WWW.DISUS.RU

БЕСПЛАТНАЯ НАУЧНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

 

Колбахова светлана николаевна организация восстановительного лечения больных токсико-химическим бронхитом с использованием галоингаляционных технологий

НА ПРАВАХ РУКОПИСИ

КОЛБАХОВА СВЕТЛАНА НИКОЛАЕВНА

ОРГАНИЗАЦИЯ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ТОКСИКО-ХИМИЧЕСКИМ БРОНХИТОМ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ГАЛОИНГАЛЯЦИОННЫХ ТЕХНОЛОГИЙ

14.00.51 – Восстановительная медицина,

лечебная физкультура и спортивная

медицина, курортология и физиотерапия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

-Москва, 2007-

Работа выполнена в ФГОУ «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Уйба Владимир Викторович

Научный консультант:

доктор медицинских наук

Червинская Алина Вячеславовна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Орехова Элеонора Михайловна

доктор медицинских наук, профессор Герасименко Марина Юрьевна

Ведущее учреждение – Московская медицинская академия имени И.М.Сеченова.

Защита диссертации состоится «____»_____________2007г. в_____час. на заседании диссертационного совета Д 208.060.01 при ФГУ «Российский Научный Центр Восстановительной медицины и курортологии Росздрава» по адресу: 121069, Москва, Борисоглебский переулок, 9.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Российский Научный центр восстановительной медицины и курортологии Росздрава» по адресу: 121069, Москва, Борисоглебский переулок, 9.

Автореферат разослан «___»____________________________2007г.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор биологических наук, профессор Фролков В.К.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Одним из важных направлений восстановительной медицины является разработка немедикаментозных технологий, направленных на повышение резистентности организма к стрессовым воздействиям, а также к воздействию экологически неблагоприятной среды, особенно при профессиональной деятельности человека (Матюхин В.А., Разумов А.Н., 2003).

Это, в первую очередь, касается профпатологии, являющейся причиной длительной нетрудоспособности, инвалидизации лиц, работающих во вредных условиях труда. Это в полной мере относится и к больным хроническим токсико-химическим бронхитом, встречающимся у подавляющего большинства работающих на химических производствах за счет длительного отрицательного влияния токсических полютантов на респираторный тракт (Мерзликин Л.А., Валеева С.В., Антонова М.Ю.,2003; Бородина М, 2005).

В связи с этим особую значимость в современных условиях приобретает при легочной профпатологии организация восстановительного лечения, создание эффективных программ борьбы с ростом этих заболеваний и профилактики частых осложнений является важной медико-социальной задачей Российского здравоохранения (Алексеева О.Г,1987; Накатис Я.А., Лавренова Г.В., 1994; Smith et al., 1995).

В этом плане, возрастает интерес к разработке немедикаментозных технологий восстановительной медицины, особенно к галоингаляционной терапии, которая хорошо зарекомендовала себя при хронических обструктивных заболеваниях легких у больных, не имеющих контакта с токсическими веществами.

Установлено, что методы ингаляционной терапии способны оказать благоприятное влияние на слизистую оболочку различных отделов респираторного тракта, обладая муколитическим и бронходренажным эффектами (Червинская А.В.,2003,2005; Sterk P.J., 1997; Wielders P.L., Dekhuijzen P.N.R., 1997; Park Jung Won et al., 1997).

В последние годы для усиления эффекта применения дыхательной гимнастики стал использоваться метод флаттер-кинезотерапии (Чахоян А.Н., Хан М.А.,Волков И.К., Лукина И.Д. и др. 2004).

Вместе с тем, ни галоингаляционная терапия, ни флаттер-кинезотерапия при лечении больных хроническим обструктивным токсико-химическим бронхитом до настоящего времени не применялись.

Все изложенное выше определило цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования: Разработка и научное обоснование организации системы профилактики и восстановительного лечения больных хроническим обструктивным токсико-химическим бронхитом, включающей комплексное применение галоингаляционной и флаттер-кинезотерапии.

Задачи исследования:

  1. В сравнительном аспекте изучить влияние галоингаляционной и флаттер-кинезотерапии на клиническую симптоматику с учетом бальной оценки и активность воспалительного процесса по данным бронхоскопического, цитоморфологического и цитобактериологического исследования у больных хроническим обструктивным токсико-химическим бронхитом.
  2. Выявить особенности влияния галоингаляционной и флаттер-кинезотерапии на вентиляционную и дренажную функции бронхов у больных хроническим обструктивным токсико-химическим бронхитом по результатам оценки показателей функции внешнего дыхания и кривой «поток-объем» форсированного выдоха.
  3. Изучить состояние локального иммунитета бронхолегочной системы по данным содержания сывороточных иммуноглобулинов в бронхоальвеолярных смывах и слюне у больных хроническим токсико-химическим бронхитом при применении галоингаляционной и флаттер-кинезотерапии.
  4. Оценить профилактическую и терапевтическую ценность разработанной комплексной программы, включающей галоингаляционную и флаттер-кинезотерапию у больных хроническим токсико-химическим бронхитом по данным непосредственных и отдаленных результатов.

Научная новизна.



Впервые в настоящем исследовании дано научное обоснование организации системы профилактики и восстановительного лечения больных хроническим обструктивным токсико-химическим бронхитом, включающей комплексное применение галоингаляционной и флаттер-кинезотерапии.

Доказано, что применение сухого мелкодисперстного хлорида натрия для галоингаляционной терапии способствует более быстрому (после 5-и процедур) регрессу основной клинической симптоматики у больных хроническим обструктивным токсико-химическим бронхитом не только при 1 стадии, но и, что особенно важно, при 2 стадии заболевания, вызывая выраженный муколитический и бронходренажный эффект.

Комплексное применение галоингаляционной и флаттер-кинезотерапии способствует более быстрому купированию воспалительного процесса, как 1-ой, так и 2-ой стадии хронического обструктивного токсико-химического бронхита, что подтверждается данными бронхоскопического, цитоморфологического и цитобактериологического исследования.

Включение в комплексную программу флаттер-кинезотерапию усиливает бронхолитический эффект по всему респираторному тракту вплоть до бронхов мелкого порядка.

В результате проведенного исследования установлено, что комплексное применение галоингаляционной и флаттер-кинезотерапии у больных хроническим обструктивным токсико-химическим бронхитом 1 -ой и 2 –ой стадии способствует устранению локального иммунного дисбаланса, что подтверждается данными содержания сывороточных иммуноглобулинов классов IgА, IgМ и IgG в бронхоальвеолярных смывах и слюне.

