Обоснование оптимизации системы дополнительного лекарственного обеспечения (на примере города волгограда)
На правах рукописи
Демиденко Ярослав Анатольевич
Обоснование оптимизации системы
дополнительного лекарственного обеспечения
(на примере города Волгограда)
14.00.33 – общественное здоровье и здравоохранение
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва – 2008
Работа выполнена в ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ.
| Научный руководитель: Заслуженный работник высшей школы РФ, кандидат медицинских наук, профессор | Сабанов Валерий Иванович |
| Официальные оппоненты: Заслуженный деятель науки РФ, член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор | Кучеренко Владимир Захарович |
| Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор | Комаров Георгий Алексеевич |
| Ведущее учреждение: ГОУ ВПО «Кубанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» | |
Защита состоится «______»______________2008 года в _____ часов на заседании диссертационного совета Д208.040.02 при ГОУ ВПО «Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова» по адресу: 119992, г. Москва, ул. Трубецкая, д. 8, строение 2.
С диссертацией можно ознакомиться в Центральной научной медицинской библиотеке ГОУ ВПО Московская медицинская академия имени И. М. Сеченова по адресу: 117998, г. Москва, Нахимовский проспект, д. 49.
Автореферат разослан «____» __________ 2008 г.
| Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент | Петухов Виктор Григорьевич |
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы исследования
Перед российским государством и обществом поставлена стратегическая задача – преодолеть негативные тенденции в состоянии здоровья граждан страны, связанные с социально-экономическими факторами и низким уровнем качества жизни определенных групп населения (бедностью, алкоголизмом, табакокурением, наркоманией и др.), длительным недофинансированием системы охраны здоровья, отсутствием действенного медико-санитарного просвещения населения и пропаганды здорового образа жизни.
На государственном уровне отсутствовала эффективная национальная политика по предотвращению главных факторов риска смертности и заболеваемости. Последствия этого - катастрофическое ухудшение состояния здоровья жителей России, рост заболеваемости практически по всем нозологиям, что привело, в том числе, к увеличению численности инвалидов (1995 год – 6,3 млн. человек, 2004 – 11,4 млн. человек). Ежегодно впервые признаются инвалидами более 1 млн. человек. Около 40% инвалидов – лица трудоспособного возраста. По ожидаемой продолжительности жизни (65,3 лет в среднем, у мужчин – 58,9 лет), Российская Федерация занимает 136-е место из всех 192 стран – членов ООН. Основную роль в снижении ожидаемой продолжительности жизни играет рост смертности людей трудоспособного возраста, главным образом мужчин. Общий коэффициент смертности увеличивался с 1990 г. и в последние 4 года колеблется в пределах 16,0-16,4, в 1,9 раз превышая его значение в США, в 1,7 раза – в «старых» странах Евросоюза и в 1,5 раза - в «новых». По данным Росстата, численность населения страны, начиная с 1995 г., постоянно уменьшается. В последние пять лет уменьшение идет с темпом около 700 тыс. человек в год. Все это позволяет говорить о постепенном вымирании населения России.
Основными причинами смерти в последние годы являются неинфекционные заболевания: болезни системы кровообращения – 56,4%, новообразования – 12,4%, болезни органов дыхания – 4,1%. Многие причины смертности и заболеваемости являются предотвратимыми. Раннее выявление и адекватная терапия многих заболеваний позволяют значительно снизить уровень смертности, увеличить среднюю продолжительность жизни населения.
Возможность доступа населения к современным лекарственным средствам является одним из основных компонентов, повышающих качество и эффективность оказания медицинской помощи. В ситуации недостатка материальных средств, когда лекарственная помощь для многих граждан оказалась недоступной, возросла роль государства как гаранта получения необходимых медицинских услуг. Введение с 1 января 2005 г. дополнительного лекарственного обеспечения (ДЛО) отдельных категорий граждан явилось попыткой улучшить положение в этой области.
Программа дополнительного лекарственного обеспечения (ДЛО) предполагала бесплатное лекарственное обеспечение наиболее социально уязвимых групп населения (инвалидов, ветеранов войн, ликвидаторов аварии на ЧАЭС и др.) и явилась попыткой перевести заявленные социальные гарантии в реальные. Финансирование льготного лекарственного обеспечения в 2005 г. возросло в 4-5 раз, был составлен Перечень льготных лекарственных средств, включавший новейшие высокоэффективные препараты для лечения практически всех классов заболеваний. Помимо медицинских задач, на программу возлагалась социальная задача: стать вестником системных мероприятий по реформированию здравоохранения в рамках приоритетного национального проекта «Здоровье» и в других социально-значимых областях.
С первых дней реализации программы ДЛО по объективным причинам (несовершенство технологии выписки рецептов, несогласованность в действиях участников программы и т.д.) граждане льготных категорий испытывали значительные трудности при получении положенных им по закону льготных лекарств: очереди в поликлиниках и аптечных учреждениях, отсутствие необходимых препаратов в аптеках, длительное ожидание выписанных лекарств. Это привело к неприятию нововведения значительной частью населения, имеющего право на лекарственную льготу. Так как законодательно был предусмотрен выход из программы с заменой льготного лекарственного обеспечения ежемесячными денежными выплатами (ЕДВ), в 2006 году в России 46% граждан льготных категорий воспользовались этой возможностью. В Волгограде доля отказавшихся достигла 61,3%. Дальнейшее ухудшение ситуации привело к отказу от льготного лекарственного обеспечения в 2007 г. 54,5% лиц, имеющих право на ДЛО по РФ и 61,1% - в Волгограде. В начале 2007 г. обеспечение бесплатными лекарствами было практически остановлено. Под угрозой оказалось сохранение здоровья и жизни граждан, больных тяжелейшими хроническими заболеваниями, требующими постоянного приема дорогостоящих лекарств – сахарным диабетом, гемофилией, муковисцидозом, рассеянным склерозом и рядом других. На 2008 год в Волгоградской области от соцпакета отказались 79% федеральных льготников (в г. Волгограде – 77%), финансирование программы ДЛО сократилось на 35% – с 411,4 млн. руб. в 2007 до 270,7 млн. рублей, что еще более усугубило ситуацию.
