Оперативные методы лечения при повреждениях связочного аппарата дистального лучелоктевого сустава
На правах рукописи
Егиазарян Карен Альбертович
ОПЕРАТИВНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ СВЯЗОЧНОГО АППАРАТА ДИСТАЛЬНОГО ЛУЧЕЛОКТЕВОГО СУСТАВА
14.01.15 – Травматология и ортопедия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва – 2010
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Научный руководитель:
доктор медицинских наук,
профессор Магдиев Джамалутдин Алилович
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук Голубев Игорь Олегович
доктор медицинских наук, профессор Филиппов Олег Петрович
Ведущая организация:
ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава»
Защита состоится «21» февраля 2011 года в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.11 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.
С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.
Автореферат разослан «12» января 2011 г.
Ученый секретарь диссертационного совета
Доктор медицинских наук, профессор Г.Д.Лазишвили
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы исследования
Кистевой сустав сложное анатомическое образование и является наиболее часто повреждаемым сегментом опорно-двигательного аппарата. Травмы лучезапястного сустава и кисти составляют 25-65% всех его повреждений (Ашкенази А.И., 1990; Васильев А.Ю., Буковская Ю.В., 2008; Волкова А.М., 1991; Голубев И.О., 2007; Черемисин В.М., Б.И. Ищенко, 2003).
Стабильность кистевого сустава обеспечивают не только костная структура, но и связочный аппарат. Повреждения связочного аппарата кистевого сустава бывают не только изолированными, но и сочетаются с переломами, вывихами и переломовывихами костей запястья, оснований пястных костей, переломах дистального эпиметафиза лучевой кости (ДЭМЛК), и требуют дифференцированного подхода в диагностике и лечении. Не диагностированные и неправильно леченые повреждения связочного аппарата кистевого сустава приводят к нарушению функции кисти, а в застарелых случаях и всей верхней конечности (Анисимов В.Н., Строганов А.Б., Лунин С.А., 2003; Ашкенази А.И., 1990; Голубев И.О., 2007). Повреждения кистевого сустава в 15-60% случаев становятся причиной длительной нетрудоспособности или стойкой инвалидности пострадавших (Аль-Шормах А., 2004; Васильев А.Ю., Буковская Ю.В., 2008).
Неотъемлемой частью кистевого сустава является дистальный лучелоктевой сустав (ДЛЛС), принимающий активное участие в осуществлении ротационных движениях предплечья (Tubiana R. et al., 1998). Повреждения ДЛЛС зачастую оказываются не диагностированными, что приводит к значительным нарушениям функции не только кисти, но и всей верхней конечности. Диагностика повреждений связочного аппарата ДЛЛС и последующая тактика их лечения противоречивы, требуют создания и разработки диагностических и лечебных алгоритмов (Голубев И.О., 2007; Fernandez D., 1995; Cooney W., 1998; Garcia-Elias M., Dobyns J.H., 1998; May M.M. et al., 2001). Все вышеперечисленное и явилось основанием для планирования и выполнения данной работы.
Цель исследования:
Улучшение диагностики и функциональных результатов хирургического лечения больных со свежими и застарелыми повреждениями связочного аппарата дистального лучелоктевого сустава.
Задачи исследования:
- Разработать алгоритм диагностики свежих и застарелых повреждений связочного аппарата дистального лучелоктевого сустава.
- Определить показания к различным методам оперативного лечения при свежих и застарелых повреждениях.
- Разработать и усовершенствовать минитравматичные методы оперативного лечения при свежих и застарелых повреждениях связочного аппарата дистального лучелоктевого сустава.
- Изучить ближайшие и отдаленные результаты лечения больных при повреждениях связочного аппарата дистального лучелоктевого сустава.
Научная новизна
На основании проведенных исследований разработан алгоритм диагностики и лечения повреждений связочного аппарата дистального лучелоктевого сустава.
Разработана методика оперативного лечения при повреждениях дистального лучелоктевого сочленения с использованием спиц Киршнера с упорными площадками, получено положительное решение на выдачу патента Российской Федерации по заявке № 2009141219/14(058592) от 26 октября 2010 г. «Способ оперативного лечения вывиха головки локтевой кости».
Проведен анализ эффективности разнообразных методов хирургического лечения, при повреждениях связочного аппарата дистального лучелоктевого сустава.
Практическая значимость работы
Значимость работы определяется комплексным подходом к решению вопросов, направленных на улучшение диагностики и лечения больных со свежими и застарелыми повреждениями связочного аппарата дистального лучелоктевого сустава.
Установлена диагностическая ценность лучевых методов визуализации при свежих и застарелых повреждениях связочного аппарата кистевого сустава.
