Медико-организационная модель интегрированной онкоэндокринологической службы
УДК 614.2+616.43-006 На правах рукописи
МАСАДЫКОВ АДЫЛЖАН САЙДУЛЛАЕВИЧ
Медико-организационная модель интегрированной
онкоэндокринологической службы
14.00.33 – общественное здоровье и здравоохранение
Автореферат
диссертации на соискание
ученой степени доктора медицинских наук
Республика Казахстан
Семей, 2010
Работа выполнена в Государственном медицинском университете г. Семей
Научные консультанты: доктор медицинских наук,
профессор Рахыпбеков Т.К.
доктор медицинских наук
Адылханов Т.А.
Официальные оппоненты: доктор медицинских наук
профессор Каусова Г.К.
доктор медицинских наук
Каржаубаева Ш.Е.
доктор медицинских наук,
Бурибаева Ж.К.
Ведущая организация: Международный Казахско-Турецкий
университет имени Ходжи
Ахмета Яссави
Защита состоится «25» декабря 2010 года в 10.00 часов на заседании диссертационного совета Д 09.03.01 при Государственном медицинском университете г. Семей Министерства здравоохранения Республики Казахстан по адресу: 071400, г. Семей, ул. Абая Кунанбаева, 103.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного медицинского университета г. Семей по адресу: 071400, г. Семей, ул. Абая Кунанбаева, 103.
Автореферат разослан “____”_____________ 2010 г.
Ученый секретарь
диссертационного совета,
доктор медицинских наук, профессор Муковозова Л.А.
Введение
Актуальность проблемы.
Важнейшей задачей нашего государства является охрана здоровья граждан Республики Казахстан, что указано в Конституции нашей страны [Конституция РК] и неоднократно подчеркнуто Президентом Нурсултаном Назарбаевым [Послание Президента… 2008, 2010].
Реформирование системы здравоохранения – одно из направлений в решении этой задачи [Государственная программа…, 2004]. Ключевым фактором реформирования считается создание современной организационно-управленческой системы, гибко реагирующей на изменения потребностей населения в медицинской помощи, способствующей развитию инновационных, экономически выгодных подходов к профилактике и лечению [Аканов А.А., 2001; Кульжанов М.К., 2005; Концепция создания Единой национальной системы здравоохранения, 2008].
Наличие в Восточно-Казахстанской области, в том числе – в Семейском регионе особой ситуации с заболеваемостью злокачественными новообразованиями [Абдрахманов Ж.Н., 1998; Шалимов А.М., 2001] требует разработки соответствующих организационных, управленческих и клинических подходов. Согласно имеющимся данным, до 40% всех злокачественных опухолей являются гормонозависимыми или происходят из гормонопродуцирующих тканей [Bid H.K. et al., 2009]. В структуре последних в Семейском регионе существенное место занимают узловые образования щитовидной железы, частота которых составляет по г.Семей 120/0000, а по региону – 80/0000 [Мусинов Д.Р., 1999; Адылханов Т.А., 2003]. Аналогичный показатель в среднем по Казахстану составляет всего 10/0000 [Арзыкулов Ж.А., 2007,2008].
С учетом вышеизложенного, для обеспечения ранней диагностики, оптимизации лечения и профилактики развития опухолей гормонозависимых и гормонопродуцирующих органов, в том числе злокачественных новообразований щитовидной железы, необходимо сформулировать подходы к созданию онкоэндокринологической службы.
Основной задачей данной службы является обеспечение целенаправленного высококвалифицированного выявления и медицинского обслуживания именно больных со злокачественными новообразованиями гормонопродуцирующих и гормонально зависимых органов и тканей. Преимущества такого подхода к организации консультативной работы существенны, т.к. без потери времени и дополнительных расходов позволяют решить вопросы коррекции лечения, диагностики сопутствующих заболеваний, определения объема необходимой помощи в послеоперационном периоде либо после осуществления других видов специфического противоопухолевого лечения и контроля его эффективности [Дедов И.И. и соавт., 2001; Braga M. et al., 2001].
Для адекватного решения задач онкоэндокринологической службы необходимо четкое определение ее цели и задач, структуры, лечебно-диагностических алгоритмов, организационной системы взаимосвязей с медицинской, медико-социальной службой и общественными организациями, развитие и использование собственных ресурсов.
Учитывая тот факт, что рак щитовидной железы является региональной онкоэндокринологической патологией [Еспенбетова М.Ж. и соавт., 2005], а также основные особенности данного заболевания, заключающиеся в том, что оперированные больные с раком щитовидной железы подвергаются комплексному лечению с длительной (пожизненной) послеоперационной заместительной / противорецидивной терапией, от адекватности которой зависит прогноз [Браверман Л.И., 2001]; наличие различного рода осложнений, требующих как консервативных, так и оперативных лечебных подходов предполагает разработку соответствующих алгоритмов и оценку их результативности; большая продолжительность жизни больных с дифференцированным раком щитовидной железы позволяет в полной мере отработать все лечебно-организационные схемы их ведения и оценить эффективность, данное заболевание было принято в качестве модельной нозологии для разработки и оценки эффективности функционирования онкоэндокринологической службы.
Хирургическое лечение заболеваний щитовидной железы обычно проводится при наличии выраженных гипертиреоидных состояний, многоузлового зоба и злокачественных новообразований [Segev D.L. et al., 2003; Ylagan L.R., 2004]. Наиболее частыми формами послеоперационных осложнений в тиреоидной хирургии являются повреждения возвратного гортанного нерва [Магомедов Р.Б., 2000] и гипотиреоидные состояния, связанные с уменьшением объема функционирующей паренхимы железы [Коваленко А.Е., 2008].
Неблагоприятные медицинские и социально-экономические результаты послеоперационного гипотиреоза далеко не ограничиваются необходимостью пожизненной заместительной терапии и периодических обследований. Достаточно часто субклинический гипотиреоз ассоциируется с развитием сердечно-сосудистых осложнений, имеющих приоритетную медико-социальную значимость [Данилова А.И., 2005; Суаришвили Н.З., Трунин Е.М., 2007]. Основную роль в профилактике данного фактора риска должны играть организационные мероприятия, в первую очередь обеспечивающие эффективный контроль и коррекцию нарушений тиреоидного статуса [Паталова А.Р., 2006; Малафеев И.А., 2009].
Недостаточно изученным остается качество жизни как при патологии щитовидной железы в целом, так и при хирургическом лечении, а также клинико-экономические аспекты лечения различных форм узлового и диффузного зоба, сравнительная экономическая эффективность применения радикальных и органосохраняющих методов, а также фармакоэкономические аспекты заместительной тиреоидной терапии [Дубский С.В. и соавт., 2008; Franklyn J.A., 2005].
Все вышеизложенное позволяет считать необходимым разработку новых интегрированных подходов к организации медицинской помощи больным с онкоэндокринологическими заболеваниями.
Цель работы
Научно обосновать создание интегрированной онкоэндокринологической службы с оценкой ее эффективности на примере лечения и вторичной профилактики при опухолевой патологии щитовидной железы.
Задачи исследования.
1. Определить роль заболеваний гормонопродуцирующих и гормонозависимых органов в структуре онкологической патологии в Северо-Восточном Казахстане.
2. Провести анализ эпидемиологий новообразований щитовидной железы и их значение в структуре онкоэндокринных заболеваний на примере Семейского региона, с определением потребности в хирургическом лечении, частоты осложнений и исходов.
3. Обосновать и предложить организационную модель онкоэндокринологической службы с проведением оценки ее функционирования на модели диагностики, лечения и профилактики у больных с опухолевой патологией щитовидной железы.
4. Разработать лечебно-диагностические алгоритмы отдельных этапов медицинской помощи в рамках онкоэндокринологической службы на модели узловых заболеваний щитовидной железы, в том числе организационно-управленческих, лечебно-диагностических и профилактических технологий коррекции послеоперационного гипотиреоза, а также повреждений возвратного гортанного нерва при оперативном лечении узловых заболеваний щитовидной железы.
5. Оценить качество жизни больных, перенесших оперативное лечение по поводу заболеваний щитовидной железы, с учетом осложнений, их коррекции. Выявить возможности профильных общественных организаций в коррекции поведенческих факторов, влияющих на эффективность профилактики и качество жизни.
6. Определить экономическую эффективность разработанного организационно-управленческого алгоритма помощи больным, перенесшим оперативные вмешательства по поводу опухолевой патологии щитовидной железы.
Научная новизна
Впервые в общественном здравоохранении Республики Казахстан:
- обоснована необходимость создания, сформулированы организационно-управленческие схемы и алгоритмы формирования и функционирования региональной онкоэндокринологической службы.
- определена роль узловой доброкачественной и злокачественной патологии щитовидной железы в структуре онкоэндокринной патологии и возможность ее использования в качестве модельной для разработки и оценки эффективности принципов функционирования онкоэндокринологической службы. Изучена структура тиреоидной патологии в современных условиях Восточно-Казахстанской области, выявлена значительная частота онкологических заболеваний, а также осложнений послеоперационного лечения.
- разработаны организационно-управленческие алгоритмы ведения больных с хирургической патологией щитовидной железы, направленные на снижение частоты и своевременную коррекцию осложнений, повышение клинической эффективности лечения и качества жизни.
- проанализирован уровень качества жизни у больных с послеоперационным гипотиреозом и повреждениями возвратного гортанного нерва, как модельными формами послеоперационной патологии в онкоэндокринологической практике. Выявлено его снижение относительно практически здоровых лиц и динамика к повышению в результате использования разработанных подходов к послеоперационному ведению и коррекции.
- проведен экономический анализ разработанных технологий коррекции осложнений на основании существующих подходов к деятельности онкоэндокринологической службы на модели узловой тиреоидной патологии.
Теоретическая значимость
В работе сформирована концепция онкоэндокринологической службы как функционального подразделения системы онкологической помощи населению, обеспечивающего интеграцию деятельности ПМСП и специализированной медицинской помощи для наиболее полного и качественного обслуживания больных с опухолевой патологией гормонопродуцирующих и гормонозависимых органов.
