Диагностика и объем операции при торакоабдоминальных ранениях
На правах рукописи
Турдыев Давронбек Сулаймонбекович
ДИАГНОСТИКА И ОБЪЕМ ОПЕРАЦИИ ПРИ ТОРАКОАБДОМИНАЛЬНЫХ РАНЕНИЯХ
14.00.27 - хирургия
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Санкт-Петербург
2008 год
Работа выполнена на кафедре хирургии им. Н.Д. Монастырского Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Научный руководитель:
доктор медицинских наук
профессор Кубачев Кубач Гаджимагомедович
Официальные оппоненты:
Член-корреспондент РАМН
Доктор медицинских наук
профессор Симбирцев Семен Александрович
Член-корреспондент РАМН
Доктор медицинских наук
профессор Ерюхин Игорь Александрович
Ведущее учреждение: ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Защита состоится «__»_____________ 2008 г. в ____часов на заседании диссертационного совета Д.208.089.02 при ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (193015, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д.41)
С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 191196 Санкт-Петербург, Заневский пр., д.1/82.
Автореферат разослан «___» _________2008 г.
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук доцент Горбунов Г.Н.
Актуальность работы
Лечение пострадавших с торакоабдоминальными ранениями продолжает оставаться актуальной проблемой неотложной хирургии как мирного, так и военного времени (Бисенков Л.Н., 1995; Zakharia А.Т., 1985; Murray J.A. et al., 1998). Это обусловлено тем, что большинство пострадавших являются людьми молодого трудоспособного возраста. Кроме того, наряду со скачкообразным ростом числа пациентов с торакоабдоминальными ранениями, все еще сохраняется высокий уровень диагностических и тактических ошибок при лечении этой категории пострадавших. Их причинами являются тяжесть состояния пациента и шок, маскирующие симптомы повреждения органов грудной и брюшной полостей, наркотическое или алкогольное опьянение, нередко наблюдающееся у этих пациентов (Шапошников В.И., 2005).
Частота торакоабдоминальных ранений в структуре травм растет и в военных конфликтах. Так, если во время Великой Отечественной войны их удельный вес среди раненных в грудь и живот составил 10% (Созон-Ярошевич А.Ю., 1945), то в Корейской и Вьетнамской военных конфликтах подобный вид травм встречался у 30% (Rockey Е., 1952; Dickson L. et al., 1961; Virgilio R., 1970; Artz C. et al., 1982). По статистике характера травм в военных конфликтах в Афганистане и на территории постсоветского пространства торакоабдоминальные ранения встречались у 28 – 35% раненных с повреждениями груди и живота. Учитывая, что пациенты с торакоабдоминальными ранениями относятся к группе наиболее тяжелых, эта проблема не теряет своей актуальности и в настоящее время (Могила В.В., Волобуев Н.Н., 2004).
Необходимость подробного изучения эпидемиологии этих травм, особенностей клинического течения и лечебно-тактических положений при лечении этих пациентов, потребность ознакомления с ними широкого круга хирургов связана с увеличением количества пациентов с торакоабдоминальными ранениями в результате роста в последние годы числа военных конфликтов, террористических актов, дорожно-транспортных происшествий, а также ухудшения криминогенной обстановки (Панов В.А., Безносов В.И., 2005).
Между тем, до сих пор остаются нерешенными вопросы, касающиеся диагностического алгоритма при торакоабдоминальных ранениях, выбора рациональной хирургической тактики, предоперационной подготовки и послеоперационной интенсивной терапии. Трудность своевременной диагностики данной патологии обусловлена полисимптомностью клинической картины, в зависимости от характера ранения различных органов, тяжестью состояния пострадавших, отсутствием специфических признаков ранения диафрагмы, сочетанным повреждением органов грудной и брюшной полостей, нарушением их герметичности (Пархисенко Ю.А. и соавт., 2005; Henao F. et al., 1987).
Цель исследования: улучшение непосредственных результатов лечения больных с торакоабдоминальными ранениями путем разработки и оптимизации диагностического алгоритма и дифференцированной хирургической тактики.
Задачи исследования:
1.Определить частоту торакоабдоминальных ранений у пострадавших с ранениями груди и живота, изучить их клинические проявления.
2.Разработать диагностический алгоритм торакоабдоминальных ранений.
3.Исследовать морфологические и биохимические параметры, бактериологическую обсемененность крови, излившейся в брюшную и плевральную полости при торакоабдоминальных ранениях
4.Обосновать показания к диагностической и лечебной торако и лапароскопии у пациентов с торакоабдоминальными ранениями.
5.Предложить дифференцированную хирургическую тактику при ранении органов груди, живота и диафрагмы в зависимости от локализации раны диафрагмы и тяжести состояния пациента.
Научная новизна.
Определен удельный вес торакоабдоминальных ранений в структуре колото-резаных ран груди живота.
Разработан диагностический алгоритм торакоабдоминальных ранений, позволяющий оптимизировать выбор метода хирургического доступа, очередность вмешательства на органах груди и живота.
Оценены возможности видеоскопических вмешательств, при хирургическом лечении ранений органов груди, живота, средостения и диафрагмы при торакоабдоминальных ранениях.
Обоснована целесообразность применения многоэтапных оперативных вмешательств у пациентов, находящихся в крайне тяжелом состоянии.
Выполнен сравнительный анализ непосредственных результатов лечения пациентов с торакоабдоминальными ранениями, оперированных традиционным и видеоскопическим способом.
Практическая ценность работы:
Предложен лечебно-диагностический алгоритм при торакоабдоминальных ранениях, в том числе применительно к эндовидеохирургической технологии.
Выработаны показания к различным доступам и дифференцированная лечебная тактика при ранении диафрагмы различной локализации, а также органов грудной и брюшной полости.
Усовершенствованы технические приемы эндовидеохирургического пособия при ушивании дефектов диафрагмы, выполнения трансторакальных видеоскопических вмешательств, при ранении задненижних отделов печени.