Одной из основных причин сложившейся ситуации явился рост средней стоимости льготного рецепта, поскольку в программе остались наиболее активные потребители медикаментов, требующие постоянной и дорогостоящей лекарственной терапии, а наиболее «здоровые» контингенты, которым редко требовалась лекарственная терапия, покинули программу, что нарушило принцип социального страхования.
Важность дополнительного лекарственного обеспечения для различных групп населения и общества в целом, а также необходимость решения проблем, возникших в процессе реализации программы, обусловили актуальность данного научного исследования.
Цель исследования: на основании комплексного социально-гигиенического и медико-социологического исследования разработать модель оптимизации лекарственной помощи в системе дополнительного лекарственного обеспечения отдельных категорий граждан, имеющих право на меры социальной поддержки.
Задачи исследования:
Проанализировать и обобщить правовые, медико-социальные и организационные аспекты лекарственной помощи отдельным категориям граждан, нуждающимся в социальной защите, в городе Волгограде.
Представить социологическую характеристику основных участников программы ДЛО – граждан отдельных категорий.
Провести оценку причин неудовлетворенности граждан отдельных категорий программой ДЛО и их влияние на отказы от социального пакета.
Проанкетировать врачей первичного звена с целью изучения условий работы, связанной с дополнительной нагрузкой по реализации программы ДЛО.
Проанализировать отражение программы ДЛО в средствах массовой информации (прессе) как фактора, влияющего на общественное мнение по отношению к предоставляемым лекарственным льготам.
Разработать социально обоснованные предложения, направленные на оптимизацию дополнительного лекарственного обеспечения граждан отдельных категорий.
Объект исследования – система дополнительного лекарственного обеспечения населения в городе Волгограде.
Предмет исследования - правовые и организационные механизмы льготного лекарственного обеспечения, удовлетворенность граждан льготных категорий организацией программы дополнительного лекарственного обеспечения, условия работы врачей первичного звена в рамках данной программы, отражение системы ДЛО в средствах массовой информации.
Научная новизна работы. Впервые проведена комплексная оценка причин, побудивших граждан отдельных категорий отказаться от социального пакета в части дополнительного лекарственного обеспечения, а также причин, препятствующих возврату к получению данной социальной услуги.
Комплексный анализ законодательной и нормативной базы, регулирующей льготное лекарственное обеспечение на территории РФ и Волгоградской области, позволил оценить все разнообразие общественных отношений в данной сфере.
Социологическим исследованием было охвачено не только население, но и другие участники программы ДЛО – врачи первичного звена. Без решения проблем, возникших и у данной категории участников проекта, невозможно построить эффективную систему лекарственного обеспечения в рамках государственной социальной помощи. Кроме того, медицинский персонал, взаимодействуя с гражданами, оказывает влияние на восприятие программы ДЛО. Параллельно проведено исследование по отражению дополнительного лекарственного обеспечения в печатных средствах массовой информации и их воздействие на формирование общественного мнения о данной программе.
Основные положения, выносимые на защиту:
- Льготное лекарственное обеспечение в городе Волгограде, как и в РФ в целом, характеризуется сложной правовой и организационной структурой, большим объемом законодательной и нормативно-правовой документации, дефицитом средств, направляемых на данный вид социальной защиты.
- Гражданин, имеющий право на лекарственное обеспечение по программе ДЛО – это, как правило, неработающий пенсионер старше 60 лет. Свыше 80% представителей данной группы имеют инвалидность, 40% представлены вдовствующими лицами.
- Недовольство граждан отдельных категорий вызывает организация программы ДЛО на всех этапах получения льготных лекарств. Основной причиной отказа от социального пакета, в том числе его медицинской составляющей, является частое или постоянное отсутствие в аптеках выписанных лекарств.
- Около 94,7% врачей первичного звена при внедрении ДЛО столкнулись с различными трудностями, среди которых превалировали: необходимость заполнения значительно возросшего количества документации, а также увеличение числа пациентов льготных категорий на приеме и времени на их обслуживание. Возросшее число конфликтных ситуаций отрицательно влияет на психофизиологическое состояние медицинских работников. Перечисленные факторы снижают качество медицинской помощи, оказываемой пациентам, и приводят к формализации процесса лечения.
- Около 76% публикаций в прессе в 2005-2007 гг., посвященных дополнительному лекарственному обеспечению, отмечают негативные моменты программы, из них 40,2% обращают внимание только на отрицательные стороны ДЛО и косвенно подталкивают пациентов к принятию решения об отказе от социального пакета.
- Предложения, направленные на оптимизацию системы ДЛО, позволят улучшить лекарственное обеспечение граждан льготных категорий, повысить удовлетворенность врачей первичного звена работой в системе и эффективность программы в целом.
Теоретическая и практическая значимость работы состоит в том, что впервые результаты исследования позволили дать комплексную характеристику негативов, с которыми столкнулись участники программы ДЛО, а также выявить основные из них, приведшие к отказу граждан отдельных категорий крупного промышленного центра – города Волгограда – от бесплатного получения лекарств в пользу денежных выплат.
Результаты исследования могут быть использованы Администрацией города с целью оптимизации программы дополнительного лекарственного обеспечения и устранения наиболее значимых причин, влияющих на отказ от ДЛО.