Доказана целесообразность сочетанного применения галоингаляционной и флаттер-кинезотерапии в связи с ее большей эффективностью, по сравнению с галоингаляционной и медикаментозной терапией (в среднем 88,3%, 81,0% и 57,5% соответственно).

Практическая значимость работы.

Разработан новый высокоэффективный метод восстановительного лечения больных хроническим обструктивным токсико-химическим бронхитом 1 стадии и 2 стадии с использованием галоингаляционной и флаттер-кинезотерапии. Отсутствие обострений в течение года, даже при 2-ой стадии заболевания, доказывает, что этот метод является высокоэффективным методом вторичной профилактики легочной профпатологии.

Реализация разработанной системы профилактики и восстановительного лечения больных хроническим обструктивным токсико-химическим бронхитом осуществляется с помощью отечественного сертифицированного, мологабаритного, недорогостоящего аппарата и дешевого устройства для флаттер-кинезотерапии, что позволяет рекомендовать его для использования в различных лечебно-профилактических учреждениях, в том числе в санаториях-профилакториях при химических производствах.

Положения, выносимые на защиту.

    1. Комплексное применение галоингаляционной и флаттер-кинезотерапии у больных хроническим обструктивным токсико-химическим бронхитом 1-ой, и что особенно важно, 2 –ой стадии заболевания вызывает быстрое купирование активности воспалительного процесса, что подтверждается результатами бронхоскопического, цитоморфологического и цитобактериологического исследования.
    2. Применение галоингаляционной и флаттер-кинезотерапии у больных хроническим обструктивным токсико-химическим бронхитом способствует улучшению бронходренажной функции и бронхиальной проходимости по бронхам крупного, среднего и мелкого порядка.
    3. Использование комплексной галоингаляционной и флаттер-кинезотерапии приводит к улучшению состояния локального иммунитета бронхо-легочной системы у больных хроническим токсико-химическим бронхитом как 1-ой, так и 2- ой стадии, что подтверждается данными содержания сывороточных иммуноглобулинов классов IgА, IgМ и IgG в бронхиальных смывах и слюне.

Апробация материалов диссертации и публикации.

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на:

  • Втором международном конгрессе «Восстановительная медицина и реабилитация 2005» (г.Москва, 2005);
  • Симпозиуме «Новые диагностические и оздоровительно-реабилитационные технологии восстановительной медицины - 2005» (Москва, 2005);
  • VI Всероссийском съезде физиотерапевтов, Санкт-Петербург, 2006;
  • XI Международном симпозиуме «Новые технологии восстановительной медицины и курортологии (физиотерапия, реабилитация, спортивная медицина)», Греция, Солоники, 2006;
  • Первом всероссийском съезде врачей восстановительной медицины, 2007;
  • Четвертом международном конгрессе «Восстановительная медицина и реабилитация 2007»;
  • XII Международном симпозиуме «Новые технологии восстановительной медицины и курортологии (физиотерапия, реабилитация, спортивная медицина)», Италия 2007;
  • Апробация диссертации проведена на заседании кафедры физиотерапии, курортологии и восстановительной медицины Института повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства 21 июня 2007г.

Структура и объем диссертации. Работа изложена на 147 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, 2 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 16 таблицами, 16 рисунками. Список литературы включает 204 источника (128 отечественных и 76 зарубежных).

Публикации и внедрение. По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ. Результаты диссертационной работы используются в работе Клинической больницы №6 ФМБА, Клинической больницы №86 ФМБА, а также в образовательном процессе на кафедре физиотерапии, курортологии и восстановительной медицины Института повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для решения поставленных задач исследования, нами были проведены в динамике клинические наблюдения и обследования 125 больных хроническим обструктивным токсико-химическим бронхитом в возрасте от 32 до 65 лет, средний возраст составил 52,2±3,1. Производственный стаж был от 5 до 27 лет и составил в среднем 15,9±3,9 года. Это свидетельствует о том, что большинство обследованных имели длительный контакт с токсико-химическими веществами (неорганические кислоты, щелочи, органические растворители).

Все наблюдаемые больные в соответствии с задачами исследования были разделены методом рандомизации, в зависимости от применяемого метода лечения на 3 сопоставимые по основным клинико-функциональным характеристикам группы, в которых больные были разделены на подгруппы по стадии заболевания (1-я и 2-я стадии).

Основная группа - 43 больных (22 - ХОТХБ 1 стадии и 21 – 2 стадии), которым проводилось комплексное лечение с использованием галоингаляционной и флаттер-кинезотерапии;

Группа сравнения - 42 больных (21 - ХОТХБ 1 стадии и 21 – 2 стадии), которым проводился курс галоингаляционной терапии;

Контрольная группа - 40 больных, которым проводилась симптоматическая фармакотерапия, включающая в себя бронхолитики (эуфиллин), муколитики, отхаркивающую и витаминотерапию; при необходимости больные пользовались индивидуальным дозированным аэрозольным ингалятором беротек.

Всем больным наряду с общеклиническими методами обследования применяли специальные методы исследования, которые включали:

Клиническое обследование с использованием бальной оценки клинической симптоматики.

Рентгенологическое исследование (обзорная рентгенография) на рентгенодиагностическом аппарате ""Undestat" Medicor, Венгрия при следующих технических условиях: напряжение 80-90 кВ, сила тока 100 мФ, экспозиция 0,09-0,1 сек, фокусное расстояние 150 см.

Бронхологическое исследование выполнялось с применением трансназальной фибробронхоскопии (ФБС) под местной анестезией с использованием бронхофиброскопа BF (тип B2 и Р20, "Олимпус", Япония) с забором бронхоальвеолярного смыва (БАС) по стандартной методике Европейской рабочей группы. Осуществлялась качественно-количественная балльная оценка состояния бронхиального дерева по следующим параметрам: отек слизистой оболочки бронхов, её гиперемия, секреция бронхов, характер бронхиального секрета, гиперваскуляризация бронхиальной стенки с расчетом индекса интенсивности воспаления (ИИВ) для общей оценки выраженности воспалительных изменений бронхов, который рассчитывался как отношение общей суммы баллов к числу признаков эндобронхита: ИИВ = Общая сумма баллов/Число признаков эндобронхита.





