Сочетанное использование внутривенной и высокой эпидуральной анестезии при торакальных операциях.
На правах рукописи
Курилова Оксана Александровна
СОЧЕТАННОЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ВНУТРИВЕННОЙ И ВЫСОКОЙ ЭПИДУРАЛЬНОЙ АНЕСТЕЗИИ ПРИ ТОРАКАЛЬНЫХ ОПЕРАЦИЯХ.
14.01.20 – анестезиология и реаниматология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва 2011
Работа выполнена в ГОУ ВПО Первый Московский Государственный
Медицинский Университет им. И.М. Сеченова.
НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:
доктор медицинских наук, профессор Выжигина Маргарита Александровна
ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:
доктор медицинских наук, профессор Долина Ольга Анатольевна
доктор медицинских наук, профессор Кассиль Владимир Львович
ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ:
Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского
Защита диссертации состоится «__»___________2011 г. в «__» часов на заседании диссертационного совета Д 208.040.11 при Первом Московском Государственном Университете им. И.М. Сеченова по адресу: 119991, г. Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр.2.
С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Первого Московского Медицинского Университета им. И.М. Сеченова (117998, г. Москва, ул. Нахимовский проспект, д. - 49).
Автореферат разослан «__» __________ 2011 года.
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор Тельпухов Владимир Иванович
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования.
Благодаря улучшающейся с годами оперативной технике хирургов, успехам анестезиологии и интенсивной терапии, укреплению материально-технической оснащенности стационаров торакальная хирургия идет по пути усложнения и увеличения объёма выполняемых операций. Объем хирургического вмешательства с одной стороны и наличие сопутствующих хронических заболеваний дыхательной и сердечно-сосудистой систем – с другой, повышает операционно-анестезиологический риск [Выжигина М.А., 1996; Долина О.А., 1997; Жукова С.Г., 2000; Федорова Е.А., 2004; Рябова О.С., 2007].
В торакальной хирургии широко применяется выключение из вентиляции легкого на стороне операции по абсолютным (влажное легкое, легочное кровотечение, негерметичное легкое) и по относительным показаниям (комфортные условия для работы хирурга) [Benumof J.L. 1995; Кассиль В.Л. с соавт., 2009]. Искусственная однолегочная вентиляция (ИОВ), манипуляции хирургов, а также положение на боку являются причинами нарушения газообмена и кровообращения как в интра- так и в послеоперационном периоде [Амиров Ф.Ф., 1976; Выжигина М.А., 1986; Aschkenasy S.V., 2005; Зильбер А.П., 2007; Karzai W., 2009]. Несмотря на хирургическую и анестезиологическую агрессию легкие вынуждены обеспечивать адекватный газообмен и выполнять важнейшие метаболические функции [Кассиль В.Л. с соавт., 2009].
Одним из важнейших вопросов анестезиологии в торакальной хирургии является выбор оптимально адекватной методики общей анестезии, обеспечивающей гемодинамическую стабильность на протяжении всего оперативного вмешательства и эффективную защиту от операционного стресса. Самостоятельной проблемой торакальной хирургии является обеспечение эффективного газообмена в зависимости от вида и этапа хирургического вмешательства. Наиболее распространенной и требующей особого подхода и специальных решений является необходимость выключения из вентиляции оперируемого легкого. [Marshall B.E., 1990; Benumof J.L., 1995; Chandrashekar M.V., 2003; Петрова М.В., 2005; Карманов И.Е., 2005].
В подавляющем большинстве исследований при сравнении влияния внутривенных и ингаляционных анестетиков на величину шунтового кровотока и уровень оксигенации артериальной крови значимых различий обнаружено не было [Kellow N.H. at al., 1995; Boldt J. at al., 1996; Abe K. et al., 1998; Beck D.H. at al., 2001]. Учитывая, что при использовании ингаляционных анестетиков, до сих пор сохраняется риск злокачественной гипертермии [Лебединский К.М., 2005] и токсических гепатитов, послеоперационной тошноты и рвоты, загрязнения воздуха операционной [Смит Й., 2007; Морган-мл. Д.Э., 2008], представляется перспективным более глубокое изучение многокомпонентных сбалансированных внутривенных методик для обеспечения торакальной хирургии.
Для минимизации фармакологического воздействия общей анестезии при обеспечении травматичных торакальных вмешательств и адекватного обезболивания в ближайшем послеоперационном периоде отечественные и зарубежные анестезиологи стали использовать высокую (Th4-7) эпидуральную анестезию [Bonica J., 1956; Страшнов В.И., 1985; Blomberg S., 1990; Мордовин В.В., 2006; Joshi G.P., et al.,].
Однако при этом методе факторы эффективности и безопасности до сих пор еще противопоставляются друг другу [Salomaki Т.Е.,et al.,1991; Kalso Е., 1992; Корячкин В.А., Страшнов В.И. 2000; Овечкин А.М., Федоровский Н.М., 2003; Wijeysundera D.N., et al., 2008].
В настоящее время остаются нераскрытыми патофизиология процессов, обусловленных использованием того или иного варианта анестезиологического обеспечения торакальных операций, что невозможно сделать в отрыве от глубокого анализа легочной гемодинамики и микроциркуляции. Наиболее современной и объективной методикой оценки особенностей легочной, внутрисердечной и системной гемодинамики, а также обмена внесосудистой жидкости в легких является совместное использование препульмональной (ПТ) и траспульмональной термодилюции (ТТ) [Выжигина М.А., 2006; Рябова О.С., 2007; Кузьков В.В., Киров М.Ю., 2009].
Приведенные данные свидетельствуют об актуальности проблемы оптимизации анестезиологического обеспечения торакальных хирургических вмешательств на легких и органах средостения. Является целесообразным углубленный анализ гемодинамики и газообмена при ИОВ в условиях тотальной внутривенной анестезии (ТВА) и высокой грудной эпидуральной анестезии (ВГЭА).
Цель исследования: Изучение эффективности и безопасности тотальной внутривенной анестезии на основе постоянной дозированной инфузии пропофола и её сочетания с высокой грудной эпидуральной анестезией при торакальных операциях, требующих выключения из вентиляции легкого у пациентов с сопутствующей кардиореспираторной патологией
Задачи исследования:
- Оценить эффективность и безопасность тотальной внутривенной анестезии пропофолом и высокой грудной эпидуральной анестезии как компонента сочетанной методики анестезиологической защиты на основе тотальной внутривенной анестезии пропофолом при торакальных хирургических вмешательствах;
- Провести сравнительный анализ особенностей газообмена, прессорных, резистивных и объемных характеристик пульмонального кровотока, системной и внутрисердечной гемодинамики в условиях смены вентиляционных режимов при ТВА пропофолом и её сочетания с ВГЭА с использованием технологий ПТ и ТТ;
- Определить роль альвеолярной и внеальвеолярной газообменной микроциркуляции в оптимизации резервов дыхательной системы при торакальных хирургических вмешательствах в условиях длительной искусственной однолегочной вентиляции;
- Обобщить полученные результаты с позиции целесообразности применения высокой грудной эпидуральной анестезии как компонента сочетанной методики анестезиологической защиты на основе тотальной внутривенной анестезии пропофолом при обеспечении торакальных хирургических вмешательств у пациентов с сопутствующими заболеваниями системы дыхания и кровообращения.
Научная новизна:
Впервые при помощи препульмональной и транспульмональной термодилюции выполнено сравнительное исследование тотальной внутривенной анестезии на основе инфузии пропофола и её сочетания с высокой грудной эпидуральной анестезией при обширных хирургических вмешательствах на легких и органах средостения у пациентов с сочетанной кардиореспираторной патологией.
Впервые предложена концепция взаимодействия альвеолярной и внеальвеолярной зон транскапиллярного массообмена микроциркуляторного русла легких, формирующегося при длительной однолегочной вентиляции в условиях тотальной внутривенной анестезии на основе пропофола и в условиях ее сочетания с высоким грудным эпидуральным блоком.
Процесс адаптации газообменного кровотока микроциркуляторного русла легких в ответ на коллабирование большого объема газообменной поверхности в условиях инфузии пропофола происходит за счет повышения тонуса сосудов альвеолярной и внеальвеолярной микроциркуляции.
Доказано, что процесс ограничения перфузии при коллабировании легкого во время операции в условиях эпидуральной анестезии на уровне Th4-6 протекает более физиологично, т.к. реализуется только за счет зон невентилируемой альвеолярной части газообменного русла легких.