Материалы диссертационной работы используются в учебном процессе на кафедрах факультета усовершенствования врачей ВолГМУ (Акт внедрения результатов научных достижений от 7 мая 2008 года).
Апробация работы. Материалы диссертации представлены и доложены на:
- Научно-практической конференции «Управление качеством в здравоохранении: лицензирование, стандартизация, клинико-экономический анализ» (Москва, 5-7 декабря 2005 года);
- Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых и специалистов-организаторов здравоохранения «Новые организационно-правовые и научные принципы в условиях модернизации здравоохранения России» (Москва, 14-15 ноября 2006 года);
- Научно-практической конференции «Приоритетный национальный проект «Здоровье» на территории Волгоградской области – реализация, перспективы» (Волгоград, 14 февраля 2007 года).
- Научно-практической конференции «Опыт и перспективы развития амбулаторно–поликлинической помощи взрослому и детскому населению» (Санкт-Петербург, 23-24 мая 2008 года).
Автором опубликовано 6 научных работ.
Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, результатов собственных исследований и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа иллюстрирована 12 рисунками и 32 таблицами. Список литературы включает 242 источников, в том числе 16 зарубежных. Объем диссертации 149 страниц машинописного текста.
Материалы и методы исследования. Работа представляет собой комплексное социально-гигиеническое и медико-социологическое исследование, выполненное в течение 2005-2007 годов с применением санитарно-статистического, социологического методов, а также метода правового анализа.
Исследование проводилось в следующих направлениях с использованием соответствующих методов исследования:
1. Анализ правовых и организационных аспектов лекарственной помощи отдельным категориям граждан, нуждающимся в социальной защите, проводился путем анализа нормативно-правовых актов в сфере льготного лекарственного обеспечения. Теоретические и практические выводы основываются на анализе нормативных правовых актов Государственной Думы, Правительства РФ, Министерства здравоохранения и социального развития РФ, Федерального фонда обязательного медицинского страхования РФ, Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития, Волгоградской областной Думы, Комитета по здравоохранению Администрации Волгоградской области, Администрации Волгоградской области, Администрации г. Волгограда, Волгоградской городской Думы и др. органов и структур. Правовому анализу были подвергнуты 94 нормативных правовых акта, 71 из которых регулируют данную сферу на всей территории Российской Федерации, 23 были приняты в Волгоградской области и г. Волгограде.
- Социологический опрос с использованием метода личного формализованного интервью для представления социологической характеристики основных участников программы ДЛО – граждан отдельных категорий, а также для оценки причин неудовлетворенности лекарственным обеспечением и их влияния на отказы от социального пакета. Исследование проведено в 2 этапа путем добровольного анонимного анкетирования посетителей органов социальной защиты населения города Волгограда. В исследовании использовался целевой отбор респондентов по признаку «Федеральная категория льготника», то есть принадлежность гражданина к Федеральному регистру лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи. В качестве основного инструментария были применены специально разработанные нами 3 вида бланков интервью исследования.
На 1 этапе исследования (2005 год) был собран 461 документ; на втором этапе, в 2006 году, было проведено интервьюирование 465 респондентов, из которых 167 были заполнены по результатам опроса граждан, являющихся получателями медицинской составляющей соцпакета (в т.ч. ДЛО), 278 – лиц, отказавшихся от дополнительного лекарственного обеспечения в пользу денежных выплат.
3. С целью изучения условий работы врачей первичного звена, связанной с реализацией программы ДЛО, использовался анкетный метод.
Анкетирование проводилось среди врачей девяти поликлиник четырех районов г. Волгограда.
В исследовании, проведенном в 2006 году, было собрано 170 анкет. Из них 109 анкет (64,1%), заполненных участковыми терапевтами, 11 (6,5%) - участковыми педиатрами, 50 (29,4%) - врачами других специальностей.
4. Контент-анализ публикаций печатных средств массовой информации (СМИ), посвященных программе ДЛО. Нами были проанализированы публикации о программе ДЛО за период с 1 января 2005 года по 31 декабря 2007 года в следующих изданиях, представляющих различные уровни коммуникации: местная ежедневная пресса была представлена газетой «Волгоградская правда», местная еженедельная – газетой «Интер». Среди федеральных изданий, выходящих с ежедневными региональными вкладками, были проанализированы публикации газеты «Комсомольская правда-Волгоград». Еженедельные федеральные печатные СМИ с региональными вкладками представлены изданиями «Комсомольская правда», «Московский Комсомолец в Волгограде». При отборе изданий мы руководствовались двумя критериями: «тираж издания» и «область распространения». Таким образом, для анализа были отобраны издания с наибольшими аудиториями в г. Волгограде.
В качестве основного метода эмпирического исследования применялся контент-анализ. Для фиксации информации, передающейся в статье, был составлен кодировочный бланк, в который заносились найденные в текстах смысловые единицы. В результате сплошного исследования вышеназванных изданий были отобраны все публикации, посвященные программе ДЛО. Общее число единиц наблюдения составило 120, из них 69 – в изданиях 2005 года, 28 – опубликованные в 2006 году, 23 – в 2007 году.
Компьютерная обработка материала проводилась с использованием пакета для создания баз данных и работы с ними MS Office Access 2003; статистическая – в программе MS Office Excel, SPSS 13.0 for Windows.
Для определения необходимого объема выборочной совокупности, которая с определенной степенью вероятности обеспечивает заданную точность результатов наблюдения, использовались расчеты, приведенные В.И. Паниотто (В.И. Паниотто, В.С. Максименко. Количественные методы в социологии, 1999). Согласно приведенным данным, объем выборки при генеральной совокупности свыше 100 тыс. человек при допустимой ошибке 5% (доверительная вероятность — 0,954) составляет 400 человек. Фактическая численность выборки среди граждан льготных категорий по результатам исследования составила 461 человек в 2005 году и 465 – в 2006.
