Прогнозирование и профилактика кардиальных осложнений при выполнении операции каротидной эндартерэктомии
На правах рукописи
Суркова Елена Александровна
ПРОГНОЗИРОВАНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА
КАРДИАЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ
ВЫПОЛНЕНИИ ОПЕРАЦИИ КАРОТИДНОЙ ЭНДАРТЕРЭКТОМИИ
14.00.06 – кардиология
14.00.44 – сердечно-сосудистая хирургия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание учёной степени
кандидата медицинских наук
Самара - 2008
Работа выполнена в ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Научные руководители:
Доктор медицинских наук, доцент Щукин Юрий Владимирович
Доктор медицинских наук, профессор Вачёв Алексей Николаевич
Официальные оппоненты:
Заслуженный врач РФ,
доктор медицинских наук, профессор Кузнецов Геннадий Петрович
Доктор медицинских наук Шорохов Сергей Евгеньевич
Ведущая организация: ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Защита диссертации состоится 11 июня 2008 года в 11 часов на заседании диссертационного совета Д 208.085.03 при ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (443001, г. Самара, пр. К. Маркса, 165 «Б»).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Самарский госу-дарственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохра-нению и социальному развитию» (443001, г. Самара, ул. Арцыбушевская, 171).
Автореферат разослан «6» мая 2008 г.
Учёный секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор Кельцев В.А.
ОБЩАЯ ХАРАКТИРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность
Патология сердечно-сосудистой системы занимает ведущее место в структуре заболеваемости и смертности населения (Е.И. Чазов, 2001; Д. Виберс, 1999). Согласно данным ВОЗ (Информационный бюллетень № 310, 2007 г.), сосудистые заболевания головного мозга уверенно удерживают вторую позицию среди основных причин смерти в странах с высоким и средним уровнем дохода, уступая лишь ишемической болезни сердца (ИБС). В 2005 году инфаркты и острые нарушения мозгового кровообращения унесли жизни 17 миллионов человек, причем, тринадцатая часть этой цифры - граждане РФ.
Ишемический инсульт (ИИ) является одной из острейших медико-социальных проблем (Б.С. Виленский, 2003; П.О. Казанчан, В.А. Попов, 2006). Распространенность ИИ в мире достигает 450-560 на 100 тысяч населения. В России показатель заболеваемости колеблется от 510 до 596 на 100 тысяч жителей. Ежегодное увеличение частоты развития инсульта в нашей стране составляет 6,5-9,2%, а уровень инвалидизации через 1 год после перенесенного острого нарушения мозгового кровообращения - от 68 до 82%. Среди причин развития ИИ одно из первых мест принадлежит атеросклеротическому поражению ветвей дуги аорты и варьирует, по данным ряда авторов, от 45 до 75% (А.В. Покровский, Ал. Ан. Фокин, 2000; Г.Л. Ратнер, А.Н. Вачев, 2002; В.В. Ахметов, В.Л. Леменев, 2004).
Несмотря на то, что консервативной терапии атеросклеротического поражения артерий различных бассейнов уделяется много внимания (В.М. Кошкин, 1997; И.А. Либов, 2002; В.В. Ахметов, 2006), радикальным способом, существенно снижающим риск развития ИИ, является хирургическое лечение (А.В. Покровский, 2001; Ю.В. Белов, 2004). Каротидная эндартерэктомия (КЭ) - наиболее часто выполняемая сосудистая операция на магистральных артериях, кровоснабжающих головной мозг, с целью профилактики или лечения инсульта (А.В. Покровский, 2006; П.О. Казанчан, В.А. Попов, 2006). Одними из самых распространенных осложнений ее интра- и раннего послеоперационного периодов являются ишемия и инфаркт миокарда (ИМ), значительно ухудшающие результаты лечения. По различным оценкам риск развития острой коронарной недостаточности после данного хирургического вмешательства может достигать 20% (L.B. Goldstein et al., 1997; W.C. Mackey, 1990). Смертность в отдаленном периоде часто также обусловлена возникновением ИМ, являющимся причиной летального исхода более чем у половины больных (А.А. Фокин, 2004).
В последние годы был опубликован ряд крупных мультицентровых рандомизированных исследований, демонстрирующих значительное превосходство операции КЭ перед медикаментозным лечением в плане профилактики развития ИИ (NASCET, 1999; F. Grego et al., 2005). Показания для этой операции расширяются, а число пациентов, которым она должна быть выполнена, растет, превращая относительно невысокие проценты кардиальных осложнений в огромное число больных, перенесших ИМ или умерших в раннем послеоперационном периоде от сердечных причин. Таким образом, снижение риска развития ишемии и ИМ при выполнении операции КЭ остается чрезвычайно актуальной задачей современной медицины.
Цель исследования: разработать комплексную программу прогнозирования и профилактики кардиальных осложнений интра- и раннего послеоперационного периодов КЭ.
Задачи исследования
1. Изучить особенности течения ИБС у пациентов с гемодинамически значимым атеросклеротическим поражением бифуркации сонных артерий.
2. Выделить терапевтические и хирургические прогностически неблагоприятные критерии, повышающие риск развития острой коронарной недостаточности во время и в течение первых трех суток после хирургического вмешательства.
3. Разработать модель прогнозирования риска развития кардиальных осложнений интра- и раннего послеоперационного периодов КЭ.
4. Изучить влияние хирургической техники выполнения операции КЭ при двустороннем поражении каротидной бифуркации на частоту возникновения ишемии и инфаркта миокарда.
5. Разработать алгоритм медикаментозной подготовки пациентов перед операцией КЭ, направленный на снижение частоты и тяжести кардиальных осложнений.
Новизна результатов исследования
В работе впервые в России проведена стратификация риска развития кардиальных осложнений при выполнении операции КЭ. Определены терапевтические и хирургические прогностически неблагоприятные факторы, позволяющие отнести пациента к группе высокого коронарного риска.
