Применение метода биологической обратной связи для лечения анального недержания у больных после брюшно-анальной резекции прямой кишки

На правах рукописи

СТОРОЖИЛОВ ДМИТРИЙ АЛЕКСАНДРОВИЧ

ПРИМЕНЕНИЕ МЕТОДА БИОЛОГИЧЕСКОЙ ОБРАТНОЙ СВЯЗИ
ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ АНАЛЬНОГО НЕДЕРЖАНИЯ У БОЛЬНЫХ
ПОСЛЕ БРЮШНО-АНАЛЬНОЙ РЕЗЕКЦИИ ПРЯМОЙ КИШКИ

14.01.17 – хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Воронеж – 2010

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении

высшего профессионального образования

«Белгородский государственный университет»

Федерального агентства по образованию

Научный руководитель доктор медицинских наук, профессор

Куликовский Владимир Федорович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Кошелев Петр Иванович

кандидат медицинских наук

Шамаева Татьяна Евгеньевна

Ведущая организация: Государственное образовательное

учреждение высшего профессионального

образования «Курский государственный

медицинский университет» Министерства

здравоохранения и социального развития

Защита диссертации состоится 23 апреля 2010 года в 12.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.009.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н.Бурденко» Министерства здравоохранения и социального развития по адресу: 394036, Россия, г. Воронеж, ул. Студенческая, д. 10.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н.Бурденко» Министерства здравоохранения и социального развития.

Автореферат разослан «_____»__________2010 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета А.А. Глухов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования.

Недержание кишечного содержимого или анальная инконтиненция является тяжелым заболеванием, доставляющим пациентам сильные душевные и психологические переживания, ведущее к социальной самоизоляции, профессиональной непригодности и инвалидизации населения (Ю.В. Дульцев, 1982; Henry М.M. et al., 1988; Sailer M. et al., 1998; Colquhoun P. et al., 2007).

По данным проведенных эпидемиологических исследований частота распространения данного заболевания составляет от 2 до 40 % населения (Г.И. Воробьев и соавт., 1993; Л.Ф. Подмаренкова, 2000; Wald A., 2005). Нередко, у лиц перенесших неоднократные операции, приходится довольствоваться сохранностью хоть какой-то степени анального держания и отказаться от проведения оперативного лечения, руководствуясь принципом – не навредить больному.

В настоящее время одно из наиболее перспективных направлений в колопроктологии связано с применением метода биологической обратной связи (БОС) (англ. – biofeedback) (Ю.В. Ивановский, М.А. Смирнов, 2000).

Метод БОС (называемый методом биофидбек–терапии, методом адаптивного или функционального биоуправления, биореабилитацией, висцеральным обучением) основан на фундаментальном физиологическом законе, который утверждает, что эффективное функционирование любой биологической системы зависит от возврата информации о работе этой системы, т. е. осуществляется механизм обратной связи. (Ю.В. Ивановский, М.А. Смирнов, 2000; Young J.M. et al., 2007).

Успешное лечение анального недержания зависит от выявления патофизиологических процессов, происходящих в этой области, что возможно только при проведении комплексного, функционального обследования с определением сократительной способности сфинктерного аппарата, изучением накопительной, рефлекторной, сенсорной и эвакуаторной функций прямой кишки, а также использованием биомеханических и электрофизиологических методов исследования (Hancke E., 1974; Rigaux P., 1990; Roberts P.L., 1992; Ho J.H., Goh H.S., 1995).

Современные требования хирургического лечения рака прямой кишки направлены на максимально возможное сохранение функции органа при условии соблюдения принципов радикализма оперативного вмешательства (Г.И. Воробьев и соавт., 1983; В.Д. Федоров, 1983; Ю.А. Шелыгин, 1987; П.В. Царьков, 1996).

Следует отметить, что применение такой операции, как брюшно–анальная резекция прямой кишки с низведением сигмовидной в анальный канал, сопровождается возникающими явлениями недержания кишечного содержимого на протяжении длительного времени. (Г.И. Воробьев и соавт., 1993; Lee S.J. et al., 1998).

Подавляющее большинство исследователей считают первичной причиной анальной инконтиненции – нарушение сократительной способности сфинктерного аппарата прямой кишки (Batignani G. et al., 1991; Lewis W.G. et al., 1993), другие считают основополагающим патогенетическим звеном возникновения недержания – нарушение накопительной функции низведенной кишки (Т.С. Одарюк и соавт., 1989; Г.И. Воробьев и соавт., 1995; Л.Ф. Подмаренкова, 2000).

Частая, многомоментная дефекация и недержание кишечного содержимого с чувством неполного опорожнения, приносящие страдания данной категории больных, получили названия "синдрома низкой передней резекции прямой кишки" (П.В. Царьков, 1996; Williamson M.E. et al., 1995).

Остается полемичным вопрос о восстановлении рефлекторной функции внутреннего сфинктера, и, в частности, о появлении нового коло–анального рефлекса вместо ректо–анального (Г.И. Воробьев, А.М. Кузьминов, 1983; Lane R.H., 1977; Farouk R. et al., 1994), поэтому вопросы своевременной диагностики и лечения анальной инконтиненции в данной группе пациентов имеют особую актуальность тем более, если речь идет о применении метода биофидбек–терапии.

Цель исследования

Изучение эффективности применения метода биологической обратной связи для лечения анального недержания у больных после брюшно–анальной резекции прямой кишки с низведением сигмовидной в анальный канал.

Задачи исследования

1. Провести стандартизацию методики функционального обследования с определением показателей физиологической нормы для данного вида и конструкции оборудования с определенными датчиками и программным обеспечением.

2. Для достоверности оценки результатов определить параметры изменения функциональной активности в норме с возрастом, так как прооперированные больные представлены возрастной группой.

3. Изучить патогенетические причины анального недержания у больных после брюшно–анальной резекции прямой кишки в послеоперационном периоде.

4. Разработать методические программы и инструментальное обеспечение применения метода биофидбек–терапии, учитывая особенности хирургической анатомии у данной категории больных.

5. Определить показания, противопоказания и необходимые условия применения метода и специфические рекомендации для пациентов.

6. Оценить эффективность использования метода биофидбек терапии.

7. Изучить патогенетический механизм восстановления функции держания кишечного содержимого.

8. Разработать рекомендации по оптимизации техники оперативного лечения.

Научная новизна исследования.

В результате клинических исследований функционального состояния прямой кишки и её запирательного аппарата изучена сократительная способность анальных сфинктеров; проведена комплексная оценка накопительной, рефлекторной, сенсорной и эвакуаторной функций с определением показателей физиологической нормы.