Предложенные минитравматичные методы оперативного лечения при свежих и застарелых повреждениях связочного аппарата дистального лучелоктевого сустава позволяют получить большое количество положительных функциональных результатов лечения, подтверждают высокую их эффективность и дают возможность рекомендовать к широкому применению в клинической практике.
Положения, выносимые на защиту
- Алгоритм диагностики свежих и застарелых повреждений связочного аппарата кистевого сустава включают в себя клинические и современные методы лучевой диагностики, позволяющие своевременно и с большей вероятностью диагностировать повреждения, снизить количество диагностических ошибок и начать раннее лечение.
- При изолированных вывихах головки локтевой кости с повреждением связочного аппарата ДЛЛС после устранения вывиха показана чрескожная диафиксация спицами Киршнера с упорными площадками.
- При свежих, срастающихся и сросшихся со смещением переломи дистального эпиметафиза лучевой кости, сопровождающихся с вывихами головки локтевой кости показаны закрытая репозиция, остеоклазия или остеотомия по линии неправильного сращения, репозиция отломков, устранение вывиха головки локтевой кости, наложение дистракционного аппарата. В послеоперационном периоде проводится дозированная дистракция, с восстановлением длины лучевой кости и ее гиперкоррекция.
Внедрение результатов исследований
Предлагаемые методы оперативного лечения при повреждениях связочного аппарата дистального лучелоктевого сустава, внедрены в практику работы травматологических отделений 1, 4, 64 больниц города Москвы. Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедре травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, а так же при обучении врачей на рабочих местах.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены:
- Друга регiональна органiзацiйно-методична конференцiя «Проблемнi питання лiкування захворювань та пошкоджень кистi в сучасних умовах», Днепропетровск, 26 октября 2007 г.;
- Науково-практична конференцiя з мiжнародною участю. «Медико-соцiальна експертиза i реабiлiтацiя хворих внаслiдок травм i захворювань опорно-рухового аппарату», Днепропетровск, 25-26 сентября 2008 г.;
- Конференция молодых ученых с международным участием «Актуальные вопросы современной травматологии и ортопедии 2008», Минск, 18-19 декабря 2008 г.;
- Городская научно-практическая конференция «Повреждения кисти и их последствия: современный подход к лечению», Москва, 20 мая 2009 г.;
- ХIV Congress of the Federation of European Societies for Surgery of the Hand (FESSH), Poznan, Poland, 3-6 june 2009;
- I съезд травматологов-ортопедов Казахстана «Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации в травматологии и ортопедии», Астана, 3-4 сентября 2009 г.;
- III Всероссийский съезд кистевых хирургов. II Международный конгресс «Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации при повреждениях и заболеваниях верхней конечности», Москва, 19-21 мая 2010 г.;
- Заседание научного общества травматологов-ортопедов посвященной 40-летию кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ Витебского государственного медицинского университета, Витебск, 19 ноября 2010 г.;
- На совместной научно-практической конференции сотрудников кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, научно – исследовательской лаборатории травматологии и ортопедии ГОУ ВПО РГМУ Росздрава и врачей-травматологов травматологических отделений: № 26 и № 28 ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова, № 12 и № 13 ГКБ № 64 и № 1 ГКБ № 4 Департамента здравоохранения г. Москвы, 30 июня 2010 г.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 26 научных работ, в том числе в рецензируемых научных журналах, определенном ВАК РФ.
Объем и структура работы
Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 151 источник, из них 23 отечественных и 128 зарубежных авторов. Текст диссертации изложен на 128 страницах машинописи, иллюстрирован 38 рисунками, 8 таблицами и 1 диаграммой.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Работа основана на анализе результатов лечения 169 больных с повреждениями дистального лучелоктевого сустава, находившихся в специализированном отделении хирургии кисти кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ РГМУ Росздрава на базе Городской клинической больницы № 4 г. Москвы за период с 1972 по 2008 г.г.
Подавляющую часть пациентов (107 – 63,3%) были в наиболее трудоспособном возрасте – от 21 до 50 лет. Повреждения во всех возрастных группах, кроме наиболее старшей, встречались в среднем в 1,5-2,5 раза чаще у мужчин, чем у женщин. Распределение больных по полу и возрасту представлено в таблице 1.