Впервые показано, как техника манипуляций на каротидном гломусе при выполнении операции КЭ со второй стороны влияет на сердечный ритм и частоту развития ишемии и инфаркта миокарда.
Впервые в стране выявлено как частота сердечных сокращений (ЧСС) на различных этапах этого хирургического вмешательства связана с развитием ИМ в интра- и раннем послеоперационном периодах.
Описаны особенности кардиальных осложнений операции КЭ, разработаны оптимальные для данной категории пациентов программы оценки коронарного резерва до операции и своевременного выявления осложнений во время и после хирургического вмешательства. Предложена тактика инструментального обследования и медикаментозного лечения больных в пред- и интраоперационном периодах, направленная на снижение частоты и тяжести кардиальных осложнений.
Практическая значимость работы
Представления о значимости конкретных прогностически неблагоприятных факторов в развитии ишемии и инфаркта миокарда в интра- и раннем послеоперационном периодах и использование разработанной программы стратификации риска дает возможность практическим врачам провести тщательный отбор пациентов перед хирургическим вмешательством. Предложенные в работе схемы медикаментозной подготовки пациентов к предстоящей операции КЭ позволяют снизить частоту тяжелых коронарных осложнений раннего послеоперационного периода и летальных исходов вследствие кардиальных причин.
Четкое представление о влиянии особенностей хирургической техники на изменение сердечного ритма и развитие эпизодов ишемии миокарда дает возможность кардиологам подобрать схему интраоперационного ведения больных, а хирургам - максимально скорректировать ход самой операции. Знание об особенностях течения коронарных осложнений операции КЭ позволяет предпринимать верные шаги для их скорейшего выявления и лечения.
Внедрение в практику
Предлагаемые в работе методы прогнозирования и профилактики кардиальных осложнений операции КЭ внедрены в практику Самарского областного центра хирургической ангионеврологии, кардиологического отделения Клиник СамГМУ. Ряд теоретических положений и практических выводов используются в преподавании студентам 5 курса лечебного факультета на кафедре факультетской хирургии Самарского государственного медицинского университета.
Апробация диссертации
Материалы диссертации представлены на научной конференции РКНПК МЗ РФ (Москва, 2005); IX ежегодной научной сессии НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН (Москва, 2005); Российском Национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2005, 2006); I и II Съезде кардиологов Сибирского федерального округа (Томск, 2005, 2007); I Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2006); Международном Конгрессе EUROPREVENT–2006 (Афины, 2006); VI Съезде кардиологов Южного федерального округа (Ростов-на-Дону, 2007).
Основные положения, выносимые на защиту
- Ишемия и инфаркт миокарда являются одними из самых частых ослож-нений интра- и раннего послеоперационного периодов КЭ. К их особенностям относятся: преимущественное развитие во время и в первые сутки после хирургического вмешательства, безболевой характер течения, отсутствие выражен-ной сердечной недостаточности, что затрудняет их своевременное выявление.
- Всем пациентам, которым планируется выполнение операции КЭ, необходимо проводить оценку исходного риска развития кардиальных осложнений для последующего определения оптимальной тактики периоперационного ведения больных.
- Высокая частота сердечных сокращений в интраоперационном периоде является важным фактором, провоцирующим развитие ишемии и ИМ после операции КЭ.
- Двустороннее удаление каротидного гломуса приводит к достоверному повышению максимальной ЧСС в течение суток, длительности эпизодов тахи- и брадикардии, частоты и общей продолжительности эпизодов ишемии миокарда по данным Холтеровского мониторирования ЭКГ в течение суток после хирургического вмешательства. Это может вызывать увеличение частоты кардиальных осложнений интра- и раннего послеоперационного периодов.
- Кардиоселективные липофильные бета-блокаторы метопролола тартрат и небиволол достоверно снижают частоту развития ишемии и инфаркта миокарда во время и в первые трое суток после операции КЭ у больных, относящихся к группе высокого кардиального риска.
Публикации
По результатам проведенного исследования опубликовано 16 научных работ, в том числе, 2 статьи в рецензируемых научных изданиях, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ.
Объем и структура диссертации
В структуру диссертации включены введение, семь глав, в том числе, обзор литературы, глава по описанию материалов и методов, четыре главы, посвященные собственным исследованиям, глава по обсуждению полученных результатов, а также выводы, практические рекомендации и список литературы. Работа изложена на 174 страницах машинописного текста, включает 30 таблиц, 14 рисунков, библиографический указатель состоит из 81 отечественного и 183 зарубежных источников.
ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы
Работа основана на результатах комплексного обследования и хирургического лечения 220 больных с атеросклеротическим поражением бифуркации сонной артерии в возрасте от 40 до 79 лет. Среди них мужчин было 177 (80,5%), женщин – 43 (19,5%). Всем пациентам была выполнена операция КЭ в Самарском областном центре хирургической ангионеврологии в период с сентября 2003 года по декабрь 2006 года.
В исследование не включались пациенты, перенесшие ИМ давностью менее 6 месяцев, страдающие нестабильной стенокардией, тяжелыми нарушениями ритма и проводимости, декомпенсированной сердечной недостаточностью, гемодинамически значимыми пороками сердца, почечной недостаточностью, декомпенсированным сахарным диабетом.
На первом этапе исследования был проведен ретроспективный анализ историй болезни 73 пациентов, которые перенесли операцию КЭ в 2003-2004 гг. Они составили контрольную группу (КГ). Эти больные на предоперационном этапе получали терапию, показанную при наличии церебрального атеросклероза. Она включала статины, дезагреганты, ноотропы, ингибиторы АПФ или антагонисты Са при наличии артериальной гипертензии.
На втором этапе работы проводилось обследование и лечение 147 пациентов, которым была выполнена операция КЭ в 2005-2006 годах. В зависимости от особенностей предоперационной медикаментозной подготовки были выделены 3 равнозначные группы пациентов. В первую группу вошли 48 больных. Помимо описанной стандартной медикаментозной терапии во время нахождения в стационаре они получали кардиоселективный гидрофильный бета-блокатор (ББ) атенолол в дозе 50-100 мг/сут. Во вторую группу были включены 53 пациента, принимавшие кардиоселективный липофильный ББ метопоролола тартрат в той же дозе. И, наконец, третью группу составили 46 больных, которым назначался кардиоселективный липофильный ББ продленного действия с вазодилатирующими свойствами – небиволол в дозировке 5 мг/сут.
