Печени: этиологические,эпидемиологические, клинико-диагностическиеи профилактические аспекты по данным15-летнего (1996-2010 гг.) наблюдения вмногопрофильном госпитале
На правах рукописи
БОБРОВ
АлександрНиколаевич
ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ:
ЭТИОЛОГИЧЕСКИЕ,ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ,
КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕИ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПО ДАННЫМ15-ЛЕТНЕГО (1996-2010 гг.)
НАБЛЮДЕНИЯ ВМНОГОПРОФИЛЬНОМ ГОСПИТАЛЕ
14.01.04 – внутренниеболезни
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соисканиеученой степени
доктора медицинскихнаук
Москва — 2011
Работа выполнена в ФГУ «3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского»
Минобороны России.
Научный консультант:
доктор медицинских наук,профессор БЕЛЯКИН
Сергей Анатольевич
Официальные оппоненты:
Доктор медицинских наук,профессор БАКУЛИН
Игорь Геннадиевич
Доктор медицинских наук,профессор ИВАНИКОВ
Игорь Олегович
Доктор медицинских наук,профессор НИКИТИН
Игорь Геннадиевич
Ведущая организация: ГОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. СеченоваМинздравсоцразвития России
Защита состоится 21ноября 2011 г. в 14.00 часов на заседаниидиссертационного совета Д 121.001.01. при ФГУ«Учебно-научный медицинский центр»Управления делами Президента РоссийскойФедерации.
Адрес: 103875, Москва, ул.Воздвиженка, д. 6.
С диссертацией можноознакомиться в библиотеке ФГУ«Учебно-научный медицинский центр»Управления делами Президента РоссийскойФедерации (121359, Москва, ул. МаршалаТимошенко, д. 21).
Автореферат разослан « ___ »___________ 2011 года
Ученый секретарьдиссертационного совета
Доктор медицинских наук,профессор АРДАТСКАЯ М.Д.
Список условных сокращений иобозначений
АБП – алкогольнаяболезнь печени
АЦП –алкогольный цирроз печени
ВЦП – вирусный циррозпечени
ВОЗ – Всемирнаяорганизация здравоохранения
ГМ – гигантскиемитохондрии
ГЦК – гепатоцеллюлярнаякарцинома
ГЭ –гематоксилин-эозин
ДИ – доверительный интервал
ИГХ –иммуногистохимический
НАСГ –неалкогольный стеатогепатит
ТМД – тельцаМэллори-Денка (алкогольный гиалин)
ТСВ – трудоспособныйвозраст.
ХАИ –хроническая алкогольнаяинтоксикация
ХАС –хромотроп-анилиновый синий
ЦП – циррозпечени
HBV – вирус гепатитаВ
HBV ЦП –цирроз печени, обусловленный вирусомгепатита В
HСV – вирус гепатитаС
HCV ЦП –цирроз печени, обусловленный вирусомгепатита С
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКАРАБОТЫ
Актуальностьпроблемы
Цирроз печени (ЦП) остаетсяважной медицинской и социальной проблемой. ВРоссии ЦП ежегодно являютсяпричиной смерти около 50 000 человек,коэффициентсмертности при этом превышаетсреднемировойв три раза. ЦП – шестая по частоте причина смерти вРоссии, опередившая такиераспространенные онкологическиезаболевания,как раки желудка и толстой кишки[1].
Этиологический профильЦП в различных странах весьма вариабелен и зависитпрежде всего от уровня потребленияалкоголя и эпидемиологической обстановкипо HBV и HCV инфекции (Mandayam S.2004). В Россииэтиологическая структура ЦПостается малоизученной, прежде всего из-за неполнойрегистрации связи заболеваемости илетальных исходов ЦП со злоупотреблениемалкоголем, отсутствия в доступныхисточниках данных о смертности от ЦП и егоотдельных этиологических вариантов.
Кроме того,определенная часть медицинскогосообщества до сих пор вообще не признаетсуществованияалкогольных ЦП (АЦП), связывая их развитие снераспознанной вирусной этиологиейзаболевания[2]. Вместе с тем,выяснение реальной этиологическойструктуры ЦПвесьма актуально для успешного решения основнойзадачи современной гепатологии – профилактикиформирования ЦП и его декомпенсации, так как достижение этой цели связывают, прежде всего, сэтиотропной терапией хронических диффузныхзаболеваний печени (Мухин Н.А. и др., 2006, Хазанов А.И., 2006,Ивашкин В.Т., 2008,Минушкин О.Н., 2010).
В последние двадцатьлет отмечались неблагоприятные тенденции, связанные сростом заболеваемости острыми вируснымигепатитами В иС в начале 90-х годов, в первую очередь средилиц молодоговозраста, страдающих наркоманией,значительным увеличением потребления алкоголянаселением и соответствующим увеличением смертности отЦП. Определить результатывзаимодействия этих факторов, уточнитьэтиологические варианты ЦП, при которыхзаметны успехи лечебно-профилактическихмероприятий, а при которых – нет, выявить этиологические формыЦП, представляющие наибольшую опасность дляжизни больных, могло бы исследованиеэтиологической структуры ЦП,закончившихся летальным исходом исоставляющих главный показатель тяжести исоциальной значимости ЦП.
В этиологической клинико-лабораторной и морфологической диагностике вирусных ЦП (ВЦП) достигнуты значительныеуспехи. Инаяситуацияскладывается в отношении АЦП. Надежныеклинико-лабораторные маркеры,свидетельствующие о злоупотребленииалкоголем,отсутствуют.Чувствительность рутинныхморфологических методов обнаружения телецМэллори-Денка (ТМД) игигантских митохондрий (ГМ) относительно невелика. Применение болеечувствительных методов для обнаруженияэтих структур могло бы повысить точность морфологическогоэтиологического диагноза при АЦП.
Общепринятым мировымподходом к выявлению злоупотребленияалкоголем является сочетанноеиспользование объективного исследованияи, в качестве скринингового метода,специальных опросников (Огурцов П.П.,Нужный В.П., 2001), не получивших пока широкогораспространения в повседневной практике.Поэтому, актуальной задачейявляется оценка информативностиопросников CAGE, AUDIT, ПАС и карты физическихпризнаков хронической алкогольнойинтоксикации (ХАИ) для оценки алкогольногостатуса пациента.
12 августа 2009 г.Президентом РФ инициирована разработкаКонцепции государственной политики поснижению масштабов злоупотребленияалкогольной продукцией и профилактикеалкоголизмасреди населения РФ. В реализации данногорешения существенную роль играют и мерымедицинского характера, принятие которыхневозможнобез единой позиции врачей по отношению купотреблениюалкоголя. Какова эта позиция? Знаком ливрач многопрофильного стационара с существующимипредставлениями об опасных и безопасныхдозах алкоголя? Ответы на эти вопросымогли бы лечьв основу разработки мер информационной поддержкиспециалистов,
оказывающих помощьпациентам, сталкивающимся с алкогольными проблемами.
Цельисследования:
Изучить этиологическиеи эпидемиологическиехарактеристики, а также клинико-диагностические особенности ЦП по данным 15-летнегонаблюдения (с 1996 по 2010 гг.) в многопрофильномгоспитале для совершенствованияоснов профилактическихмероприятий вотношении наиболее жизнеопасных этиологическихвариантовЦП.
Задачиисследования:
- Выяснитьэтиологический профильЦП с различными исходами у больных, находившихся на стационарномлечении, и егоизменения втечение15-летнего периода.
- Оценитьпоказатели летальности от ЦП различной этиологии и их динамику по трем пятилетним периодам.
- Сравнить демографические характеристикиЦП основных этиологических групп снеблагоприятным исходом.
- Уточнитьмакроскопические характеристики ЦП различной этиологии, частоту и выраженностьстеатогепатита при АЦП у умерших.
- Оценитьчувствительность и специфичность методов выявления маркеровалкогольного повреждения печени:ТМД и ГМпри различных этиологических вариантах ЦП
- Оценитьинформативность анкетных методовдиагностики злоупотребления алкоголем(CAGE, AUDIT, ПАС) и картыфизическихпризнаков хронической алкогольнойинтоксикации (ХАИ), разработать на ихоснове компьютерную программу для оценкиалкогольногостатуса пациента.
- Выяснитьотношение врачей многопрофильногостационара к злоупотреблению алкоголем и ихпредставления о безопасных и токсических дозах алкоголя для совершенствованияоснов профилактических мероприятий
Научнаяновизна:
Установленэтиологический профиль ЦП и определенадоминирующая роль алкоголя, какэтиологического фактора в развитии ЦП вкатегориях всех лечившихся больных и уумерших по данным крупногомногопрофильного стационара. Прослеженаэволюция различных этиологическихфакторов ЦП на протяжении 15 лет,заключающаяся в разнонаправленныхизменениях численности больных АЦП,увеличении доли HCV ЦП, уменьшении истабилизации численности HBV ЦП, уменьшениидоли криптогенных ЦП.
Уточнен демографическийпрофиль ЦП, показаны различия в возрастеумерших от ВЦП и АЦП с преобладанием впоследнем случае лиц молодого,трудоспособного возраста (ТСВ). Определенанегативная роль общего ожирения, какдополнительного этиологического фактора,в неблагоприятном течении АЦП.
Показаны различия вморфологии ЦП у умерших в различныхэтиологических и возрастных группах,характеризующиеся преобладаниеммикронодулярного ЦП в сочетании салкогольной этиологией и стеатогепатитом.Продемонстрирована высокаячувствительность и специфичностьобнаружения ТМД и ГМ с использованиемспециальных методов гистологическогоокрашивания у умерших от АЦП.
Установленаэффективность анкетных методов (CAGE, AUDIT,ПАС), карты физических признаков ХАИ ввыявлении злоупотребления алкоголем. На ихоснове разработана компьютернаяпрограмма, ускоряющая процесстестирования и облегчающая анализполученных данных.
Анонимныманкетированием установлена низкая степеньинформированности врачей о безопасныхдозах алкоголя. Сформулирована, как основапрофилактики АЦП, единая негативнаяпозиция врачей всех специальностей поотношению злоупотреблениюалкоголем.
Практическаязначимость работы:
Выявленная доминирующая рольалкоголя, как этиологического фактора вразвитии, неблагоприятном течении иисходах ЦП, определяет необходимостьпервоочередного исключения алкогольнойэтиологии процесса при наличии у пациентахронического заболевания печени.
Продемонстрированавысокая диагностическая ценностьвыявления ТМД и ГМ в комплекснойклинико-морфологической диагностикеалкогольной этиологии заболеваний печенис использованием специальных, болеечувствительных методов. При этом,микронодулярный характер ЦП,сопутствующие явления стеатогепатитамогут рассматриваться как дополнительныепризнаки алкогольной этиологии процесса.
Показанное негативноевлияние общего ожирения на течение ипрогноз АЦП делает необходимым включениемер по снижению избыточного веса впрограмму комплексного лечения этойкатегории больных.
Доказанацелесообразность и необходимостьиспользования анкетных методов CAGE, AUDIT, ПАС,а также карты физических признаков ХАИ воценке алкогольного статусапациента.
Показаннаянедостаточная осведомленность врачей вотношении опасных и безопасных дозалкоголя диктует необходимость обучения иинформационной поддержки врачей,направленных на повышение ихинформированности об опасностизлоупотребления алкоголем.
Использованиеполученных в исследовании научныхрезультатов может способствоватьдостижению целей, инициированнойПрезидентом Российской Федерации, Концепции государственнойполитики поснижению масштабов злоупотребленияалкогольной продукцией и профилактике алкоголизмасреди населения РФ – снижению объемов потребления алкоголя на душунаселения.
Положения диссертации,выносимые на защиту:
- Почти в половиневсех случаев ЦП у пациентовмногопрофильного стационара обусловлензлоупотреблением алкоголем. Основные измененияэтиологической структурыЦП у лечившихся больных втечение 15-летнего периода заключаются визменении доли ВЦП и криптогенныхЦП. Доля АЦП в структуре ЦПдостоверно неизменилась, однако при этом имелись заметные изменения численности больных АЦП. Среди умерших от ЦП доля АЦПсоставляет 2/3 при практически неизменномудельном весе в этиологической структуреЦП на протяжении периода наблюдения.Изменения долей ВЦП и криптогенных ЦП уумерших аналогичны наблюдаемым улечившихся больных.
- ЦП вноситсущественную долю в общегоспитальнуюлетальность, значительно превышая еесредний уровень. Наиболее жизнеопаснымэтиологическим вариантом ЦП является АЦП,характеризующийся самой высокойлетальностью, более чем в 3 разапревышающей летальность при ВЦП в целом.Значимых изменений летальности приосновных этиологических вариантах ЦП втечение 15 лет не отмечено.
- Наиболеенеблагоприятный демографический профильимеет АЦП. Средний возраст умерших от АЦПсамый молодой, из них составляютлица ТСВ. Среди умерших в ТСВ удельный весАЦП в 5 раз выше, чем ВЦП.
- Наиболее распространенныммакроскопическим типом ЦП являетсямикронодулярный ЦП, в большинстве случаевассоциированный с алкогольной этиологией, молодымвозрастом и сопутствующим стеатогепатитом, чтоотражает наиболее неблагоприятный типалкогольного потребления: частоеупотребление токсических доз алкоголя,затрудняющее регенерацию печеночнойпаренхимы.
- В морфологическойдиагностике АЦП чувствительными и, взначительной мере, специфичнымиметодами являются выявление ТМДс применением ИГХ-окрашивания убиквитина, а также ГМ окраской ХАС.
- Использованиеанкетных методов (CAGE, AUDIT, ПАС) и картыфизических признаков ХАИ, атакже разработанная на ихосновекомпьютерная программа улучшают выявление злоупотребления алкоголем.
- В основемедицинских мер по профилактике АЦП, как самойжизнеопасной этиологической формы ЦП,должна находиться единая позиция врачей всехспециальностей, заключающаяся вотрицанииполезных доз алкоголя и строгойрегламентации безопасных доз алкоголя, однако, по результатам анонимного анкетирования только 11% врачей имеютпредставление о безопасных дозахалкоголя.
Реализациярезультатов исследования:
Результаты, полученныев настоящем исследовании, внедрены впрактику работы ФГУ «3 ЦВКГ имениА.Вишневского» Минобороны России, ФГУ«ГВКГ имени Н.Н. Бурденко» МинобороныРоссии, ФГУ «2 ЦВКГ им. П.В. Мандрыка»Минобороны России.
Апробациядиссертации.
Апробация диссертациисостоялась 27 января 2011 г. на заседаниинаучного совета ФГУ «3 ЦВКГ имениА.А. Вишневского» Минобороны России.