Определены возрастные изменения функциональной активности прямой кишки и её запирательного аппарата в норме, характеризующиеся снижением сократительной активности сфинктерного аппарата, угнетением рефлекторной функции и снижением адаптационной способности и эластичности кишечной стенки.

Выявлено, что после брюшно–анальной резекции прямой кишки с низведением сигмовидной в анальный канал, снижена сократительная активность сфинктерного аппарата и имеется неполноценность накопительной функции низведенной кишки.

Использована на практике манометрическая методика биофидбек терапии с применением водно-перфузионных катетеров, которая дополнена способом выработки чувствительности низведенной кишки к наполнению (патент на изобретение – приоритетная справка № 2009147891).

Установлено, что у больных после резекции прямой кишки развитие компенсаторно–приспособительных реакций, зависит от анатомической сохранности и функциональной активности внутреннего сфинктера, что необходимо учитывать во время проведения оперативных вмешательств.

Применение биофидбек терапии приводит к более раннему восстановлению сократительной способности сфинктерного аппарата и улучшению рефлекторной, накопительной и сенсорной функций с формированием чувства дифференцировки консистенции кишечного содержимого и появлению позывов к дефекации с возможностью волевого контроля над держанием.

Практическая значимость исследования.

На основе проведенных клинических исследований разработана, для практического здравоохранения, лечебная программа использования принципиально нового способа лечения недостаточности анального сфинктера, которым является метод биологической обратной связи.

Описанные в работе нормальные физиологические особенности прямой кишки и её сфинктерного аппарата, а также патофизиологические процессы, происходящие у больных с анальным недержанием, позволят практическим врачам расширить свои знания в данном вопросе.

Объясняется целесообразность и необходимость обязательного применения методов функциональной диагностики запирательного аппарата прямой кишки у больных перед операциями на органах малого таза и промежности.

При проведении плановых и экстренных общепроктологических операций в аноректальной области, сфинктеросохраняющих операций в онкоколопроктологии необходимым и обязательным условием является сохранение анатомической целостности внутреннего сфинктера.

Изученные в работе временные и качественные характеристики нарушения функции анального держания обеспечивают объективность при проведении врачебно–трудовой и военно–медицинской экспертизы.

Полученные данные при включении их в учебно–методические программы представляют интерес для студентов медицинских институтов и рекомендуются для практического использования хирургам, колопроктологам, онкологам и врачам, занимающимся вопросами функциональной диагностики.

Положения, выносимые на защиту.

1. Функция держания кишечного содержимого в норме это сложный, многофакторный физиологический процесс, состоящий из анального и кишечного компонентов, который осуществляется благодаря согласованному взаимодействию сократительной, рефлекторной, накопительной, сенсорной и эвакуаторной функций прямой кишки.

2. Применение манометрических, электромиографических, биомеханических и профилометрических методов исследования для оценки функционального состояния запирательного аппарата прямой кишки в норме и для диагностики возникающих патологических состояний.

3. Использование метода биофидбек–терапии для лечения анального недержания у больных после брюшно–анальной резекции прямой кишки с низведением сигмовидной в анальный канал.

4. Особенности выполнения сфинктеросохраняющих операций по поводу рака прямой кишки и общепроктологических операций для профилактики анальной инконтиненции в послеоперационном периоде.

5. Сроки возникновения компенсаторно–приспособительных реакций в низведенной сигмовидной кишке после удаления прямой, появление нового коло–анального рефлекса и восстановление способности держания кишечного содержимого зависит от сохранности внутреннего сфинктера.

6. Снижение функции наружного сфинктера приводит к нарушению волевой фазы в механизме удерживающей реакции, вследствие чего развивается «контролируемое» недержание кишечного содержимого. При снижении функции внутреннего анального сфинктера возникает «неконтролируемый» характер недержания кишечного содержимого.

Внедрение результатов работы в практику здравоохранения.

Разработанные в исследовании показатели физиологической нормы и возрастные изменения функционального состояния прямой кишки и её запирательного аппарата используются для оценки патологических процессов при анальном недержании и других заболеваниях аноректальной области у больных, находящихся на лечении в Белгородской областной клинической больнице Святителя Иоасафа.

На базе Белгородского регионального колопроктологического центра областной клинической больницы Святителя Иоасафа активно используется методика биофидбек–терапии для лечения всех форм анального недержания с положительным результатом.

Характеристики физиологических и патологических процессов в аноректальной области используются при выполнении диссертационных работ.

Основные положения диссертации внедрены в учебный процесс цикла усовершенствования по хирургии института последипломного медицинского образования Белгородского государственного университета.

Апробация работы и публикации

Основные положения диссертации доложены на V Республиканской научно–практической конференции «Актуальные проблемы колопроктологии: диагностика, лечение» (Минск, 2008); научно–практической конференции «Актуальные проблемы хирургии в Центральном Федеральном округе России» (Орел, 2009); научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы неотложной хирургии» (Харьков, 2009): I съезде колопроктологов СНГ (Ташкент, 2009); II Международной конференции «Российская школа колоректальной хирургии» (Москва, 2009). По теме диссертации опубликована 21 печатная работа, из них 2 в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка используемой литературы. Работа изложена на 121 странице машинописного текста, иллюстрирована 38 таблицами и 16 рисунками. Список используемой литературы включает 317 работ, из них 81 отечественная и 236 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Клинические наблюдения и методы исследования.

Клинические исследования провели у 180 пациентов, находившихся на лечении в Белгородской областной клинической больнице Святителя Иоасафа в период с 2003 по 2009 год, которым выполнили 1620 функциональных исследований по методике аноректального функционального теста.

С целью стандартизации данной методики, определения нормальных показателей функциональной активности и изучения возрастных аспектов, провели исследования у 87 пациентов, не страдающих колопроктологическими заболеваниями и не предъявляющих жалоб на нарушение держания кишечного содержимого. Первая группа состояла из 46 человек в возрасте от 17 до 50 лет, которые в рамках данной работы являлись "нормальной" группой и здоровых лиц в возрасте от 51 до 72 лет, составлявших в исследовании "возрастную" группу из 41 человека. Средний возраст первой группы составил – 33,8 года, второй – 54,9 года.

Для оценки эффективности биофидбек–терапии в исследование включено 93 пациента, которым произведена брюшно–анальная резекция прямой кишки с низведением сигмовидной в анальный канал. Среди оперированных мужчин было 43 (46,2%), женщин – 50 (53,8%). Возраст пациентов колебался от 36 до 67 лет, средний возраст пациентов 52,3±3,3 года. Подавляющее число, 63 (67,7 %) пациента, была в возрасте старше 45 лет.