Основные положения, выносимые на защиту
1.У 18,3% пациентов с проникающими ранениями груди и живота они являются торакоабдоминальными. Диагностика торакоабдоминального характера ранения, вследствие отсутствия специфических симптомов повреждений диафрагмы, требует применения комплекса инструментальных методов исследования, наиболее эффективным из которых является видеоскопическое исследование грудной и брюшной полостей.
2. Для определения очередности и объема вмешательства на органах груди и живота, наряду с клиническим обследованием, необходимо выполнение рентгенологического и ультразвукового исследования. Решение о выборе доступа и очередности вмешательства на органах груди и живота следует выполнять на основе анализа клинических проявлений и результатов инструментальных исследований. Экстренные оперативные вмешательства без инструментальных исследований необходимо при угрожающих жизни состояниях, обусловленных ранением сердца или крупных сосудов.
3. Применение эндовидеохирургического метода при торакоабдоминальных ранениях позволяет снизить частоту диагностических ошибок, выполнить вмешательство на органах как обеих, так и в одной серозной полости, которые являются окончательными видами хирургического пособия, а также сократить расходы по стационарному лечению пациентов, снизить количество послеоперационных осложнений, летальность, сроки медицинской реабилитации раненых.
4. При тяжелом и крайне тяжелом состоянии пациентов оперативное вмешательство должно предусматривать остановку кровотечения и ушивание ран полых органов без выполнения реконструктивных и восстановительных этапов операций. Они должны выполняться в течение 24 – 36 часов, по мере стабилизации состояния пациента. Подобная тактика способствуют снижению частоты тяжелых послеоперационных осложнений и летальности.
Личный вклад автора в проведенном исследовании
Автором определены основные идеи исследования, разработаны приемы лапароскопически ассистированных операций, выполнены статистическая обработка и анализ полученных результатов. Автор самостоятельно выполнил 22 эндовидеохирургических и 43 традиционных операций при торакоабдоминальных ранениях.
Апробация работы
Основные положения диссертационной работы обсуждены на конференции хирургов Южного федерального округа (Ростов-на-Дону.- 2007), научно-практической конференции, посвященной 70-летию кафедры хирургических болезней и клинической ангиологии Московского государственного медико-стоматологического университета (Москва.- 2007), на заседании кафедры хирургии им. Н.Д. Монастырского и проблемной комиссии ГОУ ДПО СПб МАПО.
Реализация работы
Результаты работы внедрены в клиническую практику кафедры хирургии им. Н.Д. Монастырского ГОУ ДПО СПб МАПО, городской Александровской и Отделенческой больницы на ст. Волховстрой Октябрьской железной дороги. Материалы исследования используются в учебном процессе на кафедре хирургии им. Н.Д.Монастырского ГОУ ДПО СПб МАПО.
Структура и объем работы
Диссертация изложена на 140 листах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя. Текст иллюстрирован 36 таблицами, 7 выписками из историй болезни. В обзоре литературы использован 223 литературный источник, в том числе 119 отечественных и 104 зарубежных авторов.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования
В основу диссертационной работы положено изучение и анализ клинического материала госпитальных баз кафедры хирургии им. Н.Д. Монастырского за 1997– 2006гг годы включительно. За это время в больницы было доставлено 1047 пострадавших с колото-резаными и огнестрельными ранами груди и живота. У 192 (18,3%) ранения были торакоабдоминальными или абдоминоторакальными. Мужчин было 164, женщин – 28. Более 93,8% составили люди в возрасте до 50 лет. Всем пострадавшим (за исключением раненных в сердце) перед операцией выполнялись клинический и биохимический анализ крови, ЭКГ, консультация терапевта. Объем инструментальных исследований представлен в табл. 1.
Таблица 1
Объем инструментальных обследований
| Вид исследования | Количество обследований | ||
| Колото-резанная (n=165) | Огнестрельная (n=27) | Всего (n=192) | |
| Обзорная рентгенограмма грудной клетки | 165 | 27 | 192 |
| Обзорная рентгенограмма живота | 14 | - | 14 |
| УЗИ грудной клетки | 127 | 2 | 129 |
| УЗИ брюшной полости | 131 | 4 | 135 |
| Лапароцентез | 91 | 7 | 98 |
| Фиброэзофагогастроскопия | 4 | 1 | 5 |
| Бронхоскопия | 7 | 3 | 10 |
| Торакоскопия | 89 | 7 | 96 |
| Лапароскопия | 62 | 5 | 67 |
| Контрастная эзофагография | 2 | - | 2 |
| Компьютерная томография | 9 | 3 | 12 |
| Всего | 701 | 59 | 760 |
В среднем на одного раненного выполнено 4 инструментальных исследования. Характер инструментального исследования и последовательность их выполнения определяли в зависимости превалирования симптомов повреждения органов плевральной или брюшной полости.
Результаты исследования
У 29,7% раны располагались на переднебоковой поверхности груди слева, у 13,5% – на переднебоковой поверхности груди справа, у 12,5% на задней поверхности груди слева, у 24% – на задней поверхности груди справа, у 7,8% – в области эпигастрия, у 2,1% – в правом подреберье и у 10,4% – в левом подреберье. У 165 (85,9%) пострадавших ранение было колото-резанным, у 27 – огнестрельным. У 6 пациентов с огнестрельными торакоабдоминальными ранами они были сквозными. Одиночное ранение выявлено у 144 больных, множественное – у 48, в том числе у 6 – при огнестрельных ранениях. Два ранения имелись у 14 пострадавших, три – у 19, четыре – у 7, пять и более – у 8. У 59 больных с одиночными и множественными ранами имелись сочетанные повреждения различных органов, нанесенных ударами ноги или различными тупыми предметами.
