Особенности течения и лечения ишемической болезни сердца при анемии
На правах рукописи
КИМ ИРИНА РАДИЕВНА
ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ
ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА ПРИ АНЕМИИ
14.00.05 – внутренние болезни
14.00.06 - кардиология
А В Т О Р Е Ф Е Р А Т
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва – 2007
Работа выполнена в ГОУ ВПО Московской медицинской академии имени И.М. Сеченова Росздрава
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор Шилов
Александр Михайлович
Официальные оппоненты:
заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Ардашев Вячеслав Николаевич, Государственный институт усовершенствования врачей МО РФ
доктор медицинских наук, профессор Остроумова Ольга Дмитриевна, ГОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава
Ведущая организация: ГОУ ВПО Российский государственный медицинский университет Росздрава
Защита диссертации состоится «___» _______________2007 года в ______час, на заседании диссертационного совета Д.208.040.13. при ГОУ ВПО Московской медицинской академии имени И.М. Сеченова Росздрава (119991, г. Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2).
С диссертацией можно ознакомиться в Центральной научной медицинской библиотеке ММА имени И.М. Сеченова (117998, г. Москва, Нахимовский проспект, д. 49).
Автореферат разослан «____» ______________________2007 года.
Ученый секретарь
диссертационного совета Д.208.040.13,
кандидат медицинских наук, доцент Архипов
Владимир Владимирович
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы.
ИБС в последние десятилетия стойко занимает одно из ведущих мест в структуре обращаемости и летальности при сердечно-сосудистых заболеваниях (ССЗ). В развитых странах на 1 млн. населения приходится 30-40 тысяч больных ИБС. В России, по данным национальной выборки от 2004 года, распространенность стенокардии составляет - 3,3% у мужчин и 7,0% – у женщин.
Другая составляющая актуальности обсуждаемой проблемы – полиморбидность – независимое сочетание различных болезней у одного пациента. Рост частоты хронических болезней и их сочетания вызывают трудности в своевременной диагностике и подборе адекватного комплексного лечения ИБС, особенно у пациентов среднего и пожилого возраста. (Авдеева Т.А., 2004; Ким З., Латфуллин И., 2002, Клюжев В.М., Ардашев В.Н., Брюховецкий А.Г.., Михеев А.А., 2004; Лунина Т.В., 2000).
Традиционно, при обследовании больных с различными формами ИБС акцентируется внимание на изменениях биохимических показателей крови, функциональном состоянии коронарного русла, показателях центральной гемодинамики, лежащих в основе клинических проявлений этой патологии, и необоснованно мало внимания уделяется состоянию показателей красной крови и уровню железа в организме, тогда как анемии и дефицит железа ведут к снижению качества жизни и ухудшению прогноза болезни. (Арутюнов Г.П., 2003; Braunwald E., Zipes E.P., Libby P., 2001; Komajda M., 2004).
В ежегодном отчете Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) регистрируется в среднем 2 миллиарда случаев анемии среди населения земного шара, из них 85 - 95% составляют ЖДА. У 3,6 миллиарда человек уже имеет место дефицит железа, который в 50% случаев манифестирует ЖДА, и в настоящее время не отмечается тенденции к уменьшению этих показателей. (Вуд Мари Э., Банн Пол А., Токарев Ю.Н. и др., 2002; Гороховская Г.Н., Пономаренко О.П., Парфенова Е.С., 1998)
Все вышеизложенное определяет актуальность проблемы сочетания ИБС и анемии различной этиологии, указывают на необходимость изучения патофизиологических механизмов развития патологий и совершенствование диагностических, профилактических мероприятий в комплексном лечении ИБС.
Цели и задачи исследования
Целью исследования является выявление частоты сочетания ИБС с анемиями различной природы, изучение влияние анемии на функциональный класс и прогноз ИБС, оценка эффективности включения железосодержащих препаратов, витамина В12, фолиевой кислоты в стандартную программу лечения данной патологии.
Для достижения цели исследования поставлены следующие задачи:
- Исследовать частоту сочетания ИБС и анемии по данным ретроспективного анализа историй болезней больных ИБС;
- Выявить частоту встречаемости снижения сывороточного железа ниже 12 мкмоль/л среди больных ИБС, стенокардией напряжения в сочетании с анемией;
- Изучить частоту встречаемости различных видов анемии у больных ИБС, стенокардией напряжения;
- Оценить взаимосвязь функциональных классов стенокардии напряжения, толерантности к физической нагрузке и частоты ишемических эпизодов с тяжестью анемии;
- Оценить динамику показателей красной крови и сывороточного железа у больных ИБС, стенокардией напряжения в сочетании с анемией на фоне лечения;
- Определить клинические эффекты включения железосодержащих препаратов, витамина В12, фолиевой кислоты в стандартную программу лечения ИБС, сочетающуюся с анемией различной этиологии.
Научная новизна
Впервые, в отечественной литературе, проведен анализ взаимосвязей выраженности течения ИБС с частотой и степенью тяжести анемического синдрома. На основании полученных данных предложена гипотетическая схема влияния анемии и дефицита железа на величину коронарного резерва и тяжесть течения ИБС.
Впервые была проведена комплексная клинико-функционально-лабораторная оценка эффективности включения железосодержащих препаратов, витамина В12, фолиевой кислоты в стандартную программу лечения ИБС и показана терапевтическая значимость коррекции анемического синдрома для купирования стенокардии.
Практическая ценность работы
Показано, что в 30% и более ИБС протекает на фоне анемии, которая оказывает существенное влияние на течение и тяжесть функционального класса стенокардии, со снижением толерантности к физической нагрузке, и в 85,4% сопровождается снижением сывороточного железа ниже 12 мкмоль/л.
Включение железосодержащих препаратов, витамина В12, фолиевой кислоты в программу лечения ИБС, сочетающейся с различной степенью тяжести анемии, является обязательным условием и оказывает более выраженный положительный клинический эффект на восстановление насосной функции сердца у больных с коронарной патологией.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
Снижение уровня гемоглобина, в частности ЖДА, оказывают существенное влияние на объем коронарного резерва, течение ИБС и величину толерантности к физической нагрузке.
Доказана эффективность включения железосодержащих препаратов и витамина B12 в программу лечения ИБС, с купированием частоты стенокардитических приступов и увеличением толерантности к физической нагрузке.
Реализация результатов исследования
Внедрение результатов работы – включение в комбинированную терапию железосодержащих препаратов, витамина В12, фолиевой кислоты при наличии анемии, железодефицита у больных с ССЗ в терапевтических стационарах ГКБ №33, на клинической базе кафедры «Неотложные состояния в клинике внутренних болезней» ФППОВ ММА им. И.М.Сеченова.
Апробация диссертации
Диссертация апробирована на заседании кафедры «Неотложные состояния в клинике внутренних болезней ФППОВ ММА им. И.М.Сеченова (16.05.2007г.).
Результаты исследования доложены на научных конференциях молодых ученых и юбилейной конференции ФППОВ ММА им. И.М.Сеченова. По теме исследования опубликовано 10 научных работ в центральных медицинских журналах.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 127 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы исследования», 2 глав собственных наблюдений, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы из 165 источников (70 отечественных и 95 зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 23 таблицами и 28 рисунками.
СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
Материалы и методы исследования
В исследование были включены результаты клинического обследования и лечения 144 больных ИБС, стенокардией напряжения, сочетающейся с анемией различной этиологии - Hb 110 г/л (82 пациента - исследуемая группа) и без анемии - Hb > 110 г/л (62 пациента - контрольная группа), находившихся на лечении в терапевтических и кардиологических отделениях ГКБ №33 им. А.А. Остроумова г. Москвы, за период с 2002 – 2006 гг; а также ретроспективный анализ 56 протоколов вскрытия за 2006 год умерших больных от ОИМ различной локализации и 152 историй болезней пациентов ИБС, стенокардией напряжения (за период с 2004 – 2006 г.);
Критериями включения больных в исследуемую группу являлись:
- Наличие в анамнезе и клинических признаков ИБС;
- Снижение концентрации Hb < 110 г/л;
- Снижение концентрации сывороточного железа < 12 мкмоль/л.
Критериями исключения из программы исследования были наличие:
- Сопутствующих эрозивно-язвенных заболеваний ЖКТ;
- Онкопроцессы;
- Кровоточащий геморрой;
- Первичные заболевания крови;
- Хронические заболевания почек.
Основным критерием степени тяжести анемии являлась выраженность снижения Hb.
Степени тяжести анемии:
- Легкая - 90-109 г/л
- Средняя - 70-89 г/л
- Тяжелая - менее 70 г/л. [26,56].
В зависимости от выраженности анемического синдрома, процентное распределение отобранных больных представлено на диаграмме (Рис.1).
Рис.1 Процентное распределение больных по степени тяжести анемии.
Методы обследования
Критериями анемии являлись снижения уровня гемоглобина (Hb<110 г/л) и показатели лабораторного исследования крови: для ЖДА - гипохромия (цветной показатель < 0,85, МСН < 24 пг), микроцитоз (МСV < 75 мм), сывороточное железо < 12,0 мкмоль/л, насыщение трансферрина железом - < 15%; для фолиевой или В12 – дефицитной анемии - наличие нормо- или макроцитоза при нормальном уровне сывороточного железа; анемия хронического заболевания – с тенденцией к снижению сывороточного Fe - 12 мкмоль/л.
Всем больным до и после лечения проводилось стандартное обследование больных ИБС, стенокардией напряжения, суточное мониторирование ЭКГ и исследование крови с определением: уровня гемоглобина (MCV, MCH, MCHC), концентрации сывороточного железа, насыщения трансферрина железом, общей железосвязывающей способности сыворотки (ОЖСС) с вычислением латентной железосвязывающей способности сыворотки (ЛЖСС), содержания в сыворотке крови мочевины и креатинина. Показатели центральной гемодинамики (ЦГ) изучали с помощью ЭхоКГ: в динамике до- и после лечения вычисляли фракцию сердечного выброса (ФВ) и величину ударного объема левого желудочка (УО). Определение толерантности к физической нагрузке проводили с помощью нагрузочной пробы – количество метров, пройденное за шесть минут без болей в области сердца.
Показатели общего анализа крови: уровень гемоглобина (Hb г/л), количество эритроцитов, средний объем эритроцитов (MCV), среднее содержание гемоглобина в эритроците (MCH = Hb/В, где В – количество эритроцитов в 1 литре крови), средняя концентрация гемоглобина в эритроцитах (МСНС = Hb/Ht), количество лейкоцитов, лейкоцитарную формулу, уровень тромбоцитов определяли на автоматическом анализаторе "SWELAB" INSTRUMENT AUTO COUNTER AC 920. Показатель гематокрита (Ht%) определяли на аппарате "plloxplus".
Референтные значения Ht = 36-45% для женщин, 42-46% для мужчин.
Биохимический анализ крови (общий биллирубин, КФК, АСТ, АЛТ, мочевина, креатинин) определяли на аппарате "Specific", уровень глюкозы крови на аппарате "BIOSEN" 5030.
Определение сывороточного железа проводилось по бета-фенантролиновому методу.
Расчет ЛЖСС осуществляли по формуле = ОЖСС – Fe сыворотка (мкмоль/л).
Fe сыворотка
Расчет НТЖ% осуществляли по формуле = -------------------------- 100.
ОЖСС
Суточное мониторирование ЭКГ и АД проводили на бифункциональном мониторе Card(X)plore.
ФВ до и после лечения определяли в режиме В- и М-сканирования, а также В+М сканирования на аппарате «Эхокардиоскоп ЭКСУ-2М» фирмы «Rimeda@» (Латвия). Использовались датчики с частотной характеристикой 3,5 и 5 МГц и углом сканирования 45, 60 и 90 градусов. Для количественной оценки общей сократимости использовался алгоритм Симпсона (метод дисков) из апикального доступа из 2-х и 4-х камерной позиции, с автоматическим расчетом конечно-диастолического объема (КДО), конечно-систолического объема (КСО), ударного объема (УО), фракции выброса (ФВ).
Для определения функционального класса стенокардии напряжения проводили тест 6-ти минутной ходьбы – количество метров, пройденное без болей или дискомфорта за грудиной.
Методы лечения
Все пациенты, вошедшие в исследование, получали стандартную терапию, рекомендованную при лечении ИБС (-адреноблокаторы: атенолол 50 мг 1т.х1-2 р., блокаторы кальциевых каналов: кордафлекс 10 мг 1т.х3-4 р., нитраты: нитросорбид 10 мг 1т.х3-4 р., кардиомагнил в первый день 150мг/сут, далее 75 мг/сут, под контролем ЭГДС, анализ кала на скрытую кровь). Кроме вышеуказанных лекарственных средств в комплекс лечения вошли железосодержащие препараты: парентеральные – Венофер - Fe+++ гидроксид сахарозный комплекс (Vifor, Швейцария) и пероральный препарат – Ферро-Фольгамма (Werwag Pharma, Германия). С учетом преобладающего железодефицитного характера анемии, у обследуемых больных из программы лечения ИБС были исключены иАПФ.
Расчет дозы железосодержащего препарата производили индивидуально для каждого пациента в соответствии с общим дефицитом железа в организме определяемого по формуле:
Доза препарата (мг)=Масса тела (кг)(150 - Hb больного(г/л)0,24+500 мг,
где коэффициент 0,24 = 0,00340,071000 (содержание железа в Hb = 0,34%, объем крови 7%, 1000 - коэффициент перевода «г» в «мг»), 500 - количество депонированного железа в норме для пациента с массой более 35 кг.
В подгруппе пациентов с В12 - дефицитной анемией лечение анемии проводили подкожным введением цианокобаламина из расчета 1000 мкг + 5 мг фолиевой кислоты (per os) в сутки в течение 7 – 10 дней.
В подгруппе больных ИБС, стенокардией напряжения с анемией хронических заболеваний – лечение проводилось Ферро-Фольгаммой из расчета 300 – 400 мг в сутки в течение 2 – 3 недель.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
1. Ретроспективный анализ архивных историй болезней больных ИБС, находившихся на лечении в стационарах.
- Анализ историй болезней умерших больных ИМ
Среди изученных историй болезней умерших пациентов с ИМ мужчин было 23 (41,1%), женщин – 33 (58,9%); средний возраст мужчин составил – 64,2 ± 5,8 лет, женщин – 76,4 ± 4,5 лет, разница статистически достоверна (p<0,01).
Анемия была выявлена в 20 историях болезней, 35,7% случаев и в среднем по подгруппе уровень Hb = 92,34 ± 6,5 г/л. При многофакторном анализе получена слабая статистически недостоверная отрицательная корреляционная связь между возрастом пациентов и уровнем гемоглобина:
rвозраст-Hb = - 0,52 (р>0,05).