На третьем этапе для оценки влияния особенностей хирургической техники реконструкции сонных артерий с двух сторон на частоту кардиальных осложнений из трех основных групп были выделены 39 пациентов, которые уже перенесли операцию эверсионной КЭ прежде. Они были разделены на две категории. В первую вошли 26 пациентов, которым повторная операция выполнялась также по эверсионной методике с удалением каротидного гломуса. Вторую категорию составили 13 пациентов, у которых каротидный гломус был сохранен. Операция выполнялась в классическом варианте и заканчивалась вшиванием аутовенозной заплаты.
Все пациенты наблюдались в течение 7 суток до операции и 3 суток после. Конечными точками исследования являлись смерть, развитие инфаркта, ишемии миокарда, нарушения сердечного ритма и проводимости. У всех пациентов проводился тщательный сбор жалоб и анамнеза, выполнялись общеклинические методы исследования, электрокардиография (ЭКГ), Холтеровское мониторирование ЭКГ, эхокардиография (ЭхоКГ), ультразвуковая допплерография брахиоцефальных сосудов, транскраниальная допплерография.
ЭКГ регистрировалась в 12 отведениях. Во время операции проводилось мониторирование ЭКГ в отведении А по Небу с использованием прикроватного монитора Nihon Condex (Япония). Холтеровское мониторирование ЭКГ осуществлялось с помощью монитора «Валента» МН-02-5 (Россия). ЭКГ регистрировалась в течение 24 часов непрерывно в 3 отведениях (CM5, CS1, m_aVf). Компьютерный анализ записи ЭКГ включал анализ динамики ЧСС, определение эпизодов нарушения ритма, временной анализ вариабельности сердечного ритма, исследование динамики сегмента ST и волны T. Мониторирование ЭКГ проводилось при поступлении пациента в стационар, через 7-10 суток на фоне медикаментозной подготовки, во время операции и в течение 1 суток после нее.
ЭхоКГ проводили на аппаратах Logiq-5 и Logiq-7 (США) в М-, В-, D-режимах. Определяли размеры камер сердца (в мм), систолическую функцию левого желудочка по величине фракции выброса. В D-режиме оценивали степень митральной регургитации. ЭхоКГ позволяла подтвердить наличие и расположение рубцовых изменений и дискинезии стенок левого желудочка.
Для выявления характера и степени выраженности поражения сонных артерий (СА) использовалось ультразвуковое триплексное сканирование экстракраниальных отделов брахиоцефальных артерий. Исследование проводилось на ультразвуковых сканерах Logiq-5; 7 (США) мультичастотным линейным датчиком 4-10 МГц и мультичастотным конвексным датчиком 2,5-5 МГц. Гемодинамически значимыми считались бляшки, которые суживали просвет артерии более чем на 50% (Р. Сао, 2000). Для исследования интракраниального кровотока применялась транскраниальная ультразвуковая допплерография на аппаратах Logiq-5 и Logiq-7 (США) постоянноволновым датчиком 2 МГц. При этом лоцировался кровоток по средним, передним, задним мозговым и основной артерии.
Статистический анализ данных проводился в программе Microsoft Excel 2007. При сравнении наблюдений до и после лечения применялся критерий Уилкоксона. Для анализа качественных признаков - критерий 2 для произвольной таблицы сопряженности. В случае невыполнения необходимых условий использования критерия 2, вычислялся критерий Фишера. Определение прогностически неблагоприятных факторов развития кардиальных осложнений и создание системы прогноза проводилось с применением многофакторного анализа. Для математического моделирования мы использовали последовательную процедуру распознавания, вытекающую из метода Байеса для независимых признаков. Рассчитывались значения чувствительности (Se), специфичности (Sp), прогностической ценности положительного и отрицательного результатов теста (+PV и -PV соответственно), отношение правдоподобия для положительного и отрицательного результатов теста (LR- и LR+ соответственно), абсолютное снижение риска (ARR) и количество пациентов, которых необходимо пролечить для предотвращения одного неблагоприятного исхода (NNT).
Результаты исследования и их обсуждение
Из 220 пациентов, вошедших в исследование, в течение первых трех суток после операции летальных исходов не было, у 7 больных (3,2%) развился ИМ, у 25 (11,5%) – преходящие явления ишемии, не сопровождавшиеся достоверным изменением уровня кардиоспецифичных биомаркеров плазмы.
Все инфаркты возникли в течение первых суток после операции, у 6 пациентов они были без зубца Q, у 5 - клинически не сопровождались типичным ангинозным приступом, не приводили к развитию острой сердечно-сосудистой недостаточности и были диагностированы по пятикратному и более повышению уровня МВ-фракции креатинфосфокиназы и появлению соответствующей ЭКГ-картины. Один из пациентов, перенесших инфаркт миокарда без зубца Q, умер на десятые сутки после операции в результате развития отека легких. У абсолютного большинства пациентов, перенесших транзиторную ишемию миокарда (24 из 25 больных), признаки ишемии проявлялись в виде горизонтальной или косонисходящей депрессии сегмента ST и лишь у 1 больного – в виде элевации сегмента ST. У 23 из 25 больных эпизоды ишемии миокарда протекали по безболевому варианту.