В клинической картине превалировали жалобы, характерные острой кровопотере, дыхательной недостаточности и нарушению герметичности плевральных полостей. Абдоминальные проявления торакоабдоминальных ранений были выражены достаточно скупо. Так боли в животе отмечали 62,4% больных с колото-резанными и 88,9% с огнестрельными ранениями, симптомы раздражения брюшины выявлены только у 29,1% больных с колото-резанными ранами, что чаще всего обусловлено тяжестью состояния. Шок наблюдался у 32,1% пострадавших с колото-резанной раной. Из 53 пострадавших с колото-резанными ранениями легкая степень шока наблюдалась у 20,8%, средняя – у 26,4% и тяжелая – у 50,9%. Шок при огнестрельных ранениях был выявлен у 100% раненных, причем у 33,3% – средней и 66,7% – тяжелой степени.
Различные патологические изменения при рентгенографии легких были выявлены у 96,4% раненных. Так пневмоторакс определялся у 78,1% (5,3% - двухсторонний), жидкость в плевральной полости – у 96,4% (4,9% – в обеих плевральных полостях), расширение тени сердца - у 1,02%, газ в средостении – у 1,6% петли кишечника в плевральной полости – у 1,6% и инородное тело (пуля) – у 4,2% пострадавших. Газ в брюшной полости определялся у 6,3% раненных. При контрастном исследовании пищевода 5 пациентов у 2 выявлен выход контраста за пределы органа.
Ультразвуковое исследование грудной клетки и брюшной полости выполнено у 129 и 135 больных соответственно. Различные патологические изменения были выявлены у 77% пострадавших, в том числе – пневмоторакс - у 64,3%, жидкость в плевральной полости – у 80,6%, жидкость в брюшной полости – у 67,4%, изменение контуров печени или селезенки – у 28,1% и забрюшинная гематома – у 5,2%. У 15,6% патологических изменений не выявлено. При лапароцентезе примесь крови или кишечного содержимого была выявлена у 87,8%. Фиброгастроскопия (5) и бронхоскопия (10) выполнялись при подозрении на ранение пищевода, трахеобронхиального дерева и кровохаркании. Однако следует подчеркнуть, что при диагностике ранений пищевода предпочтение следует отдавать контрастным рентгенологическим методам исследования, как более эффективным. Так из 2 пациентов с ранением пищевода при фиброэзофагоскопии обнаружить дефект стенки пищевода у 1 пациента не удалось.
Торакоскопия выполнена 96 пострадавшим. Анализируя данные исследования, мы определили следующие показания к его применению:
- Пневмоторакс, средний и малый гемоторакс или гемопневмоторакс, независимо от степени коллапса легкого, в том числе и при наличии множественных и двойных переломов ребер с образованием реберного клапана;
- Свернувшийся средний и малый гемоторакс;
- Гемоторакс с признаками продолжающегося внутриплеврального кровотечения;
- Пневмоторакс с массивным сбросом воздуха по дренажным трубкам в ранний период после травмы;
- Пневмоторакс с нарастающей эмфиземой мягких тканей, средостения и признаками экстраперикардиальной тампонады сердца;
- Подозрение на ранение сердца при стабильной гемодинамике.
Выявленная при торакоскопии патология представлена в таблице 2. Из данных таблицы следует, что торакоскопия является высокоэффективным методом диагностики повреждений органов плевральной полости и диафрагмы.
Таблица 2
Патологические изменения, выявленные при торакоскопии
| Выявленная патология | Количество случаев (n=96) | % |
| Малый гемоторакс | 42 | 43,8 |
| Средний гемоторакс | 51 | 53,1 |
| В т.ч. свернувшийся гемоторакс | 9 | 9,4 |
| Ранение легкого | 83 | 86,5 |
| Ранение диафрагмы | 96 | 100 |
| Кровотечение из межреберных сосудов | 41 | 42,7 |
| Гематома средостения | 5 | 5,2 |
| Пневмомедиастинум | 6 | 6,3 |
| Пролабирование органов брюшной полости | 7 | 7,3 |
| Повреждение перикарда | 3 | 3,1 |
Диагностическая лапароскопия выполнена 67 пострадавшим. Различные повреждения внутренних органов были выявлены у 66 (98,5%) пациентов. Чаще всего отмечалось ранение печени (у 26,9%), сальника и брыжеек (у 11,9%), желудка (у 10,5%) и селезенки (у 7,5%). Гемоперитонеум более 400 мл выявлен у 13,4%, менее 400 мл – у 35,8% пострадавших.
Важнейшим условием улучшения непосредственных результатов лечения пострадавших с торакоабдоминальными ранениями является сокращение сроков дооперационного времени и снижение травматичности доступа без ущерба адекватности оперативного вмешательства. Эти цели можно реализовать посредством соблюдения определенного диагностического алгоритма и использования эндовидеохирургических технологий. Для обоснованного применения этих технологий целесообразно разделить поток больных на три группы:
первая – пациенты, находящиеся в тяжелом состоянии, обусловленном кровопотерей. Исследования у этой группы больных должны ограничиться обзорной рентгенографией грудной клетки, выполняемой на операционном столе. При подозрении на ранение сердца и крупных сосудов вмешательства осуществляются без инструментальных исследований;
вторая – пациенты, находящиеся в тяжелом и среднетяжелом состоянии, с относительно стабильной гемодинамикой. Этим больным выполняется рентгенография легких, по показаниям – дренирование плевральной полости. Выполняется проба Равилуа-Грегуара, УЗИ брюшной полости, лапароскопия, при необходимости – торакоскопия;
третья – пациенты в среднетяжелом состоянии без существенного нарушения гемодинамики. Этим пациентам выполняется рентгенография легких, УЗИ брюшной полости, торакоскопия и лапароскопия. Решение о конверсии доступа принимается на основе данных торакоскопии и/или лапароскопии
Сочетанные ранения имелись у 48 пострадавших, в том числе у 42 – колото-резанные и у 6 огнестрельные. Раны являлись проникающими в плевральную полость – у 19, брюшную полость – у 10 раненных; у 3 пациентов имелись ранения шеи, у 16 – ранения мягких тканей и костей конечностей. У 48 пострадавших выявлено 51 ранение различных органов. При торакоабдоминальных ранениях у каждого пострадавшего, в среднем, имелось ранение 2,6 органов. Кроме ранения диафрагмы, которое имелось у 100% пострадавших, чаще всего наблюдалось ранение легкого (у 58,3%), сальников и брыжеек (43,2%), печени (29,2%). Повреждения желудка отмечено у 19,8%, тонкой кишки – у 16,7%, селезенки – у 12,5%. Ранения поджелудочной железы и ободочной кишки наблюдались с одинаковой частотой (у 5,7%). У 3,1% пострадавших наблюдалось ранение сердца и крупных сосудов.