Таблица 1. Распределение больных по полу и возрасту
| Возраст Пол | До 20 лет | 21-30 | 31-40 | 41-50 | Старше 51 года | Итого |
| Мужчины | 19 (11,2%) | 21 (12,4%) | 22 (13%) | 21 (12,4%) | 14 (8,3%) | 97 (57,3%) |
| Женщины | 7 (4,2%) | 13 (7,7%) | 11 (6,6%) | 19 (11,2%) | 22 (13%) | 72 (42,7%) |
| Итого | 26 (15,4%) | 34 (20,1%) | 33 (19,6%) | 40 (23,6%) | 36 (21,3%) | 169 (100%) |
Среди наблюдаемых больных в большинстве случаев повреждения встречались у служащих (57-33,7%), преобладал бытовой травматизм – 120 (70,9%) пациентов. Повреждения правого ДЛЛС были у 104 (61,5%) больных, левого – у 65 (38,5%).
В связи с поздним обращением пациентов за медицинской помощью в большинстве случаев, установить механизм и характер повреждений не всегда представлялось возможным. В наших наблюдениях наиболее частой причиной повреждения ДЛЛС явились переломы дистального эпиметафиза лучевой кости (ДЭМЛК), которые встретились у 97 (57,4%) больных. Изолированные вывихи головки локтевой кости были у 72 (42,6%) пациентов.
Основной причиной застарелых повреждений связочного аппарата ДЛЛС было не только позднее обращение больных за медицинской помощью (92 – 54,4%), но и ошибки, допущенные при диагностике (75 – 44,4%) и лечении пострадавших (64 – 37,8%).
Для диагностики повреждений связочного аппарата кистевого сустава применяли наиболее распространённые и доступные методы исследования – клинический и рентгенологический. С 2005 г. с целью уточнения диагностики и определения тактики лечения нами применялись современные методы лучевой визуализации: компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ), ультрасонография (УСГ).
Клиническое обследование больных включало в себя: сбор анамнеза, внешний осмотр, пальпацию, перкуссию, определение объёма движений. Для диагностики локального повреждения связок кистевого сустава применяли диагностические тесты: тест на стабильность ДЛЛС («клавиши пианино») (Regan J.M., 1945); «пресс-тест» (Lester B. et al., 1995); тест Watson et al., (1998); тест Reagan et al., (1984).
Рентгенологическое обследование проводили в трёх проекциях: прямой, боковой и пронации кисти. На рентгенограмме лучезапястного сустава, сделанной в прямой проекции при повреждениях связочного аппарата определялось наличие диастаза в лучелоктевом сочленении, превышающее 2 мм и различные степени нарушений контура треугольного просветления. На рентгенограмме, выполненной в боковой проекции выявлялись смещения головки локтевой кости в тыльную или в ладонную стороны. При затруднении в постановке диагноза производили сравнительную рентгенографию и здорового лучезапястного сустава.
КТ была выполнена 12 пациентам с целью уточнения характера смещения отломков при внутрисуставных переломах ДЭМЛК, переломах сигмовидной вырезки, для определения состояния ДЛЛС, его конгруэнтности, наличия вывиха или подвывиха в суставе. По данным КТ оценивали количество фрагментов лучевой кости, наличие и степень смещения тыльного фрагмента суставной поверхности, смещение шиловидного отростка лучевой кости.
МРТ была выполнена 28 больным с подозрением на повреждения связочного аппарата кистевого сустава. МРТ позволяла визуализировать капсульные, подкапсульные и межкостные связки, оценить структуру, однородность, контуры и наличие хода волокон связочного аппарата. Хорошо визуализировались реактивные изменения, связанные с перифокальным отеком, повреждением прилежащего гиалинового хряща и патологией костных структур (изменением суставных взаимоотношений, формированием артроза и перестройки костной ткани).
УСГ метод исследования при повреждениях связочного аппарата кистевого сустава был нами применен у 34 больных. С ее помощью определяли ширину и равномерность суставной щели, избыточное количество жидкости в суставе, исследовали треугольный фиброзно-хрящевой комплекс, его форму, контуры, структуру и наличие дефектов. Также исследовали близлежащие сухожилия (разгибатели и сгибатели кисти) и периферические нервные стволы (локтевой и срединный).
Артроскопический метод исследования на сегодняшний день является «золотым стандартом» диагностики повреждения связочного аппарата кистевого сустава. С целью уточнения диагноза этот метод нами применен у 7 пациентов. Результаты исследования позволили оценить степень повреждения связочного аппарата кистевого сустава, дали возможность визуализировать анатомические взаимоотношения суставных поверхностей, а также объединить диагностические мероприятия с лечебными.
С целью оптимизации процесса диагностики и лечения повреждений связочного аппарата дистального лучелоктевого сустава нами разработан и внедрён в клиническую практику диагностический алгоритм свежих и застарелых повреждений (рис. 1). Предложенный алгоритм позволил сократить время и затраты на диагностический процесс, обеспечить своевременную и точную диагностику, повысить качество лечения и реабилитации пациентов, сократить сроки нетрудоспособности.