Следует отметить, что среди пациентов, у которых в анамнезе имелись клинические проявления ИБС, частота развития коронарных осложнений была достоверно выше, чем при отсутствии таковых (p<0,01). Так, из 220 больных, вошедших в исследование, 122 имели клинические признаки ИБС в анамнезе, такие как перенесенный ИМ и/или история возникновения стенокардитических приступов. Кардиальные осложнения после операции возникли у 25 таких пациентов (20,5%). У 38 больных не удалось получить анамнестических сведений, свидетельствующих о типичных ангинозных приступах, или подтвердить перенесенный ИМ, однако в ходе предоперационного обследования были выявлены признаки безболевой ишемии миокарда. Среди этих пациентов коронарные осложнения во время или после операции развились у 4 (10,5%). И, наконец, среди 60 больных без клинических проявлений ИБС в анамнезе или ЭКГ-картины ишемических изменений миокарда кардиальные послеоперационные осложнения возникли у 3 больных (5%) – у двух пациентов явления транзиторной ишемии миокарда, у одного больного – ИМ без зубца Q. Описанные данные представлены на рисунке 1.
Рисунок 1. Частота развития кардиальных осложнений операции КЭ у больных с различным течением ИБС и без признаков ИБС в анамнезе.
Клинические особенности ИМ и эпизодов ишемии миокарда, выявленные в нашем исследовании, не противоречат данным литературы (G. Landesberg et al., 1993; L.A. Fleisher, 1995). Следует заметить, что большая часть коронарных осложнений развивается бессимптомно. Тем не менее, они значительно ухудшают течение послеоперационного периода, являются серьезным предиктором как внутрибольничной, так и отдаленной заболеваемости и смертности от сердечных причин, а также увеличивают продолжительность госпитализации и стоимость лечения (D.T. Mandango, 1990). Таким образом, важной представляется проблема их своевременного выявления и лечения.
Попытки прогнозирования риска развития кардиальных осложнений хирургических вмешательств предпринимались в ряде исследований (K. Gilbert, 2000; L.A. Fleisher, 2001; P.J. Devereaux, 2005). Однако число и наименование состояний, расцененных как прогностически неблагоприятные, в различных работах значительно варьируют. Исследований, в которых изучались системы прогноза исходов операции КЭ, не много, и их результаты сильно отличаются.
Нами была разработана математическая модель, позволяющая прогнозировать риск возникновения ишемии и ИМ при выполнении операции КЭ. Были выделены прогностически неблагоприятные факторы, свидетельствующие о высоком риске развития кардиальных осложнений, и определено диагностическое значение каждого из них, что представлено в таблице 1.
Таблица 1.
Показатели, влияющие на частоту развития кардиальных осложнений интра- и раннего послеоперационного периодов операции КЭ
| Признак | Диапазон | Информативность | ||
| Пол | мужской | 2,25 | ||
| женский | 0,45 | |||
| Возраст | 70 лет | 1,80 | ||
| < 70 лет | 0,56 | |||
| ИМ и стенокардия | ИМ в анамнезе | Стабильная стенокардия 3 ФК или нестабильная стенокардия | 3,0 | |
| Стабильная стенокардия 0-2ФК | 0,33 | |||
| Отсутствие перенесенного ИМ | Стабильная стенокардия 3 ФК или нестабильная стенокардия | 4,46 | ||
| Стабильная стенокардия 0-2ФК | 0,22 | |||
| Перенесенный ИИ в анамнезе | + | 1,84 | ||
| - | 0,53 | |||
| Сахарный диабет | + | 1,40 | ||
| - | 0,73 | |||
| Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей | + | 2,38 | ||
| - | 0,42 | |||
| Признаки ишемии на ЭКГ | + | 5,04 | ||
| - | 0,20 | |||
| Стеноз СА на стороне операции | 70% | 1,13 | ||
| <70% | 0,89 | |||
| Стеноз СА на проти-воположной стороне | 50% | 2,93 | ||
| <50% | 0,34 | |||
| Максимальная ЧСС при вводном наркозе и средняя ЧСС интраоперационно | ЧСС при вводном наркозе 100 в минуту | Средняя ЧСС и/о 85 в мин. | 3,25 | |
| Средняя ЧСС и/о < 85 в мин. | 0,31 | |||
| ЧСС при вводном наркозе < 100 в минуту | Средняя ЧСС и/о 85 в мин. | 2,70 | ||
| Средняя ЧСС и/о < 85 в мин. | 0,37 | |||
| Продолжительность операции | 150 минут | 1,48 | ||
| <150 минут | 0,67 | |||
| Время пережатия СА | 40 минут | 2,53 | ||
| <40 минут | 0,40 | |||
| Диаметр восходящей аорты | >37 мм | 1,48 | ||
| 37 мм | 0,68 | |||
| Раскрытие створок аортального клапана | 17 мм | 2,29 | ||
| >17 мм | 0,44 | |||
| Толщина межжелудочковой перегородки | >13 мм | 1,81 | ||
| 13 мм | 0,55 | |||
| Конечнодиастолический объем левого желудочка | >120 мл | 1,30 | ||
| 120 мл | 0,77 | |||
| Фракция выброса левого желудочка | >50% | 0,43 | ||
| 50% | 2,35 | |||
Наиболее значимыми факторами являлись: мужской пол, тяжелая стенокардия, наличие облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей, признаки ишемии миокарда на ЭКГ, двусторонний гемодинамически значимый стеноз сонных артерий, развитие тахикардии интраоперационно, пережатие сонной артерии более 40 минут, стеноз устья аорты и низкая фракция выброса левого желудочка. При перемножении полученных значений информативности каждого признака у конкретного пациента, мы получали интегральное значение, определяющее степень коронарного риска. Были вычислены значения основных статистических характеристик теста. Они представлены в таблице 2. При проверке модели прогнозирования риска развития кардиальных осложнений на пациентах 1, 2 и 3 групп значения Se, Sp, +PV и –PV были выше 75%.
Таблица 2.
Основные характеристики модели прогнозирования риска
развития кардиальных осложнений на предоперационном этапе.
| Se | 94,1% | +PV | 76,2% | LR+ | 10,6 |
| Sp | 91,1% | -PV | 98,1% | LR- | 0,06 |
Нами была выявлена взаимосвязь интраоперационной ЧСС и частоты развития острой коронарной недостаточности при выполнении операции КЭ. При анализе максимальной ЧСС во время вводного наркоза оказалось, что частота последующих кардиальных осложнений изменялась от 0 среди больных, у которых ЧСС не повышалась более 80 в одну минуту, до 0,56 среди пациентов, достигавших ЧСС 110 в минуту и более (Рисунок 2).