При проведении анализа эмпирических данных широко использовались следующие методы:
- Описательная (дескриптивная) статистика. Применялась для общей оценки выборочной совокупности и частных подвыборок (половозрастных, социальных и других) с тем, чтобы понять, каким образом особенности выборок будут сказываться на интерпретации того или иного частного вывода и обобщающих заключений. Дескриптивная статистика использовалась для упорядочения всех данных по отдельным признакам, исчисления частот по процентам.
Статистика установления взаимосвязей. Метод использовался для установления взаимосвязей и взаимозависимостей между различными факторами, влияющими на неудовлетворенность граждан отдельных категорий программой ДЛО и отказом от социального пакета. Проводился факторный анализ, которому подвергнуты оценки удовлетворенности различными элементами льготного лекарственного обеспечения среди граждан льготных категорий.
Качественный и количественный анализ (контент-анализ) публикаций в СМИ, посвященных программе ДЛО, для выявления частот появления в тексте определенных характеристик, которые позволяют делать выводы относительно возможных реакций адресата. Проводилась процедура подсчета с использованием приемов классификации по выделенным группировкам.
Для выполнения правового анализа использованы опубликованные тексты нормативно-правовых актов, регулирующих оказание льготной лекарственной помощи населению в РФ и на территории Волгоградской области, и городе Волгограде.
Таким образом, методы и процедуры исследования соответствуют его цели и задачам.
Обобщенная информация по программе исследования представлена в таблице 1.
Таблица 1
Программа исследования
| Цель исследования | Разработать пути оптимизации лекарственной помощи в системе дополнительного лекарственного обеспечения отдельных категорий граждан, имеющих право на меры социальной поддержки. | |||||
| Задачи исследования | Проанализировать и обобщить правовые и организационные аспекты лекарственной помощи отдельным категориям граждан, нуждающимся в социальной защите. | Представить социологическую характеристику основных участников программы ДЛО – граждан отдельных категорий. | Провести оценку причин неудовлетворенности граждан отдельных категорий программой ДЛО и их влияние на отказы от социального пакета. | Проанкетировать врачей первичного звена с целью изучения условий работы, связанной с дополнительной нагрузкой по реализации программы ДЛО. | Проанализировать отражение программы ДЛО в средствах массовой информации (прессе) как фактора, влияющего на общественное мнение по отношению к предоставляемым лекарственным льготам. | Разработать социально обоснованные предложения, направленные на оптимизацию дополнительного лекарственного обеспечения граждан отдельных категорий. |
| Объекты исследования | Нормативные правовые акты | Граждане льготных категорий | Врачи первичного звена | Публикации в газетах, посвященные программе ДЛО | ||
| Объем выполненных работ | Анализ 71 нормативного правового акта, регулирующего оказание льготной лекарственной помощи населению в РФ и 23 документов, регулирующих данную сферу в Волгоградской области и г. Волгограде | 1 этап (2005 год): 461 респондент 2 этап (2006 год): 465 респондентов, из них 278 отказавшихся от ДЛО Анализ официальных данных за 2005-2007 гг. | 170 анкет, заполненных врачами 9 поликлиник 4-х районов г. Волгограда | 120 публикаций, затрагивающих тему дополнительного лекарственного обеспечения, опубликованных в печатных изданиях за 2005-2007 гг. | ||
| Методы исследования | Социально-гигиенические, статистические, социологические, правовой анализ, контент-анализ | |||||
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Во введении обосновывается актуальность темы исследования, характеризуется состояние ее научной разработанности; определяются объект и предмет исследования, цель и задачи работы, методологическая основа диссертационного исследования; излагаются основные положения, выносимые на защиту; освещаются теоретическая и практическая значимость исследования.
Первая глава – «Обзор литературы» - состоит из четырех параграфов.
В первом параграфе – «Современное состояние общественного здоровья» - дана оценка ситуации с общественным здоровьем и здравоохранением в Российской Федерации.
Автор исходит из того, что состояние здоровья большинства граждан России, находясь в непосредственной зависимости от социально-экономической ситуации, резко ухудшилось за годы проводимых реформ, что привело к катастрофической демографической ситуации. Вследствие этого качественная медицинская помощь приобрела особое значение. В свою очередь, такая задача невыполнима без соответствующего лекарственного обеспечения, так как до 95% всех врачебных назначений составляет лекарственная помощь. Отдельные категории граждан (инвалиды, ветераны войн и ряд других) зачастую страдают тяжелыми хроническими заболеваниями и нуждаются в постоянной медикаментозной терапии. Высокая стоимость современных препаратов заставляет искать новые пути к обеспечению их доступности данным группам населения.
В развитых странах мира вариантом решения является система сооплаты за лекарственные средства, о чем повествуется во втором параграфе – «Организация фармацевтической помощи различным группам населения за рубежом». В мире представлены различные механизмы сооплаты:
- пациент оплачивает фиксированную сумму, одинаковую для всех лекарств;
- оплачивается определенный процент от стоимости препарата;
- смешанный вариант, когда дополнительно к фиксированной сумме оплачивается определенный процент от стоимости лекарства.
