Медико-социальные аспекты реабилитации впервые выявленных больных туберкулезом органов дыхания на санаторном этапе лечения.

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Горбунова Людмила Анатольевна

Медико-социальные аспекты реабилитации больных впервые выявленным туберкулезом органов дыхания на санаторном этапе лечения

14.01.16 - фтизиатрия

Медицинские науки

Д 001.052.01

Учреждение Российской Академии Медицинских Наук "Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза РАМН"

тел. 8 (499) 785-90-05

e-mail: [email protected]

Предполагаемая дата зашиты диссертации - 25.01.2011

Дата размещения на официальном сайте -

На правах рукописи

Горбунова Людмила Анатольевна

МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ РЕАБИЛИТАЦИИ ВПЕРВЫЕ ВЫЯВЛЕННЫХ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ НА САНАТОРНОМ ЭТАПЕ ЛЕЧЕНИЯ.

14.01.26.- фтизиатрия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва 2011

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет им.В.И.Разумовского Росздрава»

и ФГУ Туберкулезный санаторий «Голубая бухта» Министерства здравоохранения и социального развития РФ

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук Казимирова Наталья Евгеньевна

Научный консультант:

Доктор медицинских наук Гурылева Марина Элисовна

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Свистунова Анна Семеновна

Доктор медицинских наук, профессор Стаханов Владимир Анатольевич

Ведущая организация: ГОУ ВПО Волгоградский государственный медицинский университет Росздрава

Защита диссертации состоится 25 января 2011 года на заседании диссертационного совета Д 001.052.01 при ЦНИИТ РАМН (107564, Москва, Яузская аллея, 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ ЦНИИТ РАМН

Автореферат разослан «__» _______ 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Заслуженный деятель науки РФ,

д.м.н., профессор Фирсова Вера Аркадьевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Сохранение в последние десятилетия неблагоприятных тенденций развития эпидемической ситуации по туберкулезу потенцирует продолжение оптимизации лечебно–реабилитационных мероприятий среди впервые выявленных больных туберкулезом органов дыхания (Аксенова В.А. и соавт. 1999; Белиловский Е.М. и соавт., 2003; Перельман М.И., 2005, Скачкова Е.И. и соавт., 2009; Овсянкина Е.С. и соавт., 2009; Корнилова З.Х. и соавт., 2010; Пунга В.В., Ерохин В.В., 2010; Шилова М.В., 2010). Происходящая модернизация системы противотуберкулезной помощи населению преимущественно затрагивает организацию выявления и лечения больных туберкулезом, в то время как вопросы развития санаторной помощи остаются без должного внимания (Сон И.М., Скачкова Е.И., 2008). В то же время многолетний опыт отечественной фтизиатрии свидетельствует о высоком потенциале санаторно–курортной реабилитации в достижении клинического излечения туберкулеза и предотвращении рецидивов туберкулеза (Хрулева Т.С., 1995; Белиловский Е.М. и соавт., 2000; Сон И.М. и соавт., 2001; Кудрин В.С., 2003).В условиях продолжающегося эколого–социально–экономического кризиса и падения качества здоровья населения повышение роли санаторного этапа лечения больных туберкулезом в достижении высокого уровня реабилитации пациентов может способствовать оптимизации противотуберкулезной помощи (Нечаев В.И. и соавт., 2003; Ерохин В.В., 2006; Сон И.М., Скачкова Е.И., 2008). Активное использование возможностей санаторного лечения во фтизиатрии может обеспечить полноценное восстановление не только структуры и функции пораженного органа, но и качества жизни больных туберкулезом для их адекватной реадаптации к условиям жизни и работы (Тихонов В.А. и соавт., 1999; Фау Е.А., Фау Г.А., 2003). Возможность гармоничного решения медицинских и социально–профессиональных проблем у пациентов в условиях туберкулезного санатория, безусловно, лежит в основе достижения высокой стабильности излечения от туберкулеза, что в конечном итоге и позволяет обеспечить пациенту настоящее высокое качество жизни (КЖ) (Извекова Е.К., 1972; Савула М.М., 2001; Мишин В. Ю. и соавт., 2007).

Одной из причин пересмотра стратегии и тактики санаторной противотуберкулезной помощи является нарастающее различие популяции больных туберкулезом по основным социально–демографическим характеристикам. Это объясняет разную степень приверженности пациентов к лечению, а также различную мотивацию в реализации предлагаемых лечебных мероприятий (Нечаева О.Б., Скачкова Е.И., 2006; Борисов С.Е., 2007; Смердин С.В., 2008; Богородская Е.М., 2009; Якубовяк В. и соавт., 2009).

В связи с вышеизложенным и учитывая современный тяжелый патоморфоз туберкулеза, проблема формирования современной реабилитационной политики во фтизиатрии приобретает особую актуальность (Гурылева М.Э., Герасимова О.И.; 2002). При этом на первый план выступает необходимость изучения медико–социальных аспектов организации реабилитационного процесса в условиях туберкулезного санатория для формирования полноценной адресной модели реинтеграции больных в современное общество (Богадельникова И.В. 1999).

Цель исследования: выявление комплекса медико-социальных факторов, влияющих на эффективность лечения больных впервые выявленным туберкулезом органов дыхания в южном климатическом туберкулезном санатории для определения путей оптимизации санаторной помощи.

Задачи исследования

1. Изучить социально–демографические и медицинские особенности больных впервые выявленным туберкулезом органов дыхания, проходивших лечение в южном климатическом туберкулезном санатории в период 1994–2007гг., установить наиболее вариабельные и стабильные из них при динамическом анализе показателей.
2. Провести сравнительный анализ социально – демографических и медицинских характеристик впервые выявленных больных туберкулезом органов дыхания, проходивших лечение в южном климатическом туберкулезном санатории в двух сопоставимых временных промежутках (до и после 2000 года).
3. Выявить медико–социальные аспекты, оказывающие существенное влияние на эффективность санаторного этапа лечения впервые выявленных больных туберкулезом органов дыхания. Составить социально–демографический портрет пациентов с разным уровнем достигнутой санаторной реабилитации.
4. Провести исследование КЖ у впервые выявленных больных туберкулезом органов дыхания, поступающих на лечение в южный климатический туберкулезный санаторий, и сопоставить характер изменения показателей КЖ в процессе санаторного лечения с социально–демографическими и клиническими характеристиками больных впервые выявленным туберкулезом органов дыхания.
5. Составить медико–социальные «портреты» пациентов с разным типом изменения показателей КЖ в процессе лечения в южном климатическом туберкулезном санатории в качестве ранних прогностических критериев течения санаторного реабилитационного процесса у больных впервые выявленным туберкулезом органов дыхания.