Рисунок 2. Зависимость частоты развития кардиальных осложнений операции КЭ от максимальной ЧСС во время вводного наркоза.
Аналогичная зависимость выявлялась при анализе средней ЧСС интраоперационно: частота кардиальных осложнений нарастала от 0 среди больных, средняя ЧСС которых во время операции не превышала 60 в минуту, до 0,54 при средней ЧСС 90 и более в 1 минуту (Рисунок 3).
Рисунок 3. Зависимость частоты развития кардиальных осложнений операции КЭ от средней ЧСС интраоперационно.
На момент окончания операции также с ростом ЧСС увеличивалась частота неблагоприятных кардиальных исходов от 0 при уровне ЧСС не более 60 в минуту до 0,67 при ЧСС, превышающей 100 в минуту (Рисунок 4).
Рисунок 5. Зависимость частоты развития кардиальных осложнений операции КЭ от ЧСС на момент окончания хирургического вмешательства.
Нами не были найдены исследования, в которых бы анализировалась корреляция частоты сердечных сокращений и частоты кардиальных осложнений хирургических вмешательств вообще и операции КЭ в частности. Однако ряд авторов склонны рассматривать сам факт хирургической операции как острый стресс-тест, приводящий к увеличению артериального давления (АД), ЧСС, сократимости миокарда и повышению потребности миокарда в кислороде, что в условиях существующего коронарного атеросклероза может вызвать прогрессирующее ухудшение кровотока в субэндокардиальном слое, ишемию миокарда и ИМ. Анемия, гипоксия, гиперкоагуляция лишь усугубляют нарушения кровоснабжения сердечной мышцы (P.J. Devereaux et al., 2005; G. Landesberg, 2003; H.J. Priebe, 2004). Таким образом, предотвращение тахикардии во время операции является важной задачей.
Одним из существенных факторов, влияющих на развитие кардиальных осложнений во время и в первые трое суток после выполнения операции КЭ, является хирургическая травма каротидного гломуса. Многими современными хирургами отдается предпочтение выполнению операции КЭ по эверсионной методике (А.В. Покровский, 2003; П.О. Казанчан, Г.Ю. Сокуренко, 2003). Следует отметить, что в этом случае сохранить каротидный гломус удается не всегда. Особенно актуальной эта проблема становится при выполнении операции КЭ пациентам со значимым двусторонним поражением сонных артерий.
В ряде исследований было показано, что денервация синокаротидной области в экспериментах на животных приводила к увеличению вариабельности АД, повышению симпатической активности, периферического сосудистого тонуса, ЧСС и минутного объема сердца (C.S. Ito, 1978; R.E. Shade, 1990). Аналогичные результаты были продемонстрированы и в работах, где изучались ятрогенные воздействия на эту рефлексогенную зону при операции КЭ (B.M. Elliot et al., 1996; S.J. Fearn et al., 2002). Повышение симпатического тонуса и связанные с ним изменения АД и ЧСС, а также потеря буферной функции барорецепторного рефлекса могут негативно сказаться на коронарном кровотоке в периоперационном периоде КЭ, привести к повышению потребности миокарда в кислороде и спровоцировать развитие ишемии и ИМ.
Для оценки влияния двусторонней денервации синокаротидной зоны на частоту и тяжесть кардиальных осложнений интра- и раннего послеоперационного периодов КЭ нами были проанализированы кардиальные исходы операций у больных, перенесших двустороннее хирургическое вмешательство на СА.
При анализе частоты кардиальных осложнений у больных с двусторонним удалением каротидного гломуса и денервацией синокаротидной области (1 категория) было выявлено, что у 1 человека (4%) развился инфаркт миокарда с зубцом Q, у 5 (19%) возникли эпизоды ишемии миокарда (Таблица 3).
При сравнении данных Холтеровского мониторирования ЭКГ до операции и в первые сутки после нее отмечалось достоверное (р<0,05) увеличение значений максимальной частоты сердечных сокращений - на 23,2%, продолжительности эпизодов тахи- и брадикардии - на 33,9% и 67,9% соответственно, снижение минимальной частоты сердечных сокращений - на 14,8%, достоверное повышение общего времени ишемии миокарда за сутки - на 160,8%.
Среди 13 больных 2 категории, которым вторая операция каротидной эндартерэктомии была выполнена по классической методике с сохранением каротидного гломуса, во время или в первые трое суток после хирургического вмешательства случаев развития ИМ не было, и лишь у одного пациента (8%) были зафиксированы явления ишемии (Таблица 3). При анализе результатов суточного мониторирования ЭКГ до и после операции достоверными (р<0,05) были признаны лишь различия значений максимальной частоты сердечных сокращений за сутки. Различия длительности эпизодов ишемии миокарда и показателей вариабельности ритма были недостоверны.
Таблица 3.
Влияние особенностей хирургической техники при выполнении
операции КЭ со второй стороны на частоту кардиальных осложнений.
| Категория 1 | Категория 2 | Всего | |
| ИМ | 1 (4%) | 0 | 1 |
| Ишемия миокарда | 5 (19%) | 1 (8%) | 6 |
| Коронарных осложнений нет | 20 (77%) | 12 (92%) | 32 |
| Всего | 26 | 13 | 39 |
При проведении статистического анализа с использованием одностороннего варианта точного критерия Фишера различия в частоте неблагоприятных кардиальных исходов являлись недостоверными. Тем не менее, следует отметить очевидную тенденцию увеличения числа пациентов, имевших осложненный послеоперационный период, в категории больных с двусторонним удалением каротидного гломуса по сравнению с пациентами, у которых при второй операции иннервация синокаротидной области была сохранена.