Оценку функционального состояния бронхо-легочной системы проводили на аппарате “Spirosift-3000”, Fukuda denchi, Япония, по стандартной методике (Кузнецова В.К. и др., 1988) методами компьютерной спирофлоуграфии с регистрацией потоково-объемных показателей (ЖЕЛ, ФЖЕЛ, ОФВ1, ПОС, МОС25, МОС50, МОС75, СОС25-75). Характер и выраженность нарушений бронхиальной проходимости оценивали на основании должных величин, границ нормы и градаций отклонений от нее.

Иммунологические методы исследования включали изучение содержания сывороточных иммуноглобулинов IgА, IgМ, IgG в бронхоальвеолярных смывах и слюне.

Обследование больных проводилось до, после курса лечения, через 3,6 и 12 месяцев с учетом требований к физическому и клинико-лабораторному исследованию, принятых в современной пульмонологической практике.

Результат лечения оценивали как «значительное улучшение» при полном прекращении респираторных симптомов и нормализации функции дыхания, либо, для лиц с более тяжелым течением заболевания стабилизации клинических и функциональных показателей на индивидуально оптимальных значениях. «Улучшение» констатировали при уменьшении симптомов и жалоб более, чем на половину, при сохраняющихся нормальных значениях показателей ФВД или положительной их динамике за курс лечения в сравнении с исходными показателями. «Незначительное улучшение» определяли при уменьшении симптомов и жалоб менее чем на половину, сохранении приступов удушья, но меньшей интенсивности и частоты, отсутствии динамики или тенденции к улучшению показателей ФВД и «Без эффекта» верифицировали при отсутствии динамики жалоб и функциональных показателей в течение курса лечения.

Методики лечения

Галоингаляционная терапия (ГИТ) проводилась с помощью настольного галоингалятора «Галонеб» ( ЗАО «Аэромед», Россия) в 2-х режимах : 1 режим ( 0,4- 0,6 мг/мин) назначался больным с сопутствующим бронхообструктивным синдромом или бронхиальной астмой, 2 режим ( 0,8- 1,2 мг/мин) ежедневно, продолжительностью 10 минут, на курс 10 процедур. На одну галоингаляцию использовалось 5 г хлорида натрия ( соль поваренная пищевая ГОСТ 13830 (помол №0), содержащая не менее 90 % по массе хлорида натрия и имеющая следующий гранулометрический состав: частиц до 0,8мм- не менее 80 %, частиц от 0,8 до 1,5 мм – не более 10 %, который засыпается в углубление основания аппарата.

Флаттер-кинезотерапия (ФТ) проводилась с помощью дыхательного тренажера – флаттера ( «Медсервис Интернейшнл», Чебоксарский филиал) по следующей методике: после предварительной очистки верхних дыхательных путей, сидя на стуле с выпрямленной спиной и держа флаттер в положении горизонтально полу производится спокойный вдох через нос на счет 1-2-3 и выдох средней интенсивности во флаттер. Занятия с дыхательным тренажером проводились ежедневно в течение 3-5 мин, на курс 10 процедур.

Сочетанное применение в одной процедуре галоингалятора и флаттер-кинезотерапии (ГИТ и ФТ) осуществлялось по следующей методике: сначала проводились галоингаляции в течении 5 мин, а затем в течение 5 мин сочетанное применение двух физических факторов: вдох осуществлялся через ингалятор «Галонеб», а выдох средней интенсивности во флаттер на курс 10 ежедневных процедур.

Весь полученный фактический цифровой материал обработан методами современного статистического анализа с использованием критерия и U Манна-Вилкоксона-Уитни. Для оценки достоверности полученных результатов использовали критерий Стъюдента. Работа проводилась с помощью стандартных статистических программ, используемых при обработке биологических и медицинских данных STATGRAF и BMDP для IBM PC.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

При клиническом обследовании все больные, включенные в исследование, предъявляли различные жалобы, степень выраженности которых зависела от стадии заболевания.

Центральное место среди жалоб занимал кашель, который определялся у 71,0% больных хроническим обструктивным токсико-химическим бронхитом 1 стадии и у 93,5% больных 2 стадии заболевания. Если у больных хроническим обструктивным токсико-химическим бронхитом 1 стадии он не носил закономерного характера по времени возникновения, то у больных 2 стадии чаще всего возникал в ночное время или в предутренние часы и сопровождался явлениями удушья более, чем в 2 раза чаще, чем при 1 стадии (16,1% и 7,9% соответственно).

Одними из важных жалоб, характеризующих тяжесть заболевания, являются затруднение дыхания и одышка, которые у больных 1 стадии носят преимущественно смешанный характер, а у больных 2 стадией преобладает экспираторная одышка с наличием свистящих хрипов.

Боль в грудной клетке при дыхании определялась у 35,5% больных хроническим обструктивным токсико-химическим бронхитом 1 стадии и у 69,4% больных 2 стадии заболевания.

Болевой синдром у этой категории больных был связан с напряженностью межреберной мускулатуры, т.е. носил экстрапульмональный характер.

Особое внимание при оценке жалоб больных мы обращали на наличие мокроты, ее количество, консистенцию и условия ее отхождения. Так, у больных хроническим обструктивным токсико-химическим бронхитом 1 стадии кашель сопровождался выделением небольшого количества трудноотделяемой вязкой мокроты в 41,3% случаев, а при 2 стадии заболевания – в 2 раза чаще у 83,9% больных.

Явления интоксикации в виде потливости, слабости и утомляемости определялись у больных хроническим обструктивным токсико-химическим бронхитом 1 стадии с среднем у 1/3 (33,3%) больных, в то время как при 2 стадии более, чем в 2 раза чаще (в 74,7% случаев).

Таким образом, характер жалоб у наблюдаемых больных был достаточно сходным, однако у больных хроническим обструктивным токсико-химическим бронхитом 2 стадии заболевания эти жалобы были более выраженными и встречались в 2 раза чаще, чем при 1 стадии.

При клиническом обследовании выявлялись объективные признаки заболевания, которые находились в полном соответствии с жалобами больных.

При аускультативном обследовании у пациентов 1 и 2 стадии заболевания выслушивалось жесткое дыхание в 33,3% и 72,6% случаев.

Следует указать, что как у больных обструктивным токсико-химическим бронхитом 1 стадии, так и 2 стадии заболевания жесткое дыхание выслушивалось, преимущественно в верхних отделах легких (надлопаточных и надключичных областях). В то же время, у 50% больных 2 стадией заболевания выявлялось при аускультации ослабленное дыхание в нижних отделах легких.