Научная новизна. Впервые проведен сравнительный анализ эффективности санаторного лечения больных впервые выявленным туберкулезом органов дыхания в южном климатическом туберкулезном санатории в разные временные периоды развития фтизиатрической службы. Впервые оценен вклад социальных характеристик, психологических особенностей и качества здоровья пациентов в результативность санаторного лечения больных впервые выявленным туберкулезом органов дыхания в условиях южного туберкулезного санатория в современных условиях. Выделены факторы, определяющие разную направленность изменения показателей КЖ в процессе лечения в туберкулезном санатории. Выделен комплекс факторов, определяющих потенциал медицинской реабилитации больных впервые выявленным туберкулезом органов дыхания на санаторном этапе лечения. Создана математическая модель прогнозирования эффективности санаторного этапа реабилитации больных на основе комплекса социально–демографических и медицинских факторов у больных туберкулезом. Показаны точки приложения управленческих и медицинских решений и предложен алгоритм повышения эффективности санаторного лечения больных туберкулезом в условиях южного климатического морского курорта. Созданы медико–социальные портреты пациентов туберкулезного санатория с разнонаправленной динамикой качества жизни в процессе санаторного лечения.

Практическая значимость. Показана высокая значимость преемственности принципов лечения и соблюдения этапности лечения больных туберкулезом в условиях произошедших социальных изменений в обществе и модернизации противотуберкулезной службы. Доказано неблагоприятное влияние удлинения интервала между стационарным и санаторным этапами лечения больных впервые выявленным туберкулезом органов дыхания на эффективность реабилитации в туберкулезном санатории. Показана возросшая роль коморбидности у больных впервые выявленным туберкулезом органов дыхания в условиях южного туберкулезного санатория, определяющая необходимость дополнительных мер по организации лечения пациентов. Доказана оправданность приоритетов направления на санаторное лечение таких социально значимых категорий пациентов, как служащих, отягощенных высокой степенью полиморбидности, которым свойственна высокая степень приверженности к лечению. Выделены медико–социальные факторы, лежащие в основе снижения приверженности к лечению и падению уровня показателей КЖ у пациентов южного туберкулезного санатория. Созданные медико–социальные портреты пациентов с достижением разного уровня КЖ в процессе лечения в туберкулезном санатории позволили выделить группы риска по неблагоприятному изменению показателей КЖ, нуждающихся в организации своевременной психологической коррекции. Показана прогностическая значимость отдельных клинических характеристик туберкулезного процесса в достижении вероятного реабилитационного эффекта у пациентов в южном туберкулезном санатории.

Основные положения, выносимые на защиту

1. В современный период модернизации отечественного здравоохранения возросла востребованность в санаторном этапе реабилитации у социально активных впервые выявленных больных туберкулезом органов дыхания.
2. В настоящее время реабилитационный потенциал больных впервые выявленным туберкулезом органов дыхания определяется совокупностью социально–демографических характеристик, психологических особенностей и качеством здоровья пациентов, зависящих от гендерной принадлежности пациентов туберкулезного санатория.
3. В современный период качество реабилитационного процесса у пациентов южного климатического туберкулезного санатория зависит от сохранения преемственности принципов организации лечения больных туберкулезом за счет соблюдения этапности лечения больных туберкулезом в условиях произошедших социальных изменений в обществе и модернизации противотуберкулезной службы.
4. Оптимальным в качестве интегрального показателя качества достигнутого в туберкулезном санатории уровня реабилитации у впервые выявленных больных туберкулезом может быть использован показатель общего качества жизни, определяемый по опроснику ВОЗ «КЖ–100».
5. Созданные на основе изучения качества жизни медико–социальные портреты пациентов могут служить основой для выделения среди пациентов южного климатического туберкулезного санатория больных, нуждающихся в организации своевременной психологической коррекции в процессе санаторного лечения, что будет способствовать повышению уровня их социальной и медицинской реабилитации.

Внедрение результатов работы: Результаты проведенных исследований используются в клинической работе Саратовского областного противотуберкулезного диспансера, ГУЗ Саратовская туберкулезная больница. Полученные результаты проведенного исследования включены в учебный процесс кафедр фтизиопульмонологии и фтизиатрии ФПК и ППС Саратовского государственного медицинского университета им. В.И.Разумовского.

Апробация работы: Основные положения и результаты исследования были представлены на VII Российском съезде фтизиатров (Москва, 2003), на VIII Российском съезде фтизиатров (Москва, 2007), на XVIII Национальном Конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 2008) на XIX Национальном Конгрессе по болезням органов дыхания, на XIV Международном конгрессе по реабилитации в медицине и иммунореабилитации (Тель–Авив, Израиль, 2009), на заседании кафедры фтизиопульмонологии ГОУ ВПО «Саратовский Государственный медицинский университет им. В.И.Разумовского Росздрава» (2008, 2009) и совместном заседании кафедр фтизиатрии ФПК и ППС и фтизиопульмонологии ГОУ ВПО «Саратовский Государственный медицинский университет им. В.И.Разумовского Росздрава» (2010).

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 150 страницах. Состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка, включающего 144 источников (117 отечественных и 27 иностранных авторов). Работа содержит 16 таблиц и 42 рисунка.

Публикации. По теме исследования опубликовано 10 работ, из них 2 статьи в рецензируемых ВАК журналах.

