Оценка результатов трансуретрального оперативного лечения обструктивных заболеваний нижних мочевых путей с использованием лазерной допплеровской флоуметрии
На правах рукописи
Мурадимов Расиль Расихович
ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ ТРАНСУРЕТРАЛЬНОГО ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ОБСТРУКТИВНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ НИЖНИХ МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ЛАЗЕРНОЙ ДОППЛЕРОВСКОЙ ФЛОУМЕТРИИ
14.00.40 – урология
Автореферат диссертации
на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва – 2007
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации»
НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ
| Доктор медицинских наук, профессор Валентин Николаевич Павлов |
ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ
| Доктор медицинских наук, профессор Алексей Георгиевич Мартов Доктор медицинских наук, профессор Леонид Михайлович Рапопорт |
ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ – Российский Государственный медицинский Университет им. Н.П. Пирогова. (РГМУ)
Защита состоится «____» _______________ 2007 г. в ____ часов на заседании Диссертационного Совета Д.208.040.11 при Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова по адресу: 119992 г. Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ММА им. И.М. Сеченова по адресу: 117998 г. Москва, Нахимовский проспект, д. 49.
Автореферат разослан «____» ______________ 2007 г.
Ученый секретарь Диссертационного Совета, Тельпухов
доктор медицинских наук, профессор Владимир Иванович
Общая характеристика работы
Актуальность проблемы.
В структуре урологической заболеваемости мужчин заболевания, связанные с обструкцией нижних мочевых путей, занимают значительное место. Это: стриктура уретры, склероз предстательной железы и склероз шейки мочевого пузыря. Так, по данным Н.А. Лопаткина до 35% всех урологических больных в той или иной степени страдают синдромом инфравезикальной обструкции. Склероз предстательной железы с явлениями инфравезикальной обструкции, по данным В.С. Карпенко, наблюдается в 12,7–24,8% больных с заболеваниями этого органа. По данным А.Г.Мартова и М.Л Гориловского (1996) оперативное лечение доброкачественной гиперплазии предстательной железы сопровождается обструктивными осложнениями до 24,5% случаев. Предпосылками этого положения является чрезвычайно высокая распространенность хронического простатита (Ю.Г. Аляев, 2001; О.Б. Лоран, 2000) и довольно частое сочетание хронического воспалительного процесса со склерозом ткани предстательной железы и доброкачественной гиперплазией предстательной железы. Проблема остается актуальной также в связи с тем, что инфравезикалъная обструкция на почве склероза предстательной железы, предоставленная естественному течению, заканчивается терминальной почечной недостаточностью на фоне цирроза органа (Н. А. Лопаткин, 1997).
Другой проблемой, связанной с синдромом инфравезикальной обструкции, является воспалительные заболевания и травмы уретры, приводящие к стриктурам. Открытые реконструктивные операции, направленные на восстановление мочеиспускательного канала, имеют большой процент осложнений и рецидивов. Так по Б.Н. Хольцову – 16,5%; а по П.Д. Соловову – 37,4%.
Следующей проблемой, тесно связанной с синдромом инфравезикальной обструкции, является склероз шейки мочевого пузыря после того или иного вида оперативного вмешательства на предстательной железе. По данным различных авторов склероз шейки мочевого пузыря как осложнение операций на предстательной железе развивается у 3,8% - 9,5% оперированных больных, причем вид оперативного пособия – чрезпузырная, позадилонная аденомэктомия, либо трансуретральная резекция, не имеют решающего значения. Предложены различные оперативные вмешательства при склерозе шейки мочевого пузыря, однако при этом отсутствуют патогенетически обоснованные методы профилактики рубцевания в зоне оперативного вмешательства (А.Г. Мартов, Е.В. Мазо).
Дискуссия о вопросах деривации мочи при инфравезикальной обструкции была однозначно решена в пользу оперативной тактики, причем «золотым стандартом» признана трансуретральная резекция (ТУР) склеротически измененных тканей нижних мочевыводящих путей. При этом отрицательные результаты наблюдаются у 20 - 30 % оперированных больных и они, в основном, связаны с развитием рецидивов заболевания.
В связи с вышеперечисленными фактами, представляется актуальным проведение исследования, направленного на совершенствование метода трансуретрального лечения больных с обструкцией нижних мочевых путей вызванных склеротическими изменениями путем изучения микроциркуляторных расстройств в пузырно-уретральном сегменте для выбора метода воздействия, исключающего рецидив заболевания.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Улучшить результаты лечения урологических больных с инфравезикальной обструкцией обусловленной стриктурой уретры, склерозом предстательной железы, и склерозом шейки мочевого пузыря.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
- Изучить методом лазерной допплеровской флоуметрии особенности микроциркуляции тканей в области пузырно-уретрального сегмента при стриктуре уретры, склерозе предстательной железы и шейки мочевого пузыря.
- Определить степень изменения микроциркуляции тканей в области пузырно-уретрального сегмента после трансуретральной электрорезекции.
- Изучить степень изменения микроциркуляции тканей в области пузырно-уретрального сегмента после Nd:YAG-лазерной вапоризации.