Рис. 1. Диагностический алгоритм при повреждениях ДЛЛС
Методы оперативного лечения больных
Показания к оперативному вмешательству определялись в зависимости от характера деформации, вовлечения в патологический процесс тех или иных анатомических структур, степени нарушения функции кисти, а также возраста, пола и профессии больных.
Оптимальным видом обезболивания при оперативном лечении по нашему мнению является проводниковая анестезия. Преимущество проводниковой анестезии заключается в простоте и доступности, отдаленности места проведения обезболивания от зоны оперативного вмешательства, положительном влиянии на микроциркуляцию в поврежденной конечности, сопутствующей обезболиванию мышечной релаксации, минимальной вероятности возникновения побочных эффектов и осложнений (Пащук А.Ю., 1987; Скороглядов А.В., Магдиев Д.А., 2004).
Для лечения больных с повреждениями ДЛЛС в клинике применяли следующие оперативные вмешательства:
- закрытая репозиция, остеоклазия перелома дистального эпиметафиза или остеотомия лучевой кости с последующим наложением дистракционного аппарата (97 – 57,4%);
- чрескожная диафиксация головки локтевой кости к лучевой после устранения вывиха спицами Киршнера (38 – 22,5%) больным;
- открытое вправление вывиха головки локтевой кости, фиксация спицами Киршнера – 8 (4,8%) больным;
- лавсанопластика связок дистального лучелоктевого сустава – 12 (7,1%) больным;
- фиксация головки локтевой кости к лучевой штифтами – 7 (4,1%) больным;
- остеотомия синостоза костей предплечья, операции W. Darrach и Sauve-Kapandji (7 – 4,1%) больным;
С 1990 года и по настоящее время при изолированных вывихах головки локтевой кости мы применяли закрытое или открытое вправление вывиха с последующей чрескожной диафиксацией спицами Киршнера, в том числе и с упорными площадками.
Техника операции закрытого вправления вывиха головки локтевой кости и чрескожной диафиксации спицами Киршнера: предплечье и кисть устанавливаются в среднефизиологическом положении, между супинацией и пронацией. В зависимости от характера смещения (тыльное или ладонное), вправление вывиха производили путем надавливания на головку локтевой кости и смещения её в ладонную или тыльную сторону. Вправление вывиха определялось характерным «щелчком», устранением деформации и появлением ротационных движений. После устранения вывиха через обе кости предплечья, в нижней трети, в поперечном направлении и параллельно друг другу проводили две спицы Киршнера, концы спиц скусывали и погружали под кожу. В послеоперационном периоде внешнюю иммобилизацию не применяли, фиксацию продолжали в течение 8 недель, после чего спицы удаляли и назначали восстановительное лечение.
Для предотвращения миграции спиц в процессе фиксации, после устранения вывиха нами разработан и внедрен в практику метод чрескожной диафиксации головки локтевой кости к лучевой спицами Киршнера с упорными площадками, получено положительное решение на выдачу патента Российской Федерации по заявке № 2009141219/14(058592) от 26 октября 2010 г. «Способ оперативного лечения вывиха головки локтевой кости». Применение данной методики исключает рецидив вывиха головки локтевой кости и, по нашему мнению, приводит к восстановлению связочного аппарата за счет рубцевания поврежденных элементов.
Техника операции: после устранения вывиха головки локтевой кости по вышеописанной методике, в нижней трети обеих костей предплечья в поперечном направлении параллельно или крестообразно друг другу проводили две спицы Киршнера с упорными площадками, сначала с локтевой, а затем с лучевой стороны. Спицы натягивали, скусывали и погружали под кожу таким образом, чтобы упорные площадки приводили не только к устранению диастаза между костями предплечья в дистальном отделе, но и их взаимокомпрессии. Фиксация продолжалась в течение 8 недель.
При свежих и срастающихся со смещением переломах дистального эпиметафиза лучевой кости (до 2-3 недель с момента травмы), сопровождающихся вывихами или подвывихами головки локтевой кости производилась закрытая остеоклазия или репозиция отломков лучевой кости с последующим наложением дистракционного аппарата.
При сросшихся со смещением переломах дистального эпиметафиза лучевой кости, выполняли остеотомию лучевой кости по линии неправильного сращения, репозицию отломков, устранение вывиха головки локтевой кости, наложение дистракционного аппарата.
В послеоперационном периоде при отсутствии болей (на 2-3 сутки) производили дозированную дистракцию по 1,0 мм в сутки до наступления репозиции отломков, восстановления длины лучевой кости и правильного взаимоотношения суставных поверхностей в лучезапястном суставе. Фиксации в аппарате продолжалась в течение 6-8 недель.