Материалы и методы ИССЛЕДОВАНИЯ

Нами было проведено изучение социально-демографических и медицинских особенностей пациентов южного климатического туберкулезного санатория, прибывших на санаторный этап реабилитации после эффективно завершенного основного курса лечения в противотуберкулезном стационаре по месту жительства. Период наблюдения включал 1994-2007 гг., для выяснения произошедшего изменения социально-демографического портрета больных проведен сравнительный анализ изучаемых параметров у пациентов, лечившихся в санатории в 1994-1999 гг.(I период) и в 2000-2007 гг. (II период), в качестве исследуемого материала использовались официальные отчетные данные санатория «Голубая бухта» за 1994-2007гг. Для оценки клинических, лабораторных и инструментальных данных, характеризующих современных пациентов туберкулезного санатория, нами были изучены клинические истории болезни 332 больных впервые выявленным туберкулезом органов дыхания, проходивших лечение в санатории в 2005-2007 гг., что позволили выделить маркеры прогнозирования эффективности санаторного этапа лечения. Для изучения возможностей разработки новых универсальных критериев оценки эффективности достигнутой в санатории медико-социально-профессиональной реабилитации пациентов нами было использовано изучение качества жизни пациентов санатория с помощью анкеты ВОЗ «КЖ-100».

В результате проведенных социально-демографических исследований получено, что в первое десятилетие 21 века возросла востребованность в санаторной помощи среди наиболее социально активной части больных впервые выявленным туберкулезом органов дыхания, что подтверждается ростом удельного веса социально активной возрастной группы больных 31-50 лет от 41,1% в I периоде до 47,3% во I периоде(p<0,001); увеличением доли больных трудоспособного возраста от 77,5% в I периоде до 89,7% во II периоде(p<0,001) при значительном росте доли служащих среди работающих больных с 53,3% до 77,1% (p<0,001). Такие изменения отражают медико-социальную роль санаторного этапа реабилитации в восстановлении трудоспособности социально активных групп населения, формирующих трудовой потенциал страны.

Рис 1. Возрастные характеристики больных впервые выявленным туберкулезом органов дыхания на санаторном этапе лечения, %

Рис. 2. Характеристика больных трудоспособного возраста на санаторном этапе лечения в разные периоды наблюдения, %

Оценка клинических особенностей 10348 впервые выявленных больных туберкулезом, прошедших реабилитацию в туберкулезном санатории в течение 1994-2007 гг., показала, что во все периоды наблюдения среди пациентов южного климатического туберкулезного санатория преобладали больные с инфильтративным (45,2%) и очаговым туберкулезом легких (26,5%) О высокой степени востребованности санаторного этапа в реабилитации больных туберкулезом после проведенного хирургического лечения свидетельствует то, что каждый 7-й пациент санатория относится к группе лиц, оперированных по поводу активного туберкулеза легких (13,1%). К благоприятным тенденциям в последнее десятилетие (II период) можно отнести рост удельного веса этой группы среди пациентов санатория от 11,2% в I периоде до 13,9% во II периоде (p<0,005).

Рис. 3. Структура клинических форм туберкулеза у пациентов южного туберкулезного санатория в 1994-2007 гг.

Использование возможностей климатического санатория в этом случае значительно повышает реабилитационный потенциал пациентов за счет гармонизации морфологических и функциональных процессов, что отражает позитивные тенденции в современной организации лечебного процесса во фтизиатрии.

Рис. 4. Эффективность реабилитации пациентов санатория в разные периоды наблюдения по критерию «Значительное улучшение», %

Проведенный анализ эффективности санаторного этапа лечения впервые выявленных больных туберкулезом органов дыхания выявил намечающуюся в последний период тенденцию снижения уровня реабилитации больных в санатории. Получено, что полноценной реализации всех возможностей санаторного лечения препятствуют:

А. Произошедшее удлинение межэтапного интервала (МЭТИ) между окончанием стационарного и началом санаторного этапов лечения от 38±7,8 дней в I периоде до 65±9,7 дней во II периоде p<0,05). Удлинение МЭТИ способствует развитию негармоничных типов саногенеза с нарастанием пневмофиброза, снижающего морфо-функциональные резервы реабилитации, что препятствует приросту ряда функциональных показателей по окончании санаторного лечения и снижает вследствие этого его эффективность.

Рис. 5. Длительность межэтапного интервала (МЭТИ) в разные периоды наблюдения в туберкулезном санатории

Б. Нарастание отягощенности больных впервые выявленным туберкулезом органов дыхания, прибывших в туберкулезный санаторий, сопутствующей патологией по всем классам болезней. Так, отмечается рост удельного веса больных с неспецифическими заболеваниями органов дыхания – от 8,1% в I периоде до 35,3% во II периоде; р<0,001); с заболеваниями нервной системы – от 10,6% до 30,4% (р<0,001); с заболеваниями сердечно-сосудистой системы – от 20% до 32,5% (р<0,001); с заболеваниями мочевыделительной системы – от 3,6% до 13,8% (р<0,001) и ЖКТ –от 26% до 37% (р<0,001), с заболеваниями эндокринной системы – от 2% до 5,9% (р<0,001).

Рис. 6. Характеристика сопутствующей патологии у пациентов туберкулезного санатория в разные периоды наблюдения, %

В. Утяжеления структуры сопутствующей патологии у пациентов санатория за счет: а) увеличения удельного веса гипертонической болезни в структуре заболеваний ССС (от 25,9% до 43,7%; p<0,001); нарастания среди больных с патологией ЖКТ доли пациентов с язвенной болезнью желудка и 12-п.кишки (от 7,1% до 21,9%; p<0,001), с патологией желчевыводящих путей (от 9,9% до 15,3% p<0,001) и с панкреатитом (от 3,6% до 7,2%; p<0,001); б) увеличения доли пациентов с БА в структуре имеющихся ХОБЛ (от 3,9% до 7,6%; p<0,001); в) росту удельного веса больных с хроническим пиелонефритом среди пациентов с патологией мочевыделительной системы (от 6,2% до 32,1%; p<0,001); г) возрастание удельного веса сахарного диабета среди пациентов с эндокринной патологией от 49,1% в I периоде до 71,4% во II-м(р<0,001).

Выявленное увеличение отягощенности сопутствующей патологией пациентов туберкулезного санатория при утяжелении ее структуры при имеющемся уменьшении доли пациентов старшей возрастной категории однозначно свидетельствует об ухудшении исходного качества здоровья у фтизиатрических больных, что также может служить объективной причиной снижения их реабилитационного потенциала и свидетельствовать о повышении риска рецидива туберкулеза у современных больных туберкулезом.