- Изучить непосредственные и отдаленные результаты трансуретральной электрорезекции и Nd:YAG - лазерной вапоризации стриктуры уретры, склероза предстательной железы и шейки мочевого пузыря. Провести сравнительную оценку этих методов лечения.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
Впервые, с использованием лазерной доплеровской флоуметрии, изучена микроциркуляция нижних мочевых путей при стриктуре уретры, склерозе предстательной железы и шейки мочевого пузыря. Изучены изменения кровотока в пузырно-уретральном сегменте до и после электрорезекции и лазерной вапоризации в ближайший и отдаленный периоды.
Впервые обосновано методом лазерной допплеровской флоуметрии применение Nd:YAG – лазерного излучения при лечении больных со стриктурой уретры, склерозом предстательной железы и склерозом шейки мочевого пузыря.
ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ И ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ
В теоретическом плане данное диссертационное исследование показало эффективность обработки высокоэнергетическим Nd:YAG - лазерным излучением рубцово-измененных тканей нижних мочевых путей для патогенетического воздействия на процесс склерозирования. Методом лазерной допплеровской флоуметрии изучена микроциркуляция тканей пузырно-уретрального сегмента после электрорезекции и лазерной вапоризации.
В практическом плане, применение лазерной доплеровской флоуметрии для выбора метода воздействия при лечении стриктур уретры, СПЖ и СШМП позволяет расширить показания к эндоскопическим методам операций на нижних мочевыводящих путях, улучшить непосредственные и отдаленные результаты оперативного лечения, снизить количество рецидивов заболевания.
ПОЛОЖЕНИЯ ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
- Изучение микроциркуляции пузырно-уретрального сегмента при склеротических заболеваниях дает возможность выбора метода лечения больных для исключения рецидивов заболевания.
- Высокоэнергетическое, Nd:YAG - лазерное излучение, включающее в себе комплекс присущих только ей свойств воздействующих на раневую поверхность, ведет к раннему восстановлению микроциркуляции, и лучшему заживлению ран.
- Применение высокоэнергетического Nd:YAG – лазерного излучения, при лечении стриктуры уретры, склероза предстательной железы и склероза шейки мочевого пузыря позволяет улучшить ближайшие и отдаленные результаты лечения данного контингента больных.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ
Результаты диссертационного исследования доложены на конференции студентов и молодых ученых Башкирского государственного медицинского университета «Актуальные вопросы теоретической и практической медицины» (Уфа, 1999 -2002), заседании Башкирского отделения Российского общества урологов (Уфа, 1998 -2002), Всероссийской конференции урологов (Абзаково, 2003-2005).
ВНЕДРЕНИЕ РУЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ
Результаты диссертационного исследования внедрены в урологическую практику Республиканской клинической больницы им. Г.Г. Куватова, ГУЗ КБ № 1 г. Стерлитамака
ПУБЛИКАЦИИ
Материалы диссертационного исследования представлены в 7 публикациях, из них 2 - в центральной печати.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ
Диссертация изложена на 171 страницах машинописного текста, иллюстрирована 51 рисунком и 30 таблицами. Список использованной литературы содержит 262 источника, из них 136 отечественных и 126 иностранных.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Клинический материал представляет анализ результатов лечения и обследования 157 больных с инфравезикальной обструкцией обусловленной стриктурой уретры, склерозом предстательной железы, и склерозом шейки мочевого, находившихся на лечении в отделениях урологии Республиканской клинической больницы и ГУЗ КБ №1 г. Стерлитамака с 1999 по 2003 год. Диагноз устанавливали на основании амбулаторного и клинического обследования, включавшего: тщательный анамнез, анализы крови и мочи, секрета предстательной железы, рентгенологическое, ультразвуковое, урофлуометрическое исследования и у ряда больных изучение спермограммы, а также патоморфологическое исследование. Для исключения пациентов с возможным злокачественным поражением простаты определяли простатоспецифический антиген. Распределение больных по нозологическим формам представлено в таблице 1.
Таблица 1. Распределение больных по нозологическим формам.
| Нозологическая форма заболевания | Контрольная группа | Основная группа |
| Стриктура уретры | 29 | 27 |
| Склероз предстательной железы | 16 | 18 |
| Склероз шейки мочевого пузыря | 32 | 35 |
| ВСЕГО | 77 | 80 |
Средний возраст пациентов составил 55,1 лет с колебаниями от 19 до 82 лет.
Больные трудоспособного возраста (20-60 лет) вошедшие в клинический материал составили 52,8%, и 43,3% это лица пенсионного и преклонного возраста. Моложе 20 лет наблюдались 2 пациента со стриктурами после перенесенных сочетанных травм. Распределение больных по возрасту представлено на таблице 2.
Таблица 2. Распределение больных по возрасту
| Диагноз | Всего больных | Возраст | |||
| <20 | 20-40 | 41-60 | >60 | ||
| Стриктура уретры | 56 | 2 | 23 | 20 | 11 |
| Склероз предстательной железы | 34 | _ | 7 | 12 | 15 |
| Склероз шейки мочевого пузыря | 67 | _ | 3 | 21 | 43 |
| ВСЕГО | 157 | 2 | 33 | 53 | 69 |
После оперативного лечения больные находились под наблюдением в течение 3 лет, периодически являлись на контрольные обследования.