Основные материалыдиссертации докладывались и обсуждалисьна X, XI Российских гастроэнтерологическихнеделях (Москва, 2004, 2005); X, XI, XIV, XVI Российскихконференциях «Гепатология сегодня»(Москва, 2005, 2006, 2009, 2011); VIВсероссийской научно-практическойконференции «Вирусные гепатиты – проблемыэпидемиологии, лечения и профилактики»(Москва, 2005); Научнойконференции 3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского(Красногорск, 2007); Всероссийскойнаучно-практической конференции «Боевойстресс. Медико-психологическаяреабилитация лиц опасных профессий»(Москва, 2008); Научно-практическойконференции «Восстановительная медицина– вчера,сегодня, завтра», посвященной 20-летию ФГУ «6Центральный военный клинический госпитальМинобороны России» (Москва, 2009); Vмежрегиональной научно-практическойконференции «Актуальные вопросыклинической медицины Спецстроя России:достижения и перспективы» (Москва, 2009); IXВсероссийской научно-практическойконференции «Актуальные вопросы клиники,диагностики и лечения больных вмногопрофильном лечебном учреждении»(Санкт-Петербург, 2009); Международномсимпозиуме «Профессиональное здоровье икачество жизни» (Куба, Варадеро, 2009); XVIРоссийской гастроэнтерологической неделе(Москва 2010); XII МеждународномСлавяно-Балтийском научном форуме«Санкт-Петербург – Гастро-2010»; XII Всероссийской ивсеармейской научной конференции«Гастроэнтерологические игепатологические аспекты врачебнойпрактики» (Санкт-Петербург, 2010); ПленумеПравления Научного обществагастроэнтерологов России (Санкт-Петербург,2010). Х Всероссийской научно-практическойконференции «Актуальные вопросы клиники,диагностики и лечения в многопрофильномлечебном учреждении» (Санкт-Петербург,2011).
Публикации.
По теме диссертацииопубликовано 63 печатных работы, из них 19– в ведущихрецензируемых научных журналах,рекомендованных ВАК. В соавторстве с А.И.Хазановым, С.В. Плюсниным и С.А. Белякинымиздана монография «Алкогольная болезньпечени».
Объем и структурадиссертации
Диссертация изложена на344 страницах машинописного текста, состоитиз введения, 4 глав, выводов, практическихрекомендаций, списка литературы,включающего 335 источников, в том числе 241иностранных авторов. Диссертация содержит60 таблиц, иллюстрирована 72 рисунками и 6клиническими примерами.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫИССЛЕДОВАНИЙ
Для решенияпоставленных задач использованыклинические и патоморфологические данныекрупного многопрофильного стационара(3 ЦВКГ им А.А.Вишневского). Госпитальобслуживает относительно постоянныйконтингент населения с широким спектромпатологии, без искусственного отборабольных, неизбежного в условияхспециализированных лечебныхучреждений.
Изучено 1383 больных ЦП,которые лечились в госпитале с 1996 по 2010 год.Исследование проведено совместно с С.А.Белякиным и С.В. Плюсниным.
Для оценки возможнойдинамики этиологической структуры ЦП устационарных больных и у умерших,летальности и среднего возраста умершихбольных, исследуемые показатели изучалисьраздельно, по трем пятилетним периодам:первом – сянваря 1996 г. по декабрь 2000 г., втором – с января 2001 г. подекабрь 2005 г. и третьем – с января 2006 г. подекабрь 2010 г.
У всех больных тщательноизучался анамнез, особое внимание обращалось начастоту и дозы употребления алкоголя.Начиная со второго пятилетнего периодаиспользовались опросники CAGE,AUDIT (Alcohol Use Disorders Identification Test), анкетапостинтоксикационных алкогольныхсостояний (ПАС) и карта физическихпризнаков ХАИ (Сетка LeGo (P.M.LeGo,1976 в модификации О.Б.Жаркова, П.П.Огурцова,В.С.Моисеева), позволяющиеоъективизировать злоупотреблениеалкоголем, оценить дозы потребляемогоалкоголя и выявить признаки алкогольнойзависимости.
Всем больнымпроводились: биохимическиеисследования крови с определением уровнейактивности АЛТ, АСТ, ГГТП, ЩФ,холинэстеразы, концентрации билирубина,протромбинового времени, АФП, ферритина,церулоплазмина; иммунологические исследованияс выявлениемантимитохондриальных и антинуклеарныхантител, антител к микросомам печени ипочек, гладкой мускулатуре; вирусологическиеисследования с детекциеймаркеров гепатита В, С, D; инструментальные методы – УЗИпечени, селезенки, воротной иселезеночной вен, ФГС. В необходимых случаях выполняласьбиопсия печени.
Критериями дляустановления диагноза АЦП являлись:отсутствие маркеров другой этиологиипроцесса, сведения о длительном(многолетнем) употреблении опасных ициррогенных эквивалентных доз этанола,получаемые как от самого больного, так и оттретьих лиц, развитие в стационареалкогольных психозов, а также системныйхарактер поражения с вовлечением другихорганов.
Из обследованных 1383больных ЦП, которые лечились в 3 ЦВКГ им.А.А. Вишневского в период с 1996 по 2010 г,умерло 134 пациента. Аутопсия выполнена у 74умерших (в 55,2% общего числа летальныхисходов от ЦП). В случаях, при которыхаутопсия не выполнялась, диагноз ЦП былранее подтвержден наличием портальнойгипертензии, клинических признаковгепатодепрессии и данными ультразвуковогоисследования, в ряде случаев биопсиейпечени и/или лапароскопией.
Кроме того, с 2006 г. всвязи со значительным сокращением числааутопсий, в 27 случаях выполнено посмертноеселективное гистологическое исследованиепечени, позволившее увеличить суммарнуюдолю посмертных патоморфологическихисследований до 75,4%.
При гистологическом исследовании ткани печени применялись окраскигематоксилином-эозином, пикрофуксином поВан-Гизону (для выявления коллагеновыхволокон), ШИК-реакция для выявлениягликопротеинов и гликогена,хромотропом-анилиновым синим (длявыявления коллагеновых волокон имегамитохондрий), иммуногистохимическоеокрашивание с применением поликлональныхантител к убиквитину (для выявления ТМД).
В исследованную группувключены все умершие, у которых ЦП являлсяединственной основной причиной смерти,либо входил в роли конкурирующей илисочетанной нозологической единицы, так какв таких случаях именно ЦП определял или взначительной степени способствовалфатальному исходу заболевания.
Из исследуемой группыумерших исключены случаи смерти отгепатоцеллюлярной карциномы (19 умерших), вкоторых фоновым процессом являлся циррозпечени.
Для выяснения отношенияврачей к алкоголю в госпитале проведеноанонимное анкетирование врачей различныхспециальностей в 2009 г. (326 чел.) и 2010 г. (344чел.) с интервалом в 14 месяцев. Предлагаемыевопросы были направлены на выяснениеинформированности врачей о вреде алкоголяи градациях доз алкоголя по степениопасности.
Статистическаяобработка данныхпроизводилась с использованием программы«Биостатистика» (Primer ofBiostatisticsV. 4.03 by S.A.Glantz).
Для характеристикирезультатов исследования использовалисьметоды описательной статистики: средниевеличины, стандартное отклонение,стандартные ошибки средних и стандартныеошибки долей. При сравнении полученныхданных использовались параметрические инепараметрические методы. Сравнениесредних величин выполнялось путемоднофакторного дисперсионного анализа сприменениемкритерия Стьюдента. При сравнении долейиспользовался критерий.Пороговое значение P (вероятностиошибки I рода) – 0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫИССЛЕДОВАНИЯ
Этиология циррозовпечени у стационарных больных и изменениечисленности больных основнымиэтиологическими вариантами ЦП в течение 15лет.
В периодс 1996 по 2010 гг. в 3 ЦВКГ им. А.А. Вишневскоголечилось 1383больных ЦПОсновными этиологическимигруппами ЦП у лечившихся больных(таб. 1) былиАЦП и ВЦП, доля которых вструктуре ЦП соответственноравнялась 45,7±1,3% и 41,1±1,3%,разность долей: 4,6±1,9%, 95%; ДИ для разности:1,0 ~ 8,2%, = 2.402, P =0.016 (здесь и далеезначения долей и их разностиприводятся созначениями стандартной ошибки доли или стандартной ошибки разностидолей). В целом этиэтиологические варианты ЦП составили 86,8±0,9% отвсех ЦП у лечившихся больных. Число больныхалкогольным циррозом превысило числобольных ЦП вирусной этиологии в 1,1 раза.
Доля HBV ЦПсоставила 16,2±1,0%, HCV ЦП– 24,9±1,2%,прочие ЦП –6,1±0,6%, криптогенные– 7,0±0,7%
Таблица 1
Этиологическаяструктура ЦП у стационарныхбольных
| Этиология ЦП | Лечилось больных ЦП | |||||||
| 1996-2000 | 2001-2005 | 2006-2010 | Всего: | |||||
| n | % | n | % | n | % | n | % | |
| Алкогольный | 203 | 43,8 | 235 | 48,6 | 194 | 44,5 | 632 | 45,7 |
| HBV | 90 | 19,4 | 67 | 13,9 | 67 | 15,4 | 224 | 16,2 |
| HСV | 101 | 21,8 | 112 | 23,2 | 132 | 30,3 | 345 | 24,9 |
| ПрочиеЦП | 28 | 6,0 | 34 | 6,9 | 23 | 5,3 | 85 | 6,1 |
| Криптогенные | 41 | 8,9 | 36 | 7,4 | 20 | 4,6 | 97 | 7,0 |
| Всего: | 463 | 100,0 | 484 | 100,0 | 436 | 100,0 | 1383 | 100,0 |
В первом пятилетнемпериоде наблюдения (таб. 1) лечилось 463 больныхЦП. ДоляАЦП составила43,8±2,3%, HBV ЦП –19,4±1,8%, HCV ЦП –21,8±1,9%, прочих ЦП – 6,0±1,1%, криптогенного – 8,9±1,3%.
Во втором периоденаблюдения (таб. 1) лечилось 484 больныхЦП. АЦПдиагностирован в 48,6±2,3%, HBV ЦП – в 13,9±1,6%, HCVЦП – в23,2±1,9%, прочие ЦП – в 6,9±1,2%, криптогенный – в 7,4±1,2%.
В третьем периоденаблюдения (таб. 1) лечилось 436 больных ЦП.АЦП составили 44,5±2,4%, HBVЦП – 15,4±1,7%, HCV ЦП – 30,3±2,2%,прочие ЦП –5,3±1,1%, криптогенные – 4,6±1,0%.
При сравнении данных вотношении основных этиологических групп ЦП(алкогольных и вирусных) по пятилетним периодам(табл. 2 и3) заметнынекоторые тенденции в изменениисоотношениймежду этиологическими вариантами ЦП улечившихся больных.
Таблица 2
Сравнительные данные оЦПалкогольной ивирусной
этиологии по двумпятилетним периодам (1996-2005 гг.)
| Этиология ЦП | Первыйпериод (1996-2000) | Второйпериод (2001-2005) | % изменения | ||
| n1 | % | n2 | % | %(n2-n1)/n1 | |
| Алкогольный | 203 | 43,8 | 235 | 48,6 | +15,8 |
| HBV | 90 | 19,4 | 67 | 13,9 | -25,6 |
| HСV | 101 | 21,8 | 112 | 23,2 | +10,9 |
| Всевирусные | 191 | 41,3 | 179 | 37,0 | -6,3 |
Количество лечившихсябольных всеми вирусными циррозамиизменилось мало: со 191 в первом периоденаблюдения до179 во втором (уменьшилось на 6,3%). Приэтом, болеезаметно уменьшение количества больных HBVциррозами с 90до 67 (на 25,6%), доля же его при этомуменьшилась на 5,5±2,4%(критерий =2,187, P<0,029). Число больныхс HCV циррозами, напротив, несколько возросло – со 101 до 112 (10,9%),доля же его среди всех ЦП достоверно неизменилась (разность долей:1,4±2,7%, критерий =0.438, P=0.662). Увеличилось с 203до 235 (на 15,8%) количество больных АЦП. Доля его, приэтом увеличилась (недостоверно) на 4,8±3,2% (критерий=1,416, P=0,157). На 12,2% снизилось число больныхс криптогенными вариантами ЦП(см. табл. 1),доля же их в общей структуре достоверно неизменилась.
В третьем пятилетнемпериоде (табл. 3) наблюдалось снижение абсолютногоколичества больных алкогольным циррозомпечени с 235 до194 (т.е. на 17,4%). Уменьшение при этом долиалкогольного цирроза печени в общейструктуре на 4,1±3,3% не является статистическидостоверным(=1,179, P=0,239).
Таблица 3
Сравнительные данные оЦПалкогольной ивирусной
этиологии по двумпятилетним периодам(2006-2010 гг.)
| Этиология ЦП | Второй период (2001-2005) | Третий период (2001-2005) | % изменения | ||
| n1 | % | n2 | % | %(n2-n1)/n1 | |
| Алкогольный | 235 | 48,6 | 194 | 44,5 | -17,4 |
| HBV | 67 | 13,9 | 67 | 15,4 | 0 |
| HСV | 112 | 23,2 | 132 | 30,3 | +17,9 |
| Всевирусные | 179 | 37,0 | 199 | 45,7 | +11,2 |
Абсолютное количествобольных вирусными циррозами увеличилось на 11, 2% ссоответствующим достоверным увеличением ихудельноговеса в структуре всех этиологическихкатегорий циррозов печени на 8,7±3,2% (=2,611, P=0,009), целикомобусловленным достоверным увеличением долиHCV-циррозов на 7,1±3,0% (=2,360, P=0,018), инезначительным, недостоверным самим посебе, увеличением удельного веса HBV-циррозов на1,5±2,3% (=0,550, P=0,583). В сравнении с первым периодом доляHCV ЦПдостоверно увеличилась на 8,5±3,0 % (=2,831, P=0,005) или в 1,4раза. Количество криптогенных ЦП в сравнении совторым периодом уменьшилось в 1,8 раза (на 44%),разность долей при этом 2,8±1,6% (=1,637, P=0,102). Всравнении с первым периодом это уменьшениесоставляет 2,1раза (51%) и является статистически достоверным: - 4,3±1,7%(=2,425,P=0,15).
Втретьем пятилетнем периоде доля вирусныхциррозов (45,7%) у всех лечившихся больныхвпервые за весь период наблюдения сравнялась сдолей алкогольного цирроза (44,5%),формальное превышение ее на 1,2±3,4% (=0,288, P=0,773) неявляется достоверным. Витоге, по итогам пятнадцатилетнегопериода, превышение доли алкогольного цирроза надвирусными сократилось до 4,6±1,9%, сохранив,тем не менее, достоверный характер (=2,402,P=0,016).
