Особенности грибковых заболеваний кожи у работников ферросплавного производства
УДК: 616.992.282.002.2 На правах рукописи
МАЛГАЗДАРОВА КАРЛЫГАШ САБЫРОВНА
Особенности грибковых заболеваний кожи у работников
ферросплавного производства
14.00.11 – Кожные и венерические болезни
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Республика Казахстан
Астана, 2007
Работа выполнена в Казахской государственной медицинской академии Министерства здравоохранения Республики Казахстан
Научные руководители: доктор медицинских наук,
профессор Батпенова Г.Р.
кандидат медицинских наук
Котлярова Т.В.
Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,
профессор Кешилева З.Б.,
кандидат медицинских наук
Лукина Н.М.
Ведущая организация Алматинский государственный
институт усовершенстввования врачей
Защита диссертации состоится «14» декабря 2007 г. в 15.00 часов на заседании диссертационного совета Д 09.09.01 при Научно-исследовательском кожно-венерологическом институте Министерства здравоохранения Республики Казахстан по адресу: (050002, г. Алматы, пр.Раимбека, 60)
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научно-исследовательского кожно – венерического института МЗ РК
Автореферат разослан «_____»______________2006 г.
Ученый секретарь
диссертационного совета
кандидат медицинских наук А.К. Утегенова
ВВЕДЕНИЕ
Актуальность проблемы. Актуальность проведения данного исследования обоснована ростом уровня заболеваемости грибковых инфекций в РК, удельный вес которых среди амбулаторной обращаемости в специализированные учреждения составляет 17%, свыше 80% из них составляют дерматофитии, 10% – грибковые поражения, вызванные Candida spp. [Кунакбаева Т.С. с соавт., 1998]; высоким уровнем грибковых заболеваний в регионах с концентрацией промышленных производств. Так, в уранодобывающем Северном регионе РК среди выявленной кожной патологии более 50% занимают грибковые инфекции кожи [Белоног А.А. с соавт., 2003]; высоким удельным весом заболеваемости кожи в общей структуре заболеваемости у работников промышленных предприятий. Имеются лишь единичные исследования, которые показали достаточно высокий уровень грибковой патологии на промышленных предприятиях России, Украины, РК [Кубанова А.А. с соавт., 2000; Кунакбаева Т.С., 2004].
Особого внимания требуют металлургические комплексы, являющиеся крупнейшей отраслью промышленности РК, где условия труда рабочих основных профессий сопряжены с воздействием сложного комплекса неблагоприятных факторов.
Мало изучены частота и спектр грибковых заболеваний у работников предприятий ферросплавного производства, характеризующиеся достаточно высоким уровнем ферросплавной пыли со сложным химическим составом, а также действием других факторов: температурный барьер, шум, вибрация, электромагнитное воздействие [Baratashvili R.S. et al., 1999; Saakadze V.P. et al., 1999; Липатов Г.Я. с соавт., 2003]. Экспериментально показано формирование дисбаланса антиинфекционной защиты при воздействии пыли ферросплавного производства, что является основой для развития грибковой патологии [Адриановский В.И. с соавт., 2004]. Требует изучения и этиологичечский спектр грибковых заболеваний у работников ферросплавного производства, так как это в значительной степени определяет выбор адекватной антимикотической терапии.
Все это обусловливает необходимость и актуальность комплексных исследований по снижению уровня заболеваемости грибковыми инфекциями, совершенствованию методов терапии у работников ферросплавного производства.
Цель исследования – изучение особенностей грибковых заболеваний кожи у работников ферросплавного производства.
Задачи:
1. Изучить распространенность грибковых заболеваний кожи среди работников Аксуского ферросплавного завода и ее зависимость от степени воздействия производственных факторов.
2. Установить зависимость уровня грибковой заболеваемости от возрастно-стажевых показателей и определить основные критерии риска их развития.
3. Изучить клинический спектр грибковых заболеваний, частоту основных нозологических форм, их зависимость от степени воздействия производственных факторов и наличия сопутствующей патологии.
4. Изучить спектр и частоту этиологических возбудителей при грибковых заболеваниях у работников ферросплавного производства, и их зависимость от степени воздействия производственных факторов.
5. Разработать эффективный лечебно-профилактический алгоритм по выявлению и лечению грибковых заболеваний кожи у работников ферросплавного производства, основанный на дифференцированном терапевтическом подходе в зависимости от клинической формы и степени распространенности патологии, первичной и вторичной профилактики.
Научная новизна. Впервые в Республике Казахстан установлены особенности грибковых заболеваний кожи у работников ферросплавного производства:
- на предприятии ферросплавного производства регистрируется достаточно высокий уровень заболеваемости грибковой патологии (у каждого десятого работника), что указывает на значительный резервуар сохранения инфекции среди работающего контингента; риск развития грибковых заболеваний возрастает в 1,5 раза в основных подразделениях, связанных с технологическим процессом;
- грибковые заболевания кожи характеризуются преимущественной регистрацией онихомикоза с множественностью поражения ногтевых пластин по гипертрофическому типу, хроническим проградиентным течением, протекающим на фоне сопутствуюшей патологии, которая создает «предиспозицию» с развитием дефицита адаптационных возможностей;
- действие факторов производственной среды на ферросплавном предприятии усугубляется при длительном контакте, что подтверждается прямой корреляционной связью между давностью заболевания и производственным стажем (r=0,35), давностью заболевания и возрастом (r=0,48); возраст и производственный стаж – взаимозависимые величины (r=0,78);
- этиологическая структура грибковых заболеваний кожи у работников ферросплавного производства характеризуется значительным преобладанием грибов-недерматофитов (41,4±5,3%), Trichophyton mentagrophytes var. interdigitale (28,8±1,9%); в основных подразделениях ФП в 1,3 раза возрастает удельный вес Trichophyton mentagrophytes var. interdigitale, в 1,5 раза – а социированная грибковая инфекция (2=1,59; р>0,05; 2=0,19; р>0,05 соответственно);
- предложен лечебно-профилактический алгоритм по выявлению и лечению грибковых заболеваний кожи у работников ферросплавного производства, позволяющий получить достаточно высокий клиничекский эффект, снижение числа рецидивов, провести дифференцированный дерматологический скрининг с выделением групп повышенного риска.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. На предприятиях ферросплавного производства регистрируется достаточно высокий уровень грибковых заболеваний (у каждого девятого работника), протекающих в хронической проградиентной форме на фоне сопутствуюшей патологии, преобладанием онихомикоза с множественностью поражения ногтевых пластин по гипертрофическому типу; уровень заболеваемости грибковой патологии находится в прямой зависимости от степени воздействия производственных факторов, возраста и производственного стажа.