Рис. 7. Анализ эффективности лечения сопутствующей патологии у пациентов южного туберкулезного санатория по критерию «без перемен», %

Эффективность санаторного этапа в лечении больных туберкулезом в значительной степени зависит от качества и эффективности лечения у них сопутствующей патологии. При этом выявляемое нарастание полиморбидности пациентов туберкулезного санатория при утяжелении структуры сопутствующей патологии является объективной основой для разработки стандартов современного реабилитационного процесса в туберкулезных санаториях.

При определении факторов, оказывающих влияние на эффективность санаторного этапа лечения впервые выявленных больных туберкулезом органов дыхания, получено, что возможность достижения пациентами туберкулезного санатория высокого уровня реабилитации зависит от социально-демографических характеристик больных: пациентам социально активных профессиональных групп чаще удается достигнуть высокого уровня медицинской реабилитации. Так, в группе служащих «значительного улучшения» юристы достигают в 14,8% при 2,4% в группе достигших «улучшения» (p<0,001); педагоги – в 29,6% при 7,1% в группе сравнения (p<0,05), что отражает их высокую приверженность к лечению вследствие психологических особенностей, лежащих в основе данных профессий.

Высокий уровень эффективности санаторного лечения преимущественно достигается в группе больных, прибывших в санаторий после оперативного лечения по поводу туберкулеза органов дыхания, среди которых доля достигших «значительного улучшения» составила 71,4% при 48,1% в группе больных инфильтративным туберкулезом, 35,7% - больных туберкулезным плевритом, 30,8% - очаговым туберкулезом и 22,2% - диссеминированным туберкулезом легких.

Значительный реабилитационный потенциал, имеющийся у больных, прибывших после проведенного оперативного лечения, а также пациентов с инфильтративным туберкулезом отражает высокую динамичность и пластичность имеющихся у них морфологических проявлений заболевания, что необходимо использовать на реабилитационном этапе в санатории.

Благоприятное течение санаторной реабилитации у пациентов данных групп поддерживается также тем, что в группах больных после операции, а также после эффективно леченного в стационаре обширного инфильтративного процесса чаще соблюдается принцип этапности лечения, вследствие чего они прибывают в санаторий практически сразу после завершения стационарного этапа лечения, что и способствует гармоничному течению морфологической и функциональной реабилитации в санатории.

При формирования клинических маркеров прогнозирования течения реабилитационного процесса в условиях южного климатического туберкулезного санатория получено, что в связи с меньшей длительностью (44,5±2,9дней при 65,7±дней; p<0,05) межэтапного интервала (МЭТИ) в группе достигших «значительного улучшения» у пациентов достоверно чаще встречались жалобы интоксикационные (18% случаев при 4,4% в группе сравнения; P<0,001) и «грудные» (28% случаев при 10,1% случаев в группе сравнения; P<0,001), в то время как жалобы, обусловленные имеющейся сопутствующей патологией, встречались практически одинаково часто (16% и 13% случаев; P>0,05). Следовательно, обеспечение преемственности лечебного процесса на его разных этапах с сокращением МЭТИ служит прогностическим маркером благоприятного течения реабилитации на этапе санаторного лечения, чему способствует имеющийся резерв клинико-морфологической инволюции, о чем свидетельствует неяркая клиническая симптоматика. Такая клиническая особенность повышает приверженность пациентов к выполнению медицинских рекомендаций в полном объеме, о чем свидетельствуют более редкие нарушения режима в группе достигших «значительного улучшения», что также отражает большая длительность пребывания этих пациентов в туберкулезном санатории (54,4± 4,1 дней при 43,6± 3,5 дней в группе достигших «улучшения»; P<0,05).

К благоприятным прогностическим признакам позитивного развития реабилитационного процесса у пациентов санатория можно отнести наличие хорошо поддающихся лечению в приморском климате ХОБЛ (41,4% среди достигших «значительного улучшения» при 27,8% в группе с «улучшением»; p<0,01); а также преобладание таких адаптационных показателей, как тренировка, встречающихся у 25,7% достигших «значительного улучшения» при 12,9% в группе сравнения (p<0,001) при прогностически неблагоприятной роли стрессорных уровней адаптационных реакций, встречающихся чаще в группе больных, выписанных из санатория с «улучшением» состояния (0,7% и 4,3%; p<0,001);

Определяющими в реализации реабилитационного потенциала санаторного этапа лечения служат социально-демографические и медицинские особенности гендерных групп пациентов туберкулезного санатория, что может определять особенности реабилитационных программ для отдельных категорий больных.

Рис. 8. Семейное положение и профессии работающих пациентов гендерных групп, достигших "Значительного улучшения", %

Среди мужчин «значительного улучшения» чаще достигают лица молодого возраста (28,9± 1,9 лет), одинокие (87,5%), не имеющие детей (92,5%), не имеющие постоянной работы в 42,5% случаев; тогда как женщины достигают «значительного улучшения» в более зрелом возрасте (34,8±2,1; p<0,05), имея семью (53,6%; p<0,001), детей (82,1%; p<0,001), постоянное место работы (89,3%; p<0,001). Следовательно, мотивации достижения высокого уровня реабилитации в санатории пациентов различаются в зависимости от гендерной принадлежности. Мужчины используют реабилитационные возможности санатория для последующей индивидуальной социальной реализации за счет приобретения профессии и постоянного места работы, создания семейных связей, что в конечном итоге способствует сохранению трудового потенциала страны.

У женщин, уже реализовавших себя в профессиональном и семейном плане, восстановление качества здоровья в санатории позволяет в последующем гарантировать социальное благополучие своей семьи, воспитание детей, что в конечном итоге препятствует распространению туберкулеза среди населения. Значительная степень социальной ответственности у женщин за сохранение семьи и полноценного воспитания детей обеспечивает высокий уровень мотивации к выполнению всех медицинских рекомендаций.

Влияют на уровень достигнутой реабилитации пациентов гендерных групп особенности течения у них лечебного процесса. Так, указания на неудовлетворительную переносимость противотуберкулезных препаратов имеются у 22,5% женщин при 8,3% мужчин (p<0,001. Этот факт подтверждает высокую степень мотивации к полноценному лечению в туберкулезном санатории у женщин, больных туберкулезом легких, как дополнительную возможность преодолеть неблагоприятное течение лечебного процесса на предшествующем этапе лечения.