Таким образом,практически половина всех случаев ЦП устационарных больных обусловленазлоупотреблением алкоголем. Количествобольных АЦП при сравнении двух первыхпятилетних периодов возросло на 15,8%, а втретьем уменьшилось на 17,4%. Эти изменения,не приведшие к статистически достоверномуизменению доли АЦП в этиологическойструктуре ЦП, тем не менее, заметны исинхронны с изменениями уровняпотребления алкоголя и связанной с нималкогольной смертности в стране.Статистически достоверными являютсяувеличение доли HCV ЦП в 1,4 раза за весьпериод наблюдения, снижение удельного весаHBV ЦП во втором периоде в 1,4 раза сдальнейшей его стабилизацией в третьемпериоде, а также уменьшение относительнойдоли криптогенных ЦП в 1,9 раз в течение 15лет.
Этиология ЦП у умершихбольных.
Доля АЦП в структурелетальных исходов от ЦП в первом периоде (табл. 4) составила 62,5±7,0%,ВЦП в целом– 20,9±5,9% (HBV ЦП– 14,6±5,1%, HCV ЦП– 6,3±3,5%),прочих ЦП –6,3±3,5%, криптогенных – 10,4±4,4%.
Таблица 4
Этиология циррозовпечени у умерших больных
| Этиология ЦП | Умерло больных от ЦП | |||||||
| 1996 - 2000 | 2001-2005 | 2006-2010 | Весьпериод | |||||
| n | % | n | % | n | % | n | % | |
| Алкогольный | 30 | 62,5 | 29 | 64,4 | 30 | 73,2 | 89 | 66,4 |
| HBV | 7 | 14,6 | 4 | 8,9 | 3 | 7,3 | 14 | 10,4 |
| HСV | 3 | 6,3 | 3 | 6,7 | 6 | 14,6 | 12 | 9,0 |
| Всевирусные | 10 | 20,9 | 7 | 15,6 | 9 | 22,0 | 26 | 19,4 |
| ПрочиеЦП | 3 | 6,3 | 5 | 11,1 | 1 | 2,4 | 9 | 6,7 |
| Криптогенные | 5 | 10,4 | 4 | 8,9 | 1 | 2,4 | 10 | 7,5 |
| Всего: | 48 | 100,0 | 45 | 100,0 | 41 | 100 | 134 | 100 |
Во втором периоде(табл. 4)АЦП явилсяпричиной смерти в 64,4±7,1%, ВЦП – в 15,6±5,4% (HBV ЦП в8,9±4,2%, HCV ЦП в 6,7±3,7%), прочие ЦП в 11,1±4,7%,криптогенные – в 8,9±4,2% всех умерших от ЦП.
Доля АЦП в структурелетальных исходов от ЦП в третьем периоде (табл. 4) составила 73,2±6,9%,ВЦП вцелом – 22,0±6,5% (HBV ЦП– 7,3±4.1%, HCV ЦП– 14,6±5,5%),прочих ЦП –2,4±2,4%, криптогенных – 2,4±2,4%.
При рассмотренииизменений этиологической структуры ЦП в течениепервых двух пятилетних периодовотмечаются статистически недостоверныеизменения доли алкогольныхЦП: +1,9±10,0%, =-0,025, P=0,980, всех ВЦП:-5,3±8,0%, =0,392, P=0,695, HBV ЦП: -5,7±6,7%, =0,529, P=0,597,HCV ЦП: +0,4±5,0%, =0,343, P=0,732, прочихЦП: +4,8±5,8%, =0,455, P=0,649, криптогенных ЦП: +1,5±6,1%, =-0,106, P=0,915.
При сравнении третьегои второго пятилетнего периодов выявленыстатистически недостоверные изменения долейалкогольных ЦП: +8,8±10,0%, =0,646,P=0,519, всех ВЦП: -6,4 ±8,4%, =0,484,P=0,628, HBV ЦП: -1,6±5,9%, =-0,124, P=0,901, HCV ЦП:+7,9±6,6%, =0,843, P=0,399, прочих ЦП: -8,7±5,5%, =1,160, P=0,246, криптогенных ЦП: -6,5±6,1%, =-0,826, P=0,409.
Сравнение третьего ипервого пятилетнего периодов выявляетстатистически недостоверные изменениядолей алкогольных ЦП: +10,7±10,0%, =0,847, P=0,397, всехВЦП: +1,1±8,7%,=-0,133, P=0,894, HBV ЦП: -7,3±6,7%,=0,750, P=0,453, HCV ЦП: +8,3±6,4%, =0,941, P=0,346,прочих ЦП: -3,9±4,4%, =0,372, P=0,710, криптогенных ЦП: -8,0±5,3%, =1,078,106, P=0,281.
При изученииэтиологического профиля ЦП у умерших запятнадцатилетний период (табл. 4) видно, чтоалкогольныйи ВЦПявляются,как и в группе всех лечившихся больных,основными этиологическими группами ЦП исоставляют в совокупности 85,8% всехлетальных исходов. Доля АЦП у умершихсоставила 66,4±4,1%, HBV ЦП-10,4±2,6%, HCV ЦП –9,0±2,5%, ВЦП вцелом 19,4±3,4%, прочих ЦП– 6,7±2,2%, криптогенного – 7,5±2,3%. Доля умерших от АЦП превышает долюАЦП у всех лечившихся больных с ЦП в 1,45 раза(на 20,7%), доля умерших от HCV ЦП прианалогичном сравнении, наоборот, в 2,8 разаменьше, а от HBV ЦП – в 1,6 меньше чем у всех лечившихся сЦП.
Таким образом, изучениеэтиологической структуры ЦП у умершихвыявляет доминирующее положение в ней АЦП,составляющего 2/3 всех ЦП с неблагоприятнымисходом. От АЦП умерло в 3,4 раза большебольных, чем от всех ВЦП, в 7,4 раза больше,чем от HCV ЦП и в 6,4 раза больше, чем от HBV ЦП.Статистически достоверных изменений вструктуре ЦП с летальным исходом в течение15 лет не наблюдается.
Различия вэтиологической структуре циррозов печениу выписанных и умерших.
Этиологическаяструктура циррозов печени с благоприятнымисходом (имеются в виду исходы лечениятолько в период госпитализации) имеетсущественные отличия отрассмотренной выше этиологическойструктуры циррозов печени у умерших больных(табл. 5).
У выписанных больныхдоля АЦПсоставила 43,5±1,4%, ВЦП –43,5±1,4%, прочих ЦП – 6,1±0,7%, криптогенных – 7,0±0,7%. У умерших АЦП составил 66,4±4,1%, ВЦП – 19,4±3,4%, прочие ЦП– 6,7±2,2%,криптогенный ЦП – 7,5±2,3%.
Сравнениеэтиологического профиля циррозов печени убольных сблагоприятным и неблагоприятным исходамизаболевания позволяет выявить заметные различия всоотношении между долями ВЦП и АЦП, а также междудолями HCV ЦП и HBV ЦП в группе вирусныхциррозов(табл. 5)
Таблица 5
Сравнительные данныеоб этиологии циррозов печени
с благоприятным и неблагоприятнымисходами (1996-2010 гг.)
| Этиология ЦП | Выписано | Умерло | Разность долей | |||
| n | % | n | % | % | , P | |
| Алкогольный | 543 | 43,5 | 89 | 66,4 | +22,9±4,5 | =4,996; P<0,001 |
| HBV | 210 | 16,8 | 14 | 10,4 | -6,4±3,3 | =1,788; P<0,074 |
| HCV | 333 | 26,7 | 12 | 9,0 | -17,7±3,0 | =4,393; P<0,001 |
| Всевирусные | 543 | 43,5 | 26 | 19,4 | -24,1±4,5 | =5,295; P<0,001 |
| Прочие | 76 | 6,1 | 9 | 6,7 | 0,6±2,2 | =0,085; P=0,932 |
| Криптогенные | 87 | 7,0 | 10 | 7,5 | 0,5±2,3 | =0,037; P=0,970 |
| Всего: | 1249 | 100,0 | 134 | 100,0 | — | — |
Примечание: статистически достоверныезначения разности долей выделеныполужирнымшрифтом.
Если у больных сблагоприятным исходом ЦП отношениемеждудолямиВЦП и АЦП равнялось 1:1 (43,5%и 43,5%), то в группе умерших оно составило 1:3,3(19,4% и 64,4%) соответственно.HCV ЦП составляет 61,3% (333 из 543)всех вирусных циррозов у больных сблагоприятным исходом и только 46,1% (12 из 26) убольных с летальным исходом.
Доля HCV ЦП у умерших (9,0%)меньше, чем у больных с благоприятным исходом (26,7%) в 3раза. Доля HBV ЦП у умерших (10,4%) меньше, чем убольных с благоприятным исходом (16,8 %) в 1,6 раза. Витоге соотношение между HCV ЦП и HBV ЦПизменилось с1,6:1 (26,7% и 16,8%) у больных с благоприятнымисходом до 1:1,2 (9,0% и 10,4%) у умерших, т.е.поменялось на обратное.
Таким образом, выявленные существенные различия вэтиологической структуре ЦП у выписанных больных и уумерших позволяют определитьАЦП какнаиболее жизнеопасный этиологическийвариант ЦП, а HCV ЦП – как наиболее “благоприятный”.
Общаялетальность, летальность в различныхэтиологических группах циррозов печени иее изменения.
В течение 15 лет в госпитальпоступило 346 687 пациентов, умерло 4472 больных (табл. 6). Общегоспитальная летальностьсоставила1,29%. В этот же период лечилось 1383(0,4%) больных ЦП, а количествоумерших от него составило – 134 (3,0% от всехумерших и 9,7%от числа лечившихся с ЦП). Таким образом,летальность у больных ЦП в 7,5 раза выше, чемобщегоспитальная летальность.
Таблица 6
Общегоспитальнаялетальность и летальность от ЦП
(1996-2010 гг.)
| Нозологии | Количество лечившихся | Количество умерших | Показатель летальности | ||
| n1 | % | n2 | % | % (n2/ n1) | |
| Циррозпечени | 1 383 | 0,4 | 134 | 3,0 | 9,70 |
| Всенозологии | 346 687 | 100,0 | 4 472 | 100,0 | 1,29 |
Сопоставленаобщегоспитальная летальность и летальность отЦП по пятилетним периодам(табл. 7).
Отмечено некотороеувеличениеколичества всех больных ЦП с 463 до 484 (на 4,5%),и небольшое уменьшение количества умерших с 48 впервом периоде до 45 во втором (на 6,3%), ссоответствующим снижением летальностис 10,4% до 9,3%.
В период с 1996 по 2000 г.(таб. 8)летальность от АЦП составила 14,8±2,5%, от ВЦП в целом – 5,2±1,6% (в т.ч. от HBVЦП – 7,8±2,8%, HCVЦП – 3,0±1,7%),от прочих ЦП – 10,7±5,8%, от криптогенных – 12,2±5,1%. Средняялетальность при всех этиологических вариантах ЦПсоставила10,4±1,4%.
Таблица 7
Общегоспитальнаялетальность
и летальностьот ЦП по пятилетним периодам
| Нозологии | 1996 -2000 гг. | 2000 -2005 гг. | 2006-2010гг. | ||||||
| Лечилось | Умерло | Леталь-ность | Лечилось | Умерло | Леталь-ность | Лечилось | Умерло | Леталь-ность | |
| n1 | n2 | % (n2/n1) | n1 | n2 | % ( n1/n2) | n1 | n2 | % ( n1/n2) | |
| Цирроз печени | 463 | 48 | 10,4 | 484 | 45 | 9,3 | 436 | 41 | 9,7 |
| Все нозологии | 85 708 | 1438 | 1,7 | 118 328 | 1693 | 1,4 | 141 621 | 1 340 | 0,95 |
Общее количестволечившихсябольных при этом увеличилось с 85 708 до 118 328(на 38,1%), общегоспитальная летальностьснизилась с1,7% до 1,4%.
Таблица 8
Летальность от ЦПразличной этиологии по пятилетним периодам
| Этиология ЦП | 1996-2000 гг. | 2001-2005 гг. | 2006-2010 гг. | Весь период | ||||||||
| Лечилось | Умерло | Леталь-ность | Лечилось | Умерло | Леталь-ность | Лечилось | Умерло | Леталь-ность | Лечилось | Умерло | Леталь-ность | |
| n1 | n2 | % ( n2/ n1) | n1 | n2 | % ( n2/ n1) | n1 | n2 | % ( n1/n2) | n1 | n2 | % ( n1/n2) | |
| Алкогольный | 203 | 30 | 14,8 | 235 | 29 | 12,3 | 194 | 30 | 15,5 | 632 | 89 | 14,1 |
| HBV | 90 | 7 | 7,8 | 67 | 4 | 6,0 | 67 | 3 | 4,5 | 224 | 14 | 6,3 |
| HСV | 101 | 3 | 3,0 | 112 | 3 | 2,7 | 132 | 6 | 4,5 | 345 | 12 | 3,5 |
| Всевирусные | 191 | 10 | 5,2 | 179 | 7 | 3,9 | 199 | 9 | 4,5 | 569 | 26 | 4,6 |
| ПрочиеЦП | 28 | 3 | 10,7 | 34 | 5 | 14,9 | 23 | 1 | 4,3 | 85 | 9 | 10,6 |
| Криптогенные | 41 | 5 | 12,2 | 36 | 4 | 11,2 | 20 | 1 | 5,0 | 97 | 10 | 10,3 |
| Всего: | 463 | 48 | 10,4 | 484 | 45 | 9,3 | 436 | 41 | 9,4 | 1383 | 134 | 9,7 |
В третьем пятилетнемпериоде количество лечившихся больных с циррозом печениуменьшилось с 484 до 436 (на 9,9%).
В этом же периодеотмечается значительный рост общего числалечившихся больных, обусловленный главнымобразом оптимизацией организации лечебно-диагностическогопроцесса. В результате, в третьем периоделетальностьу больных циррозами печени в 10 разпревысила общегоспитальную летальность.
Во втором периоденаблюдения (таб. 8) летальность от алкогольного циррозапечени составила 12,3±2,1%, от вирусныхциррозов вцелом –3,9±1,4% (в т.ч. от HBV ЦП – 6,0±2,9%, HCV ЦП – 2,7±1,5%), от прочих ЦП – 14,9±6,1%, откриптогенных – 11,2±5,3%. Средняя летальность привсех этиологических вариантах ЦПсоставила9,3±1,3%.
В третьем пятилетнемпериоде (таб. 8) летальность от алкогольного циррозапечени составила 15,5±2,6%, от вирусныхциррозов вцелом – 4,5±1,5% (в т.ч. от HBVЦП – 4,5±2,5%, HCVЦП – 4,5±1,8%),от прочих ЦП – 4,3±4,2%, от криптогенных – 5,0±4,9%. Средняялетальность при всех этиологическихвариантах ЦП составила 9,4±1,4%.