Мы располагаем результатами исследования микроциркуляции пузырно-уретрального сегмента после выполнения электрорезекции и лазерной вапоризации стриктуры уретры, склероза предстательной железы и шейки мочевого пузыря у 157 мужчин. Из них 56 пациентов со стриктурами уретры, 34 с хроническим простатитом с исходом в склероз простаты и у 67 пациентов со склерозом шейки мочевого пузыря после ранее выполненных ТУР и открытых операций по поводу доброкачественной гиперплазии предстательной железы.
Контрольную группу составили 77 пациентов после трансуретральной электрорезекции, в основную группу вошли 80 больных после Nd:YAG – лазерной вапоризации.
С целью, сравнительной оценки результатов лечения были проанализированы истории болезни и амбулаторные карты больных со стриктурами уретры, хроническим простатитом с исходом в склероз простаты, первичным и вторичным склерозом шейки мочевого пузыря. Подвергался анализу послеоперационный период, при этом акцентировалось внимание на его тяжести, оценивалось наличие и характер осложнений. Функциональное состояние пузырно-уретрального сегмента изучено общепринятыми методами в сроки до 3 лет. В динамике были изучены регенеративные процессы в зоне воздействия Nd:YAG – лазерного излучения методом лазерной доплеровской флоуметрии.
Основным вопросом операций по поводу стриктуры уретры, склероза простаты и шейки мочевого пузыря является предотвращение процесса склерозирования в области резекции, что приводит к рецидиву заболевания. Это положение стимулировало наши разработки в данной области.
Разработка методов трансуретральной реканализации уретры и вапоризации предстательной железы и шейки мочевого пузыря Nd: YAG - лазером шла в следующих направлениях:
- Сравнение результатов ТУ электрорезекции и ТУ лазерной вапоризации в контрольной и основной группе, и обоснование эффективности предложенного метода при лечении инфравезикальных обструкций.
- Сравнение результатов действия Nd:YAG - лазерного излучения и ТУ электрорезекции посредством изучения микроциркуляции крови в тканях нижних мочевыводящих путей применением лазерной допплеровской флоуметрии.
- Клиническая апробация предложенного метода предотвращения рецидива стриктуры уретры, склероза простаты и шейки мочевого пузыря.
Анализ ранних послеоперационных осложнений в обеих группах показал, что они не различаются статистически достоверно по исследуемым параметрам за исключением одного – ранних послеоперационных кровотечений (таблица 3). Это, может быть, связано со специфическим гемостатическим действием лазерного излучения на ткани.
Таблица 3. Послеоперационные осложнения в основной и контрольной группе
| Осложнения | Контрольная группа | Основная группа | ||
| Абс. | % | Абс. | % | |
| Раннее послеоперационное кровотечения | 5 | 6,6 | - | - |
| Уретрит | 9 | 12,0 | 7 | 9,3 |
| Пиелонефрит | 9 | 12,0 | 5 | 6,6 |
| Рецидив склероза | 16 | 21,3 | - | - |
| Орхоэпидидимит | 4 | 5,3 | 3 | 4,0 |
| Простатовезикулит | 4 | 5,3 | 5 | 6,6 |
| Вторичный цистит | 6 | 8,0 | 4 | 5,3 |
| Инфаркт миокарда | 1 | 1,3 | -- | -- |
| Тромбоз вен нижних конечностей | 2 | 2,6 | 2 | 2,6 |
| Пневмония | 3 | 4,0 | 1 | 1,3 |
| Тромбоз геморроидальных вен | 1 | 1,3 | 1 | 1,3 |
Из данных таблицы видно, что ТУР, как и любой способ хирургического лечения, имеет свои опасности и осложнения: кровотечение, воспалительные заболевания мочеполовых органов, рецидив склероз шейки мочевого пузыря и предстательной железы, стриктура уретры, недержание мочи, ретроградная эякуляция и др. В результате проведенного лечения практически у всех больных обеих групп в раннем послеоперационном периоде удалось добиться значительного улучшения клинической симптоматики. Всем больным было восстановлено адекватное мочеиспускание, однако, 9 пациентам контрольной группы в срок 3 и 6 месяцев вернулись «обструктивные» симптомы, что потребовало повторного оперативного вмешательства. По данным урофлоуметрии максимальная скорость потока мочи увеличилась в среднем с 5,9 до 15,9 мл/с у больных контрольной группы и с 6,1 до 21,05 у больных основной группы. В этот период остаточная моча в количестве до 100мл. выявлена лишь у 6 (8%) из 75 больных контрольной группы (срок наблюдения 3-6 мес.). В основной группе такие больные не выявлены.
В позднем послеоперационном периоде (12 - 36 мес.) у ряда больных контрольной группы отмечалось ухудшение субъективных показателей оценки мочеиспускания, что было подтверждено данными урофлоуграфии, ультразвукового и рентгенологического обследования (таблица 4). У 9 больных контрольной группы развился рецидив, который потребовал проведения консервативной терапии у 4 из них и оперативного лечения у 5 пациентов. При этом явлений рецидива в группе больных после воздействия Nd: YAG – лазерным излучением мы не наблюдали.