2. Грибковые заболевания у работников ферросплавного производства характеризуются полиэтиологичностью, с преобладанием в этиоструктуре грибов-недерматофитов, Trichophyton mentagrophytes var. interdigitale; распространенность их возрастает в зависимости от степени воздействия производственных факторов.
Теоретическая и практическая значимость работы. Теоретическая значимость работы заключается в получении новых данных об этиопатогенезе грибковых заболеваний у работников ферросплавного производства, что является основой для дальнейших перспективных исследований на промышленных предприятиях Республики Казахстан.
Для практической медицины значимость полученных данных определяется использованием их для дифференцированной диспансеризации работников в условиях ферросплавного производства, а также для разработки комплекса профилактических мероприятий по охране здоровья работников промышленных предприятий.
Апробация работы. Основные материалы работы доложены на научно-практической конференции «Возрастные аспекты дерматологии, венерологии и дерматокосметологии» (г. Астана, 2007 г.); научно-практических конференциях Казахской государственной медицинской академии (г. Астана, 2006, 2007 гг.), IV-й Международной конференции «Актуальные вопросы эпидемиологии, клиники, диагностики, профилактики и терапии социально-значимых дерматозов и инфекций, передаваемых половым путем» (г. Алматы, 2007 г.), I-й Международной научно-практической конференции «Актуальные аспекты клинической микробиологии. Проблемы дисбактериоза» (г. Алматы, 2007 г.).
Внедрение результатов. Результаты исследований внедрены и используются в учебно-педагогическом процессе кафедры дерматовенерологии Казахской государственной медицинской академии (г. Астана), Павлодарском филиале Актюбинской медицинской академии, в работе областных профильных учреждений (Павлодарская, Акмолинская области), Центра дерматологии и профилактики заболеваний, передаваемых половым путем (г. Астана).
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 13 научных работ, из них 1 методическая рекомендация «Применение препарата орунгал в терапии дерматомикозов» (Астана, 2006).
Личный вклад автора. Набор материала и анализ полученных результатов проводился лично автором. Клинико-лабораторные исследования проводились совместно с сотрудниками Медицинского центра «Евразия» АЗФ и Центра дерматологии и профилактики болезней, передаваемых половым пуетм (г. Астана).
Структура и объем диссертации. Диссертационная работа изложена на 89 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, 3 разделов собственных исследований с изложением методов и результатов исследования, заключения, списка использованных источников, содержащего 248 наименований, из них 77 иностранного издания. Диссертация иллюстрирована 24 таблицами, 19 рисунками и дополнена 1 приложением.
ОСНОВНАЯ ЧАСТЬ
Материалы и методы исследования
Объектами исследования явились работники Промышленного Акционерного общества «Донской горнообогатительный комбинат» Транснациональной компании «Казхром» Аксуского ферросплавного завода. Всего в условиях скринингового медицинского осмотра (СМО) на грибковую патологию совмест-но с сотрудниками Медицинского центра «Евразия» обследовано 2856 работников Аксуского завода ферросплавов. Обследование проводилось по разработанной стандартизованной методике, включающей осмотр и оценку состояния кожи, лабораторные исследования.
Проведен анализ распространенности грибковых заболеваний кожи у работников 17 подразделений ФП, условно разделенных на 3 группы, в первые 2 группы включены подразделения, представляющие единый производственный комплекс: цеха по обогащению и выплавке ферросплавов, технические подразделения, необходимые для основного производственного процесса; в 3 группу – подразделения непроизводственной сферы; изучены клинико-лабораторные особенности грибковых заболеваний в условиях ферросплавного производства у 318 больных; изучена эффективность, безопасность применения стандартной пульс-терапии итраконазолом у 210 больных онихомикозом. Количество курсов зависело от клинической формы заболевания и степени поражения ногтевых пластин. Лечение проводилось под контролем общеклинических, биохимических и УЗ-исследований.
Общеклинические, биохимические, микробиологические методы соответствовали общепринятым (Лещенко В.М., 1982; Меньшиков В.В. с соавт., 1987). Всего выполнено 2520 исследований: общеклинических – 674, биохимических – 840, микробиологических – 846, УЗИ – 160. Статистическая обработка данных проводилась с использованием пакета прикладных программ Primer of Biostatistics 4.03 («БИОСТАТ») общепринятыми методами вариационной статистики. Достоверность различий средних величин (р) определяли с помощью критерия Стьюдента, непараметрическиго критерия Пирсона (2) (Сепетлиев Д., 1968).
Результаты исследований
Всего в условиях скринингового медицинского осмотра из 4997 работников вышеуказанного предприятия ферросплавного производства (далее предприятие ФП) обследованы 2856, что составило 57,1±0,7%, данный показатель по группам подразделений колебался в пределах 55,3–65,4%. Грибковые заболевания кожи выявлены у каждого десятого работника (у 318 из 2856), что указывает на значительный резервуар сохранения грибковой инфекции среди работающего контингента. Общий процент выявленных больных составил 11,1±0,6% (таблица 1).