При наличии клинических признаков сопутствующей патологии (нейропатии нервов и/или сухожилий), оперативное лечение подразделялось на несколько этапов. Первым этапом производили невролиз срединного и локтевого нервов в нижней трети предплечья и/или тенолиз сухожилий, рассечение стенок карпального и Гийоного каналов, а на втором этапе выполняли оперативные вмешательства на костных структурах.
На основании анализа результатов лечения 169 больных с повреждениями ДЛЛС нами разработан и внедрён в клиническую практику новый алгоритм лечения, представленный на рисунке 2.
Внедрение алгоритма, создание новых и усовершенствование разработанных в клинике методик оперативного лечения позволило снизить число послеоперационных осложнений, улучшить как ближайшие, так и отдалённые исходы лечения.
Рис. 2. Алгоритм лечения при повреждениях ДЛЛС
Результаты лечения
При оценке результатов лечения все больные были разделены на две группы. В первую группу вошли 72 (42,6%) пациента с изолированными вывихами головки локтевой кости, во вторую – 97 (57,4%)больных с переломами ДЭМЛК, сопровождающиеся вывихами или подвывихами головки локтевой кости.
Оценку ближайших результатов лечения проводили через 12-14 недель после операции – удаления фиксаторов, либо снятия дистракционного аппарата. Основанием для выбора срока оценки результатов были данные о средней продолжительности срастания переломов ДЭМЛК и восстановления анатомических взаимоотношений в повреждённой конечности. Отдалённые результаты лечения оценивали не ранее 6 месяцев после операции – в сроки, достаточные для восстановления функциональной активности конечности.
При изучении результатов лечения обращали внимание на жалобы больных, наличие болевого синдрома, остаточной деформации конечности, амплитуду движений в кистевом суставе, функциональную способность кисти, а так же результаты лучевых методов исследования (взаимоотношения суставных поверхностей, признаков деформирующего артроза).
Единая система оценки результатов лечения повреждений кистевого сустава на сегодняшний день отсутствует. Существующие схемы, как правило, были разработаны для оценки какого-либо частного повреждения кистевого сустава, что затрудняет их использование в сравнении результатов лечения. Кроме того, сегодня большее внимание принято уделять оценке результатов лечения самим пациентом и степени его социальной реабилитации. В связи с этим нами были выбраны две балльные шкалы, отражающие как объективные данные, так и мнение пациента о качестве и объёме восстановления функции повреждённой конечности.
Основной акцент при объективной оценке результатов лечения делали на функциональные показатели восстановления повреждённой конечности: силу кулачного захвата и амплитуду активных движений. Данные показатели отражены в использованной нами бальной системе оценок по Green и O’Brien (1978).
Для субъективной оценки степени восстановления функции повреждённой конечности пациентам предлагалось заполнить опросник DASH (Disability of the Arm, Shoulder and Hand) – шкалу нетрудоспособности верхней конечности, плеча и кисти. Данная шкала была разработана Американской Академией хирургов-ортопедов (American Academy of Orthopaedic Surgeons – AAOS) в 1996 году и позволяет получить относительно достоверную информацию о функциональном результате проведённого лечения и психологическом статусе пациента. В нашей работе мы использовали базовый вариант опросника DASH, состоящий из 30 вопросов.
Ближайшие и отдалённые результаты оперативного лечения изолированных вывихов головки локтевой кости, и отражены в таблице 2.
Таблица 2. Ближайшие и отдалённые результаты оперативного лечения изолированных вывихов головки локтевой кости
| Срок после операции | Результат лечения | Итого | ||
| Хороший | Удовлетворительный | Неудовлетвори-тельный | ||
| Ближайший результат | 52 (72,2%) | 15 (20,8%) | 5 (7%) | 72 (100%) |
| Отдалённый результат | 33 (76,7%) | 8 (18,6%) | 2 (4,7%) | 43 (100%) |
Ближайшие результаты лечения нами были оценены у всех 72 больных, прооперированных по поводу изолированного вывиха головки локтевой кости. Средний срок обследования больных составил 8,4 ± 2,1 недели. В ближайшем послеоперационном периоде общее число хороших результатов составило 52 (72,2%), удовлетворительных – 15 (20,8%), неудовлетворительных – 5 (7%).
Отдалённые результаты лечения были оценены у 43 больных, прооперированных по поводу изолированного вывиха головки локтевой кости, что составило 59,7% от исходной группы. Обследование проводилось в среднем через 2,3±1,7 года и более после лечения.