О высокой степени приверженности женщин к лечению в условиях туберкулезного санатория также свидетельствует более редкое нарушение ими режима в процессе санаторного лечения (3,2%) при 12,1% случаев в группе мужчин (p<0,001). При этом обращает на себя внимание, что в группе достигших «значительного улучшения» пациентов туберкулезного санатория не было случаев нарушения режима среди женщин при 14% среди пациентов мужчин (p<0,001).

Анализ медицинских факторов выявил ряд прогностических клинических маркеров благоприятного течения реабилитационного процесса у пациентов санатория в виде:

а) большого объема поражения, так как в группе достигших «значительного улучшения» поражение более доли легкого встречается в 2,3 раза чаще, чем в группе сравнения (33,8% при 14,5% соответственно; Р<0,001);

2) наличия деструктивных изменений в легочной ткани, встречающиеся в 1,85 раз чаще среди достигших «значительного улучшения» (51,9% при 29% случаев в группе достигших «улучшения»; p<0,001);

Рис. 9. Клиническая характеристика больных инфильтративным туберкулезом с разным уровнем реабилитации в санатории, %

3) удлинения срока предшествующего стационарного этапа лечения (за счет тяжести клинических проявлений туберкулеза), составившего 10,1±0,9 месяцев в группе достигших «значительного улучшения» при 9,3±0,8 месяцев в группе сравнения;

4) указание на редкое наличие побочных реакций на противотуберкулезные препараты, встречавшиеся в 2,6 раза реже в группе больных, достигших «значительного улучшения» (8,8% при 22,6% в группе сравнения; p<0,05);

5) преобладание в структуре коморбидности у больных вегето-сосудистой дистонии (39,7% при 6,5% в группе сравнения; p<0,001) при низком уровне заболеваний ЖКТ (33,3% при 70,3% в группе сравнения; p<0,001);

7) малый срок МЭТИ (межэтапного интервала между окончанием стационарного и началом санаторного этапа) повышает возможности достижения высокого уровня эффективности санаторного лечения: составивший 44±2,1 дней в группе достигших «значительного улучшения» при 51±2,7 дней в группе достигших только «улучшения» в туберкулезном санатории (p<0,05).

Прогностическое значение коморбидности пациентов в достижении ими высокого уровня реабилитации в туберкулезном санатории также имело гендерные различия. Так, у женщин с инфильтративным туберкулезом легких повышало реабилитационный потенциал эффективное лечение коморбидных состояний, имевших место в 63,6% случаев «значительного улучшения» при 43,8% в группе мужчин (p<0,05), причем женщинам, достигшим «значительного улучшения», была свойственна выраженная полиморбидность (54,5% при 12,5% в группе мужчин; p<0,05).

Это подтверждает предположение о разных ведущих факторах реабилитационного процесса в гендерных группах больных в условиях климатического туберкулезного санатория, что может быть учтено при планировании реабилитационных мероприятий в туберкулезном санатории.

На основании полученных данных была получена математическая модель прогнозирования течения реабилитационного процесса в туберкулезном санатории, позволяющая прогнозировать конечный результат лечения в туберкулезном санатории уже на начальном этапе обследования пациента.

Учитывая, что основными задачами санаторного этапа лечения у больных туберкулезом, эффективно леченных на предшествующем стационарном этапе в соответствии с существующими критериями, является достижение социально-профессиональной реабилитации как способа реадаптации пациентов в современные социально-экономические условия, нами были изучены возможности разработки новых унифицированных критериев достигнутого уровня социальной реабилитации больного в туберкулезном санатории. Основой этого являлось представление о том, что полноценное возвращение к своим семейным обязанностям, полноценное восстановление своего рабочего потенциала для оптимальной интеграции в служебные отношения реализуется только при условии появления у больных возможности поверить в свои силы за счет достижения психологической реабилитации.

В связи с этим в качестве интегрального показателя качества достигнутой в туберкулезном санатории реабилитации пациентов, характеризующего степень адаптации больных к окружающей среде, к новым условиям своего существования нами был избран показатель общего качества жизни. Качество жизни больных туберкулезом изучалось с помощью инструмента Анкеты качества жизни ВОЗ «КЖ-100». Для нивелирования различий в ответах были выбраны временные рамки, ограничивающие весенний период (март, апрель, май), не являющийся «отпускным» сезоном. Для оценки динамики КЖ анкетирование проводилось дважды: в один из первых трех дней после приезда и в последний день перед выпиской

В зависимости от типа изменений показателей КЖ пациенты ретроспективно были распределены на группы: 1 группу составили 42 (29,2%) больных с положительной динамикой показателей КЖ; во 2 группу вошли 39 (27,1%) пациентов с отрицательной динамикой показателей КЖ: в 3 группу вошли 63 (43,7%) пациента с отсутствием динамики показателей КЖ.

Получено, что изучение показателей КЖ пациентов туберкулезного санатория в процессе лечебно-реабилитационных мероприятий с помощью анкеты ВОЗ «КЖ-1000» позволяет определить уровень и качество достигнутой медицинской, социально-психологической и профессиональной реабилитации на санаторном этапе лечения.

Позитивные изменения показателей КЖ у пациентов южного туберкулезного санатория отражали произошедшую в санатории нормализацию их психологической сферы, улучшение личных взаимоотношений и отношения к окружающей среде, а не истинное повышение физического здоровья пациентов, практически достигнутое на эффективно завершенном предшествовавшем стационарном этапе лечения. Так, в 1группе больных наблюдалось достоверное повышение общего качества жизни (шкала OVERLL), нормализовалась их психологическая сфера (шкала PSYCH), личные взаимоотношения (шкала SOCREL) и отношение к окружающей среде (шкала ENVIR).

Положительная динамика КЖ в рамках шкалы психологического здоровья наблюдалась за счет роста числа положительных эмоций (50,89 против 63,39;р<0,01), улучшения когнитивных функций (52,67 против 63,39; р<0,01), роста самооценки (55,36 против 67,41; р<0,01), улучшения отношения к себе, к собственной внешности (54,46 против 65,62; р<0,01).

В рамках шкалы общественной жизни позитивные изменения произошли за счет улучшения личных взаимоотношений с окружающими (63,84 против 71,43;р<0,01) и уверенности в наличии социальной поддержки (65,62 против 74,10; р<0,01).