Таблица 1 – Общее число выявленных больных грибковыми заболеваниями у обследованных работников предприятия ферросплавного производства
| Подразделение | Обследовано | Выявлено больных с грибковой патологией | |
| абс. | М±m,% | ||
| 1 группа | 1651 | 202 | 12,2±0,8 |
| 2 группа | 980 | 95 | 9,7±0,9 |
| 3 группа | 225 | 21 | 9,3±2,0 |
| Всего | 2856 | 318 | 11,1±0,6 |
Наибольшее число больных с грибковой патологией зарегистировано в 1 экспонируемой группе – 202 (12,2±0,8%) из 1651 работников. Из подразделений 1 категории больше выявлено больных в электроцехе (19,5±3,5%), где наряду с кремне-хромсодержащими аэрозолями на работников действуют дополнительно газовые сварочные вещества. Особо следует остановится на плавильных цехах, специализирующихся по выплавке различных марок ферросиликомарганца, высококремнистого ферросилиция, ферросилиция с барием. При ранжировании частоты грибковых заболеваний следуют плавильный цех 4 – 15,4±2,7%, цех 1 – 12,9±2,6%, цех 6 – 11,4±2,0%, цех 2 – 8,4±1,7%. Значительная доля больных грибковыми заболеваниями отмечена по ЦРМО – 17,3±2,3%, что подтверждает многокомпонентность действующих факторов, где наряду с химическими факторами весомый вклад вносят и факторы другой этиологии (шум, вибрация, температурный барьер и др.).
Во 2 экспонируемой группе частота грибковых заболеваний составила 9,7±0,9%. Наибольшее число больных регистрировалось в РСУ (33,3±7,0%) и наименьшее – в ЖДЦ (4,1±1,2%). В пределах указанных максимальных и минимальных величин находились показатели других подразделений 2 экспонируемой группы: АТЦ – 12,3±2,2%; КИПиА – 10,0±2,4%; БРМЦ – 9,4±1,7%.
Результаты исследования в третьей группе подразделений с общей численностью 225 работников показали также значительный удельный вес грибковых заболеваний (9,3±2,0%), что свидетельствует о воздействии интегрированного комплекса факторов на всех работников ФП в независимости от вида производственной деятельности.
Проведенный анализ уровня заболеваемости грибковой патологией на предприятии ФП в зависимости от возрастностажевых характеристик позволил установить, что наиболее высокий уровень заболеваемости регистрируется в возрастных группах 40–49 лет (39,4±2,7%) и 50 лет и старше (32,3±2,6%); в последней группе наибольшее число больных зарегистрировано в плавильном цехе 4 – 59,2±9,4% и КИПиА – 60,0±12,6%. При анализе в зависимости от групп подразделений выявлена аналогичная тенденция с наибольшей регистрацией в вышеуказанных возрастных группах: 41,9±3,5% и 31,2±3,2%; 33,7±4,8% и 35,9±4,9%; 47,6±10,9% и 28,6±9,9% соответственно (рисунок 1).
Рисунок 1 – Грибковые заболевания по группам в зависимости от возраста
Выявлена зависимость распространения грибковых заболеваний у работников ФП от производственного стажа: увеличение заболеваемости с 11,0±1,7%% при стаже работы 1–3 года до 68,6±2,6% при стаже работы 10 и более лет (рисунок 3). Затем с одинаковой частотой следуют группы 5–10 лет – 11,6±1,8% и 1–3 года – 11,0±1,7%. Наименьшее число больных составили группу 1–3 лет – 8,8±1,6%.
Подавляющее большинство больных в подразделениях в зависимости от категории также были зарегистрированы в группах со стажем работы 10 и более лет: 75,2±3,1%; 60,0±5,0%; 62,0±10,5% соответственно. Связь между показателем – стаж работы на ФП и уровнем грибковой заболеваемости представлена рисунке 2.
Рисунок 2 – Общая грибковая заболеваемость в зависимости
от производственного стажа
Четкая стажевая зависимость частоты развития заболевания отмечена во всех профессиональных группах, что позволило считать стажевым критерием риска развития грибковых заболеваний кожи стаж работы 10 и более лет Особенно выражена данная тенденция в подразделениях, отнесенных к 1 и 2 группам: 10,0±2,1% и 75,2±3,1%; 13,7±3,5% и 60,0±5,0% соответственно.
Проведенный корреляционный анализ показал, что существует прямая корреляционная связь между давностью заболевания и производственным стажем (r=0,35), давностью заболевания и возрастом (r=0,48). Возраст и производственный стаж – взаимозависимые величины (r=0,78).
Изучение спектра и клинических особенностей грибковых заболеваний у работников ферросплавного производства показало, что ведущее место в структуре занимают онихомикозы, протекающие в основном изолированно или в сочетании с микозом стоп. Общая их частота составила 84,9±2,0%, по группам 85,6±2,5%, 82,1±4,3% и 90,4±6,4% соответственно. Микоз стоп зарегистрирован в 12,9±1,9%, отрубевидный лишай – 7,5±1,5% случаях (рисунок 3).
Рисунок 3 – Клинический спектр грибковой патологии
у работников ферросплавного производства
В большинстве из подразделений 1–2 группы частота ОМ превышала средний уровень: в 1 группе ТСЦ – 100%, плавильных цехах 2,6 – от 85,7±6,6% до 96,3±3,6%, электроцехе – 88,0±6,5%; во 2 группе – КИПиА – 86,7±8,8%; АТЦ – 85,2±6,8%; БРМЦ – 84,6±7,1%.
Анализ клинических особенностей ОМ выявил, что по частоте превалирует дистально-латеральная форма – 77,8±2,3%. Поверхностная белая форма – инфекция собственно ногтевой пластинки с поражением всех слоев ногтевой пластинки, встречалась у 16,3±2,2%, проксимальная форма – у 3,3±1,1%. Тотальная дистрофическая форма ОМ с повреждением ложа, пластинки и матрикса ногтя установлена у 2,6±1,0%, характеризовалась выраженным подногтевым гиперкератозом, распадом ногтевой пластинки. У всех больных длительность заболевания составила более 10 лет.
Значительный удельный вес дистально-латеральной формы отмечен во всех группах (76,3±3,2%; 79,5±4,6%; 84,2±8,4%). На рисунке 4 отражен удельный вес
регистрируемых клинических форм ОМ по 1 группе: ДЛ – 76,3±3,2%, поверхностная – 19,1±3,0%, проксимальная и тотально-дистрофическая формы по 2,3±1,1%.
Рисунок 4 – Клинические формы онихомикоза (1 группа)
Во 2 группе наблюдается сходная тенденция с преобладанием ДЛ (79,5±4,6%) (рисунок 5) по всем подразделениям: КИПиА – 92,3±7,4%; АТЦ – 87,0±7,9%; РСУ – 83,3±10,8%; БРМЦ – 68,2±9,9%; ЖДЦ – 62,5±17,1%. Поверхностная форма регистрировалась в 10,2±3,4% случаях, в 3 из 5 поразделений показатель превышал средний: ЖДЦ – 25,0±15,3%; РСУ – 16,7±10,8%; БРМЦ – 13,6±7,3%. Проксимальная форма ОМ регистрировалась в 6,4±2,8% и тотально-дистрофическая – 3,9±2,2% случаях.