Выявлено вазодилятирующее действие на пульмональный кровоток сочетанной анестезии на основе пропофола и высокого грудного эпидурального блока с одновременным бронходилятирующим действием эпидурального компонента.
Доказано функционально более выгодное влияние высокой грудной эпидуральной анестезии при торакальных вмешательствах на сердечно-сосудистую систему, динамику давления в легочной артерии, функцию правого желудочка и легочное сосудистое сопротивление.
Выявлено и объяснено несоответствие реальным диастолическим объемам сердца значений индекса глобального конечно-диастолического объема, характеризующего при транспульмональной термодилюции глобальную преднагрузку сердца.
Практическая значимость.
- Проведена комплексная сравнительная оценка особенностей состояния внутрилегочной и системной гемодинамики, а также газообмена при ТВА пропофолом и в условиях ее сочетания с эпидуральной анестезией на высоком грудном уровне при торакальных вмешательствах на легких и органах средостения с длительностью ИОВ до 1,5 часов.
- В клиническую практику внедрен оптимизированный вариант анестезиологического обеспечения высокотравматичных торакальных операций на легких и органах средостения на основе сочетания ТВА пропофолом и ВГЭА, который за счет вазодилятирующих свойств в отношении сосудов системной и легочной циркуляции обеспечивает нормокинетическое развитие адаптационных процессов при перемене вентиляционных режимов.
- Особенно важна эта методика при выполнении торакальных операций у пациентов с хронической бронхолегочной патологией, у которых предупреждение увеличения нагрузки на скомпрометированный правый желудочек при длительной однолегочной вентиляции способно снизить количество и тяжесть возможных интра- и послеоперационных осложнений.
Основные положения, выносимые на защиту:
- Сочетанная ТВА на основе инфузии пропофола и ВГЭА на основе инфузии бупивакаина обеспечивает адекватную защиту пациентов с высоким операционно-анестезиологическим риском, не препятствуя реализации компенсаторно-приспособительных механизмов в процессе адаптации к искусственной однолегочной вентиляции.
- Включение в комплекс анестезиологического обеспечения торакальных операций ВГЭА в сочетании с ТВА сопровождается более благоприятной перестройкой легочной гемодинамики, снижая постнагрузку на правый желудочек и сохраняя стабильной преднагрузку левых отделов сердца.
- Использование ВГЭА в условиях искусственной однолегочной вентиляции позволяет не прибегать к увеличению фракции кислорода в дыхательной смеси при смене вентиляционных режимов.
- У пациентов с тяжелой кардиореспираторной патологией использование ТТ значительно расширяет диагностические и прогностические возможности оценки интраоперационного состояния пациента.
Внедрение результатов исследования.
Научные положения и практические рекомендации, сформулированные в диссертации, а также комбинированный мониторинг на основе ПТ иТТ, внедрены в клиническую работу отделения анестезиологии и реанимации I Российского научного центра хирургии имени академика Б.В. Петровского для обеспечения торакальных хирургических вмешательств. Включены в материалы лекционных курсов и используются в педагогическом процессе с клиническими ординаторами и интернами на кафедре анестезиологии и реаниматологии ФППОВ ГОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова.
Апробация диссертации
Материалы диссертации были доложены и обсуждены на заседании Московского научного общества анестезиологов и реаниматологов (Москва 2011 г.), XI и XII выездной сессии Московского научного общества анестезиологов и реаниматологов (Голицыно 2010г., 2011 г.). Апробация работы состоялась 03.06.2011 года на заседании кафедры анестезиологии и реаниматологии ФППОВ Первого МГМУ им. И.М. Сеченова с участием сотрудников отдела анестезиологии и реанимации и отделения хирургии легких и органов средостения РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН.
Личное участие автора в получении результатов.
Автор принимала участие в разработке модели мониторинга, адаптированной к требованиям торакальной хирургии; в разработке методики анестезии с применением пропофола и бупивакаин при торакальных операциях с искусственной однолегочной вентиляцией. Непосредственно участвовала в разработке дизайна и протоколов исследования. Производила дооперационную оценку физического статуса больных. В составе анестезиологической бригады участвовала в проведении анестезиологических пособий при торакальных операциях, включавших инвазивный мониторинг параметров системной и легочной гемодинамики, вентиляции и газообмена и т.д. Производила обработку протоколов исследования, систематизацию полученных данных, формирование групп исследования, статистическую обработку полученных данных и анализ полученных результатов.
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, из них 4 в центральной печати.
Структура и объем диссертации:
Диссертация изложена на 126 страницах машинописного текста, состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 24 таблицами и 9 рисунками. Список литературы содержит 184 источников (82 отечественных и 102 зарубежных).
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Клиническая характеристика пациентов и методы исследования.
Исследование проведено у 58 пациентов, оперированных по поводу заболеваний легких и органов средостения с выключением из вентиляции легкого на стороне операции. В зависимости от варианта анестезиологического обеспечения выделено 2 группы пациентов.
Группу ТВА составили 30 пациентов, которым проводили тотальную внутривенную анестезию (ТВА) на основе постоянной дозированной инфузии пропофола и болюсного введения фентанила, ардуана и мидазолама по показаниям. Возраст пациентов составил 55±16 лет (от 17 до 76 лет), женщин – 16,7%, мужчин – 83,3%.
Группу ТВА+ВГЭА составили 28 пациентов, которым проводилась сочетанная анестезия на основе ТВА пропофолом и высокой грудной эпидуральной анестезии (ВГЭА) бупивакаином. Средний возраст 54±14 лет (от 23 до 79 лет), 35,7% женщин и 64,3% мужчин. Группы были сопоставимы по возрасту, полу, физическому статусу ASA (табл.1).
| Таблица 1. Распределение пациентов по полу, возрасту, классу ASA и степени операционно-анестезиологического риска по группам. | ||||||||
| пол/возраст | Группа ТВА | Группа ТВА+ВГЭА | ||||||
| Ж (n=5) | М (n=25) | Ж (n=10) | М (n=18) | |||||
| 56,8±22,3 лет | 55,2±14,5 лет | 51,0±10,1 лет | 60,4±11,7 лет | |||||
| Класс ASA | II | III | IV | II | III | IV | ||
| Количество больных | 6 (20%) | 14 (46,7%) | 10 (33,3%) | 4 (14,3%) | 15 (53,6%) | 9 (32,1%) | ||
Физический статус по классификации ASA у 80% больных группы ТВА и у 85,7% группы ТВА+ВГЭА соответствовал III-IV классу. Тяжесть состояния этих пациентов обусловлена наличием сочетанной сопутствующей патологии дыхательной и сердечно-сосудистой систем. На фоне одной из форм ИБС, мультифокального атеросклероза сосудов и/или гипертонической болезни у больных имелись эмфизема, пневмосклероз, хронический бронхит с исходом в ХОБЛ и дыхательную недостаточность. Обследованным пациентам были выполнены различные операции на легких и органах средостения (Таблица 2).
| Таблица 2. Распределение по характеру выполненного оперативного вмешательства в группах исследования (сверху вниз по степени уменьшения травматичности). | ||
| ОПЕРАЦИИ | ТВА | ТВА+ВГЭА |
| Расширенныя пневмонэктомия | 7 | 8 |
| Билобэктомия | 1 | - |
| Лобэктомия | 9 | 9 |
| Разобщение трахеопищеводного свища на уровне надбифуркационного отдела трахеи | 1 | - |
| Циркулярная резекция левого главного бронха | 1 | - |
| Эхинококкэктомия из обоих легких | - | 1 |
| Удаление внутригрудной порции невриномы заднего средостения | 1 | - |
| Симультанная верхняя лобэктомия легкого с краевой резекцией печени и холецистэктомией | - | 1 |
| Плеврэктомия с краевыми резекциями легкого по поводу буллезной эмфиземы | 2 | 2 |
| Хирургическая редукция объема легкого | 2 | 2 |
| Удаление гамартомы из корня левого легкого | 1 | - |
| Сублобарная резекция легкого (краевая, клиновидная) | 3 | 3 |
| Чресплевральная пластика диафрагмы | - | 1 |
| Эксплоративная торакотомия с биопсией | 2 | 1 |
| ВСЕГО | 30 | 28 |
Анестезиологическое обеспечение операций.
- Индукция в анестезию выполнялась последовательным в/в введением препаратов вне зависимости от выбранной методики анестезии после стандартной премедикации: диазепам (0,13±0,007 мг/кг в/м), супрастин (25 мг в/м), атропин (0,01 мг/кг п/к). Схема индукции представлена в таблице 3.