Изменения влетальности при сравнении двух первыхпятилетнихпериодов, как в целом от всех циррозов (-1,1±1,9%, =0,459, P=0,646), так и по отдельнымэтиологическим вариантам циррозовпечени (алкогольный: -2,1±2,2%, =1,030, P=0,303, HBV: -1,8±1,6%, =0,966, P=0,334, HCV: -0,3±1,1%, =0,082, P=0,935, все вирусные: -1,3±1,3%, =0,805, P=0,421, прочие: +4,2±2,2%, =1,834, P=0,067, криптогенные: (1,0±2,1%, =0,378, P=0,706) не являются статистическидостоверными.
Изменения влетальности при сравнении третьего ивторого пятилетних периодов заключаются встатистически недостоверных колебаниях летальности вцелом от всех циррозов: +0,1±2,0%, =0,061, P=0,951, алкогольного: +3,2±2,3%, =1,309, P=0,191, HBV: -1,5±1,5%, =0,868, P=0,306, HCV: +1,8±1,2%, =1,294,P=0,196, всехвирусных: +0,6±1,3%, =0,289,P=0,773.Достоверный характер имеет снижение долилетальности при прочих циррозах: -10,6±2,0%,=5,270, P<0,001 и криптогенных: (6,2±1,8%, =3,291, P<0,001).
Наконец, при сравнении третьего и первогопятилетних периодов выявлены статистическинедостоверные изменения летальности в целом от всехциррозов: -1,0±2,0%, =0,390,P=0,697,алкогольного: -0,7±2,4%, =0,200,P=0,842, HBV: -3,3±1,6%, =1,912,P=0,056, HCV:+1,5±1,3%, =1,010, P=0,312, всех вирусных: -0,7±1,4%, =0,333, P=0,739. Достоверный характер имеетснижение доли прочих циррозов: -6,4±1,8%, =3,494, P<0,001 и криптогенных: 7,2±1,9%, =3,708, P<0,001.
Средняя летальность запятнадцатилетний период (таб. 8) от АЦП составила 14,1%,превысив летальность при всехэтиологических вариантах ВЦП (4,6%) на 9,5±1,1% (=8,516,P<0,001) или в3,1 раза.Несколько ниже летальность в группе прочихЦП – 10,6% икриптогенных циррозов – 10,3%.
Таким образом, ЦП вносит существенную долю вобщегоспитальную летальность, значительнопревышая ее средний уровень. Наиболеежизнеопасным этиологическим вариантом ЦПявляется АЦП, характеризующийся самойвысокой летальностью, более чем в 3 разапревышающей летальность при ВЦП в целом.Значимых изменений летальности при основныхэтиологических вариантах ЦП в течение 15 лет не отмечено.
Средний возрастумерших от циррозов печени
Средний возраст умерших от ЦП в госпитале (табл. 9) составил 57,8±1,1 года (здесьи далее значения среднего возраста умершихприводятся со значениями стандартнойошибки среднего - sX, округленной до 1 десятичного знака).
Таблица 9
Средний возрастумерших от различных этиологическихвариантов
циррозов печени(1996-2010 гг.)
| Этиология ЦП | n | Средний возраст Х | Станд.ошибка среднего sX | Станд.отклонение | Медиана | Мин. возраст | Макс. возраст |
| Алкогольный | 89 | 54,4 | 1,198 | 11,3 | 53 | 32 | 76 |
| HBV | 14 | 58,7 | 3,661 | 13,7 | 62 | 20 | 74 |
| HCV | 12 | 68,3 | 2,425 | 8,7 | 71 | 55 | 78 |
| Прочие | 9 | 56,1 | 5,800 | 17,4 | 55 | 20 | 82 |
| Криптогенные | 10 | 75,7 | 1,866 | 5,9 | 76 | 63 | 84 |
| Всего: | 134 | 57,8 | 1.132 | 13,1 | 58 | 20 | 84 |
Распределение повозрасту при всех этиологическихвариантах циррозов печени близко кнормальному(средний возраст 57,8 лет, медиана – 58 лет), вместе стем в отдельных этиологических группахотмечается смещение медианы относительнозначений среднего возраста в ту или инуюсторону. В связи, с чем приводятся значения каксредних значений возраста с величиной стандартногоотклонения, так и медиана возраста.
У больных АЦП отмечена самая низкая средняяпродолжительность жизни – 54,4±1,2 года,медиана возраста в этой группе смещена относительносреднего значения в сторону более молодоговозраста исоставляет 53 года. Самая большаяпродолжительность жизни отмечена убольных с криптогенными ЦП – 75,7±1,9 лет.
Средняяпродолжительность жизни больных HBV ЦПсоставила58,7±3,6 лет с медианой, сдвинутой в сторонустарших возрастов – 62 года. Еще выше среднийвозраст смерти при HCV этиологии – 68,3±2,4 лет смедианой, как и в случае с HBV ЦП, смещенной внаправлениистаршихвозрастов –71 год, т.е. существенно больше, чем приалкогольных циррозах (табл. 10).
Таблица 10
Значения разностисреднего возраста умерших
между основными этиологическими группами ЦП(1996-2010 гг.)
| ЭтиологияЦП | HBV (58,7±3,6 лет) | HCV (68,3±2,4 лет) |
| Алкогольный (54,4±1,2 года) | -4,3±3,3;-10,9 ~ 2,3 P=0,202 | -13,9±3,4; -20,6 ~-7,2 P< 0,001 |
| HBV (58,7±3,6 лет) | — | -9,6±4,6; -0,1 ~-19,1 P=0,047 |
Примечания: 1) средний возраст указан созначением стандартной ошибки среднего; 2)значенияразности среднего возраста указаны состандартной ошибкой разности средних(верхняястрока), 95% доверительного интерваларазности средних (средняя строка) ивероятности ошибки (нижняя строка); статистическидостоверные значения выделены полужирнымшрифтом.
Эти данныесвидетельствуют о более медленномпрогрессировании фиброза и цирроза упациентов с HCV-инфекцией. Быстрое развитиецирроза при HCV-инфекции может наблюдатьсяпри лекарственных поражениях,употреблении алкоголя, сахарном диабете,ожирении.
Особого вниманиязаслуживает подгруппа умерших оталкогольного цирроза печени,сочетавшегося с общим ожирением пациентов (табл. 11), имевших индексмассы тела 30 и выше. Онасоставила15,7% от общего количества алкогольныхциррозов, средний возраст в этой группеоказался еще ниже 48,1±2,1 лет (для сравнения среднийвозраст пациентов с алкогольным циррозомбез ожирения– 55,5±1,3 лет).Разница в среднем возрасте этих групп являетсястатистически достоверной и составила7,4±3.2 года(t=2,037, P=0,046, 95% ДИ: 1,025 ~13,77).
Таблица 11
Сравнительные данныеумерших от алкогольного ЦП
с наличием или отсутствием общегоожирения
| Этиология ЦП | Умерло от алкогольного ЦП | ||
| n | (%) | Средний возраст (лет) | |
| Алкоголь с ожирением | 14 | 15,7 | 48,1±2,1 |
| Алкоголь без ожирения | 75 | 84,3 | 55,5±1,3 |
| Всего: | 89 | 100,0 | 54,4±1,2 |
Примечание: средний возраст указан созначением стандартной ошибкисреднего.
Этиология ЦП у умершихв трудоспособном возрасте
ВОЗ принимает вкачестве верхнего предела ТСВ 64-летнийвозраст для обоих полов, каккритерий, отражающий и закономерности физиологиистарения, и экономические традициизанятости в развитых странах. Всоответствии с критериямиВОЗ в течение пятнадцатилетнегопериода (1996-2010 гг.) от циррозов печени вТСВ умерло 87пациентов, что составило 64,9% от общегочисла умерших от всех этиологических вариантовциррозов печени (табл. 12).
Таблица 12
Доля умершихтрудоспособного возраста (ВОЗ, 16-64 лет) вразличных этиологических группах ЦП
| Этиология ЦП | Умерлобольных от ЦП | В томчисле трудоспособного возраста (ТСВ) | Долялиц ТСВ | |
| n1 | % | n2 | % (n2/n1) | |
| Алкогольный | 89 | 100,0 | 67 | 75,3 |
| HBV | 14 | 100,0 | 9 | 64,3 |
| HCV | 12 | 100,0 | 4 | 33,3 |
| Всевирусные | 26 | 100,0 | 13 | 50,0 |
| Прочие | 9 | 100,0 | 6 | 66,7 |
| Криптогенные | 10 | 100,0 | 1 | 10,0 |
| Всего: | 134 | 100,0 | 87 | 64,9 |
Доля умерших ТСВ в группе АЦП (табл. 12) заметно выше исоставляет 75,3%, превышая долю умершихТСВ в группеВЦП в 1,5 раза или на 25,3% (25,3±10,3%, =2,225, P=0,026, 95% ДИ дляразности: от5,2 до 45,4%), долю умерших ТСВ в группе HBVЦП в 1,2 раза или на 11,0%(11,0±12,6%, =0,543, P=0,587), долю умерших ТСВ в группеHCV ЦП в 2,3раза или на 42,0% (42,0±14,1%, =2,653,P=0,008, 95% ДИ для разности: от 14,5 до 69,5%).
Доля умерших ТСВ в группе HBVЦП (табл.12)составляет 64,3%, превышая долю умершихТСВ в группеHCV ЦП в 1,9раза или на 31,0% (31,0±19,7%, =1,183,P=0,237.
Доля умерших ТСВ в группе HСVЦП (табл.12)составляет 33,3%, являясь самой низкой средиосновных этиологических вариантов ЦП.
Если долю умершихТСВ в группеHCV ЦП принятьза единицу,то соотношение между долями умерших вТСВ восновных этиологических группах циррозовпечени будет выглядеть следующимобразом:
[Доля ТСВ вАЦП] : [ДоляТСВ в HBV] : [Доля ТСВ в HCV] = 2,3 : 1,9 : 1
Исследованиеэтиологического профиля ЦП у умершихТСВ (табл.13) показало,что 77 % всех смертельных циррозов у лицТСВявляютсяалкогольными.
Таблица 13
Этиологическаяструктура ЦП
у умершихтрудоспособного возраста (ВОЗ: 16-64лет)
| Этиология ЦП | Всегоумерло от ЦП | В т.ч.трудоспособного возраста | ||
| n | % | n | % | |
| Алкогольный | 89 | 66,4 | 67 | 77,0 |
| HBV | 14 | 6,3 | 9 | 10,3 |
| HCV | 12 | 3,5 | 4 | 4,6 |
| Всевирусные | 26 | 19,4 | 13 | 14,9 |
| Прочие | 9 | 6,7 | 6 | 6,9 |
| Криптогенный | 10 | 7,5 | 1 | 1,1 |
| Всего | 134 | 100 | 87 | 100,0 |
Доля умерших оталкогольного цирроза печени среди лицТСВпревышает таковую среди умерших всехвозрастов в1,2 раза. Тогда как аналогичное сравнение вгруппе ВЦПвыявляет обратное соотношение: доляумерших от вирусных циррозов среди лицТСВ в 1,3 разаменьше, чемсреди умерших всех возрастов. В итоге доляумерших от АЦП среди лиц ТСВ превышает долюумерших от вирусных циррозов в этой жекатегорииумерших в 5,2 раза или на 62,1% (62,1±7,6%, =8,066, P<0,001), тогда как в этиологической структуреумерших всех возрастов этот коэффициентсоставляет3,4).
Доля умерших отHBV-цирроза среди лиц ТСВ составляет 10,3 % (табл.13) ипревышает долю HCV-циррозов в 2,2 раза (на5,7±10,5%, =-0,195, P=0,846).
Доля умерших отHСV ЦП средилиц ТСВсоставляет 4,6 % (табл. 13) и является самойнизкой среди основных этиологических вариантовцирроза печени.
Если долю умерших от HCVЦП среди лиц ТСВ принять за единицу, то соотношениемежду долями основных этиологических вариантовциррозов печени в структуре умерших вТСВ будетвыглядетьтак:
[Доля АЦП] : [Доля HBV ЦП] :[Доля HCV ЦП] = 16,7 : 2,2 : 1
Таким образом,наиболее неблагоприятный демографическийпрофиль имеет АЦП. Средний возраст умершихот АЦП самый молодой- 54 года, изних составляют лица ТСВ. Среди умерших вТСВ удельныйвес АЦП в 5 раз выше, чем ВЦП.
Ожирение, какдополнительный этиологический фактор,способствует неблагоприятномутечению и исходам АЦП.
Макроскопические типы циррозовпечени, этиология и среднийвозраст.
Морфологическоеисследование печени (макроскопическоеи гистологическое)проведено в 101 случае смерти больных.
В зависимости отразмеров регенераторных узлов,наблюдавшиеся ЦПклассифицированы как микронодулярные – с диаметром узелков до 0,3 см., макронодулярные – более 0, 3 см и смешанные – с наличием обоих типоврегенераторных узлов (табл. 14).
Микронодулярный ЦПвыявлен в 55 сл. (54,5%), смешанный – в 26 сл. (25,7%) имакронодулярный – в 20 (19,8%).
Микронодулярный ЦПимел преимущественно алкогольнуюэтиологию: 46из 55 сл. (83,6%), а среди алкогольных ЦПмикронодулярный ЦП составлял 68,7%. Доля немногочисленных случаевмакронодулярного ЦП относительно великасреди ЦП вирусной этиологии: 12 из 20 сл. (60,0%) и особенно вгруппе HCVЦП – 7 из 9 сл. (77,8%). Средипрочих ЦП (умерло 9, морф. - 6)микронодулярную структуру имели ЦП,этиологически связанные с НАСГ (2) ибилиарный ЦП. Смешанный характер имеливторичные билиарные циррозы при первичномсклерозирующем холангите (1), псевдотуморозномпанкреатите (1) и ЦП, развившимся на фонеНАСГ (1).
Таблица 14
Этиология ЦП и ихморфологический тип
взависимости от размеров регенераторныхузлов
| Этиология ЦП | Морф. иссл | Микро- нодулярный | Макро-нодулярный | Смешанный | ||||
| n | % | n | % | n | % | n | % | |
| Алкогольный ЦП | 67 | 100 | 46 | 68,7 | 8 | 11,9 | 13 | 19,4 |
| HBV ЦП | 11 | 100 | 1 | 9,1 | 5 | 45,5 | 5 | 45,5 |
| HCV ЦП | 9 | 100 | 7 | 77,8 | 2 | 22,2 | ||
| Прочие ЦП | 6 | 100 | 3 | 50,0 | 3 | 50,0 | ||
| Криптогенные ЦП | 8 | 100 | 5 | 62,5 | 3 | 37,5 | ||
| Всего: | 101 | 100 | 55 | 54,5 | 20 | 19,8 | 26 | 25,7 |
Совокупные данные омакроскопических характеристиках игистологических изменениях при АЦП у умершихпредставлены в табл. 15.