Больных со II А стадией заболевания было 30 человек (32,3%), со II Б – 15 (16,1%), с III А – 42 человека (45,1%), с III Б – 6 (6,5%).

По гистологическому строению высокодифференцированная аденокарцинома была у 16 (17,2%) больных, умереннодифференцированная – у 74 (79,6%) и низкодифференцированная аденокарцинома – у 3 (3,2%) пациентов.

Всем больным выполнена брюшно–анальная резекция прямой кишки с низведением сигмовидной в анальный канал с избытком по поводу рака прямой кишки с локализацией процесса от 7 до 12 см через 3 – 4 недели после предоперационного курса лучевой терапии.

Избыток низведенной кишки отсекался на 12 – 15 сутки послеоперационного периода с формированием бесшовного коло–анального анастомоза, обязательное пальцевое исследование которого проводилось всем больным через 4 – 8 недель, для профилактики стриктур и решения вопроса о своевременном бужировании.

Анализ результатов исследования 93–х больных после перенесенной брюшно–анальной резекции прямой кишки проводился в двух группах:

Первую группу динамического наблюдения составили 48 пациентов прошедшие курс биофидбек–терапии через 3 – 4 месяца после операции, они включены в основную группу наблюдения; остальные 45 человек не проходившие по различным причинам курс биофидбек–терапии были занесены в контрольную группу.

По гистологическому строению в основной группе высокодифференцированная аденокарцинома была у 9 (18,7%) больных, умереннодифференцированная у 38 (79,2%) и низкодифференцированная у 1 (2,1%) пациентов; в контрольной высокодифференцированная была у 7 (15,6%) больных, умереннодифференцированная у 36 (80,1%) и низкодифференцированная у 2 (4,3%) пациентов.

Характеристики онкологического процесса и анального недержания в двух группах представлены в таблицах 1 и 2.

Таблица 1

Распределение больных по степени выраженности

и распространению онкологического процесса

Стадии и степень распространения рака	Группы наблюдения		Всего
	Основная	Контрольная
II А	14 (29,2%)	16 (35,6%)	30 (32,3%)
II Б	7 (14,6%)	8 (17,7%)	15 (16,1%)
III А	23 (47,9%)	19 (42,2%)	42 (45,1%)
III Б	4 (8,3%)	2 (4,5%)	6 (6,5%)
Итого (количество больных)	48(100%)	45(100%)	93 (100%)

В соответствии с классификацией рака прямой кишки, утвержденной

Министерством здравоохранения СССР от 08.10.80 г.

Таблица 2

Распределение больных по степени недостаточности анального сфинктера

Степень анального недержания	Группы наблюдения		Всего
	Основная	Контрольная
I степень	0 (0,0%)	0 (0,0%)	0 (0,0%)
II степень	19 (39,6%)	14 (31,1%)	33 (35,5%)
III степень	29 (60,4%)	31 (68,9%)	60 (64,5%)
Итого (количество больных)	48(100%)	45(100%)	93 (100%)

Все больные в основной и контрольной группах до операции и через 3, 6, 9, 12 и 18 месяцев после операции проходили комплексное обследования по методике аноректального функционального теста.

Для оценки функционального состояния использовали электрофизиологические, манометрические и биомеханические методы исследования, основной объем которых выполнен на полифункциональном лечебно–диагностическом комплексе "Polygraf ID" американской фирмы "Medtronic" с программным обеспечением "Polygram 98" в версии 4.015. по рекомендациям фирмы производителя и собственным методикам. Для соответствующих целей использовался нейромышечный стимулятор «БиоБрава» немецкой фирмы «MTR+».

В рамках проводимой работы мы использовали 4–х, 6–ти и 8–ми канальные водно–перфузионные катетеры с радиальным и последовательным расположением отверстий регистрационных каналов по окружности и протяженности анального сфинктера шведской фирмы “Senektics”, накожные и внутрианальные электромиографические датчики электроды.

Биофидбек терапия проводилась по двум методикам: первая – направленная на улучшение сократительной способности сфинктерного аппарата и вторая – направленная на выработку чувствительности низведенной кишки, а также улучшению её рефлекторной и накопительной функций.

Статистическая обработка полученных результатов производилась на компьютере с использованием статистических программ Statgraphics Plus Windows 3,0, Биостатистика для Windows 4,03 (по книге Stanton Glantz A.). Для сравнения средних величин 2–х групп больных использовались критерии Стьюдента. Для множественного сравнения средних величин с контрольной группой использован критерий Стьюдента с поправкой Бонферрони.

Результаты собственных исследований.

При оценке функционального состояния и возрастных особенностей прямой кишки, её запирательного аппарата и мышц тазового дна в норме выявили следующее особенности.

Сократительная функция. При аноректальной манометрии в "возрастной" группе наблюдения по сравнению с "нормальной" отмечали снижение давления на уровне внутреннего сфинктера в покое на 12,5% (Р < 0,01) (норма 59,8±6,2 мм рт. ст.), снижение частоты медленных волн на 2,9% (Р < 0,05) (норма 10,3±2,1 кол. в мин.), снижение средней амплитуды медленных волн на уровне внутреннего сфинктера на 4,5% (Р < 0,01) (норма 4,4±1,5 мм рт. ст.), снижение давления на уровне наружного сфинктера в покое на 7,1% (Р < 0,01) (норма 40,8±3,2 мм рт. ст.), снижение средней амплитуды волевого сокращения на 7,4% (Р < 0,05) (норма 84,8±12,4 мм рт. ст.) и средней продолжительности на 15,2% (Р < 0,01) (норма 18,4±5,2 сек.).

При профилометрии в состоянии покоя в "возрастной" группе наблюдения по сравнению с "нормальной" отмечали снижение средней протяженности профиля анального сфинктера на 3,1% (Р > 0,05) (норма 3,2±0,75 см), снижение максимального давления профиля анального сфинктера на 10,5% (Р < 0,05) (норма 78,3±10,2 мм рт. ст.), снижение среднего давления профиля анального сфинктера на 12,2% (Р < 0,01) (норма 51,5±7,2 мм рт. ст.), снижение векторного объема профиля анального сфинктера на 12,3% (Р < 0,01) (норма 48950±3220 мм рт. ст.2см), снижение протяженности зоны повышенного давления на 2,5% (Р > 0,05) (норма 2,0±0,6 см), снижение среднего давления зоны повышенного давления на 12,0%
(Р < 0,05) (норма 72,5±6,3 мм рт. ст.), снижение векторного объема зоны повышенного давления на 11,3% (Р < 0,05) (норма 39050±2600 мм рт. ст.2см) и увеличение коэффициента ассиметрии профиля анального сфинктера на 1,4% (Р > 0,05) (норма 21,8±1,6%) и зоны повышенного давления на 1,2% (Р > 0,05) (норма 16,2±0,8%).