В третьем параграфе – «Льготное лекарственное обеспечение в СССР и России после 1991 г.» диссертант отмечает, что в Российской Федерации основным механизмом обеспечения доступности лекарственной помощи является предоставление натуральной льготы. В СССР осуществлялась бесплатная выдача лекарственных средств для амбулаторного лечения ограниченному контингенту лиц, имеющих тяжелые, хронические заболевания, требующие длительной или постоянной лекарственной терапии: инсулинозависимый сахарный диабет, гипофизарный нанизм, бронхиальная астма у детей. В 80-х годах данная льгота была установлена для отдельных социальных групп: лицам, подвергшимся лучевой болезни при работах по ликвидации аварии на Чернобыльской АЭС, гражданам из числа бывших военнослужащих-интернационалистов, принимавших участие в боевых действиях в Республике Афганистан и на территории других стран.
После распада Советского Союза появились новые законодательные акты, регулирующие эту сферу и расширяющие рамки льготного лекарственного обеспечения. Всего, в соответствии с действовавшим законодательством, право на бесплатное лекарственное обеспечение по рецептам врачей имела 41 социальная группа населения. Кроме того, обеспечивались бесплатными лекарственными средствами граждане, страдавшие 31 группой заболеваний. И еще 7 групп населения имели 50%-ную скидку на приобретение лекарств при амбулаторном лечении. Однако, как отмечает автор, такие социальные гарантии не всегда были обеспечены необходимыми финансовыми ресурсами.
В четвертом параграфе – «Критический анализ дополнительного лекарственного обеспечения отдельных категорий граждан РФ» автор обращает внимание на попытку перевести заявленные социальные гарантии в области льготного лекарственного обеспечения в реальные – программу дополнительного лекарственного обеспечения (ДЛО).
Однако введение данной системы, приведшее к пятикратному увеличению финансирования, до сих пор не позволило обеспечить удовлетворительный уровень лекарственной помощи для граждан льготных категорий вследствие недостатков, характерных для всех субъектов Российской Федерации.
Нарушение принципа социального страхования, заложенного в программу, но не поддержанного законодательно, привело к системным финансовым проблемам. В начале 2007 г. обеспечение бесплатными лекарствами было практически остановлено, угрожая здоровью и жизни тяжелобольных граждан. Аналогичная ситуация сохраняется и в 2008 году.
Во второй главе «Материалы и методы исследования» изложена методология исследования, базирующаяся на использовании комплекса традиционных методов и методических приемов социально-гигиенического и медико-социологического исследования с последующей статистической обработкой и научным анализом полученных данных.
В третьей главе – «Социальный портрет потребителей лекарственных средств, имеющих право на дополнительное лекарственное обеспечение» - автор представляет результаты исследования, проведенного среди граждан льготных категорий. В качестве основных социально-демографических характеристик в исследовании рассматривались пол, возраст, образование, род занятий, семейное положение, льготная категория. Преобладание граждан старших возрастных групп (старше 60 лет) позволяет предположить наличие у них значительного числа заболеваний, особенно хронических, и, как следствие, заинтересованность в участии в программе ДЛО.
Наличие семьи и уровень образования накладывают отпечаток на медицинскую культуру людей, на их отношение к своему здоровью. Это позволило предположить возможное влияние данных характеристик на отказ от социального пакета в части ДЛО.
Ответы респондентов о наличии у них конкретных льготных категорий (согласно федеральному перечню) имели большое значение в исследовании, так как позволили косвенно судить о состоянии здоровья и дополнительной материальной обеспеченности опрошенных.
Четвертая глава – «Медико-социологическое исследование программы дополнительного лекарственного обеспечения» - состоит из четырех параграфов.
В первом параграфе – «Социальная поддержка граждан Волгоградской области по оплате лекарственных средств» - дается оценка нормативной базе, регулирующей льготное лекарственное обеспечение в области, а также отмечаются трудности, характерные для региона.
Автор подчеркивает, что актуальность социальной защиты в виде льготного лекарственного обеспечения связана с низкими доходами большей части населения региона. Финансирование из Федерального бюджета обеспечивало нужды лишь небольшого числа нуждающихся лиц, поэтому в области активно развивалось региональное законодательство, регулирующее данный вид социальной защиты. Многочисленные проверки отмечали неудовлетворительное состояние в области обеспечения льготных категорий населения лекарственными средствами, а также недостаточное финансирование бюджетной статьи «Бесплатные медикаменты» и целевого бюджетного фонда «Лекарственный фонд Волгоградской области».
Целевые программы, такие как "Приобретение противоопухолевых препаратов для оказания медицинской помощи социально незащищенным слоям населения с онкогематологическими заболеваниями", "Сахарный диабет", "Социальная поддержка инвалидов Волгоградской области", направленные на помощь в приобретении лекарств для отдельных категорий граждан, характеризовались непостоянством финансирования.
С введением в практику дополнительного лекарственного обеспечения произошло новое разделение граждан, имеющих право на социальную поддержку, на группы, получающие государственную социальную помощь из средств федерального бюджета и из средств бюджета Волгоградской области и г. Волгограда, что приводит к неравномерному финансированию данной социальной статьи.
Во втором параграфе – «Оценка программы дополнительного лекарственного обеспечения гражданами отдельных категорий» - автор показывает, что граждане льготных категорий характеризуются низкой удовлетворенностью реализацией программы дополнительного лекарственного обеспечения.
Свыше 40% респондентов не получали льготные лекарства в 2005 году в силу различных причин, и, как следствие, 87,1% из них планировали отказаться от ДЛО на 2006 год. Всего 15,2% опрошенных в 2005 году и 37,8% - в 2006 году считали, что льготное лекарственное обеспечение улучшилось в связи с введением программы ДЛО.