Рисунок 5 – Клинические формы онихомикоза (2 группа) (%)
В группе подразделений, не связанных с основным производством, в более значительном проценте случаев по сравнению с другими группами ОМ протекал в дистально-латеральной форме (84,2±8,4%). Поверхностная форма выявлена у 15,8±8,4% больных, проксимальная и тотально-дистрофическая формы не были зарегистрированы (рисунок 6).
Рисунок 6 – Клинические формы онихомикоза (3 группа)
Обращает внимание, что поверхностная белая форма – инфекция собственно ногтевой пластинки с поражением всех слоев, наиболее часто встречается в 1 группе подразделений. В плавильном цехе 1 и 2 его уровень в 2–2,3 раза превышал общий: 44,4±2,8% и 38,9±11,5%. Основным возбудителем при этой форме является Trichophyton mentagraphytes var. interdigitale, наиболее агрессивный из дерматофитов, и плесневые грибы Aspergillus. Эти данные свидетельствуют, что в этих подразделениях создаются более благоприятные условия для развития условно-патогенных грибов и Trichophyton mentagraphytes var. Interdigitale. Проксимальная форма онихомикоза была зарегистрирована в небольшом проценте случаев (3,3±1,1%), но следует обратить внимание, что все случаи отмечены по 1 и 2 группам подразделений. Ряд авторов считает данную форму ОМ индикатором иммунодефицитного состояния, в пользу этого имеются данные о частой регистрации ее у больных ВИЧ–инфекцией, хроническим кожно-слизистым кандидозом [Сергеев Ю.В., Сергеев А.Ю., 2003].
При дальнейшем анализе ОМ по типу поражения выявлено, что у больных, работников 1 и 2 группы подразделений, в 1,3–2 раза больше наблюдалось поражение по гипертрофическому (35,3±3,6%; 56,4±5,6%) типу. Из числа больных 1 группы, у которых поражение протекало по гипертрофическому типу, большая часть из них были работниками плавильного цеха 2 (44,4±11,7%), цеха 4 (42,3±9,7%), ЦРМО (38,9±8,1%), плавильного цеха 1 (38,9±11,5%). Во 2 группе подразделений наибольшее число больных с поражением ногтевых пластин по гипертрофическому типу зарегистрировано в РСУ (66,7±13,6%) и АТЦ (60,9±10,2%). В 3 группе наблюдалась преобладание нормотрофического типа (57,9±11,3%).
Оценка степени вовлеченности в патологический процесс ногтевых пластин показала, что основная масса больных имела поражение 1–2 и 2–5 ногтевых пластин: 46,8±3,8% и 39,9±3,7%; 33,3±5,3% и 57,7±5,6%; 47,4±11,4% и 36,8±18,9% соответственно группам. Общие показатели по ФП были соответственно 43,0±3,0% и 44,8±3,0%. Среднее количество пораженных ногтевых пластин составило 4,1(3,9; 4,6;3,9 соответственно по группам).
На втором месте по частоте регистрировался микоз стоп, протекающий изолированно или в сочетании с онихомикозом. Общая его частота составила 12,9±1,9%, по подразделениям – 14,4±2,5% и 10,5±3,1% (у работников 3 категорий подразделений не отмечено ни 1 случая). При микозе стоп у 32 (78,0±6,5%) больных была поражена подошвенная поверхность, реже – межпальцевое поражение (22,0±6,5%). Частой формой МС была сквамозно-кератотическая (61,0±7,6% (58,6±9,1%; 60,0±15,5% и 100% по группам). Интертригенозная форма выявлена у 36,6±7,5%, дисгидротическая форма – у 2,4±2,4% больных. Одновременное поражение ногтей и гладкой кожи установлено у 17 (6,3±1,5%) больных.
Третьей по частоте встречаемости являлся отрубевидный лишай, в этиопатогенезе которого, как известно, немаловажную роль играет вторичное иммунодефицитное состояние. Все 24 случая зарегистрированы у работников 1 и 2 группы подразделений: 7,5±1,5% – общий показатель; 6,9±1,8% и 10,5±3,1% соответственно по группам. Процесс локализовался в типичных местах с выраженной клинической картиной: наличием пятен с характерной окраской, мелкопластинчатым шелушением. Йодная проба во всех случаях была положительной.
Учитывая, что одним из основных компонентов патогенетических механизмов развития грибковых заболеваний кожи является соматическая патология, нами была проведена оценка фоновых заболеваний у работников ФП. В исследование были включены 202 больных с грибковыми заболеваниями кожи, работники 1 группы подразделений. Проведенный анализ позволил выявить высокий уровень соматической патологии: почти у каждого второго работника (41,4±3,4%) – у 84 из 202, из которых 24 состояли на диспансерном учете (28,5±4,9%). Эти данные свидетельствуют о возможности формирования неблагоприятных функциональных состояний организма под воздействием многокомпонентых факторов производственной среды на фоне сопутствующей патологии.
Среди соматической патологии наиболее часто регистрировались заболевания ЖКТ (хронический холецистит, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, паразитарные заболевания) – 48,8±5,4%, сердечно-соcудистой системы (варикозный симптомокомплекс, сердечная недостаточность) – 26,2±4,8%) (рисунок 7).
Рисунок 7 – Сопутствующая патология у больных
с грибковыми заболеваниями кожи
Проведенное УЗИ у 32 из 41 больных с сопутствующей патологией ЖКТ выявило изменения со стороны желчного пузыря: перегибы в области тела, шейки у 13 (40,0±8,7%), у 29 (90,0±5,4%) наличие билиарного сладжа, уплотнение стенок у 7(21,8±7,2%).