У больных с переломами ДЭМЛК, сопровождающиеся с вывихом или подвывихом головки, ближайшие результаты лечения были оценены у 97 больных. Средний срок обследования больных составил 8,1±1,5 недели (после прекращения иммобилизации). Отдалённые результаты лечения удалось оценить только у 67 пациентов, что составило 69% от исходной группы. Обследование проводилось в среднем через 1,4±1,3 года после лечения. Анализ ближайших и отдалённых результатов лечения представлено в таблице 3.
Таблица 3. Оценка ближайших и отдаленных результатов лечения переломов ДЭМЛК с вывихом или подвывихом головки локтевой кости по шкалам Green и O’Brien и DASH
| Срок после операции | Критерий оценки | Результат лечения | |||
| Хороший | Удовлет- ворительный | Неудовлет- ворительный | Итого | ||
| Ближайшие результаты | Оценка по шкале Green и O’Brien | 34 (58,6%) | 21 (36,2%) | 3 (5,2%) | 58 |
| Оценка по шкале DASH | 23 (58,9%) | 14 (35,9%) | 2 (5,2%) | 39 | |
| Итого | 97 | ||||
| Отдалённые результаты | Оценка по шкале Green и O’Brien | 34 (87,2%) | 4 (10,3%) | 1 (2,5%) | 39 |
| Оценка по шкале DASH | 25 (89,3%) | 2 (7,2%) | 1 (3,5%) | 28 | |
| Итого | 67 | ||||
Полученные положительные отдаленные функциональные результаты (93 %) при повреждениях ДЛЛС указывают на высокую эффективность разработанных и усовершенствованные минитравматичных методов оперативного лечения.
Анализ отдаленных результатов показал эффективность используемых методов оперативного лечения повреждений дистального лучелоктевого сустава, что дает основания рекомендовать их применение в практике травматологических отделений.
Выводы:
- Разработанный алгоритм диагностики свежих и застарелых повреждений связочного аппарата кистевого сустава, включающий клинические и современные лучевые методы диагностики, позволяет своевременно и с большей вероятностью диагностировать повреждения, снизить количество диагностических ошибок и начать раннее лечение.
- При изолированных вывихах головки локтевой кости с повреждением связочного аппарата ДЛЛС после устранения вывиха показана чрескожная диафиксация спицами Киршнера с упорными площадками.
- При свежих и срастающихся со смещением переломах дистального эпиметафиза лучевой кости (до 2-3 недель с момента травмы) с вывихом или подвывихом головки локтевой кости показана закрытая репозиция или остеоклазия отломков лучевой кости с последующим наложением дистракционного аппарата. В послеоперационном периоде проводится дистракция, с восстановлением длины лучевой кости и ее гиперкоррекция.
- При сросшихся со смещением переломах дистального эпиметафиза лучевой кости с вывихом или подвывихом головки локтевой кости показана остеотомия по линии неправильного сращения, репозиция отломков, устранение вывиха головки локтевой кости, наложение дистракционного аппарата. При наличии клинических признаков сопутствующей патологии нервов и/или сухожилий показаны оперативные вмешательства на вышеуказанных анатомических структурах.
- Разработанные и усовершенствованные минитравматичные методы оперативного лечения при изолированных повреждениях ДЛЛС позволяют получить положительные отдаленные функциональные результаты (93 %).
Практические рекомендации
1. Для диагностики и определения тактики лечения свежих и застарелых повреждений связочного аппарата кистевого сустава помимо клинического и рентгенологического методов обследования следует использовать современные методы визуализации: КТ, МРТ, УСГ.
2. При необходимости непосредственной визуализации повреждений связочного аппарата кистевого сустава, оценки функции его структур в режиме реального времени, а также при предполагаемом переходе от диагностических к лечебным манипуляциям следует проводить артроскопию кистевого сустава.
3. При изолированных вывихах головки локтевой кости с повреждением связочного аппарата ДЛЛС после устранения вывиха следует проводить чрескожную диафиксацию спицами Киршнера с упорными площадками. Продолжительность фиксации составляет 8 недель с последующей реабилитацией.
4. При лечении свежих и срастающихся со смещением переломов дистального эпиметафиза лучевой кости (до 2-3 недель с момента травмы), сопровождающихся вывихами или подвывихами головки локтевой кости методом выбора следует считать закрытую репозицию или остеоклазию отломков лучевой кости с последующим наложением дистракционного аппарата.
5. При сросшихся со смещением переломах дистального эпиметафиза лучевой кости с вывихом или подвывихом головки локтевой кости показана остеотомия по линии неправильного сращения, репозиция отломков, устранение вывиха головки локтевой кости, наложение дистракционного аппарата.