Проблемы выявлены на всех этапах получения льготных лекарств. Временные затраты на посещение лечебных учреждений и аптек оказывались слишком велики, при этом усовершенствование процесса выписки рецептов путем введения автоматизации во многих случаях привело к дополнительным посещениям лечебных учреждений. Особое недовольство респондентов вызывал процесс получения лекарств по льготным рецептам. Только 18,1% опрошенных в 2005 году и 32% - в 2006 году получали медикаменты при первом обращении в аптеку. Остальные сталкивались с отсроченным обслуживанием рецептов, которое в 62% случаев затягивалось в 2005 году на срок свыше 10 дней, а 19% респондентов повторно обращались в лечебное учреждение за новым рецептом, так как срок действия предыдущего истекал. По официальным данным, основными проблемами дополнительного лекарственного обеспечения в 2007 году оставались очереди к врачу за выпиской рецепта и отсутствие нужного лекарства в аптеках. В Волгограде обеспеченность льготных рецептов медикаментами в 2007 году составляла 48-53%, в первом квартале 2008 г. – 64-65%.
Сложности с получением льготных лекарств приводили покупке препаратов, полагающихся бесплатно, за свой счет. В данной ситуации оказывались 85% респондентов в 2005 году и 44,3% - в 2006 году.
Следствием вышеназванных трудностей стала готовность значительной части граждан льготных категорий отказаться от получения лекарств в рамках программы ДЛО.
В третьем параграфе – «Оценка врачами первичного звена программы дополнительного лекарственного обеспечения» - автор изучает удовлетворенность врачей первичного звена работой в условиях реализации программы ДЛО.
По данным исследования, основное число респондентов было представлено женщинами, доля которых составила 87,1%. Более половины врачей (63,6%) составляли женщины старше 40 лет. Удельный вес молодых специалистов (до 30 лет) не превышал 9,4%.
Отмечено, что 94,7% врачей при внедрении ДЛО столкнулись с рядом трудностей. В первую очередь требует внимания явный недостаток времени, отведенного на обслуживание пациентов льготных категорий. Около 40% специалистов затрачивают на заполнение документации и выписку рецептов все время, отведенное на прием пациента-льготника. Около 20% участковых терапевтов не укладывается в рамки даже увеличенных временных нормативов (20 минут), еще 59,3% - затрачивают на выписку рецептов не менее 10 минут, тем самым значительно сокращая время на проведение лечебно-диагностических манипуляций. Учитывая массовость посещений льготниками участковых терапевтов, это приводит к снижению качества диагностики, к применению стандартных схем лечения без учета особенностей пациента, и, как следствие, к снижению эффективности проводимых медицинских мероприятий.
По данным исследования, абсолютное большинство участковых врачей (77,5%) за посещение одному гражданину оформляют четыре бесплатных лекарства. Наибольшая нагрузка по приему граждан льготных категорий приходится на участковых терапевтов. Из них 37,6% выписывают льготные лекарства восьми и более пациентам в смену.
С введением ДЛО врачи отметили значительный рост числа конфликтных ситуаций между врачами и пациентами. На частые конфликты с пациентами указали 74,3% участковых врачей, 50% узких специалистов, 36,4% участковых педиатров. Поводы для возникновения конфликтов были разнообразны: отказ выписать требуемое пациентом лекарство без необходимости в нем – в 62,7% случаев; отказ выписать лекарство, не входящее в перечень льготных – в 57,3%; отказ выписать лекарство конкретного торгового наименования, требуемое пациентом, – в 63,6%. Однако 57,6% врачей, избегая конфликтных ситуаций, периодически выписывали лекарственные средства по желанию пациента, без строгих показаний.
Четвертый параграф – «Отражение программы ДЛО в средствах массовой информации» - включает анализ публикаций в прессе, посвященных программе ДЛО, как фактора, влияющего на общественное мнение по отношению к предоставляемым лекарственным льготам.
Освещение программы дополнительного лекарственного обеспечения в изученных печатных СМИ характеризовалось неравномерностью распределения публикаций в течение исследуемого периода времени. Периодическое увеличение числа материалов было связано с изменениями в программе, а также в периоды активной пропаганды социального пакета органами управления здравоохранения. В 2005 году было издано 69 статей, посвященных ДЛО, затем произошло значительное снижение интереса изданий к проблемам льготного лекарственного обеспечения, и количество публикаций уменьшилось (до 28 в 2006 году и до 23 – в 2007).
В 57,7% публикаций упоминаются субъекты, участвующие в программе и выражающие свое мнение относительно ее реализации. Положительные оценки характерны для органов управления здравоохранения, в то время как граждане отдельных категорий в большей степени высказывают недовольство.
По абсолютному числу негативных высказываний в свой адрес лидировали органы управления здравоохранения субъекта РФ и фармдистрибьютор «СИА Интернэшнл», ответственные за реализацию программы на территории Волгоградской области.
Три ведущие темы, встречающиеся в публикациях, представляли собой описание трудностей при получении льготных медикаментов, проблему отказа граждан от социального пакета, а также позицию органов управления здравоохранения региона по различным вопросам относительно ДЛО.
Свыше 75% публикаций в прессе в 2005-2007 гг., посвященных программе ДЛО, несут негативную окраску, из них более 40% обращают внимание только на отрицательные стороны льготного лекарственного обеспечения. Это, в свою очередь, формировало отрицательное отношение общественности к данному социально важному проекту и косвенно могло подталкивать к принятию решения гражданами об отказе от социального пакета.
В пятой главе – «Пути оптимизации программы ДЛО» - обосновываются предложения, направленные на улучшение обеспечения граждан льготных категорий бесплатными лекарственными средствами.