При оценке результатов профилометрии в состоянии волевого сокращения в "возрастной" группе отмечали снижение средней протяженности профиля анального сфинктера на 2,6% (Р > 0,05) (норма 3,8±0,5 см), снижение максимального давления профиля анального сфинктера на 6,5% (Р < 0,01) (норма 152,3±13,2 мм рт. ст.), снижение среднего давления профиля анального сфинктера на 7,3%
(Р < 0,05) (норма 84,5±6,8 мм рт. ст.), снижение векторного объема профиля анального сфинктера на 7,6% (Р < 0,05) (норма 137350±4250 мм рт. ст.2см), снижение снижение протяженности зоны повышенного давления на 2,2% (Р < 0,05) (норма 2,3±0,7 см), снижение среднего давления зоны повышенного давления на 6,3% (Р < 0,05) (норма 108,2±5,3 мм рт. ст.), снижение векторного объема зоны повышенного давления на 6,2% (Р < 0,01) (норма 116200±2750 мм рт. ст.2см) и увеличение коэффициента ассиметрии профиля анального сфинктера на 1,5 % (Р > 0,05) (норма 19,4±1,1%) и зоны повышенного давления на 1,3% (Р > 0,05) (норма 15,7±0,7%). Внешний вид профилометрического исследования представлен на рисунках 1 и 2.

Рисунок 1 Рисунок 2

Профилограмма

(график распределения давления и векторная модель)

Рефлекторная функция. Определяя параметры рефлекторного ответа внутреннего сфинктера в "возрастной" группе отмечали увеличение порога чувствительности ректо–анального ингибиторного рефлекса (РАИР) на 35,3% (норма 18,7±5,1 мл), увеличение латентного периода на 28,1% (норма 3,2±0,5 сек.), снижение средней продолжительности РАИР на 24,0% (норма 12,1±1,9 сек.) с уменьшением средней амплитуды РАИР (рис.3) на 13,6% (норма 22,8±2,6 мм рт. ст.) при
Р < 0,05.

Рисунок 3

Нормальный ректо–анальный ингибиторный рефлекс (РАИР)

С возрастом также снижается электромиографическая активность наружного сфинктера и пуборектальной мышцы. Уменьшается амплитуда электрической активности наружного сфинктера в покое на 13,4% (Р < 0,05) (норма 40,9±3,4 мкВ), снижается частота колебания биопотенциалов на 10,5% (Р < 0,01) (норма 85,4±6,9 Гц), уменьшается амплитуда электрической активности наружного сфинктера в состоянии сокращения на 12,9% (Р < 0,01) (норма 185,2±8,3 мкВ) с увеличением времени рекрутирования мотонейронов на 16,4% (Р < 0,01) (норма 282,0±5,6 мсек), а также уменьшение электрической активности пуборектальной мышцы на 11,9%
(Р < 0,05) (норма 44,5±7,2 мкВ).

Коэффициент леваторометрии в "нормальной" группе составил 1,3±0,2, в "возрастной" составил 1,6±0,3 (увеличение на 23% при Р < 0,05).

Накопительная функция. Кроме этого с возрастом отмечали снижение адаптационной способности кишки к наполнению на 14,3% (Р < 0,05) (норма 29,4±6,3 мм рт. ст.), увеличение времени адаптации на 18,0% (Р < 0,05) (норма 29,4±6,3 мм рт. ст.) и уровня остаточного давления на 22,0% (Р < 0,05) (норма 10,0±1,2 мм рт. ст.) со снижением коэффициента эластичности в диапазоне первого ощущения на 9,6% (Р < 0,05) (норма 6,2±0,4 мл/мм рт. ст.) и в диапазоне позыва к дефекации на 12,5% (Р < 0,05) (норма 3,2±0,3 мл/мм рт. ст.). Порог сократительного ответа уменьшается на 8,1 % (Р < 0,01) (норма 88,5±14,8 мл).

Сенсорная функция. Аналогичная тенденция прослеживается при оценке субъективных ощущений наполнения, а именно увеличение порога первого ощущения на 21,1% (норма 18,9±2,5 мл), первого позыва к дефекации на 17,3% (норма 80,4±8,2 мл) и максимально терпимого объёма на 10,1% (норма 158,6±18,5 мл) при Р < 0,05.

Эвакуаторная функция. Проба с выталкиванием ректального баллона объемом 150 мл в физиологическом положении для акта дефекации выполнялась всеми пациентами в двух группах.

У больных, перенесших брюшно–анальную резекцию прямой кишки, отмечались следующие особенности функционального состояния (табл. 3).

Таблица 3

Сократительная способность анальных сфинктеров при аноректальной
манометрии в до и послеоперационном периоде

Исследуемый параметр	Результат до операции	Результат после операции	Процент изменения
Давление на уровне внутреннего сфинктера в покое (мм рт. ст.)	54,8±6,2.	23,7±4,3	- 56,6% Р < 0,01
Давление на уровне наружного сфинктера в покое (мм рт. ст.)	36,8±3,8	31,8±4,0	- 13,6% Р < 0,05
Средняя амплитуда волевого сокращения (мм рт. ст.)	78,8 ± 9,4	61,8 ± 8,4	- 21,6% Р < 0,05
Средняя продолжительность волевого сокращения (сек.)	15,4±4,8	12,5± 4,8	- 18,8% Р < 0,05

Отмечается значительное снижение анального давления, особенно в проекции внутреннего сфинктера в покое.

При оценке результатов профилометрии в состоянии покоя после операции отмечается снижение средней протяженности профиля анального сфинктера на 6,6% (Р > 0,05), снижение максимального давления на 29,3% (Р < 0,05), снижение среднего давления на 26,7% (Р < 0,05), снижение векторного объема на 27,9% (Р < 0,05). Для зоны повышенного давления: протяженность уменьшена на 10,5% (Р > 0,05), среднее давление уменьшено на 41,8% (Р < 0,01), векторный объем уменьшен на 40,7% (Р < 0,05). Коэффициент асимметрии профиля анального сфинктера увеличен на 17,4% (Р > 0,05) и зоны повышенного давления увеличен на 19,4% (Р > 0,05). Практически аналогичная тенденция прослеживается при проведении профилометрических исследованиях при волевом сокращении.

После операции имели значительное нарушение рефлекторной функции и полное исчезновение ректо–анального ингибиторного рефлекса.