Практическая ценность
Ключевым аспектом практической значимости исследования является возможность интеграции проводимых лечебно-диагностических мероприятий в отношении хирургической тиреоидной патологии с использованием ресурсов созданной онкоэндокринологической службы. Проведенный анализ частоты хирургической патологии щитовидной железы в Восточно-Казахстанской области и ее осложнений способствует формированию современных подходов к выявлению и лечению больных данной категории, позволяющих избегать развития случаев инвалидизации и повышающих качество жизни больных. Применение комплекса организационных подходов к диагностике и коррекции тиреоидной недостаточности обеспечивает снижение риска наиболее значимых в социальном и экономическом отношении осложнений – развития артериальной гипертензии, атеросклероза магистральных артерий и остеопенического синдрома. Разработанные организационно-управленческие технологии являются модельными для формирования принципов и практических подходов к деятельности онкоэндокринологической службы. Практическая значимость полученных результатов определяется также определенным в результате их использования положительным экономическим эффектом.
Основные положения, выносимые на защиту
1. В структуре онкологической и предопухолевой патологии в Семейском регионе на первом месте находятся заболевания гормонозависимых и гормонопродуцирующих органов. Объем онкоэндокринологической помощи достигает 40% от общего объема лечебно-диагностических мероприятий в региональном онкологическом диспансере г.Семей. Узловые заболевания щитовидной железы находятся на втором месте в структуре онкоэндокринологической патологии. Учитывая их распространенность, осложнения, длительный период предстоящей жизни и наблюдения больных мы считаем, что данная патология может служить модельной при разработке онкоэндокринологической службы.
2. Основной задачей онкоэндокринологической службы является координация мероприятий, осуществляемых на различных уровнях лечебно-диагностической и профилактической работы ЛПУ ПМСП и специализированной помощи, консультативная деятельность. Использование разработанных организационных технологий и клинических алгоритмов позволяет снизить частоту осложнений, заключающихся как в развитии гипотиреоидных состояний, так и во вторичном поражении ВГН, улучшить результаты восстановления ВГН при его повреждении.
3. Примененные в рамках разработанной организационно-клинической схемы подходы обеспечивают повышение качества жизни оперированных больных с узловой патологией щитовидной железы.
4. Использование разработанной модели онкоэндокринологической помощи и оперативных подходов к профилактике и коррекции повреждений возвратного гортанного нерва позволяет добиться снижения прямых медицинских затрат по критериям стоимости и улучшения «стоимость-эффективность», применение их при осуществлении коррекции тиреоидного статуса – по критерию «стоимость-эффективность».
Апробация работы
Материалы диссертации обсуждались на: Международном научном симпозиуме «Рак щитовидной железы: современные принципы диагностики и лечения» (Санкт-Петербург, 2009); Международной научной конференции «Экология. Радиация. Здоровье» (Семей, 2009, 2010); научной конференции «Медицинская наука и образование в Павлодарском регионе» (Павлодар, 2009); Международной научно-практической конференции «Материалы с памятью формы и новые медицинские технологии» (Томск, 2010); заседаниях общества хирургов Восточно-Казахстанской области в 2007-2010 гг.
Внедрение результатов исследования
Организационные подходы к формированию и методология функционирования онкоэндокринологической службы реализованы в условиях системы здравоохранения г.Семей на уровне Регионального онкологического диспансера, Консультативно-диагностического центра, Медицинского центра ГМУ г.Семей, учреждений ПМСП. Полученные подробные данные об узловой патологии щитовидной железы, в том числе злокачественной, находят применение в планировании лечебно-диагностических и профилактических мероприятий в условиях здравоохранения Восточно-Казахстанской области.
Разработанные в рамках совершенствования подходов к организации лечения и профилактики онкоэндокринных заболеваний лечебные методы и технологии используются в практическом здравоохранении в условиях Областного онкологического диспансера г.Усть-Каменогорск, Регионального онкологического диспансера (РОД) г.Семей.
Личный вклад автора
Идея, разработка программы и методики исследования. Анализ и оценка материалов и результатов. Организационный эксперимент по формированию онкоэндокринологической службы. Технологические разработки, представленные в исследовании, выполнены в сотрудничестве с учеными Томского научного центра СО РАМН.
Публикации по теме диссертации.
По теме диссертации опубликовано 38 научных работ.
Работа выполнена по плану НИР Семипалатинской государственной медицинской академии, государственный регистрационный номер 0198 РК 00514. Разделы работы выполнялись в рамках совместного научного исследования «Этиология рака щитовидной железы среди жителей Семипалатинского ядерного полигона» (Семей-Нагасаки, 2009).
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 208 страницах компьютерного набора и состоит из введения, обзора литературы, 7 разделов собственных исследований, обсуждения результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, включающего 304 источника. Материалы включают 60 таблиц и иллюстрированы 44 рисунками.
Основная часть
Материалы и методы исследования
Архивное исследование было проведено по двум направлениям. В рамках первого осуществлен анализ данных о распространенности и структуре заболеваний гормонопродуцирующих и гормонозависимых органов в условиях РОД г.Семей за 2003-2009 гг. (всего 7875 клинических случаев).
Второе направление включало анализ архивных данных за 1976-2009 гг. по сведениям специализированных и многопрофильных ЛПУ Восточно-Казахстанской и Павлодарской областей, направленный на определение частоты и структуры узловой патологии щитовидной железы (9916 случаев).
Осуществлялась выкопировка данных из первичных учетных материалов в специально разработанные журналы, с учетом: анкетных данных каждого больного; сведений о патологии (заключительный клинический диагноз заболевания); сведений о лечении (оперативное и консервативное); данных о наличии осложнений и их коррекции. Проведен анализ данных об оказании различных видов лечебно-профилактической помощи больным раком ЩЖ в условиях РОД г.Семей и иных ЛПУ ВКО и Павлодарской области за период 1976-2009 гг. (817 случаев)
В рамках интегрированной схемы оказания онкоэндокринологической помощи проведен анализ нескольких отдельных направлений лечения узловых образований ЩЖ, избранных в качестве модельной патологии, профилактики и лечения основных послеоперационных осложнений в тиреоидной хирургии и коррекции послеоперационного гипотиреоза.
Всего был проведен анализ результатов применения комплекса организационных и лечебно-диагностических мероприятий, включающих внедрение новых технологических разработок по коррекции повреждений возвратного гортанного нерва (ВГН) и их вторичную профилактику, проведенного у 44 больных, подвергавшихся оперативному лечению, в том числе 42 женщины и 2 мужчины в возрасте от 32 до 65 лет. Профилактика вторичных повреждений ВГН рубцовыми сращениями была проведена у 33 больных (30 женщины и 3 мужчины) от 35 до 57 лет.
Важным направлением деятельности ОЭС в отношении оперированных больных с тиреоидной патологией являлась профилактика и коррекция послеоперационного гипотиреоза. Проведен сравнительный анализ особенностей тиреоидного статуса как непосредственных и отдаленных результатов применения оперативных методов лечения узловой патологии ЩЖ, связанных с удалением функционирующей паренхимы в том или ином объеме. В число данных пациентов были включены 272 женщины (92,2%) и 23 мужчины (7,8%). Далее проведена разработка организационных подходов к осуществлению и анализ результатов заместительной терапии с клинико-лабораторным мониторингом тиреоидного статуса. Всего в рамках данного периода были обследованы 120 больных.
Для осуществления клинико-экономического исследования с учетом использования разработанных организационно-клинических алгоритмов и способов лечения и вторичной профилактики были использованы в качестве первичных материалов протоколы диагностики и лечения, данные о стоимости обследований и методов лечения, не входящих в протоколы (в частности, суперпористого никелида титана).
Методы исследования: информационный анализ; архивное исследование; исследование тиреоидного статуса (Т3 и ТТГ); ультразвуковые методы; пункционная биопсия; рентгенологические и томографические методы; исследование уровня АД и показателей липидного метаболизма, а также минеральной плотности костной ткани; методы исследования качества жизни; методы клинико-экономического анализа; статистические методы (таблица 1).
Результаты исследования и их обсуждение
Структура и функции онкоэндокринологической службы
Для обеспечения ранней диагностики, оптимизации лечения, первичной и вторичной профилактики развития новообразований гормонопродуцирующих и гормонозависимых органов было сформулировано положение о целесообразности создания и подходы к формированию онкоэндокринологической службы.
Онкоэндокринологическая служба (ОЭС) – структурно-функциональное подразделение онкологической службы, осуществляющее профилактические мероприятия и обеспечивающее интегрированную медицинскую помощь больным с опухолевыми и предопухолевыми заболеваниями гормонопродуцирующих и гормонозависимых органов.
Задачи службы были условно классифицированы в соответствии со структурой оказываемой лечебно-профилактической помощи и в зависимости от используемых ресурсов и задач. При этом внутренние задачи службы отнесены к классу А, участие ресурсов службы в лечебно-профилактическом процессе – к классу Б и интеграции и информационной поддержки – к классу В).
В таблице 2 представлено распределение выделенных задач ОЭС в зависимости от взаимодействия с другими системами и службами.
Таблица 1 – Методы и объем проведенного исследования
| Вид исследования | Использованные материалы и методы | Объём исследований |
| Информационный анализ | Анализ нормативно-правовой базы здравоохранения, данных онкологической службы, обзор данных отечественных и зарубежных исследований. | Комплекс нормативно-законодательных актов РК, стандартов диагностики и лечения. Отчеты о завершенных научных программах, источники литературы (480 ед. всего, 304 – включенных в обзор) |
| Социально-гигиенический | Ретроспективный анализ официальных статистических данных МЗ РК и НИИ онкологии и радиологии. Анализ отчетных документов городского бюро медицинской статистики, РОД, БСМП г. Семей и Медицинского центра ГМУ г.Семей; онкодиспансеров г.Усть-Каменогорск и г.Павлодар; Анализ архивов РОД г.Семей, онкологических диспансеров г.Усть-Каменогорск и г.Павлодар | Статистические сборники МЗ РК и КазНИИОР за 1999-2009 гг. Отчетная документация - по опухолевой патологии гормонопродуцирующих и гормонозависимых органов за 2003-2009 гг. (7875 случаев) - по опухолевой патологии ЩЖ за 1976-2009 гг. (9916 случаев). Архивные данные по раку ЩЖ в ВКО и Павлодарской областях (817 случаев) |
| Инструментальные и лабораторные в рамках клинического исследования | Ультразвуковая диагностика патологии щитовидной железы Исследования тиреоидного статуса и АТ к тиреоглобулину Морфологические исследования биоптатов щитовидной железы Рентгенологические обследования щитовидной железы, в т.ч. после операции Исследования уровня АД Определение холестерина в крови Ультразвуковая денситометрия | - у 372 пациентов, обследованных в клинических условиях - у 77 больных - у 295 больных |
| Оценка деятельности Школы гипотиреоза | Анализ клинических показателей, анкетирование, степень контроля качества жизни | 837 пациентов, проходивших обучение в Школе гипотиреоза |
| Определение качества жизни | Опросник SF-36 | 372 пациента, обследованные в клинических условиях |
| Экономический анализ | Анализ экономической эффективности затрат, связанных с использованием разработанных организационных подходов к лечению больных с опухолевой тиреоидной патологией | 372 пациента, обследованные в клинических условиях |
| Статистический | Методы вариационного, корреляционного и дисперсионного анализа с обработкой на ПК в программных комплексах Statistica 6,0 и MS Excel | Проведен в отношении всех полученных результатов |
Основным аспектом деятельности ОЭС является обеспечение интеграции компонентов системы здравоохранения для оказания медицинской помощи больным с опухолевой патологией гормонопродуцирующих и гормонозависимых органов. Этот подход позволяет при минимальном уровне затрат обеспечить наилучшие результаты.