- Катетеризация эпидурального пространства. Пациентам группы ТВА+ВГЭА до
индукции выполняли катетеризацию эпидурального пространства на уровне Тh4-6 в положении сидя или лежа на боку. Положение зависело от глубины седации индивидуально для каждого пациента (мидазолам 0,3±0,04 мг/кг и/или 0,7±0,05 мг/кг пропофол). Катетер проводили в краниальном направлении на 3-4 см. Затем вводили 40-60 мг лидокаина в качестве тест-дозы в сочетании с адреналином в пропорции 1:200 000. Осложнений при пункции эпидурального пространства не было.
| Таблица 3. Дозы препаратов для последовательного в/в введением во время индукции. | ||||
| Последо- вательность введения | ПРЕПАРАТЫ | ДОЗЫ | ||
| Группа ТВА | Группа ТВА+ВГЭА | |||
| Мидазолам | мг/кг | 0,07±0,004 | 0,07±0,007 | |
| Кетамин | мг/кг | 1,34±0,38 | 0,6±0,06 # | |
| Пропофол | мг/кг | 1,6±0,09 | 1,4±0,14 | |
| Пипекурония Бромид | мг/кг | 0,1±0,003 | 0,1±0,006 | |
| Фентанил | мкг/кг | 3,8±0,16 | 3,36±0,19 | |
| # – различия между группами, p<0,05 | ||||
- Интубация. Поддержание проходимости дыхательных путей осуществляли эндобронхиальной интубацией двухпросветными трубками (35-41 Fr). Трубками Карленса при правосторонней торакотомии и трубками Уайта при левосторонней торакотомии.
- Поддержание анестезии: всем пациентам проводилась ТВА на основе постоянной дозированной инфузии пропофола в сочетании с болюсным введением фентанила и пипекурония бромида по показаниям. Пациентам группы ТВА+ВГЭА после стабилизации параметров вентиляции начинали дробное введение 0,375% раствора бупивакаина в эпидуральный катетер. Первоначально за 20-30 минут до хирургического пневмоторакса (ХПТ) вводилась нагрузочная доза бупивакаина 0,05-0,1 мл/кг, но не более 10 мл 0,375% раствора (в среднем 21,3±2,6 мг/кг), затем путем инфузии бупивакаин вводился перфузором со скоростью от 3 до 10 мл/ч. Выбранная концентрация бупивакаина подбиралась для создания симпатической и анальгетической сегментарной блокады на уровне иннервации корня легкого, органов средостения, париетальной и висцеральной плевры. Общая доза использованного бупивакаина не превышала максимально допустимую и составила 1,14±0,08 мг/кг (0,22±0,016 мг/кг/ч). (Таблица 4).
| Таблица 4. Дозы препаратов для поддержания анестезии. | ||||||||
| Этапы анестезии | Начальный ИВЛ-1 | Основной ИОВ | Заключительный ИВЛ-2 | ВСЕГО (мг/кг) | ||||
| ГРУППЫ | ТВА | ТВА+ ВГЭА | ТВА | ТВА+ ВГЭА | ТВА | ТВА+ ВГЭА | ТВА | ТВА+ ВГЭА |
| Пропофол мг/кг/ч | 4,8±0,5 | 5,7±0,7 | 5,6±0,7 | 5,5±0,7 | 4,9±0,6 | 6,4±1,1 | 5,2±0,5 | 5,8±0,8 |
| Фентанил, мкг/кг/ч | 4,5±0,4 | 3,3±0,5 | 3,1±0,3 | 2,5±0,09# | 2,1±0,4 | 1,4±0,1# | 3,1±0,3 | 2,2±0,08# |
| Пипекурония бромид, мкг/кг/ч | 58,3±4,5 | 43,1±3,3 | 28,7±3,6 | 18,1±2,4# | 52,8±5,0 | 41,4±4,3 | 40,1±7,8 | 36,2±11,0 |
| Бупивакаин мг 0,375% р-ра | - | 21±2,3 | - | 16,3±2,3 | - | 13,1±2,9 | 1,14±0,08 | |
| # – различия между группами, p<0,05 | ||||||||
ПРИМЕЧАНИЕ: «Начальный этап» операции и анестезии включал индукцию, дооперационные анестезиологические манипуляции и хирургический этап доступа до установки больших ранорасширителей; «основной этап» операции и анестезии – от момента установки больших ранорасширителей до реаэрации коллабированного легкого (включал все этапы ИОВ); «заключительный этап» - от реаэрации коллабированного легкого до окончания операции.
- Этапы исследования:
1 этап - «ИВЛ-1». Измерения производили в положении пациента на боку на начальном этапе операции, как правило, после кожного разреза при вентиляции обоих легких; 2 этап - «ИОВ-30» - на основном этапе операции на фоне хирургического пневмоторакса и начала хирургических манипуляций в плевральной полости, через 30-35 минут от начала ИОВ; 3 этап - «ИОВ-60» - на основном этапе операции при активных манипуляциях на легких и органах средостения, 60-65 минут экспозиции ИОВ; 4 этап - «ИОВ-90» - на основном этапе операции на фоне завершающей стадии хирургических манипуляций на корне легкого и структурах средостения, не менее, чем через 90 минут экспозиции ИОВ; 5 этап - «ИВЛ-2» - на заключительном этапе операции спустя 30 - 35 мин. от перехода к вентиляции обоих легких на этапе установки дренажей, сведения ребер или ушивания операционной раны.
- Интраоперационный мониторинг.
Исследование системной и легочной гемодинамики проводили методами препульмональной (ПТ) и транспульмональной (ТТ) термодилюции. Для оценки показателей системной гемодинамики и волемического статуса пациента проводили ТТ прибором «PICCOplus» (PULSION Medical Systems, Германия) путем катетеризации бедренной артерии катетером с термистором PICCO 5F 20 см. Для контроля легочной гемодинамики и функции правых и левых отделов сердца использовали ПТ с помощью катетера Swan-Ganz-REF, дистальный канал которого присоединяли к мониторному блоку-приставке «PICCOplus VolEF» той же фирмы.
Статистическую обработку производили непараметрическими методами с учетом небольшого количества наблюдений в группах. Для межэтапных сравнений внутри групп использовали критерий Уилкоксона, для межгрупповых – критерий U Мэнн-Уитни. Различия считались достоверными при p<0,05.
Результаты исследования.
Динамика обсуждаемых параметров представлена на рисунках 1-8 на стр. 19.
На первом этапе исследования (ИВЛ-1) в латеропозиции у пациентов обеих групп было обнаружено почти трехкратное превышение нормы (5-10%) внутрилегочного шунтирования (Qs/Qt). Одновременно оказалось сниженным вентиляционно-перфузионное отношение (V/Q) до 0,61±0,05 в группе ТВА и до 0,55±0,06 в группе ТВА+ВГЭА, (N=0,8). Полученные нами результаты совпадают с наблюдениям других авторов, которые проводили исследования у пациентов, имеющих не только тяжелую хирургическую патологию в системе дыхания, но и сопутствующую кардиореспираторную патологию различной степени тяжести [Выжигина М.А., 1996; Жукова С.Г., 2000; Зильбер А.П., 2007; Рябова О.С., 2007; Aschkenasy S.V., 2005; Levin A.I., 2008].
Преобладание в структуре сопутствующей патологии хронических заболеваний бронхолегочной системы подтверждается увеличением артерио-альвеолярной разницы по СО2 (Pa-etСО2) в обеих группах: ТВА – 10,3±1,5 мм рт.ст., ТВА+ВГЭА – 11,1±1,2 мм рт. ст. (N=5-7 мм рт.ст.) при адекватной ИВЛ. Адекватность параметров вентиляции подтверждается достаточным уровнем оксигенации и содержания СО2 в артериальной крови (табл. 5). Индекс оксигенации (PaO2/FiO2) также находился в пределах нормы у пациентов обеих групп (325±27 и 318±24, соответственно). Другой возможной причиной дисбаланса артерио-альвеолярного градиента по CO2 и вентиляционно-перфузионных отношений до хирургического пневмоторакса является нефизиологичность положения на боку в условиях ИВЛ. Ниже лежащее легкое, находясь в состоянии гиповентиляции и гиперперфузии, при миоплегии сдавливается органами средостения и брюшной полости. Соответственно выше лежащее легкое гипервентилируется и гипоперфузируется под действием сил гравитации.