В рамках шкалы окружающей среды: больные приобрели более умиротворенное отношение к окружающему, были довольны местом и условиями проживания (50,44-69,64; р<0,01), наличием и качеством оказываемой им медицинской помощи, ходом и результатами лечения (38,63-54,46; р<0,01), почувствовали свободу и защищенность (48,21-5,36; р<0,05). Они наслаждались отдыхом (53,67-68,30;р<0,01), природой, морем, возможностью удовлетворения их духовных потребностей (63,84-70,98; р<0,01).

Несмотря на то, что не было выявлено достоверных изменений по шкале физического здоровья (PHYS), у больных наблюдалось достоверное повышение по домену энергичности, приливу сил (53,13 против 58,03; р<0,05). В рамках шкалы независимости (INDEP) наблюдался рост активности (62,95 против 71,43; р<0,05) больных.

Показатели КЖ пациентов 1 группы отражают наступившую в результате санаторного лечения гармонизацию состояния больного с самим собой и с окружающим миром, что в конечном итоге не только обеспечит высокий медицинский потенциал медицинской реабилитации и позволит полноценно реализовать себя в межличностных и в социально-экономических отношениях, но и определит их успешную реадаптацию к социально-экономическим условиям существования.

Отрицательная динамика показателей КЖ пациентов туберкулезного санатория не отражала снижение физической составляющей здоровья пациентов, негативные изменения произошли за счет ухудшения личных взаимоотношений с окружающими, произошло снижение работоспособности, ухудшились отношения к окружающей среде, что негативно сказывалось на их реабилитационном потенциале (медицинском, социально-психологическом и профессиональном). Так, во 2 группе больных туберкулезом наблюдалось снижение общего качества жизни (OVERLL), возникали проблемы в психологической сфере (PSYCH), ухудшались личные взаимоотношения (SOCREL) и отношение к окружающей среде (ENVIR).

Отрицательная динамика КЖ в рамках шкалы психологического здоровья (PSYCH) наблюдалась за счет снижения числа положительных эмоций (с 64,90 до 53,36;р<0,01), снижения самооценки (с 76,92 до 60,09; р<0,01), ухудшения отношения к себе, к собственной внешности (с 75,96 до 63,94; р< 0,01).

В рамках шкалы общественной жизни (SOCREL) негативные изменения произошли за счет ухудшения личных взаимоотношений с окружающими (с 83,17 до 71,63; р< 0,01).

Несмотря на то, что не было выявлено достоверных изменений по шкале физического здоровья (PHYS), у больных наблюдалось достоверное ухудшение сна (с 71,15 до 57,69; р<0,01).

В рамках шкалы независимости (INDEP) наблюдалось снижение работоспособности (с 79,31 до 69,71; р<0,05), под которой в данном случае понимается не выполнение служебных обязанностей, а возможности любой трудовой деятельности, самообслуживания.

В рамках шкалы отношения к окружающей среде (ENVIR) выявлена достоверная отрицательная динамика: больные были недовольны местом и условиями проживания (с 76,92 до 65,87; р<0,05), не ощущали себя свободными и защищенными (с 58,17 до 46,15, р<0,01), были не удовлетворены наличием и качеством оказываемой им медицинской помощи, ходом и результатами лечения (с 59,13 до 48,56, р<0,01). Больных 2 группы не устраивали возможности развлечений и отдыха (с 74,52 до 62,02; р<0,01), не устраивала окружающая обстановка (с 73,56 до 66,82; р<0,05), больные считали, что не удовлетворяются их духовные потребности (с 71,16 до 55,29; р<0,01).

Рис. 11. Социально-демографические особенности больных туберкулезом с разной динамикой показателей качества жизни в процессе санаторного лечения, %

При анализе факторов, определяющих направление развития реабилитационных процессов, выявляется, что в снижении показателей качества жизни по окончании санаторного лечения значительный вклад вносят следующие социально-демографические характеристики:

1.Пол. В группе с негативными изменениями КЖ женщины встречались в 1,5 раза чаще, чем в группе сравнения (76,9% и 50% соответственно; p<0,05);

2. Уровень образования. Наличие у больного более высокого уровня образования негативно сказывается на его восприятии окружающей действительности, что лежит в основе снижения КЖ: средне-специальное образование встречалось в 69,2% случаев при 50% в 1 группе (p<0,05), а высшее – в 30,8% при 21,4% случаев в 1 группе (p<0,05).

3. Семейное положение. Негативная динамика показателей КЖ более характерна для пациентов с дефектностью семейных отношений: так, во 2 группе чаще встречались лица, состоящие в гражданском браке (23,1% при 7,1% в 1 группе; p<0,05) или проживающих раздельно с супругами (28,2% при 4,8% в 1 группе; p<0,05).

4. Трудозанятость. Активное участие пациентов в трудовом процессе может служить прогностически благоприятным признаком адекватной реализации реабилитационных мероприятий в условиях санатория. Так среди пациентов 1 группы в 1,4 раза чаще встречаются работающие больные, чем во 2 группе (66,7% случаев при 46,2% в группе сравнения; p<0,05).

5. Клиническая форма туберкулеза органов дыхания. Положительные сдвиги показателей КЖ чаще наблюдались у больных инфильтративным туберкулезом легких (73,8% против 53,8% во 2 группе; p<0,05), тогда как в группе больных с отрицательной динамикой показателей КЖ пациентов с очаговой формой туберкулеза было в 1,9 раза больше, чем в 1 группе.

Рис. 12. Медицинские особенности больных туберкулезом с разной динамикой показателей качества жизни в процессе санаторного лечения, %

6. Объем поражения. В 1 группе больных с положительной динамикой КЖ у пациентов преобладали распространенные процессы: поражения более доли в 2,5 раза чаще встречались у пациентов 1 группы, чем во 2 группе (38,1% и 15,4% ; p<0,05). При негативных сдвигах КЖ у пациентов в 1,3 раза чаще имели место поражения в пределах 1-2 сегментов (76,9% при 52,4% в группе сравнения; p<0,05).