Различные оперативные вмешательства выполнены у всех пациентов (табл. 3). Из данных таблицы следует, что у 58 (30,2%) операция завершена малоинвазивным доступом, без торако или лапаротомии. При этом удалось ушить дефекты, как различных органов, так и диафрагмы. До внедрения эндовидеохирургических способов лечения торакальный этап операции у 36 (18,8%) больных сводился к дренированию плевральной полости. Показания к торакотомии у этой категории пациентов устанавливались при подозрении на ранение сердца или крупных сосудов, либо при продолжающимся кровотечении. У 37 (19,3%) один из этапов операции удалось выполнить эндовидеохирургическим способом. Одновременная торакотомия и лапаротомия была выполнена у 61 (31,8%) раненого. У 21 из них операция завершена по принципу «Damage control».
Таблица 3.
Характер оперативных вмешательств.
| Вид доступа и объем оперативного вмешательства | Кол-во раненых | Умерло |
| 1. Дренирование плевральной полости + лапаротомия | ||
| Ушивание ран диафрагмы (36) | 36 | 2 |
| Печени (18) | ||
| Резекция сегмента печени (1) | ||
| Ушивание ран желудка (12) | ||
| Поджелудочной железы (2) | ||
| Тонкой кишки (7) | ||
| Ободочной кишки (2) | ||
| Сальников и брыжеек (8) | ||
| Пищевода и трахеи (на шее) (2) | ||
| Нефрэктомия (2) | ||
| Спленэктомия (5) | ||
| Резекция ПЖ –(2) | ||
| ПХО ран. | ||
| 2. Торакоскопия + лапароскопия | ||
| Ушивание раны легкого (43) | 58 | |
| Диафрагмы (58) | ||
| Коагуляция ран печени (16) | ||
| Ушивание раны желудка (2) | ||
| Ран тонкой кишки (1) | ||
| Сальников и брыжеек (32) | ||
| Минилапаротомия - колостомия (2) | ||
| ПХО ран | ||
| 3.Торакоскопия + лапаротомия | ||
| Торакоскопия ушивание раны легкого(23) | 29 | 1 |
| Диафрагмы (29) | ||
| Ушивание ран печени (7) | ||
| Желудка (10) | ||
| Тонкой кишки (8) | ||
| Сальников и брыжеек (9) | ||
| Поджелудочной железы (2) | ||
| Почки (2) | ||
| Спленэктомия (9) | ||
| Колостомия (2) | ||
| ПХО ран. | ||
| Вид доступа и объем оперативного вмешательства | Кол-во раненых | Умерло |
| 4. Торакотомия + лапароскопия | ||
| Торакотомия, ушивание раны легкого (5) | 8 | 1 |
| Диафрагмы (8) | ||
| Ушивание ран печени (2) | ||
| Желудка (2) | ||
| Сальников и брыжеек (3) | ||
| 5. Торакотомия + лапаротомия | ||
| Ушивание раны сердца (2) | 61 | 10 |
| Ушивание легкого (51) | ||
| Ушивание диафрагмы(61) | ||
| Ушивание ран печени (17) | ||
| Ушивание раны желудка (14) | ||
| Ушивание тонкой кишки (21) | ||
| Ушивание ободочной кишки (5) | ||
| Ушивание почки (2) | ||
| Ушивание ПЖ (4) | ||
| Резекция ПЖ (3) | ||
| Ушивание НПВ (2) | ||
| Резекция сальников и брыжеек (31) | ||
| Перевязка селезеночной артерии (2) | ||
| Коагуляция ран селезенки +тахокомб (4) | ||
| Спленэктомия (7) | ||
| ВСЕГО | 192 | 14 (7,3%) |
Примечание – в скобках количество пострадавших с ранением указанного органа
Различные послеоперационные осложнения наблюдались у 50 (26%) пострадавших. Наиболее часто наблюдались гнойно-септические осложнения (у 28 пострадавших). Умерло в послеоперационном периоде 14 (7,3%) раненных. Причинами смерти явились тяжелая кровопотеря, шок, гнойно-септические осложнения.
К лечебным мероприятиям, выполняемым в ходе видеоторакоскопического вмешательства при ранениях груди, относятся остановка кровотечения из сосудов грудной стенки, легкого, средостения, ушивание ран диафрагмы, легкого, краевая резекция легкого, удаление инородных тел, санация и дренирование плевральной полости. Визуальный осмотр и ревизия плевральной полости позволяет определить тяжесть и продолжающийся характер кровотечения. После установки характера источника кровотечения выполняется коагуляция или клиппирование кровоточащих сосудов. Для осуществления гемостаза при интенсивном кровотечении из мелких ветвей грудного отдела аорты и невозможности точного наложения клипсы на поврежденный сосуд, рассекается париетальная плевра от концов раны в проекции межреберных сосудов или внутренней грудной артерии. Зажимом или диссектором мобилизуется и захватывается сосуд, после чего на него накладывается клипса.
