Новые диагностические и лечебные подходы у пациентов с рестриктивной офтальмоплегией при травмах орбиты
На правах рукописи
Данилов Сергей Сергеевич
НОВЫЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ И ЛЕЧЕБНЫЕ ПОДХОДЫ
У ПАЦИЕНТОВ С РЕСТРИКТИВНОЙ ОФТАЛЬМОПЛЕГИЕЙ ПРИ ТРАВМАХ ОРБИТЫ
14.01.07 – глазные болезни
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва – 2013
Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научно-исследовательский институт глазных болезней» Российской академии медицинских наук.
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор Груша Ярослав Олегович
Официальные оппоненты:
Катаев Михаил Германович, доктор медицинских наук, профессор, ФГБУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней имени Гельмгольца» Министерства здравоохранения РФ, главный научный сотрудник отдела травматологии, реконструктивной хирургии и глазного протезирования
Воронин Григорий Викторович, доктор медицинских наук, профессор, ФГБУ «Научно-исследовательский институт глазных болезней» Российской академии медицинских наук, ведущий научный сотрудник отдела рефракционных нарушений
Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский университет дружбы народов» Министерства образования и науки РФ.
Защита состоится « 22 » апреля 2013 г. в 14.00 на заседании диссертационного совета Д 001.040.01 при Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научно-исследовательский институт глазных болезней» Российской академии медицинских наук по адресу: 119021, Москва, ул. Россолимо, д. 11, корп. А,Б.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «НИИГБ» РАМН.
Автореферат диссертации разослан «____» _марта_ 2013 г.
Ученый секретарь диссертационного совета,
доктор медицинских наук Иванов М.Н.
Общая характеристика работы
Актуальность темы
Первое место по частоте встречаемости травм средней зоны лица и в частности орбит делят травмы, полученные в результате ДТП и увечья криминального характера (Cole P. et al., 2007, Erdmann D. et al., 2008, Salentijn E. et al., 2013).
Особенно тяжелыми представляются деформации орбиты, возникшие в результате ДТП. Лечение таких пациентов требует особого подхода, как в период острой травмы, так и в период формирующихся посттравматических деформаций (1-3 месяц после травмы) (Караян А.С. 2007). В последнее время, в связи с развитием малоинвазивных методов хирургии, все чаще приходится сталкиваться с повреждениями стенок орбиты, осложнившими эндоскопические операции на придаточных пазухах носа (Kaeser P.F., 2012, Bagheri A., 2012).
Основными клиническими проявлениями повреждений орбиты в отдаленные сроки после травмы являются изменения положения глаза в орбите и бинокулярное двоение, мучительное для пациентов и зачастую приводящее к инвалидности. Максимальный дискомфорт пациенту причиняет диплопия, располагающаяся в центральной зоне поля бинокулярного зрения и в нижней его (рабочей) части (Кугоева Е.Э., 1995, Капранова А.С., 2007, Сергеева Л.А., 2012). Помимо изменения пространственного положения глаза в орбите, причиной диплопии могут являться патологические изменения глазодвигательного аппарата, часто возникающие при травмах орбиты (Груша О.В., 1977, Атькова Е.Л., 1984). Клинически это может проявляться офтальмоплегией различной степени выраженности.
Способами визуализации повреждений при травмах черепа, в частности лицевого скелета, являются лучевые методы, такие как компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ). Часто при переломах стенок орбиты в патологический процесс вовлекаются мягкотканные структуры, в том числе экстраокулярные мышцы (ЭОМ), детальная визуализация которых при проведении КТ может быть затруднена. В свою очередь МРТ орбит не дает представлений о костных деформациях и не должна первично применяться для диагностики травм орбиты. Оценка состояния экстраокулярных мышц (нижних косой и прямой в случае с наиболее распространенным переломом нижней стенки орбиты), прилежащих к месту перелома, является одним из ключевых факторов в определении тактики лечения пациентов с травмами орбиты (Сидоренко Е.И., Горбунова Е.Д., 2007). Методом выбора лечения пациентов с рестриктивной офтальмоплегией является хирургическое лечение (Катаев М.Г., 2005-2011, Груша Я.О., 2009, McInnes A.W., Burnstine M.A., 2010, Choi M., Flores R.L., 2012). Однако, диагностические методики, позволяющие получать информацию о функциональном состоянии поврежденных мышц, зачастую оказываются недостаточно информативными.
Специфические посттравматические изменения структур орбиты изучены не достаточно полно, в связи, с чем возникает проблема невысокой эффективности традиционных оперативных методик в отсроченный период после травмы.
В настоящее время накоплены результаты ультразвуковой доплерографии (УЗДГ) орбитальных сосудов в норме, при острых и хронических нарушениях кровообращения в сосудах сетчатки, зрительного нерва, в дифференциальной диагностике новообразований глазного яблока, в оценке эффективности консервативного и хирургического лечения сосудистой патологии органа зрения (Харлап С.И., 2003, Насникова И.Ю., 2004, Киселева Т.Н., 2001, Cmelo J., 2008). Известно, что гемодинамические изменения при травматических повреждениях орбиты могут существенно влиять на зрительные функции, однако в литературе практически отсутствуют работы, иллюстрирующие возможности цветового доплеровского картирования (ЦДК) и УЗДГ сосудов глаза и орбиты при данной патологии.
Цель исследования:
Разработать новые подходы в диагностике и лечении пациентов с рестриктивной офтальмоплегией при травмах орбиты.
Для достижения указанной цели поставлены следующие задачи:
- Разработать алгоритм обследования и динамического наблюдения пациентов с ограничением подвижности глаза после травм орбиты.
- Изучить диагностические возможности мультиспиральной КТ в визуализации ЭОМ у пациентов с рестриктивной офтальмоплегией после травм орбиты.
- Оценить особенности орбитальной гемодинамики у больных с рестриктивной офтальмоплегией до и после пластики орбиты.
- Разработать дифференцированный подход к лечению больных с рестриктивной офтальмоплегией.