Наиболее частыми проявлениями заболевания были сухие свистящие хрипы различной тональности, которые встречались чаще у больных обструктивным токсико-химическим бронхитом 1 стадии (61,9%), а при 2ой стадии лишь в 38,7% случаев.

Влажные же хрипы, преимущественно средне-пузырчатые, наоборот чаще встречались у больных 2 стадии по сравнению с 1-ой (90,3% и 23,8% соответственно).

Большое внимание при клиническом обследовании мы уделили характеру мокроты, по которому можно судить об активности воспалительного процесса в бронхо-легочной системе. Так, у больных обструктивным токсико-химическим бронхитом 1 стадии чаще встречалась слизистая мокрота (36,5%), в то время как слизисто-гнойная – лишь в 4,8% случаев, а у больных ХОТХБ 2 стадии чаще встречалась слизисто-гнойная мокрота – в 52% случаев, а слизистая в 30,6% случаев.

При перкуторном обследовании у 15,9% больных обструктивным токсико-химическим бронхитом 1 стадии заболевания и у 51,6% - 2-ой стадии определялся коробочный звук, свидетельствующий о наличии эмфиземы легких. Притупление же перкуторного звука, свидетельствующее о наличии пневмосклероза определялось в 15,9% и 58,1% соответственно.

Таким образом, при объективном клиническом обследовании, также было подтверждено, что у больных обструктивным токсико-химическим бронхитом 2 стадии отмечается выраженные признаки поражения бронхо-легочного аппарата.

Рентгенологическое исследование выявило у подавляющего большинства больных (82,4%) различные изменения бронхо-легочного аппарата, характерные для хронического бронхита, лишь у 17,6% больных обструктивным токсико-химическим бронхитом 1 стадии рентгенологическая картина не была изменена.

При рентгенологическом обследовании у 26,6% больных обструктивным токсико-химическим бронхитом 1 стадии и у 61,3% 2 стадии заболевания отмечалось расширение корней легких, что, по-видимому, связано с частыми обострениями заболевания и токсическим влиянием производственных факторов.

Наряду с этим выявлялось усиление легочного рисунка в 33,3% и 70,9% случаев соответственно, преимущественно за счет утолщение бронхиальной стенки и перибронхиальных изменений. Деформация легочного рисунка выявлялась чаще у больных хроническим обструктивным токсико-химическим бронхитом 2 стадии, чем у больных 1 стадии (54,8% и 15,9% соответственно).

Повышенная воздушность легких, свидетельствующая об эмфиземе легких, выявлялась в 23,8% у больных хроническим обструктивным токсико-химическим бронхитом 1 стадии и 62,9% - 2 стадии.

При рентгенологическом обследовании признаки эмфиземы определялись несколько чаще, чем при перкуторном обследовании, возможно за счет того, что это были начальные признаки эмфиземы, которые еще не изменяли клиническую картину и перкуторно не определялись.

Таким образом, результаты рентгенологического исследования подтверждают поражение бронхо-легочного аппарата у больных хроническим обструктивным токсико-химическим бронхитом и свидетельствуют о том, что при 2 стадии заболевания все рентгенологические признаки заболевания выражены в большей степени, чем при первой.

Для объективизации состояния бронхо-легочного аппарата нами, наряду с рентгенологическим обследованием была проведена бронхоскопия у 48 больных.

Бронхоскопическое исследование выявило наличие воспалительного процесса у большинства больных хроническим обструктивным токсико-химическим бронхитом. Это выражалось в виде гиперемии и отечности слизистой бронхов и трахеи при 1 стадии в 41,7% и 50% соответственно и при 2 стадии в 75% и 54,2% соответственно, что приводило к визуальному нарушению рисунка слизистой в виде снижения складчатости и наличия плоских валикообразных складок в 58,3% случаев при 1 стадии заболевания и в 91,7% случаев при 2 стадии заболевания. Пальпаторная кровоточивость при инструментальном обследовании выявлялась в 16,7% случаев при 1 стадии и в 50% - при 2 стадии. Сглаженность острого края устьев и шпор бронхов и уменьшение калибра устьев бронхов отмечалось в 25% при 1 стадии заболевания и в 58,3% случаев при 2 стадии заболевания, где характер вышеописанных изменений был более выражен.

Наряду с воспалительными проявлениями при эндоскопическом исследовании бронхиального дерева были выявлены и дистрофические изменения в виде атрофии в 8,4% случаев при 1 стадии заболевания и в 25,0% случаев при 2 стадии заболевания, выявляемые преимущественно у пациентов с длительным контактом с производственными токсическими полютантами.

Таким образом, при бронхоскопическом исследовании у всех больных выявлялись признаки катарального эндобронхита, в большей степени у больных хроническим обструктивным токсико-химическим бронхитом 2 стадии.

Для оценки активности локального воспалительного процесса в бронхах, нами был проведен анализ индекса интенсивности воспаления (ИИВ) бронхов.

Анализ изучаемого индекса подтвердил, что у больных хроническим обструктивным токсико-химическим бронхитом 2 стадии активность локального воспаления в бронхах достоверно выше (р<0,01), чем при 1 стадии заболевания.

Цитологическое и цитобактериоскопическое исследование бронхиальных смывов (БАС) у больных ХОТХБ (табл. 4) выявило низкую жизнеспособность клеток, повышение числа эпителиальных клеток, резкое снижение альвеолярных макрофагов и увеличение доли нейтрофилов, что свидетельствовало о наличии воспалительного процесса в бронхах, в большей степени у больных 2 стадии.

Микробиологический профиль характеризовался преимущественно микст-инфекцией с преобладанием грамположительной флоры патогенной бактериальной микрофлоры (пневмококк, золотистый стафилококк, гемофильная палочка) в диагностическом титре (106-107 КОЭ*мл-1), которая была выделена в 66,7% случаев.

При цитобактериологическом исследовании браш-биоптатов фарингеальной слизистой выявлялось достоверное повышение ИИ и ИА, свидетельствовало о повышении колонизационной активности условнопатогенной и патогенной микрофлоры слизистой оболочки. На фотографиях фарингеальной слизистой представлены эпителиоциты, колонизированные пневмококкоками и стафилококками и у другого пациента – гемофильной палочкой.