Таблица 4. Данные исследований уродинамики основной и контрольной группы в позднем послеоперационном периоде.
| Срок наблюдения | Основная группа | Контрольная группа | ||||
| Число больных | I-PSS | Q max | Число больных | I-PSS | Q max | |
| До операции | 68 | 22 | 6,1 | 67 | 21,8 | 5,8 |
| 3 месяца | 63 | 7 | 16,1 | 59 | 7,9 | 14,05 |
| 6 месяцев | 57 | 6,3 | 17,4 | 53 | 8,1 | 14,7 |
| 12 месяцев | 55 | 5,8 | 19,2 | 49 | 8,35 | 15,9 |
| 24 месяца | 41 | 5,3 | 20,1 | 33 | 8,55 | 15,8 |
| 36 месяцев | 32 | 5,6 | 21 | 29 | 9 | 15,7 |
Данные таблицы показывают, что во все сроки наблюдения показатели уродинамики больных контрольной группы хуже, нежели основной.
После уретротомии, вапоризации простаты и шеечного отдела мочевого пузыря лазером, не выявлено ни одного случая развития стриктуры уретры или рецидива склероза шейки мочевого пузыря (простаты), развития импотенции или недержания мочи.
Проблема микроциркуляции и возможность тестирования микроциркуляторных расстройств является важной и актуальной как в теоретическом, так и практическом отношениях. Лазерная допплеровская флоуметрия нами производилась лазерным анализатором капиллярного кровотока ЛАКК-01. Для оценки состояния микроциркуляции в неизмененных тканях была сформирована контрольная группа из 25 пациентов с нормальными гемодинамическими показателями крови, которым производилась диагностическая цистоскопия при заболеваниях не связанных с пузырно-уретральным треугольником. Были проведены прицельные исследования капиллярного кровотока в различных отделах уретры, предстательной железы и шеечного отдела мочевого пузыря (таблица 5).
Таблица 5. Показатели нормальной микроциркуляции тканей пузырно-уретрального сегмента.
| Анатомическая Зона | Параметры микроциркуляции | |||||
| ПМ | СКО | Kv | LF | HF | СF | |
| Уретра | 17,4±2,8 | 3,8±0,7 | 11,3±1,9 | 6,4±0,8 | 17,2±1,4 | 60,0±0,7 |
| Предстательная железа | 23,9±2,5 | 3,0±0,5 | 13,5±2,0 | 6,2±0,6 | 19,2±1,7 | 67,2±0,9 |
| Шейка мочевого пузыря | 21,4± 0,6 | 3,7±0,4 | 5,7±1,4 | 7,1±0,8 | 15,0±1,5 | 81,7±1,2 |
Контрольными точками были выбраны следующие зоны: перепончатая часть мочеиспускательного канала, проекция предстательной железы, внутреннее отверстие мочеиспускательного канала. Результаты нормальной лазерной доплеровской флоуметрии предстательной железы с амплитудно-частотным спектром приведены на иллюстрации 1.
Полученные данные указывают на достаточно высокие показатели микроциркуляции в проекции предстательной железы. Наименьшие показатели наблюдаются в шеечном отделе мочевого пузыря и в области уретры. По мере приближения к предстательной железе интенсивность микроциркуляции увеличивается. По-видимому, это связано с усилением кровотока в паренхиме органа.
 |
 |
Иллюстрация 1. ЛДФ-грамма и амплитудно-частотный спектр в области предстательной железы в норме.
Контрольную и основную группу составили пациенты, подготовленные на трансуретральную электрорезекцию и лазерную вапоризацию с инфравезикальной обструкцией обусловленной стриктурой уретры, склерозом предстательной железы и склерозом шейки мочевого пузыря. Для оценки микроциркуляции в области склероза тканей во время уретроцистоскопии через биопсийный канал фиброцистоскопа вводили датчик аппарата ЛАКК-01. Исследование производили непосредственно перед операцией. Датчик устанавливали после визуального определения пораженного склерозом участка органа. В основном, исследуемые точки находились в области наибольшего сужения мочевых путей и являлись операционным полем. Показатели микроциркуляции пузырно-уретрального сегмента при склеротических изменениях представлены в таблице 6.
Таблица 6. Показатели микроциркуляции пузырно-уретрального сегмента при склеротических изменениях.