| Таблица 5. Параметры искусственной вентиляции легких. | ||||||||||||||||
| Значения показателей на этапах у пациентов группы с ТВА (n=30, M±m) | ||||||||||||||||
| Параметры | Единицы Измерения | 1 этап | 2 этап | 3 этап | 4 этап | 5 этап | ||||||||||
| ИВЛ-1 | ИОВ-30 | ИОВ-60 | ИОВ-90 | ИВЛ-2 | ||||||||||||
| Pplat | см вод.ст. | 14,2 | ± | 0,9 | 22,1±0,8*1,5 | 15,9 | ± | 1,3 | ||||||||
| Compl | мл/см вод.ст | 45,8 | ± | 3,1 | 31,7 | ± | *1 1,8 | 30,9 | ± | *1 2,5 | 31,0 | ± | *1 3,5 | 43,0 | ± | *2,3,4 3,2 |
| МОД | л | 5,9 | ± | 0,2 | 6,4 | ± | 0,2 | 6,4 | ± | 0,3 | 6,1 | ± | 0,3 | 6,4 | ± | 0,3 |
| ДО | мл/кг | 7,9 | ± | 0,4 | 8,6 | ± | 0,6 | 8,3 | ± | 0,6 | 7,6 | ± | 0,6 | 8,5 | ± | 0,7 |
| FiO2 | % | 74,1 | ± | 5,1 | 82,4 | ± | 5,0 | 78,1 | ± | 5,9 | 86,0 | ± | 5,8 | 76,0 | ± | 5,6 |
| Значения показателей у пациентов группы с ТВА+ВГЭА (n=28, M±m) | ||||||||||||||||
| Pplat | см вод.ст. | 14,3 | ± | 0,8 | 19,6±0,6*1,5,# | 14,4 | ± | 0,8 | ||||||||
| Compl | мл/см вод.ст | 45,1 | ± | 2,6 | 29,9 | ± | *1 1,8 | 29,1 | ± | *1 1,8 | 24,6 | ± | *1 1,5 | 42,7 | ± | *2,3,4 2,8 |
| МОД | л | 6,4 | ± | 0,4 | 5,4 | ± | 0,3 | 5,0 | ± | 0,3 | 4,6 | ± | 0,3 | 5,4 | ± | 0,3 |
| ДО | мл/кг | 7,4 | ± | 0,4 | 7,2 | ± | 0,3 | 6,9 | ± | 0,4 | 6,6 | ± | 0,4 | 7,3 | ± | 0,3 |
| FiO2 | % | 44,1 | ± | 2,2# | 54,1 | ± | 5,0# | 54,9 | ± | 3,9# | 46,2 | ± | 4,1# | 45,8 | ± | 3,0# |
ПРИМЕЧАНИЕ:: в этой и в других таблицах *1 - р<0,05 по сравнению с первым этапом; *2 - p<0,05 по сравнению с вторым этапом; *3 - p<0,05 по сравнению с третьим этапом; *4 - p<0,05 по сравнению с четвертым этапом; *5 - p<0,05 по сравнению с пятым этапом; # - p<0,05 между группами
Анализ тонуса микроциркуляторного русла (МЦР) легких выявил повышение посткапиллярного легочного сопротивления (Rv) в обеих группах. У пациентов с ТВА исходный тонус легочных посткапилляров составил 0,78±0,10 мм рт.ст*мин/л, у пациентов, которым проводили ТВА+ВГЭА – 0,63±0,14 мм рт.ст.*мин/л. Повышенный посткапиллярный тонус МЦР не повлиял на давление легочных капилляров (ДЛК) и на общее легочное сосудистое сопротивление (ОЛСС): 264±21 дин*с/см5 у пациентов с ТВА, и 250±19 дин*с/см5 у пациентов с ТВА+ВГЭА. Возможно, повышенное посткапиллярное сопротивление легочных микрососудов явилось одной из причин некоторого увеличения показателя общей внесосудистой жидкости легких (иВСЖЛ) у пациентов обеих групп. В группе с ТВА до 9,0±0,8 мл/кг, в групп с ВГЭА до 8,5±0,8 мл/кг (при нормальном уровне 3-7 мл/кг). Индекс проницаемости сосудов легких (иПСЛ) оставался в пределах нормы в обеих группах.
Обращает на себя внимание исходно сниженный индекс конечно-диастолического объема правого сердца (иКДОПС при ТВА 245±9,6 мл/м и при ТВА+ВГЭА 229±28 мл/м, N=275-375 мл/м), сочетающийся со сниженной фракцией изгнания правого желудочка (ФИ ПЖ) в обеих группах: при ТВА – 28,3±2,2%, при ТВА+ВГЭА – 32,7±2,5%, N=40-60%. Индекс КДОПС является показателем, характеризующим преднагрузку правых отделов сердца, снижение которого привело к падению фракции изгнания правого желудочка. Причиной снижения иКДОПС следует считать венодилятацию системного кровотока под воздействием пропофола, что находит подтверждение в других исследованиях [Осипова Н.А., Петрова В.В., 2002; Яворовский А.Г., 2005; Смит Й., Уайт П., 2006]. Вариабельность ударного индекса сердца (ВУИ), отражающего адекватность восполнения объема сосудистого русла относительно создаваемого внутригрудного давления при ИВЛ, оказалась около 10%, что говорит об адекватности инфузионной поддержки в обеих группах. Можно также предположить, что обнаруженное сниженное значение ФИ ПЖ, как показателя, характеризующего сократительную функцию миокарда правого желудочка, является скрытым доклиническим признаком систолической недостаточности правого желудочка у пациентов с ХОБЛ.
Отсутствие признаков недостаточности правого желудочка при дооперационном обследовании пациентов обеих групп и проявление ее на фоне в/в анестезии свидетельствует о снижении резервных возможностей кардиореспираторной системы. Было обнаружено аналогичное снижение индекса сократимости левого желудочка (dP/dt) – у пациентов с ТВА до 724±39 мм рт.ст./с, у пациентов с ТВА+ВГЭА до 710±37 мм рт.ст./с, (N=1200-2000 мм рт.ст./с). При этом, несмотря на бесспорное снижение, относительно нормы, приведенных выше показателей, работа, выполняемая правым (РПЖ) и левым (РЛЖ) желудочками по перемещению объемов крови в данных конкретных условиях многокомпонентной анестезии, оставалась в пределах нормальных значений. Показатели системной гемодинамики, такие как глобальная фракция изгнания (ГФИ), СИ, ОПСС и ОЛСС не выходили за рамки нормальных значений и не отличались у пациентов в группах.
Таким образом, уровень снижения объемной преднагрузки правых отделов сердца и сниженная сократительная способность миокарда правого и левого желудочка у пациентов обеих групп были сравнимы. Отсутствие различий результатов, полученных на начальном этапе исследования, говорит о сопоставимости пациентов обеих групп.
Экспозиция ИОВ в течение 30 минут (ИОВ-30) сопровождалась равновеликим снижением оксигенирующей функции легких у пациентов обеих групп. Индекс оксигенации у пациентов, которым проводилась ТВА, снизился до 210±23, у пациентов с сочетанной ТВА+ВГЭА до 200±18, р<0,05*1.
Продолжает оставаться несколько увеличенной артерио-альвеолярная разница по СО2 у пациентов обеих групп. При этом отмечается достоверное увеличение объема мертвого пространства (ТВА – 0,39±0,03; ТВА+ВГЭА – 0,38±0,04) по сравнению с ИВЛ-1, p<0,05*1, что говорит о снижении площади газообменной поверхности в результате выключения из вентиляции одного из легких. Рост объема мертвого пространства происходил без изменения вентиляционно-перфузионных (V/Q) отношений, на фоне неизменившегося уровня PaCO2 (ТВА – 44,9±1 мм рт.ст.; ТВА+ВГЭА – 44,5±1 мм рт.ст.). Рост доли неоксигенированной крови более чем на треть от сердечного выброса (p<0,05*1) у пациентов обеих групп был однонаправленным, что свидетельствует об увеличении шунтового кровотока для предотвращения снижения притока к левым отделам сердца.
Смена вентиляционного режима с ИВЛ на ИОВ не привела к изменению параметров центральной гемодинамики (ОПСС, СИ, ЧСС) у пациентов с ТВА. У пациентов с сочетанной ТВА+ВГЭА было обнаружено достоверное снижение ОПСС и увеличение СИ (p<0,05*1), что является следствием развития эпидуральной блокады.