- Исследовать преимущества и недостатки трансконъюнктивального доступа при пластике нижней стенки орбиты и мобилизации ЭОМ.
Научная новизна
Усовершенствован алгоритм обследования и динамического наблюдения пациентов с тупыми травмами орбиты. Впервые для диагностики рестриктивной офтальмоплегии применена методика функциональной мультиспиральной компьютерной томографии (фМСКТ) с видеорегистрацией полученных результатов, позволяющая оценить состояние экстраокулярных мышц в стадии сокращения и расслабления при разных направлениях взора при травмах орбиты. Получены первые результаты исследования кровотока в орбитальных сосудах до и после реконструктивной операции на нижней и медиальной стенках орбиты. Предложенная компьютерная программа «ДиплоТарг» позволяет проводить оценку зоны бинокулярного двоения в динамике.
Практическая значимость
Доказана информативность мультиспиральной компьютерной томографии при травматической патологии орбиты, сопровождающейся ограничением подвижности глаза. Данные фМСКТ позволяют более точно планировать объем операций на орбите. Определена положительная корреляционная зависимость результата тракционного теста с данными сократительной активности экстраокулярных мышц по результатам фМСКТ. Разработана компьютерная программа «ДиплоТарг» для качественной и количественной оценки зоны бинокулярного двоения.
Внедрение результатов работы в практику
Разработанные диагностические методики и способ хирургического лечения пациентов с рестриктивной офтальмоплегией после травм орбиты применены в ФГБУ «НИИГБ» РАМН, на кафедре глазных болезней Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, на кафедре лучевой диагностики и терапии Первого МГМУ им И.М. Сеченова, городской клинической больнице им С.П. Боткина. Зарегистрирована программа для ЭВМ «ДиплоТарг» (свидетельство о регистрации №2012613045 от 29.03.2012г.) для исследования зоны бинокулярного двоения.
Основные положения, выносимые на защиту
- Разработана методика функциональной мультиспиральной компьютерной томографии при рестриктивной офтальмоплегии, заключающаяся в проведении МСКТ орбит в различных направлениях взора пациента, использующая анализ изменений расположения и поперечного сечения экстраокулярных мышц.
- Выявлена корреляция ограничения подвижности глаза с интраоперационными данными.
- Выявлено, что проведение реконструктивных операций на орбите, направленных на освобождение ЭОМ, сопровождается улучшением кровотока в орбитальных сосудах и уменьшение асимметрии гемодинамических показателей по сравнению с интактной
- Интраоперационное введение ботулотоксина типа А в ущемленную мышцу после ее мобилизации позволяет повысить эффективность восстановления ее функций.
Апробация результатов исследования
Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на VI Всероссийской научной конференции молодых ученых с участием иностранных специалистов «Актуальные проблемы офтальмологии» (Москва, июнь 2011г.), на Европейском офтальмологическом конгрессе (Женева, Швейцария, июнь 2011г.), на XIII научно-практической нейроофтальмологической конференции «Актуальные проблемы нейроофтальмологии» (Москва, январь 2012г.), на X Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Федоровские чтения – 2012» (Москва, июнь 2012г.), на Европейском конгрессе глазных пластических и реконструктивных хирургов (Таллин, Эстония, сентябрь 2012г.), на II национальном конгрессе «Пластическая хирургия» (Москва, декабрь 2012г.), а также на заседании проблемной комиссии ФГБУ «НИИ глазных болезней» РАМН 15.10.2012.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ, из них 4 в журналах, входящих в перечень ведущих рецензируемых журналов.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 110 страницах машинописного текста и состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 46 отечественных и 110 иностранных источников. Диссертация иллюстрирована 12 таблицами и 49 рисунками.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
В исследование было включено 97 пациентов с переломами стенок орбиты и дислокацией глаза травматического генеза в возрасте от 14 до 66 лет, из них 50 пациентов были обследованы и проходили лечение в ФГБУ «НИИГБ» РАМН в период с 2009 по 2012 год, они составили I (основную) группу. В этой группе хирургическое вмешательство на орбите было проведено 40 пациентам. Проведенное обследование выявило, что 10 пациентам данной группы пластика орбиты не показана. Результаты обследования и лечения 47 пациентов, вошедших во II (контрольную) группу, изучены по архивным данным 2005-2009гг.
Возраст пациентов основной группы был от 14 до 63 лет (средний возраст 35,9 лет), из них было 36 мужчин и 14 женщин. Сроки от момента получения травмы до обращения в НИИГБ РАМН составили от 3 дней до 3 месяцев (средний срок 5,5 недель).
Контрольную группу составили пациенты в возрасте от 18 до 66 лет (средний возраст 33,8 лет), 31 мужчины и 16 женщин, сроки обращения - от 1 до 14 недель (в среднем 9 недель).
Основными жалобами пациентов обеих групп, предъявляемыми при первичном осмотре, были следующие: ограничение подвижности глаза, бинокулярное двоение, косоглазие, косметический дефект средней зоны лица, боли различной степени выраженности в области травмированной стороны лица. В 22 случае (22,6%) пациенты отмечали снижение зрения, возникшее после травмы. Причинами повреждений орбит были бытовые травмы 63 случая (64,9%), ДТП 27 случаев (27,8%), в 7 случаях (7,2%) осложнения операций на придаточных пазухах носа.
В исследование вошли пациенты, отвечающие следующим критериям:
1. Тупая или проникающая травма орбиты в анамнезе.
2. Односторонний характер повреждения орбиты.
3. Наличие деформаций костных стенок орбиты по данным КТ.
4. Ограничение подвижности глаза на стороне поврежденной орбиты.
5. Длительность наблюдения после операции на орбите не менее 6 месяцев.
Пациенты с двухсторонними деформациями орбит, проникающими ранениями глаза, его субатрофией, анофтальмом, врожденной и травматической патологией парного глаза, проникающими ранениями глаза в исследование включены не были.