Cреди мужчин частота встречаемости анемии (в основном легкая степень) составила 30,4% (7 случаев из 23) и уровень гемоглобина в среднем составил 103,0 ± 4,1 г/л, у женщин зарегистрировано 13 случаев анемии (39,4%) из 33 историй болезней с средним уровнем гемоглобина по подгруппе 86,6 ± 7,3 г/л (разница по подгруппам статистически достоверна – p < 0,01). Среди женщин: в 3 случаях была выявлена тяжелая степень анемии – Hb = 51,7±5,2 г/л (от 35 до 64 г/л), Ht = 14,7±1,9% (от 9,1 до 18,3%); в 3 историях болезни зарегистрирована средняя тяжесть анемии - Hb = 83,7±3,9 г/л (от 72 до 92 г/л), Ht = 31,1±0,8% (от 29 до 33,2%); легкая степень анемии - в 7 случаях – Hb = 102,86±1,1 г/л (от 97 до 110 г/л), Ht = 29,4±1,6% (от 27 до 33,2%).
Таким образом, в анализируемых историях болезней умерших больных от ИМ преобладали женщины - 58,9% со средним возрастом 76,4 ± 4,5 лет, мужчин было 41,1%, средний возраст – 64,2 ± 5,8 лет, анемия имела место в 35,7% случаев. Выявлена отрицательная корреляционная связь возраста пациентов, частоты и тяжести развития анемии - rвозраст-Hb = - 0,52.
1.2. Анализ архивных историй болезней больных ИБС, стенокардией напряжения.
При анализе 152 архивных историй болезней больных ИБС, стабильной стенокардией в 53,3% (81 история болезней) были женщины со средним возрастом по подгруппе – 71,2 ± 3,9 лет, в 46,7% (71 история болезней) были мужчины – средний возраст составил 66,7 ± 5,6 лет разница по возрасту по подгруппам статистически не достоверна – (p > 0,05).
Согласно классификации стенокардии Канадского кардиологического общества, в 22 случаях (14,5%) был I ФК, в 27 случаях (17,8%) – II ФК, в 32 наблюдениях (21%) – III ФК и в 71 истории болезней (46,7%) был IV ФК стенокардии.
Среди изученных 152 историй болезней в 17 случаях (11,2%) выявлена анемия (Hb 110 г/л) со средним уровнем Hb = 88,8 ± 5,4 г/л (в целом по подгруппе).
При анализе 17 историй болезней больных ИБС, стенокардией напряжения, сочетающейся с анемией выявлено, что при госпитализации только в двух случаях (11,8%) диагноз анемия был выставлен как сопутствующее заболевание, в остальных случаях (15 историй болезней – 88,2%) анемия констатирована после обследования и во время выписки больного. Специфическая коррекция анемии не проводилась!
По уровню Hb в 2 случаях (11,8%) выявлена тяжелая степень анемии (65 и 69 г/л), в 5 случаях (29,4%) – средняя степень анемии со средним уровнем Hb = 86,4 ± 2,1 г/л и в 10 историях болезни (58,8%) - легкая степень анемии – Hb = 94,36 г/л.
При анализе показателей красной крови среди больных ИБС, стенокардией напряжения в зависимости от наличия и характера анемии имеют место статистически достоверные различия в подгруппах с- и без анемии по концентрации Hb, уровню сывороточного Fe, Ht: в подгруппе больных ИБС, стенокардией напряжения с уровнем Hb > 110 г/л средняя величина Hb (129,1±3,5 г/л) превышала аналогичный показатель в подгруппе больных с Hb 110 г/л (88,8± 5,4 г/л) на 31,2% (p < 0,01), средняя величина сывороточного Fe - превышала на 38,9% (11,8±3,1 мкмоль/л и 7,21±1,6 мкмоль/л), Ht – на 13,8% (39,8±1,7% и 34,3±1,4%) при p < 0,05.
При анализе лабораторных данных показателей красной крови в 12 ИБ выявлена ЖДА и в 5 случаях - В12-ДА, что соответственно составляет 70,6% и 29,4% из всей группы пациентов ИБС, стенокардией напряжения, сочетающейся с анемией.
При многофакторном анализе исследуемых параметров была выявлена слабая отрицательная корреляционная связь между уровнем сывороточного Fe и возрастом пациентов: rвозраст-Fe = - 0,56 (p < 0,05), что косвенно указывает на прогрессирование с возрастом латентной формы железодефицита.
На рис. 2 представлена частота сочетания анемии в зависимости от тяжести ИБС, стенокардии напряжения (ФК). В 88,2% случаев (15 историй болезней) анемия сочеталась с III ФК стенокардии (7 ИБ) и с IV ФК стенокардии (8 ИБ), что составляет 14,6% от общего количества пациентов ИБС, стенокардии с III - IV ФК и указывает на отрицательную роль анемии (как фактора риска) в прогрессировании стенокардии.
Рис. 2. Распределение анемии в зависимости от ФК стенокардии.
При сопоставлении возраста, длительности анамнеза и сопутствующих заболеваний между группами умерших больных от ИМ и пациентов с ИБС, стенокардией напряжения не получено статистически достоверной разницы. Подобная межгрупповая идентичность предполагает пространственно-временную модель совместного развития (синтропия) коронарной болезни с анемией различной этиологии.
Таким образом, данные полученные при ретроспективном анализе архивных историй болезней больных с различными формами ИБС (ИМ, НС, стенокардия различных ФК) указывают на участие анемии, как фактора риска, в утяжелении ФК стенокардии напряжения, развития осложнений (ИМ) и сердечной смерти. В зависимости от этапности прогрессирования коронарной болезни сердца (ремиссия – обострение) имеет место увеличение частоты анемического синдрома от 11,2% (ИБС II – IV ФК) до 35,7% (ИМ), что указывает на анемию как на самостоятельный фактор риска в прогрессировании ишемической болезни сердца. Тяжесть анемического синдрома прямопропорционально связана с возрастом пациентов и чаще, в виде ЖДА, имеет место у женщин.
2. Результаты обследования и лечения
Согласно сформулированной цели, нами было обследовано 82 пациента ИБС, стабильной стенокардией, сочетающейся с анемией различной этиологии (Hb 110 г/л) - исследуемая группа и 62 пациента ИБС, стабильной стенокардией без анемии (Hb > 110 г/л) - контрольная группа. Все больные имели стабильную стенокардию III – IV ФК (Классификация канадского Кардиологического общества). Средний возраст больных исследуемой группы в целом составил - 58,02 ± 5,7 лет, в контрольной группе - 60,5 ± 6,1 лет, статистически не отличались друг от друга (p > 0,05).
Распределение больных исследуемой и контрольной групп по возрасту и полу представлено на рис.3. В исследуемой группе больных было 36 женщин (43,9%) - средний возраст 59,2 ± 5,1 лет и 46 мужчин (56,1%) - средний возраст 57,1 ± 4,1года; в контрольной группе было 27 женщин (43,5%), средний возраст – 61,4 ± 4,2 года и 35 мужчин (56,5%), средний возраст - 59,8 ± 5,1 лет. Межгрупповая разница по возрасту статистически не достоверна - p > 0,05.
Рисунок 3. Распределение больных контрольной и исследуемой групп по полу и возрасту.
2.1. Результаты обследования
Длительность анамнеза заболевания в контрольной и исследуемой группах соответственно составила - 6,4 ± 2,8 лет и 7,8 ± 2,4 лет, статистически не отличалась друг от друга (p > 0,05). Суточная частота ишемических приступов и величина циркадного индекса (ЦИ, референтные значения = 1,24 – 1,44), документируемые холтеровским мониторированием ЭКГ (смещение ST сегмента от изолинии более 2 мм) в исследуемой группе составили 12,5 ± 1,3 эпизодов и ЦИ=1,14±0,04. В контрольной группе аналогичные показатели составили – 9,3 ± 0,9 эпизодов (р<0,05), ЦИ=1,16±0,03 статистически не отличался от величины ЦИ в исследуемой группе (p>0,05).