Резистивные характеристики легочного кровотока такие, как общее легочное сосудистое сопротивление (ОЛСС), пре- и посткапиллярные (Ra и Rv) сопротивления газообменных легочных микрососудов, не претерпели достоверных изменений у пациентов обеих групп на этом этапе. Сопротивление легочных сосудов является основополагающей характеристикой легочного кровотока в условиях смены ИВЛ на ИОВ. Наиболее широко известная реакция легочной сосудистой сети на естественную или искусственно созданную гиповентиляцию в участке легкого – это феномен гипоксической легочной вазоконстрикции (ГЛВ). Предположительно, на этапе ИОВ-30, как при ТВА на основе пропофола, так и при сочетании ТВА пропофолом и ВГЭА, феномен ГЛВ либо вовсе отсутствовал у пациентов обеих групп, либо его формирование тормозилось за счет вазодилятирующего действия пропофола.
Таким образом, на этапе 30 минут ИОВ мы не обнаружили классических признаков влияния ИОВ на легочный кровоток.
Проведение ИОВ в течение 60 минут (ИОВ-60) совпало с наиболее активными манипуляциями хирургов в области корня легких и органов средостения.
У пациентов обеих групп на данном этапе анестезии начинает формироваться тенденция к уменьшению фракции внутрилегочного шунта Qs/Qt (ТВА - 23,9±2,6%, ТВА+ВГЭА - 25,6±3,1%) Но достоверное улучшение индекса оксигенации артериальной крови в сравнении с предыдущим этапом (ИОВ-30) было обнаружено только у пациентов с ТВА на основе пропофола. Индекс оксигенации составил 290±26, p<0,05. Значения V/Q демонстрировали тенденцию к увеличению и сравнялись (0,63±0,05), p>0,05. Также не изменилось по сравнению с предыдущим этапом (ИОВ-60) и между группами значения Vd/Vt. Все это происходило на фоне монотонно стабильных резистивных характеристик пульмонального кровотока (ОЛСС, Ra и Rv) у пациентов обеих групп. Но уровень тонуса микроциркуляторного русла у пациентов в группах был разный.
У пациентов с ТВА (Ra - 1,12±0,09 мм рт.ст.*мин/л, Rv - 0,72±0,06 мм рт.ст.*мин/л) были достоверно выше, чем у пациентов с сочетанной ТВА+ВГЭА (Ra - 0,84±0,06 мм рт.ст.*мин/л, Rv - 0,56±0,05 мм рт.ст.*мин/л) в течение первых 60 минут ИОВ. Несмотря на стабильность резистивных характеристик пульмонального кровотока (ОЛСС, Ra и Rv), у пациентов с ТВА было обнаружено повышение систолического давления в легочной артерии до пограничных значений – 29,4±2,1 мм рт.ст., p<0,05 по сравнению с этапом ИВЛ-1. Возможно, более низкая постнагрузка правого желудочка у пациентов с сочетанной ТВА+ВГЭА, у которых не было выявлено увеличения давления в легочной артерии, стало причиной более высокой фракции изгнания правого желудочка (ФИ ПЖ) у этих пациентов: ТВА - 26,8±1,7%, ТВА+ВГЭА - 33,7±2,4%, p<0,05#.
Объемные показатели внутрисердечной гемодинамики также демонстрировали разнонаправленные изменения в группах. У пациентов ТВА индекс конечно-диастолического объема (иГКДО) достоверно снизился по сравнению с этапом ИВЛ-1, p<0,05*1. Снижение иГКДО происходило синхронно с продолжающимся достоверным снижением индекса конечно-диастолического объема левого сердца (иКДОЛС, p<0,05*1) на фоне стабильности индекса КДОПС, т.е. снижение притока крови к левому отделу сердца в условиях инфузии пропофола происходило за счет системы пульмонального кровотока. Таким образом, иГКДО, характеризующий глобальную преднагрузку четырех камер сердца, вместе с иКДОЛС, характеризующий преднагрузку левых отделов сердца, также могут служить индикатором перестройки легочного кровотока, наравне с показателями сопротивления. На данном этапе исследования мы не можем говорить о развитии классической ГЛВ, из-за отсутствия динамики тонуса МЦР легких у пациентов обеих групп. Произошедшее достоверное увеличение оксигенации и систолического ДЛА у пациентов с ТВА все же говорит о некотором резистивном ограничении перфузии невентилируемой газообменной поверхности в легких. У пациентов, которым выполнялась сочетанная ТВА+ВГЭА, была обнаружена стабильность не только в области резистивных характеристик пульмонального кровотока, но и в отношении иГКДО.
Кульминационным моментом следующего этапа (ИОВ-90) в группе ТВА пропофолом, было максимальное снижение иГКДО (на 18%, p=0,05*1 по сравнению с этапом ИВЛ-1). Как указывалось выше, снижение иГКДО означает снижение глобальной преднагрузки сердца. У обсуждаемой группы пациентов это происходило за счет иКДОЛС (340±27 мл/м2, p=0,05*1) на фоне равномерно повышающегося ОЛСС и индифферентности тонуса сосудов микроциркуляторного русла легких (Ra, Rv). Необходимо отметить, что процесс снижения преднагрузки левых отделов сердца (иКДОЛС) продолжался на фоне уже стабилизировавшихся значений индекса оксигенации (ИОВ-60: 290±26; ИОВ-90: 258±20) и внутрилегочного шунта (ИОВ-60: 23,9±2,6%; ИОВ-90: 24,7±2,1%). Основным компонентом преднагрузки левых отделов сердца является система малого круга кровообращения. Мы обнаружили сильную корреляцию между снижением иКДОЛС и повышением ОЛСС, которое достигло 314±39 дин*сек/см5 (N<300 дин*сек/см5): R =-0,68, p=0,043. Следовательно, имело место резистивное ограничение перфузии легких, которое привело к снижению преднагрузки левого отдела сердца. Последнее подтверждается также цифрами систолического давления в легочной артерии (ДЛАсис. 29,8±1,6 мм рт.ст.), которое не изменилось с предыдущего этапа, но по-прежнему достоверно выше по сравнению с ИВЛ-1. В конечном итоге, по продолжающейся тенденции к росту вентиляционно-перфузионного отношения (0,66±0,06) и снижении объема мертвого пространства (Vd/Vt достиг исходных значений на этапе ИВЛ-1 – 0,33±0,04), можно предположить, что у пациентов с ТВА на основе пропофола экспозиция ИОВ в течение 1,5 часов приводит к ограничению перфузии невентилируемой дыхательной поверхности.
В группе пациентов с ТВА+ВГЭА после полуторачасовой ИОВ обнаружено увеличение на 21% тонуса пре- и посткапилляров (Ra – 1,03±0,1 мм рт.ст.*мин/л и Rv – 0,69±0,06 мм рт.ст.*мин/л), p<0,05 по сравнению с ИОВ-30 и 60 минут. Увеличение тонуса в области газообменной части легочных микрососудов достоверно не изменило ОЛСС, хотя, возможно явилось причиной тенденции к его росту до 283±12 дин*с/см5. Индекс ГКДО и иКДОЛС оставались стабильными. Анализ газообмена показал увеличение индекса оксигенации до 266±21, p<0,05*2,3 уменьшение внутрилегочного шунта до 20,6±3,1%, p<0,05*2. Значение V/Q осталось на прежнем уровне 0,62±0,05 без достоверного изменения по сравнению с началом ИОВ (V/Q 0,59±0,04).
Таким образом, у пациентов, которым проводилась сочетанная ТВА+ВГЭА, наблюдалось постепенное развитие классических признаков ГЛВ к 90 минуте ИОВ, заключающихся в увеличении тонуса пре- и посткапилляров (Ra и Rv) на уровне альвеолярных газообменных микрососудов. Мы полагаем, что в условиях ВГЭА повышение тонуса Ra и Rv и ограничение перфузии происходит именно в невентилируемом легком, что подтверждается улучшением оксигенации и редукцией право-левого шунта. Возможно, за счет воздействия ВГЭА на автономную вегетативную нервную систему моделируется тонус газообменных микрососудов и в вентилируемом легком, где неизбежно в процессе операции и ИВЛ сформировались участки гиповентиляции, гипервентиляции или ателектазирования. Вектор этого моделирования направлен на сохранение стабильности суммарного пульмонального кровотока во избежание падения глобальной преднагрузки сердца, (иГКДО не изменился несмотря на смену вентиляционных режимов). В частности, мы не наблюдали снижения преднагрузки левых отделов сердца (иКДОЛС не изменился).