7. Оценка пациентами своего здоровья. Повышению мотивации к лечению способствует осознание пациентами себя больными, что имеет место в группе с положительной динамикой КЖ в 90,5% случаев при 20,5% в группе сравнения (p<0,05), что обеспечивало им высокую степень приверженности к лечению.

Рис. 13. Субъективная оценка своего здоровья больными туберкулезом с разной динамикой качества жизни, %

8. Субъективная оценка причинности нездоровья. Больные с негативными изменениями КЖ (2группа) чаще указывали на туберкулез как причину своего нездоровья (43,6% при 21,4% в группе сравнения; p<0,05).В то же время пациенты 1 группы чаще (41,0%) указывали на сопутствующие заболевания как на причину, вызывающую ощущение нездоровья, при 14,3% во 2 группе (p<0,05).

9. Межэтапный интервал. Длительность интервала от дня выписки из стационара до дня поступления в санаторий в 1 группе составила 5±3,4 недели, а во 2 группе - 20,3±5,1 недели (p<0,05). Вероятно, если для пациентов 1 группы санаторное лечение являлось прямым продолжением стационарного лечения, но с более комфортными условиями и менее строгим режимом, то для пациентов 2 группы это явилось аналогом повторной госпитализации, требующей вновь адаптироваться к четкому режиму, новым условиям проживания и переживать отрыв от семьи.

Выявление факторов, определяющих тип изменения показателей КЖ пациентов, позволило создать портрет пациентов с прогнозируемым характером динамики КЖ на санаторном этапе реабилитации.

Медико-социальный портрет пациента с негативным изменением КЖ в больше соответствовал женщине средних лет с ограниченным поражением легких, прибывшей в санаторий после длительного интервала между завершением лечения в стационаре, имеющей высшее образование, с дефектностью семейных отношений, недооценивающих серьезность своего заболевания, но акцентирующие свое внимание на туберкулезе, как основной причине своего нездоровья, страдающие сердечно-сосудистыми заболеваниями. Негативный психо-эмоциональный настрой больных в этой группе способствовал не только развитию депрессии, но и послужил основой формирования тенденции к снижению показателей физического здоровья при полном отсутствии объективных причин.

Медико-социальный портрет пациента с положительной динамикой КЖ соответствовал мужчине или женщине (в равной степени) с распространенным поражением легких (чаще инфильтративным туберкулезом), практически сразу прибывшим в санаторий после завершения стационарного этапа лечения, имеющие среднее или средне-специальное образование, не зависимы от семейного положения, не имеющие проблем с возвращением на рабочее место, ответственно относящиеся к своему здоровью, не акцентирующие свое внимание на туберкулезе, как основной причине своего нездоровья.

Раннее выявление больных туберкулезом с высокой вероятностью неблагоприятной динамики показателей КЖ по созданным медико-социальным портретам пациентов туберкулезного санатория с разнонаправленными тенденциями изменений показателей КЖ может способствовать разработке индивидуальных программ психологической коррекции, что позволит провести своевременную оптимизацию реабилитационного процесса в туберкулезном санатории.

Выводы:

1. В первое десятилетие 21 века возросла востребованность в санаторной помощи среди наиболее социально активной части больных впервые выявленным туберкулезом органов дыхания, что подтверждается увеличением среди пациентов южного климатического туберкулезного санатория удельного веса социально активной возрастной группы больных 31-50 лет от 41,1% в I периоде до 47,3% во I периоде(p<0,001); увеличением доли больных трудоспособного возраста от 77,5% в I периоде до 89,7% во II периоде(p<0,001) при значительном росте доли служащих среди работающих больных с 53,3% до 77,1% (p<0,001), что отражает медико-социальную роль санаторного этапа реабилитации в восстановлении трудоспособности социально активных групп населения, формирующих трудовой потенциал страны.

2. В течение 1994-2007гг. среди пациентов южного туберкулезного санатория преобладали больные с инфильтративным (45,2%) и очаговым туберкулезом легких (26,5%) при высоком удельном весе больных, поступивших в санаторий после оперативного лечения (13,1%), при этом II период (после 2000 года) характеризуется позитивной тенденцией роста востребованности санаторного этапа лечения среди больных, оперированных по поводу туберкулеза органов дыхания, доля которых среди пациентов санатория выросла от 11,2% до 13,9%(p<0,005).

3. Полноценной реализации лечебно-реабилитационных возможностей туберкулезного санатория препятствует удлинение межэтапного интервала (МЭТИ) между окончанием стационарного и началом санаторного этапов лечения от 38±7,8 дней в I периоде до 65±9,7 дней во II периоде p<0,05), что способствует снижению морфо-функциональных резервов реабилитации. В то же время малый срок МЭТИ повышает возможности достижения высокого уровня эффективности санаторного лечения: МЭТИ составил 44±2,1 дней в группе достигших «значительного улучшения» при 51±2,7 дней в группе достигших только «улучшения» (p<0,05).

4. К факторам снижения реабилитационного потенциала больных на санаторном этапе лечения относится нарастание отягощенности пациентов туберкулезного санатория сопутствующей патологией: отмечается рост удельного веса больных с неспецифическими заболеваниями органов дыхания от 8,1% в I периоде до 35,3% во II периоде (р<0,001); с заболеваниями нервной системы - от 10,6% до 30,4% (р<0,001); сердечно-сосудистой системы – от 20% до 32,5% (р<0,001); мочевыделительной системы – от 3,6% до 13,8% (р<0,001); желудочно-кишечного тракта –от 26% до 37% (р<0,001), эндокринной системы – от 2% до 5,9% (р<0,001). Одновременно утяжеляется структура сопутствующей патологии: растет удельный вес гипертонической болезни (от 25,9% до 43,7%; p<0,001); язвенной болезни желудка и 12-п.кишки (от 7,1% до 21,9%; p<0,001); дискинезии желчевыводящих путей (от 9,9% до 15,3% p<0,001); панкреатита (от 3,6% до 7,2%; p<0,001); хронического пиелонефрита (от 6,2% до 32,1%; p<0,001); сахарного диабета (от 49,1% до 71,4%; р<0,001).

5. Установлено, что высокий уровень реабилитации в санатории свойственен больным социально активных профессий (юристы, педагоги) с инфильтративным туберкулезом легких или после проведенного оперативного лечения туберкулеза легких, с высокий уровнем адаптационных реакций, обладающих высокой приверженностью к лечению.