Таким образом, результаты проведенного исследования свидетельствуют о том, что у больных хроническим обструктивным токсико-химическим бронхитом при контакте с производственными полютантами создаются условия для развития воспаления бактериального генеза.

По современным представлениям, обязательным методом исследования у больных с бронхо-легочной патологией является оценка функции внешнего дыхания с изучением объемных и скоростных показателей, по которым можно судить об эффективности вентиляционных свойств и бронхиальной проходимости респираторного тракта.

У обследованного контингента больных хроническим обструктивным токсико-химическим бронхитом выявлялись значительные нарушения вентиляционной функции легких, о чем свидетельствует снижение объемных показателей наиболее выраженное при 2 стадии заболевания.

При изучении бронхиальной проходимости у наблюдаемых больных отмечалось достоверное снижение скоростных показателей при 1-ой и в большей степени при 2-ой стадии заболевания (ОФВ1 -66,1% и 52,6% соответственно, р<0,05; ПОС - 72,5% и 56,6% соответственно, р<0,05).

Полученные данные свидетельствуют о нарушении бронхообструкции по всему респираторному тракту, причем была установлена прямая корреляционная зависимость степени бронхообструкции от тяжести хронического бронхолегочного процесса (r=+0,54). Это подтверждается тем, что у больных хроническим обструктивным токсико-химическим бронхитом 1-ой стадии заболевания в большей степени выявлялась обструкция по бронхам крупного и среднего калибра, а у больных 2-ой стадии заболевания преобладала бронхообструкция по бронхам среднего, и особенно мелкого калибра.

 Показатели функции внешнего дыхания у больных хроническим-0

Рис.1. Показатели функции внешнего дыхания у больных хроническим обструктивным токсико-химическим бронхитом.

Таким образом, у обследованных больных хроническим обструктивным токсико-химическим бронхитом выявляются значительные нарушения эффективности вентиляции и бронхиальной проходимости, степень тяжести бронхообструктивного синдрома (по данным ОФВ1) нарастает по мере прогрессирования заболевания и наиболее выражена при 2 стадии заболевания.

Учитывая, что в последние годы большое значение придается при бронхолегочной патологии состоянию локального иммунитета бронхиального дерева нами было изучено состояние местного гуморального иммунитета по содержанию иммуноглобулинов IgA, IgМ и IgG классов в эпителиоцитах браш-биптатов слизистой оболочки и иммуноглобулинов иммуноглобулинов IgA, IgМ и IgG в слюне

При обследовании было выявлено достоверное снижение содержания IgA и IgG классов в эпителиоцитах браш-биптатов слизистой оболочки в целом по группе (р<0,001) и достоверное повышение содержания IgA и IgG в слюне, уровень иммуноглобулина IgМ как в эпителиоцитах, так и в слюне был в пределах нормальных значений.

Таблица 1

Показатели местного гуморального иммунитета

Показатель Клетки эпителия: (баллы) Слюна: (титр)
IgA 1,1±0,07 0,16±0,01
IgG 2,1±0,1 0,06±0,001
IgM 1,2±0,08 0,17±0,01

Таким образом, у больных хроническим обструктивным токсико-химическим бронхитом выявляются выраженные морфо-функциональные нарушения бронхо-легочного аппарата, сопровождающиеся нарушением вентиляционной функции и явлениями бронхо-обструкции по всему респираторному тракту.

Указанные нарушения в большей степени выражены при 2 стадии заболевания и обусловлены как токсическим влиянием вредных производственных полютантов, так и вялотекущим воспалительным процессом.

Все больные процедуры галоингаляционной терапии с использованием сухого низкодисперстного хлорида натрия переносили хорошо. Ни у одного из них не наблюдалось обострения основного заболевания или развития осложнения ни во время процедуры ни в период последействия.

Под влиянием галоингаляционной и флаттер-кинезотерапии отмечалось купирование основных субъективных и объективных проявлений заболевания уже после 5-и процедур.

 Динамика субъективных клинических проявлений заболевания у больных-1

Рис.2. Динамика субъективных клинических проявлений заболевания у больных хроническим обструктивным токсико-химическим бронхитом 1 стадии под влиянием 5 процедур галоингаляционной и флаттер-кинезотерапии.

После применения 5 процедур сочетанных воздействий галоингаляционной и флаттер-кинезотерапии у больных хроническим обструктивным токсико-химическим бронхитом 1 стадии отмечался наиболее выраженный регресс (в среднем в 75%-85% случаев) таких жалоб как одышка, удушье, утомляемость и слабость.

Другие жалобы – кашель, мокрота, боль в грудной клетке купировались в среднем в 60%-70% случаев.

Достаточно выраженное уменьшение жалоб больных отмечено после 5-и процедур галоингаляционной терапии, которое отмечалось в среднем у половины больных, что достоверно выше (45,6%), чем под влиянием медикаментозной терапии (24,7%).

Регресс объективных признаков заболевания после 5-и процедур галоингаляционной и флаттер-кинезотерапии находился в соответствии с динамикой жалоб больных и был более выражен при сочетанном воздействии, составляя в среднем 77,4%, в то время как при галоингаляционной терапии – 52,1%. Еще менее выраженная динамика в этот период наблюдалась у больных, получавших медикаментозную терапию – 24,5%.

После окончания курса лечения у больных хроническим обструктивным токсико-химическим бронхитом 1 стадии отмечался еще более выраженный регресс как субъективной, так и объективной симптоматики при применении сочетанной галоингаляционной и флаттер-кинезотерапии, у которых отсутствовали жалобы больных и лишь в среднем в 10% случаев сохранялся кашель с мокротой, боль в грудной клетке и слабость.

После курса галоингаляционной терапии в среднем у 24,7% больных еще сохранялись жалобы, однако они носили менее манифестный характер, чем при поступлении.

После курса медикаментозной терапии при 1 стадии заболевания жалобы сохранялись еще более чем у половины больных (в среднем 53,4%), хотя они также были менее выражены, чем в исходном состоянии.

Подобные результаты были получены и при оценке регресса объективных признаков заболевания.

У больных хроническим обструктивным токсико-химическим бронхитом 2 стадии наиболее выраженная позитивная динамика субъективных признаков и объективных признаков заболевания отмечалась также при применении сочетанной галоингаляционной и флаттер-кинезотерапии, как после 5-и процедур, так и особенно после курса лечения.