Изучение микроэкологии, определение этиологического спектра и выявление роли представителей условно-патогенной микрофлоры в этиопатогенезе грибковых заболеваний проведено у 248 больных ОМ и МС. У большинства больных установлена моноинфекция – 79 (31,8±2,9%), которая в 10,1±1,9% случаев была обусловлена дерматофитами, в 12,9±0,9% – грибами-недерматофитами и в 8,9±1,8% – дрожжеподобными грибами рода Candida. Лишь у 5 (2,0±0,9%) больных выявлена микст-инфекция, где этиологическими агентами явились плесневые грибы рода Penicillum, Aspergillus и дрожжеподобные грибы рода Candida.
Одной из основных характеристик МС и ОМ у работников ферросплавного производства является не только этиологическое разнообразие, обусловленное возбудителями, относящимися к различным таксономическим группам, но и их удельный вес в общей структуре. Так, доля дерматофитной флоры составляет лишь 31,0±5,0%, тогда как удельный вес недерматофитов – 41,4±5,5%, дрожжеподобных грибов рода Candida – 27,6±4,4% (рисунок 8), что значительно отличается от данных других авторов (Сергеев А.Ю., 2001; Касенова Э.Н., 2003; Кунакбаева Т.С., 2004).
Рисунок 8 – Этиологическая структура онихомикоза и микоза стоп
Дерматофиты считаются главными возбудителями онихомикоза, однако по нашим данным, частота их составляет 31,0±5,0%. Среди дерматофитов, в противоположность данным других авторов, на первый план выступает не Trichophyton rubrum (3,5±1,9%), а Trichophyton mentagrophytes var. Interdigitale – 21,8±4,4%, характеризующийся наибольшей агрессивностью по отношению к роговым структурам из представителей рода Trichophyton spp. (Новоселов В.С., 2006). Претерпело значительное изменение соотношение T. rubrum и
T. mentagrophytes, которое у работников ФП составило 1:6 (по данным российских ученых, современное соотношение этих возбудителей в России составляет 10:1, в проекте «Ахиллес» – 4:1).
В этиоструктуре у больных ОМ и МС, работников ФП регистрировался и Trichophyton gуpseum, частота встречаемости его составила 15,3±7,0%. Из 5 случаев ассоциированных инфекций у одного больного было вызвано ассоциацией Trichophyton mentagraphytes var. Interdigitale и Trichophyton gуpseum.
Особое значение приобретают заболевания, вызванные условно-патогенными плесневыми грибами. Частота онихомикоза, обусловленного плесневыми грибами, по данным Сергеева А.Ю. (2001), не превышает 5%, что намного ниже полученных нами результатов: 41,4±5,3%, из них грибы рода Penicillum – 19,5±4,2%, Aspergillus – 21,8±4,4%. Об этиологической значимости плесневых грибов при ОМ и МС свидетельствуют данные о возможности их персистенции даже после полноценно проведенного лечения (Ellis D.H.et al., 1997). Candida spp. выделены в 27,6±4,4%, что значительно выше данных программы «Ахиллес» (не более 5–10%).
Нами проведена сравнительная оценка частоты выделения этиологических агентов в зависимости от степени воздействия производственных факторов, всего проанализированы данные микробиологического исследования 84 больных, разделенных на 2 группы: 1 группа – больные, работающие в подразделениях, отнесенных к 1–2 категориям (n=60); 2 группа – больные, работающие в подразделениях 3 категории (n=24). Выявлено, что в этиоструктуре грибковых заболеваний у больных, работающих в подразделениях, отнесенных к 1 группе, в 1,3 раза возрастает удельный вес дерматофитов с преобладанием Trichophyton mentagrophytes var. Interdigitale; в 1,5 раза – ассоциированная грибковая инфекция (2=0,35; р>0,05; 2=1,59; р>0,05; 2=0,19; р>0,05 соответственно).
Обобщая раздел по этиоструктуре ОМ и МС у работников ФП, можно констатировать участие возбудителей, таксономически относящихся к различным группам, среди которых плесневые грибы стоят на первом месте, превышая уровень дерматофитов (в 1,3 раза). Значительный удельный вес составляют грибы рода Candida. Этиовозбудители грибковых заболеваний у больных ФП являются самостоятельными видами, дополняют друг друга (величина показателя постоянства у дерматофитов – 32,1, недерматофитов – 42,8 и грибов рода Candida – 28,6); между Penicillum, Aspergillus и грибами рода Candida установлена ассоциативная взаимосвязь (g=50%).
На основании вышеполученных результатов исследования, которые заключались в следующем: широкая распространенность грибковых заболеваний кожи, более выраженная среди работников подразделений, относящихся к основным технологическим отделам; частая регистрация онихомикоза с множественностью поражения по гипертрофическому типу, хроническое течение, полиэтиологичность с преобладанием плесневых грибов рода Aspergillus, Penicillum и дрожжеподобных грибов рода Candida, Trichophyton mentagrophytes var. Interdigitale – наиболее агрессивного дерматофита по отношению к роговым структурам кожи, – нами был поставлен вопрос о разработке эффективного лечебно – профилактического алгоритма при грибковых заболеваниях кожи у работников ферросплавного производства.
Изучена эффективность стандартной схемы пульс-терапии итраконазолом (400 мг/сут в течение 1 недели с 3-недельным интервалом) при различных формах ОМ; назначение итраконазола было обосновано с этиологических позиций; исследуемая группа больных включала 210 человек, что достаточно для получения достоверных результатов; исследуемая группа по основным параметрам была сопоставима с общей популяцией больных на ФП: средний возраст больных – 45,6±1,5 лет; производственный стаж – 9,6±1,6 лет; длительность заболевания – 8,2 ±0,81 лет. У 95,2±1,4% (200/210) больных была дистально-латеральная форма, проксимальная – у 10 (4,7±1,4%). Поражение ногтевых пластин характеризовалось следующими параметрами: среднее количество – 3,5; нормотрофическая – 140 (66,6±3,2%), гипертрофическая форма – 70 (33,4±3,2%).