Результаты исходного обследования больных в контрольной и исследуемой группах в зависимости от уровня Hb, концентрации сывороточного железа и ФВ, представлены в таблице 1.
Таблица 1. Результаты обследования в контрольной и исследуемой группах до лечения
| Показатели | Контрольная группа | Исследуемая группа |
| Hb г/л | 129,6 ± 6,3** | 101,8 ± 4,5** |
| Ht% | 41,9 ± 0,9** | 37,5 ± 1,6** |
| Эр 1012/л | 4,2 ± 0,09** | 3,73± 0,1 |
| Ретикулоциты% | 1,1 ± 0,5 | 2,7 ± 0,8 |
| МСVфл | 76,1 ± 4,2 | 74,7 ± 4,1 |
| MCH пг | 33,2 ± 1,8* | 27,3 ± 1,5* |
| MCHC г/дл | 30,9 ± 2,1** | 27,2 ± 1,8** |
| СЖ мкмоль/л | 13,4 ± 1,1** | 7,8 ± 2,5** |
| ФВ % | 47,6 ± 2,7** | 39,7± 3,7** |
| Тест - 6 мин. ходьба | 232,3 ± 27,1* | 203,4 ± 18,2* |
*p<0,05, **p<0,01 по отношению к контрольной группе
Как видно из таблицы 1 (при статистически достоверной межгрупповой разнице по Hb - p < 0,01), имеют место статистические достоверные различия в величинах ФВ и толерантности к физической нагрузке: ФВ в контрольной группе (47,6 ± 2,7%) больше ФВ в исследуемой группе (39,7± 3,7%) на 16,6% (p<0,01), а толерантность к физической нагрузке соответственно – на 12,5% (p<0,05).
Среди 82 больных ИБС, стабильной стенокардией с анемией 54 пациента имели ЖДА (поставленную на основании уровня сывороточного железа – меньше 10 мкмоль/л), 12 больных ИБС, стенокардией – с фолиевой/В12 – дефицитной анемией, 16 больных имели анемию хронических заболеваний (9 пациентов – сахарный диабет II типа, 4 пациента – ХОБЛ, 3 больных с хроническим инфекционным эндокардитом). (Рис.4)
Рис. 4. Распределение анемий в зависимости от вида в исследуемой группе больных.
На основании тестирования толерантности к физической нагрузке получено следующее распределение ФК стабильной стенокардии: в контрольной группе III ФК был в 79% случаев (49 пациентов), IV ФК – в 21% наблюдений (13 больных); в исследуемой группе больных ИБС, сочетающейся с анемией III ФК был зарегистрирован в 56,1% (46 больных), IV ФК – в 43,9% (36 пациентов), что свидетельствует о более тяжелом течение ИБС, стенокардии напряжения на фоне анемии. (Рис.5).
Рис. 5. Распределение ФК в контрольной (без анемии) и исследуемой (с анемией) группах больных ИБС, стабильной стенокардией.
При этом наиболее тяжелое течение ИБС, стенокардии напряжения имеет место на фоне ЖДА: при ЖДА IV ФК стенокардии зарегистрирован в 53,7% (29 пациентов), III ФК – в 46,3% (25 пациентов); при В12ДА только в одном случае 8,3% констатирован IV ФК, III ФК в 11 наблюдениях – 91,7%; при АХЗ IV ФК был в 37,5% (6 больных) и III ФК – в 62,5%случаев (10 пациентов).
При анализе параметров насосной деятельности сердца у больных ИБС, стабильной стенокардией с- и без анемии, представленных в таблице 2, отмечена статистически достоверная разница между контрольной и исследуемой группами по КДОЛЖ и КСОЛЖ (в сторону увеличения) соответственно на +14,6% и +37% (p<0,01), что свидетельствует о более выраженном снижении сократительной способности миокарда у больных ИБС, стенокардией напряжения, сочетающейся с анемией. Ухудшение сократительного состояния миокарда сопровождается статистически достоверным снижением показателей насосной деятельности сердца в группе пациентов с анемией: УО и ФВ в исследуемой группе снижены соответственно на 8,3% и 16,6% (p<0,05) по отношению к аналогичным показателям в контрольной группе. Снижение насосной деятельности сердца, для поддержания оптимального уровня МО, адекватного метаболическим нуждам организма, сопровождается компенсаторной тахикардией: ЧСС в исследуемой группе превышает ЧСС в контрольной группе на 11% (p<0,05).
Таблица 2. Показатели центральной гемодинамики у больных ИБС, стенокардией в зависимости от вида анемии
| ЖДА (N = 54) | В12ДА (N = 12) | АХЗ (N = 16) | ИБС +АС (N = 82) | Контроль (N=62) | |
| ЧСС в мин | 76,3±3,2 | 79,2±4,1 | 82,8±3,6 | 78,1±3,4 | 69,5±2,6 |
| МО л/мин | 3,8±0,6 | 4,1±0,6 | 3,9±0,7 | 3,86±0,5 | 3,75±0,4 |
| КДОЛЖ мл | 126,4±8,2 | 123,1±6,3 | 122,1±8,1 | 125,1±4,6 | 109,2±3,4 |
| КСОЛЖ мл | 76,6±5,1 | 71,2±4,2 | 75,2±3,1 | 75,5±5,6 | 55,1±3,2 |
| УО мл | 49,8±2,1 | 51,8±2,4 | 47,1±1,8 | 49,6±2,7 | 54,1±3,1 |
| ФВ% | 39,4±3,2 | 42,1±2,1 | 38,6±4,4 | 39,7± 3,7 | 49,6 ± 2,7 |
p<0,05 p<0,01
При анализе обсуждаемых параметров насосной деятельности сердца в зависимости от вида анемии отмечена статистически недостоверная более выраженная тенденция к снижению сократительной способности миокарда в подгруппе больных ИБС, стенокардией напряжения с ЖДА.
Таким образом, данные исходного обследования и тестирования в группах больных ИБС, стенокардией напряжения (с- и без анемии), при статистически недостоверной межгрупповой разнице по возрасту, длительности анамнеза, свидетельствуют о более тяжелом течении коронарной недостаточности в группе больных ИБС, стенокардией напряжения, сочетающейся с анемией различного генеза по сравнению с больными без анемии: снижение ФВ на 16,6% (p<0,01), и толерантность к физической нагрузке соответственно – на 12,5% (p<0,05), что определяет более высокую частоту развития IV ФК стабильной стенокардии – 43,9% в исследуемой группе и 21% в контрольной группе (ИБС, стенокардия без анемии).
Среди пациентов ИБС, стенокардией напряжения, сочетающейся с анемией наиболее часто имеет место ЖДА – 65,8%, диагноз которой подтверждается снижением концентрации сывороточного Fe (5,86 мкмоль\л) на 51,2% (практически вдвое) по отношению к нижней границе нормы (12 мкмоль\л). ЖДА способствует более тяжелому течению ИБС, стенокардии, что документируется снижением ФВ на 17,2%, толерантности к физической нагрузке на 19,4% и более высокой частотой IV ФК стенокардии (53,7%) по отношению к контрольной группе больных ИБС, стенокардией без анемии (21%).
Компенсация насосной деятельности сердца у больных ИБС, стенокардией с анемией (поддержание МО адекватного метаболическим нуждам организма) осуществляется через учащение ритма сердечной деятельности на 12,4% и увеличение КДОЛЖ (вероятно за счет увеличения ОЦК – приток к сердцу) на 14,6% по отношению к контрольной группе больных.
2.2. Результаты лечения
Лечение основного заболевания и АС проводили в течение 3 - 4 недель и длительность терапии по группам в среднем составила 23,4 ± 1,5 дня.