6. В послеоперационном периоде при отсутствии болей (на 2-3 сутки) производиться дозированная дистракция по 1,0 мм в сутки до наступления репозиции отломков, восстановления длины лучевой кости и правильного взаимоотношения суставных поверхностей в лучезапястном суставе. Фиксации в аппарате продолжается в течение 6-8 недель.
7. При наличии клинических признаков сопутствующей патологии (нейропатии нервов и/или сухожилий) оперативное лечение следует выполнять в несколько этапов. Первым этапом необходимо производить невролиз срединного и локтевого нервов в нижней трети предплечья и/или тенолиз сухожилий, рассечение стенок карпального и Гийоного каналов, а на втором этапе проводить оперативные вмешательства на костных структурах.
8. После удаления спиц Киршнера, снятия дистракционного аппарата и заживления ран, назначают курс восстановительного лечения, включающего в себя теплые ванны, дозированную лечебную гимнастику, массаж кисти и предплечья, физиотерапевтическое лечение.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1. Магдиев Д.А., Шелухина Л.И., Егиазарян К.А. Оперативное лечение повреждений дистального лучелоктевого сустава // Материалы I международного конгресса «Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации при повреждениях и заболеваниях верхней конечности». – Москва. – 2007. – С. 328-329.
2. Магдиев Д.А., Егиазарян К.А. Наш опыт оперативного лечения повреждений дистального лучелоктевого сустава // Материалы конференции «Проблемнi питання лiкування захворювань та пошкоджень кистi в сучасних умовах». – Днепропетровск. – 2007. – С. 48-50.
3. Магдиев Д.А., Чуловская И.Г., Егиазарян К.А., Ремизов А.Н. Диагностические аспекты повреждений связочного аппарата костей запястья // Травматология и ортопедия в современном спектре. Материалы VII съезда травматологов-ортопедов Узбекистана. – Ташкент. – 2008. – С. 337-338.
4. Магдиев Д.А., Егиазарян К.А. Лечение вывихов и переломо-вывихов оснований пястных костей кисти // Травматология и ортопедия России. – 2008. – № 2. – С. 44.
5. Магдиев Д.А., Чуловская И.Г., Егиазарян К.А., Ремизов А.Н. Диагностика повреждений связочного аппарата костей запястья // Материалы науково-практичноi конференцii з мiжнародною участию. – Днепропетровск. – 2008. – С. 49-51.
6. Магдиев Д.А., Егиазарян К.А. Лечение вывихов и переломовывихов оснований пястных костей кисти // Материалы Всероссийской юбилейной научно-практической конференции, посвященной юбилею кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ РГМУ «Лечение сочетанных травм и повреждений конечностей». – Москва. – 2008. – С. 53.
7. Магдиев Д.А., Чуловская И.Г., Егиазарян К.А., Ремизов А.Н. Современные методы диагностики повреждений связочного аппарата кистевого сустава // Развитие травматологии и ортопедии в республике Беларусь на современном этапе. Материалы 8 съезда травматологов-ортопедов Республики Беларусь. – Минск. – 2008. – С. 358-359.
8. Егиазарян К.А. Методы оперативного лечения при повреждениях дистального лучелоктевого сустава // Актуальные вопросы современной травматологии и ортопедии 2008. Материалы конференции молодых ученых с международным участием. – Минск. – 2008. – С. 24-26.
9. Магдиев Д.А., Чуловская И.Г., Егиазарян К.А., Ремизов А.Н. Лучевые методы диагностики повреждений связочного аппарата кистевого сустава // Актуальные вопросы травматологии, ортопедии и реконструктивной хирургии (материалы научно-практической конференции, посвященной 80-летию со дня рождения профессора Н.П. Демичева). – Астрахань. – 2009. – С. 66-67.
10. Магдиев Д.А., Егиазарян К.А. Восстановление функции предплечья при повреждениях дистального лучелоктевого сустава // Повреждения кисти и их последствия: современный подход к лечению. Материалы городской научно-практической конференции. – Москва. – 2009. – С. 13-15.
11. Магдиев Д.А., Еськин Н.А., Чуловская И.Г., Егиазарян К.А. Ультрасонографические исследования ладьевидно-полулунной и полулунно-трехгранной связок костей запястья // Повреждения кисти и их последствия: современный подход к лечению. Материалы городской научно-практической конференции. – Москва. – 2009. – С. 31-32.
12. Магдиев Д.А., Чуловская И.Г., Егиазарян К.А. Диагностика повреждений полулунно-трехгранной связки запястья // Новые технологии в оказании помощи пострадавшим при авариях на производстве и дорожно-транспортных происшествиях. Материалы IV научно-практической конференции травматологов и ортопедов федерального медико-биологического агентства. – Железногорск. – 2009. – С. 52.