Следует указать, что, несмотря на выраженный регресс субъективных и объективных проявлений заболевания при 2 стадии заболевания степень его выраженности была значительно ниже, чем при 1 стадии заболевания, особенно при применении медикаментозной терапии.

Таким образом, применение сочетанной галоингаляционной и флаттер-кинезотерапии вызывает более выраженное позитивное влияние на клиническое состояние больных хроническим обструктивным токсико-химическим бронхитом не только при первой стадии заболевания, но и, что особенно важно, при второй стадии заболевания. Учитывая, что и галоингаляционная терапия достаточно эффективно влияет на клиническое состояние больных, можно полагать, что существенный вклад в комплексном воздействии на регресс субъективных и объективных признаков заболевания вносит именно галоингаляционная терапия, что происходит за счет активного влияния сухого мелкодисперстного хлорида натрия, являющегося достаточно интенсивным теплоносителем, который оказывает локальное тепловое воздействие на слизистую бронхиального дерева, так и за счет муколитического его действия, способствующего ее разжижению и элиминации.

Вместе с тем, улучшение состояния эвакуаторных механизмов бронхолегочной системы и улучшение ее дренажной функции в целом принадлежит флаттер-кинезотерапии.

При бронхоскопическом исследовании, проведенном после курса лечения наиболее выраженная позитивная динамика отмечалась у больных хроническим обструктивным токсико-химическим бронхитом 1 стадии, в большей степени при применении комплексной галоингаляционной терапии и флаттер-кинезотерапии, что подтверждалось уменьшением гиперемии и отека слизистой в среднем в 87,5% случаев. Нарушение эластичности стенок бронхов и изменение состояния устьев и шпор бронхов оставалось лишь в 10% и 5% соответственно, а такие проявления как кровоточивость при инструментальном исследовании, изменение сосудистого рисунка не наблюдалось.

Подобная динамика, но выраженная несколько в меньшей степени наблюдалась и при галоингаляционной терапии (в среднем у 86% больных), а при медикаментозной терапии - в 68% случаев.

При 2 стадии заболевания также более выраженное уменьшение явлений эндобронхита наблюдалось у больных основной группы (82,2%), в то время как при галоингаляционной терапии – 73,3% и при медикаментозной – 55%.

Еще более подчеркивалось преимущество комплексной галоингаляционной и флаттер-кинезотерапии результатами изучения индекса интенсивности воспаления (табл.2).

Таблица 2

Динамика интенсивности воспаления бронхов по данным ИИВ у больных ХОТХБ по данным эндоскопического исследования в баллах (M±m).

Группы До лечения основная сравнение контроль
ХОТХБ 1 стадия (n=24) 0,64±0,02 0,24±0,01 Р1*** 0,36±0,02 Р1**,Р2* 0,58±0,19 Р2***
ХОТХБ 2 стадия (n=24) 1,55±0,1 0,45±0,02 Р1*** 0,65±0,03 Р1**,Р2* 1,48±0,11 Р2***

Примечание: Р1- достоверность различий по сравнению с исходом;

Р2 - достоверность различий по сравнению с основной группой;

** - р<0,05, *** - р<0,01.

Это подтверждалось тем, что индекс интенсивности воспаления был ниже по сравнению с группой сравнения, и, особенно, контроля, как при 1-ой стадии (в 1,5 раза и 2,4 раза соответственно), так и 2-ой стадии (в 1,4 раза и 3,3 раза соответственно).

Цитологическое и цитобактериоскопическое исследование бронхиальных смывов (БАС) у больных ХОТХБ 1 стадии (табл. ) после курса у больных основной группы и группы сравнения выявило наиболее выраженную стимуляцию жизнеспособности клеток и повышение уровня альвеолярных макрофагов на фоне снижения цитоза и количества эпителиальных клеток и нейтрофилов, что свидетельствует о значительном снижении воспалительного процесса в бронхах.

При изучении бактериального профиля под влиянием галоингаляционной терапии как в качестве монофактора, так и в комплексе с флаттер-кинезотерапией отмечалось снижение количества бактерий в 6,8 раза и в 7,8 раза соответственно, в то время как при медикаментозной терапии только в 1,3 раза. Это подтверждается также и результатами изменения колонизационной активности бактериальной микрофлоры фарингеальных браш-биоптатов (таблица бактерии) по данным как индекса инфицирования, так и по данным индекса адгезии, которые касались S. Pneumoniae и другой условно-патогенной микрофлоры (H.influenzae, S. aureus и др.). Кроме того, бактериальный профиль характеризовался повышением роста сапрофитной флоры (Neisseriae spp., S.viridans, S. salivarius и др.), что свидетельствует о повышении естественной резистентности слизистой дыхательного тракта. Подобный характер изменений отмечался и при 2-ой стадии заболевания.

Таким образом, результаты проведенных исследований свидетельствуют о том, что галоингаляционная терапия обладает выраженным противовоспалительным и антибактериальным эффектом за счет действия сухого мелкодисперстного хлорида натрия.

При сочетании галоингаляционной терапии с флаттер-кинезотерапией усиление эффекта связано с доставкой хлорида натрия в более глубокие отделы бронхо-легочного аппарата.

При изучении функции внешнего дыхания у больных хроническим обструктивным токсико-химическим бронхитом 1 стадии под влиянием галоингаляционной и флаттер-кинезотерапии отмечалось улучшение вентиляционной функции, о чем свидетельствует повышение до нормальных значений ЖЕЛ. Возможно это связано с улучшением бронхиальной проходимости по всему респираторному тракту вплоть до бронхов мелкого калибра, о чем свидетельствует восстановление до нормальных значений таких показателей, как ОФВ1, ПОС и МОС25-75.

Подобная динамика отмечалась и после курса галоингаляционной терапии, где наблюдались подобные достоверные изменения, но выраженные в несколько меньшей степени, особенно в бронхах мелкого калибра.

При медикаментозной терапии существенной динамики показателей функции внешнего дыхания у больных не отмечалось. Положительная динамика, достоверно менее значимая, была достигнута в 55% случаев и касалась лишь показателей, характеризующих бронхиальную проходимость по бронхам крупного и среднего порядка.

Результаты исследования функции внешнего дыхания у больных хроническим токсико-химическим обструктивным бронхитом 2 стадии под влиянием галоингаляционной и флаттер-терапии имели ту же направленность позитивных сдвигов, однако они были достоверно менее значимы и даже под влиянием комплексной галоингаляционной и флаттер-терапии показатели функции внешнего дыхания, характеризующие вентиляционную функцию и бронхиальную проходимость, не достигали нормальных значений, а при медикаментозной терапии имели лишь тенденцию к коррекции.