Длительность лечения зависела от распространенности и тяжести клиничес-ких проявлений, в основном больные получили стандартный 3-месячный курс пульс-терапии: 175 (83,3±2,5%) из 210, 35 (16,7±2,5%) больным проведено 4 курса. Проведенное лечение позволило получить клиническую излеченность в 82,3±2,6%, микологическую – в 74,2±3,0%. Лабораторный контроль безопасности проводимой терапии не отметил значимых изменений показателей АсАт, АлАТ, общего билирубина до и после лечения. Основными побочнымии явлениями при терапии орунгалом являлись расстройства со стороны пищеварительной системы: тошнота – 6 (2,8±1,1%), дискомфорт и боли в области желудка – 5 (2,3±1,0%), диспепсия – 2 (0,9±0,6%).
Установленная эффективность и безопасность системной монотерапии итраконазолом (орунгалом) позволяет рекомендовать данную схему лечения больным, работающим на предприятиях ферросплавного производства и включить в лечебно-профилактический алгоритм.
Заключение
Настоящее исследование выполнено на базе крупнейшего Аксуского ферросплавного завода Промышленного акционерного общества «Донской горнообогатительный комбинат» Транснациональной компании «Казхром». До настоящего времени имеются единичные исследования о дерматологической заболеваемости, злокачественных новообразованиях на предприятиях ферросплавного производства. В Казахстане ранее не проводились исследования по изучению грибковой патологии на предприятиях ферросплавного производства.
Проведенное нами исследование установило, что среди работников ферросплавного производства наблюдается достаточно высокий уровень грибковых заболеваний (11,1±0,6%), что указывает на значительный резервуар сохранения инфекции среди работающего контингента ФП. Уровень заболеваемости грибковой патологии тесно связан со спецификой производственного процесса и более значителен в основных подразделениях (12,2±0,8%; 9,7±0,9% против 9,3±2,0% в подразделениях непроизводственной сферы); в отделениях, специализирующихся на выплавке высококремнистого ферросилиция и ферросиликохрома частота грибковой патологии достигает до 15,4±2,7%, электроцехе – до 19,5±3,5%, что подтверждает многокомпонентность действующих факторов.
Выявлена зависимость уровня заболеваемости грибковой патологией от возраста и производственного стажа: наибольший пик заболеваемости в
возрастном интервале 40–49 лет (39,4±2,7%) и при стаже 10 и более лет (68,6±2,6%). Установлена прямая корреляционная связь между давностью заболевания и производственным стажем (r=0,35), давностью заболевания и возрастом (r=0,48); возраст и производственный стаж – взаимозависимые величины (r=0,78);
Установлено преобладание в клинической структуре грибковой патологии онихомикозов (84,9±2,0%), основной клинической формой их являлась дистально-латеральная (77,8±2,5%). Основными возбудителями грибковых заболеваний были Trichophyton mentagraphytes var. Interdigitale – наиболее агрессивный по отношению к кератину, и плесневые грибы Aspergillus. Вторым по частоте среди грибковой патологии являлся микоз стоп (12,9±1,9%), незначительный удельный вес приходился на отрубевидный лишай (7,5±1,5%).
Выявлен высокий уровень соматической патологии (41,4±3,4%) у больных с грибковой патологией на ФП, среди которой следует отметить заболевания ЖКТ (48,8±5,4%), сердечно-соcудистой системы (26,2±4,8%).
Полученные результаты клинико-лабораторного исследования, показавшего клинический спектр грибковой патологии с преобладанием онихомикоза, этиологический спектр возбудителей из разных таксономических групп, приоритетность грибов-недерматофитов – плесневых грибов рода Penicillum и Aspergillus, совокупная доля которых достигает 41,4±5,3%, Trichophyton mentagrophytes var. interdigitale (21,8±4,4%), грибов рода Candida (27,6±4,8%) позволили нам обосновать назначение системных антимикотических препаратов с широким спектром действия (итраконазол), что позволяет получить достаточно высокий процент клинической (82,3±2,6%) и микологической (74,2±3,0%) излеченности..
Разработан лечебно-профилактический алгоритм при грибковых заболеваниях кожи, включающий дифференцированный подход к терапии грибковых заболеваний в зависимости от клинической формы, степени распространенности, проведение предварительных, периодических и скрининг-медосмотров, первичную и вторичную профилактику.
Таким образом, сделаны следующие выводы:
- Установлен достаточно высокий уровень заболеваемости грибковой патологии (11,1±0,6%) на ферросплавном предприятии, что указывает на значительный резервуар сохранения инфекции среди работающего контингента, подверженного многокомпонентному действию факторов с доминированием пылевого; риск развития грибковых заболеваний возрастает в 1,5 раза в основных подразделениях с максимальным пиком в плавильных цехах, электроцехе (15,4±2,7% и 19,5±3,5% против 9,3±2,0% в подразделениях непроизводственной сферы).
- Выявлена прямая зависимость уровня заболеваемости грибковой патологии от возрастно-стажевых показателей, что подтверждается прямой корреляционной связью между давностью заболевания и производственным стажем (r=0,35), давностью заболевания и возрастом (r=0,48): наибольшая регистрация отмечается в возрастных интервалах 40-49 лет (39,4±2,7%), 50 лет и старше (32,3±2,6%) и среди работников с большим стажем с длительностью работы 10 и более лет (68,6±2,6%, что позволяет считать критерием риска развития грибковых заболеваний кожи возраст 40 лет и старше и стаж работы 10 и более лет.
- Установлена преимущественная регистрация у работников ферросплавного производства онихомикоза (84,9±2,0%) с преобладанием дистально-латеральной формы (77,8±2,3%), множественностью поражения ногтевых пластин по гипертрофическому типу; микоз стоп регистрируется в 12,9±1,9% преимущественно в сквамозно-гиперкератотической (61,0±7,6%) форме; наименьший удельных вес приходится на отрубевидный лишай (7,5±1,5%); грибковые заболевания характеризуются хроническим проградиентным течением, в большинстве случаев протекающих на фоне сопутствуюшей патологии (41,4±3,4%), создающей «предиспозицию» с развитием дефицита адаптационных возможностей.
- Установлено преобладание в этиологической структуре грибковой патологии грибов-недерматофитов рода Penicillum, Aspergillus (41,4±5,3%), преимущественное возрастание среди дерматофитов удельного веса Trichophyton mentagrophytes var. interdigitale (28,8±1,9%) – наиболее агрессивного дерматофита по отношению к кератину, дрожжеподобных грибов рода Candida (26,2±1,8%); у больных, работающих в подразделениях, отнесенных к основным, в 1,3 раза возрастает удельный вес Trichophyton mentagrophytes var. interdigitale, в 1,5 раза – ассоциированной грибковой инфекции (2=1,59; р>0,05; 2=0,19; р>0,05 соответственно).