Анализ одного из ключевых параметров вентиляционной механики – давления инспираторного плато (Pplat) показал, что при переходе к однолегочной вентиляции оно закономерно повышается у пациентов обеих групп. Степень этого повышения различается в группах. При сравнении среднего значения Pplat (22,1±0,8 см вод.ст), полученного в течение 1,5 часов ИОВ у пациентов группы с ТВА, оказалось, что оно выше такового у пациентов с сочетанной ТВА+ВГЭА (19,6±0,6 см вод.ст), p=0,05#. По-видимому, у пациентов группы ТВА+ВГЭА произошло суммирование бронходилятационных свойств пропофола и ВГЭА.
Заключительный этап исследования после возобновления вентиляции коллабированного легкого и 30 минут двулегочной ИВЛ (ИВЛ-2).
Пациенты обеих групп, которым выполнили пневмонэктомии, были исключены из статистического анализа заключительного этапа.
Возобновление вентиляции обоих легких осуществляли, выполняя реаэрацию коллабированного легкого под визуальным контролем. Затем продолжали традиционную искусственную двулегочную вентиляцию. Compliance повысился и достиг исходного значения на этапе ИВЛ-1, 43,0±3,2 мл/см вод.ст. (ТВА) и 42,7±2,8 мл/см вод.ст. (ТВА+ВГЭА). Также не было обнаружено достоверных различий показателей Pa-etCO2, PаCO2, V/Q, у пациентов между группами. Следовательно, объем хирургической редукции площади газообменной поверхности у пациентов обеих групп, которым выполняли операции на легких, был сопоставим.
Несмотря на возобновление вентиляции коллабированного легкого, у пациентов с ТВА пропофолом были обнаружены патофизиологические процессы, которых не было у пациентов с сочетанной ТВА+ВГЭА. Обнаружен подъем парциального давления СО2 в артериальной крови с 44,4±1,2 (ИОВ-90) до 46,9±1,3 мм рт.ст., с одновременным ростом артерио-альвеолярной разницы по СО2 с 10,05±1,04 мм рт.ст. (ИОВ-90) до 13,4±1,25 мм рт.ст., p<0,05*4. С гиперкапнией связано снижение вентиляционно-перфузионного отношения (с 0,66±0,06 на этапе ИОВ-90 до 0,57±0,05), т.к. этот показатель расчетный и обратно пропорционален содержанию СО2 в артериальной крови.
На этапе реаэрации коллабированного легкого было обнаружено увеличение лактата в оттекающей от легких артериальной крови в динамике (ИВЛ-1 - 1,0±0,1; ИВЛ-2 - 1,4±0,2 ммоль/л), p<0,05*1. Аналогично увеличилось содержание глюкозы: ИВЛ-1 – 6,6±0,3 ммоль/л; ИВЛ-2 – 10,0±0,6 ммоль/л, p<0,05*1. Увеличение лактата и глюкозы в оттекающей от легких крови является признаком реперфузионного синдрома, и свидетельствует о том, что коллабированное легкое в процессе ИОВ переживало процесс ишемии. Это наблюдение подтверждается следующими данными. У пациентов с ТВА не полностью восстановилась оксигенирующая функция легких. Индекс оксигенации увеличился до 281±20 по сравнению с этапом ИОВ-30, p<0,052, но не достиг нормы и исходного значения на этапе ИВЛ-1, а также оказался ниже уровня в группе с ТВА и ВГЭА – 334±33. Все это происходило на фоне достаточно высокого уровня право-левого внутрилегочного шунта (Qs/Qt – 22,8±2,1%), который не снизился, несмотря на переход от однолегочной вентиляции к двулегочной, и оказался на 23% выше, чем при ТВА+ВГЭА, p<0,05#.
Помимо метаболических нарушений после полуторачасовой ИОВ у пациентов с ТВА было обнаружено нарушение обмена внесосудистой жидкости в легких. Значение индекса внесосудистой воды легких повысилось до 9,1±0,8 мл/кг, p<0,05*4,#. Индекс проницаемости легочных сосудов хотя и оставался в пределах нормы, но обнаружил достоверную повышающуюся динамику. Резистивные, прессометрические и объемные показатели малого и большого кругов кровообращения у пациентов с ТВА пропофолом не претерпели существенных изменений по сравнению с предыдущими этапами. Индекс ГКДО у пациентов данной группы проявил тенденцию к росту (680±35 мл/м2) и достиг нормальных значений (680-800 мл/м2).
У пациентов, которым проводили сочетанную ТВА+ВГЭА после возобновления вентиляции коллабированного легкого полностью восстановилась оксигенирующая функция легких, (индекс оксигенации - 334±30). Особенно интересно, что в обеих группах произошло снижение фракции право-левого шунта (Qs/Qt) до значений, сопоставимых с началом операции (ТВА – 22,8±2,1%; ВГЭА – 17,5±3%), но степень снижения была разной, и значения стали достоверно различаться (p<0,05#). Степень дилятации газообменного микроциркуляторного русла легких после возобновления двулегочной вентиляции у пациентов с ТВА+ВГЭА оказалась выше, чем у пациентов 1-ой группы (ТВА: Ra-1,13±0,17 и Rv-0,76±0,11 мм рт.ст.*мин/л; ВГЭА: Ra-0,71±0,16 и Rv-0,47±0,11 мм рт.ст.*мин/л) на 37% (p<0,05#). Следовательно, у пациентов с ТВА после реаэрации коллабированного легкого сохраняется спазм в зоне газообменных микрососудов. Последнее подтверждается достоверными различиями значений объема мертвого пространства (Vd/Vt ТВА – 0,45±0,03 и ТВА+ВГЭА – 0,34±0,06, p<0,05#), что говорит о неполном восстановлении перфузии реаэрированного легкого у пациентов с ТВА.
Также на этапе реаэрации (ИВЛ-2) у пациентов с сочетанной ТВА+ВГЭА иВСВЛ восстановился до нормальных значений – 7,0±0,76 мл/м2 и стал достоверно ниже, чем у пациентов группы ТВА – 9,5±0,78 мл/м2, p<0,05#.
При дифференцированном анализе систолической и диастолической функции правого желудочка было обнаружено, что за время анестезии у пациентов с сочетанной ТВА+ВГЭА увеличилась фракция изгнания правого желудочка (ФИ ПЖ) с 32,7±2,5% на этапе ИВЛ-1 до 37,4±2,1% на этапе ИВЛ-2, p<0,05*1, что говорит об улучшении систолической функции правого желудочка. Для оценки диастолической функции был использован индекс конечно-диастолического объема правого желудочка (иКДОПЖ – 110±12 мл/м2), который у пациентов ТВА+ВГЭА не изменился в течение анестезии и операции. У пациентов с ТВА не было обнаружено улучшения систолической функции правого желудочка (ФИ ПЖ: ИВЛ-1 – 28,3±2,2%; ИВЛ-2 – 30,3±1,6%), и его значение в конце операции (ИВЛ-2) оказалось достоверно ниже такового у пациентов с ВГЭА, p<0,05#. Последнее отрицательно повлияло на диастолическую функцию миокарда правого желудочка пациентов 1-ой группы, т.к. к концу операции иКДОПЖ увеличился до 153±11 мл/м2 (N=90-125 мл/м2), p<0,05*1,#.