Таким образом, разработанный метод сочетанной галоингаляционной и флаттер-кинезотерапии является эффективным бронхолитическим методом, вызывающим устранение бронхо-обструкции по всему респираторному тракту, включая бронхи мелкого калибра у больных ХОТХБ 1 стадии, что сопровождается повышением эффективности вентиляции легких, а при 2-ой стадии – способствуют значительному улучшению состояния вентиляционной функции и бронхиальной проходимости, хотя и не восстанавливая их до уровня здоровых лиц. Основной вклад в формировании полученного эффекта принадлежит галоингаляционной терапии, под влиянием которой также достигаются достоверно значимые результаты по коррекции нарушения функции внешнего дыхания.

При изучении влияния разработанных методов восстановительной медицины у больных хроническим обструктивным токсико-химическим бронхитом на состояние местного гуморального иммунитета по содержанию секреторных иммуноглобулинов IgA, IgМ и IgG в эпителиоцитах браш-биптатов слизистой оболочки и иммуноглобулинов в слюне был установлен наиболее выраженный иммунокорригирующий эффект при применении сочетанной галоингаляционной терапии и флаттер-кинезотерапии, под влиянием которой, как при 1 стадии заболевания, но, что особенно важно при 2-ой стадии заболевания, отмечалась выраженная стимуляция локального иммунитета, о чем свидетельствовало восстановление до нормальных значений секреторных иммуноглобулинов IgA, IgМ и IgG в эпителиоцитах браш-биптатов слизистой оболочки и в слюне.

Под влиянием галоингаляционной терапии подобный эффект был достигнут лишь при 1 стадии заболевания, а при 2-ой - достоверно значимый, но менее выраженный иммунокорригирующий эффект.

Под влиянием медикаментозной терапии как при 1-ой, так и при 2-ой стадии заболевания существенной динамики не отмечалось.

Таким образом, применение галоингаляционной терапии в качестве монотерапии и в сочетании с флаттер-кинезотерапией оказывает выраженное позитивное влияние на один из важнейших патогенетических механизмов при хроническом обструктивном токсико-химическом бронхите – состояние местного гуморального иммунитета.

Эффективность разработанной системы восстановительного лечения больных хроническим обструктивным токсико-химическим бронхитом с использованием различных методических подходов применения галоингаляционной терапии в качестве монотерапии и в сочетании с флаттер-кинезотерапией оценивалась на основании совокупного анализа

регресса клинической симптоматики и динамики показателей специальных методов исследования.

В результате было выявлено выраженное преимущество применения сочетанной галоингаляционной и флаттер-кинезотерапии по сравнению с применением галоингаляционной и, особенно, медикаментозной терапией средств – в 90,9%; 85,7% и 65% случаев соответственно при 1-ой стадии и в 85,7%; 76,2% и 50% случаях соответственно при 2-ой стадии.

Наряду с количественным преимуществом применения сочетанной галоингаляционной и флаттер-кинезотерапии были получены качественно более высокие результаты: «значительное улучшение» получено у пациентов 1 стадии в 40,9%, в то время как в группе сравнения – 33,3%.

При 2 стадии заболевания «значительное улучшение» в основной группе также отмечалось чаще, чем в группе сравнения 28,6% и 19,0% соответственно.

При медикаментозной терапии как при 1-ой, так и при 2-ой стадии таких результатов не было получено, кроме того, «незначительное улучшение» и «без эффекта» отмечено в 20,0% и 15% соответственно при 1-ой стадии и в 30% и 20% случаев соответственно.

Высокие клинические результаты при применении сочетанной галоингаляционной терапии и флаттер-кинезотерапии у больных хроническим обструктивным токсико-химическим бронхитом подтверждалась и данными отдаленных наблюдений.

После применения сочетанной галоингаляционной терапии и флаттер-кинезотерапии у больных хроническим обструктивным токсико-химическим бронхитом не наблюдалось обострения при 1-ой стадии заболевания до 9-12 месяцев - в 72% случаев, а у 28% - свыше 1 года. При 2-ой стадии – в 22,2% случаев до 6-9 месяцев и до 9-12 месяцев - в 77,8% случаев.

После применения галоингаляционной терапии достигнутая ремиссия сохранялась у пациентов 1 стадии до 9-12 месяцев – в 76,2%и свыше 1 года – в 23,8% случаев, а при 2-ой стадии у 25% – 6-9 месяцев и в 75% случаев – до 1 года.

После применения медикаментозной терапии достигнутая ремиссия сохранялась при 1 стадии в 38,4% до 3-6 месяцев и в 61,5% до 7-9 месяцев и при 2-ой стадии в 50% до 3-6 месяцев и у 50% до 7-9 месяцев.

Таким образом, галоингаляционная терапия, особенно, в сочетании с флаттер-кинезотерапией являются эффективными и патогенетическиобоснованными методами лечения больных с легочной профпатологией, а именно – хроническим обструктивным токсико-химическим бронхитом.

Отсутствие обострений в течение длительного времени, как у больных при 1-ой, так и 2-ой стадии свидетельствуют о том, что разработанные методы галоингаляционной терапии и флаттер-кинезотерапии могут рассматриваться как эффективные методы вторичной профилактики при данном заболевании.

Все это свидетельствует о том, что разработанные методы могут составить основу системы организации профилактики и восстановительного лечения больных хроническим обструктивным токсико-химическим бронхитом, которая может с успехом применяться в различных лечебных и профилактических учреждениях, осуществляющих медицинскую помощь больным, работающим в контакте с токсическим полютантами.