- Разработан лечебно-профилактический алгоритм по выявлению и лечению грибковых заболеваний кожи у работников ферросплавного производства, включающий дифференцированный подход к терапии в зависимости от клинической формы и степени распространенности, первичную и вторичную профилактику.
Практические рекомендации
Для раннего выявления, повышения терапевтической эффективности, снижения частоты рецидивов грибковых заболеваний у работников предприятий ферросплавного производства необходимо:
- использовать схему предварительного, периодического, скринингового медицинского обследования, с акцентом работы в группах повышенного риска;
- выявление и лечение заболеваний, относящихся к факторам риска (эндокринопатии, венозная и артериальная недостаточность, вторичное иммунодефицитное состояние);
- использовать лечебно-профилактический алгоритм по выявлению и лечению грибковых заболеваний у работников ферросплавного производства, позволяющий получить достаточно высокий клиничекский эффект, снижение числа рецидивов, выделить группы повышенного риска.
Список опубликованных работ по теме диссертации
- Батпенова Г.Р., Котлярова Т.В., Малгаздарова К.С. Распространенность и структура кожной патологии у людей, занятых в металлургической и горнодобывающей промышленности // Астана медициналы журналы. – 2006. – № 2. –
С. 114–116. - Батпенова Г.Р., Котлярова Т.В., Малгаздарова К.С. Частота встречаемости грибковых заболеваний у работников промышленных предприятий // Астана медициналы журналы. – 2006. – № 2. – С. 116–118.
- Батпенова Г.Р., Котлярова Т.В., Малгаздарова К.С. Онихомикозы у рабочих горно-обогатительных предприятий // Материалы III междунар. конгр. «Первичная и вторичная профилактика социально-значимых заболеваний кожи и ИППП на современном этапе». – Алматы, 2006. – С. 82–83.
- Батпенова Г.Р., Котлярова Т.В., Малгаздарова К.С. Результаты скринингового медицинского обследования работников ферросплавного производства на грибковую патологию // Новости дерматологии и венерологии. Центральноазиат. науч.-практ. журн. – 2007. – № 2. – С. 40–43.
- Котлярова Т.В., Малгаздарова К.С. Этиологический спектр воздействий при онихомикозе у работников ферросплавного производства // Междунар. науч.-практ. конф. «Возрастные аспекты дерматокосметологии и дерматологии»: тез. докл. – Астана, 2007. – С. 73.
- Котлярова Т.В., Малгаздарова К.С. Спектр клинических особенности грибковых заболеваний у работников ферросплавного производства // Междунар. науч.-практ. конф. «Возрастные аспекты дерматокосметологии и дерматологии»: тез. докл. – Астана, 2007. – С. 71–73.
- Котлярова Т.В., Малгаздарова К.С. Зависимость частоты грибковых заболеваний у работников ферросплавного производства в зависимости от стажа и возраста // Междунар. науч.-практ. конф. «Возрастные аспекты дерматокосметологии и дерматологии»: тез. докл. – Астана, 2007. – С. 63–64.
- Малгаздарова К.С. Особенности микроэкологии при микозах стоп и онихомикозе у работников ферросплавного производства // Новости дерматологии и венерологии. Центральноазиат. науч.-практ. журн. – 2007. – № 2. – С. 73–74.
- Батпенова Г.Р., Жунусова Д.К., Садыкова Г.З., Малгаздарова К.С. Применение препарта Орунгал® в терапии дерматомикозов: метод. рекомендации. – Астана, 2006. – 24 с.
- Батпенова Г.Р., Котлярова Т.В., Малгаздарова К.С. Аллергические заболевания кожи у рабочих ферросплавного производства // Материалы IV Междунар. конф. «Актуальные вопросы эпидемиологии, клиники, диагностики, профилактики и терапии социально-значимых дерматозов и инфекций, передаваемых половым путем». – Алматы, 2007. – С. 21–22.
- Батпенова Г.Р., Малгаздарова К.С., Котлярова Т.В. Частота грибковых заболеваний кожи у работников ферросплавного производства в зависимости от длительности производственного стажа // Материалы IV Междунар. конф. «Актуальные вопросы эпидемиологии, клиники, диагностики, профилактики и терапии социально-значимых дерматозов и инфекций, передаваемых половым путем». – Алматы, 2007. – С. 23–24.
- Батпенова Г.Р., Малгаздарова К.С., Котлярова Т.В. Клинические особенности грибковых заболеваний кожи у работников ферросплавного производства // Материалы IV Междунар. конф. «Актуальные вопросы эпидемиологии, клиники, диагностики, профилактики и терапии социально-значимых дерматозов и инфекций, передаваемых половым путем». – Алматы, 2007. – С. 23.
- Малгаздарова К.С. Этиология онихомикоза у работников ферросплавного производства // Материалы I Междунар. науч.-практ. конф. «Актуальные аспекты клинической микробиологии. Проблемы дисбактериоза». – Алматы, 2007. – С. 50.
Карлыгаш Сабырызы Малгаздарова
Темірбалыту нерксібіндегі жмысшыларда
саыраулаты ауруларды ерекшеліктері
14.00.11 – Тері жне венерологиялы аурулар
Медицина ылымдарыны кандидатты дрежесіне
ізденушілік диссертациясы
ТЙІН
Зерттеу нысаны болып Аксу темірбалыту зауытыны ТК «Казхром» жмысшылары табылды.
Зерттеу масаты: темірбалыту нерксібіндегі жмысшыларда теріні саыраулаты ауруларыны ерекшеліктерін зерттеу, осы ауруды тудыратын негізгі ауіп жне даму факторларын анытау.
Зерттеу материалы мен дістері: Аксу темірбалыту зауытында, жмысшылара медициналы скринингтік тексеру ткізілген. 318 науаста саыраулаты ауруларды этиологиялы жне клиникалы спектрлері аныталан. Зерттханалы тексерулерді саны – 2520, олара жалпы клинкалы, биохимиялы, микробиологиялы, ультрадыбысты тексеру кірген. Жйелік итраконазолмен монотерапияны онихомикозбен ауыратын 210 науаса жргізген болжамдау берілген.