Предложены следующие направления оптимизации:
- Создание межведомственного регионального информационного центра, реализующего систему персонифицированного учета граждан льготных категорий. Основная цель данного образования – оперативное управление региональным сегментом федерального регистра лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи. Основной метод идентификации – это идентификация гражданина по страховому номеру индивидуального лицевого счета в системе обязательного пенсионного страхования (СНИЛС), Ф.И.О., дате рождения, коду категории льготы. Центр обеспечит информационное взаимодействие между территориальными отделениями Фонда обязательного медицинского страхования, Фонда социального страхования, Пенсионного фонда, управлением записи актов гражданского состояния, управлением социальной защиты, бюро медико-социальной экспертизы и другими структурами. Это позволит в короткие сроки вносить в регистр граждан, получивших право на дополнительную лекарственную помощь вследствие установления инвалидности либо получения другой льготной категории, а так же исключать из него.
Поскольку потребность программы ДЛО в финансовых средствах на следующий год определяется исходя из численности граждан, не отказавшихся от льготного лекарственного обеспечения на 1 октября текущего года, необходимо предусмотреть создание резерва, средства которого будут расходоваться при увеличении числа льготников за счет вновь получивших право на социальную помощь.
Врачи первичного звена в ряде случаев не обладают достаточными знаниями по фармакодинамике и фармакокинетике лекарственных средств, что затрудняет индивидуальный подбор лекарственной терапии конкретному больному, исходя из особенностей функционирования его организма. Введение в штат крупных амбулаторно-поликлинических учреждений клинического фармаколога позволит разрабатывать схемы лечения, оценивать их эффективность и безопасность. Кроме того, данный специалист будет осуществлять консультативную помощь, корректировать медикаментозную терапию, проводить раннее выявление и предупреждение побочных действий лекарств, а также предотвращать случаи полипрагмазии. Наличие штатного клинического фармаколога дает возможность регулярно проводить обучающие семинары для врачей первичного звена по вопросам рациональной лекарственной терапии, своевременно информировать об изменениях в перечне препаратов по программе ДЛО.
В крупных городских поликлиниках возможно выведение лиц льготных категорий из-под обслуживания участковыми врачами и создание специальной структуры для оказания им первичной медико-социальной помощи. Данные подразделения должны быть укомплектованы врачами-терапевтами, специалистами, оказывающими психолого-психотерапевтическую помощь, социальными работниками. Подобные структуры позволят повысить качество оказания помощи и удовлетворенность программой ДЛО, снизить нагрузку на участковых врачей. В остальных учреждениях необходимо коррелировать функцию врачебной должности специалистов первичного звена с числом прикрепленных к ним граждан льготных категорий.
Обустройство уполномоченным дистрибьютором в поликлиниках аптечных пунктов, обслуживающих граждан льготных категорий, что ускорит процесс получения лекарственных средств после выписки рецепта. Такая единая схема «Поликлиника - Аптечный пункт» позволит организовать эффективное информационное взаимодействие между аптечным учреждением и врачами ЛПУ, работающими в системе ДЛО. Это позволит врачам иметь достоверную информацию о наличии тех или иных медикаментов, а фармацевтам – получать оперативные сведения о выписанных лекарствах для эффективного управления товарными запасами.
Отмена ограничительного перечня по торговым наименованиям и установление вместо этого предельной цены возмещения, оплачиваемой бюджетом стоимости лекарства. Оставшуюся разницу в цене пациент оплачивает за более дорогое и оригинальное лекарственное средство (ЛС) самостоятельно. Цена возмещения должна быть на уровне препарата-дженерика средней ценовой категории, либо на уровне высококачественного дженерика, прошедшего исследования на биоэквивалентность. При этом человек должен выбирать: либо бесплатно лечиться зарегистрированным препаратом, либо доплачивать за бренд. Возможна выписка конкретных торговых наименований без синонимичной замены, в том числе дорогих оригинальных, однако от врача требуется обоснование назначения (наличие выраженных побочных эффектов у данного пациента, документально подтвержденные факты неэффективности препаратов). Для этих целей возможно утверждение дополнительного перечня лекарственных препаратов, в который входят наиболее дорогие ЛС; ЛС, выписываемые только по строго ограниченным показаниям; ЛС, которые могут применяться только в определенных условиях или специально обученным персоналом; жизненно важные ЛС для лечения малораспространных заболеваний.
Расширение списка льготных категорий, имеющих право на дополнительное лекарственное обеспечение, за счет включения в него других категорий – тружеников тыла, ветеранов труда и т.д. Одновременно необходимо ограничить возможности монетизации данной социальной льготы для всех граждан, либо для лиц, достигнувших пенсионного возраста.
Введение в программу ДЛО лекарственного обеспечения лиц, страдающих от тяжелых, хронических заболеваний, но не имеющих инвалидности (сахарный диабет, бронхиальная астма и др.). В настоящее время данным пациентам для адекватной лекарственной терапии приходится добиваться права на получение группы инвалидности.
В заключении подводятся итоги диссертационного исследования, формулируются его выводы и практические рекомендации по результатам выполненной работы.
ВЫВОДЫ
- Социальный «портрет» респондентов, имеющих право на дополнительное лекарственное обеспечение, отражает современную демографическую ситуацию в стране. Доля женщин в 1,5 раза превышает долю мужчин. Наибольшее число опрошенных (80%) входят в возрастную группу «60 лет и старше» (среди мужчин – 72,5%, среди женщин – 85%). Почти половина респондентов состоят в браке. Среди овдовевших заметно преобладание женщин (соотношение 3:1), что подтверждает негативную тенденцию к увеличению разницы средней продолжительности жизни в зависимости от пола и более высокой смертности мужчин. Более 75% опрошенных имели образование не ниже среднего.
- Более 93% респондентов-льготников не работали. Основную категорию составляли инвалиды – 85,9%, среди них инвалиды второй группы – 72,8%.