13. Магдиев Д.А., Егиазарян К.А. Диагностика и лечение вывихов и переломовывихов оснований пястных костей кисти // Материалы I съезда травматологов-ортопедов Казахстана «Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации в травматологии и ортопедии». Травматология и ортопедия. Специальный выпуск. – Астана. – 2009. – № 2. – С. 218-219.
14. Магдиев Д.А., Чуловская И.Г., Егиазарян К.А. Современный подход к проблеме диагностики повреждений связочного аппарата кистевого сустава // Материалы I съезда травматологов-ортопедов Казахстана «Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации в травматологии и ортопедии». Травматология и ортопедия. Специальный выпуск. – Астана. – 2009. – № 2. – С. 324.
15. Магдиев Д.А., Егиазарян К.А. Сравнительные методы оперативного лечения повреждений дистального лучелоктевого сустава // Материалы III Всероссийского съезда кистевых хирургов, II Международного конгресса «Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации при повреждениях и заболеваниях верхней конечности». – Москва. – 2010. – С. 62-63.
16. Магдиев Д.А., Чуловская И.Г., Егиазарян К.А. УСГ диагностика повреждений триангулярного фиброзно-хрящевого комплекса // Материалы III Всероссийского съезда кистевых хирургов, II Международного конгресса «Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации при повреждениях и заболеваниях верхней конечности». – Москва. – 2010. – С. 63-64.
17. Езеев А.Р., Егиазарян К.А. Применение коблации при посттравматической внутрисуставной патологии кистевого сустава // Материалы IX съезда травматологов-ортопедов России. – Саратов. – 2010. – С. 380.
18. Егиазарян К.А., Магдиев Д.А. Хирургическое лечение больных с повреждениями дистального лучелоктевого сочленения // Отрецензированные материалы V съезда травматологов и ортопедов Армении с международным участием. – Ереван-Цахкадзор. – 2010. – С. 83-84.
19. Магдиев Д.А., Чуловская И.Г., Егиазарян К.А. Современные методы диагностики повреждений треугольного фиброзно-хрящевого комплекса // Материалы XV юбилейной Всероссийской научно-практической конференции «Многопрофильная больница: проблемы и решения». Политравма. Специальный выпуск. – Ленинск-Кузнецкий. – 2010. – № 3. – С. 127.
20. Магдиев Д.А., Егиазарян К.А. Результаты лечения больных с повреждением дистального лучелоктевого сочленения // Материалы XV юбилейной Всероссийской научно-практической конференции «Многопрофильная больница: проблемы и решения». Политравма. Специальный выпуск. – Ленинск-Кузнецкий. – 2010. – № 3. – С. 128.
21. Magdiev D., Egiazaryan K. Relative methods of treatment injuries of distal radioulnar joint // 11th Triennial Congress of the International Federation of Societies for Surgery of the Hand. Abstracts book. – Seoul, Korea. – 2010. – P. 465.
22. Магдиев Д.А., Егиазарян К.А. Диагностика и хирургическое лечение больных с повреждениями дистального лучелоктевого сочленения // Материалы Международной юбилейной научно-практической конференции «Современные повреждения и их лечение» посвященной 200-летию со дня рождения Н.И. Пирогова. Хирург. Специальный выпуск. – Москва. – 2010. – С. 341.
23. Магдиев Д.А., Чуловская И.Г., Егиазарян К.А. Лучевая диагностика повреждений треугольного фиброзно-хрящевого комплекса // Материалы Международной юбилейной научно-практической конференции «Современные повреждения и их лечение» посвященной 200-летию со дня рождения Н.И. Пирогова. Хирург. Специальный выпуск. – Москва. – 2010. – С. 342.
24. Скороглядов А.В., Магдиев Д.А., Еськин Н.А., Чуловская И.Г., Егиазарян К.А. Диагностика и лечение повреждений дистального лучелоктевого сустава // Травматология и ортопедия России. – 2010. – № 4. – С. 59-65.
25. Магдиев Д.А., Чуловская И.Г., Егиазарян К.А. Дистальный лучелоктевой сустав. Функциональная анатомия. Диагностика повреждений // Новости хирургии. – 2010. – № 6. – С. 126-132.
Изобретение по теме диссертации:
Скороглядов А.В., Магдиев Д.А., Егиазарян К.А. Способ оперативного лечения вывиха головки локтевой кости // Положительное решение на выдачу патента Российской Федерации по заявке № 2009141219/14 (058592) от 26 октября 2010 г.