У раненных с огнестрельными повреждениями грудной стенки рассечение париетальной плевры, помимо доступа к межреберным сосудам, обеспечивает выполнение адекватной обработки самой раны. При этом отмываются и удаляются зажимами околораневая гематома, мелкие отломки ребер и инородные тела. Производится иссечение нежизнеспособных, имбибированных кровью участков межреберных мышц в окружности раневого канала и коагуляция мелких сосудов. При выявлении повреждений легких основные лечебные манипуляции направляются на достижение гемо и аэростаза. При ранениях периферических отделов легкого в основном преобладают сквозные раны легкого с сомкнутыми краями без признаков кровотечения. В этих случаях на раны накладываются узловые интракорпоральные швы с целью аэростаза и предотвращения кровотечения. При обширных ранениях периферических отделов легкого, особенно при огнестрельных ранениях, операция выполняется по типу видеоассистированного вмешательства. Для этого выполняется миниторакотомия, производится ревизия раны, после чего выполняется краевая или клиновидная резекция ткани легкого с использованием сшивающих аппаратов УО. При ранах, расположенных в центральных отделах легких, раневой канал промывается, растворами антисептиков, и накладываются интракорпоральные швы. При выраженном кровотечении и наличии сквозных ран центральных отделов легкого, во избежание образования обширных внутрилегочных гематом, показаны видеоассистированные операции с хирургической обработкой ран легкого. Раны прикорневой зоны, учитывая расположение крупных сосудов и бронхов, продолжающееся интенсивное внутриплевральное кровотечение, изменение анатомических контуров из-за внутрилегочной гематомы, должны подвергаться ревизии из видеоассистированного или традиционного доступа.
Обнаружение ран и гематом средостения является показанием для дальнейшего диагностического поиска. Для исключения повреждений трахеи, главных бронхов и пищевода этим пострадавшим на операционном столе выполняются интраоперационные эндоскопические исследования (фибробронхоскопия и фиброэзофагоскопия). Ревизия ран средостения выполняется после рассечения медиастинальной плевры вверх и вниз. При этом отмывается свертки крови, исключается повреждения крупных сосудов средостения. Нередко причиной возникновения довольно обширных гематом средостения является ранение прикорневых и центральных отделов легкого и распространение крови по клетчаточным пространствам корня. В этих ситуациях ревизия гематомы не показана, проводится только хирургическая обработка раны легкого. Причиной развития пневмомедиастинума является ранение крупных бронхов прикорневой и центральной зон легкого. Помимо хирургической обработки раны легкого выполняется рассечение медиастинальной плевры для предотвращения возникновения и развития эмфиземы средостения и экстраперикардиальной тампонады сердца. Плевра рассекается продольно в местах ее наибольшей отслойки.
Одним из осложнений торакоабдоминальных ранений является пневмоторакс, который наблюдался у 76,4% при колото-резанной и у 88,9% - огнестрельной ране. Клинически значимый тотальный пневмоторакс с колабированием легкого был выявлен у 16,4% пострадавших с колото-резанной и у 40,7% с огнестрельной раной. У 8 (4,2%) пациентов пневмоторакс был двухсторонний. Наиболее опасный, напряженный пневмоторакс, наблюдали у 11 (6,7%) пациентов с колото-резанной и 5 (18,5%) – с огнестрельной раной.
У 124 (75,6%) пострадавших с колото-резанными ранами и 23 (85,2%) - с огнестрельными ранениями имелась кровопотеря средней и тяжелой степени, требующая реинфузии или переливания донорской крови. Субтотальный и тотальный гемоторакс отмечен у 52 (31,5%) пострадавших с колото-резанной и 14 (51,9%) – огнестрельной раной. Свернувшийся гемоторакс был выявлен у 16 (8,3%) раненных. Продолжающееся кровотечение в плевральную полость наблюдалась у 89 (48,1%) пострадавших с гемотораксом.
Хирургическая тактика при торакоабдоминальных ранениях после введения круглосуточной эндовидеохирургической помощи стала более активной, за счет применения экстренной торакоскопии. У 36 пострадавших с колото-резанными торакоабдоминальными ранениями вмешательство на грудной клетке было ограничено дренированием плевральной полости. Раны в этой группе пострадавших были нанесены холодным оружием. На основании данных рентгенологического исследования и результатов пробы Равилуа-Грегуара было установлено, что продолжающегося кровотечения у пациентов нет. В тоже время объем гемоторакса у этих пациентов был малым или средним. В течение 1-2 часов с момента поступления были определены показания к выполнению лапаротомии. При локализации раны в правой половине грудной клетки у большинства пациентов отмечались ранения печени, значительно реже – ранения полых органов. При локализации раны в левой половине грудной клетки преобладали ранения полых органов, чаще всего – желудка. Из 36 пациентов ранение печени отмечено у 19, желудка – у 12, поджелудочной железы – у 4, тонкой кишки – у 7, ободочной кишки – у 2, сальников и брыжеек – у 8, почки – у 2, селезенки – у 5. У 2 пациентов имелось сочетанное ранение трахеи и пищевода на шее. Ранение диафрагмы у всех 36 пациентов были ушиты через брюшную полость. Размер ран диафрагмы колебался от 2,0 х 0,5 см до 4,0 х 1 см. У 34 пострадавших раны располагались в мышечных частях диафрагмы, у 2 – в сухожильной. У 5 пациентов, при локализации раны в задних и задненижних отделах диафрагмы, для ушивания раны диафрагмы применяли грыжевой степлер с подвижной головкой и эндовидеохирургический инструмент. Ранение печени первой степени тяжести были у 4, второй – у 7, третьей – у 8 пациентов. У 14 пострадавших раны печени были ушиты узловатым швом без ее ревизии, у 5, в связи с профузным венозным или артериальным кровотечением, после рассечение паренхимы печени по ближайшей портальной щели, ревизия раневого канала, гемостаз (у 4) или резекция третьего сегмента (у 1).