Вопрос о предупреждении возникновения ишемии и ИМ во время и после хирургических вмешательств широко обсуждается в научных публикациях. Наиболее признанной группой препаратов, снижающих частоту кардиальных осложнений внесердечных операций, являются ББ. Авторы большинства исследований высказывались в пользу положительного эффекта терапии ББ в плане профилактики интра- и послеоперационных коронарных осложнений (D.T. Mandango, 1996; Л. И. Кательницкая, 2004). Тем не менее, в ряде работ были представлены данные, свидетельствовавшие об отсутствии достоверных различий по частоте коронарных осложнений в группах больных, получавших и не получавших ББ до операции (F. Wiesbauer, 2007). Кроме того, согласно отдельным исследованиям, больные, принимавшие ББ, имели в 2 раза больший риск развития брадикардии и нежелательной гипотензии в периоперационном периоде (H. Yang, 2005; P.J. Devereaux et al., 2005).
Для выявления влияния бета-блокаторов на периоперационное течение ИБС и частоту кардиальных осложнений операции КЭ нами был проведен анализ данных Холтеровского мониторирования ЭКГ в каждой из выделенных групп больных, которые представлены в таблице 4. Назначение различных бета-блокаторов на предоперационном этапе приводило к уменьшению длительности эпизодов ишемии миокарда (Ti) по данным мониторирования ЭКГ на 32,8-38,7%, максимальной частоты сердечных сокращений в течение суток (ЧССmax) – на 16,9-24,0%, средней частоты сердечных сокращений (ЧСС ср) – на 17,6-27,9%, минимальной частоты сердечных сокращений (ЧССmin) – на 14,1-25,1%, длительности эпизодов тахикардии (ТК) – на 48,8-56,3%.
Таблица 4.
ЭКГ-параметры при лечении больных 1, 2 и 3 групп бета-блокаторами.
| Признак | До лечения ББ | Перед КЭ | До лечения ББ | Перед КЭ | До лечения ББ | Перед КЭ | |||
| 1 Группа (атенолол) | 2 Группа (метопролола тартрат) | 3 Группа (небиволол) | |||||||
| Ti, мин | 160,2±111,6 | 105,6±106,3* | 180,2±173,3 | 109,8±139,9* | 158,7±160,9 | 106,6±99,1* | |||
| ЧССmax | 129,7±21,6 | 98,4±14,6* | 134,3±18,4 | 102,1±22,7* | 134,4±25,5 | 111,7±18,9* | |||
| ЧССmin | 60,3±9,9 | 49,7±3,6* | 62,7±10,8 | 47,3±6,2* | 61,2±9,4 | 52,8±5,1* | |||
| ЧССср | 82,2±11,1 | 62,6±5,6* | 80,9±15,2 | 64,3±7,2* | 79,2±10,5 | 65,3±8,9* | |||
| ТК, % | 51,7±29,7 | 24,4±11,9* | 54,6±21,6 | 24,0±12,4* | 47,1±25,4 | 24,1±15,7* | |||
* p < 0,01.
При анализе частоты кардиальных осложнений было выявлено, что среди 73 пациентов контрольной группы, не получавших терапии ББ, инфаркт миокарда развился у 5 человек (6,8%), преходящие явления ишемии миокарда – у 12 (16,4%), у 8 больных (10,9%) - нарушения ритма и проводимости. Среди 48 больных 1 группы ИМ возник у 2 человек (4,2%), ишемия миокарда – у 5 (10,4%), нарушения ритма - у 4 человек (8,3%). Во второй и третьей группах случаев развития инфаркта миокарда не было, эпизоды ишемии миокарда возникли у 4 человек в каждой группе, нарушения ритма у 3 и 4 пациентов соответственно. На рисунке 5 представлена частота развития всех кардиальных осложнений в контрольной группе и группах больных, получавших лечение ББ.
Рисунок 5. Динамика развития кардиальных осложнений операции КЭ.
В результате статистического анализа было установлено, что риск развития ишемии и ИМ в послеоперационном периоде достоверно снижается в группах 2 и 3 по сравнению с контрольной группой (p<0,05), в то время как различия по частоте возникновения коронарной недостаточности в 1 группе по сравнению с контрольной не являются достоверными. Влияние всех трех ББ на частоту развития аритмий сердца после операции КЭ оказалось недостоверным.
При анализе интраоперационной ЧСС у пациентов контрольной группы и групп больных, получавших бета-блокаторы, была обнаружена высокая корреляция между частотой развития коронарных осложнений и максимальной ЧСС во время вводного наркоза (коэффициент корреляции 0,92), а также средней ЧСС за время хирургического вмешательства (коэффициент корреляции 0,82). На рисунке 6 представлена динамика этих показателей по группам.
Рисунок 6. Изменения максимальной ЧСС во время вводного наркоза, средней ЧСС за время операции и частоты коронарных осложнений интра- и послеоперационного периодов КЭ по группам.
Нами изучался вопрос влияния ББ на частоту кардиальных осложнений у пациентов с той или иной степенью риска, определенной по разработанной методике. Так, среди 73 больных контрольной группы были выявлены 15 пациентов с высоким риском развития кардиальных осложнений. 13 из них имели осложненный послеоперационный период. Из 58 больных с низким риском, у 4 развились ИМ или ишемия после хирургического вмешательства.
Из 48 пациентов 1 группы высокая степень риска развития кардиальных осложнений была определена у 9 человек, прогноз оказался правильным у 6 из них. В группу низкого риска были отнесены 39 больных, осложнения в послеоперационном периоде развились у 1 из них. Во второй группе, включавщей 53 человека, высокий риск периоперационных кардиальных событий был спрогнозирован у 12 больных, кардиальные осложнений развились у 4 из них. Среди 41 пациента с низким риском осложнений после операции КЭ не было. В третьей группе из 46 больных высокий риск развития кардиальных осложнений был определен у 10 пациентов, 3 из них перенесли преходящие ишемические явления в послеоперационном периоде. Среди 36 больных низкого риска осложнения развились у 1 человека. Описанные данные представлены в таблице 5.
Таблица 5.