Таблица 15
Степень выраженностистеатоза и воспалительных измененийпеченочной паренхимы у умерших сразличными макроскопическимивариантами
алкогольногоЦП.
| Тип цирроза Изм. паренхимы | Микро- нодулярный | Макро- нодулярный | Смешан-ный | Всего | ||||
| n | % | n | % | n | % | n | % | |
| Стеатоз | 46 | 100,0 | 8 | 100,0 | 13 | 100,0 | 67 | 100,0 |
| нет | 3 | 37,5 | 1 | 7,7 | 4 | 6,0 | ||
| <33% | 2 | 4,3 | 3 | 37,5 | 1 | 7,7 | 6 | 9,0 |
| 33-66% | 16 | 34,8 | 2 | 25,0 | 5 | 38,5 | 23 | 34,3 |
| >66% | 27 | 58,7 | 6 | 46,2 | 33 | 49,3 | ||
| Воспаление | 46 | 100,0 | 8 | 100,0 | 13 | 100,0 | 67 | 100,0 |
| Слабое | 2 | 4,3 | 7 | 87,5 | 1 | 7,7 | 10 | 14,9 |
| Умеренное | 9 | 19,6 | 1 | 12,5 | 9 | 69,2 | 19 | 28,4 |
| Выраженное | 35 | 76,1 | 3 | 23,1 | 38 | 56,7 | ||
Во всех 46 случаяхмикронодулярного ЦП выявлен стеатогепатит, в 35 (76,1%) из нихон имел выраженный характер. В 7 из 8случаевмакронодулярного ЦП отмечалась слабаястепень стеатогепатита. Наибольшая частота выявлениястеатогепатита наблюдалась у умерших отмикронодулярного ЦП. При этой форме ЦПвыраженный(тяжелый)стеатогепатитобнаруживался в 76,1%, аумеренный –в 19,6%.
Заметны различия междуразмером регенераторных узлов и средним возрастом умерших отАЦП(табл.16).
Таблица 16
Соотношениямакроскопического типа алкогольногоЦП
и среднего возрастаумерших
| ТипЦП | n | Средний. возраст | Микро- нодулярный | Смешанный | Макро- нодулярный |
| Микронодулярный | 46 | 50,6±8,9 | — | 7,7±3,4 13,8 ~ 0,7 P=0,028 | 13,5±3,9 17,6 ~4,7 P=0,002 |
| Смешанный | 13 | 58,3±7,8 | — | — | 5,8±4,4 13,4 ~ 4,3 P=0,22 |
| Макронодулярный | 8 | 64,1±10,2 | — | — | — |
| Всего: | 67 | 53,7±7,9 | — | — | — |
Примечания: 1) средний возраст указан созначением стандартного отклонения; 2) значения разностисреднего возраста указаны со стандартнойошибкой разности средних (верхняя строка),95% доверительного интервала разностисредних (средняя строка) и вероятности ошибки(нижняя строка); статистически достоверныезначения выделены полужирнымшрифтом.
В группемикронодулярного цирроза средний возрастсоставил 50,6±8,9 лет, а в группемакронодулярного – 64,1±10,2. Такие различия вероятнее всего связаны сболее длительным и благоприятнымтечением ЦП,обусловленным употреблением меньших дозалкоголя с возможностью более выраженнойрегенерации печеночной паренхимы и формированием болеекрупных узлов-регенератов.
Об этом жесвидетельствует меньшая частота выявлениястеатоза истеатогепатита на фонесмешанного и макронодулярного ЦП(табл. 15).
Таким образом,наиболее распространенныммакроскопическим типом ЦП являетсямикронодулярный ЦП, в большинстве случаевассоциированый с алкогольнойэтиологией, молодым возрастом исопутствующим стеатогепатитом, чтоотражает наиболее неблагоприятный тип алкогольногопотребления: частое употребление токсическихдоз алкоголя, затрудняющее регенерациюпеченочной паренхимы.
Выявлениетелец Мэллори-Денка и мегамитохондрий прициррозах печени различнойэтиологии.
При гистологическомисследовании печени умерших от ЦП всехэтиологических вариантоврегистрировалась частота обнаружения такихморфологических маркеров как ТМД и ГМ.
Таблица 17
Сравнительная частотавыявления телец Мэллори-Денка
различными методамиокрашивания
| Этиология ЦП | Исследовано | Окраска | Разность долей | P | ||||
| ГЭ | Убиквитин | |||||||
| n | % | n | %1 | n | %2 | %2-%1 | ||
| Алкогольный ЦП | 67 | 100,0 | 33 | 49,3±6,1 | 56 | 83,6±4,5 | 34,3±8,2 | <0,001 |
| Неалкогольные ЦП | 34 | 100,0 | 5 | 14,7±6,1 | 8 | 23,5±7,3 | 8,8±9,5 | 0,539 |
| Всего: | 101 | 100,0 | 38 | 37,6±4,8 | 64 | 63,4±4,8 | 25,7±7,0 | <0,001 |
ТМД при АЦП выявлялись в49,3±6,1% (табл.17, здесь и далееуказываются стандартные ошибки долей иразности долей) при окраске ГЭ и в 83,6±4,5% прииспользовании ИГХокрашивания убиквитина.
Таблица 18
Сравнительная частотавыявления гигантских митохондрий
различными методамиокрашивания
| Этиология ЦП | Исследовано | Окраска | Разность долей | P | ||||
| ГЭ | ХАС | |||||||
| n | % | n | %1 | n | %2 | %2-%1 | ||
| Алкогольный ЦП | 67 | 100,0 | 18 | 26,9±5,4 | 56 | 83,6±4,5 | 56,7±8,6 | <0,001 |
| Неалкогольные ЦП | 34 | 100,0 | 4 | 11,8±5,5 | ||||
| Всего: | 101 | 100,0 | 18 | 17,8±3,8 | 67 | 66,3±4,7 | 46,6±6,9 | <0,001 |
Разность долейсоставила 34,3±8,2% (критерий =4,022, P<0,001). При неалкогольныхформах ЦП окраской ГЭ ТМД выявленыв 5 из 34 случаев (14,7±6,1%), апри ИГХ окрашивании наубиквитин в 8из 34 (23,5±7,3%).
ГМ при окраске ГЭв группе АЦП выявлены в 18случаях из 67 или в 26,9±5,4% (табл. 18), а при окраске ХАС в56 из 67 (83,6±4,5). Разность долей составила 56,7±8,6 (критерий=6,6015, P<0,001). В группе неалкогольных ЦП окраскаГЭ не выявила ГМ ни в одном случае. Приокраске ХАС ГМ выявлены в 4случаях из 34 (11,8±5,5). Разностьдолей между АЦП и неалкогольнымиЦП 71,8±7,7%,P<0,001).
Таким образом, в морфологическойдиагностике АЦП чувствительными и, взначительной мере, специфичными методамиявляютсявыявление ТМД с применениемИГХ-окрашивания убиквитина, а также ГМокраской ХАС. При алкогольных ЦП ТМД обнаруживаются в 3,4 разачаще, чем при неалкогольных ЦПиммуногистохимическое окрашиваниеубиквитина повышает частоту обнаружения ТМД привсех этиологических вариантах ЦП в 1,7 раза. ГМвыявляются при алкогольных ЦП чаще, чем принеалкогольных ЦП в 7 раз. Применениеокраски ХАС повышает вероятностьвыявления ГМ при АЦП в 3,1 раза в сравнении с рутиннойокраской ГЭ.
Обобщениерезультатов анкетирования пациентов сприменением опросников CAGE, AUDIT, ПАС ииспользования карты физических признаковХАИ.
В течение двухпоследних пятилетних периодов сиспользованием опросников и карты физическихпризнаков ХАИ обследовано 835пациентов (табл. 19).
Таблица 19
Распределение больныхЦП по результатам опросника CAGE.
| Значение Этиология ЦП | Лечилось | Анкетировано | Результаты теста CAGE в баллах | |||||||||
| 0 | +1 Неопр. | +2 Употр. алкоголя | +3 Злоупотр. алкоголем | +4 Алк. зависимость | ||||||||
| n1 | n2 | n | % | n | % | n | % | n | % | n | % | |
| Алкогольный | 429 | 394 | 3 | 0,8 | 18 | 4,6 | 42 | 10,7 | 107 | 27,2 | 224 | 56,9 |
| HBV | 134 | 123 | 103 | 83,7 | 12 | 9,8 | 5 | 4,1 | 2 | 1,6 | 1 | 0,8 |
| HСV | 244 | 224 | 186 | 83,0 | 20 | 8,9 | 11 | 4,9 | 5 | 2,2 | 2 | 0,9 |
| Всевирусные | 378 | 347 | 289 | 83,3 | 32 | 9,2 | 16 | 4,6 | 7 | 2,0 | 3 | 0,9 |
| ПрочиеЦП | 57 | 43 | 30 | 69,8 | 8 | 18,6 | 3 | 7,0 | 1 | 2,3 | 1 | 2,3 |
| Криптогенные | 56 | 51 | 48 | 94,1 | 3 | 5,9 | - | - | - | - | - | - |
| Всего: | 920 | 835 | 370 | 44,3 | 61 | 7,3 | 61 | 7,3 | 115 | 13,8 | 228 | 27,3 |
Результаты тестаCAGE,свидетельствующие озлоупотреблении алкоголем (в этукатегорию отнесены анкеты с суммами баллов 3 и 4) получены у84,1±1,8%больных АЦП,в том числе соответствующиеалкогольной зависимости – у 56,9±2,5% пациентов. Упациентовс неалкогольными ЦПсоответствующие показатели составляют 2,7±0,8% и 0,9±0,5%.
Таблица 20
Распределение больныхЦП по результатам опросника AUDIT.
| Значение Этиология ЦП | Лечилось | Анкетировано | Результаты теста AUDIT вбаллах | |||||||||
| 0 | <8 безопасн. потребл. | 8-15 рискован. потребл. | 16-19 опасн. потребл. | 20 и более вероятна зависимость | ||||||||
| n1 | n2 | n | % | n | % | n | % | n | % | n | % | |
| Алкогольный | 429 | 394 | 3 | 0,8 | 16 | 4,1 | 38 | 9,6 | 101 | 25,6 | 236 | 59,9 |
| HBV | 134 | 123 | 23 | 18,7 | 89 | 72,4 | 7 | 5,7 | 2 | 1,6 | 2 | 1,6 |
| HСV | 244 | 224 | 26 | 11,6 | 176 | 78,6 | 13 | 5,8 | 6 | 2,7 | 3 | 1,3 |
| Всевирусные | 378 | 347 | 49 | 14,1 | 265 | 76,4 | 20 | 5,8 | 8 | 2,3 | 5 | 1,4 |
| Прочие ЦП | 57 | 43 | 6 | 14,0 | 30 | 69,8 | 3 | 7,0 | 2 | 4,7 | 2 | 4,7 |
| Криптогенные | 56 | 51 | 14 | 27,5 | 38 | 74,5 | - | - | - | - | - | - |
| Всего: | 920 | 835 | 72 | 8,6 | 349 | 41,8 | 61 | 7,3 | 111 | 13,3 | 243 | 29,1 |
По результатам тестаAUDIT (табл.20)злоупотребление алкоголем (сумма баллов > 16) выявлено у85,5±1,8% больных АЦП, признаки алкогольнойзависимости – у 59,9±2,5% пациентов. У пациентов снеалкогольными ЦП соответствующиепоказатели составляют 3,9±0,9% и 1,6±0,6%.
Таблица 21
Индивидуальные дозы алкоголя приалкогольном ЦП
и частотаих употребления.
| Периодичность Доза алкоголя | 0 | Раз вмесяц или реже | 2-4раза в месяц | 2-3раза в неделю | 4 иболее раз в неделю | Всего | ||||||
| n | % | n | % | n | % | n | % | n | % | n | % | |
| 0 | 3 | 0,8 | - | - | - | - | - | - | - | - | 3 | 0,8 |
| До 30 г(безопасная) | - | - | 11 | 2,8 | 7 | 1,8 | 2 | 0,5 | 1 | 0,3 | 21 | 5,3 |
| >30-60 г(рискованная) | - | - | 29 | 7,4 | 18 | 4,6 | 9 | 2,3 | 4 | 1,0 | 63 | 16,0 |
| >60-80 г(опасная) | - | - | 12 | 3,0 | 7 | 1,8 | 21 | 5,3 | 27 | 6,9 | 67 | 17,0 |
| >80-160 г(Циррогенная П.I) | - | - | 2 | 0,5 | 5 | 1,3 | 17 | 4,3 | 69 | 17,5 | 93 | 23,6 |
| >160 г(Циррогенная П.II) | - | - | 1 | 0,3 | 7 | 1,8 | 51 | 12,9 | 91 | 23,1 | 150 | 38,1 |
| Всего: | 3 | 0,8 | 55 | 14,0 | 44 | 11,2 | 100 | 25,4 | 192 | 48,7 | 394 | 100,0 |
При обследовании сприменением опросников CAGE и AUDIT достигнутыблизкие результаты в отношении пациентов,злоупотребляющих алкоголем и имеющихпризнаки алкогольной зависимости. Числопациентов с отрицательным результатом тестов (в обоихслучаях группа “0”),напротив, значительно различается, чтообъясняетсяотсутствием в тесте CAGE вопросов о количествеупотребляемого алкоголя.
Таблица22
Индивидуальные дозы алкоголя принеалкогольных ЦП
ичастота их употребления.
| Периодичность Доза алкоголя | 0 | Раз вмесяц или реже | 2-4раза в месяц | 2-3раза в неделю | 4 иболее раз в неделю | Всего | ||||||
| n | % | n | % | n | % | n | % | n | % | n | % | |
| 0 | 69 | 15,6 | - | - | - | - | - | - | - | - | 69 | 15,6 |
| До 30 г(безопасная) | - | - | 98 | 22,2 | 73 | 16,6 | 15 | 3,4 | 4 | 0,9 | 190 | 43,1 |
| >30-60 г(рискованная) | - | - | 77 | 17,5 | 51 | 11,6 | 11 | 2,5 | 6 | 1,4 | 145 | 32,9 |
| >60-80 г(опасная) | - | - | 13 | 2,9 | 11 | 2,5 | 1 | 0,2 | 4 | 0,9 | 29 | 6,6 |
| >80-160 г(Циррогенная П.I) | - | - | 3 | 0,7 | 1 | 0,2 | 1 | 0,2 | 1 | 0,2 | 6 | 1,4 |
| >160 г(Циррогенная П.II) | - | - | 0 | 0,0 | 0 | 0,0 | 1 | 0,2 | 1 | 0,2 | 2 | 0,5 |
| Всего: | 69 | 15,6 | 191 | 43,3 | 136 | 30,8 | 29 | 6,6 | 16 | 3,6 | 441 | 100,0 |
Данные оиндивидуальных дозах алкоголя ипериодичности их употребления при АЦП инеалкогольных ЦП, составляющие содержание второго ипервого вопросов теста AUDIT представлены в табл. 21 и 22 и, далеесгруппированы в табл. 23 по двум группамстепени опасности (1 гр. – безопасные ирискованные, 2 гр. - опасные и циррогенные)и частоте употребления (1 гр. – редко :1 раз внеделю и реже, 2 гр. – часто: 2 раза в неделю ичаще).