Таблица 2 – Основные задачи ОЭС и их распределение по классам
| Задача | Класс взаимодействия |
| Определение и выявление в популяции факторов риска | В |
| Оценка эпидемиологии профильных заболеваний | Б |
| Профилактика профильных заболеваний | В |
| Выявление заболеваний | В |
| Определение и конкретизация путей и способов диагностики | Б |
| Осуществление диагностических мероприятий | Б |
| Определение путей и способов лечения, конкретизация ЛПУ | Б |
| Осуществление лечения | Б |
| Контроль эффективности лечения | Б |
| Амбулаторное наблюдение | В |
| Профилактика, выявление и лечение рецидивов и осложнений | Б |
| Медико-социальная поддержка больных | В |
| Психологическая помощь больным и их родственникам, необходимое обучение | Б |
| Оценка материально-технических потребностей службы | А |
| Оценка экономической эффективности мероприятий | А |
| Сбор и анализ статистической информации | Б |
| Поддержка повышения квалификации медицинского персонала | В |
| Поддержка научно-исследовательской деятельности | Б |
ОЭС в структуре поликлиники Регионального онкологического диспансера г.Семей функционирует с июня 2007 г.
Учитывая накопленный опыт и особенности распространенности энкоэндокринологической патологии и клиническую значимость различных нозологий, нами предлагается следующая схема службы (для уровня областного/регионального онкологического диспансера)
Врач онкоэндокринолог – руководитель службы (врач высшей или первой категории, прошедший повышения квалификации по онкологии, эндокринологии и организации здравоохранения). Подразделение – кабинет онкоэндокринолога. Функциональные обязанности: управление деятельностью службы в рамках компетенции; координация взаимодействия службы с другими ЛПУ; организация профилактики факторов риска, ранней диагностики, лечения и реабилитации больных с опухолевой патологией гормонопродуцирующих и гормонозависимых органов; непосредственное ведение в амбулаторных условиях больных с подозрениями на малораспространенные опухолевые заболевания эндокринных органов и верифицированным диагнозом данных заболеваний; сбор и анализ информации по онкоэндокринным заболеваниям в регионе; прогнозирование ситуации по онкоэндокринным заболеваниям, определение текущих и перспективных кадровых и материальных потребностей службы; организация повышения квалификации, обеспечение научно-практической подготовленности кадров на различных уровнях медико-санитарной помощи в диагностике, лечении, профилактике и реабилитации больных онкоэндокринологического профиля; обеспечение взаимодействия онкоэндокринологической службы с органами медико-социальной экспертизы и социальной помощи; координация деятельности общественных организаций, занимающихся проблемами профильных больных.
Врач-онкотиреоидолог (1 ставка, врач высшей или первой категории, прошедший повышения квалификации по онкологии и эндокринологии). Подразделение службы – кабинет тиреоидолога. Функциональные обязанности: координация деятельности ОЭС в отношении тиреоидной патологии; участие в организации профилактики факторов риска, ранней диагностики, лечения и реабилитации больных с опухолевой патологией ЩЖ; непосредственное ведение в амбулаторных условиях больных со злокачественными новообразованиями ЩЖ; непосредственное ведение занятий в «Школе гипотиреоза»; участие в повышении профессиональных знаний врачей и среднего медицинского персонала, их профессиональное консультирование.
Врач-маммолог (2 ставки: 1 врач высшей или первой, 1 врач первой или второй категории, прошедшие повышение квалификации по профилю деятельности). Подразделение – кабинет маммолога. Функциональные обязанности: координация деятельности ОЭС в отношении заболеваний молочной железы; участие в организации профилактики факторов риска, ранней диагностики, лечения и реабилитации больных с раком молочной железы; непосредственное ведение в амбулаторных условиях больных с новообразованиями молочной железы; участие в повышении профессиональных знаний врачей и среднего медицинского персонала, их профессиональное консультирование.
Врач-онкогинеколог (2 ставки: 1 врач высшей или первой, 1 врач первой или второй категории, прошедшие повышение квалификации по профилю деятельности). Подразделение – кабинет онкогинеколога. Функциональные обязанности: координация деятельности ОЭС в отношении заболеваний гормонально-зависимых органов женской репродуктивной системы; участие в организации профилактики факторов риска, ранней диагностики, лечения и реабилитации больных с раком яичников и тела матки; непосредственное ведение в амбулаторных условиях больных с новообразованиями яичников и тела матки; участие в повышении профессиональных знаний врачей и среднего медицинского персонала, их профессиональное консультирование.
Врач-онкоуролог (1 ставка врача высшей или первой категории, прошедшего повышение квалификации по профилю деятельности). Подразделение – кабинет онкоуролога. Функциональные обязанности: координация деятельности ОЭС в отношении заболеваний гормонально-зависимых органов мужской репродуктивной системы и надпочечников; участие в организации профилактики факторов риска, ранней диагностики, лечения и реабилитации больных со злокачественными новообразованиями вышеуказанных локализаций; непосредственное ведение в амбулаторных условиях больных с новообразованиями вышеуказанных локализаций; участие в повышении профессиональных знаний врачей и среднего медицинского персонала, их профессиональное консультирование.
ОЭС имеет существенное отличие от обычной эндокринологической помощи, поскольку обеспечивает целенаправленное высококвалифицированное выявление и текущее обслуживание именно больных с предопухолевыми заболеваниями и злокачественными новообразованиями гормонопродуцирующих и гормонозависимых органов и тканей. Такой подход к организации консультативной работы позволяет без потери времени решить многие вопросы, а именно: коррекции лечения, диагностики сопутствующих заболеваний, определения объема необходимой помощи в послеоперационном периоде либо после осуществления других видов специфического противоопухолевого лечения и контроля его эффективности.
Нами была принято следующее определение основных задач службы:
- раннее выявление больных с новообразованиями и предопухолевыми патологическими состояниями гормонопродуцирующих и гормонозависимых органов и тканей с использованием непосредственного обследования и наблюдения пациентов и анализа данных, получаемых из других подразделений и ЛПУ;
- наблюдение за выявленными больными с различными формами опухолей гормонопродуцирующих и гормонозависимых органов и предопухолевыми состояниями, динамическое обследование в определенные в соответствии с клинической характеристикой состояния сроки, рекомендация консервативного и оперативного лечения в соответствии с данными о состоянии больного и степенью риска;
- осуществление послеоперационного наблюдения больных, динамический анализ показателей общего состояния и гормонального статуса, выявление факторов риска рецидивирования заболевания, а также развития общесоматических и специфических осложнений проводимого лечения и нарушений гормонального статуса;
- оценка качества жизни больных с онкологическими и предопухолевыми заболеваниями эндокринных и гормонально зависимых органов, мероприятия по его повышению;
- определение экономических результатов различных вариантов лечения и разработка организационных и клинических подходов к снижению стоимости лечения, прямых и непрямых экономических потерь, связанных с онкоэндокринологической патологией;
- информационная поддержка подразделений системы здравоохранения, больных и врачей-исследователей.
В существующем варианте ОЭС использует для осуществления диагностической работы лабораторно-инструментальный комплекс РОД г.Семей, а также ресурсы Консультативно-диагностического центра г.Семей и других ЛПУ города в соответствии с системой взаимодействия РОД с ЛПУ и имеющимися Протоколами диагностики и лечения.
Данные, характеризующие объем онкоэндокринологической помощи по РОД г.Семей за период с 2003 г. по конец первого полугодия 2009 г., представлены в таблице 3.
Видно, что в общей сложности в условиях РОД г.Семей за период исследования медицинская помощь была оказана 7875 больным со злокачественными и доброкачественными новообразованиями гормонопродуцирующих и гормонально зависимых органов и тканей. В структуре данной патологии доминировали доброкачественные опухолевые заболевания молочной железы, матки и яичников. Среди онкологической патологии на первом месте находился рак молочной железы, на втором – рак тела матки, на третьем – рак яичников и на четвертом – рак ЩЖ. Из числа лиц с установленным первично диагнозом онкоэндокринологических и прочих опухолевых заболеваний гормонопродуцирующих и гормонально зависимых органов получили лечение 5505 человек, госпитализировано 3106, в том числе проведено оперативное лечение у 2803 человек.
Объем диспансерного наблюдения на конечном этапе исследования составил 6500 больных, продолжительностью 2 года – 5417, 3 года – 2209, 4 года – 1864, 5 лет – 1827. В ходе исследования в структуре диспансерного наблюдения преобладали доброкачественные заболевания молочной железы, а в срок 4 года и 5 лет – рак молочной железы. Это связано с особенностями структуры группы диспансерного наблюдения службы онкоэндокринологической помощи в разные годы.