Влияние терапии ББ на течение послеоперационного периода КЭ
в зависимости от степени риска развития кардиальных осложнений
| КГ | 1 группа | 2 группа | 3 группа | ||
| Группа высокого риска кардиальных осложнений | Всего больных | 15 | 9 | 12 | 10 |
| Количество коронарных осложнений | 13 | 6 | 4* | 3* | |
| ARR | 0,20 | 0,53* | 0,57* | ||
| NNT | 5,00 | 1,87* | 1,75* | ||
| КГ | 1 группа | 2 группа | 3 группа | ||
| Группа низкого риска кардиальных осложнений | Всего больных | 58 | 39 | 41 | 36 |
| Количество коронарных осложнений | 4 | 1 | 0 | 1 | |
| ARR | 0,043 | 0,07 | 0,041 | ||
| NNT | 23,06 | 14,49 | 24,26 |
* достоверность различий по сравнению с контрольной группой p<0,01.
При проведении статистического анализа было выявлено, что назначение метопролола и небиволола пациентам высокого риска приводит к достоверному снижению частоты развития кардиальных осложнений после операции КЭ, снижение же частоты кардиальных событий под влиянием ББ у больных с низким риском развития периоперационных осложнений не являлось достоверным.
ВЫВОДЫ
1. Выполнение операции каротидной эндартерэктомии следует считать фактором риска прогрессирования ишемии миокарда и развития инфаркта миокарда, даже у пациентов с бессимптомным течением ИБС. Все пациенты с документально подтвержденным каротидным атеросклерозом должны рассматриваться как больные, потенциально страдающие ИБС.
2. Кардиальные осложнения интра- и раннего послеоперационного периодов операции каротидной эндартерэктомии имеют следующие особенности: большинство инфарктов миокарда являются безболевыми, без зубца Q, не сопровождаются развитием выраженной сердечной недостаточности; большинство эпизодов ишемии миокарда проявляются депрессией сегмента ST на ЭКГ и также протекают по типу безболевой ишемии.
3. Прогностически неблагоприятными факторами, достоверно повышающими риск развития кардиальных осложнений, являются: мужской пол, наличие стабильной стенокардии напряжения 3 ФК или нестабильной стенокардии с последующей стабилизацией в любой ФК, облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей, контралатеральный стеноз сонной артерии более 50%, признаки ишемии миокарда на ЭКГ, стеноз устья аорты, фракция выброса левого желудочка менее 50%, пережатие сонной артерии более 40 минут, средняя ЧСС интраоперационно более 85 и максимальная ЧСС более 100 в минуту.
4. Частота развития кардиальных осложнений прямо пропорционально зависит от частоты сердечных сокращений на этапах вводного наркоза, окончания операции и средней частоты сердечных сокращений интраоперационно.
5. Двустороннее удаление каротидного гломуса приводит к достоверному повышению максимальной частоты сердечных сокращений на 23,2%, длительности эпизодов тахи- и брадикардии на 33,9% и 67,9% соответственно, общей продолжительности эпизодов ишемии миокарда на 160,8% по данным Холтеровского мониторирования ЭКГ в течение первых суток после хирургического вмешательства, что может вызывать увеличение частоты интра- и ранних послеоперационных кардиальных осложнений. Чувствительность неблагоприятного прогноза при этом составляет 86%, специфичность - 38%. Поэтому при двустороннем выполнении операции каротидной эндартерэктомии следует всегда стремиться сохранить каротидный гломус.
6. Назначение бета-блокаторов в предоперационном периоде приводит к достоверному уменьшению длительности эпизодов ишемии миокарда по данным Холтеровского мониторирования ЭКГ, максимальной, средней и минимальной частоты сердечных сокращений на протяжении суток, длительности эпизодов тахикардии. Кардиселективные липофильные бета-блокаторы (метопролола тартрат, небиволол) достоверно снижают частоту развития коронарных осложнений во время и в первые трое суток после выполнения операции каротидной эндартерэктомии у больных высокого кардиального риска: абсолютное снижение риска неблагоприятного исхода составляет 0,53 для метопролола тартрата и 0,57 для небиволола.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
- Всем больным, которым планируется выполнение операции каротидной эндартерэктомии, в предоперационном периоде следует проводить оценку степени риска развития кардиальных осложнений с последующим определением тактики ведения пациентов.
- Учитывая особенности течения ИБС у данной категории больных, всем пациентам, независимо от кардиологического анамнеза, на дооперационном этапе необходимо выполнять Холтеровское мониторирование ЭКГ с целью выявления безболевой ишемии миокарда.
- Предоперационная подготовка больных, имеющих высокий риск развития кардиальных осложнений, должна обязательно включать назначение кардиоселективных липофильных бета-блокаторов в течение минимум 7-10 суток до, а также непосредственно перед хирургическим вмешательством, что достоверно снижает риск развития кардиальных осложнений во время и в первые трое суток после операции.
- Всем больным во время выполнения операции каротидной эндартерэктомии следует проводить мониторирование ЭКГ, а также предпринимать своевременные и эффективные меры по предупреждению и устранению интраоперационной тахикардии.
- Учитывая особенности клинической картины коронарных осложнений интра- и раннего послеоперационного периодов каротидной эндартерэктомии, больным с высоким риском развития неблагоприятных кардиальных событий во время и в первые сутки после операции должен проводиться мониторинг основных параметров гемодинамики, кардиоспецифичных биомаркеров плазмы, ЭКГ-мониторинг для своевременного выявления осложнений и их лечения.
- В группе больных, перенесших операцию эверсионной каротидной эндартерэктомии, при необходимости повторного вмешательства на противоположной стороне необходимо выполнять операцию каротидной эндартерэктомии по классической методике с сохранением каротидного гломуса.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
- Ишемия миокарда у пациентов, перенесших операцию каротидной эндартерэктомии. // Материалы первого съезда кардиологов Сибирского федерального округа. Приложение к Сибирскому медицинскому журналу. – Томск, 2005. – Т. 20. - № 2. – С. 210-211.