В таблице 3 представлены показатели основных параметров красной крови, ФВ и толерантности к физической нагрузке в исследуемой и контрольной группах после лечения.
Как видно из таблицы в контрольной группе на фоне лечения произошло статистически достоверное увеличение ФВ на 12,2% (от 47,6 ± 2,7% до 53,4 ± 2,1%, p<0,05) и толерантности к физической нагрузке – на 77,7% (от 232,3 ± 27,1 метров до 412,9 ± 31,1 метров, p<0,001), при статистически недостоверных различиях колебаний параметров красной крови и концентрации сывороточного железа (p>0,05).
Также отмечено статистически достоверное снижение числа ишемических эпизодов (практически вдвое) на 59,1% (от 9,3 ± 0,9 до 3,8 ± 0,5, р<0,001) и статистически недостоверный рост ЦИ на 2,6% (от 1,16 ± 0,03 до 1,19 ± 0,04, p>0,05), регистрируемых при холтеровском мониторировании ЭКГ при выписки больных из стационара.
Таблица 3. Результаты исследования после лечения в исследуемой и контрольной группах больных
| Показатели | Исследуемая группа | Контрольная группа |
| Hb г/л | 112,8 ±3,9** | 131,2 ± 5,4* |
| Ht% | 42,1±1,4** | 40,7 ± 1,1* |
| Эр 1012/л | 4,1 ± 0.08* | 4,1 ± 0.08* |
| Ретикулоциты% | 6,7±0,7*** | 1,2 ± 0,4* |
| МСVфл | 78,1±3,9* | 78,2 ± 3,7* |
| MCH пг | 27,5±2,1* | 32,1 ±2,1* |
| MCHC г/дл | 26,7±1,7* | 30 * |
| СЖ мкмоль/л | 12,9±3,7*** | 14,1 ± 1,7* |
| ФВ % | 50,5±4,2*** | 53,4 ± 2,1* |
| Тест - 6 мин. ходьба (метры) | 398,4±20,1**** | 412,9 ± 31,1*** |
*p>0,05 ** p<0,05 *** p<0,01 **** p<0,001
В исследуемой группе больных после комбинированной терапии, на фоне статистически достоверного увеличения уровня Hb на 10,8% (от 101,8 ± 4,5 г/л до 112,8 ±3,9 г/л, p<0,05), Ht – на 12,3% (от 37,5 ± 1,6% до 42,1±1,4%, p<0,05) и сывороточного Fe – на 65,4% (от 7,8 ± 2,5 мкмоль/л до 12,9±3,7 мкмоль/л), p<0,001), зарегистрировано статистически достоверное увеличение ФВ на 27,2% (от 39,7 ± 3,7% до 50,5±4,2%, p<0,01) и рост толерантности к физической нагрузке на 95,9% (от 203,4 ± 18,2 метров до 398,4±20,1 метров, p<0,001).
При холтеровском мониторировании ЭКГ, в конце стационарного лечения, в исследуемой группе больных, на фоне улучшения параметров красной крови и насосной функции сердца, отмечено статистически достоверное снижение частоты ишемических эпизодов на 79,2% (от 12,5 ± 1,3 до 2,6 ± 0,9, при p<0,001) и увеличение ЦИ на 6,1% (от 1,14 ± 0,04 до 1,21 ± 0,05, p<0,05).
Рис. 5. Динамика ФВ, толерантности к физической нагрузке, частоты ишемических эпизодов и ЦИ до и после лечения в контрольной и исследуемой группах больных.
На рис. 5 представлена сравнительная межгрупповая динамика в % до- и после лечения ФВ, толерантности к физической нагрузке, частоты ишемических эпизодов и ЦИ, на которой наглядно представлена эффективность коррекции анемии у больных ИБС, стенокардией напряжения.
После проведенного комплексного лечения с включением препаратов железа, наиболее выраженная, статистически достоверная, положительная динамика со стороны параметров красной крови (улучшение эритропоэза) произошла в подгруппе больных ИБС, стенокардией, сочетающейся с ЖДА: на фоне роста сывороточного Fe на 112,8% (от 5,86 ± 0,9 мкмоль/л до 12,47 ± 1,4 мкмоль/л, p<0,001) произошло увеличение насыщения трансферрина Fe на 50% (НТЖ% – от 19,8 ± 2,3% до 29,7 ± 2,6%, p<0,001), увеличение уровня Hb на 11,7% (от 99,51 ± 3,7 г/л до 111,2 ± 3,5 г/л, p<0,05) и Ht – на 13,4% (от 37,2 ± 2,1% до 42,2 ± 2,6%, p<0,05). Отмечено статистически недостоверное увеличение объема эритроцитов на 6,6% (от 71,1 ± 3,2фл до 76,1 ± 4,1фл, р>0,05), отмечается шестикратное увеличение концентрации ретикулоцитов: от 0,9 ± 0,3% до 6,7 ± 1,7% (p<0,001). Улучшение параметров красной крови сопровождалось улучшением интегрального показателя насосной деятельности сердца – ФВ на 27,4% (от 39,4 ± 3,2% до 50,2 ± 3,8%, p<0,001) и увеличением толерантности к физической нагрузке на 112,8% (практически вдвое - от 187,2 ± 26,5 метров до 398,4 ± 23,4 метров, p<0,001).
В подгруппе больных ИБС, стенокардией с АХЗ, на фоне восстановления уровня сывороточного Fe на 45,7% (от 8,1 ± 1,2 мкмоль/л до 11,8 ± 1,4 мкмоль/л, p<0,001), роста Hb на 6,8% (от 106,45 ± 2,9 г/л до 113,7 ± 4,2 г/л, p<0,05), отмечено увеличение ФВ на 25,4% (от 38,6 ± 4,4% до 48,4 ±2,6%, p<0,001) и толерантности к физической нагрузке на 77,8% (от 212,8 ± 23,1 метров до 378,3 ± 18,2 метров, p<0,001).
В подгруппе больных с В12ДА к концу лечения отмечено увеличение концентрации Hb на 12,1% (от 105,9 ± 4,1 г/л до 118,7 ± 4,3 г/л, p<0,05) с одновременным улучшением насосной деятельности сердца – ФВ увеличилась на 29,7% (от 42,1 ± 2,1% до 54,6 ± 2,8%, p<0,001) и ростом толерантности к физической нагрузке на 60,6% (от 265,1 ± 19,9 метров до 425,8 ± 25,1 метров, p<0,001).
Наиболее выраженная динамика имела место со стороны уровня сывороточного Fe и толерантности к физической нагрузке в подгруппах больных ИБС, стенокардией, сочетающейся с ЖДА и АХЗ, что подтверждается результатами многофакторного анализа, при котором получена статистически достоверная прямая корреляционная связь между Fe-сыворотки и ТФН: rFe- ТФН = 0,65 (р<0,01).
В таблице 4 представлена динамика основных показателей насосной деятельности сердца после комплексного лечения больных ИБС, стенокардией в зависимости от вида анемии в сопоставлении с контрольной группой больных ИБС, стенокардией без анемии.