Таблица 3 - Фактический объем онкоэндокринологической помощи за период 2003-2009 гг.
| Классы болезней | Установлен первичный диагноз | Из них: | |||||||
| госпитализировано | получили лечение | находились под диспансерным наблюдением | |||||||
| всего | оперативное | ||||||||
| 1 год | 2 года | 3 года | 4 года | 5 лет | |||||
| Рак молочной железы | 885 | 741 | 741 | 511 | 880 | 871 | 840 | 820 | 800 |
| Доброкачественные заболевания молочной железы | 4970 | 1536 | 3934 | 1536 | 4970 | 3934 | 1020 | 766 | 693 |
| Рак тела матки | 316 | 130 | 122 | 122 | 100 | 70 | 56 | 40 | 45 |
| Доброкачественные образования матки | 561 | 54 | 54 | 54 | 189 | 296 | 76 | 71 | 67 |
| Рак яичников | 239 | 160 | 152 | 152 | 80 | 65 | 40 | 30 | 24 |
| Доброкачественные образования яичников | 267 | 101 | 101 | 101 | 141 | 75 | 51 | 43 | 45 |
| Рак предстательной железы | 153 | 57 | 60 | 38 | 10 | 20 | 34 | 21 | 68 |
| Аденома и прочие заболевания предстательной железы | 59 | 30 | 46 | 17 | 9 | 12 | 15 | 7 | 12 |
| Рак щитовидной железы | 155 | 145 | 145 | 145 | 37 | 35 | 31 | 27 | 22 |
| Узловые доброкачественные образования ЩЖ | 105 | 105 | 105 | 105 | 14 | 18 | 23 | 21 | 29 |
| Опухолевая патология гипофиза | 11 | 11 | 11 | 10 | 7 | 8 | 6 | 5 | 5 |
| Опухоли надпочечников | 4 | 3 | 3 | 2 | 2 | 1 | 1 | 1 | 1 |
| Опухолевая патология гормонопродуцирующих тканей поджелудочной железы | 147 | 30 | 28 | 9 | 60 | 12 | 15 | 11 | 15 |
| Патология ПЩЖ | 3 | 3 | 3 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 |
| Всего: | 7875 | 3106 | 5505 | 2803 | 6500 | 5417 | 2209 | 1864 | 1827 |
В таблице 4 представлены данные, характеризующие динамику частоты первичных диагнозов по отдельным формам профильной патологии ОЭС и в целом по всем первичным больным с 2003 г. и за период функционирования службы.
В структуре впервые выявленной онкоэндокринологической патологии в условиях РОД г.Семей в целом преобладали доброкачественные заболевания молочной железы. Узловая патология ЩЖ находилась в среднем на втором месте, однако в 2007 и 2008 гг. ее частота в структуре заболеваний данной категории была наиболее высокой.
В динамике период исследования был проведен анализ показателей смертности по основным формам онкоэндокринологической патологии (таблица 5).
В структуре смертности также преобладал рак молочной железы, на втором месте находился рак яичников. Рак ЩЖ не играл существенной роли в структуре смертности по причине высокой выживаемости больных, связанной с преобладанием дифференцированных форм.
Показатель относительной частоты впервые выявленной патологии ЩЖ в структуре онкоэндокринной заболеваемости колебался в пределах от 16,8% до 38,6% (в 2007 г.). В среднем за весь период исследования он составил 25,1%.
Таблица 4 - Динамика числа впервые выявленных онкоэндокринологических больных по классам болезней за период 2003-2009 гг.
| Классы болезней | 2003 г. | 2004 г. | 2005 г. | 2006 г. | 2007 г. | 2008 г. | 2009 г. |
| Рак молочной железы | 97 | 153 | 93 | 160 | 153 | 158 | 159 |
| Доброкачественные заболевания молочной железы | 95 | 108 | 110 | 185 | 188 | 210 | 215 |
| Рак тела матки | 35 | 41 | 50 | 22 | 28 | 36 | 33 |
| Доброкачественные образования матки | 77 | 95 | 84 | 78 | 81 | 98 | 110 |
| Рак яичников | 45 | 48 | 39 | 31 | 52 | 50 | 52 |
| Доброкачественные образования яичников | 43 | 41 | 35 | 33 | 45 | 39 | 42 |
| Рак предстательной железы | 25 | 21 | 30 | 21 | 34 | 20 | 16 |
| Аденома и прочие заболевания предстательной железы | 44 | 40 | 39 | 29 | 39 | 30 | 40 |
| Рак щитовидной железы | 54 | 49 | 28 | 19 | 49 | 15 | 19 |
| Узловые доброкачественные образования щитовидной железы | 105 | 112 | 127 | 128 | 364 | 280 | 130 |
| Опухолевая патология гипофиза | 35 | 29 | 29 | 41 | 15 | 12 | 23 |
| Опухоли надпочечников | 5 | 7 | 3 | 4 | 3 | 6 | 2 |
| Опухолевая патология гормонопродуцирующих тканей поджелудочной железы | 27 | 21 | 33 | 24 | 19 | 38 | 47 |
| Патология паращитовидных желез | 1 | 3 | - | 2 | 1 | - | 1 |
| Всего: | 688 | 768 | 700 | 777 | 1071 | 992 | 889 |
Таблица 5 – Смертность больных с наиболее распространенными формами злокачественных новообразований гормонопродуцирующих и гормонозависимых органов
| Патология | 2003 г. | 2004 г. | 2005 г. | 2006 г. | 2007 г. | 2008 г. | 2009 г. |
| Рак молочной железы | 9,9 | 9,6 | 10,8 | 11,3 | 11,0 | 10,8 | 10,6 |
| Рак тела матки | 3,7 | 3,4 | 2,1 | 3,6 | 2,1 | 1,6 | 3,8 |
| Рак яичников | 3,0 | 5,0 | 4,7 | 3,4 | 3,9 | 4,1 | 4,6 |
| Рак щитовидной железы | 0,8 | 0,6 | 1,3 | 0,9 | 0,6 | 0,9 | 0,8 |
| Рак предстат. железы | 2,5 | 3,3 | 1,8 | 1,6 | 3,8 | 3,2 | 1,9 |
Эти данные подтверждают адекватность создания онкоэндокринологической службы и, учитывая общность тенденции к росту числа предопухолевых заболеваний, доброкачественных опухолей и злокачественных новообразований в первую очередь гормонально зависимых органов и ЩЖ указывает на необходимость распространения имеющегося опыта и создания ОЭС в регионах Казахстана.
Наиболее распространенным в условиях региона онкологическим заболеванием среди опухолей органов эндокринной системы является рак ЩЖ, а также незлокачественные узловые образования ЩЖ как предопухолевые заболевания.
Кроме того, умеренные или маловыраженные клинические симптомы заболевания, в отличие от других новообразований органов эндокринной системы, развитие его у взрослых на фоне доброкачественной узловой патологии ЩЖ снижают онкологическую настороженность врачей, что может привести к уменьшению выявления заболевания на ранних стадиях, когда его лечение наиболее адекватно и обеспечивает выживаемость, практически равную среднепопуляционной.
На основании обобщения клинического опыта РОД №2 г.Семей нами разработаны подходы оптимизации диагностического и лечебного процесса в отношении злокачественных новообразований ЩЖ, представленные в виде диагностических и тактических алгоритмов.
Взаимодействие с учреждениями ПМСП:
- входящие компоненты и сведения – непосредственное направление пациентов (первичных или повторное) из ПМСП в ОЭС. Цель: установление или уточнение диагноза, плановое обследование;
- исходящие – направление пациентов (вторичное) из РОД/ОЭС в учреждения ПМСП. Цель: постоянное наблюдение;
- контроль наблюдения учреждений/врачей ПМСП за профильными пациентами со стороны ОЭС. Цель: обеспечение своевременного обследования и лечения.
Взаимодействие со специализированными учреждениями консультативно-диагностической службы (КДЦ):
- входящие – поступление пациентов (первичное, с исходным направлением из системы ПМСП или непосредственно КДЦ). Цель: постановка больных с установленным диагнозом под наблюдение, уточнение диагноза, направление на лечение;
- исходящие – направление пациентов в КДЦ для высокотехнологичных обследований, не проводящихся в РОД. Цель – уточнение диагноза.
Взаимодействие с ЛПУ госпитального типа:
- входящие – направление (первичное или вторичное) пациентов под наблюдение. Цель: послеоперационное ведение, уточнение тактики консервативного лечения, постановка под непосредственное наблюдение в системе ПМСП;
- исходящие – направление больных для оперативного или консервативного лечения при отсутствии показаний для проведения лечения в РОД. Цель: оказание специализированной медицинской помощи больным с неопухолевой патологией.
Взаимодействие с МСЭ:
- исходящие – направление больных, нуждающихся в проведении медико-социальной экспертизы, в органы МСЭ. Цель – установление группы инвалидности (рисунок 1).
Рисунок 1 – Схема взаимодействий между ЛПУ, осуществляющими медицинскую помощь больным с онкоэндокринными заболеваниями, и роль ОЭС
В структуре базы данных РОД в связи с функционированием онкоэндокринологического кабинета предусматривается формирование раздела, содержащего сведения о больных с новообразованиями гормнопродуцирующих и гормонозависимых органов, их лечении, ведении и его результатах.
Необходимыми компонентами данного раздела базы данных являются:
- паспортные данные;
- клиническая характеристика больного, включая уточняемый в процессе обследования и лечения клинический диагноз, заключительный клинический диагноз по основной патологии;
- сведения о проводимом лечении больного и его эффективности.
Использование базы данных предусматривает доступ к ней со стороны сотрудников онкоэндокринологической службы, а также доверенный доступ сотрудников РОД и других ЛПУ в пределах профессиональной компетенции.
Предлагаемая система обследования онкоэндокринологических больных представлена в таблице 6, а структура основных подходов – в таблице 7.