- Защита миокарда при операциях на сосудах брахиоцефальной области. // Перспективы Российской кардиологии. Материалы Российского национального конгресса кардиологов. Приложение к журналу Кардиоваскулярная терапия и профилактика. – Москва, 2005. - Т.4. - №4. – С. 311-312. (соавт. Щукин Ю.В., Вачев А.Н., Пискунов М.В.).
- Особенности течения ишемической болезни сердца после перенесенной каротидной эндартерэктомии. // Тезисы научной конференции РКНПК МЗ РФ и Всероссийской конференции молодых ученых-кардиологов. – Москва, 2005. – С. 28.
- Коронарные осложнения раннего послеоперационного периода каротидной эндартерэктомии. // Сердечно-сосудистые заболевания. Тезисы докладов и сообщений Девятой ежегодной сессии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН (приложение). – Москва, 2005. – Т. 6. - № 3. – С. 73. (соавт. Вачев А.Н., Щукин Ю.В.,).
5. Особенности интраоперационной защиты миокарда при выполнении каротидной эндартерэктомии. // Сердечно-сосудистые заболевания. Тезисы докладов и сообщений Девятой ежегодной сессии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН (приложение). – Москва, 2005. – Т. 6. - № 3. – С. 235.
- Роль бета-блокаторов в предоперационной подготовке больных, которым показана операция каротидной эндартерэктомии. // Аспирантские чтения – 2005. Труды межвузовской конференции молодых ученых. Аспирантский вестник Поволжья. – Самара, 2005. – № 1 (9). – С. 46.
- Влияние бета-блокаторов на частоту развития коронарных осложнений при выполнении каротидной эндартерэктомии. // Казанский медицинский журнал. – 2006. – Т. 87. - № 2. – С. 90-91. (соавт. Щукин Ю.В., Вачев А.Н.).
8. Снижение риска развития кардиологических осложнений при выполнении операции каротидной эндартерэктомии. // Ангиология и ангиохирургия. – 2006. – Т. 12. - № 2. – С. 97-100. (соавт. Вачев А.Н., Щукин Ю.В.).
9. Роль бета-блокаторов в предупреждении прогрессирования ишемической болезни сердца у пациентов, перенесших операцию каротидной эндартерэктомии. // Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации. Материалы I Национального конгресса терапевтов. – Москва, 2006. - С. 256. (соавт. Щукин Ю.В., Вачев А.Н., Дьячков В.А., Хуртова О.Е.).
10. Профилактика кардиальных осложнений раннего послеоперационного периода каротидной эндартерэктомии с помощью небиволола. // От диспансеризации к высоким технологиям. Материалы Российского национального конгресса кардиологов. Приложение 1 к журналу Кардиоваскулярная терапия и профилактика. – Москва, 2006. – Т.5. - №6. - С. 441. ( соавт. Щукин Ю.В., Вачев А.Н., Селезнев Е.И., Дьячков В.А., Давыдкин И.Л., Медведева Е.А.).
11. Влияние интраоперационной частоты сердечных сокращений на исходы операции каротидной эндартерэктомии. // Аспирантские чтения – 2006. Труды межвузовской конференции молодых ученых. Приложение к межвузовскому журналу «Аспирантский вестник Поволжья». – Самара, 2006. – С. 56-58.
12. Prevention of perioperative myocardial ischemia and infarction in carotid endarterectomy // Europrevent – 2006. - Athens, 13-15 May, 2006. - Abstract Book. Ref. 3. (соавт. Schukin Y.V., Vachev A.N.).
13. The efficiency of therapy by atorvastatin at high dose in prevention of cardiac complications after aorta-femoral bypass operation in patients with atherosclerosis and heart failure. // Europrevent – 2007. - Madrid, Spain, 19-21 April, 2007. - Abstract Book. Ref 251. (соавт. Schukin Y., Vachev A., Seleznev E., Dyachkov V., Medvedeva E., Pikatova E.).
14. Профилактика кардиальных осложнений раннего послеоперационного периода каротидной эндартерэктомии. // Международные стандарты, основанные на приципах доказательной медицины, в проведении научных исследований в здравоохранении. Сборник тезисов конференции. – Самара, 2007. – С. 63-64.
15. Метопролол и кораксан в профилактике коронарных осложнений операции каротидной эндартерэктомии. // Качественная диагностика, лечение, реабилитация и диспансеризация – залог успеха кардиологии в достижении активного творческого долголетия, улучшения качества жизни и уровня здоровья российской нации. Материалы VI Съезда кардиологов Южного федерального округа. - Ростов-на-Дону, 2007. – С. 268-269. (соавт. Щукин Ю.В., Вачев А.Н., Дьячков В.А., Рябова Е.Н.).
16. Влияние кораксана на интраоперационную частоту сердечных сокращений и исходы операции каротидной эндартерэктомии у больных, имеющих противопоказания для назначения бета-блокаторов. // Материалы II Съезда кардиологов Сибирского Федерального округа. Приложение к Сибирскому медицинскому журналу. - Томск, 2007. – №1. - С. 126-127.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И ОБОЗНАЧЕНИЙ
АД – артериальное давление
ББ – бета-блокаторы
ИБС – ишемическая болезнь сердца
ИИ – ишемический инсульт
ИМ – инфаркт миокарда
КГ – контрольная группа
КО – кардиальные осложнения
КЭ – каротидная эндартерэктомия
СА – сонная артерия
ФК – функциональный класс
ЧСС – частота сердечных сокращений
ЭКГ – электрокардиография
ЭхоКГ - эхокардиография
ARR - абсолютное снижение риска неблагоприятного исхода
LR+ – отношение правдоподобия для положительного результата теста
LR- – отношение правдоподобия для отрицательного результата теста
NNT - количество пациентов, которых необходимо пролечить для предотвращения одного неблагоприятного исхода
+PV – прогностическая ценность положительного результата теста
–PV – прогностическая ценность отрицательного результата теста
Se – чувствительность
Sp – специфичность