ВЫВОДЫ

  1. Применение галоингаляционной терапии как в качестве монотерапии, так и в большей степени в комплексе с флаттер-кинезотерапией вызывает выраженный противовоспалительный эффект у больных хроническим обструктивным токсико-химическим бронхитом не только при 1-ой, но и при 2-ой стадии заболевания, что подтверждается результатами бронхоскопического исследования, достоверным снижение индекса интенсивности воспаления и регрессом основной клинической симптоматики у 69,3% уже после 5-и процедур.
  2. Сочетанная галоингаляционная и флаттер-кинезотерапия обладает более выраженным антибактериальным эффектом по сравнению с галоингаляционной терапией, вызывая снижение колониальной активности условно-патогенной и патогенной флоры и повышая рост сапрофитной микрофлоры в слизистой дыхательных путей.
  3. Терапевтический комплекс, включающий галоингаляционную и флаттер-кинезотерапию, в большей степени, чем при монотерапии способствует улучшению бронходренажной, вентиляционной функции легких и бронхиальной проходимости по бронхам крупного, среднего и мелкого калибра у больных хроническим обструктивным токсико-химическим бронхитом как при 1-ой, так и, что особенно важно при 2-ой стадии заболевания.
  4. Результатами проведенного исследования доказано устранение местного гуморального дисбаланса при применении галоингаляционной терапии, в большей степени при ее сочетании с флаттер-кинезотерапией у больных хроническим обструктивным токсико-химическим бронхитом, что подтверждается восстановлением до нормальных значений секреторных иммуноглобулинов IgА, IgМ, IgG в бронхоальвеолярных смывах и слюне при 1-ой стадии и достовернозначимыми изменениями при 2-ой стадии.
  5. Доказана более высокая эффективность сочетанной галоингаляционной и флаттертерапии по сравнению с монотерапией и особенно медикаментозной терапией у больных хроническим обструктивным токсико-химическим бронхитом, как при 1-ой – 90,9%, 85,7% и 65% соответственно, так и при 2-ой стадии – 85,7%, 76,2% и 50% соответственно, при этом со «значительным улучшением» - в 40,9% и33,3% при 1-ой стадии и в 28,6% и 19% при 2-ой стадии заболевания.
  6. Длительность ремиссии после применения сочетанной галоингаляционной и флаттер-кинезотерапии у всех больных хроническим обструктивным токсико-химическим бронхитом составляет до 9-12 месяцев –72% случаев и 28% - свыше года при 1 стадии и при 2-ой стадии - у 22,3% больных до 6-9 месяцев и у 77,7% - от 9-и до 12-и месяцев, что достоверно выше, чем при медикаментозной терапии, после применения которой, ремиссия сохранялась в 50% лишь до 3-6 месяцев и в 50% до 6-9 месяцев.
  7. Разработанные методы должны составить основу системы организации профилактики и восстановительного лечения больных хроническим обструктивным токсико-химическим бронхитом, которая может с успехом применяться в различных лечебных и профилактических учреждениях, осуществляющих медицинскую помощь больным, работающим в контакте с токсическими полютантами.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

      1. Метод комплексной галоингаляционной и флаттер-кинезотерапии показан больным хроническим обструктивным токсико-химическим бронхитом как 1-ой, так и 2-ой стадии в фазе затухающего обострения или ремиссии.
      2. Для профилактики обострений и прогрессирования заболевания у больных хроническим обструктивным токсико-химическом бронхитом рекомендуется назначать галоингаляционную терапию или в качестве монотерапии или в комплексе с флаттер-кинезотерапией при 1 стадии заболеваения 1 раз в 9-12 месяцев и при 2-ой стадии - 1 раз в 6 месяцев.
      3. Противопоказаниями для применения галоингаляционной терапии у больных хроническим обструктивным токсико-химическом бронхитом являются наклонность к кровотечению, декомпенсированная бронхоэктатическая болезнь, легочно-сердечная недостаточность II-III степени.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

  1. Колбахова С.Н., Михалевская Т.И., Червинская А.В. Влияние немедикаментозных технологий восстановительной медицины на состояние гуморального иммунитета у больных хроническим токсико-химическим бронхитом //Материалы второго международного конгресса «Восстановительная медицина и реабилитация 2005», стр.56.
  2. Колбахова С.Н., Михалевская Т.И., Червинская А.В. Применение современных немедикаментозных методов лечения у больных хроническим токсико-химическим бронхитом //В кн. «Новые диагностические и одоровительно-реабилитационные технологии восстановительной медицины - 2005», стр.42.
  3. Колбахова С.Н., Михалевская Т.И., Червинская А.В. Состояние гуморального иммунитета у больных хроническим токсико-химическим бронхитом при применении методов физиотерапии //В кн. «Новые технологии восстановительной медицины и курортологии», 2005, 96 стр.
  4. Колбахова С.Н., Корчажкина Н.Б., Котенко К.В. Галоингаляционная терапия – современный метод немедикаментозного лечения хронического обструктивного токсико-химического бронхита //Тезисы докладов VI Всероссийского съезда физиотерапевтов, Санкт-Петербург, 2006, стр.161.
  5. Колбахова С.Н., Брык Е.А., Эктова Т.В. Состояние систолической и диастолической функции правого желудочка у больных токсико-химическим бронхитом //Материалы второго международного конгресса «Восстановительная медицина и реабилитация 2005», стр.18.
  6. Колбахова С.Н., Корчажкина Н.Б., Котенко К.В. Применение новейших технологий восстановительной медицины для улучшения функции внешнего дыхания при профессиональных заболеваниях легких //Новые технологии восстановительной медицины и курортологии (физиотерапия, реабилитация, спортивная медицина), Греция, Солоники, 2006, стр.58.
  7. Уйба В.В., Котенко К.В., Колбахова С.Н. Новейшие технологии восстановительной медицины для лечения профессиональных заболеваний легких //Материалы первого всероссийского съезда врачей восстановительной медицины, 2007, стр.282.
  8. Колбахова С.Н., Корчажкина Н.Б., Котенко К.В. Применение немедикаментозных методов лечения для улучшения функции внешнего дыхания при токсико-химических бронхитах //Материалы четвертого международного конгресса «Восстановительная медицина и реабилитация 2007», 2007, стр.112.
  9. Колбахова С.Н., Корчажкина Н.Б., Котенко К.В. Применение галоингаляционной терапии в комплексе с дыхательной гимнастикой в лечении больных с профессиональными заболеваниями легких //Научно-практ.журнал Физиотерапия, бальнеология, реабилитация, №1, 2007, стр.47-48.
  10. Уйба В.В., Колбахова С.Н. Организация и внедрение немедикаментозных технологий, направленных на повышение резистентности организма к действию токсических веществ при профессиональных заболеваниях легких //Новые технологии восстановительной медицины и курортологии (физиотерапия, реабилитация, спортивная медицина) //Материалы XII Международного симпозиума, Италия 2007, стр.94-95.


 





<


 
2013 www.disus.ru - «Бесплатная научная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.