| Зоны исследова ния | Параметры микроциркуляции | ||||||
| ПМ | СКО | Кv | LF | HF | СF | ||
| Нормальные показатели | Уретра | 17,4±2,8 | 3,8± 0,7 | 11,3±1,9 | 6,4±0,8 | 17,2±1,4 | 60,0±0,7 |
| Предстательная железа | 23,9±2,5 | 3,0± 0,5 | 13,5±2,0 | 6,2±0,6 | 19,2±1,7 | 67,2±0,9 | |
| Шейка мочевого пузыря | 21,4±0,6 | 3,7±0,4 | 5,7± 1,4 | 7,1±0,8 | 15,0±1,5 | 81,7±1,2 | |
| Склеротически измененные ткани | Уретра | 8,36±0,5 | 0,47±0,1 | 5,69±0,29 | 3,6± 0,9 | 15,5±0,4 | 63,0±1,7 |
| Предстательная железа | 9,30±0,5 | 1,0± 0,3 | 10,7±0,49 | 4,8±0,3 | 18,0±0,5 | 51,6±0,3 | |
| Шейка мочевого пузыря | 9,67±0,3 | 2,22±0,6 | 3,6± 0,4 | 3,6± 0,4 | 12,6±0,5 | 75,6±0,5 | |
При лазерной доплеровской флоуметрии стриктуры уретры, склероза ПЖ и шейки мочевого пузыря, полученные данные, указывающие на достоверное снижение капиллярного кровотока в рубцово-измененных тканях (иллюстрации №2).Так в перепончатом отделе уретры показатель микроциркуляции снизился с 17,4±2,8 перф. ед. до 8,36±0,5 перф. ед., что составило 48,0±3,1% от исходного уровня. Показатель микроциркуляции предстательной железы с 23,9±2,5 перф. ед. при склерозе снизился до 9,3±0,5 перф. ед. – 38,9±3,9% от исходного. Падение перфузии тканей в шеечном отделе мочевого пузыря произошло с уровня 21,4±0,6 перф. ед. до уровня 9,67±0,33 перф. ед, или 45,1±5,0 %
С целью выявления эффективности методов воздействия на склеротические ткани нижних мочевых путей нами, произведены исследования аппаратом ЛАКК-01 участков подверженных электрорезекции и лазерной вапоризации. Первое измерение микроциркуляции производили через 3 месяца после ТУР, второе в срок 6 месяцев, и третье в 12 месяцев. Данные допплеровской флоуметрии отражались в виде ЛДФ-грамм.
 |
 |
 |
 |
Иллюстрация 2. ЛДФ-грамма и амплитудно-частотный спектр при склерозе предстательной железы.
Зарегистрированные допплерограммы обрабатывали с помощью программного обеспечения. Производили вычисление статистических характеристик: показателя микроциркуляции, амплитудночастотный анализ гемодинамических ритмов в допплерограмме, расчет функциональных проб, вывод протокола исследований пациента и заключение по результатам исследования. Вычисляли также статистические характеристики показателя микроциркуляции: среднее арифметическое и среднеквадратичные значения, коэффициент вариации.
Показатель микроциркуляции, через 3 месяца после электрорезекции в точке предстательной железы, составил 77,4±3,5 от показателя микроциркуляции интактных тканей предстательной железы, взятых за исходный уровень. Наименьшее снижение (76,5±7,5% к исходному уровню) отмечалось в группе со склерозом шейки мочевого пузыря. В исследованиях через 6 и 12 месяцев наблюдается снижение всех показателей микроциркуляции и составляет 74,0±5,3% и 68,9±4,9% соответственно. Наиболее выраженные отрицательные изменения капиллярного кровотока отмечались у пациентов со стриктурами уретры через 12 месяцев. Показатель микроциркуляции составил 66,0±3.3% в сравнении с нормальными данными.
Картина микроциркуляции тканей уретры в точке электрорезекции характеризовалась как застойная форма нарушений капиллярного кровотока, на границе раздела со здоровыми тканями наблюдалось улучшение микроциркуляции. Более интересными представляются данные лазерной допплеровской флоуметрии области трансуретральной резекции склероза предстательной железы и сравнимые с ним склероза шейки мочевого пузыря. Анализ ЛДФ-граммы указывает на замедление микроциркуляции в зоне ТУР (иллюстрация 3). Амплитудно-частотный спектр соответствует спастической форме нарушений кровотока, характеризует сужением артериол и венул, прекращение кровотока в капиллярном звене. Очевидно, что критическая ишемия зоны электрорезекции связана с рецидивом склеротической ткани замедляющая перфузионные возможности микроциркуляторных процессов.
  |
 |
 |
Иллюстрация 3. ЛДФ-грамма и амплитудно-частотный спектр области электрорезекции склероза предстательной железы через 12 месяцев.
Динамика изменений показателей микроциркуляции при ТУ электрорезекции стриктуры уретры, склероза ПЖ и СШМП приведена в таблице 7.
Таблица 7. Показатели микроциркуляции пузырно-уретрального сегмента после ТУ электрорезекции.