При ранении поджелудочной железы хирургическая тактика зависит от взаимоотношения раневого канала и Вирсунгового протока. Мы полагаем, что при ранении поджелудочной железы без повреждения Вирсунгового протока операция должна сводиться к остановке кровотечения путем бережного лигирования сосудов. Ушивание раны поджелудочной железы существенно повышает риск развития посттравматического панкреатита, причиной которого является повышение внутритканевого давления паренхимы железы и ишемия околошовных участков. При повреждении Вирсунгового протока операция, в зависимости от состояния пациента, может быть завершена двумя способами. При тяжелом состоянии пациента выполняется минимальный объем операции, заключающийся в ушивании проксимальной культи железы по типу «рыбьего рта» и наружном дренировании протока дистальной части поджелудочной железы с адекватным дренированием околораневых пространств. Консервативное лечение пациента осуществляется как при остром деструктивном панкреатите. Если состояние больного компенсированное, нет тяжелой кровопотери, при наличии квалифицированной хирургической бригады, учитывая высокий риск развития острого панкреатита, допустимо удаление дистальной части поджелудочной железы. При ранениях поджелудочной железы мы являемся противниками выполнения восстановительных (восстановление непрерывности Вирсунгового протока на потерянном дренаже) или реконструктивных операций (панкреатодигестивные анастомозы). Это обусловлено тем, что в большинстве случаев поджелудочная железа не изменена и диаметр Вирсугового протока составляет не более 1,5 – 2мм и выполнение этих операций связано со значительными техническими трудностями и сопровождаются более высокой частотой тяжелых осложнений. У всех 4 пациентов раны поджелудочной железы располагались в зоне тела, ближе к хвосту поджелудочной железы. Кровотечение на момент операции было продолжающимся. Ранение Вирсунгового протока выявлено у 2 пациентов. Остановка кровотечения из ран поджелудочной железы выполнена у двух пострадавших, дистальная резекция поджелудочной железы – у одного и формирование наружного свища – у одного. При ранении ободочной кишки выполнили ушивание ран с экстраперитонизацией ушитого участка.
Торакоскопия и лапароскопия была выполнена 58 пострадавшим. Выполнение торакоскопии выгодно отличается от простого дренированием плевральной полости, даже при отсутствии продолжающегося кровотечения. Так, при ранении участка диафрагмы над задненижней частью печени, выполнение ревизии раны и ее ушивание гораздо удобнее проводить торакоскопическим доступом. Последовательность выполнения торакоскопии и лапароскопии определялась на основе данных клинических проявлений и объективного исследования рентгенологического и ультразвукового обследования органов грудной клетки и живота. Все пациенты, подвергшиеся этим процедурам, находились в состоянии не более чем средней тяжести. Дренирование плевральной полости считали обязательным перед торако и лапароскопией. Видеоскопическое вмешательство у 36 пациентов начато с торакоскопии, у 22 – с лапароскопии. При торакоскопии рана легкого была визуализирована у 43, диафрагмы – у 58 пострадавших. У 27 пациентов рана легкого имела касательный характер, у 16 – в паренхиме имелись входное и выходное отверстие. Обычно раны легкого и диафрагмы ушивались непрерывным викриловым швом. При лапароскопии ранение печени было выявлено у 16, желудка – у 2, тонкой кишки – у 1, сальников и брыжеек – у 32 и поперечной ободочной кишки – у 2. Раны во всех случаях ушивались интракорпоральными швами.
Торакоскопия и лапаротомия была выполнена 29 пострадавшим. 21 раненому первым этапом была выполнена лапаротомия, так как имелась клиника разлитого перитонита или продолжающегося внутрибрюшинного кровотечения. 8 пострадавшим первым этапом была выполнена торакоскопия. Это было продиктовано тем, что имелось подозрение на ранение сердца, крупных сосудов или бронхов. Клинические проявления ранения органов брюшной полости на момент операции были минимальными. Показанием к лапаротомии явились поступление через рану диафрагмы крови, иногда с примесью кишечного содержимого, а так же пролабировании и ущемление органов брюшной полости в ране диафрагмы (у 2 пациентов). В ходе торакоскопии визуализация и ушивание раны легкого было выполнено у 23 пострадавших, раны диафрагмы – у 14. При предполагаемой лапаротомии рану диафрагмы в ходе торакоскопии ушивали только при ее локализации в зоне задненижних отделов печени, так как ушивание этих ран через брюшную полость представляет определенные технические трудности. При лапаротомии ушивание ран печени было выполнено у 7, диафрагмы – у 15, желудка – у 10, тонкой кишки – у 8, сальников и брыжеек – у 9, поджелудочной железы – у 2, почки – у 2 пострадавших. У 2 пострадавших с ранением селезенки произведена спленэктомия и у 2, с ранением ободочной кишки, сформирована двуствольная колостома в области ранения. При пролабировании органов в плевральную полость не всегда посредством эндовидеохирургических манипуляций удается вправить их в брюшную полость, с чем мы столкнулись в двух случаях.
Торакотомия и лапароскопия была выполнена 8 пациентам. Показанием к выполнению торакотомии явилось подозрение на ранение сердца (2), продолжающееся массивное кровотечение (4) и тотальный гемоторакс (2). При поступлении состояние пострадавших было тяжелое или крайне тяжелое, обусловленное массивной кровопотерей. Во всех случаях ставились экстренные показания к операции. Среднее время пребывания пациентов в стационаре до операции составило 27 минут. Торакотомия справа была выполнена трем, слева – пяти пациентам. В качестве неотложных мероприятий до операции производили дренирование плевральной полости. Вся кровь, изливающаяся из плевральной полости, собиралась для реинфузии. Важно помнить, что при ранении правого купола диафрагмы в центральной части и задненижних отделах необходимо выполнить ревизию прилегающих сегментов печени, поскольку ушивание ран печени, локализованных в этих отделах, со стороны брюшной полости технически трудновыполнимо, тогда как торакотомным доступом эта процедура выполняется достаточно просто. Лапароскопия у всех 8 пациентов была выполнена вторым этапом. Ушивание раны желудка было выполнено у 2, сальников и брыжеек – у 3 ранены.
Торакотомия и лапаротомия были выполнены 61 раненному. 21 из них выполнены многоэтапные оперативные вмешательства.
21 раненному выполнены многоэтапные вмешательства по принципу «Damage control». Из них умерли 9 (42,9%) раненных.