- Негативное отношение респондентов к дополнительному лекарственному обеспечению вызывали в основном следующие причины:
- более трети для получения бесплатного рецепта проводили в поликлинике свыше 2-х часов;
- сталкивались с отсутствием льготных лекарств в аптеках 81,9% опрошенных в 2005 году и 68,0% – в 2006 году (что явилось основной причиной отказа от ДЛО в пользу денежных выплат);
- были вынуждены покупать лекарства, полагающиеся бесплатно, 85% респондентов в 2005 году и 44,3% – в 2006 году.
- Из числа отказавшихся от ДЛО собирались вернуться к получению льготных лекарств 7,6% респондентов, постоянно нуждавшихся в дорогостоящих препаратах.
- Около 94,7% опрошенных врачей первичного звена отметили возросшие нагрузки на приеме при внедрении ДЛО. Наибольшие затруднения испытывали участковые врачи-терапевты, среди которых 37,6% принимали в смену 8 и более пациентов льготных категорий. Большинство из них (77,5%) за одно посещение оформляли 4 рецепта, что в 52% случаев занимало свыше 20 минут.
- Около 75% терапевтов отметили учащение конфликтов с пациентами после введения ДЛО, при этом 96,4% были связаны с отказом выписать им безосновательно требуемое лекарство. Для «смягчения» конфликтных ситуаций 57,6% специалистов приходилось идти на нарушение и оформлять требуемые препараты.
- Свыше 75% публикаций в прессе, посвященных программе ДЛО, несут негативную окраску, из них более 40% обращают внимание только на отрицательные стороны льготного лекарственного обеспечения и косвенно подталкивают пациентов к принятию решения об отказе от социального пакета.
- Со вступлением в силу Федерального закона № 122-ФЗ льготное лекарственное обеспечение разделилось на федеральное, гарантирующее примерно одинаковый уровень лекарственной помощи на всей территории РФ, и региональное, зависящее от экономического состояния субъектов РФ. В целом по стране оно продолжает оставаться неудовлетворительным.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
- На уровне региона необходимо создание межведомственного информационно-аналитического центра, реализующего систему оперативного персонифицированного учета и управления регистром лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи и объединяющего информационные потоки территориальных отделений Фонда обязательного медицинского страхования, Фонда социального страхования, Пенсионного фонда, управления записи актов гражданского состояния, управления социальной защиты, бюро медико-социальной экспертизы и других структур.
2. В связи с передачей с 2008 года ряда полномочий по реализации дополнительного лекарственного обеспечения субъектам РФ при принятии бюджета программы ДЛО на следующий год необходимо на уровне региона предусмотреть финансовый резерв на оплату лекарственной помощи гражданам, получившим право на социальную помощь в течение года.
3. Ввести в штат крупных лечебных учреждений должность клинического фармаколога, осуществляющего консультативную помощь, коррекцию медикаментозной терапии, раннее выявление и предупреждение побочного действия лекарств, а также проводящего регулярные семинары для врачей первичного звена, участвующих в программе ДЛО.
4. В крупных городских поликлиниках вывести граждан льготных категорий из-под обслуживания участковыми врачами и создать специализированные структуры для оказания им первичной медико-социальной, психолого-психотерапевтической помощи и выписки рецептов на бесплатные лекарства.
5. Уполномоченным дистрибьюторам обустраивать в поликлиниках собственные аптечные пункты, обслуживающие, в том числе, граждан льготных категорий.
6. С учетом социальной значимости расширить список льготных категорий, имеющих право на дополнительное лекарственное обеспечение, за счет включения в него региональных групп – тружеников тыла, ветеранов труда и т.д., а также ввести в программу ДЛО лекарственное обеспечение лиц, страдающих от тяжелых, хронических заболеваний, но не имеющих инвалидности (сахарный диабет, бронхиальная астма и др.).
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ
ДИССЕРТАЦИИ
- Сабанов, В. И., Демиденко, Я. А. Проблемы удовлетворенности населения дополнительным лекарственным обеспечением // Проблемы стандартизации в здравоохранении. – 2005. – № 11. – С. 141.
- Демиденко, Я.А. Льготное лекарственное обеспечение жителей Волгоградской области в 2005 году: официальные данные и мнение граждан // Современные проблемы социальной педиатрии и организации здравоохранения: Сборник научных трудов. – СПб: «Ольга», 2006. – С. 148–154.
- Демиденко, Я. А. Оценка эффективности системы дополнительного лекарственного обеспечения врачами первичного звена медицинской помощи // Новые организационно-правовые и научные принципы в условиях модернизации здравоохранения России: Сборник научных трудов ФГУ «ЦНИИОИЗ Росздрава». – М. : РИО ЦНИИОИЗ. – 2006. – С. 106–110.
- Сабанов, В.И., Демиденко, Я. А. Отношение льготных категорий населения к реализации программы дополнительного лекарственного обеспечения // Приоритетный национальный проект «Здоровье» на территории Волгоградской области – реализация, перспективы: Материалы научно-практической конференции – Волгоград, 2007. – Волгоград : НП «Здоровье и экология», 2007. – С. 33–36.
- Демиденко, Я.А. Мнение населения о причинах отказа от программы дополнительного лекарственного обеспечения // Вестник Волгоградского государственного медицинского университета. – Волгоград : ВолГМУ, 2007. – № 2. – С. 16–20.
- Попова, Е. Г., Демиденко, Я.А. Динамика конфликтогенного потенциала программы дополнительного лекарственного обеспечения (взгляд врача и пациента на проблему) // Опыт и перспективы развития амбулаторно–поликлинической помощи взрослому и детскому населению: Материалы научно практической конференции – СПб. : СПбГПМА. – 2008. – С. 155–162.