Таблица 4. Показатели насосной деятельности сердца (до- и после лечения) у больных ИБС, стенокардией в зависимости от вида анемии.
| ЖДА (N = 54) | В12ДА (N = 12) | АХЗ (N = 16) | ИБС +АС (N = 82) | Контроль (N=62) | |
| ЧСС до мин после | 76,3±3,2 68,2±2,7 | 79,2±4,1 69,8±3,1 | 82,8±3,6 70,6±2,9 | 78,1±3,4 68,9±2,4 | 69,5±2,6 67,2±2,3 |
| Мол/миндо после | 3,8±0,6 3,99±0,4 | 4,1±0,6 3,92±0,3 | 3,9±0,7 3,85±0,3 | 3,86±0,5 3,95±0,3 | 3,75±0,4 3,9±0,2 |
| КДОЛЖ до мл после | 126,4±8,2 116,4±6,2 | 123,1±6,3 102,8±3,7 | 122,1±8,1 112,6±5,1 | 125,1±4,6 113,5±4,2 | 109,2±3,4 108,7±4,1 |
| КСОЛЖ до мл после | 76,6±5,1 58,1±3,1 | 71,2±4,2 46,6±2,7 | 75,2±3,1 58,1±2,9 | 75,5±5,6 56,2±2,9 | 55,1±3,2 50,6±1,9 |
| УОмл до после | 49,8±2,1 58,4±2,8 | 51,8±2,4 56,2±2,7 | 47,1±1,8 54,5±2,3 | 49,6±2,7 57,3±3,1 | 54,1±3,1 58,1±2,9 |
| ФВ% до после | 39,4±3,2 50,2±3,8 | 42,1±2,1 54,6±2,8 | 38,6±4,4 48,4±2,6 | 39,7±3,7 50,5±4,2 | 47,6±2,7 53,4± 2,1 |
p<0,05 p<0,01
Как видно из таблицы, в контрольной группе больных произошло статистически достоверное увеличение ФВ на 10,9% (от 47,6 ± 2,7% до 53,4 ± 2,1%, p<0,05) и уменьшения КСОЛЖ на 8,9% (от 55,1 ± 3,2 мл до 50,6 ± 1,9 мл, p<0,05), за счет улучшении сократительной функции миокарда, при статистически недостоверных незначительных изменениях со стороны МО и других параметров центральной гемодинамики.
В исследуемой группе больных после проведенной комбинированной терапии, на фоне сохранившегося МО (до лечения 3,86 ± 0,5 л/мин после – 3,95 ± 0,3 л/мин), произошли значительные, статистически достоверные изменения в сторону улучшения параметров насосной деятельности сердца: ЧСС уменьшилось на 11,8%, ФВ и УО увеличились соответственно на 27,2% (р<0,01) и 15,5% (р<0,05), с уменьшением КДОЛЖ и КСОЛЖ соответственно на 9,3% (р<0,05) и 25,6% (р<0,01), что способствовало более эффективному обеспечению ПМО2 и восстановлению сократительной способности миокарда при коррекции уровней Hb.
При анализе аналогичных параметров насосной деятельности сердца в зависимости от характера анемического синдрома выявлена более выраженная динамика в подгруппе больных с ЖДА - УО и ФВ увеличились соответственно на 17,3% и 27,4%(р<0,01), в подгруппе больных ИБС, стенокардией с В12ДА – соответственно на 8,5% и 29,7% (р<0,01), в подгруппе больных с АХЗ – соответственно на 15,7% и 25,3% (р<0,01).
Увеличение этих показателей произошло преимущественно за счет улучшение сократительных свойств миокарда: КСОЛЖ уменьшился соответственно в подгруппах на 24,7%, 34,5% и 22,7% (р<0,01), в то время как КДОЛЖ сократился соответственно только на 7,9%, 16,5% и 7,8% (р<0,05).
Улучшение насосной деятельности сердца, в результате коррекции анемии, способствовало увеличению толерантности к физической нагрузке и переходу пациентов в менее тяжелый ФК стенокардии напряжения, что представлено в таблице 5.
Как видно из таблицы, в конце проведенного лечения, согласно тестам толерантности к физической нагрузке, в контрольной и исследуемой группах больных ни в одном случае не был зарегистрирован IV ФК стенокардии, который до лечения присутствовал соответственно в 21% и 43,9%. Перед выпиской из стационара в контрольной и исследуемой группах больных ИБС, стенокардией напряжения IФК и IIФК были соответственно в 35,5%, 54,8% и в 28%, 67,1% случаев наблюдений, которые отсутствовали в группах больных до лечения. В целом в контрольной группе больных I – II ФК стенокардии после лечения составил 90,3%, в исследуемой группе больных - I – II ФК стенокардии – 95,1%.
Таблица 5. Распределение ФК стенокардии и тестирования толерантности к физической нагрузке в контрольной и исследуемой группах больных до и после лечения.
| Контрольная группа (ИБС, стенокардия без анемии) | Исследуемая группа (ИБС, стенокардия с анемией) | |||
| ФК | N (%) | Метры | N (%) | Метры |
| I до после | - (0%) 22 (35,5%) | - 457,3±14,6 | - (0%) 23 (28%) | - 441,2±12,3 |
| II до после | - (0%) 34 (54,8%) | - 409,8±9,8 | - (0%) 55 (67,1%) | - 390,4±14,3 |
| III до после | 49 (79%) 6 (9,7%) | 259,9 ±21,4 267,7±13,1 | 46 (56,1%) 4 (4,9%) | 258,7±15,7 262,1±13,2 |
| IV до после | 13 (21%) - (0%) | 128,3±19,7 | 36 (43,9%) - (0%) | 132,9± 12,1 |
| В целом до после | 62 (100%) | 232,3 ± 27,1 412,9 ± 31,1 | 82 (100%) | 203,4 ± 18,2 398,4 ± 20,1 |
Аналогичная динамика по ФК стенокардии прослеживается и при анализе подгрупп больных ИБС, стенокардией напряжения в зависимости от вида анемии.
После комбинированной терапии наиболее эффективная динамика по ФК стенокардии напряжения наблюдалась в подгруппе больных ИБС, стенокардией с ЖДА - 96,3% пациентов перешли в I – II ФК стенокардии, в подгруппе больных ИБС, стенокардией с В12ДА – 91,7%, в подгруппе больных с АХЗ – 93,7%. Эффективность восстановления ФК стенокардии находится в прямой зависимости от восстановленного уровня Fe сыворотки (Рис. 6), что подтверждается расчетным статистически достоверным коэффициентом корреляции – rFe-ФК = 0,74 (p<0,01).
Рис. 6. Динамика ФК стенокардии и Fe сыворотки в зависимости от вида анемии.
Таким образом, в группе больных ИБС, стенокардией напряжения, сочетающейся с анемией в 85,4% случаев анемия сопровождается снижением сывороточного железа. Уровень Fe-сыворотки в исследуемой группе (ИБС, стенокардия + анемия) снижен на 41,8% по сравнению с контрольной группой (ИБС, стенокардия без анемии).
Анемия усугубляет течение ИБС, стенокардии напряжения, снижая толерантность к физической нагрузке (за счет уменьшения коронарного резерва) и ухудшая ФК стенокардии: в контрольной группе больных III ФК был в 79%, IV ФК – в 21% наблюдений; в исследуемой группе больных III ФК был в 56,1%, IV ФК – в 43,9% случаев.
Наиболее тяжело протекает ИБС, стенокардия напряжения с ЖДА: толерантность к физической нагрузке снижена на 19,4% по отношению к аналогичному показателю в контрольной группе.
Коррекция анемии железосодержащими препаратами способствует более эффективному стандартному лечению ИБС, стенокардии: увеличение концентрации Hb в исследуемой группе на 10,8%, вследствие повышения Fe-сыворотки на 65,4%, сопровождается ростом толерантности к физической нагрузке на 95,9%, в то время как в контрольной группе (на фоне неизменных показателей красной крови) этот показатель увеличился только на 77,7%.
Коррекция анемии приводит к уменьшению функционального класса стенокардии в исследуемой группе пациентов – в 95,1% случаев переход в I – II ФК стенокардии, в то время как в контрольной группе этот показатель составил 90,3%.