Таким образом, поддержание анестезии сочетанием постоянной инфузии пропофола и ВГЭА у пациентов с сопутствующей кардиореспираторной патологией, подвергающихся торакальным хирургическим вмешательствам с использованием длительной ИОВ, можно считать наиболее адекватной, поскольку, несмотря на проведение ИОВ в течение часа, СИ возрастает без увеличения нагрузки на миокард (ЧСС не изменилось, ОПСС снизилось). Поддержание индекса оксигенации, сопоставимого с таковым у пациентов без эпидуральной анестезии, осуществляется без длительного, на протяжении всей анестезии, повышения ОЛСС, а следовательно пост- и преднагрузки на правый желудочек. Адаптация к ИОВ в присутствии ВГЭА осуществляется в основном на уровне легочной газообменной микроциркуляции за счет повышения сопротивления легочных пре- и посткапилляров в зоне невентилируемой газообменной поверхности с наиболее значимым изменением к 1,5 часам ИОВ. Причем ОЛСС на этом же этапе проявило только тенденцию к росту с 225±15 до 282±12 дин*с/см5. Непродолжительное повышение ОЛСС более 250 дин*с/см5 не изменяет суммарный объем легочной перфузии, что подтверждается сохранностью показателей глобальной преднагрузки всего сердца (иГКДО) и в частности его левых отделов (иКДОЛС). Следовательно, в условиях сочетания постоянной дозированной инфузии пропофола и эпидуральной анестезии процесс адаптации к длительной ИОВ происходит за счет преимущественного увеличения тонуса газообменного альвеолярного русла (Ra и Rv) и возможного компенсаторного расширения сосудистых зон внекапиллярной легочной диффузии. После возобновления вентиляции коллабированного легкого полностью восстанавливается оксигенирующая функция легких (индекс оксигенации 334±33), улучшается систолическая функция правого желудочка (ФИ ПЖ 37,4±2,1%), отсутствует рост внесосудистой жидкости легких и концентрации глюкозы. Таким образом, с точки зрения системной гемодинамики и уровня насыщения артериальной крови кислородом обе методики анестезии обеспечивают адекватный уровень защиты при торакальных вмешательствах. Но при комплексном использовании транспульмональной и препульмональной термодилюции было выявлено, что включение высокой эпидуральной анестезии в схему многокомпонентной анестезиологической защиты на основе постоянной инфузии пропофола позволяет поддерживать суммарную перфузию легких на постоянном уровне при переходе и проведении однолегочной вентиляции. Вазодилятирующий и бронодилятирующий эффекты высокой грудной эпидуральной анестезии модулируют пульмональный кровоток при ИОВ с сохранением стабильности иГКДО, не угнетая прессорную реакцию газообменного альвеолярного русла в невентилируемом легком и в большей степени снижая тонус сосудистых зон внекапиллярной диффузии легких. Вазодилятация проявляется не только на системном уровне, но и, вероятно, в области более эффективно вентилируемой на фоне бронходилятации газообменной поверхности, позволяя проводить ИОВ при более низкой FiO2 в дыхательной смеси, чем при ТВА пропофолом. Учитывая феноменологию внутрилегочного газообмена и вентиляции легких, можно предположить, что более высокий индекс оксигенации и более низкая фракция функционального шунта после возобновления двулегочной вентиляции в условиях ВГЭА обеспечивается более эффективной легочной микроциркуляцией за счет включения в процесс диффузии внекапиллярного легочного кровотока.
Таким образом, вазоконстрикторный эффект ГЛВ и вазодилятирующий эффект ВГЭА вентилируемых участков суммируясь, предотвращают снижение преднагрузки левых отделов сердца и повышение постнагрузки правого желудочка.
Процесс восстановления оксигенирующей функции и перераспределение кровотока в легких после возобновления вентиляции коллабированного легкого зависел от вида анестезии. У пациентов, которым в составе сочетанной ТВА на основе пропофола использовали ВГЭА бупивакаином, более высокие показатели индекса оксигенации артериальной крови после возобновления двулегочной вентиляции были получены за счет снижения сопротивления газообменных микрососудов, улучшения систолической функции правого желудочка и редукции внутрилегочного шунта. Отсутствие признаков ишемии легочной паренхимы при проведении длительной ИОВ у пациентов с сочетанной ТВА+ВГЭА после возобновления вентиляции обоих легких обусловлено, по-видимому, вазодилятирующим действием ВГЭА на те зоны микроциркуляции коллабированного легкого, которые отвечают за её трофику, так называемый внекапиллярный внеальвеолярный газообмен, что предотвратило развитие процессов ишемии в невентилируемом легком.
 |  |
| Рис. 1. Оксигенация. | Рис. 2. Внутрилегочный шунт и артерио-альвеолярная разница по СО2. |
 |  |
| Рис.3. Общее легочное сосудистое сопротивление. | Рис. 4. Пре- и посткапиллярное легочное сосудистое сопротивление. |
 |  |
| Рис. 5.Конечно-диастолический объем крови левого сердца и глобальный конечно-диастолический объем сердца. | Рис. 6. Вентиляционно-перфузионное отношение и доля мертвого пространства |
 |  |
| Рис. 7. Системная гемодинамика | Рис. 8. Конечно-диастолический объем правого желудочка и систолическое давление в легочной артерии |
При ретроспективном анализе продолжительности ИВЛ и сроков перевода в профильное отделение оказалось, что длительность наблюдения в ОРИТ у пациентов, которым дополнительно проводилась ВГЭА в послеоперационном периоде, в среднем была на 1,3 суток меньше, чем у пациентов с традиционной схемой обезболивания (1,7±0,3 суток при ТВА+ВГЭА; 3,0±0,5 суток при ТВА, p<0,05), рис. 1
Рис. 1. Особенности течения раннего послеоперационного периода.
- продолжительность ИВЛ в послеоперационном периоде;
- сроки лечения и наблюдения в ОРИТ.
Увеличение сроков нахождения пациентов без ВГЭА в ОРИТ было связано с возникновением осложнений со стороны легких и сердечно-сосудистой системы, представленных в табл. № 6.
| Таблица 6. Осложнения в раннем послеоперационном периоде. | ||
| ОСЛОЖНЕНИЯ | ТВА (n=30) | ТВА+ВГЭА (n=28) |
| Ателектаз | - | - |
| Левосторонняя пневмония | 1 | - |
| Эмпиема плевры | 1 | - |
| Острое нарушение мозгового кровообращения | 1 | - |
| ВСЕГО | 3 | 0 |
При анализе особенностей течения раннего послеоперационного периода в выделенных группах больных были выявлены достоверные различия в качестве послеоперационного обезболивания (табл. 7).
| Таблица 7. Степень выраженности послеоперационного болевого синдрома по визуальной аналоговой шкале в баллах (М±m) | ||
| Этапы оценки | ТВА (n=30) | ТВА+ВГЭА (n=19) |
| После экстубации и полного восстановления сознания в ОРИТ | 5,3±0,3 | 4,4±0,2# |
| После перевода в профильное отделение | 7,2±0,3 | 4,1±0,2# |
| # – различия между группами, p<0,05 | ||
Степень выраженности послеоперационного болевого синдрома по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) после экстубации трахеи в группе ТВА была на 35,8% выше, чем у пациентов, которым выполнялась ТВА+ВГЭА, p<0,05. Это говорит об адекватной аналгезии в группе больных, которым стандартное обезболивание в раннем послеоперационном периоде дополнялось ВГЭА. После перевода в профильное отделение у пациентов без эпидуральной аналгезии степень выраженности послеоперационного болевого синдрома повысилась в 1,4 раза и стала соответствовать «очень сильной» по ВАШ. У пациентов, которым продолжалась постоянная инфузия местного анестетика (2% р-р наропина) при помощи эластометрической помпы, оценка боли соответствовала характеристике «от слабой до умеренной» по ВАШ.
В целом, субъективная оценка по ВАШ постторакотомического болевого синдрома на протяжении первых послеоперационных суток у больных, как в состоянии покоя, так и при кашле/движении свидетельствует о том, что сочетание ЭА с парентеральным использованием наркотических анальгетиков и нестероидных противовоспалительных препаратов достоверно улучшает качество послеоперационного обезболивания. При использовании продленной ВГЭА в профильном отделении удалось добиться снижения уровня боли до «умеренной». После удаления дренажей потребности в ЭА не было.
ВЫВОДЫ
- Сочетание тотальной внутривенной анестезии на основе пропофола с высокой грудной эпидуральной анестезией на уровне Th4-6 обеспечивает более адекватную защиту пациентов с сопутствующей кардиореспираторной патологией при торакальных операциях по сравнению с многокомпонентной внутривенной анестезией на основе пропофола, что выражается в том, что в условиях однолегочной вентиляции и после реаэрации коллабированного легкого не развивается легочная гипертензия и не требуется повышения фракции кислорода в дыхательной смеси.
- При тотальной внутривенной анестезии пропофолом процесс адаптации к искусственной однолегочной вентиляции протекает с улучшением артериальной оксигенации за счет повышенного общего легочного сосудистого сопротивления без динамики на уровне микрососудов газообменного кровотока (Ra и Rv). Однако длительно существующее повышенное общее легочное сосудистое сопротивления приводит к росту постнагрузки и ухудшению сократительной функции правого желудочка, а также к снижению преднагрузки левых отделов сердца.
- При сочетании тотальной внутривенной анестезии и высокого грудного эпидурального блока переход к искусственной однолегочной вентиляции не сопровождается повышением давления в легочной артерии и общего легочного сосудистого сопротивления. Оптимизация оксигенации к 1,5 часам однолегочной вентиляции происходит на фоне классического увеличения тонуса газообменных микрососудов (Ra и Rv).
- Эпидуральная анестезия на уровне Th4-6 в сочетании с тотальной внутривенной анестезией пропофолом обеспечивает реализацию гипоксической легочной вазоконстрикции в невентилируемых участках легкого на фоне вазодилятирующего действия высокой грудной эпидуральной анестезии в области вентилируемых участков легкого, что сохраняет стабильность суммарного пульмонального кровотока без снижения глобальной преднагрузки сердца и повышения постнагрузки правого желудочка.