| Сроки наблюдения | Зоны исследо вания | Параметры микроциркуляции | |||||
| ПМ | Кv | LF | HF | СF | ЭМ | ||
| Нормальные показатели | Уретра | 17,4± 2,8 | 11,3±1,9 | 6,4± 08 | 17,2± 1,4 | 60,0± 0,7 | 1,9± 0,7 |
| Предстательная железа | 23,9± 2,5 | 13,5± 2,0 | 6,2± 0,6 | 19,2± 1,7 | 67,2± 0,9 | 2,7±1,1 | |
| Шейка мочевого пузыря | 21,4±0,6 | 5,7±1,4 | 7,1±0,8 | 15,0±1,5 | 81,7±1,2 | 2,0±0,4 | |
| 3 месяца | Уретра | 15,7±1,2 | 12,9±1,7 | 5,0±0,3 | 15,4±1,2 | 59,6±1,1 | 1,3± 0,8 |
| Предстательная железа | 18,5± 2,2 | 1,5± 0,2 | 5,2± 0,8 | 9,5± 1,0 | 64,7±0,5 | 1,4± 0,7 | |
| Шейка мочевого пузыря | 16,4± 0,8 | 2,8± 0,9 | 5,1± 0,7 | 9,6± 1,1 | 73,8±0,7 | 1,4± 0,7 | |
| 6 месяцев | Уретра | 13,2± 0,8 | 4,5± 1,3 | 3,0± 0,6 | 5,5± 1,7 | 52,0±1,3 | 2,1± 0,3 |
| Предстательная железа | 17,7±3,3 | 3,7± 0,6 | 6,2± 0,6 | 19,4± 1,9 | 67,4±1,0 | 1,8± 0,5 | |
| Шейка мочевого пузыря | 15,9± 2,5 | 3,0± 0,5 | 4,2± 0,6 | 14,2±1,7 | 78,5±0,9 | 0,2±0,08 | |
| 12 месяцев | Уретра | 11,5± 0,8 | 4,4± 1,2 | 5,0± 1,2 | 12,4± 2,5 | 55,1±0,7 | 2,5± 1,2 |
| Предстательная железа | 16,5± 0,9 | 3,0± 0,7 | 5,3± 1,2 | 6,5± 1,8 | 63,8±1,5 | 2,1± 0,9 | |
| Шейка мочевого пузыря | 14,8±1,2 | 2,0± 0,5 | 5,0± 0,3 | 15,4± 1,2 | 71,9±0,6 | 1,1±0,6 | |
Примечание: Жирным шрифтом выделены данные, достоверно (р.<0,05) отличающиеся от исходных цифр.
Картина микроциркуляции пузырно-уретрального сегмента проксимальнее участка электрорезекции отличается от капиллярного кровотока в дистальных отделах. На расстоянии 1-2 см от края ТУР в сторону мочевого пузыря характеризовалась как застойная форма нарушений капиллярного кровотока. В дистальном направлении, был более выражен спазм артериол, имелись участки ишемии, анализ амплитудно-частотного спектра трактовался как спастическая форма нарушений микроциркуляции.
Состояние микроциркуляции при лечении лазерным излучением инфравезикальной обструкции, обусловленной стриктурой уретры, склерозом предстательной железы и склерозом шейки мочевого пузыря, имело кардинальные отличия, нежели в контрольной группе (иллюстрация 4). Прежде всего, состояние микроциркуляции в области вапоризации не носило характер стаза. Показатель микроциркуляции, зарегистрированный через 3 месяца после вапоризации в точке предстательной железы, составил 89,5±3,5 от показателя микроциркуляции интактных тканей предстательной железы, взятых за исходный уровень. Наименьшее снижение (85,9±4,5% к исходному уровню) отмечалось в группе со стриктурами мембранозного отдела уретры.
Через 3 месяца после операции отмечается снижение всех показателей капиллярного кровотока в среднем на 11%, а при следующих замерах, через 6 месяцев, существенного отличия в микроциркуляции участков подверженных лазерной вапоризации не отмечалось. Примечательно, что при исследовании вапоризированной предстательной железы через 12 месяцев, происходит рост частоты колебаний всех типов волн ЛДФ-граммы. Преобладает низкочастотный компонент, отражающий активность прекапиллярных сфинктеров. По сравнению с результатами, полученными через 6 месяцев, этот прирост составил 2,6±0,5%.
Изменения ЛДФ-грамм при лазерной вапоризации склероза ПЖ становились достоверными к 12 месяцу после операции. Наиболее выраженными они были во второй зоне нарушений микроциркуляции. Средние значения показателя микроциркуляции составляли от 17,3 до 22,5 перф. ед., отражая улучшение капиллярного кровотока (таблица 8). При этом характер АЧС характеризовался спастико-атонической и застойной формами Фурье-преобразования, по-видимому, отражая пролиферацию капилляров и несовершенство путей оттока крови на фоне лимфостаза.
Специфическое воздействие лазерного излучения на рубцовые ткани служит основой для полноценной регенерации с преобладанием эластических волокон над коллагеновыми. В формировавшемся рубце микроциркуляторное русло восстанавливается в максимальном объеме. По-видимому, при использовании Nd:YAG лазерного излучения происходит активация капиллярного кровотока в области склеротических тканей подверженных вапоризации.
 |
  |
 |
Иллюстрация 4. ЛДФ-грамма и амплитудно-частотный спектр при лазерной вапоризации через 12 месяцев.