Показанием к выполнению многоэтапных вмешательств считали:
- травматический или геморрагический шок третьей степени при поступлении;
- эпизод гипотонии (А/Д ниже 50 мм.рт.ст.), продолжительностью более 30 мин;
- острая (в течение часа) кровопотеря более 35% объема циркулирующей крови;
- размозжение половины печени с множественными переломами ребер или огнестрельное ранение печени;
- ушиб, ранение сердца;
- обширные ушибы легких, «шоковое легкое»;
- развитие острых осложнений (инфаркт миокарда, инсульт, тромбоэмболия ветвей легочной артерии и др.);
- ранение поджелудочной железы с пересечением Вирсунгового протока;
- отсутствие достаточного количества компонентов крови для адекватного восполнения объема циркулирующей крови.
Наиболее частыми показаниями к выполнению торакотомии и лапаротомии явились кровотечение в плевральную и брюшную полости, а также обоснованное подозрение на ранение сердце и крупных сосудов. Очередность выполнения вмешательства на грудной клетке или животе диктуется характером имеющегося повреждения. Так, если имеется обоснованное подозрение на ранение сердца или крупных сосудов органов грудной клетки, то в первую очередь выполняли торакотомию, при профузном кровотечении в брюшную полость вмешательство начинали с лапаротомии. Касаясь доступа, следует отметить, что предпочтение мы отдавали раздельной торакотомии и лапаротомии как наименее травматичным. Комбинированный торакоабдоминальный доступ типа Петровского-Почечуева-Демонта в модификации Э.И. Гальперина применяли 1 раз при локализации ранения в зоне кавальных ворот, когда выполнение оперативного вмешательства из лапаротомного или торакотомного доступа без рассечения диафрагмы не представляется возможным. Торакотомия как первый этап операции была выполнена у 12 пациентов, лапаротомия – у 49. В ходе торакотомии, наряду с ранами диафрагмы и легких, у 5 пациентов были ушиты раны задненижних отделов печени, Для полноценной ревизии ран печени у 4 пострадавших рана диафрагмы была расширена в сторону сухожильной части. При обширных повреждениях печени, в том числе и при огнестрельном ранении, на первом этапе вмешательства производили только остановку кровотечения перевязкой сосуда соответствующей половины, доли или сегмента. Резекцию органа осуществляли через 24 – 36 часов. Рану диафрагмы всегда ушивали однорядным узловатым швом. Ушивание раны сердца было выполнено у 2 пациентов. У одного пострадавшего ранение стенки левого желудочка было касательным и непроникающим, но с гемоперикардом и признаками тампонады сердца. У второго ранение левого предсердия было связано с другим раневым каналом (множественные ранения). Ушивание раны легкого было выполнено у 51, печени – у 5, диафрагмы – у 61, нижней полой вены – у 1 раненого.
При лапаротомии ушивание ран печени выполнено - у 12, желудка – у 14, тонкой кишки – у 21, ободочной кишки – у 5 (у двух раненых операция завершена формированием двуствольной колостомы проксимальнее места ранения), сальника и брыжеек – у 31 и почки – у 2 раненных. У одного пациента выявлено ранение нижней полой вены. Пациент погиб на операционном столе из-за тяжести исходной кровопотери и продолжающегося кровотечения. Ранения поджелудочной железы обнаружены у 7 пострадавших. У четырех выполнен гемостаз и дренирование околораневых пространств и у трех – резекция хвоста поджелудочной железы. Показанием к резекции явилось полное пресечение железы либо пересечение Вирсунгового протока. У двух из этих пациентов имелось ранение селезеночной артерии с обширной забрюшинной гематомой. В обоих случаях артерия была перевязана. Ранения селезенки выявлены у 11 пострадавших. У четырех пациентов оно было касательным, у семи – сквозным. Спленэктомия выполнена семи пострадавшим, коагуляция ран селезенки с аппликацией тахокомбам – четырем пострадавшим. Всего различных осложнений в послеоперационном периоде было выявлено у 50 (26%) пациентов.
Для изучения эффективности эндовидеохирургических пособий был выполнен сравнительный анализ непосредственных результатов лечения пострадавших с торакоабдоминальными ранениями традиционным и эндовидеохирургическим способом. Были выделены 2 группы раненных, которые были сопоставимы по возрасту, полу, срокам госпитализации после ранения, степени тяжести кровопотери, а также сопутствующей патологии. Группа пациентов, оперированных традиционным способом, составила 36, эндовидеохирургическим методом – 39. Всем больным было произведена сопоставимая предоперационная подготовка и объем исследований. Продолжительность каждого этапа видеоскопической операции, в среднем, составила 52 минут, традиционной – 78 минут. Для статистической обработки выбраны следующие параметры: сроки нахождения пациентов в реанимационном отделении после выполнения оперативного вмешательства, длительность антибактериальной и инфузионной терапии, температурная реакция, выраженность болевого синдрома, динамика изменений лейкоцитарной формулы в послеоперационном периоде и основных биохимических параметров, а так же сроки нормализации функции желудочно-кишечного тракта, характер и частота развития послеоперационных осложнений и сроки нетрудоспособности.
Самым затратным этапом стационарного лечения пострадавших является срок их нахождения в реанимационном отделении. 48,7% больных, оперированных лапароскопическим способом, были переведены в хирургическое отделение до 6 часов с момента их поступления в реанимационное отделение, 41% находились в этом отделении менее 12 часов и только 10,3% – от 12 до 24 часов. При традиционных операциях перевести до 6 часов не удалось никого, в течение 6-12 часов в хирургические отделения были переведены 25%, 12,5– 24 часов – 47,2%, 24,5 – 48 часов – 16,7%, более 48 часов – 8,3% и более 72 часов – 2,8% больных. Длительность инфузионной терапии в группе раненных, оперированных традиционным способом, составила в среднем 4,5 дня. На полное энтеральное питание пациенты переводились на 3 – 5 сутки. При эндовидеохирургических вмешательствах длительность инфузионной терапии, в среднем, составила 2,5 дня. Продолжительность антибактериальной терапии при видеоскопических вмешательствах составила, в среднем 3,5 дня. При этом необходимость смены антибиотиков не возникала, и всем пациентам терапия была продолжена первоначально использованными антибиотиками. При традиционных вмешательствах сроки антибактериальной терапии, в среднем, составили 8,5 дня. У 8 раненных, в связи с неэффективностью применяемой терапии, были назначены современные и дорогостоящие антибактериальные препараты.