6. Определяющими в реализации реабилитационного потенциала санаторного этапа лечения являются особенности гендерных групп пациентов туберкулезного санатория. Среди мужчин «значительного улучшения» чаще достигают лица молодого возраста (28,9±1,9лет), одинокие (87,5%), не имеющие детей (92,5%) и без постоянной работы (42,5%); тогда как женщины достигают «значительного улучшения» в более зрелом возрасте (34,8±2,1; p<0,05), имея семью (53,6%; p<0,001), детей (82,1%; p<0,001), постоянное место работы (89,3%; p<0,001).

6. Показатели КЖ могут быть использованы в качестве индикатора реабилитационного потенциала больных впервые выявленным туберкулезом органов дыхания при применении анкеты ВОЗ «КЖ-1000». Наиболее подвижными компонентами КЖ больных туберкулезом в процессе санаторного лечения являются психологическая составляющая здоровья и уровень социальной адаптированности в обществе, психологическая коррекция которых является действенным резервом повышения возможностей эффективности реабилитации.

7. Созданные медико-социальные портреты пациентов с разнонаправленным изменением показателей КЖ в южном климатическом туберкулезном санатории позволяют выделять группы риска по неблагоприятному изменению показателей КЖ, нуждающихся в организации своевременной психологической коррекции с целью повышения уровня и качества медицинской, социально-психологической и профессиональной реабилитации на санаторном этапе лечения.

Практические рекомендации.

1. При отборе больных впервые выявленным туберкулезом органов дыхания для продолжения лечения в условиях южного климатического туберкулезного санатория целесообразно отдавать предпочтение пациентам с высоким уровнем социализации, что обеспечивает высокую степень приверженности к выполнению медицинских рекомендаций, так как является залогом достижения высокого уровня реабилитации в санатории.
2. Необходимо потенцировать сокращение межэтапного интервала между окончанием основного курса лечения в противотуберкулезном стационаре и началом санаторного этапа лечения, что не только повышает морфо-функциональный резерв инволюции туберкулеза, но и способствует оптимальной интеграции пациентов в санаторный режим с достижением эффективного результата санаторного этапа реабилитации.
3. Целесообразно потенцировать продолжение лечения в условиях южного климатического туберкулезного санатория у пациентов после оперативного лечения туберкулеза органов дыхания и эффективно леченного в стационаре распространенного инфильтративного туберкулеза легких, как наиболее полноценно реализующих реабилитационные возможности курорта.
4. Изучение показателей КЖ у пациентов, направляемых на санаторное лечение, при использовании созданного медико-социального портрета больных с прогнозируемым негативным изменением КЖ в процессе санаторного лечения, может повысить их реабилитационный потенциал за счет применения профессиональных консультаций клинического психолога с последующим применением индивидуальной программы психологической коррекции.

ПЕРЕЧЕНЬ ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Корнилова З.Х. Реабилитация больных туберкулезом органов дыхания в условиях санатория / З.Х. Корнилова, Л.А. Горбунова, Б.Ю. Игнатьев // Туберкулез сегодня: Материалы VII Российского съезда фтизиатров. – М.: Издательство БИНОМ, 2003. С. 326.

2. Горбунова Л.А. Санаторное лечение медицинских работников, больных туберкулезом и контактных / Л.А. Горбунова // Сибирский консилиум. - 2007. - №3. С.15-17.

3. Игнатьев Б.Ю. Современные данные о клинико-социальной структуре санаторных контингентов больных туберкулезом органов дыхания / Б.Ю. Игнатьев, Л.А. Горбунова, А.Н. Молофеев // Вестник фтизиатрии. - Великий Новгород, 2006. - Выпуск № 8.

4. Горбунова Л.А. Характеристика впервые выявленных больных туберкулезом органов дыхания на санаторном этапе. / Л.А. Горбунова // Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. – Пенза: Медицинские науки, 2007. - Выпуск №2.

5. Особенности контингента впервые выявленных больных туберкулезом на санаторном этапе лечения / Б.Ю. Игнатьев, Л.А. Горбунова, А.Н. Молофеев, Н.Е. Казимирова // Материалы VIII Российского съезда фтизиатров. Москва, 2007. – С. 420.

6. Казимирова Н.Е. Медико-социальные и экономические аспекты выбора реабилитационных программ для больных туберкулезом на санаторном этапе оказания противотуберкулезной помощи / Н.Е. Казимирова, Л.А. Горбунова, М.Э. Гурылева // Туберкулез в России: Год 2007: Материалы VIII Российского съезда фтизиатров. – М.: ООО «Идея», 2007. С.536-537

7. Гурылева М.Э. Проблема качества жизни больных туберкулезом на санаторном этапе лечения / М.Э. Гурылева, Л.А. Горбунова, Н.Е. Казимирова // Туберкулез в России: Год 2007: Материалы VIII Российского съезда фтизиатров. – М.: ООО «Идея», 2007. – С. 419-420.

8. Казимирова Н.Е. Клинико-социальная характеристика контингентов больных туберкулезом органов дыхания на санаторном этапе лечения / Н.Е. Казимирова, Л.А. Горбунова // Журнал "Проблемы туберкулеза и болезней легких." – 2007. - № 8. С. 40-44.

9. Горбунова Л.А. Качество жизни больных туберкулезом на санаторном этапе лечения / М.Э. Гурылева, Л.А. Горбунова, О.В.Ловачева, З.Х. Корнилова // Журнал «Проблемы туберкулеза и болезней легких». - 2005 - №7. С.17-22.

10. Казимирова Н.Е. Особенности реабилитационного потенциала больных туберкулезом легких на урбанизированной территории / Н.Е. Казимирова, Л.А. Горбунова // International Journal on Immunorehabilitation. - V. 11,- № 1. / XIV Международного конгресса по реабилитации в медицине и иммунореабилитации. - Тель-Авив, Израиль. 17-20 октября 2009.

11. Приверженность к лечению больных туберкулезом легких как индикатор реабилитационного потенциала. / Н.Е. Казимирова, И.Н. Иноходова, Л.А. Горбунова и др. // Материалы XIX Национального конгресса по болезням органов дыхания. Москва, 2009. – С. 415.