Таблица 23
Группировка дозалкоголя по степени опасности
при алкогольных и неалкогольныхЦП
| Этиология Дозы,частота | Алк.ЦП | Неалк. ЦП | Всего | |||
| n1 | % | n2 | % | n1+n2 | % | |
| Опасные ицирр. дозы, часто | 276 | 70,1 | 9 | 2,0 | 285 | 34,1 |
| Опасные ицирр. дозы, редко | 34 | 8,6 | 28 | 6,3 | 62 | 7,4 |
| Безопасные и риск. дозы,часто | 16 | 4,1 | 36 | 8,2 | 52 | 6,2 |
| Безопасные и риск. дозы,редко | 65 | 16,5 | 299 | 67,8 | 364 | 43,6 |
| Абстиненция | 3 | 0,8 | 69 | 15,6 | 72 | 8,6 |
| Всего: | 394 | 100,0 | 441 | 100,0 | 835 | 100,0 |
Частое употреблениеопасных и циррогенных доз при АЦП отмечается в 70,1±2,3%,при неалкогольных в 2,0±0,7%. Полнаяабстиненцияпри АЦП выявлена только в 0,8±0,4%, тогда какпри неалкогольных ЦП в 15,6±1,7%. Вместе с темсреди пациентов с неалкогольными ЦП высокачастота употребления безопасных ирискованныхдоз, составляющая 67,8±2,2%.
Результаты опросовпациентов с использованием анкеты постинтоксикационных алкогольныхсостояний (ПАС) и заполнения лечащимиврачами карт физических признаковхронической алкогольной интоксикации обобщены втабл. 24
Пятнадцать и болеесимптомов и состояний анкеты ПАС отмечены больными АЦПв 71,8±2,3% случаев, тогда как пациентами снеалкогольными ЦП только в 4,8±1,0%. Семь иболее физических признаков ХАИ выявлены в66,8±2,4% случаев АЦП и в 16,6±1,8% неалкогольныхЦП.
Таблица 24
Частота положительныхрезультатов тестов с использованием
анкеты ПАС и карты физическихпризнаков ХАИ.
| Тест Этиология ЦП | Лечилось | Анкетировано | Анкета ПАС (15) | Карта ФП ХАИ (мод.Сетка LeGo) (7) | ||
| n1 | n2 | n3 | % | n4 | % | |
| АлкогольныйЦП | 429 | 394 | 283 | 71,8 | 263 | 66,8 |
| Неалкогольные ЦП | 491 | 441 | 21 | 4,8 | 73 | 16,6 |
| Всего: | 920 | 835 | 304 | 36,4 | 279 | 33,4 |
Таким образом,чувствительность и специфичность анкетныхметодов в диагностике АЦП составила:CAGE - 84,1% и 97,3%, AUDIT - 85,5% и 96,1%, анкеты ПАС – 71,8% и 95,2%, картыфизическихпризнаков ХАИ – 66,8% и 83,4% соответственно.
На базе опросников, AUDIT, ПАС и картыфизических признаков ХАИ, алгоритмових оценки, а такжеалгоритмапересчета дозы алкоголя конкретногоалкогольного напитка вэквивалентную дозу этанола разработанакомпьютерная программа, позволяющаязначительносократить время тестирования пациента иоценку его алкогольного статуса с возможностьюсохранения полученных результатов в базеданных.
Таким образом, анкетные методы диагностикизлоупотребления алкоголем с использованиемопросников CAGE, AUDIT, ПАС икарты физических признаков ХАИ, являются чувствительными и достаточноспецифичными инструментами для оценки алкогольного статусапациента. Тест AUDIT, кроме того,позволяет оценить дозы и периодичностьпотребляемого алкоголя. Эта задачасущественнооблегчается разработаннойна основе этих тестовкомпьютерной программой.
Отношениеврачей к алкоголю.
Для выясненияврачебного отношения к алкоголю вмногопрофильном госпитале проведеноанонимное анкетирование врачей различныхспециальностей.
Первый опросниквключал следующие вопросы:
- Вы признаетеопасность алкоголя для здоровья исчитаете, что полезных доз алкоголя несуществует;
- Вы снисходительноотноситесь к алкоголю и в необходимыхслучаях рекомендуете лишь уменьшитьпотребление алкоголя;
- Вы сомневаетесь вовреде алкоголя и, как правило, не даетерекомендаций по ограничению употребленияалкоголя.
Таблица 25
Распределение врачейпо отношению к алкоголю
| Группы врачей | 2009 | 2010 | ||
| n1 | % | n2 | % | |
| Адекватнооценивают опасность алкоголя, считают, чтополезных доз алкоголя не существует. | 36 | 11,0 | 148 | 43,0 |
| Снисходительно относятся калкоголю и в необходимых случаяхрекомендуют пациентам лишь уменьшитьпотребление алкоголя | 205 | 62,9 | 191 | 55,5 |
| Сомневаются во вреде алкоголя, и,как правило, не дают пациентамрекомендаций по ограничению егоупотребления | 85 | 26,1 | 5 | 1,5 |
| Всего: | 326 | 100,0 | 344 | 100,0 |
При анализе ответовустановлено, что врачи по своему отношениюк алкоголю делятся на группы. Количествоврачей в группах представлено в табл. 25.
В первой группеоказалось всего 11% от всех опрошенныхврачей, во второй - 63%, в третьей – 26%.
Второй опросниквключал следующие вопросы
Вы считаете безопаснойдозой алкоголя, употребленной в течениесуток:
- пиво: 1 бутылка (500мл), 2 -5 бутылок;
- вино: 1 бокал (125мл), 2 - 5бокалов;
- водка: 1 рюмка (50-60,0), 2 - 5рюмок;
При анализе второгоопросника установлено, что лишь 11% врачейсчитают безопасной эквивалентную дозу, непревышающую 30,0 г этанола.
Таблица 26
Распределение врачейпо отношению к алкоголю
| Эквивалентные дозы алкоголя,расцениваемые врачами какбезопасные | 2009 | 2010 | ||
| n1 | % | n2 | % | |
| До 30г | 37 | 11,3 | 139 | 40,4 |
| 30-59,9г | 45 | 13,8 | 156 | 45,3 |
| 60-89,9г | 145 | 44,5 | 42 | 12,2 |
| 90 г иболее | 99 | 30,4 | 7 | 2,0 |
| Всего: | 326 | 100,0 | 344 | 100,0 |
Повторноеанкетирование проведено через 14 месяцев, втечении которых был принят ряд мер поинформированию врачей о современнойконцепции алкогольной болезни, градациистепени опасности доз алкоголя, методахдиагностики хронической алкогольнойинтоксикации. В результате отмеченоувеличение численности первой группыврачей почти в 4 раза и уменьшение третьейболее, чем в 5 раз.
Таким образом, порезультатам первичного анонимногоанкетирования только 11% врачей имеютпредставление о безопасных дозах алкоголя,тогда как первичная профилактика АБП вцелом и АЦП в частности, заключается впредоставлении пациентам информации обезопасной суточной дозе алкоголя, котораяне должна превышать 30 г этанола, авторичная профилактика ЦП любой этиологиисостоит в полном отказе от алкоголя. Воснове медицинских мер по профилактике ЦПдолжна находиться единая позиция врачейвсех специальностей, заключающаяся вотрицании полезных доз алкоголя и строгойрегламентации его безопасных доз.
Обсуждение результатовисследования.
Результатымноголетнего наблюдения за этиологическойструктурой ЦП показывают, что практическиполовина всех случаев ЦП у стационарныхбольных обусловлена злоупотреблениемалкоголем. По данным ВОЗ частота АЦП внетропических странах с высоким уровнемпрофилактики ВЦП достигает 80%. Наши данные,характеризующиеся паритетом между этимиосновными этиологическими вариантами ЦПна фоне беспрецедентно высокого уровняпотребления алкоголя, свидетельствуютскорее о сохраняющемся неблагополучии всфере первичной и вторичной профилактикиВЦП, чем о благоприятных тенденциях взаболеваемости, ассоциированной созлоупотреблением алкоголем. Поэтому,актуальность основных принципов первичнойи вторичной профилактики ВЦПсохраняется.
Основные измененияэтиологической структуры ЦП у лечившихся больных втечение 15-летнего периода заключаются визменениидоли вирусных и криптогенных ЦП. Доля АЦП вструктуре ЦП достоверно не изменилась,однако при этом имелись заметныеизменениячисленности больных АЦП.
Полученные результатысвидетельствуют об уменьшении во второмпериоде удельного веса больных с HBV ЦП иотносительной стабилизации его уровня вдальнейшем, а также постепенном ростечисла и относительной доли больных с HCV ЦП.Такое различие в динамикечисленности больных различнымиэтиологическими вариантами ВЦП может быть объяснено, преждевсего, более ранним началом отсевадоноров по наличию вирусных маркеров (HBsAg– c 1972 года,анти-HCV с 1994 года), а также вакцинопрофилактикой HBVинфекции.
Отмечая некотороеувеличение количества больных сHCV ЦП, следует вспомнить о прогнозахсредины 90-х годов в отношении численности больных HCVЦП, котораядолжна была резко возрасти.Предполагалось, что в США к 2008 году числобольных HCV ЦПувеличится на 528% (Davis G.L. et al., 1998). Однакопрогноз не оправдался ни в США, ни в России,имеющей сходные этиологические и эпидемиологическиехарактеристики ЦП, хотя данные Дэвиса многиегепатологи считали достаточнообоснованными.
Результаты подобныенашим в отношении динамики численности больныхHCV ЦП получены и вдругих стационарах: в ГВКГим. Н.Н. Бурденкоколичество больных HCV ЦП задесятилетний период (1996-2005 гг.) увеличилосьна 19% (Хазанов А.И., 2006). По-видимому, такиемеры, как выбраковка доноров по анти-HCV,повсеместное использование одноразовыхшприцов и систем для переливания крови,все более широкое применениеантивирусного лечения смягчили воздействиепрогнозируемых факторов даже в условиях роста числаострых HCV гепатитов, обусловленныхнаркоманией.
Полученные нами данныесвидетельствуют о том, что доминирующим вэтиологической структуре и наиболеежизнеопасным этиологическим вариантом ЦПявляется АЦП. Количество больных АЦП вовтором пятилетнем периоде возросло, затем,в третьем –уменьшилось. Эти изменения синхронны сколебаниями уровня потребления алкоголя исвязанной с ним алкогольной смертности.Так, уменьшение числа больных АЦП в третьемпериоде может объясняться наметившимсяобщим снижением алкогольнойзаболеваемости и смертности в стране,наблюдающимся с 2006 г., и, какпредполагается, вызванным отдельнымиположительными изменениями в алкогольнойполитике, в частности “Поправками вФедеральный закон о государственномрегулировании производства и оборотаэтилового спирта, алкогольной испиртосодержащей продукции ФЗ № 171”,вступившими в силу с января и июля 2006 г. иприведшими к резкому падению продажлегального крепкого алкоголя. По даннымРосстата, в 2006 г. умерло на 138,2 тысячичеловек меньше, чем в 2005 г. Смертностьснизилась преимущественно за счет причин,динамика которых тесно связана спотреблением алкоголя.
Смертность от ЦПрассматривается как индикатор уровняпотребленияалкоголя в популяции. Связьмежду ними математически описываетсяуравнением регрессии, полученным наоснове данных масштабного исследования ECAS[3] в 14 европейских странах (Ramstedt M., 2001) и имеет вид:
[Смертность] = е 0,1723 [Потребление] + 0,7109.
В соответствии с этойматематической моделью изменениеалкогольного потребления на 1 литрприводит к изменению смертности от ЦПприблизительно на 18%.
Объективная оценкавыполняемости этого уравнения для Россиизатруднена как отсутствием данных обуровне алкогольного потребления в России,остающегося неизвестным из-за огромногоколичества неучтенного алкоголя, так ифрагментарными, нередко противоречивыми,официальными данными о смертности при ЦП.Однако, простая подстановка данныхМинсоцздравразвития о смертности отцирроза печени в 2009 году (44,5 на 100 000населения) в преобразованноеуравнение:
[Потребление] =(Ln([Смертность]) – 0,7109) / 0,1723,
позволяет получитьзначение уровня алкогольного потребления– 18 л/чел в год,то есть значение, неоднократно приведенноев выступлениях официальных лиц в последнеевремя.
С другой стороны замедление роста числа больныхАЦП или дажеего уменьшение, отмечаемоена фоне крайне высокогосреднедушевого уровня потребленияалкоголя, может расцениваться и какнеблагоприятный признак: при ежедневном потреблениибольших доз алкоголя (200 мл этанола и более)больные не доживают до стадии развитияциррозапечени (Хазанов А.И., 2006).
По данным нашегомноголетнего наблюдения летальность устационарных больных при АЦП самая высокаясреди основных этиологических форм ЦП, онаболее, чем в 3 раза превышает летальностьпри ВЦП. Одна из важныхпричин преобладания АЦПв летальности состоит в различномотношениибольных к лечению: активном участии в борьбе спричиной болезни больных вируснымигепатитами и продолжением злоупотребленияалкоголем подавляющим большинством больных сАЦП(Хазанов А.И. с соавт.,2005).
Это обстоятельствонаходит отражение в некоторыхморфологических особенностях АЦП, выявленных внашем исследовании. Большая часть АЦПявляютсямикронодулярными,ассоциированными с более молодым возрастом и сопутствующимстеатогепатитом, что отражает наиболеенеблагоприятный тип алкогольного потребления: частоеупотребление токсических доз алкоголя,затрудняющее регенерацию печеночнойпаренхимы и, нередко, продолжающееся вплоть донеблагоприятного исхода. Обэтом же свидетельствует высокая частота обнаруженияпри АЦП таких маркеровалкогольного поражения печени, как ТМД иГМ, как правило, исчезающих при длительной абстиненции.
Эти особенностиобусловливают и крайне неблагоприятный демографическийпрофиль АЦП. Таким образом, можно говоритьо заметном вкладе именно АЦП в феноменсверхсмертности населения России,обсуждаемый отечественными демографами,утверждающими, что более 700 тыс. смертей вгод наших соотечественников избыточно, а 80%из них прямо или косвенно связаны созлоупотреблением алкоголем. (Харченко В.И. и др. 2004, Немцов А.В., 2009).