Клиническое обследование пациентов
Тщательный сбор анамнеза, жалоб пациента, оценка изменений мягких тканей лица, пальпация костных структур позволили понять механизм травмы и сформировать комплекс необходимых для постановки диагноза диагностических мероприятий. Стандартное обследование и динамическое наблюдение пациентов включало визометрию, пневмотонометрию, биомикроскопию, офтальмоскопию. Всем пациентам с тяжелой ЧМТ для исследования возможных сенсорных нарушений совместно с с.н.с. Шеремет Н.Л. проводили компьютерную статическую периметрию на аппарате Octopus 900. Цветоощущение исследовали с помощью таблиц Ishihara (Japan). Для оценки контрастной чувствительности применяли F.A.C.T.-тест (USA). Исследовали прямую и содружественную реакции зрачков, а также оценивали относительный афферентный зрачковый дефект.
Аксиальное смещение глаза исследовали с помощью экзофтальмометра Hertel и орбитометра Naugel. Угол посттравматической гетеротропии определяли по методу Гиршберга. Для оценки подвижности глазных яблок использовались карты подвижности, в которые вносили условные значения положения каждого глаза при активных движениях в 8 направлениях взора. Ограничения подвижности были представлены в баллах от 1 до 3 в каждом меридиане. Фоторегистрацию средней зоны лица проводили в положении анфас, полуаксиальном и критического полуанфаса с каждой стороны, а также в 9 положениях взора с помощью фотокамеры Canon EOS 5D. В случаях ограничения активных движений глаза проводили тракционный тест Конверса (force duction test) для оценки выраженности рестрикции.
Проводили измерение биометрических параметров век, а также фоторегистрацию с последующим обработкой полученных данных на персональном компьютере.
Оценку бинокулярного зрения осуществляли с помощью тестов Worth, Stereotest (Titmus, USA). Исследование бинокулярного двоения проводили на сферопериметре Гольдмана с обработкой полученных результатов при помощи разработанной нами в ФГБУ «НИИГБ» РАМН (совместно с Бурсовым А.И.) компьютерной программы «ДиплоТарг» (свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ №2012613045 от 29.03.2012г) (рис. 1). Введение данных в программу происходило мануально.
Рис.1. Рабочее окно компьютерной программы «ДиплоТарг».
Совместно с Бодровой И.В. и Чуповой Н.А. (кафедра лучевой диагностики и лучевой терапии Первого МГМУ им. И.М.Сеченова) была впервые предложена методика функциональной мультиспиральной компьютерной томографии (фМСКТ) орбит, проводимая на мультиспиральном компьютерном томографе Toshiba «Aquillion ONE». Основные характеристики лучевого исследования представлены в табл. 1.
Таблица 1. Протокол функциональной МСКТ орбит.
| Режим томографирования Параметр | динамический |
| Количество срезов | 320 |
| Ширина среза | 0,5мм |
| Напряжение | 80кВ |
| Сила тока | 125мА |
| Зона томографирования | около 6 см |
| Время исследования | 4 - 8 сек |
| Тип реконструкции | костный/мягкотканный |
| Лучевая нагрузка | 1,5 - 2 мЗв |
Всем пациентам I группы была выполнена МСКТ орбит на вышеуказанном аппарате по программе костной и мягкотканной реконструкции в спиральном режиме. ФМСКТ проводили следующим образом: при выполнении МСКТ по команде исследователя пациент смотрел вверх, далее по команде переводил взор вниз, далее вправо и влево. Таким образом, фиксируя каждое из 4 положений в течение 1-2 секунд. Общее время исследования, в течение которого пациент менял направление взора, составляло 4-8 секунд.
Оценку состояния кровотока в сосудах глаза с помощью цветового доплеровского картирования проводили на ультразвуковом приборе VOLUSON 730 Pro фирмы «Kretz» с применением линейного датчика с частотой от 10 до 16 МГц. (совместно с проф. Киселевой Т.Н. и доц. Маркосян А.Г.). Исследовали кровоток в сосудах орбиты и глаза: глазной артерии (ГА), центральной артерии сетчатки (ЦАС), центральной вене сетчатки (ЦВС), латеральных и медиальных задних коротких цилиарных артериях (ЗКЦА), верхней глазной вене (ВГВ). При оценке доплеровских характеристик потока в артериях обращали внимание на форму пульсовой волны, определяли следующие показатели кровотока: максимальную систолическую скорость (Vs), конечную диастолическую скорость (Vd), среднюю скорость (Vm) и индекс резистентности или периферического сопротивления (RI). Для вен регистрировали максимальную (Vs) и минимальную скорости (Vd) кровотока. В качестве контроля использовали контрлатеральную сторону.
Методы хирургического лечения.
Пациентам I группы в стационаре НИИГБ РАМН было выполнено 40 реконструктивных операций на орбите. Операцию выполняли в условиях интубационного наркоза. При пластике нижней или внутренней стенок орбиты использовали трансконъюнктивальный доступ к дефекту стенки. После разделения рубцовых сращений, освобождения фиксированной в месте перелома мышцы и репонирования содержимого орбиты устанавливали биологический имплантат («аллоплант для пластики орбиты» (Центр глазной пластической хирургии г.Уфа, Россия) или синтетический имплантат для замещения дефектов костей глазницы фирмы «Экофлон», Россия). Размер и форму имплантата моделировали интраоперационно, они зависели от величины дислокации глаза, объема репонированных тканей, величины и формы выявленного во время операции дефекта стенки. Имплантат устанавливали между мягкими тканями или надкостницей (в случае сохранения ее целостности) и костью. Дополнительную фиксацию имплантата к кости не проводили. После установки имплантата края разреза надкостницы ушивали 2-3 рассасывающимися узловыми швами. Операцию, как правило, заканчивали наложением на конъюнктиву непрерывного шва. После этого, для оценки эффективности мобилизации мышцы повторно проводили тракционный тест.
Пациентам со значительным ограничением подвижности глаза одновременно с пластикой орбиты и освобождением вовлеченной мышцы, проводили хемоденервацию (ботулинический токсин типа А («Аллерган», Ирландия) в дозировке от 4 до 15 единиц) мышц, являющихся по отношению к вовлеченной ипсилатеральным антагонистом и контрлатеральным синергистом.