Нтижелері. азастанда кешенді темірбалыту нерксібінде клиникалы – зертханалы жмыстар бірінші рет ткізілген. Алынан мліметтер саыраулаты ауруларды те жоары денгейде екені, оларды созылмалы жасырын кезеімен, кбінесе осымша аурулармен бірге жретіні сипатайды; саыраулаты ауруларды денгейі жмысшыларды жасына жне стажына байланысты крсеткіштерімен тікелей байланыста, ол ауруды анша уаыт аурандыына жне нерксіптегі стажына (r=0,35), анша уаыт аурандыына жне жасымен (r=0,48) тікелей корреляциялы байланыста болатыны длелденген. Клиникалы структурасында негізгі денгейді онихомикоздар алады (84,9±2,0%) дистальды-латеральды трде теді (77,8±2,3%), тырна пластинкаларыны гипертрофиялы трімен кптеп заымданады; этиологиялы структурасында дермафиттер емес саыраулатар (41,4±5,3%), Trichophyton mentagrophytes var.interdigitale (28,8±1,9%) – кератинге арасты агрессивті дерматофит орын алады.
Онихомикозбен ауыратын науастарда темірбалыту нерксбіні жаыдайында стандарты жйелі антимикотикалы итроконазолмен монотерапияны – эффектитілігі мен ауіпсіздігіні клиникалы – зертханалы баалануы жргізілді. Клиникалы жазылу (82,3±2,6%), микологиялы жазылу – (74,2±3,0%) берді.
Темірбалыту нерксібіндегі жмысшыларда теріні саыраулаты ауруларын дер кезінде аныталып, емдеу шін емдеу – алдын алу алгоритмі сынылады.
Темірбалыту нексібіндегі жмысшыларда теріні саыраулаты ауруларын дер кезінде анытап жне емдеу шін, емдеу-алдын алу алгоритімі сынылады, бл алгоритм те жоары клиникалы эффект алуа, рецидивтерді азайтуа, дифференциальды дерматологиялы скринингті ауіпті топтардан блуге кмектеседі.
Жмысыты теоретикалы маызы темірбалыту нерксібіндегі жмысшыларда саыраулаты ауруларды этиопатогенезі туралы жаа мліметтер алынуымен сипаталады, ол азастан Республикасыны нерксіндегі орындарында рі арай проспективті зерттеулер ткізуге негідейді.
Тжербиелік медицина шін алынан мліметтер темірбалыту нерксібіндегі жмысшылара дифференциальды диспансерлеу жмысын ткізуге, сонымен бірге нерксіптегі жмысшыларды денсаулыын орауа комплекстік алдын алу шараларын руа кмектеседі.
Нтижелерді енгізу зерттеулерді нтижелері аза Мемлекттік медицина акдемиясыны дерматовенерология кафедрасында оу-педогогикалы процессінде (Астана аласы), Атобе медициналы академиясыны Павлодарлы филиалында, ауданды профильді мекемелерде (Павлодарлы, Амола ауданны), дерматология жне жынысты жолмен берілетін ауруларды алдын алу орталыында (Астана аласы) енгізілген жне олданылады.
SUMMARY
Karlygash S. Malgazdarova
The features of the fungus diseases at
workers of the ferro – alley industry
14.00.11 – Skin and venereal diseases
Dissertation for candidate
degree of medical sciences
Workers with fungus diseases at Aksu Ferro – alley industry TNC “Kazchrome” were the object of investigation.
Aim of investigation: to study the features of fungus diseases of skin at workers of Ferro – alley industry and to determine the development of basic risk factors.
Investigation’s material and methods: the medical screening inspection was carried out at 2856 workers of Aksu ferro – alley industry. Etiological and clinical spectrum of fungus diseases at 318 patients were studied. The number of performed laboratory investigations – 2520, that includes clinical, biochemical, microbiological, GBS. Using the system monotherapy has allowed to investigate 210 patients with onichomycosis by the intracanazol.
Results: it should be taken into account that it is the first complex clinico-laboratory work which had been performed in industrial complex of Ferro – alley industry in Kazakhstan. The findings have showed the high rate of fungus pathology, which is characterized by the chronic progradient flow, as in most cases concurrents the pathology: the direct dependence of the level if fungus pathology upon the idices of age and probation were also detected, that is confirmed by the direct correlative connection between the disease duration and probation (r=0,35), the disease duration and age (r=0,48). The basic specific gravity in clinical structure occupies onychomycosis (84,9±2,0%) with the predominance of disto-lateral form (77,8±2,3%), with the great number of nail hurt which is related to the hypertrophy type; in etiological structure – predominance of the mould fungoid (41,4±5,3%), Trichophyton mentagrophytes var. Interdigitale (28,8±1,9%) – aggressive dermotophyte in relation to keratin.
Therefore clinico – laboratory estimation of the standard system of antimycogenic monotherapy have showed the high therapeutic efficiency, safety at patients who works in a condition of Ferro – alley industry by intracanazol. Clinical recover has composed 82,3±2,6%, micological – 74,2±3,0%.
As the result, the medical-prophylactic algorithm had been working out in order to find out and treat fungus diseases of skin at workers of Ferro-alley industry, which is help us to receive highly clinical effects, decrease the number of relapses, and to organize differential dermatological screening in order to distinguish the high risk groups.
Theoretical importance of the work is to receive new facts about etiopathogenesis of fungus diseases at workers of Ferro-alley industry which has allowed to be the basis for the further investigations at industrial enterprises of the Republic of Kazakhstan.
As for practical medicine the importance of receiving new facts has allowed to define the necessity of using them for differential clinical examination of workers at Ferro-alley industry, and also for working out the complex of prophylactic measures for the protection people’s health at industrial enterprises.
Results. Results of the work are found and used in teaching and educational process in the chair of dermatovenerology KazGMA of Astana, Pavlodar branch, Aktubinsk Academy of Medicine, and in many works of regional profile institutions (Pavlodar, Akhmola regions), The Center of Dermatology and prophylaxis of diseases, transmitting sexually (Astana).