Средний срок стационарного лечения раненных после видеоскопических вмешательств составил 6,5 суток, в то время как после традиционных операций – 10,5. Послеоперационные осложнения в группе больных, оперированных видеоскопическим способом, были нетяжелыми. Необходимости в выполнении повторных операций не возникало. Летальные исходы также не наблюдались. Всего осложнений после эндовидеохирургических вмешательств у этой группы пациентов наблюдалось у 4 (10,3%) пациентов. После традиционных операций различные осложнения наблюдались у 11 (30,6 %) пациентов. У 2 из них были выполнены повторные оперативные вмешательства по поводу абсцесса брюшной полости и острой спаечной кишечной непроходимости. Таким образом, видеоскопические вмешательства при торакоабдоминальных ранениях, выполняемые по показаниям, имеют несомненные преимущества перед традиционными операциями. Главными преимуществами эндовидеохирургического вмешательства являются существенное снижение тяжести хирургической агрессии, частоты гнойно-септических осложнений, меньшая травматизация внутренних органов и вероятность спайкообразования. Затраты на лечение и реабилитацию пострадавших с торакоабдоминальными ранениями значительно ниже при эндовидеохирургических вмешательствах.
Выводы.
1. Частота торакоабдоминальных ранений среди пациентов с колото-резаными и огнестрельными ранами груди и живота составляет 18,3%. Тяжесть состояния пациентов и клинические проявления торакоабдоминальных ранений обусловлены степенью тяжести кровопотери в плевральную или брюшную полости, а также объемом и характером пневмоторакса.
2. Разработанный диагностический алгоритм при подозрении на торакоабдоминальное ранение подразумевает выполнение рентгенографии и ультразвукового исследования органов груди и живота а также торако и лапароскопии.
3. Кровь, излившаяся в брюшную и плевральную полости, является полноценной трансфузионной средой. Противопоказаниями к переливанию этой крови служат явные признаки микробного загрязнения и содержание свободного гемоглобина более 5г/л. При реинфузии более 2 литров крови требуется мониторинг и коррекция свертывающей систем.
4. Видеоторакоскопия показана при отсутствии тотального и субтотального гемоторакса, а также ранения крупных сосудов и сердца. Показанием к лапароскопии является наличие раны диафрагмы, выявленной при торакоскопии, наличие жидкости в брюшной полости по данным УЗИ, при удовлетворительных параметрах гемодинамики.
5. Эндовидеохирургические пособия при торакоабдоминальных ранениях позволяют снизить частоту диагностических ошибок, выполнить вмешательство на органах обеих серозных полостей у 30,2% раненных или один из этапов у 19,3% пациентов.
6. При тяжелом и крайне тяжелом состоянии пациентов оперативное вмешательство должно предусматривать остановку кровотечения и ушивание ран полых органов без выполнения реконструктивных и восстановительных этапов операций. Их следует выполнять через 24-36 часов, после стабилизации состояния больного.
Практические рекомендации
1.При проникающих ранениях груди и отсутствии противопоказаний необходимо выполнение торакоскопии, которая позволяет объективизировать повреждения органов грудной клетки и диафрагмы. Перед выполнением торако или лапароскопии при проникающих ранениях груди или подозрении на торакоабдоминальный характер ранения следует дренировать соответствующую плевральную полость.
2. Ушивание ран правой половины диафрагмы, особенно задненижних отделов, удобнее выполнять со стороны плевральной полости. При ранении этих же отделов печени их хирургическая обработка выполняется торакоскопическим способом, а при невозможности – посредством торакотомии по шестому межреберью.
3.При реинфузии крови из серозных полостей необходимо выполнение пробы Гемпеля. Реинфузия крови с содержанием свободного гемоглобина более 5 г/л, может быть выполнена только при отсутствии достаточного количества донорской крови.
4. Ревизия ран печени, локализованных в портальных или кавальных воротах, должна выполнятся только при кровотечении и повреждении внепеченочных желчных протоков.
6. При остром ущемлении органов брюшной полости в ране диафрагмы их вправление в брюшную полость видеоскопическим доступом удается не всегда. В этих случаях предпочтительнее выполнение лапаротомии, которое позволяет вправит органы и ушить дефект диафрагмы.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1.Турдыев Д.С. Повреждения диафрагмы и органов брюшной полости при закрытых и открытых травмах груди и живота /Д.С. Турдыев, К.Г. Кубачев, Н.Д. Мухидинов, М.С. Турдыев //Здравоохранение Таджикистана. – 2007. №2. – С. 24 – 28.
2.Кубачев К.Г. Диагностика и хирургическое лечение повреждений диафрагмы /К.Г. Кубачев, И.Ш. Омаров, Д.С.Турдыев //Вестник Санкт-Петербургского университета. Серия 11. Медицина. – 2007. Выпуск 2. – С. 86 – 90.
3.Борисов А.Е. Повреждения пищевода /А.Е.Борисов, К.Г. Кубачев, Д.С. Турдыев //Материалы первого съезда хирургов южного федерального округа. Ростов-на-Дону. – 2007. – С. 84
4. Борисов А.Е. Проблемы диагностики и лечения повреждений внутренних органов при открытой и закрытой травме груди и живота /А.Е. Борисов, К.Г. Кубачев, Д.С. Турдыев //Материалы первого съезда хирургов южного федерального округа. Ростов-на-Дону. – 2007. С. 61– 62.
5. Турдыев М.С., Место эндовидеохирургии в организации помощи пациентам с травмами и неотложными заболеваниями груди и живота / М.С.Турдыев, К.Г. Кубачев, Д.С. Турдыев //Материалы первого съезда хирургов южного федерального округа. Ростов-на-Дону. 2007. – С.77–78.