Изменение функциональной активности сфинктерного аппарата и мышц тазового дна подтвердили проведенными электромиографическими методами. После операции снижена амплитуда электрической активности наружного сфинктера в покое на 15,8%, снижена частота колебания биопотенциалов на 14,4%, снижена амплитуда электрической активности наружного сфинктера в состоянии сокращения на 17,3%, снижена электрическая активность пуборектальной мышцы на 13,4% с увеличением времени рекрутирования мотонейронов на 14,1% (Р < 0,05).

Накопительная функция низведенной кишки после операции практически отсутствовала, что подтверждается следующими результатами: адаптационная способность кишки к наполнению снижена на 33,3%, время адаптации увеличено на 46,6%, уровень остаточного давления снижен на 54,3% (Р < 0,05). Коэффициент эластичности в диапазоне первого ощущения снижен на 35,9%, а в диапазоне позыва к дефекации снижен на 36,1% (Р < 0,05).

Субъективные пороги чувствительности уменьшены: порог чувствительности на 21,8%, первый позыв к дефекации на 40,9% и максимально терпимый объём на 51,7% (Р < 0,01).

Эффективность применения метода биологической обратной связи у больных, перенесших брюшно–анальную резекцию прямой кишки с низведением сигмовидной в анальный канал, оценивалась при проведении анализа выраженности субъективных и объективных клинических проявлений.

Данная оценка проводилась по трем основным направлениям:

1. Восстановление сократительной способности сфинктерного аппарата и функционального состояния мышц тазового дна.

2. Оценка реабилитации рефлекторной функции и формирование коло-анального ингибиторного рефлекса.

3. Восстановление сенсорной функции низведенной кишки.

При анализе качественной характеристики акта дефекации следует отметить преобладание одномоментной дефекации у пациентов основной группы.

Немаловажное значение в процессе своевременной реабилитации имеет формирование чувства дифференцировки кишечного содержимого и появление ощущений позывов к дефекации (табл. 4 и 5).

Таблица 4

Сравнительная характеристика появления чувства дифференцировки
кишечного содержимого

Дифференцировка кишечного содержимого	Сроки наблюдения после операции
	3 мес.		6 мес.		9 мес.		12 мес.		18 мес.
Группы	I	II	I	II	I	II	I	II	I	II
Присутствует	2	3	8	6	26	10	38	11	43	26
Отсутствует	46	42	40	39	22	35	10	28	5	19
Всего (количество больных)	48	45	48	45	48	45	48	45	48	45

I – основная группа II – контрольная группа

Таблица 5

Сравнительная характеристика возникновения позывов к дефекации

Позывы к дефекации	Сроки наблюдения после операции
	3 мес.		6 мес.		9 мес.		12 мес.		18 мес.
Группы	I	II	I	II	I	II	I	II	I	II
Присутствуют	2	3	7	5	24	12	39	13	46	31
Отсутствуют	46	42	41	40	24	33	9	12	3	14
Всего (количество больных)	48	45	48	45	48	45	48	45	48	45

I – основная группа II – контрольная группа

Следует отметить наиболее раннее прекращение использования гигиенических прокладок и улучшение общего состояния пациентов в основной группе.

Обращает внимание достаточно быстрое восстановление функциональной активности наружного сфинктера в обеих группах наблюдения по данным аноректальной манометрии (табл. 6).

Таблица 6

Сравнительная характеристика сократительной активности наружного сфинктера

при аноректальной манометрии

Сроки наблюдения

3 мес.

6 мес.

9 мес.

12 мес.

18 мес.

Группы

I

II

I

II

I

II

I

II

I

II

Давление на уровне наружного сфинктера в покое (мм рт. ст.)

31,8 ± 4,0

31,9 ± 3,8

34,0 ± 3,7

32,2 ± 3,6

34,4 ± 3,5

33,8 ± 3,2

35,0 ± 3,0

34,8 ± 3,8

35,8 ± 2,9

35,6 ± 3,9

Средняя амплитуда волевого сокращения (мм рт. ст.)

61,8 ± 8,4

61,6 ± 8,2

69,4 ± 6,3

63,1 ± 7,3

73,4 ± 6,8

69,4 ± 6,3

75,7 ± 7,5

74,2 ± 6,1

76,2 ± 8,1

75,9 ± 6,9

Средняя продолжительность волевого сокращения (сек.)

12,5 ± 4,8

12,4 ± 4,6

13,9 ± 4,5

13,6 ± 4,4

14,4 ± 4,6

14,1 ± 4,0

14,7 ± 4,7

14,5 ± 4,3

14,9 ± 4,6

14,7 ± 4,4

I – основная группа II – контрольная группа (Р < 0,05)

Через 6 месяцев после операции величины электрической активности наружного сфинктера соответствовала нижней границе нормальных значений в основной и контрольной группах.

Наиболее стойкие и продолжительные нарушения, особенно в контрольной группе, отмечаются на уровне внутреннего сфинктера. Через 3 месяца после операции давление в анальном канале на уровне внутреннего сфинктера у больных было снижено на 56,6% и составляло в среднем 23,7±4,3 мм рт. ст. (Р < 0,05).

Даже в отдаленные сроки после операции у 46 больных его величина достигла нижней границы нормы, а у остальных больных анальное давление оставалось значительно ниже нормы за весь период наблюдения.

Практически аналогичная тенденция прослеживается при применении профилометрических методов исследования в состоянии покоя и волевого сокращения по всему профилю сфинктера и для зоны повышенного давления.

Ультрамедленные волны у больных после операции БАР не выявлялись вообще. Наряду с этим, наблюдаемые в норме в 100% случаев, медленные волны отсутствовали у всех больных через 3 месяца после операции, однако в последующем наблюдалось постепенное восстановление тонической активности внутреннего сфинктера: через 6 месяцев волны появились у 8 больных, через 9 месяцев – у 19 больных, а через 1,5 года – у 24 больных.

Даже через 1,5 года после операции у 6 больных контрольной группы с низкими показателями давления тоническая активность внутреннего сфинктера отсутствовала. Проведение биофидбек–терапии отражается в лучшей динамике восстановления функциональных характеристик состояния мышц тазового дна в основной группе, а именно на электрической активности пубо–ректальной мышцы и на коэффициенте леваторометрии.

Рассматривая вопрос реабилитации рефлекторной функции у данной категории пациентов, следует отметить, что одной из основных характеристик рефлекторной активности внутреннего сфинктера является состояние ректо–анального ингибиторного рефлекса. Выявленная рефлекторная релаксация внутреннего сфинктера в ответ на наполнение низведенной кишки на поздних сроках после операции говорит об образовании нового коло–анального рефлекса (табл. 7).