Таблица 8. Показатели микроциркуляции пузырно-уретрального сегмента после ТУ лазерной вапоризации.
| Сроки наблюдения | Зоны исследования | Параметры микроциркуляции | |||||
| ПМ | Кv | LF | HF | СF | ЭМ | ||
| Нормальные показатели | Уретра | 17,4±2,8 | 11,3±1,9 | 6,4±0,8 | 17,2±1,4 | 60,0±0,7 | 1,9±0,7 |
| Предстательная железа | 23,9±2,5 | 13,5±2,0 | 6,2±0,6 | 19,2±1,7 | 67,2±0,9 | 2,7±1,1 | |
| Шейка мочевого пузыря | 21,4±0,6 | 5,7±1,4 | 7,1±0,8 | 15,0±1,5 | 81,7±1,2 | 2,0±0,4 | |
| 3 месяца | Уретра | 17,2±2,6 | 3,6±0,8 | 5,5±0,5 | 9,5±1,8 | 57,8±0,6 | 2,9±0,4 |
| Предстательная железа | 21,4±5,8 | 6,1±1,8 | 7,5±1,3 | 14,2±2,7 | 64,4±1,1 | 3,4±0,9 | |
| Шейка мочевого пузыря | 18,4±1,5 | 3,7±0,9 | 5,7±1,3 | 11,5±2,8 | 71,5±0,5 | 2,1±0,4 | |
| 6 месяцев | Уретра | 16,4±2,5 | 3,6±0,3 | 6,6±0,8 | 7,5±1,2 | 59,1±1,3 | 2,7±1,0 |
| Предстательная железа | 18,9±2,5 | 4,2±1,1 | 6,1±0,8 | 11,3±2,4 | 65,8±0,5 | 3,1±0,5 | |
| Шейка мочевого пузыря | 17,2±2,6 | 3,6±0,8 | 5,5±0,5 | 9,5±1,8 | 73,0±0,7 | 2,9±0,4 | |
| 12 месяцев | Уретра | 16,4±0,8 | 2,8±0,9 | 5,1±0,7 | 9,6±1,1 | 59,9±0,3 | 1,4±0,7 |
| Предстательная железа | 19,4±2,0 | 3,6±0,4 | 6,2±3,8 | 8,8±2,3 | 62,7±1,1 | 2,5±1,3 | |
| Шейка мочевого пузыря | 16,5±0,9 | 3,0±0,7 | 5,3±1,2 | 6,5±1,8 | 61,5±1,2 | 2,1±0,9 | |
Для сравнения результатов воздействия электрорезекции и лазерной вапоризации на склеротически измененные ткани нижних мочевых путей, мы провели анализ данных ЛДФ-грамм через 3 месяца и в сроки 6 и 12 месяцев. Таблица №9
Таблица №9. Показатели микроциркуляции в основной и контрольной группе.
| Сроки наблюдения | Зоны исследования | Показатель микроциркуляции | |
| Основная группа | Контрольная группа | ||
| Нормальные показатели | Уретра | 17,4±2,8 | 17,4±2,8 |
| Предстательная железа | 23,9±2,5 | 23,9±2,5 | |
| Шейка мочевого пузыря. | 21,4±0,6 | 21,4±0,6 | |
| 3 месяцев | Уретра | 17,2±2,6 | 15,7±1,2 |
| Предстательная железа | 21,4±5,8 | 18,5±2,2 | |
| Шейка мочевого пузыря. | 18,4±1,5 | 16,4±0,8 | |
| 6 месяцев | Уретра | 16,4±2,5 | 13,2±0,8 |
| Предстательная железа | 18,9±2,5 | 17,7±3,3 | |
| Шейка мочевого пузыря. | 17,2±2,6 | 15,9±2,5 | |
| 12 месяцев | Уретра | 16,4±0,8 | 11,5±0,8 |
| Предстательная железа | 19,4±2,0 | 16,5±0,9 | |
| Шейка мочевого пузыря. | 16,5±0,9 | 14,8±1,2 | |
Так в перепончатом отделе уретры показатель микроциркуляции после электрорезекции составил 66,0±3.3% от нормальных данных, тогда как после лазерной вапоризации 94,2±1,5%, Показатель микроциркуляции предстательной железы составил 69,0±1,3% при электрорезекции и 81,1±1,7% при лазерной вапоризации. Перфузия тканей в шеечном отделе мочевого пузыря к 12 месяцам после ТУР был на уровне 69,1±0,7%, а при лазерной вапоризации 77,1±2,1%. Путем сравнения полученных данных можно прийти к заключению, что микроциркуляция тканей пузырно-уретрального сегмента после Nd:YAG – лазерной вапоризации в среднем эффективнее электрорезекции на 16,1%.
Если данные показателей микроциркуляции после лазерной операции через 12 месяцев находятся на стабильном уровне, а по некоторым параметрам наблюдается положительная динамика, то после ТУ электрорезекции отмечается снижение перфузионных данных в исследуемых зонах.
Таким образом, функциональные исследования микроциркуляторного русла уретры, предстательной железы и шеечного отдела мочевого пузыря после трансуретральной электрорезекции и Nd:YAG-лазерной вапоризации, по поводу склероза, вызвавшего инфравезикальную обструкцию показали, что лазерное воздействие обеспечивает сохранение эффективной микроциркуляции зоны операции в критические для заживления сроки. Результаты субъективной оценки симптомов нижних мочевых путей, и данные объективных исследований, показали высокую клиническую эффективность применения высокоэнергетического лазерного излучения при реканализации уретры и вапоризации предстательной железы и шейки мочевого пузыря при их склерозе.
Достоверное уменьшение явлений инфравезикальной обструкции, возможность заживления лазерной раны с ранним восстановлением основных показателей микроциркуляции, позволили предложить данный метод лечении больных со стриктурами уретры, склерозом предстательной железы и шейки мочевого пузыря для исключения рецидивов заболевания.