Увеличение коронарного резерва, за счет восстановления уровня Hb, способствовало уменьшению частоты ишемических приступов в исследуемой группе больных на 79,2% с ростом ЦИ на 6,1%; в контрольной группе больных частота ишемических приступов сократилась на 59,1% и ЦИ увеличился только на 2,6%.
Обсуждение результатов.
Коронарная болезнь сердца – хроническое заболевание, проявлением которой является ИБС, характеризуется периодами стабильного и нестабильного течения. Заболеваемость в пожилом возрасте характеризуется полиморбидностью, сочетанием целого ряда патологий, среди которых анемия занимает значительное место. Врачи любой специальности встречаются с анемией как с проявлением самостоятельного заболевания, обусловленного различными причинами (дефицит железа, витамина В12, фолиевой кислоты), либо как с синдромом, связанным с основным заболеванием, способствующим утяжелению основной патологии (синтропия).
Однако до настоящего времени не уточнены частота встречаемости анемии, степень ее выраженности и структура у разных категорий пациентов с ИБС. Не уточнены причины, вызывающие анемию у данной группы больных. Не определена степень влияния анемии на выраженность клинических проявлений ИБС, течение и прогноз заболевания. Также нуждаются в дальнейшей разработке новые эффективные направления лечения анемий у больных ИБС.
На первом этапе нашего исследования, для выявления частоты встречаемости анемии и оценки ее тяжести (степени) у пациентов с ИБС, нами был проведен ретроспективный анализ 152 историй болезней больных ИБС, стенокардией напряжения, проходивших стационарное лечение и 56 протоколов вскрытия умерших больных от ИМ, которые находились на лечении в блоке интенсивной терапии.
Среди изученных 152 историй болезней в 11,2% наблюдений (17 ИБ) выявлено снижение Hb 110 г\л (со средним уровнем Hb = 88,8 ± 5,4 г/л в целом по подгруппе), при этом в 88,2% случаев (15 ИБ) диагноз анемии как сопутствующее заболевание был впервые выставлен при выписке из стационара и специфическая коррекция анемии не проводилась!
Уменьшение уровня гемоглобина (переносчика кислорода), на фоне дефицита железа, способствует ограничению коронарного резерва и, соответственно, снижению толерантности к физической нагрузке, т.е. утяжелению ФК стенокардии.
Из 152 историй болезней больных ИБС, стенокардией напряжения в 88,2% случаев (15 ИБ) анемия сочеталась с III ФК стенокардии (7 ИБ) и с IV ФК стенокардии (8 ИБ), что составляет 14,6% от общего количества пациентов ИБС, стенокардией напряжения с III - IV ФК и указывает на отрицательную роль анемии (как фактора риска) в прогрессировании стенокардии.
В анализируемых 56 протоколах вскрытия умерших больных от ИМ преобладали женщины - 58,9% со средним возрастом 76,4 ± 4,5 лет, мужчин было 41,1% средний возраст – 64,2 ± 5,8 лет, что по структуре возрастного уровня и анамнеза заболевания не отличались от ранее обсуждаемой группы больных ИБС, стенокардией напряжения. Анемия имела место в 35,7% случаев, при этом выявлена слабая отрицательная корреляционная связь между возрастом пациентов и уровнем Hb (rВозраст-Hb = - 0,52). Способность анемии ухудшать течение ИБС очевидна, т.к. снижение уровня Hb значительно редуцирует коронарный резерв.
Таким образом, ретроспективный анализ историй болезней и данные литературы указывают, что анемии являются важным и недооцениваемым фактором риска снижения качества жизни, ухудшения прогноза основного заболевания, развития тяжелых осложнений, вплоть до летального исхода у пациентов с ИБС.
В данной работе также были проанализированы результаты клинического обследования и лечения 144 больных ИБС со стабильной стенокардией III – IV ФК, из которых 82 пациента с ИБС, стенокардией напряжения, сочетающейся с анемией (Hb 110 г/л) – исследуемая группа и 62 пациента с ИБС, стенокардией напряжения без анемии (Hb > 110 г/л) – контрольная группа.
Полученные данные исходного обследования и тестирования в исследуемой и контрольной группах больных, при статистически недостоверной межгрупповой разнице по возрасту, длительности анамнеза, свидетельствуют о более тяжелом течении коронарной недостаточности в группе больных ИБС, стенокардией, сочетающейся с анемией различного генеза по сравнению с больными без анемии, что документируется уменьшением ФВ на 16,6% (p<0,01), толерантности к физической нагрузке – на 12,5% по отношению к аналогичным показателям в контрольной группе (p<0,05); и более частым развитием IV ФК стабильной стенокардии – 43,9% в исследуемой группе и 21% в контрольной группе.
Среди пациентов ИБС, стенокардией, сочетающейся с анемией наиболее часто имеет место ЖДА – 65,8%, диагноз которой подтверждается снижением концентрации сывороточного Fe (5,86 мкмоль/л) на 51,2% по отношению к нижней границе нормы (12 мкмоль/л). ЖДА способствует более тяжелому течению ИБС, стенокардии напряжения, что документируется снижением ФВ на 16,8%, толерантности к физической нагрузке на 19,4% и более высокой частотой развития IV ФК стенокардии (53,7%) по отношению к контрольной группе больных (21%).
Компенсация насосной деятельности сердца у больных ИБС, стенокардией с анемией (поддержание МО адекватного метаболическим нуждам организма) реализуется учащением ритма сердечной деятельности на 12,4% и увеличением КДОЛЖ (вероятно за счет увеличения ОЦК – приток к сердцу) на 14,6% по отношению к контрольной группе больных, что способствует увеличению ПМО2 и, на фоне редуцированного коронарного резерва, утяжелению ишемии.
Таким образом, обзор данных литературы и результаты наших исследований свидетельствуют, что при ИБС, сопровождающейся уменьшением кровоснабжения органов и тканей, имеются объективные предпосылки к формированию ЖДА в результате нарушения обмена Fe, синтеза ЭПО и его захвата костным мозгом, что ведет к уменьшению эритропоэза и формированию анемии.
Основой заместительной терапии при лечении ЖДА являются железосодержащие препараты. В настоящее время в клинической практике используются две группы препаратов железа с содержанием Fe++ или Fe+++, которые существуют в двух формах: для парентерального (в/в) и перорального введения. Выбор оптимального железосодержащего препарата регламентируется отсутствием или низкой частотой побочных эффектов и приемлемым соотношением эффективность/стоимость. лечение ИБС на фоне латентной формы железодефицита или клинически развернутой анемии следует проводить дифференцировано с включением антианемических препаратов и, вероятно, с исключением тех препаратов, которые способны вызвать нарушение эритропоэза (иАПФ).
В результате проведенного лечения – к моменту выписки из стационара (в среднем длительность лечения составила 23,4 ± 1,5 дня), суммарно в исследуемой группе больных, на фоне статистически достоверного увеличения уровня Hb на 10,8% (от 101,8 ± 4,5 г/л до 112,8 ±3,9 г/л, p<0,05), Ht – на 12,3% (от 37,5 ± 1,6% до 42,1±1,4%, p<0,05) и сывороточного Fe – на 65,4% (от 7,8 ± 2,5 мкмоль/л до 12,9±3,7 мкмоль/л), p<0,001), зарегистрировано статистически достоверное увеличение ФВ на 27,2% (от 39,7 ± 3,7% до 50,5±4,2%, p<0,01) и рост толерантности к физической нагрузке на 95,9% (от 203,4 ± 18,2 метров до 398,4±20,1 метров, p<0,001).