Таблица 7

Частота возникновения и динамика восстановления коло–анального
ингибиторного рефлекса внутреннего сфинктера

Сроки после операции	3 мес.		6 мес.		9 мес.		12 мес.		18 мес.
Группы	I	II	I	II	I	II	I	II	I	II
Рефлекс вызывается	0	0	0	0	19	8	33	17	42	21
Рефлекс не определяется	48	45	48	45	29	37	15	28	6	24
Всего (количество больных)	48	45	48	45	48	45	48	45	48	45

I – основная группа II – контрольная группа

Необходимо подчеркнуть, что коло–анальный рефлекс внутреннего сфинктера естественно возникает только у тех больных, у которых уже восстановилась его тоническая активность.

Проводя анализ динамики и сроков возникновения коло–анального рефлекса отмечается его раннее появление в основной группе, и значительное преобладание количественных характеристик в одноименные временные интервалы (табл. 8).

Таблица 8

Сравнительная характеристика динамики коло–анального рефлекса

Сроки наблюдения	9 мес.		12 мес.		18 мес.
Группы	I	II	I	II	I	II
Порог чувствительности рефлекса (мл)	45,2 ±8,1	54,3 ±9,0	25,2 ±6,2	47,9 ±6,6	19,7 ±4,2	46,8 ±7,5
Латентный период (сек.)	4,9 ±0,5	5,4 ±0,7	4,0 ±0,7	5,0 ±0,6	3,8 ±0,5	4,8 ±0,4
Средняя амплитуда рефлекса (в мм рт. ст.)	18,3 ±1,9	16,6 ±1,7	22,7 ±1,5	17,5 ±0,9	23,8 ±2,2	18,7 ±1,2
Средняя продолжительность рефлекса (сек.)	6,4 ±0,9	6,0 ±0,4	8,8 ±0,6	7,1 ±0,3	10,1 ±1,7	7,3 ±0,6

I – основная группа II – контрольная группа (Р < 0,05)

При проведении анализа изменения накопительной функции низведенной кишки следует отметить значительное её снижение и отсутствие достоверной разницы в обеих группах наблюдения на протяжении первых 2 – 4 месяцев после операции. У пациентов основной группы наблюдения по мере увеличения сроков после операции отмечается существенная положительная динамика в показателях накопительной функции низведенной кишки и практически к 12 – 18 месяцам ее параметры во всей группе приблизились к показателям прямой кишки для лиц пожилого возраста.

У пациентов контрольной группы наблюдения по мере увеличения сроков после операции отмечается статистически достоверная сниженная динамика реабилитации показателей накопительной функции низведенной кишки, так как к
12 – 18 месяцам ее параметры практически во всей группе приблизились к нормальным показателям сигмовидной кишки для лиц пожилого возраста (табл. 9).

Таблица 9

Динамика восстановления накопительной функции низведенной
кишки в контрольной группе больных

Сроки наблюдения		Оцениваемые параметры
		Время адаптации (сек.)		Уровень остаточного давления (мм рт. ст.)		Сократительный ответ (мл)
		I	II	I	II	I	II
3 месяца		15,4 ± 3,2	16,8 ± 6,3	18,5 ± 6,3	19,1 ± 5,3	44,6 ± 4,1	44,3 ± 5,2
6 месяцев		13,5 ± 4,3	14,5 ± 4,9	16,1 ± 3,7	18,4 ± 3,3	58,7 ± 6,1	47,2 ± 5,5
9 месяцев		11,7 ± 2,9	12,9 ± 4,2	14,5 ± 2,5	17,0 ± 2,8	79,4 ± 5,8	54,3 ± 5,2
12 месяцев		7,7 ± 3,3	10,7 ± 2,7	12,4 ± 2,2	16,7 ± 2,8	90,6 ± 7,1	61,0 ± 7,3
18 месяцев		6,3 ± 2,7	9,1 ± 3,5	11,9 ± 2,2	15,1 ± 3,0	93,2 ± 60	67,1 ± 7,5
Норма (прямая кишка)*		5,9 ± 0,8		12,2 ± 1,9		94,3 ± 14,8
Норма (сигмовидная кишка)*	8,5 ± 1,4			14,2 ± 1,0		68,9 ± 11,8

I – основная группа II – контрольная группа (*- норма для лиц пожилого возраста (Р < 0,05)

С целью обоснования вероятных причин данной закономерности, а также её взаимосвязи с реабилитацией анального компонента держания, была проведена сопоставительная оценка динамики изменения накопительной функции со сроками восстановления тонической активности внутреннего сфинктера и появлением коло-анального рефлекса (табл. 10).

Таблица 10

Состояние накопительной функции низведенной кишки в зависимости
от наличия коло–анального рефлекса внутреннего сфинктера

	Наличие коло–анального ингибиторного рефлекса внутреннего сфинктера
	есть	нет
Время адаптации (сек.)	6,8 ± 1,1	11,7 ± 2,0
Норма (прямая кишка) 5,9 ± 0,8(сигмовидная кишка.) 8,5 ± 1,4*
Остаточное давление (мм рт. ст.)	12,8 ± 2,4	14,0 ± 1,8
Норма (прямая кишка) 12,2 ± 1,9 (сигмовидная кишка.) 14,2 ± 1,0*
Сократительный ответ (мл)	98 ± 15,4	78,0 ± 10,1
Норма (прямая кишка) 94,3 ± 14,8 (сигмовидная кишка.) 68,9 ± 11,8*

(*- норма для лиц пожилого возраста) (Р < 0,05)

У всех больных основной группы наблюдения с хорошей накопительной функцией низведенной кишки присутствовал коло–анальный рефлекс и удовлетворительная тоническая активность внутреннего сфинктера. В то же время у всех больных контрольной группы с неполноценной накопительной функцией низведенной кишки отмечается значительное снижение тонической активности внутреннего сфинктера и отсутствие его рефлекторной деятельности.

Характеристика субъективных порогов чувствительности низведенной кишки является дополнительной характеристикой функции держания и напрямую взаимосвязана с восстановлением её накопительной способности.

У больных после брюшно–анальной резекции отмечена нормализация субъективных порогов чувствительности только в поздние сроки от момента операции, и напрямую связана со сроками реабилитации накопительной функции низведенной кишки. Следует отметить более раннее изменение субъективных порогов чувствительности в основной группе наблюдения.

Выводы

1. Стандартизация методики, а именно определение показателей физиологической нормы для данного вида оборудования, типа регистрационных датчиков и применяемого программного обеспечения, является необходимым и обязательным условием исследования.

2. С возрастом снижается сократительная и электрическая активность сфинктерного аппарата, угнетается рефлекторная функция. Происходит снижение адаптационной способности и эластичности кишечной стенки с увеличением субъективных ощущений наполнения без изменения функциональной протяженности, ассиметрии сфинктерного аппарата и нарушения в эвакуаторной функции.

3. Брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением сигмовидной в анальный канал сопровождается недержанием кишечного содержимого, в патогенезе его возникновения лежит снижение сократительной функции сфинктерного аппарата и неполноценность накопительной функции низведенной кишки.

4. У всех больных после брюшно–анальной резекции прямой кишки из–за анатомических особенностей возможно проведение биофидбек–терапии только с использованием водно–перфузионных катетеров по двум методикам. Первая – направленная на улучшение сократительной способности сфинктерного аппарата и вторая – направленная на выработку чувствительности низведенной кишки, а также улучшение её рефлекторной и накопительной способности.

5. Метод биологической обратной связи патогенетически обоснован, безболезненный и не имеет абсолютных противопоказаний. Лечение следует начинать через 3 – 4 месяца после операции. Показания определяются сохранностью у пациента зрительной функции и интеллекта, мотивацией (активным желанием лечиться со стороны самого больного), а также тяжелыми состояниями при сопутствующих заболеваниях и локальными патологическими изменениями, препятствующие применению накожных или ректальных датчиков. Относительное противопоказание в данной группе пациентов – стриктура коло–анального анастомоза.

6. Применение метода биологической обратной связи позволяет уменьшить частоту стула и изменить его характер в сторону одно и двухмоментной дефекации; приводит к более раннему формированию чувства дифференцировки консистенции кишечного содержимого и появлению позывов к дефекации с возможностью волевого контроля над держанием. Применяемое лечение способствует более раннему восстановлению сократительной способности наружного сфинктера и мышц тазового дна и реабилитации рефлекторной, накопительной и сенсорной функций низведенной кишки.

7. Патогенетический механизм восстановления функции анального держания представляет собой цепь последовательных этапов замыкающихся в единый цикл механизма кишечного держания. Применение биофидбек терапии способствует восстановлению сократительной способности наружного сфинктера и мышц тазового дна с постепенным увеличением тонической активности внутреннего сфинктера и последующим формированием коло–анального ингибиторного рефлекса. При возникновении этого рефлекса включается комплекс приспособительно–компенсаторных механизмов со стороны низведенной кишки, в частности улучшение накопительной функции с формированием нормальных субъективных порогов чувствительности низведенной кишки и возникновением своевременных позывов к дефекации с адекватной ответной реакцией сфинктерного аппарата. При выпадении какого то из звеньев данного процесса добиться хороших результатов лечения анального недержания практически невозможно.

8. Анатомическая и функциональная целостность внутреннего сфинктера, как связующего звена между анальным и кишечным компонентами держания, определяет результат лечения, что необходимо учитывать при выполнении хирургических вмешательств в аноректальной области.

Практические рекомендации

1. Для лечения анального недержания считаем целесообразным внедрение в практическое здравоохранение метода биологической обратной связи, дающего положительные результаты благодаря своей патогенетической направленности.

2. В исследовании сформированы показатели нормальной физиологической активности прямой кишки и её сфинктерного аппарата, а также характеристики патофизиологических процессов, происходящих у больных с анальным недержанием. Это позволит практическим врачам расширить свои знания в данном вопросе, а определенные в работе диагностические критерии данных состояний будут способствовать своевременному выявлению и улучшению качества оказания медицинской помощи пациентам с недостаточностью анального сфинктера.

3. Следует отметить целесообразность и необходимость обязательного применения функциональной диагностики запирательного аппарата прямой кишки у больных перед операциями на органах малого таза и промежности, с использованием электромиографических, манометрических и биомеханических методов.

4. При выполнении плановых и экстренных общепроктологических операций в аноректальной области; сфинктеросохраняющих операций в онкоколопроктологии, таких как, брюшно–анальная резекция прямой кишки с низведением сигмовидной в анальный канал, и других; необходимым и обязательным условием является сохранение анатомической целостности внутреннего сфинктера для осуществления в последующем удовлетворительной функции анального держания.

5. Описанные в работе временные и качественные характеристики нарушения функции анального держания, а также её восстановления после хирургических операций и применения метода биофидбек терапии, обеспечивают более правильную оценку состояния здоровья и рекомендуются для использования при проведении врачебно–трудовой и военно–медицинской экспертизы.