Техника проведения операции у пациентов II группы и используемые имплантаты не отличались от пластик орбиты пациентов I группы, за исключением того, что для подхода к деформированной стенке орбиты применялся транскутанный инфраорбитальный доступ.
После операции всем пациентам производили инстилляции комбинированных препаратов (антибактериальных и гормональных) 3-4 раза в день и закладывали за нижнее веко 1% тетрациклиновую глазную мазь. После операции применяли тугое бинтование в течение 4-7 дней эластичным бинтом, которое обеспечивала компрессию в область проекции установленного имплантата. Все пациенты получали внутримышечно инъекции антибиотика группы цефалоспоринов II-III поколения. В некоторых случаях назначали десенсибилизирующую и дегидратационную терапию.
Послеоперационное обследование проводили через 6 и 12 месяцев.
РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
Результаты обследования пациентов I группы.
Среди 50 вошедших в исследование пациентов этой группы у 28 (53%) диагностированы переломы нижней стенки орбиты, перелом внутренней стенки наблюдался у 5 пациентов (10%), наружной – у 3 пациентов (6%), а переломы верхней отмечены у 2 пациентов (4%). Комбинированные повреждения стенок орбиты отмечены в 14 случаях (27%).
Помимо косметического дефекта, 42 пациента (84%) предъявляли жалобы на бинокулярное двоение различной степени выраженности.
У 34 пациентов (68%) выявлен энофтальм от 1 до 5 мм, его средняя величина составила 2,9 мм. Гипофтальм в 1-4 мм отмечен у 23 пациентов (46%). Средняя величина гипофтальма составила 1,98 мм. В 6 случаях (12%) диагностировано боковое смещение глазного яблока.
Во всех случаях при первичном осмотре отмечено снижение подвижности глазного яблока от незначительного ограничения (9 пациентов) до полного отсутствия движений в одном или нескольких направлениях взора (5 пациентов). Среднее значение ограничения активных движений глаза в сумме по всем меридианам на стороне травмы составило 5,3 балла.
Патологическое положение верхнего века на стороне деформации орбиты диагностировано в 31 случае, что, наряду с функциональным нарушением, явилось одной из составляющей косметического дефекта средней зоны лица и, для ряда пациентов, мотивацией оперативного лечения. Полный птоз верхнего века наблюдался в 2 случаях. Более низкое положение верхнего века по сравнению со здоровой стороной – у 29 (58%) пациентов. Лагофтальм величиной от 0,5 до 4 мм (среднее значение 1,58 мм) выявлен у 9 пациентов (18%). Снижение подвижности верхнего века от 2 до 6 мм (среднее значение 3,7 мм) по сравнению с контрлатеральной стороной отмечалось у 32 пациентов (64%). Среднее значение MRD2 в группе состовляло 5,89 мм, а среднее значение MLD2 (минус) -0,9 мм.
У 17 пациентов до операции было отмечено ослабление феномена Белла на стороне травмы от незначительной степени до полного его отсутствия.
Среднее значение остроты зрения с наилучшей коррекцией до операции было 1,03±0,13.
Гетеротропия различной степени выраженности имела место у 5 пациентов, у 7 пациентов отмечалось вынужденное положение головы. По данным теста Meddox до операции у 20 (40%) пациентов выявлена гетерофория по горизонтали 0,5 до 11 дптр. (средняя величина 2,75 дптр.), у 11 (22%) пациентов гетерофория по вертикали от 2 до 19 дптр. (средняя величина 6,3 дптр.).
Выявленное с помощью предложенной нами компьютерной программы «ДиплоТарг» у 42 пациентов (84%) бинокулярное двоение охватывало зону от 13% до 100% (в среднем 66,1%) площади взора. При этом зона двоения, занимающая центральную часть поля взора (в пределах 10 градусов от центра), диагностирована у 11 пациентов (22%).
При проведении фМСКТ, у 14 пациентов (28%) с ограничением подвижности глаза по вертикали выявили фиксацию нижней прямой мышцы к месту перелома нижней стенки орбиты особыми структурами, томографически представляющими собой веретенообразные тяжи, схожие по плотности с мышечной тканью. Исследование показало, что эти структуры оказывали влияние на подвижность нижней прямой мышцы, прикрепляясь одним концом в области перелома кости или костного отломка, а другим фиксируясь – к брюшку заинтересованной мышцы в проекции деформированной костной стенки (Рис.2а,б).
 |  |
Рис. 2. ФМСКТ орбит. Сагиттальная проекция. Взгляд вниз (а). Взгляд вверх (б). Перелом нижней стенки орбиты. Тяжеподобные структуры, ограничивающие подвижность глаза ().
Нами выявлено, что эти структуры, напоминающие рубцовые тяжи, ограничивают подвижность соответствующей мышцы при сокращении последней. Нами также установлено, что по данным биометрии сократительная способность интересующей мышцы сохранена в полном объеме (Табл.2).
Таблица 2. Показатели измерений поперечных размеров ЭОМ в различных направлениях взора.
| Мышца | Правый глаз | Левый глаз | ||
| высота х ширина мышцы, мм | высота х ширина мышцы, мм | |||
| Сокращение | Расслабление | Сокращение | Расслабление | |
| Верхняя прямая | 5,6х10,4 | 2,3х9,8 | 5,2х10,3 | 2,3х7,8 |
| Нижняя прямая | 5,8х10,3 | 2,5х7,9 | 5,2х11,1 | 2,6х7,4 |
| Внутренняя прямая | 10,2х6,3 | 6,1х4,4 | 10,4х6,6 | 7,8х5,8 |
| Наружная прямая | 10,8х5,6 | 7,5х2,9 | 9,6х1,1 | 9,6х1,1 |
В 14 случаях деформации нижней стенки орбиты рубцовые тяжи были идентифицированы интраоперационно, при пластике соответствующей стенки. У 7 пациентов с переломом внутренней стенки орбиты были выявлены сходные изменения по данным фMCКT, но применительно ко внутренней прямой мышце. Эти диагностические находки также были подтверждены во время операций. Таким образом, в 21 случае нами впервые в видеорежиме были визуализированы рубцовые тяжи, ограничивающие подвижность одной из прямых мышц и влияющие на подвижность глаза.