В контрольной группе больных к концу лечения произошло статистически достоверное увеличение ФВ на 12,2% (от 47,6 ± 2,7% до 53,4 ± 2,1%, p<0,05) и толерантности к физической нагрузке – на 77,7% (от 232,3 ± 27,1 метров до 412,9 ± 31,1 метров, p<0,001), при статистически недостоверных колебаниях параметров красной крови и концентрации сывороточного железа (p>0,05).
На основании результатов работы мы предлагаем возможную гипотетическую схему патофизиологического взаимовлияния ИБС и Анемии (синтропия).
Рис. 7. Диаграмма патофизиологических событий при наличии ИБС и Анемии.
Как видно из диаграммы при ИБС имеют место СН и снижение кровотока в ЖКТ и почках, что сопровождается нарушением всасывания Fe в кишечнике, уменьшением «депо» железа (сидеропения) и синтеза ЭПЭ почечным эпителием. Уменьшение сывороточного Fe, ЭПЭ и гипоксия костного мозга приводят к угнетению эритропоэза. Снижение содержания гемоглобина (анемия) способствует развитию гипоксемии и тканевой гипоксии, которая компенсируется периферической вазодилатацией. В ответ на вазодилатацию и снижение АД происходит компенсаторное повышение симпатического тонуса, что еще в большей степени снижает почечный кровоток и увеличивает ЧСС. Снижение почечного кровотока ведет к активации РААС и стимуляции выброса альдостерона корой надпочечников. Повышенный синтез альдостерона сопровождается задержкой натрия и воды в организме, с гемоделюционной анемией. Задержка натрия и воды ведут к увеличению ОЦК и возврату крови к сердцу с последующей дилатацией его полостей. Дилатация полостей сердца сопровождается ростом внутримиокардиального напряжения и повышением ПМО2. Снижение коронарного резерва при анемии и повышение ПМО2 способствуют прогрессированию ИБС.
Таким образом, с учетом вышеизложенного обсуждения данных литературы и полученных результатов исследования, ранняя диагностика анемии, железодефицитных состояний, в частности ЖДА, являются актуальными в общей проблеме профилактики, лечения и улучшении прогноза при ИБС, а их коррекция - очень важное (если не жизненно необходимое) дополнение к комплексной терапии сердечно-сосудистых заболеваний.
Выводы:
- По данным ретроспективного анализа среди изученных историй болезней больных ИБС, стенокардией напряжения анемия встречалась в 11,2% наблюдений, среди протоколов вскрытия умерших пациентов ОИМ анемия наблюдалась в 35,7% случаев;
- Среди больных ИБС, стенокардией напряжения, сочетающейся с анемией в 85,4% случаев имеет место снижение сывороточного железа ниже 12 мкмоль/л;
- В структуре анемий у больных ИБС преобладает ЖДА, которая достигает 65,8% случаев, АХЗ – 19,5%, В12 ДА – 14,6%;
- Наличие анемии у больных ИБС способствует снижению толерантности к физической нагрузке, утяжелению ФК стабильной стенокардии и увеличению частоты ишемических эпизодов;
- При лечении больных ИБС, стенокардией напряжения, сочетающей с анемией с включением железосодержащих препаратов потребление железа идет в первую очередь на регенерацию эритрпоэза: рост сывороточного Fe на 65,4% сопровождается увеличение Hb на 10,8% и Ht – на 12,3%;
- Включение препаратов железа, витамина В12 и фолиевой кислоты в программу стандартного лечения больных ИБС с анемией различной этиологии способствуют более значительному уменьшению клинических симптомов ИБС: двукратный рост толерантности к физической нагрузке - на 112,8 %, снижению частоты ишемических эпизодов на 79,2 %;
Практические рекомендации:
1. Всем больным с ИБС необходимо исследовать показатели красной крови (концентрацию Hb, Ht, цветовой показатель, MCV, MCH, MCHC), концентрацию сывороточного железа и при его снижении ниже границы нормы (12 мкмоль/л) – его «депо» (ферритин, трансферрин, НТЖ%) для оценки тяжести железодефицита и ЖДА для последующего проведения адекватной терапии в комплексном лечении ИБС.
2. При наличии у больных ИБС ЖДА и оценке степени ее тяжести необходимо провести коррекцию терапии ИБС с учетом полученных данных.
Расчет дозы препарата, содержащего железо, необходимо производить индивидуально для каждого пациента, с учетом дефицита железа в организме, определяемого по формуле:
Доза препарата (мг)=Масса тела (кг)(150-Hb больного (г/л))0,24+500 мг,
где коэффициент 0,24 = 0,00340,071000 (содержании железа в Hb = 0,34%, объем крови 7%, 1000 – коэффициент перевода «г» в «мг»), 500 – количество депонированного железа в норме для пациента с массой более 35 кг.
3. В случаях тяжелой степени анемии (Hb < 70 г/л) лечение необходимо начинать с в/в вливаний (капельно) железосодержащих препаратов (Венофер), с последующим переходом на пероральные формы.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. И.Р. Ким, М.В. Мельник, А.А. Сарычева “Частота анемии при застойной сердечной недостаточности (по материалам ретроспективного анализа историй болезни)” // Сборник научных работ: Актуальные вопросы клинической медицины. Материалы клинической конференции молодых ученых ФППОВ ММА им. И.М. Сеченова. – М., 2003. – С. 155-159
2. И.Р. Ким, М.В. Мельник, А.А. Сарычева “Клинические проявления анемического синдрома у больных с ИБС” // Сборник научных работ: Актуальные вопросы клинической медицины. Материалы клинической конференции молодых ученых ФППОВ ММА им. И.М. Сеченова. – М., 2004. – С. 103-104
3. И.Р. Ким, М.В. Мельник, А.А. Сарычева “Применение препаратов железа в комплексном лечении хронической сердечной недостаточности с анемическим синдромом” // Сборник научных работ: Актуальные вопросы клинической медицины. Материалы клинической конференции молодых ученых ФППОВ ММА им. И.М. Сеченова. – М., 2004. – С. 108-111
4. И.Р. Ким, А.М. Шилов, М.В. Мельник, О.Н. Ретивых “Коррекция железодефицитной анемии у больных с ХСН” // Сборник тезисов: Достижения и трудности современной кардиологии. – М., 2005. – С. 214-215
5. И.Р. Ким, А.М. Шилов, М.В. Мельник, О.Н. Ретивых “Коррекция железодефицитной анемии при хронической сердечной недостаточности” // Русский медицинский журнал – 2005. – Т.13, №19, - С. 1254-1257
6. И.Р. Ким, А.М. Шилов, М.В. Мельник, О.Н. Ретивых “Улучшение качества жизни пациентов с хронической сердечной недостаточностью путем коррекции сопутствующего анемического синдрома” // Медицина и качество жизни. – 2005. – Т.1, №1. – С. 9-14
7. И.Р. Ким, А.М. Шилов, М.В. Мельник, А.А. Сарычева, О.Н. Ретивых “Особенности течения ИБС на фоне анемического синдрома различной этиологии” // Фарматека. – 2006. – Т.125, №11. – С. 55-59
8. И.Р. Ким, А.М. Шилов, М.В. Мельник, О.Н. Ретивых, А.А. Сарычева “Особенности течения хронической сердечной недостаточности при железодефицитной анемии” // Российские медицинские вести. – 2006. – Т.11, №2, - С. 62-67
9. И.Р. Ким, А.М. Шилов, С.А. Князева “Особенности лечения ИБС на фоне анемии различного генеза” // Эффективная фармакотерапия в кардиологии и ангиологии. – 2007. – №2, - С. 14-19
10. И.Р. Ким, А.М. Шилов, М.В. Мельник, О.Н. Ретивых, А.А. Сарычева “Хроническая сердечная недостаточность и железодефицитная анемия” // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. – 2007. - №1, - С. 9-14