6. Полученные в ходе исследования данные и выявленные закономерности рекомендуются для включения в учебно-методические программы для студентов медицинских институтов по вопросам нормальной и патологической физиологии прямой кишки, и рекомендуются для практического использования хирургам, колопроктологам, онкологам, гастроэнтерологам и врачам, занимающимся вопросами функциональной диагностики заболеваний аноректальной области.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Использование метода биологической обратной связи при лечении больных с запорами, обусловленными спазмом мышц тазового дна и его результаты /
   В. Ф. Куликовский, Н. В. Олейник, Д. А. Сторожилов // Современные технологии на службе здравоохранения : юбил. науч.-практ. конф. – Старый Оскол, 2004. – С. 208-210.
2. Передняя и задняя леваторопластика у больных ректоцеле на фоне синдрома опущения промежности с недостаточностью анального сфинктера /
   В. Ф. Куликовский, Н. В. Олейник, Д. А. Сторожилов // Совершенствование специализированной медицинской помощи в многопрофильном стационаре : всерос. конф. хирургов, посвящ. 80-летнему юбилею проф. В.П. Петрова: материалы конф. / Гл. воен.-мед. упр. М-ва обороны Рос. Федерации, Центр. воен. клин. госпиталь им. А. А. Вишневского. – Красногорск, 2004. – С. 288-289.
3. О пользе проведения биофидбек – терапии у больных с недостаточностью анального сфинктера на фоне тазового пролапса /
   В. Ф. Куликовский, Н. В. Олейник, Д. А. Сторожилов // Актуальные проблемы колопроктологии : науч.-практ. конф. с междунар. участием, посвящ. 40-летию ГНК Колопроктологии. – Москва, 2005. – С. 434-435.
4. Наш опыт проведения биофидбек–терапии у больных с недостаточностью анального сфинктера на фоне тазового пролапса / В. Ф. Кули­ковский, Н. В. Олейник, Д. А. Сторожилов // Актуальные вопросы современной клинической медицины : сб. науч. работ, посвящ. 50-летия Белгор. обл. клин. Больницы. – Белгород, 2005. – С. 133-137.
5. Оперативное лечение ректоцеле на фоне синдрома опущения промежности с недостаточностью анального сфинктера / В. Ф. Куликовский,
   Н. В. Олейник, Д. А. Сторожилов // Актуальные вопросы современной клинической медицины : сб. науч. работ, посвящ. 50-летия Белгор. обл. клин. Больницы. – Белгород, 2005. – С. 175-177.
6. Биофидбек–терапия у больных с недостаточностью анального сфинктера на фоне тазового пролапса / В. Ф. Куликовский, Н. В. Олейник,
   Д. А. Сторожилов // Достижения и проблемы современной клинической и экспериментальной хирургии : материалы межрегион. конф. с междунар. участием, посвящ. 180-летию гор. клин. больницы им. К. В. Федяевского. – Воронеж, 2006. –
   С. 236-438.
7. Функциональное состояние сфинктерного аппарата прямой кишки /
   В. Ф. Куликовский, Д. А. Сторожилов, Н. В. Олейник // 1 Международная конференция по торакоабдоминальной хирургии, посвящ. 100-летию со дня рождения акад. Б. В. Петровского, Москва, 5-6 июня 2008 г. / Рос. науч. центр хирургии им. акад. Б. В. Петровского / РАМН, Моск. мед. акад. им. И. М. Сеченова / Минздравсоцразвития РФ. – Москва, 2008. – С. 55.
8. Состояние накопительной и сенсорной функций низведенной кишки у больных после брюшно–анальной резекции / В. Ф. Куликовский,
   Д. А. Сторожилов, Н. В. Олейник // 1 Международная конференция по торакоабдоминальной хирургии, посвящ. 100-летию со дня рождения акад.
   Б. В. Петровского, Москва, 5-6 июня 2008 г. / Рос. науч. центр хирургии им. акад.
   Б. В. Петровского / РАМН, Моск. мед. акад. им. И. М. Сеченова / Минздравсоцразвития РФ. – Москва, 2008. – С. 56.
9. Оценка функционального состояния внутреннего сфинктера у больных после брюшно–анальной резекции / В. Ф. Куликовский, Д. А. Сторожилов,
   Н. В. Олейник // 1 Международная конференция по торакоабдоминальной хирургии, посвящ. 100-летию со дня рождения акад. Б. В. Петровского, Москва,
   5-6 июня 2008 г. / Рос. науч. центр хирургии им. акад. Б. В. Петровского / РАМН, Моск. мед. акад. им. И. М. Сеченова / Минздравсоцразвития РФ. – Москва, 2008. – С. 56.
10. Возрастные особенности запирательного аппарата прямой кишки и мышц тазового дна / В. Ф. Куликовский, Д. А. Сторожилов, Н. В. Олейник //
    V Республиканская научно-практическая конференция «Актуальные проблемы колопроктологии: диагностика, лечение», 5-6 ноября 2008 г. : [сб. науч. тр.] / Белорус. мед. акад. последиплом. образования, Белорус. ассоц. хирургов, Респ. центр реконструктив. хирург. гастроэнтерологии и колопроктологии ; гл. ред.
    Г. Я. Хулуп. – Минск, 2008. – С. 89.
11. Физиологические аспекты сократительного аппарата прямой кишки и мышц тазового дна / В. Ф. Куликовский, Д. А. Сторожилов, Н. В. Олейник //
    V Республиканская научно-практическая конференция «Актуальные проблемы колопроктологии: диагностика, лечение», 5-6 ноября 2008 г. : [сб. науч. тр.] / Белорус. мед. акад. последиплом. образования, Белорус. ассоц. хирургов, Респ. центр реконструктив. хирург. гастроэнтерологии и колопроктологии ; гл. ред. Г. Я. Хулуп. – Минск, 2008. – С. 92.
12. Вопросы патогенеза анального недержания у больных после брюшно–анальной резекции / В. Ф. Куликовский, Д. А. Сторожилов, Н. В. Олейник // Актуальные проблемы хирургии в Центральном Федеральном округе России. – Орел, 2009. – С. 93-94.
13. Лечение анальной инконтиненции у больных после брюшно–анальной резекции прямой кишки / В. Ф. Куликовский, Д. А. Сторожилов, Н. В. Олейник // Актуальные проблемы хирургии в Центральном Федеральном округе России. – Орел, 2009. – С. 93-94.
14. Особенности нормальной физиологии сократительного аппарата прямой кишки и мышц тазового дна / В. Ф. Куликовский, Д. А. Сторожилов //
    I Съезд колопроктологов СНГ, 22-23 октября 2009 г. – Ташкент, 2009. –
    С. 103-104.
15. Особенности запирательного аппарата прямой кишки и мышц тазового дна, связанные с возрастом / В. Ф. Куликовский, Д. А. Сторожилов // I Съезд колопроктологов СНГ, 22-23 октября 2009 г. – Ташкент, 2009. – С. 277-278.
16. Патогенез анального недержания у больных после брюшно–анальной резекции / В. Ф. Куликовский, Д. А. Сторожилов // I Съезд колопроктологов СНГ,
    22–23 октября 2009 г. – Ташкент, 2009. – С. 283-284.
17. Применение метода биологической обратной связи для лечения анальной инконтиненции у больных после брюшно–анальной резекции прямой кишки /
    Д. А. Сторожилов // Российская школа колоректальной хирургии :
    II междунар. конф., 20 ноября 2009 г. / Рос. науч. центр хирургии им. акад.
    Б. В. Петровского / РАМН, Моск. мед. акад. им. И. М. Сеченова. – Москва, 2009. – С. 72.
18. Анальное недержание у больных после брюшно–анальной резекции прямой кишки по поводу рака / Д. А. Сторожилов // Российская школа колоректальной хирургии : II междунар. конф., 20 ноября 2009 г. / Рос. науч. центр хирургии им. акад. Б. В. Петровского / РАМН, Моск. мед. акад. им. И. М. Сеченова. – Москва, 2009. – С. 62.
19. Физиология сократительного аппарата прямой кишки и мышц тазового дна / Д. А. Сторожилов // Российская школа колоректальной хирургии :
    II междунар. конф., 20 ноября 2009 г. / Рос. науч. центр хирургии им. акад.
    Б. В. Петровского / РАМН, Моск. мед. акад. им. И. М. Сеченова. – Москва, 2009. –
    С. 60-61.
20. Биопатофизиологические причины анальной инконтиненции у больных после брюшно–анальной резекции / Д. А. Сторожилов // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. – Москва, 2009. – Т. 8, № 4. –
    С. 1104-1108.
21. Адаптивная биорегуляция в управлении биомедицинских систем в колопроктологии / Д. А. Сторожилов // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. – Москва, 2010. – Т. 9, № 1. – С. 90-97.

Подписано в печать 24.02.2010. Гарнитура Times New Roman.

Формат 6084/16. Усл. п. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 22.

Оригинал-макет подготовлен и тиражирован в издательстве

Белгородского государственного университета

308015, г. Белгород, ул. Победы, 85