У всех пациентов основной группы до операции на стороне травматической деформации орбиты было выявлено снижение линейной скорости кровотока в глазной артерии и обеднение сосудистой карты в проекции исследуемой области по сравнению со здоровой стороной. В 22 случаях (44%) асимметрия достигала 20%. У 4 пациентов (8%) разница в показателях Vsyst и Vdiast по сравнению с интактной орбитой превышала 35%. Помимо сниженных значений систолической скорости кровотока в ЦАС, у 9 пациентов (18%) наблюдали нулевой диастолический кровоток (Vd=0) в этих сосудах, что свидетельствует о дефиците кровотока. Отмечали замедление скорости кровотока в ВГВ, у 10 пациентов при этом цветовая карта ВГВ отличалась большей протяженнностью и увеличением ширины цветового потока крови по ВГВ на пораженной стороне. В таблице 3 приведены средние значения гемодинамических показателей в сосудах глаза и орбиты травмированной и интактной сторон.
Таблица 3. Средние значения гемодинамических показателей в сосудах орбиты и глаза.
| Показатель Объект исследования | Скорость кровотока (сред. знач.) см/сек | RI | |||
| ГА | ЗКЦА мед | ЗКЦА лат | ЦАС | ЦАС | |
| Травмир. орбита | 33,85±7,37 | 9,55±1,81 | 10,52±2,52 | 11,90±3,43 | 0,83±0,50 |
| Интактная орбита | 38,73±8,66 | 10,97±2,45 | 12,41±3,14 | 12,38±2,18 | 0,69±0,09 |
Результаты обследования пациентов II группы.
По данным историй болезни из 47 пациентов, составивших группу контроля, у 33 пациентов (70,2%) диагностированы переломы нижней стенки орбиты, у 3 (6,4%) пациентов - перелом внутренней стенки. Комбинированные повреждения стенок отмечены в 11 случаях (23,4%).
Энофтальм от 1 до 5 мм определялся у 34 пациентов (72,3%), его средняя величина составила 3,50 мм. Гипофтальм в 1-4 мм отмечен у 27 пациентов (57,4%). Средняя величина гипофтальма составила 3,21 мм.
Во всех случаях, как и при обследовании пациентов I группы, отмечали ограничение подвижности глазного яблока преимущественно в вертикальной плоскости, среднее значение которого в сумме по всем меридианам составило 5,7 баллов.
Оценка зоны бинокулярного двоения осуществлялась путем анализа бланков исследования диплопии и обработки результатов в программе «ДиплоТарг». Таким образом, зарегистрированное у 44 пациентов (93,6%) бинокулярное двоение составило в среднем 72,3% от площади поля взора.
На стороне деформации орбиты аномальное положение (ретракция или птоз) верхнего века зафиксировано в 18 (38,2%) случаях.
Лагофтальм величиной от 0,5 до 6 мм выявлен у 13 пациентов (27,7%), при его средней величине по группе – 2,07 мм.
Среднее значение остроты зрения с наилучшей коррекцией до операции было 0,90±0,14.
Среднее значение MRD2 в группе состовляло 5,65 мм, а среднее значение MLD2 (минус) -0,82 мм.
Результаты хирургического лечения пациентов I группы.
После реконструктивной операции у 19 пациентов отмечено исчезновение болей при движении глаз, чувства дискомфорта в орбите, головных болей. У 7 пациентов орбитальная операция позволила избавиться от вынужденного положения головы.
Средняя величина аксиальной репозиции глаза через год после операции составила 2,11 мм. Средняя остаточная величина энофтальма составила 0,68±0,9 мм. Гипофтальм удалось скомпенсировать практически во всех случаях, его остаточная среднее значение составило 0,18мм.
Среднее значение остроты зрения с коррекцией после операции составило 1,07±0,16. Площадь бинокулярного двоения после операции уменьшилась и ее среднее значение составило 32,6% от площади взора. У всех пациентов, имевших диплопию в первичном положении взора, после операции отмечено освобождение центральной зоны от бинокулярного двоения. У 5 пациентов (12,5% прооперированных) диплопия регрессировала полностью. Еще у 5 пациентов (12,5%) диплопия уменьшилась более, чем на 70% от исходного значения, в 21 случае (52,5%) редукция бинокулярного двоения составила 40-70% от исходного, уменьшения зоны двоения менее 10% от исходного наблюдали у 2 (5%) пациентов.
У 37 из 40 оперированных и имеющих рестриктивную офтальмоплегию пациентов, отмечено улучшение подвижности глаза после пластики орбиты аллоплантом. У 28 из них подвижность глаза восстановлена полностью. У 9 пациентов сохранялось небольшое резидуальное ограничение объема движений. В 3 случаях оперативное вмешательство не привело к значимому повышению подвижности глаза. Через полгода после операции среднее значение ограничения подвижности глаза в сумме по всем меридианам составило 1,02 балла.
Проведение пластики орбиты позволило добиться уменьшения значений гетерофории. Так среднее значение гетерофории по горизонтали после операции составило 0,58 дптр., а гетерофория по вертикали – 0,5 дптр. В 5 случаях (10% прооперированных пациентов) изменения фории не произошло. Ни в одном случае ухудшения показателей отмечено не было.
При контрольном обследовании на сроке в 1 год после реконструкции орбиты и мобилизации нижней прямой мышцы у 8 пациентов отмечено улучшение феномена Белла, а в 4 случаях – его появление.
Средне значения показателей положения нижнего века MRD2 и MLD2 сосставили 6,21 мм и (минус) -0,66 мм соответственно.