Главным условиемснижения таких потерь являетсяпрекращение злоупотребления спиртным.Выявление алкоголя в качестве причиныболезни или предрасполагающего фактораявляется необходимым условием успешноголечения. Однако, распознавание лиц,злоупотребляющих алкоголем, средипациентов общемедицинской сетипредставляет значительные трудности.Использование в нашей практике (начиная совторого пятилетнего периода) опросников CAGEи AUDIT, анкеты постинтоксикационныхалкогольных состояний (ПАС) и картыфизических признаков ХАИ (сетка LeGo (P.M.LeGo, 1976в модификации О.Б.Жаркова, П.П.Огурцова,В.С.Моисеева), показало, что эти методы,являются чувствительными и достаточноспецифичными инструментами для оценкиалкогольного статуса пациента. Ихприменение позволило уменьшить долюкриптогенных ЦП почти в 2 раза. Тест AUDIT,кроме того, позволяет оценить дозы ипериодичность потребляемого алкоголя, чтоможет быть крайне важным с точки зренияоценки состояния вторичной профилактикиЦП любой этиологии. Так, результатыанкетирования с использованием теста AUDITпоказывают, что только небольшая частьпациентов с неалкогольнымиЦП полностьювоздерживаются от употребленияалкоголя, остальные же употребляют его в безопасных, аиногда ив рискованных дозах.
Первичная профилактикаАЦП состоит в уменьшении количествапотребляемого алкоголя до уровня, непревышающего 30 г в сутки. И хотя проблемаизбыточного потребления алкоголя выходитза рамки сугубо медицинских мер, составляясоциальную проблему и предметсоответствующей политики государства,роль медицинского сообщества в решенииэтого вопроса остается крайне значимой.Поэтому, с нашей точки зрения, крайневажным является выяснение отношения калкоголю врачебного сообщества.Проведённое первичное анонимноеанкетирование показало, что тольконемногим более, чем 1/10 часть врачейотрицает существование полезных дозалкоголя, имеет представление о безопаснойсуточной дозе алкоголя, и отчетливуюнегативную позицию по отношению кзлоупотреблению алкоголем. Полученныеданные обосновывают настоятельнуюнеобходимость создания и внедренияконцепции гигиенического воспитания иобучения врачей, направленной на повышениеих информированности об опасностихронической алкогольнойинтоксикации.
ВЫВОДЫ
- Основнымиэтиологическими группами ЦП у лечившихсябольных являлись АЦП -45,7% и ВЦП - 41,1%.Доля прочих ЦП и криптогенных ЦП составила6,1% и 7,0% соответственно. Количество больных АЦП присравнении двух первых пятилетних периодов(1996-2000 и 2001-2005 гг.) возросло на 15,8%, а втретьем (2006-2010 гг.) уменьшилось на 17,4%. HCV ЦПсоставил 24,9% всех больных ЦП. Количествобольных HCV ЦП во втором периоде увеличилосьна 10,9%, в третьем – на 11,2%, в целом же за 15 лет – на 30,7% с увеличениемего доли среди всех ЦП в третьем периоде до30,3%. HBV ЦП составил 16,2% всех больных ЦП.Количество больных с HBV ЦП во второмпериоде уменьшилось на 25,6%, доля его вэтиологической структуре при этомуменьшилась в 1,4 раза.
- В группе умершихАЦП и ВЦП являлись основнымиэтиологическими группами ЦП, как и в группе всехлечившихся больных, составив85,8% всех летальных исходов.Доля АЦП уумерших составила 66,4%, HBVЦП – 10,4%, HCVЦП – 9,0%, ВЦП в целом – 19,4%, прочих ЦП – 6,7%,криптогенных – 7,5%. ОтАЦП умерло в 3,4 раза больше больных, чем отвсех ВЦП, в 7,4 раза больше, чем от HCV ЦП и в 6,4раза больше, чем от HBV ЦП, что прямоуказывает на АЦП, как на наиболеежизнеопасный этиологический вариантЦП.
- ЦП заболевание,характеризующееся высоким показателемлетальности, превысившим общегоспитальнуюлетальность в 7,5 раз. Летальность при АЦПсоставила 14,1%, превысив показательобщегоспитальной летальности в 11 раз, апоказатель летальности при ВЦП в 3,1раза. Летальность при HCV ЦП составила– 3,5%, что нижелетальности при АЦП в 4 раза, а при HBV ЦП– в 1,8 раз.Летальность при HBV ЦП составила 6,3%, что в 2,2раза меньше, чем при АЦП. Статистическидостоверных изменений в летальности отосновных этиологических вариантов ЦП потрем пятилетним периодам невыявлено.
- Этиологическаяструктура ЦПу выписанных больных имеет существенные отличия отэтиологической структуры ЦП у умерших. У выписанных больных доля АЦП составила 43,5%,ВЦП – 43,5%, прочих ЦП – 6,1%, криптогенных– 7,0%. Доля АЦП у умершихпревысила долю АЦП у выписанных в 1,5 раза.Доли умерших от HCV ЦП и HBV ЦП ниже долейаналогичных вариантов ЦП у выписанныхбольных в 3 и 1,6 раза соответственно.
- Среднийвозраст у умерших от ЦПсоставил57,8 лет. ВгруппеАЦП он самый молодой – 54,4 года. В подгруппе АЦП, сочетавшегося с общиможирением, средний возраст 48,1 года. Вгруппе HBV ЦП средний возраст составил 58,7лет, HCV ЦП – 68,3 лет. ОтЦП в ТСВ умерло 64,9% отобщего числа умерших при всехэтиологическихвариантах ЦП.Доля умершихТСВ в группеАЦП составила 75,3%, превысив аналогичный показатель в группе ВЦП в 1,5 раза. Доля умершихТСВ в группеHBV ЦПсоставила64,3%, вгруппе HСVЦП – 33,3%. АЦП у умершихТСВ имел место в77% случаев, HBV ЦП– в 10,3%, HCVЦП – в 4,6%. Среди умерших от ЦП в ТСВдоля АЦП выше доли ВЦП в 5,2 раза.
- МикронодулярныйЦП являлся доминирующиммакроскопическим типом ЦП уумерших, составив 54,5% всех ЦП. В 83,6%микронодулярный ЦП имел алкогольную этиологию.Средний возраст умерших от микронодулярногоАЦП самыймолодой– 50,6 лет(при смешанном варианте АЦП: 58,3 года, при макронодулярном АЦП– 64,1года). Вовсех случаях микронодулярного ЦП при АЦП гистологически выявлялся стеатогепатит, при этом в 76,1% воспаление и в 58,7% стеатоз имеливыраженный характер.
- В морфологическойдиагностике АЦП информативным и, взначительной мере, специфичным являетсявыявление ТМД с применением ИГХ-методик, а также ГМ окраскойХАС. При АЦП ТМД выявлялись в 2,8 раза чаще,чем при неалкогольных ЦП, независимо отспособа окраски. ПрименениеИГХ-окрашивания убиквитина повышаетчастоту обнаружения ТМД в 1,7 раза как приалкогольных, так и неалкогольных ЦП. ГМ приокраске ХАС в группе АЦП выявлялись в 7,5 разчаще, чем при неалкогольных ЦП. Применениеокраски ХАС увеличивает частоту выявленияГМ при АЦП в 3,1 раза.
- Анкетные методывыявления злоупотребления алкоголем сиспользованием опросников CAGE, AUDIT, ПАС икарты физических признаков ХАИ, являютсячувствительными и специфичнымиинструментами для оценки алкогольногостатуса пациента. Чувствительность испецифичность анкетных методов вдиагностике АЦП составила: CAGE - 84,1% и 97,3%, AUDIT- 85,5% и 96,1%, анкеты ПАС – 71,8% и 95,2%, картыфизических признаков ХАИ – 66,8% и 83,4%соответственно.
- По результатаманонимного анкетирования только 11% врачейимеют представление о безопасных дозахалкоголя. В основе медицинских мер попрофилактике ЦП должна находиться единаяпозиция врачей всех специальностей,заключающаяся в отрицании полезных дозалкоголя и строгой регламентации егобезопасных доз.
ПРАКТИЧЕСКИЕРЕКОМЕНДАЦИИ
- Для первичнойпрофилактики АЦП с целью выявления раннихстадий АБП, а также для уточненияалкогольной этиологии заболевания печени,в частности ЦП целесообразно использование опросников CAGE, AUDIT,анкеты постинтоксикационныхалкогольных состояний (ПАС),карты физических признаков ХАИ и,созданной на их основе, компьютернойпрограммы, позволяющей значительноускорить процесс анкетирования иобработки данных, а также рассчитатьэквивалентную дозу этанола, потребляемогопациентом. Значительная часть пациентов,избегающих обсуждения этих вопросов вличной беседе с врачом, охотнеепредоставляет сведения об отношении калкоголю во время, предваряющего встречу сврачом, письменного или компьютерногоанкетирования. При сборе "алкогольного"анамнеза необходимо учитывать сведения,предоставляемыеродственниками пациента и третьими лицами.Особую значимость выявление алкогольнойэтиологии заболевания приобретает упациентов с нормальным индексом массытела, имеющих жировую болезньпечени.
- Для практическойморфологической диагностики алкогольныхпоражений печени, в том числе и АЦПцелесообразно выявление морфологическихмаркеров алкогольного повреждения печени:ТМД – иммуногистохимическимокрашиванием убиквитина, а также ГМ – окраской ХАС.Дополнительными диагностическимикритериями АЦП могут служитьмикронодулярный характер цирроза печени исопутствующие явления стеатогепатита.
- Основойпрофилактических мер медицинскогохарактера должно стать формированиеединой, негативной по отношению к алкоголюпозиции врачей всех специальностей. Врешении этой задачи ведущую роль играетличная позиция руководителя учреждения. Влечебных учреждениях рекомендуетсяпроведение локального мониторингаотношения врачей к алкоголю и ихинформированности о градации степенейопасности доз алкоголя. Полученныерезультаты анкетирования врачей служатотправной точкой для последующих адресныхмероприятий по информационной поддержкеврачей, оказывающих помощь пациентам,сталкивающимся с алкогольными проблемами.Повторный мониторинг позволяет оценитьэффективность работы по информированиюмедицинского персонала.
- Первичнаяпрофилактика АБП в целом и АЦП в частности,заключается в предоставлении пациентаминформации о безопасной суточнойэквивалентной дозе алкоголя, которая недолжна превышать 30 г этанола, и обезопасной недельной дозе – 105 г этанола приналичии 2 – 3дней трезвости в неделю. Рекомендуетсяисключение из врачебной практикиупоминаний в беседе с пациентом о полезныхдозах алкоголя.
- Вторичнаяпрофилактика ЦП любой этиологиипредусматривает полный отказ от алкоголя.Таких больных необходимо убеждать вопасности ХАИ для их жизни.
- Пациенты,страдающие АЦП, сочетающимся с ожирениемнуждаются в полном отказе от алкоголя илечении, направленном на коррекциюизбыточного веса.
СПИСОК РАБОТ,ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ
ДИССЕРТАЦИИ
- Алкогольнаяболезнь печени / Хазанов А.И., Плюснин СВ.,Белякин С.А., БобровА.Н., Павлов А.И.// М. – Мед.Люкс принт.– 2008. – 318 стр.
- Анализ летальныхисходов вирусных и алкогольных гепатитов,а также циррозов печени / Хазанов А.И.,Плюснин С.В., Васильев А.П., Скворцов С.В.,Бобров А.Н. идр. // Матер. VI Всероссийскойнаучно-практической конференции «Вирусныегепатиты –проблемы эпидемиологии, диагностики,лечения и профилактики». – 24–26 мая 2005. – Москва. – С. 355–357.
- Анализэтиологических факторов циррозов печени убольных с летальными исходами заболевания/ Павлов А.И., Плюснин С.В., Язенок Н.С.,Пономаренко Д.С., Хазанов А.И., Бобров А.Н. // Рос.журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол.– 2005. – т. XV. – №1. – С. 38.
- Роль HCV-инфекции вформировании цирроза печени / ПономаренкоД.С., Плюснин С.В., Павлов А.И., Плюснина И.Ю.,Хазанов А.И., БобровА.Н.// Рос. журн.гастроэнтерол., гепатол., колопроктол.– 2005. – т. XV. – №5. – С. 80.
- Средняяпродолжительность жизни у больных салкогольными циррозами печени / Павлов А.И.,Плюснин С.В., Язенок Н.С., Пономаренко Д.С.,Хазанов А.И., БобровА.Н. // Рос. журн.гастроэнтерол., гепатол., колопроктол.– 2005. – т. XV. – №1. – С. 38.
- Средняяпродолжительность жизни у больных свирусными циррозами печени / Павлов А.И.,Плюснин С.В., Язенок Н.С., Пономаренко Д.С.,Хазанов А.И., БобровА.Н.) // Рос. журн.гастроэнтерол., гепатол., колопроктол.– 2005. – т. XV. – №1. – С. 39.
- Эффективностькомбинированного лечения гепатита С(генотип 1b)у мужчин с применениемотечественных реаферона и верорибавирина(предварительное сообщение) / Куленко П.И.,Бобров А.Н.,Язенок Н.С., Плюснина И.Ю., Павлов А.И.,Пономаренко Д.С., Хазанов А.И. // Рос. журн.гастроэнтерол., гепатол., колопроктол.– 2005. – №2. – С. 63–68.
- Этиологическиефакторы циррозов печени с летальнымиисходами / Павлов А.И., Плюснин С.В., ХазановА.И., Бобров А.Н., Васенко В.И., Куленко П.И., ЯзенокН.С., Пономаренко Д.С. // Рос. журн.гастроэнтерол., гепатол., колопроктол.– 2005. – №2. – С. 68–73.
- Этиологическаяструктура циррозов печени у умершихтрудоспособного возраста / Бобров А.Н., ПавловА.И., Плюснин С.В., Плюснина И.Ю., Хазанов А.И.// Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол.,колопроктол. – 2006. – т.ХVI. – №1. – С. 19.
- Этиологиялетальных циррозов печени в 3 ЦВКГ им. А.А.Вишневского (1996–2005 гг.) / БобровА.Н., Павлов А.И., Плюснин С.В.,Плюснина И.Ю., Хазанов А.И. // Рос. журн.гастроэнтерол., гепатол., колопроктол.– 2006. – т.ХVI. – №1. – С. 19.
- Этиологияциррозов печени в 3 ЦВКГ имени А.А.Вишневского (1996–2005 гг.) / БобровА.Н., Павлов А.И., Плюснин С.В.,Плюснина И.Ю., Хазанов А.И.).// Рос. журн.гастроэнтерол., гепатол., колопроктол.– 2006. – т.ХVI. – №1. – С. 19.
- Этиологическийпрофиль циррозов печени с летальнымисходом у стационарных больных / Бобров А.Н., ПавловА.И., Плюснин С.В., Плюснина И.Ю., Хазанов А.И.// Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол.,колопроктол. – 2006. – т.ХVI. – №2. – С. 19–24.
- Гепатоцеллюлярная карцинома иэтиология фоновых заболеваний печени /Павлов А.И., Хазанов А.И., Васильев А.П.,Скворцов С.В., БобровА.Н. // Рос. журн.гастроэнтерол., гепатол., колопроктол.– 2006. – т.ХVI. – №2. – С. 45 – 48.