ВЫВОДЫ
1. Исследование микроциркуляции тканей пузырно-уретрального сегмента в области рубцового процесса показало снижение перфузии тканей уретры на 52,1±3,1%, предстательной железы на 61,1±3,9%, шейки мочевого пузыря на 54,9±5,0%, в сравнении с интактными тканями.
2. В раннем послеоперационном периоде - до 21 дня после операции показатели ЛДФ-грамм больных основной и контрольной групп достоверно не различались. При этом характер АЧС носил, как правило, застойную форму. Восстановление основных параметров микроциркуляции после трансуретральных вмешательств в зоне пузырно-уретрального сегмента происходит в срок до 6 мес. При этом прогрессирование рубцового процесса в контрольной группе сопровождалось снижением ПМ до 47±5,5%, начиная с 3-х месяцев после операции.
3. При лазерной вапоризации склеротически измененных тканей уретры, предстательной железы и шейки мочевого пузыря показатели микроциркуляции восстанавливаются в среднем на 83,6±4,1% от нормальных данных в срок 6 месяцев. В исследованиях через 12 месяцев наблюдается незначительный прирост этого показателя.
4. Применение, высокоэнергетического Nd:YAG – лазерного излучения, для лечения обструкции нижних мочевых путей позволяет улучшить отдаленные результаты трансуретральной коррекции при стриктуре уретры, склерозе предстательной железы и шейки мочевого пузыря. Показатель I-PSS составляет 22 балла в контроле, 7 - в срок до 3 месяцев, - 5,8 в срок до 24 месяцев и 5,6 в срок 36 месяцев. Максимальная скорость мочеиспускания достигает 16,1 мл./с. в срок 3 месяца после операции, 19,2 мл./с. - в 12 месяцев, 21,0 мл./с. - в 36 месяцев, достоверно превышая данные контрольной группы.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. При инфравезикальной обструкции, обусловленной стриктурой уретры, рекомендуем выполнение рассечения рубцовой ткани Nd: YAG – лазером мощностью 70 Вт. на 3, 9, и 12 часах с последующей вапоризацией всей рубцово-измененной ткани. При облитерации уретры, - “пошаговое” рассечение лазером мощностью 70Вт. на встречный свет с циркулярной вапоризацией склеротических участков. Для предотвращения рецидива заболевания вапоризацию рекомендуем выполнять излучением лазера 30 – 40 Вт.
2. При инфравезикальной обструкции, обусловленной склерозом простаты рекомендуем выполнение ТУ вапоризации Nd:YAG – лазером мощностью 60 – 70 Вт. контактным методом до анатомической капсулы с последующей обработкой мощностью 30 – 40 Вт.
3. При инфравезикальной обструкции, обусловленной склерозом шейки мочевого пузыря, рекомендуем выполнение ТУ вапоризации Nd: YAG – лазерным излучением мощностью 70Вт. рубцово-измененной ткани шейки мочевого пузыря до ее раскрытия на 2-3 поля зрения резектоскопа с последующей обработкой лазером мощностью 30 Вт.
СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ
1. Тагиров Ш.Х., Мурадимов Р.Р., Абизгильдин А.Н. Эндоскопическое лазерное лечение стриктуры уретры. // Неотложные состояния в урологии: Сборник трудов Всероссийской конференции - Уфа: Здравоохранение Башкортостана. – 2001. - С.131 - 132.
2. Павлов В.Н., Мурадимов Р.Р., Измайлов А.А. Оценка параметров микроциркуляции тканей нижних мочевых путей при инфравезикальной обструкции. // Актуальные вопросы урологии. Заболевание предстательной железы. Новые технологии в урологии. Уфа: Здравоохранение Башкортостана. Специальный выпуск – 2005 г. С. 71-72.
3. Мурадимов Р.Р., Павлов В.Н., Измайлов А.А. Лазерная допплеровская флоуметрия тканей уретры при рубцовых заболеваниях //Итоги и перспективы трансплантации органов в республике Башкортостан: Научно-практическая конференция - Уфа: Здравоохранение Башкортостана, 2006. С. 97.
4. Павлов В.Н., Мурадимов Р.Р., Измайлов А.А. Исследование микроциркуляции тканей уретры при Nd:YAG – лазерной вапоризации по поводу обструктивных заболеваний // Актуальные вопросы организации оказания экстренной и плановой консультативной медицинской помощи. Итоги и перспективы развития: Республиканская научно-практическая конференция Уфа, 2006. С 87 – 88.
5. Мурадимов Р.Р.,Измайлов А.А. Состояние микроциркуляции тканей уретры при Nd: YAG лазерной вапоризации по поводу стриктуры и облитерации //Итоги и перспективы трансплантации органов в республике Башкортостан: Научно - практическая конференция - Уфа: Здравоохранение Башкортостана, 2006. С 98 – 99.
6. Павлов В.Н., Мурадимов Р.Р. Исследование параметров микроциркуляции уретры при использовании Nd:YAG–лазерной вапоризации в комплексном лечении стриктур и облитераций уретры // Уфа: Вестник Башкирского Университета - 2007 - №1 - С.49 – 50.