ЦДК, проведенное через 1 месяц после хирургического лечения показало существенное увеличение скорости кровотока в ГА на стороне поражения по сравнению с предыдущими данными у 27 пациентов (67,5%), а также на этом сроке отмечено уменьшение индекса резистентности в ЦАС. У 5 пациентов (12,5%) систолическая скорость кровотока незначительно изменилась, а у 8 (20%) снизилась. Статистически значимого изменения в гемодинамике ЗКЦА и ЦАС отмечено не было. Выявлено умеренное повышение показателей скорости кровотока в ВГВ. По истечении 6 месяцев с момента операции показатели максимальной систолической скорости кровотока в глазной артерии несколько снизились и их значения приблизились к соответствующим показателям гемодинамики противоположной (интактной). На этом сроке у всех пациентов отмечено улучшение показателей контрастной чувствительности. Средние значения гемодинамических показателей на дооперационном этапе и через 1 и 12 месяцев после операции приведены в таблице 4.
Таблица 4. Средние значения гемодинамических показателей в орбитальных сосудах на разных сроках исследования.
| Параметр Срок | Скорость кровотока (сред. знач.) см/сек | RI | |||
| ГА | ЗКЦА мед | ЗКЦА лат | ЦАС | ЦАС | |
| До операции | 33,85±7,37 | 9,55±1,81 | 10,52±2,52 | 11,90±3,43 | 0,83±0,50 |
| 1 месяц после операции | 40,25±6,72 | 10,97±2,21 | 11,48±2,71 | 12,11±2,52 | 0,66±0,13 |
| 12 месяцев после операции | 36,60±5,89 | 10,95±5,43 | 13,50±2,75 | 11,45±2,04 | 0,66±0,13 |
У одного из 10 вошедших в исследование, но не оперированных пациентов диагностирован перелом верхней стенки орбиты с вклинением отломка в верхнюю прямую мышцу и мышцу, поднимающую верхнее веко. Пациент консультирован нейрохирургом, предложено динамическое наблюдение. Через 1 год, при повторном проведении фМСКТ, отмечена самостоятельная репозиция костного отломка с консолидацией перелома. Офтальмологическая симптоматика регрессировала. Пяти пациентам, обратившимся в НИИ ГБ РАМН после операций на придаточных пазухах носа, осложнившихся травмой орбиты и глазодвигательными нарушениями, после полного офтальмологического обследования по предложенному нами алгоритму от оперативного лечения рекомендовано было воздержаться в силу неблагоприятного функционального прогноза. Трем пациентам с выявленной паралитической офтальмоплегией была выполнена коррекция косоглазия по методу Гуммелсхейма. Одному пациенту с травмой нижней стенки орбиты и металлическим фиксированным между глазом и нижней косой мышцей инородным телом (пулька), выполнено удаление последнего. Данная операция привела к регрессии жалоб. По результатам динамического обследования показаний для проведения пластики орбиты нет.
Результаты хирургического лечения пациентов II группы.
В 20 случаях после операции на орбите отмечено снижение болей, исчезновение чувства тяжести, дискомфорта в орбите.
Повышение остроты зрения с наилучшей коррекцией отмечено в 9 случаях. Средняя величина остроты зрения составила 0,94±0,12.
На сроке в 1 год средняя величина аксиальной репозиции глаза в результате операции составила 2,81 мм. Средняя остаточная величина энофтальма составила 0,71±0,59 мм.
Гипофтальм был полностью устранен во всех случаях, средняя величина коррекции гипофтальма не превышала 3,58 мм, а среднее значение составило (минус) -0,5 мм.
Площадь бинокулярного двоения уменьшилась в среднем на 19,3% и среднее ее значение составило 52,3% от площади поля взора. Также ни у одного пациента этой группы в послеоперационном периоде не отмечено бинокулярного двоения в первичном положении взора. У 3 пациентов (6,4% прооперированных) диплопия регрессировала полностью. У 7 пациентов (14,8%) диплопия уменьшилась более, чем на 70% от исходного значения, в 15 случаях (32%) редукция бинокулярного двоения составила 40-70% от исходного, уменьшение зоны двоения менее 10% от исходного наблюдали у 4 (8,5%) пациентов.
У 40 из 47 оперированных пациентов, отмечено улучшение подвижности глаза после пластики орбиты. Среднее значение остаточного ограничения подвижности глаза в сумме по всем меридианам составило 3,7 баллов.
Средне значения показателей положения нижнего века MRD2 и MLD2 сосставили 6,17 мм и (минус) -0,69 мм соответственно.
Сравнительная оценка результатов хирургического лечения пациентов с рестриктивной офтальмоплегией при травмах орбиты.
При сравнении результатов лечения пациентов обеих групп не было отмечено существенной разницы в клинических проявлениях и жалобах пациентов в ближайшем послеоперационном периоде. В первые сутки после операции отмечали отечный синдром и связанные с ним умеренные боли и некоторое ограничение подвижности глаза с одинаковой частотой в обеих группах.
В отдаленные сроки после операции в группах I и II дислокации установленного имплантата не было выявлено ни в одном случае.
Показатели MRD2 и MLD2 иллюстрируют отсутствие рубцового влияния на нижнее веко трансконъюнктивального доступа при проведении пластики орбиты у пациентов 1 группы. Среднее значение MRD2 по группе составило 6,3 мм, а MLD2 – (минус) 0,49 мм. Во всех случаях увеличение модуля значения MLD2 после проведенной реконструктивной операции было связано с коррекцией аномального расположения (гипофтальм) глазного яблока в орбите, не превышало 2 мм и в послеоперационном периоде положение нижнего века было симметрично положению нижнего века интактной стороны. Уже на сроке в 7 дней ни в одном случае ретракции нижнего века отмечено не было.
На сроке в 1 год после пластики орбиты гиперэффект коррекции положения глаза по вертикали (гиперофтальм) наблюдали в 6 случаях в I группе (среднее значение остаточного гипофтальма 0,18 мм ) и у 3 пациентов II группы (среднее значение остаточного гипофтальма -0,5 мм).