- Алкогольные ивирусные циррозы печени у стационарныхбольных (1996-2005гг): распространенность иисходы / Хазанов А.И., Плюснин С.В., ВасильевА.П., Павлов А.И., Пехташев С.Г., Скворцов С.В.,Бобров А.Н.,Онуфриевич А.Д. // Рос. журн. гастроэнтерол.,гепатол., колопроктол. – 2007. – т.ХVII. – №2. – С. 19–28.
- Этиологияпредраковых заболеваний печени у больных сгепатоцеллюлярной карциномой и некотороерасширение группы риска / Павлов А.И.,Хазанов А.И., Плюснин С.В., Игонин В.А.,Васильев А.П., Скворцов С.В., Бобров А.Н. // Рос.журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол.– 2008. – №6. – С. 43–51.
- Значение алкоголякак этиологического фактора у умерших отцирроза печени пациентов по даннымцентрального военного госпиталя /БелякинС.А., Бобров А.Н., Плюснин С.В., Фисун А.Я. // Сборникнаучных трудов Всероссийскойнаучно-практической конференции «Боевойстресс. Медико-психологическаяреабилитация лиц опасных профессий»(Москва, 13–14ноября 2008.). М. – С. 56–58.
- Этиологическаяструктура цирроза печени у военнослужащихпо данным многопрофильного стационара /Белякин С.А., Бобров А.Н., ПлюснинСВ., Фисун А.Я. //Сборник научных трудовВсероссийской научно-практическойконференции «Боевой стресс. Медико–психологическаяреабилитация лиц опасных профессий»(Москва, 13–14ноября 2008.). М. – С.59–61.
- Хроническаяинтоксикация алкоголем и заболеванияпечени /Хазанов А.И., Плюснин СВ., БелякинС.А., Васильев А.П., БобровА.Н. и др.// Рос. журн.гастроэнтерол., гепатол., колопроктол.– 2009. –№1. – С. 43–53.
- Алкоголь - ведущийэтиологический фактор циррозов печени снеблагоприятным исходом / Белякин С.А.,Бобров А.Н.,Плюснин СВ., Хазанов А.И., Фисун А.Я., АкимкинВ.Г.// Вестн. Рос. воен.-мед. акад. – 2009. – № 2. – С.29–33.
- Причины циррозовпечени и их исходы у больных, наблюдавшихсяв многопрофильном госпитале /Фисун А.Я.,Белякин С.А., БобровА.Н., Плюснин СВ., Хазанов А.И.// Военно-медицинский журнал. – № 4. – 2009. – С.17–23.
- Смертность отцирроза печени как индикатор уровняпотребления алкоголя в популяции. / БелякинС.А., Бобров А.Н. // Вестн. Рос. воен.-мед. акад. – 2009. – № 3(27). – С.189–194.
- Уровеньпотребления алкоголя населением исмертность, обусловленная циррозамипечени. Как они связаны? / Белякин С.А.,Бобров А.Н.,Плюснин СВ. // Клинические перспективыгастроэнтерологии, гепатологии – 2009. – №5. – С. З–9.
- Взаимозависимость употребленияалкоголя и смертности от цирроза печени /Белякин С.А., БобровА.Н., Плюснин СВ. //Военно-медицинский журнал. – 2009. – т.330, № 9. – С.48–54.
- Доля умершихпациентов трудоспособного возраста вразличных этиологических группах циррозапечени / Белякин С.А., БобровА.Н., Плюснин СВ., Хазанов А.И.// Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол.,колопроктол. – 2009. – № 3. –С. 6.
- Летальность отцирроза печени по данным многопрофильногостационара. / Белякин С.А., Бобров А.Н., ПлюснинСВ., Хазанов А.И.// Рос. журн. гастроэнтерол.,гепатол., колопроктол. – 2009. – № 3. – С. 7.
- Сравнительныеданные о циррозах печени алкогольной ивирусной этиологии по двум пятилетнимпериодам (1996-2000 гг, 2001-2005 гг). / Белякин С.А.,Бобров А.Н.,Плюснин СВ., Хазанов А.И. // Рос. журн.гастроэнтерол., гепатол., колопроктол.– 2009. – № 3. – С. 7.
- Непосредственныепричины смерти у больных циррозом печенипо данным многопрофильного стационара. /Белякин С.А., БобровА.Н., Плюснин СВ., Хазанов А.И.// Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол.,колопроктол. – 2009. – № 3. – С. 7.
- Сравнительныеданные об этиологии циррозов печени сблагоприятными и неблагоприятнымиисходами / Белякин С.А., Бобров А.Н., ПлюснинСВ., Хазанов А.И. // Рос. журн. гастроэнтерол.,гепатол., колопроктол. – 2009. – № 3. – С. 7.
- Средний возраст уумерших пациентов с алкогольными ивирусными циррозами печени. / Белякин С.А.,Бобров А.Н.,Плюснин СВ., Хазанов А.И. // Рос. журн.гастроэнтерол., гепатол., колопроктол.– 2009. – № 3. –С. 8.
- Этиологическаяструктура цирроза печени у лечившихся вмногопрофильном госпитале больных. /Белякин С.А., БобровА.Н., Плюснин СВ., ХазановА.И.//. Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол.,колопроктол. – 2009. –№ 3. – С. 8.
- Сравнительнаячастота выявления алкогольного гиалинаразличными методами гистологическогоокрашивания при циррозах печени. / БелякинС.А., Бобров А.Н., Плюснин СВ., Хазанов А.И.//. Рос.журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол.– 2009. –№ 3. – С. 8.
- Сравнительнаячастота выявления мегамитохондрийразличными методами гистологическогоокрашивания при циррозах печени. / БелякинС.А., Бобров А.Н., Плюснин СВ., Хазанов А.И.//. Рос.журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол.– 2009. –№ 3. –С. 8.
- Этиологияциррозов печени и их морфологический тип. /Белякин С.А., БобровА.Н., Плюснин СВ., Хазанов А.И.// Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол.,колопроктол. – 2009. – № 3. – С. 9.
- Влияние общегоожирения на продолжительность жизнибольных с алкогольным циррозом печени. /Белякин С.А., БобровА.Н., Плюснин СВ., ХазановА.И.//. Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол.,колопроктол. – 2009. –№ 3. – С. 72.
- Летальность оталкогольного цирроза печени задесятилетний период. / Белякин С.А., Бобров А.Н., ПлюснинСВ., Хазанов А.И.//. Рос. журн. гастроэнтерол.,гепатол., колопроктол. – 2009. –№ З. С.73.
- Преобладающаяроль алкоголя в этиологии летальныхциррозов печени. / Белякин С.А., Бобров А.Н., ПлюснинС.В., Хазанов А.И.//. Рос. журн. гастроэнтерол.,гепатол., колопроктол. – 2009. – № 3. – С. 73.
- Степень стеатозаи воспалительных изменений паренхимы уумерших с различными макроскопическимивариантами алкогольного цирроза печени. /Белякин С.А., БобровА.Н., Плюснин СВ., ХазановА.И.//. Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол.,колопроктол. – 2009. –№ 3. –С. 73.
- Роль алкоголя игепатотропных вирусов в этиологии циррозапечени. / Белякин С.А., БобровА.Н., Плюснин СВ., Хазанов А.И.и др. //Вестн. Рос. воен.-мед. акад. – 2009. – №1. – С. 385.
- Вклад алкоголя влетальность при циррозе печени / БелякинС.А., Бобров А.Н., Плюснин СВ., Хазанов А.И., Фисун А.Я.//Вестн. Рос. воен.-мед. акад. – 2009. – №1. – С. 386.
- Доля умершихпациентов трудоспособного возраста приалкогольном циррозе печени. / Белякин С.А.,Бобров А.Н.,Плюснин СВ., Хазанов А.И., Фисун А.Я. //Вестн.Рос. воен.-мед. акад. – 2009. – №1. – С. 409.
- Цирроз печени:летальность и непосредственные причинысмерти в конце XX и начале XXI века. / БелякинС.А., Бобров А.Н., Плюснин СВ., Хазанов А.И., Фисун А.Я.//Вестн. Рос. воен.-мед. акад. – 2009. – №1. – С 691.
- Доля умершихпациентов трудоспособного возраста вразличных этиологических группах циррозапечени / Бобров А.Н., Белякин С.А., Плюснин С. В. // Рос.журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол.– 2010. – т. ХX. – №5. – С. 71.
- Смертельныеосложнения у больных циррозом печени поданным многопрофильного стационара /Бобров А.Н.,Белякин С.А., Плюснин С. В. // Рос. журн.гастроэнтерол., гепатол., колопроктол.– 2010. – т. ХX. – №5. – С. 71.
- Средний возрастумерших от алкогольного цирроза печени иобщее ожирение / БобровА.Н., Белякин С.А., Плюснин С.В. // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол.,колопроктол. – 2010. – т. ХX. – №5. – С. 72.
- Средний возрастумерших от циррозов печени различнойэтиологии / БобровА.Н., Белякин С.А., Плюснин С.В. // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол.,колопроктол. – 2010. – т. ХX. – №5. – С. 72.
- Частота циррозапечени как основной причины смерти поданным многопрофильного стационара /Бобров А.Н.,Белякин С.А., Плюснин С. В. // Рос. журн.гастроэнтерол., гепатол., колопроктол.– 2010. – т. ХX. – №5. – С. 72.
- Этиологическаяструктура летальных циррозов печени в3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского (1996–2009 г.) / Бобров А.Н., БелякинС.А., Плюснин С. В. // Рос. журн.гастроэнтерол., гепатол., колопроктол.– 2010. – т. ХX. – №5. – С. 72.
- Этиологическаяструктура циррозов печени в 3 ЦВКГ им. А.А.Вишневского (1996–2009 г.) / БобровА.Н., Белякин С.А., Плюснин С.В. // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол.,колопроктол. – 2010. – т. ХX. – №5. – С. 73.
- Этиологическаяструктура циррозов печени у умершихтрудоспособного возраста / Бобров А.Н., БелякинС.А., Плюснин С. В. // Рос. журн.гастроэнтерол., гепатол., колопроктол.– 2010. – т. ХX. – №5. – С. 73.
- Этиологическийпрофиль циррозов печени с благоприятным инеблагоприятным исходами / Бобров А.Н., БелякинС.А., Плюснин С. В. // Рос. журн.гастроэнтерол., гепатол., колопроктол.– 2010. – т. ХX. – №5. – С. 73.
- Профилактикаалкогольных висцеропатий / Морозов Д.В.,Плюснин С.В., Белевитин А.Б., Белякин С.А.,Бобров А.Н. //Межведомственная научно-практическаяконференция «Актуальные проблемыгастроэнтерологии» 01 декабря 2010 г., г.Москва. Главный клинический госпиталь МВДРоссии. Сборник научных трудов и докладовконференции. М., ГКГ МВД России, 2010. –128 с. С. 3–16.
- Этиологическаяструктура циррозов печени по данным15-летнего наблюдения (1996–2010 гг.) вмногопрофильном госпитале / Бобров А.Н., БелякинС.А., Плюснин С.В. // Рос. журн. гастроэнтерол.,гепатол., колопроктол. – 2011. – т. ХXI. – №1. – С. 144.
- Этиологическаяструктура летальных циррозов по данным15-летнего наблюдения (1996–2010гг.) вмногопрофильном госпитале / Бобров А.Н., БелякинС.А., Плюснин С.В. // Рос. журн. гастроэнтерол.,гепатол., колопроктол. – 2011. – т. ХXI. – №1. – С. 145.
- Этиологическаяструктура циррозов печени у умершихтрудоспособного возраста по данным15-летнего наблюдения (1996–2010 гг.) вмногопрофильном госпитале / Бобров А.Н., БелякинС.А., Плюснин С.В. // Рос. журн. гастроэнтерол.,гепатол., колопроктол. – 2011. – т. ХXI. – №1. – С. 146.
- Летальность отцирроза печени по данным 15-летнегонаблюдения (1996–2010гг.) в многопрофильном госпитале/ Бобров А.Н.,Белякин С.А., Плюснин С.В. // Рос. журн.гастроэнтерол., гепатол., колопроктол.– 2011. – т. ХXI. – №1. – С. 147.
- Смертельныеосложнения у больных циррозом печени поданным 15-летнего наблюдения (1996–2010гг.) вмногопрофильном госпитале / Бобров А.Н., БелякинС.А., Плюснин С.В. // Рос. журн. гастроэнтерол.,гепатол., колопроктол. – 2011. – т. ХXI. – №1. – С. 148.
- Средний возрастумерших от циррозов печени различнойэтиологии по данным 15-летнего наблюдения(1996–2010гг.) вмногопрофильном госпитале / Бобров А.Н., БелякинС.А., Плюснин С.В. // Рос. журн. гастроэнтерол.,гепатол., колопроктол. – 2011. – т. ХXI. – №1. – С. 149.
- Средний возрастумерших от алкогольного цирроза печени иобщее ожирение по данным 15-летнегонаблюдения (1996–2010гг.) в многопрофильном госпитале/ Бобров А.Н.,Белякин С.А., Плюснин С.В. // Рос. журн.гастроэнтерол., гепатол., колопроктол.– 2011. – т. ХXI. – №1. – С. 150.
- Доля умершихпациентов трудоспособного возраста вразличных этиологических группах циррозапечени по данным 15-летнего наблюдения(1996–2010гг.) вмногопрофильном госпитале / Бобров А.Н., БелякинС.А., Плюснин С.В. // Рос. журн. гастроэнтерол.,гепатол., колопроктол. – 2011. – т. ХXI. – №1. – С. 151.
- Этиологическийпрофиль циррозов печени с благоприятным инеблагоприятным исходами по данным15-летнего наблюдения (1996–2010гг.) вмногопрофильном госпитале / Бобров А.Н., БелякинС.А., Плюснин С.В. // Рос. журн. гастроэнтерол.,гепатол., колопроктол. – 2011. – т. ХXI. – №1. – С. 152.
- Роль биопсиипечени в диагностике алкогольногогепатита / Белякин С.А., Бобров А.Н., ПлюснинС.В. // Воен.-мед. журн. – 2011. – №5. – С. 68–69.
- Особенностифиброза печени при алкогольной болезни /Бобров А.Н., Белякин С.А., Плюснин С.В. //Военно-медицинский журнал. – 2011. – №6. – С. 78–79.
- Этиологическаяструктура циррозов печени по результатампятнадцатилетнего наблюдения / Бобров А.Н., БелякинС.А., Плюснин С.В. // Вестн. Рос. воен.-мед.акад. – 2011.– № 1 (33).– С. 76–80.
[1] European Detailed Mortality Database (http://data.euro.who.int/dmdb/)
[2] Вестник Московскогогородского научного обществатерапевтов.-2009.-№5.-с.3
3 European Comparative Alcohol Study