Таблица 6 – Система обследования больных в рамках интегрированного ведения согласно концепции онкоэндокринологической службы
| Уровень обследования | Предмет обследования | Компоненты обследования |
| ПМСП | Пациент | Жалобы, анамнез, общеклинические данные, результаты пальпации щитовидной железы |
| Эндокринолог общей врачебной сети | Пациент, результаты общеклинического обследования, результаты специализированного обследования | Жалобы, анамнез, общеклинические данные, результаты УЗИ ЩЖ, результаты определения тиреоидной функции |
| Онкоэндокринолог | Пациент, результаты общеклинического обследования, результаты специализированного обследования | Совокупность ранее полученных клинических и параклинических данных, результаты специализированного ультрасонографического и морфологического исследования, при необходимости дополнительные исследования |
Таблица 7 – Структура основных подходов к ведению больных с узловыми образованиями щитовидной железы в зависимости от их природы
| Показатель | Наблюдение | Консервативное лечение | Оперативное лечение |
| Причины | больные, оперированные по поводу злокачественных новообразований и различной патологии ЩЖ, с удалением значительной части паренхимы диагностированным гипотиреозом аутоиммунные патологии ЩЖ с незлокачественными солитарными узлами диффузный токсический зоб | оперированные больные с различными формами патологии ЩЖ, сопровождающимися гипотиреозом. по показаниям – низко и недифференцированные формы рака ЩЖ | злокачественные новообразования ЩЖ и многоузловой зоб узловой зоб больших размеров Рак ЩЖ на фоне зоба с показаниями к оперативному лечению |
| Мероприятия, частота | Определение функционального состояния ЩЖ 1 раз в год, при снижении функционального статуса – коррекция заместительной терапии. | Определение функционального состояния ЩЖ в динамике. В течение первого года – 1 раз в 3 месяца, далее – по показаниям (при отсутствии гипотиреоза – 1 раз в год, при сохранении его на фоне заместительной терапии – 1 раз в 3 месяца до коррекции) При низко- и недифференцированных формах рака – лечение по показаниям (химио- и лучевая терапия) Дальнейшее наблюдение больных пожизненно | Комплекс диагностических мероприятий согласно стандарту. Для больных злокачественными новообразованиями – плановое оперативное вмешательство. Оперативные вмешательства при рецидивах. При многоузловом зобе – плановое оперативное вмешательство в объеме гемитиреоидэктомии, резекции ЩЖ. Повторные оперативные вмешательства при наличии рецидива. |
На уровне ПМСП принимаются следующие диагностические решения:
- отсутствие признаков тиреоидной патологии;
- наличие подозрения на заболевание ЩЖ;
- наличие явно выраженного зоба.
На уровне врача-эндокринолога принимаются диагностические решения:
- отсутствие патологии ЩЖ;
- наличие патологии ЩЖ, не требующей следующего этапа обследования;
- наличие патологии ЩЖ, требующей исключения злокачественного новообразования.
На уровне онкоэндокринолога принимаются диагностические решения:
- отсутствие злокачественного и предопухолевого заболевания ЩЖ;
- наличие узловой патологии ЩЖ, имеющей высокий риск малигнизации;
- наличие злокачественного образования ЩЖ (с учетом распространенности новообразования, его морфологической формы, степени риска).
Алгоритмы лечебно-диагностического процесса у больных с хирургической патологией щитовидной железы
Диагностический алгоритм в общем виде представлен на рисунке 2.
Этапы диагностического Мероприятия Результаты
процесса
Доспециализированный Клиническое Наличие узло-
обследование вого образования
Специализированный УЗИ Характеристика
узлового образо-
вания (размеры,
структура)
УЗИ-ТПАБ Предварительное
с цитологическим заключение о при-
исследованием роде образования
(доброкачественное,
злокачественное)
Гистологическое Окончательное
исследование заключение о при-
роде образования
Рисунок 2 - Основные этапы диагностического процесса
при заболеваниях ЩЖ и проводимые мероприятия
На этапе доспециализированного обследования, проводимого в условиях ПМСП, адекватным является только предварительное определение наличия узлового образования. К сожалению, в рамках существующих учреждений ПМСП более существенная диагностика практически невозможна по причине отсутствия оборудования и подготовленного персонала.
Поэтому в рамках ПМСП следует акцентировать внимание врачей и средних медицинских работников на подходах к физикальной диагностике зоба (проведение занятий и тренингов), а также к целенаправленному анализу анамнеза и жалоб обслуживаемых лиц. Важным моментом является определение показаний к направлению лиц с подозрением на наличие узлового образования ЩЖ в ЛПУ, осуществляющие специализированную медицинскую помощь и/или консультативно-диагностические услуги.
Следует также соотносить диагностическую ценность результатов пункционной биопсии с ее стоимостью.
Опыт показывает, что подавляющее большинство злокачественных новообразований ЩЖ определяется в возрастных группах до 15 лет (ювенильные генетически обусловленные формы) и старше 40 лет.
Соответственно, учитывая стоимость цитологического исследования, в условиях нашего региона его целесообразно проводить у лиц старше 40 лет.
В случае наличия пальпируемого зоба, особенно при его выявлении врачами, имеющими опыт обследования пациентов с тиреоидной патологией, ультрасонографическое исследование без проведения пункционной биопсии оказывается этапом, впоследствии дублируемым на уровне ЛПУ, осуществляющих биопсию и цитологическое исследование.
Действительно, в большинстве случаев невозможно исключить наличия злокачественного новообразования, и тем более точно определить природу узла и тактику лечения, основываясь только на данных ультрасонографии. Соответственно, для осуществления адекватного диагностического процесса больные, прошедшие УЗИ по показаниям, связанным с наличием узлового зоба, практически во всех случаях должны быть направлены на пункционную биопсию.
Организационные механизмы обучения больных с тиреоидной патологией. «Школа гипотиреоза»
Одним из основных направлений работы онкоэндокринологической службы по профилактике и лечению злокачественных новообразований ЩЖ и послеоперационному ведению пролеченных больных может служить деятельность «Школы гипотиреоза» (ШГТ), созданной в 2007 г. и функционирующей под контролем ОЭС.
Основные подходы к организации ШГТ включают:
- Наличие структуры, интегрирующей сведения о лицах с тиреоидной патологией (онкоэндокринологический центр, эндокринологическое отделение многопрофильной клиники);
- Наличие базы данных о лицах с тиреоидной патологией, ее использование для определения потребности в заместительной терапии, эффективности ее применения;
- Наличие материально-технической и кадровой базы;
- Использование средств массовой информации для распространения сведений о ШГТ и данных, позволяющих улучшить выявление и ведение лиц с нарушениями тиреоидной функции;
- Наличие общественной поддержки со стороны больных и их родственников.
Для создания указанной организации нами были сформулированы критерии и пути подбора контингента для обучения. К числу контингентов отнесены:
- Больные с тиреоидной патологией, подвергавшиеся хирургическому лечению;
- Больные с тиреоидной патологией, сопровождающейся нарушениями тиреоидной функции, верифицированной в результате комплексного обследования;
- Лица с субклиническими формами тиреоидной недостаточности;
- Лица с высоким риском развития функциональных нарушений ЩЖ (подвергавшиеся внутреннему облучению за счет инкорпорации изотопов йода, имеющие производственный или непроизводственный контакт с веществами, токсичными для тканей ЩЖ);
- Члены семьи больных с нарушениями тиреоидного статуса в случае необходимости их вмешательства;
- Врачи системы ПМСП.
Пути поступления лиц для осуществления обучения в ШГТ: первичное лечение по месту функционирования ШГТ (РОД г.Семей); направление другого ЛПУ; самоявка; активное выявление лиц с нарушениями тиреоидного статуса в популяции, проводимое силами ОЭС либо другими ЛПУ; приглашение членов семьи больных с тиреоидной патологией; направление со стороны ЛПУ, органов руководства здравоохранения или самоявка врачей ПМСП или врачей других специальностей, нуждающихся в повышении знаний в области тиреоидной патологии, ее выявления, лечения и профилактики.
На основании опыта функционирования аналогичных организаций, деятельность которых была направлена на выявление и лечение хронической соматической патологии, были сформулированы критерии эффективности обучения. Для больных они предусматривали: полноту прохождения курса обучения; частоту наблюдения и обследования в динамике, как в рамках системы ПМСП, так и в учреждениях специализированной медицинской помощи; сравнительный анализ частоты осложнений; сравнительный анализ качества жизни.
Для врачей, проходивших обучение, критерии эффективности обучения были следующими: полнота прохождения курса обучения; результаты проверки усвоения информации по завершению обучения; частота выявления лиц с морфофункциональными нарушениями со стороны щитовидной железы в практике.
«Школа гипотиреоза» в качестве цикла добровольных бесплатных лекций и практических занятий при поликлинике Регионального онкологического диспансера функционирует со второй половины 2007 г.
Анализ эффективности функционирования Школы проведен в отношении данных 837 пациентов, прошедших соответствующее обучение в 2007-2009 гг.
Полученные данные численного распределения представлены в таблице 8.
Таблица 8 - Число и структура лиц, прошедших обучение в ШГТ в динамике за 2007-2009 гг.
| Категория обследованных | 2007 г. (2-я половина) | 2008 г. | 2009 г. |
| Больные, оперированные по поводу рака ЩЖ | 32* | 88* | 135* |
| Больные, оперированные по поводу доброкачественных образований ЩЖ | 17* | 115* | 160* |
| Больные с другими формами тиреоидной патологии | 9 | 73 | 208 |
| Всего | 58 | 276 | 503 |
| * - учитывая больных, оперированных в предшествующие сроку обучения годы | |||
В динамике было выявлено значительное увеличение числа лиц, которые проходили обучение в «Школе гипотиреоза». Если за второе полугодие 2007 г. общее число обученных и консультированных лиц составило 58, то уже за 2008 г. – 276, а в 2009 г. – 503, т.е., средняя динамика к росту показателя числа больных по времени превысила двукратную в пересчете на год.
Несмотря на строгую добровольность выполнения рекомендаций ШГТ, отмечалось явное превышение относительного числа больных, которые прошли обучение, в плане динамического контроля тиреоидного статуса.
После проведения обучения в ШГТ было зарегистрировано увеличение числа исследований тиреоидного статуса и минеральной плотности костной ткани как признаков наиболее частых осложнений тиреоидной патологии. В среднем по каждому из параметров превышение процента охвата в исследованных группах достигало 20%. Более значительной в группе больных, прошедших обучение в ШГТ, была частота исследований показателей тиреоидного статуса и МПКТ (от 16% до 40% относительно группы сравнения).
Таким образом, проведение занятий в «Школе гипотиреоза» способствует более адекватному выполнению диагностических процедур в ходе динамического наблюдения за больными с тиреоидной патологией.
Результаты лечения данных больных в амбулаторных условиях представлены на рисунке 3.
Рисунок 3 - Частота клинически манифестированного и
субклинического гипотиреоза в зависимости от обучения в ШГТ
Результаты соответствующего анализа продемонстрировали, что отсутствие гипотиреоза в группе обучения в ШГТ было зарегистрировано почти в половине случаев (47,2%), в то время как без обучения – только в 30,2% (p<0,05). Соответственно снижалась после прохождения обучения частота субклинического и тем более – клинически манифестированного гипотиреоза (с 52,9% до 44,2% и 16,9% до 8,6% соответственно, p<0,05 в обоих случаях).
Результаты сравнительного анализа качества жизни в группах обследованных больных (106 – в контингенте без обучения в ШГТ и 292 – после такового) представлены на рисунке 4.