В таблицах 5 и 6 приведены основные показатели результатов лечения пациентов I и II групп.
Таблица 5. Основные показатели результатов лечения пациентов I и II групп.
| Параметры | 1 группа | 2 группа | p-уровень значимости | ||||
| Число случаев | Среднее | Стандартное отклонение | Число случаев | Среднее | Стандартное отклонение | ||
| VIS с корр.до | 50 | 1,03 | 0,13 | 47 | 0,90 | 0,14 | 0,0004 |
| VIS с корр.после | 50 | 1,07 | 0,16 | 47 | 0,94 | 0,12 | 0,0003 |
| Энофтальм до | 34 | 2,90 | 1,28 | 34 | 3,50 | 1,24 | 0,0407 |
| Энофтальм после | 34 | 0,68 | 0,90 | 34 | 0,71 | 0,59 | 0,7393 |
| Гипофтальм до | 23 | 1,98 | 1,19 | 27 | 3,21 | 0,90 | 0,0000 |
| Гипофтальм после | 23 | 0,18 | 1,04 | 27 | -0,50 | 0,44 | 0,0051 |
| MLD2 до | 50 | -0,90 | 0,86 | 47 | -0,82 | 0,71 | 0,0417 |
| MLD2 после | 50 | -0,66 | 0,56 | 47 | -0,69 | 0,60 | 0,0400 |
Таблица 6. Распределение пациентов в зависимости от остаточного значения исследуемого параметра
| более 90% | 60-90% | 30-60% | менее 30% | ||
| Диплопия | I группа | 5% | 18% | 52% | 25% |
| II группа | 9% | 38% | 32% | 21% | |
| Подвижность | I группа | 0% | 2% | 17% | 81% |
| II группа | 2% | 40% | 34% | 24% | |
| Энофтальм | I группа | 0% | 3% | 47% | 50% |
| II группа | 0% | 0% | 9% | 91% | |
| Гипофтальм | I группа | 4% | 4% | 35% | 57% |
| II группа | 7% | 0% | 17% | 76% | |
| Лагофтальм | I группа | 18% | 18% | 9% | 55% |
| II группа | 7% | 21% | 0% | 71% |
Возникновение на 7 сутки после пластики орбиты птоза верхнего века у 9 пациентов I группы, было связано с интраоперационным введением ботулотоксина типа А по предложенной методике. Регрессирование данного осложнения с возвращением к исходным параметрам положения верхнего века происходило в течение 3 месяцев.
У пациентов I группы отмечены более высокие показатели подвижности глаза в послеоперационном периоде по сравнению с результатами обследования пациентов II группы. Остаточное ограничение подвижности составило 1,01 балла в 1 группе и 3,7 балла во II группе. Как следствие, отмечено более выраженная редукция площади бинокулярного двоения у пациентов I группы. Её среднее через год после операции составило 32,6%. Площадь остаточного бинокулярного двоения у пациентов II группы составило 52,3% от поля взора.
ВЫВОДЫ
- На достаточном клиническом материале (97 больных с травмой орбиты) усовершенствован алгоритм обследования пациентов с рестриктивной офтальмоплегией, позволяющий уточнить тактику лечения и объем хирургического вмешательства, а также проводить динамическое наблюдение.
- Впервые при травмах орбиты применена функциональная (динамическая) мультиспиральная компьютерная томография с видеорегистрацией данных, позволяющая провести оценку функционального состояния экстраокулярных мышц при ограничении подвижности глаза и/или гетеротропии. На основе анализа сократительной активности экстраокулярных мышц, локализации и протяженности рестрикции более точно определен объём хирургического вмешательства и прогнозирован результат операции на орбите.
- При исследовании 32 больных с травматическими деформациями орбиты и рестриктивной офтальмоплегией выявлено снижение потока крови и уплощение пика систолической волны допплеровского спектра, снижение максимальной систолической скорости кровотока на 20% и увеличение индекса резистентности в центральной артерии сетчатки и задних цилиарных артериях на стороне поражения по сравнению с контрлатеральной. Выявлено, что пластика стенок орбиты имплантатами с устранением дислокации глазного яблока и мобилизацией мышцы сопровождалась увеличением скорости кровотока в глазной артерии с 33,85±7,37 см/сек. до 36,60±5,89 см/сек., в ЗКЦА с 10,52±2,52 см/сек. до 13,50±2,75 см/сек. Также отмечено повышение показателей диастолической скорости кровотока и снижение периферического сосудистого сопротивления в центральной артерии сетчатки с 0,83±0,50 до 0,66±0,13.
- На основании данных фМСКТ орбит и результатов исследования диплопии с помощью программы «ДиплоТарг» удалось добиться улучшения подвижности глаза (среднее значение остаточного ограничения подвижности глаза 1,02 балла в I группе и 3,7 балла во II группе) и уменьшения зоны бинокулярного двоения (среднее значение остаточного бинокулярного двоения в I группе - 32,6% и во II группе – 52,3% от площади взора) в послеоперационном периоде. Впервые на 9 пациентах с рестриктивной офтальмоплегией при выполнении пластики орбиты с освобождением вовлеченной экстраокулярной мышцы показана возможность проведения интраоперационной хемоденервации ботулотоксином типа А ипсилатеральной мышцы-антагониста и контрлатеральной мышцы-синергиста.
- Выявлено, что трансконъюнктивальный доступ при выполнении пластики орбиты во всех 40 случаях обеспечил достаточный интраоперационный обзор, который позволил провести адекватную мобилизацию заинтересованной мышцы при сопоставимых с транскутанным инфраорбитальным доступом показателях положения и подвижности нижнего века.
Практические рекомендации
- Выбор техники и объема хирургического вмешательства у пациентов с рестриктивной офтальмоплегией после травм орбиты зависят от результатов фМСКТ.
- Функциональная МСКТ при травмах орбиты является методом выбора в дифференциальной диагностике офтальмоплегии различного генеза.