- Возобновление вентиляции коллабированного легкого в условиях тотальной внутривенной анестезии пропофолом сопровождается повышением тонуса микроциркуляторного русла легких, замедленным восстановлением оксигенирующей функции легких, признаками дефицита перфузии паренхимы реаэрированного легкого, метаболическими нарушениями и повышением индекса внесосудистой воды легких.
- Эпидуральная анестезия в составе сочетанной тотальной внутривенной анестезии обеспечивает профилактику дефицита перфузии легких как во время длительного коллабирования большого объема газообменной поверхности, так и после реаэрации без метаболических нарушений и экстравазации жидкости в интерстиций легких, что свидетельствует об оптимизации внеальвеолярной газообменной микроциркуляции.
- Сочетанное использование внутривенной и высокой эпидуральной анестезии при выполнении операций на легких и органах средостения в условиях искусственной однолегочной вентиляции позволяет более эффективно, по сравнению с возможностями ТВА, обеспечить стабильность пульмональной и внутрисердечной гемодинамики, уменьшить интраоперационную фармакологическую нагрузку и обеспечить более благоприятное течение раннего послеоперационного периода.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
- Применение анестезии на основе постоянной дозированной инфузии пропофола рекомендуется пациентам с сопутствующей кардиореспираторной патологией при планируемой небольшой продолжительности ИОВ (не более 60 минут) со скоростью 5,5±0,25 мг/кг/ч.
- Для улучшения качества анестезиологической защиты при торакальных операциях в условиях длительной искусственной однолегочной вентиляции у пациентов с сопутствующей кардиореспираторной патологией оправдано включать в схему анестезиологического обеспечения торакальную эпидуральную анестезию на уровне Th4-6 с использованием 0,375% раствора бупивакаина. Эпидуральную инфузию анестетика следует начинать после поворота пациента на бок, стабилизации гемодинамики и параметров вентиляции с болюсной инъекции в объеме 0,05-0,1 мл/кг (21,3±2,6 мг) за 20-30 минут до хирургического пневмоторакса. Рекомендуемая скорость инфузии 0,375% раствора бупивакаина составляет 14,5±2,6 мг/час и зависит от изменений системной гемодинамики.
- Интраоперационный мониторинг гемодинамики во время торакальных операций у пациентов с высокой степенью операционно-анестезиологического риска рекомендуется проводить с использованием транспульмональной термодилюции (система PiCCO), которая позволяет не только объективно оценить системную гемодинамику, но и изменения перфузии легких, волемический статус пациента в условиях однолегочной вентиляции. По степени снижения глобального конечно-диастолического объема и увеличения внесосудистой жидкости легких можно судить о возможной легочной гипертензии и прогнозировать развитие постишемических проявлений длительной искусственной однолегочной вентиляции после реаэрации коллабированного легкого.
- Сохранение и использование эпидурального катетера, установленного интра-операционно на высоком грудном уровне, может в течение раннего и ближайшего послеоперационного периода повышает преемственность наблюдения и лечения пациентов в отделении реанимации и интенсивной терапии, а также в профильном отделении.
Список печатных работ Куриловой О.А.
- Курилова О.А., Выжигина М.А., Рябова О.С., Титов В.А., Жукова С.Г. – Влияние кетамина и пропофола на механизмы адаптации к длительной искусственной однолёгочной вентиляции при торакальных операциях. // Материалы III Международной Конференции «Проблема безопасности в анестезиологии», М., 2009, с.23-24;
- Выжигина М.А., Жукова С.Г., Титов В.А., Фёдорова Е.А., Курилова О.А. – Метод респираторной поддержки при оперативных вмешательствах у больных с хронической обструктивной болезнью лёгких (ХОБЛ). // Материалы Х (выездной) сессии МНОАР, Голицыно, 2009, с.16;
- Курилова О.А., Выжигина М.А., Титов В.А. Жукова С.Г. – Анестезия на основе пропофола у пациентов высокого риска в торакальной хирургии. // Материалы XII съезда федерации анестезиологов и реаниматологов, Москва, 2010, с.233;
- Выжигина М.А., Трекова Н.А., Курилова О.А., Титов В.А., Тарабрин Е.А., Паршин В.Д. – Анестезия при трансплантации легких. // Материалы XI сессии МНОАР, Москва. 2010, с.11;
- Курилова О.А., Выжигина М.А., Мизиков В.М., Сандриков В.А.., Жукова С.Г., Титов В.А., Паршин В.Д. – Анестезия на основе пропофола в легочной хирургии. // Материалы XI сессии МНОАР, Москва. 2010, с.27;
- Курилова О.А., Выжигина М.А., Сандриков В.А, Мизиков В.М., Кулагина Т.Ю., Жукова С.Г, Паршин В.Д. – Влияние комбинированной анестезии на основе пропофола на развитие адаптационных механизмов к искусственной однолегочной вентиляции большой продолжительности. // Ж. Анестезиология и реаниматология, 2010, №2, с.4-13;
- Паршин В.Д., Вишневская Г.А., Головинский С.В., Левицкая Н.Н., Курилова О.А. – Лечение пациента с трахеопищеводным свищом и мультифокальным стенозом гортани и трахеи. // Ж. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия, №4, 2008, с.69-72;
- Курилова О.А., Выжигина М.А., Титов В.А., Козлов С.П., Жукова С.Г., Паршин В.Д. – Высокая грудная эпидуральная анальгезия как специальный компонент анестезиологического обеспечения торакальных операций. // Ж. Анестезиология и реаниматология, 2011, №2, с.11-17;
- Паршин В.Д., Выжигина М.А., Черный С.С., Курилова О.А., Паршин В.В., Вишневская Г.А., Титов В.А. – Этиология, профилактика, лечение протяженных и мультифокальных рубцовых стенозов трахеи на стыке наук – хирургии и анестезиологии. // Ж. Анестезиология и реаниматология, 2011, №2, с.18-23.
- Выжигина М.А., Титов В.А., Курилова О.А., Паршин В.Д. Анестезиологическое обеспечение трансплантации реваскуляризированной трахеи, созданной методами регенеративной медицины (описание 2 случаев). // Москва. Материалы XII сессии МНОАР. 2011. – с. 15.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
| ВУИ | вариабельность ударного индекса; |
| ГЛВ | гипоксическая легочная вазоконстрикция |
| ДЛАср. сис., д. | давление в легочной артерии – среднее, систолическое, диастолическое; |
| ДЛК | давление в легочных капиллярах; |
| иВГОК | индекс внутригрудного объема крови; |
| иВСЖЛ | индекс внесосудистой жидкости легких |
| иГКДО | индекс глобального конечно-диастолического объема; |
| иКДОПЖ | индекс конечно-диастолического объема правого желудочка |
| иКДОПС | индекс конечно-диастолического объёма правого сердца |
| иКДОЛС | индекс конечно-диастолического объёма левого сердца |
| ИОВ | искусственная однолегочная вентиляция; |
| иПСЛ | индекс проницаемости сосудов легкого; |
| ЛОК | легочный объем кровообращения ; |
| МЦР | микроциркуляторное русло; |
| ОЛСС | общее легочное сосудистое сопротивление; |
| ОРИТ | отделение реанимации и интенсивной терапии |
| ПТ | Препульмональная термодилюция; |
| РЛЖ | работа левого желудочка; |
| РПЖ | работа правого желудочка; |
| ТТ | транспульмональная термодилюция; |
| ФИ ПЖ | фракция изгнания правого желудочка; |
| Compl | компляйнс дыхательной системы; |
| FiO2 | фракция кислорода в дыхательной смеси; |
| PaCO2 | парциальное напряжение углекислого газа в артериальной крови |
| Pa-etCO2 | градиент парциального давления углекислоты артериальная кровь-газ в конце выдоха; |
| PetCO2 | парциальное давление углекислоты в конце выдоха; |
| PaO2 | парциальное напряжение кислорода в артериальной крови |
| PiCCOplus | прибор для проведения ТТ |
| Ppeak | давления в контуре вдоха: пиковое |
| Qs/Qt | фракция внутрилегочного (альвеолярного) шунта |
| Ra | прекапиллярное сопротивление сосудов МЦР легких; |
| Rv | посткапиллярное сопротивление сосудов МЦР легких; |
| V/Q | вентиляционно-перфузионное отношение; |
| Vd/Vt | Отношение объема мертвого пространства к дыхательному объему – доля «мертвого пространства» |