Из представленных данных видно, что уровень качества жизни у больных. проходивших обучение в Школе, хотя по большинству шкал методики SF-36 и не достигал средних величин контрольной группы. Достоверные различия с группой сравнения в сторону повышения были выявлены по шкалам РФ, ОЗ, ЖС и СС (p<0,05), а также РЭ (p<0,01).
Таким образом, в целом по всем проанализированным объективным параметрам проведение обучения больных в ШГТ способствовало формированию улучшения – как в отношении тиреоидного статуса, так и качества жизни.
Рисунок 4 - Результаты анализа качества жизни у больных, оперированных на щитовидной железе, в зависимости от обучения в ШГТ
На рисунке 5 показан алгоритм хирургической помощи больным с опухолевой патологией ЩЖ, включая возможные послеоперационные хирургические осложнения и подходы к их профилактике.
Наиболее высокой частота послеоперационных осложнений была в исходном периоде анализа, т.е. с 2001 по 2003 год, где она находилась в пределах 35,0-36,2% от общего числа оперативных вмешательств. Во втором периоде она имела тенденцию к снижению до 32,3%. В третьем периоде отмечалось быстро прогрессирующе уменьшение частоты осложнений, что может быть связано как с совершенствованием оперативных методик лечения, так и с началом активного использованием разработанных подходов к профилактике осложнений, связанных с вторичными повреждениями возвратного гортанного нерва и снижением тиреоидных функций (рисунок 6).
Результаты распределения осложнений по структуре представлены на рисунке 7.
Послеперационный гипотиреоз и стеноз гортани в структуре осложнений имели тенденцию к росту, а повреждения возвратного гортанного нерва – к снижению, хотя в целом соотношение этих трех основных осложнений оставалось стабильным. Наиболее низким данный показатель был при осуществлении резекций железы в пределах одной доли, а также их сочетания со склеротерапией. При проведении операции в объеме гемитиреоидэктомии частота осложнений возрастала относительно предыдущих рассмотренных групп на 75-80%.
При субтотальном и тотальном удалении тканей ЩЖ частота развития осложнений была уже вчетверо больше, чем при органосохраняющих операциях, и наиболее высокой она оказалась при осуществлении расширенных операций у больных раком ЩЖ, требующих проведения лимфодиссекции в виду наличия регионарного метастазирования (67,4%).
Хирургическое лечение больных с опухолевой
патологией щитовидной железы
Показания к вмешательству
доброкачественная предзлокачественная и
узловая патология злокачественная патология
щитовидной железы щитовидной железы
Выбор объема операции
органосохраняющие тиреоидэктомия расширенные
операции операции
в комбинации с
радиойодтерапией
Профилактика осложнений
органосохраняющие использование защита ВГН от рубцового
операции разработанных процесса с использованием
инструментов каркаса из никелида титана
Послеоперационные осложнения
гипотиреоз повреждение ВГН стеноз гортани
в ходе вмешательства рубцовыми сращениями
Рисунок 5 - Алгоритм хирургической помощи больным с заболеваниями ЩЖ
Рисунок 6 - Общая частота послеоперационных осложнений у больных с узловой патологией щитовидной железы в регионе за период исследования
1 период (2001-2003 гг.)  | 2 период (2004-2006 гг.)  |
3 период (2007-2009 гг.)  | |
Рисунок 7 - Структура осложнений хирургического лечения
патологии щитовидной железы
Частота повреждений возвратного гортанного нерва от органосохраняющих операций к расширенным возрастала более чем в 15 раз. Аналогичные различия были отмечены по частоте стеноза гортани. Последнее в существенной степени может быть связано также с характеристикой патологических состояний, при которых производились те или иные оперативные вмешательства.
По частоте послеоперационного гипотиреоза различия были меньшими, чем в отношении остальных осложнений. При этом четко выделялись 2 группы – органосохраняющих операций, включая гемитиреоидэктомию, и связанных с удалением большей части функционирующей паренхимы, при которых частота гипотиреоза, несмотря на заместительную терапию, более чем втрое превышала показатели первой выделенной группы.
Результаты анализа показателей качества жизни (КЖ) у больных, подвергавшихся операциям на ЩЖ, по результатам применения опросника SF-36 представлены в таблице 9.
Таблица 9 – Показатели качества жизни в общей группе больных, перенесших операции на щитовидной железе
| Показатели шкал | Контроль – здоровые лица, n=80 | Больные, перенесшие операции на ЩЖ (общая группа), n= | Р |
| ФА | 85,5±3,0 | 66,3±3,9 | <0,05 |
| РФ | 77,1±3,2 | 45,7±2,6 | <0,01 |
| ТБ | 78,3±2,7 | 52,0±2,0 | <0,01 |
| ОЗ | 83,5±3,4 | 50,8±2,7 | <0,01 |
| ЖС | 74,9±3,2 | 49,6±2,4 | <0,01 |
| СА | 80,7±3,1 | 69,7±4,0 | <0,05 |
| РЭ | 67,8±2,8 | 37,6±2,4 | <0,01 |
| ПЗ | 78,2±3,2 | 54,9±3,3 | <0,01 |
| СС | 64,0±2,6 | 55,1±2,0 | <0,05 |
| ФА – физическая активность, РФ – роль физических проблем в ограничении жизнедеятельности, ТБ – телесная боль, ОЗ – общее восприятие здоровья, ЖС – жизнеспособность, СА – социальная активность, РЭ – роль эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятельности, ПЗ – психическое здоровье, СС – сравнение самочувствия с предыдущим годом. | |||
У обследованных больных, перенесших операции на ЩЖ, были зарегистрированы достоверные различия показателей качества жизни по всем шкалам, свидетельствующие о его достоверном снижении. Выполнение органосохраняющих операций и комбинированных вмешательств, включающих оперативное лечение и склерозирующую терапию, способствует сохранению качества жизни больных с узловой патологией ЩЖ.
Для более четкого выявления причин этих различий нами проведен сравнительный анализ показателей качества жизни у больных с разным тиреоидным статусом (таблица 10), а также корреляционный анализ содержания тиреоидных и тиреотропного гормона с показателями КЖ больных.
Таблица 10 - Показатели качества жизни у больных, перенесших операции на щитовидной железе, в зависимости от тиреоидного статуса
| Показатели шкал | Контроль – здоровые лица, n=80 | Больные, перенесшие операции на ЩЖ | Р1 | Р2 | Р3 | Р4 | Р5 | ||
| с эутиреоидным состоянием | с субклиническим гипотиреозом | с клинически манифестированным гипотиреозом | |||||||
| ФА | 85,5±3,0 | 82,1±2,9 | 65,4±2,1 | 53,2±1,8 | >0,05 | <0,01 | <0,01 | <0,05 | <0,01 |
| РФ | 77,1±3,2 | 69,5±2,9 | 39,5±1,5 | 40,5±1,7 | >0,05 | <0,01 | <0,01 | <0,01 | <0,01 |
| ТБ | 78,3±2,7 | 72,1±2,5 | 47,7±1,5 | 44,9±1,5 | >0,05 | <0,01 | <0,01 | <0,01 | <0,01 |
| ОЗ | 83,5±3,4 | 75,6±3,1 | 45,8±1,7 | 41,0±1,6 | >0,05 | <0,01 | <0,01 | <0,01 | <0,01 |
| ЖС | 74,9±3,2 | 70,2±3,0 | 46,7±1,9 | 37,7±1,6 | >0,05 | <0,01 | <0,01 | <0,01 | <0,01 |
| СА | 80,7±3,1 | 76,0±2,9 | 71,1±2,6 | 59,1±2,2 | >0,05 | <0,05 | <0,01 | >0,05 | <0,05 |
| РЭ | 67,8±2,8 | 64,3±2,7 | 31,0±1,2 | 30,6±1,2 | >0,05 | <0,01 | <0,01 | <0,01 | <0,01 |
| ПЗ | 78,2±3,2 | 72,5±3,0 | 51,2±2,0 | 48,4±1,9 | >0,05 | <0,01 | <0,01 | <0,01 | <0,01 |
| СС | 64,0±2,6 | 67,9±2,8 | 57,0±2,2 | 36,7±1,5 | >0,05 | <0,05 | <0,01 | <0,05 | <0,01 |
| Р1 – степень достоверности различия между контролем и группой больных с эутиреоидным состоянием, Р2 – степень достоверности различия между контролем и группой больных с субклиническим гипотиреозом, Р3 – степень достоверности различия между контролем и группой больных с клинически манифестированным гипотиреозом, Р4 – степень достоверности различия между группой с эутиреоидным состоянием и субклиническим гипотиреозом, Р5 – степень достоверности различия между группой с эутиреоидным состоянием и клинически манифестированным гипотиреозом | |||||||||
Из представленных в таблице 10 данных видно, что прооперированные больные, у которых в результате сохранения значительной части собственной паренхимы ЩЖ и проведения адекватной заместительной терапии имелось стабильное эутиреоидное состояние, характеризовались наиболее высокими показателями КЖ, ни по одной из шкал не имеющими достоверных различий с контрольной группой. В то же время, уже наличие субклинического гипотиреоза приводило к значительному и достоверному снижению КЖ по данным использованной методики исследования.
В частности, достоверные различия с контрольной группой имелись по показателю СС – 11,0% (p<0,05). Данный показатель был на 16,1% (p<0,05) ниже, чем в группе оперированных больных с эутиреоидным состоянием. Уровень показателя СА достоверно снижался только в сравнении с контрольной группой – на 11,9% (p<0,05); ФА – как с контролем - на 23,5% (p<0,01), так и с группой эутиреоза – на 20,3% (p<0,05); ПЗ также достоверно - на 34,5% (p<0,01) и на 29,4% (p<0,01) соответственно. Изменения всех остальных показателей были высокодостоверны как по отношению к контрольной группе, так и к подгруппе обследованных пациентов с эутиреозом: ЖС – на 37,7% и на 33,5% соответственно; ТБ – на 39,1% и на 33,9%; ОЗ – на 45,1% и на 39,4%; РФ – на 48,8% и на 43,2%; РЭ – на 54,2% и на 51,7% соответственно (p<0,01 во всех случаях).
Еще более значительной была степень снижения показателей КЖ при клинически манифестированном гипотиреоидном состоянии.