- В случаях ущемления ЭОМ костными отломками целесообразно одновременно с оперативным вмешательством применять медикаментозную хемоденервацию ипсилатеральной мышцы-антогониста и контрлатеральной мышцы-синергиста с целью улучшения условий восстановления подвижности глазного яблока.
- Трансконъюнктивальный доступ при проведении пластики нижней стенки орбиты позволяет обеспечить достаточный интраоперационный обзор с мобилизацией нижней прямой мышцы, избежать формирования рубца передней пластинки века и, соответственно, ретракции нижнего века после операции.
Список работ, опубликованных по теме диссертации:
- Чупова Н.А., Бодрова И.В., Терновой С.К., Груша Я.О., Данилов С.С. Первые результаты функциональной мультиспиральной компьютерной томографии (фМСКТ) в определении сократимости экстраокулярных мышц глаза // Диагностическая и интервенционная радиология. – 2010. – № 4 – С. 11-18.
- Чупова Н.А., Бодрова И.В., Терновой С.К., Груша Я.О., Данилов С.С. Функциональная мультиспиральная компьютерная томография прямых мышц глаза при рубцовых изменениях // Вестник рентгенологии и радиологии. – 2011. – № 4 – С. 5-8.
- Данилов С.С., Коробков Г.И. Оперативная коррекция деформации скуло-орбитального комплекса и смещения глазного яблока. Клинический случай // Сборник тезисов VI Всероссийской научной конференции молодых ученых «Актуальные проблемы офтальмологии». – Москва. – 2011. – С. 95-97.
- Данилов С.С., Чупова Н.А. Функциональная мультиспиральная компьютерная томография в диагностике повреждений придаточного аппарата глаза// Сборник тезисов VI Всероссийской научной конференции молодых ученых «Актуальные проблемы офтальмологии». – Москва. – 2011. – С. 95-97.
- Grusha Y.O., Bodrova I.V., Danilov S.S., Chupova N.A. Functional multispiral computed tomography in ophthaloplegia diagnosis in orbital trauma. First results // The joint congress of SOE/AAO 2011. – Geneva. – Switzerland. – 2011. – P. 29.
- Ховрина Е.С., Груша Я.О., Жуманов А.Р., Коробков Г.И., Данилов С.С., Оглы Алиев С.Э. Особенности лечения пациентов с посттравматическими дефектами и деформациями внутренней и нижней стенок глазницы // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. – 2012. – № 1 – С. 8-18
- Караян А.С., Груша Я.О., Бодрова И.В., Данилов С.С., Коробков Г.И., Чупова Н.А. Восполнение дефицита объема орбиты при деформации скуло-орбитального комплекса. Возможные осложнения // Офтальмология. Восточная Европа. – Беларусь. – 2012. – С. 55-60.
- Груша Я.О., Данилов С.С., Бодрова И.В., Чупова Н.А. Методика оценки состояния экстраокулярных мышц при травмах орбиты // Сборник тезисов X Всероссийской научно-практической конференции «Федоровские чтения 2012». – Москва. – 2012. – С. 76-77.
- Данилов С.С., Груша Я.О., Бодрова И.В., Чупова Н.А. Перелом верхней стенки орбиты со смещением отломка (случай из практики)// Сборник тезисов конференции «Федоровские чтения 2012». – Москва. – 2012. – С. 80.
- Караян А.С., Ховрина Е.С., Груша Я.О., Жуманов А.Р., Данилов С.С., Коробков Г.И., Алиев С.Э. Хирургический подход к устранению посттравматических дефектов и деформаций внутренней и нижней стенок глазницы// Материалы III международной конференции «Современные технологии и возможности реконструктивно-восстановительной и эстетической хирургии». – Москва. – 2012. – С. 160-161.
- Груша Я.О., Караян А.С., Бодрова И.В., Шеремет Н.Л., Данилов С.С., Коробков Г.И., Чупова Н.А. Возможные осложнения при устранении деформации скуло-орбитального комплекса с гиперкоррекцией энофтальма// Материалы XIII научно-практической нейроофтальмологической конференции «Актуальные проблемы нейроофтальмологии». – Москва. – 2012. – С. 65-66.
- Груша Я.О., Данилов С.С., Бодрова И.В., Чупова Н.А. Функциональная мультиспиральная компьютерная томография в диагностике повреждений орбиты. Первые результаты // Вестник офтальмологии. – 2012. – Т. 128 (№4) – С. 52-56.
- Grusha Y.O., Danilov S.S., Bodrova I.V., Chupova N.A. Multispiral CT in ocular restriction after orbital trauma// 31st ESOPRS annual meeting. – Tallinn. – Estonia. – 2012. – P. 32.
- Чупова Н.А., Бодрова И.В., Терновой С.К., Груша Я.О., Данилов С.С. Функциональная мультиспиральная компьютерная томография (фМСКТ) прямых мышц глаза при рубцовых изменениях// Материалы VI Всероссийского национального конгресса лучевых диагностов и терапевтов «Радиология - 2012». – Москва. – 2012. – С. 655-656.
- Груша Я.О., Данилов С.С., Бодрова И.В., Чупова Н.А. Новые аспекты лучевой диагностики при травмах орбиты// Материалы II Национального конгресса «Пластическая хирургия». – Москва. – 2012. – С. 86-87.
Список сокращений, встречающихся в работе:
ДТП – дорожно-транспортное происшествие
УЗДГ – ультразвуковая допплерография
ЦДК – цветовое допплеровское картирование
ЧМТ – черепно-мозговая травма
ЭОМ – экстраокулярные мышцы
фМCКT – функциональная мультиспиральная компьютерная томография
PI – пульсовой индекс
RI – индекс резистентности
БТА – ботулотоксин типа А
ВГВ – верхняя глазная вена
ГА – глазная артерия
ЗКЦА – задние короткие цилиарные артерии
ЦАС – центральная артерия сетчатки
MRD2 – расстояние от рефлекса роговицы до края нижнего века
MLD2 – расстояние от нижнего лимба до края нижнего века