Так, степень снижения среднего показателя по шкале СА составила 26,8% (p<0,01), а при сравнении с подгруппой пациентов с эутиреозом – 22,2% (p<0,05). На втором месте среди исследованных показателей находилось уменьшение ФА – на 37,8% и на 35,2% соответственно, далее – ПЗ – на 38,1% и на 33,2%; ТБ – на 42,7% и на 37,7%; СС – на 42,7% и на 45,9% (p<0,01 во всех случаях). По нашему мнению, следует обратить особое внимание на последний показатель, так как он отображает значительную направленность тенденций качества жизни на снижение только в данной группе обследованных.
Уровень показателя по шкале РФ был ниже, чем в контрольной группе, на 47,5%, а при сравнении с подгруппой эутиреоза – на 41,7%; ЖС – на 49,7% и на 46,3%; ОЗ – на 50,9% и на 45,8% и, как во всех проанализированных группах, в наибольшей степени реагировал показатель РЭ, который был ниже на 54,9% и на 52,4% соответственно (p<0,01 во всех случаях).
Таким образом, проведенный анализ КЖ у больных, перенесших оперативные вмешательства по поводу узловой патологии ЩЖ, показал не только наличие его достоверного снижения в сравнении с контрольной группой практически здоровых лиц, адекватных по возрастно-половому составу, но и наличие четкой зависимости степени этого снижения от нарушений тиреоидного статуса.
Данные, представленные в таблице 11, свидетельствуют о том, что по большинству показателей КЖ имелись достоверные обратные корреляционные связи с содержанием в крови тироксина и по всем – прямые корреляции с содержанием ТТГ. При этом следует отметить, что наиболее высокие значения коэффициента корреляции соответствовали наиболее сниженным по отношению к контрольной группе показателям КЖ.
Проведение и оптимизация заместительной терапии у больных с субклиническим гипотиреозом, хотя и не привели к полной коррекции показателей КЖ, но в значительной и достоверной степени – к их улучшению.
Таблица 11 - Динамика показателей КЖ у больных, перенесших операции на щитовидной железе, с исходным субклиническим гипотиреозом
| Показатели шкал | Контроль – здоровые лица | Больные, перенесшие операции на ЩЖ с исходным субклиническим гипотиреозом | Р1 | Р2 | Р3 | |
| до коррекции заместительной терапии | через 6 мес. после коррекции заместительной терапии | |||||
| ФА | 85,5±3,0 | 65,4±2,1 | 73,9±2,6 | <0,01 | <0,05 | <0,05 |
| РФ | 77,1±3,2 | 39,5±1,5 | 56,3±2,3 | <0,01 | <0,01 | <0,01 |
| ТБ | 78,3±2,7 | 47,7±1,5 | 60,2±2,1 | <0,01 | <0,01 | <0,05 |
| ОЗ | 83,5±3,4 | 45,8±1,7 | 55,0±2,2 | <0,01 | <0,01 | <0,05 |
| ЖС | 74,9±3,2 | 46,7±1,9 | 63,2±2,7 | <0,01 | <0,05 | <0,05 |
| СА | 80,7±3,1 | 71,1±2,6 | 76,5±2,9 | <0,05 | >0,05 | >0,05 |
| РЭ | 67,8±2,8 | 31,0±1,2 | 49,1±2,0 | <0,01 | <0,01 | <0,01 |
| ПЗ | 78,2±3,2 | 51,2±2,0 | 75,8±3,1 | <0,01 | >0,05 | <0,01 |
| СС | 64,0±2,6 | 57,0±2,2 | 68,7±2,8 | <0,05 | >0,05 | <0,05 |
| Р1 – степень достоверности различия между контролем и больными до коррекции заместительной терапии, Р2 – степень достоверности различия между контролем и больными через 6 мес. после коррекции заместительной терапии, Р3 – степень достоверности различия между больными до и после коррекции заместительной терапии | ||||||
Практически все исследованные показатели были повышены. В частности, среднее значение по шкале ФА увеличилось через 6 месяцев после первичного обследования на 13,0% (p<0,05), РФ – на 42,5% (p<0,01), ТБ – на 26,3% (p<0,05), ОЗ – на 20,1% (p<0,05), ЖС – на 35,3% (p<0,05), ПЗ – на 48,0% (p<0,01), СС – на 20,6% (p<0,05). В наибольшей степени в результате повышения эффективности коррекции гипотиреоза увеличилось значение РЭ (на 58,2% относительно исходного, p<0,01). Достоверные различия с контрольной группой практически здоровых лиц отсутствовали через 6 месяцев лечения по шкале СА, ПЗ и СС. Показатель по шкале СС превысил уровень контрольной группы.
Менее значительной как в численном выражении, так и в относительном, была степень коррекции показателей КЖ у больных с исходно клинически выраженным гипотиреозом (таблица 12).
Таблица 12 – Динамика показателей качества жизни у больных, перенесших операции на щитовидной железе, исходно с манифестированным гипотиреозом
| Показатели шкал | Контроль – здоровые лица | Больные, перенесшие операции на ЩЖ с исходным манифестированным гипотиреозом | Р1 | Р2 | Р3 | |
| до коррекции заместительной терапии | через 6 мес. коррекции заместительной терапии | |||||
| ФА | 85,5±3,0 | 53,2±1,8 | 64,9±2,2 | <0,01 | <0,01 | <0,05 |
| РФ | 77,1±3,2 | 40,5±1,7 | 51,7±2,0 | <0,01 | <0,01 | <0,05 |
| ТБ | 78,3±2,7 | 44,9±1,5 | 56,4±1,8 | <0,01 | <0,01 | <0,05 |
| ОЗ | 83,5±3,4 | 41,0±1,6 | 53,2±2,0 | <0,01 | <0,01 | <0,05 |
| ЖС | 74,9±3,2 | 37,7±1,6 | 48,8±2,0 | <0,01 | <0,01 | <0,05 |
| СА | 80,7±3,1 | 59,1±2,2 | 63,7±2,3 | <0,01 | <0,05 | >0,05 |
| РЭ | 67,8±2,8 | 30,6±1,2 | 42,5±1,7 | <0,01 | <0,01 | <0,01 |
| ПЗ | 78,2±3,2 | 48,4±1,9 | 56,4±2,2 | <0,01 | <0,01 | <0,05 |
| СС | 64,0±2,6 | 36,7±1,5 | 49,0±1,9 | <0,01 | <0,05 | <0,05 |
| Р1 – степень достоверности различия между контролем и больными до коррекции заместительной терапии, Р2 – степень достоверности различия между контролем и больными через 6 мес. после коррекции заместительной терапии, Р3 – степень достоверности различия между больными до и после коррекции заместительной терапии | ||||||
Это, на наш взгляд, связано с рядом особенностей пациентов данной группы, препятствующих нормализации КЖ, независимо от тиреоидного статуса, в частности: предшествующим проведением оперативных вмешательств у больных со злокачественными новообразованиями ЩЖ (в 22% случаев), более пожилым возрастом и соответствующим наличием тяжелой сопутствующей патологии (в 35,5% случаев), низким исходным социальным статусом и наличием психо-эмоционального стресса, непосредственно не ассоциированного с патологией ЩЖ.
В результате по всем показателям уровень КЖ в данной группе оказался достоверно ниже, чем в контроле. Тем не менее, достоверное повышение КЖ было зарегистрировано по шкалам: ФА – на 22,0%; РФ – на 27,7%; ТБ – на 25,6%; ОЗ – на 29,8%; ЖС – на 29,4%; РЭ – на 38,9%; ПЗ – на 16,5%; СС – на 33,5% (p<0,05 во всех случаях).
Как и в предыдущей группе не было достоверных различий с исходным уровнем только по шкале социальной активности.
Наиболее значительные различия с контрольной группой сохранялись по шкале РЭ – на 37,3% и ОЗ – на 36,3% (p<0,01 в обоих случаях).
Клинические критерии эффективности в случаях отсутствия прямой угрозы жизни пациента имеют наибольшее значение при анализе причин неудовлетворенности пациента результатами лечения.
Следует выделить следующие причины неудовлетворенности и снижения качества жизни:
1. Неверное определение стадии или формы заболевания.
2. Неверный выбор метода лечения для данной стадии или формы заболевания.
3. Несоблюдение методики проведения диагностики или лечения.
4. Неспособность самого метода привести к улучшению КЖ больного.
В таблице 13 показана динамика качества жизни у 38 больных, у которых было проведено успешное оперативное восстановление ВГН в сравнении с 35 пациентами, у которых на фоне традиционного ведения восстановление фонации не наступило.
Таблица 13 – Сравнительная характеристика качества жизни у обследованных с повреждениями возвратного гортанного нерва
| Показатели шкал | Контроль – здоровые лица, n=80 | Больные с повреждениями возвратного гортанного нерва | Р1 | Р2 | Р3 | |||
| консервативное лечении | оперативное лечение | |||||||
| до лечения | 6 месяцев | до лечения | 6 месяцев | |||||
| ФА | 85,5±3,0 | 58,0±2,4 | 59,9±2,3 | 56,2±2,1 | 64,1±2,5 | <0,01 | <0,01 | >0,05 |
| РФ | 77,1±3,2 | 31,9±1,6 | 34,7±1,7 | 32,7±1,5 | 48,9±2,4 | <0,01 | <0,01 | <0,05 |
| ТБ | 78,3±2,7 | 50,7±2,1 | 56,1±2,3 | 52,3±2,0 | 66,0±2,6 | <0,01 | <0,05 | <0,05 |
| ОЗ | 83,5±3,4 | 44,3±2,2 | 47,8±2,3 | 45,1±2,1 | 70,2±3,3 | <0,01 | <0,05 | <0,05 |
| ЖС | 74,9±3,2 | 46,1±2,4 | 49,2±2,4 | 45,5±2,2 | 63,8±3,2 | <0,01 | <0,05 | <0,05 |
| СА | 80,7±3,1 | 32,2±1,5 | 35,7±1,6 | 31,8±1,4 | 71,5±3,2 | <0,01 | <0,05 | <0,01 |
| РЭ | 67,8±2,8 | 28,5±1,4 | 31,9±1,5 | 28,3±1,3 | 47,4±2,3 | <0,01 | <0,01 | <0,01 |
| ПЗ | 78,2±3,2 | 44,1±2,2 | 47,0±2,2 | 41,9±1,9 | 59,2±2,8 | <0,01 | <0,05 | <0,05 |
| СС | 64,0±2,6 | 30,9±1,5 | 35,3±1,7 | 32,1±1,5 | 55,8±2,6 | <0,01 | <0,05 | <0,01 |
| Р1,2 – степень достоверности различий между контролем и больными с повреждениями ВГН после лечения, Р3 – достоверность различий между группами больных после лечения | ||||||||
После проведения оперативного лечения с использованием обоих разработанных способов восстановления возвратного гортанного нерва (с применением пластины из суперпористого никелида титана и без такового) было выявлена значительная эффективность их, особенно в отношении качества жизни.
Достоверное превышение качества жизни при использовании разработанного способа восстановления целостности и функции возвратного гортанного нерва было получено по ряду шкал, в частности: РФ (на 40,9%), ТБ (на 17,6%); ОЗ (на 46,8%); ЖС (на 29,5%), ПЗ (на 26,0%, p<0,05 во всех случаях).
Более выраженными были различия в динамике лечения в зависимости от группы по показателям СА, РЭ и СС. Так, по первому из вышеназванных показателей превышение относительно исходного уровня и средней величины до лечения было более чем двукратным (p<0,01).
Также очень существенно снижалась роль эмоциональных проблем в жизнедеятельности у больных, получивших оперативное лечение по разработанной схеме, в том числе с применением каркасов из никелида титана. Различия с группой сравнения составили 48,5% (p<0,01).
Также очень значительными были различия по уровню сравнения самочувствия с предыдущим годом. Данный показатель, как мы полагаем, играет особую роль в структуре методики SF-36, поскольку определяет направленность динамики изменения общего самочувствия.
Нами было определено его превышение на 57,9% относительно соответствующего показателя контрольной группы (p<0,01).
В целом было выявлено достоверное увеличение также интегрального показателя качества жизни при применении разработанных эффективных способов восстановления возвратного гортанного нерва. Степень его превышение над исходным показателем составила 33,5%, а над соответствующим уровнем, выявленным в группе сравнения – 40,2% (p<0,05 в обоих случаях).
Экономическая характеристика применения способа профилактики повреждений возвратного гортанного нерва с применением каркаса из никелида титана
Исходя из имеющихся данных по стоимости оперативного вмешательства у больных с узловыми образованиями ЩЖ в зависимости от объема вмешательства и при применении конструкций из никелида титана, нами была определена стоимость каждого из вариантов лечения, представленная в таблице 14.
Таблица 14 - Показатели стоимости оперативного вмешательства по поводу узлового образования ЩЖ в зависимости от объема и применения профилактики с использованием конструкции из никелида титана
| Компонент стоимости | Операция | |||
| менее гемитиреоидэктомии | гемитиреоидэктомия | тиреоидэктомия | расширенные операции (с лимфодиссекцией) | |
| Основное оперативное вмешательство | 14592,7 | 18864,6 | 22345,7 | 27603,8 |
| Конструкция из никелида титана | 2250 | |||
С увеличением объема операции стоимость основного оперативного вмешательства увеличивалась от 14592,7 (при энуклеации узла) до 27603,8 тенге при расширенных операциях в онкотиреодологической практике.
В группе исследования средняя стоимость основного вмешательства в среднем составила 20355,7 тг.
Средняя частота повреждений ВГН по данной группе обследованных достигала 7,2%. При этом более высокой частота была при проведении расширенных операций. Стоимость совокупности консервативных мероприятий по коррекции повреждения ВГН достигала 21300 тенге в год, включая наблюдение у специалистов, обследования и консультации, лечение по существующим стандартам.
Расчет эффективности в случае отсутствия профилактики вторичного повреждения ВГН осуществлялся согласно формуле:
Эфф.1 = (частота опер. вмешательств без вторичного повреждения ВГН + положительных результатов консервативной коррекции повреждения ВГН) / общее число операций (без профилактики)
Расчет эффективности в случае проведения профилактики вторичного повреждения ВГН осуществлялся по формуле:
Эфф.2 = частота опер. вмешательств без вторичного повреждения ВГН при проведении профилактики / общее число операций (с профилактикой)
Анализ стоимости в обоих случаях проводился следующим образом:
Стоимость1 = стоимость операций без проф. + стоимость консервативной коррекции*% повреждений + стоимость оперативной коррекции в случае неэффективности консервативного лечения*% оперативных вмешательств
Стоимость2 = стоимость операций без проф. + стоимость профилактики (в случае отсутствия повреждений)
Результаты расчета эффективности для обследованных групп:
Эфф.1 = (1 - (25 + 2) / 30)*100% = 90,0%
Эфф.2 = (1 – 30/30)*100%
Результаты расчета стоимости для обследованных групп:
Стоимость1 = 20355,7 + 21300*16,7% + 18700*3,3% = 24529,9 тг.
Стоимость2 = 20355,7 + 2250,0 = 22605,7 тг.
Таким образом, при большей эффективности профилактических мероприятий, заключающихся в применении каркаса из никелида титана, общая стоимость оперативного вмешательства оказывается ниже, чем стоимость операции и последующего лечения при вторичных повреждениях ВГН.
Экономическая характеристика применения способа восстановления возвратного гортанного нерва после его повреждения
Для оценки стоимости лечения повреждения возвратного гортанного нерва с использованием разработанного хирургического способа в отношении наиболее часто используемой в клинической практике методики консервативной терапии нами было проведено сравнение по методике «стоимость-эффективность».
При этом стоимость лечения в обеих группах оценивали как объем затрат на все лечебные мероприятия – консервативное, оперативное лечение и амбулаторное наблюдение и обследование.
Показатель эффективности оценивался как число положительных результатов от числа обследованных лиц, имевших повреждения ВГН.
Всего осуществлялась оценка эффективности у 27 больных в группе разработанного способа коррекции и 35 – консервативного лечения.
Стоимость лечения с использованием разработанного оперативного способа (Ст2) составила 18700 (операция) + 6320 (амбулаторное наблюдение, обследование и долечивание) – всего 25020 тенге.
Стоимость консервативного лечения (Ст1) составила 21300 тенге.
Эффективность (Эфф2) лечения с использованием разработанного способа составила 77,7%, традиционной консервативной терапии (Эфф1) – 28,6%.
При расчете показателя «стоимость-эффективность» использована формула:
Псф = (Эфф2*Ст1)/(Эфф1*Ст2) = 2,31.
Таким образом, величина относительной эффективности (на единицу затрат) применения разработанного способа оперативной коррекции в 2,31 раза выше, чем при традиционном консервативном лечении.
Более сложной в целом задачей является экономический анализ коррекции послеоперационного гипотиреоза. Это связано с наличием следующих факторов: отсутствием дискретных состояний здоровья (сохранения функции) и патологии (отсутствия функции), характерных для поражения возвратного гортанного нерва; сложной и неоднозначной зависимостью всех результирующих факторов патологии и ее коррекции в области наиболее распространенного состояния – субклинического гипотиреоза.
При данном состоянии очень трудно определить различия по уровню качества жизни, а достоверной связи его наличия и развития соматической (и рецидива онкоэндокринной) патологии до настоящего времени не доказано.
Поэтому при анализе экономической эффективности использованных подходов к коррекции гипотиреоза в рамках разработанных алгоритмов нами также применены схемы анализа соотношения прямых расходов и эффективности, выражаемой в степени динамики к нормализации уровня ТТГ и качества жизни у больных с клиническим манифестированным гипотиреозом.
Исходные параметры стоимостного анализа включали, кроме стандартной схемы обследования и лечения, расходы на дополнительные посещения врача и дополнительные обследования (анализ содержания ТТГ), а также различия между стоимостью стандартной схемы заместительной терапии и совокупностью применения препаратов в рамках разработанного подхода (таблица 15).
Таблица 15 - Стоимость основных компонентов обследования и заместительной терапии у больных с гипотиреозом (в пересчете на 1 год)
| Компонент обследования/лечения | Количество | Цена за 1 ед. | Общая стоимость | ||
| схема 1 | схема 2 | схема 1 | схема 2 | ||
| Посещение врача эндокринолога / онкоэндокринолога | 2 | 4 | 520 | 1040 | 2080 |
| Исследование содержания тироксина | 1 | 2 | 750 | 750 | 1500 |
| Исследование содержания ТТГ | 1 | 3 | 700 | 700 | 2100 |
| Левотироксин (эутирокс) | 365 | 449 | 7,2 | 2628 | 3233 |
| Всего: | 5118 | 8913 | |||
При анализе динамики содержания ТТГ в крови в сравниваемых группах было определено, что применение традиционного лечения соответствует уменьшению содержания ТТГ от исходного уровня (23,8 мЕд/л) до 22,5 мЕд/л через 3 месяца и 20,9 мЕд/л через 12 месяцев. В группе разработанного подхода к коррекции соответствующие показатели значительно отличались от группы сравнения и составили 25,7 мЕд/л в исходе, 14,9 мЕд/л и 10,5 мЕд/л через 3 и 12 месяцев соответственно.
В результате экономический расчет коррекции гипотиреоза, исходя из содержания ТТГ в крови, дал следующие результаты:
Ст./эфф.1 = (5118 тг.) / (23,8-20,9 мЕд/л) = 1764,8 тг./(мЕд/л)
Ст./эфф.2 = (8913 тг.) / (25,7-10,5 мЕд/л) = 586,4 тг./(мЕд/л)
Различия по данному критерию составили 3,01 между группами традиционного лечения и применения разработанного подхода к коррекции послеоперационного гипотиреоза.
Заключение
Полученные в работе данные, их научный анализ позволили сформулировать следующие выводы:
1. В структуре новообразований в условиях Семейского региона за период 2003-2009 гг. заболевания гормонопродуцирующих и гормонозависимых органов достигали 40%. Общее число впервые выявленных больных за период исследования составило 5885 человек с тенденцией к росту в среднем на 4,87% в год. Имеется потребность в формировании онкоэндокринологической службы для обеспечения интегрированного подхода к лечению, профилактике и реабилитации больных с данной патологией.
2. В структуре онкоэндокринной патологии в Семейском регионе злокачественные новообразования щитовидной железы занимают 4 место с относительной частотой 8,1%, а среди опухолей гормонопродуцирующих органов – первое место. Частота данной патологии, большая продолжительность предстоящей жизни больных, наличие осложнений как связанных с оперативным лечением (повреждения возвратного гортанного нерва – до 10%), так и являющихся последствием снижения функционального статуса железы (37,5%), позволяют рассматривать данную патологию как модельную для определения эффективности сформированной онкоэндокринологической службы и отдельных ее компонентов.
3. Концептуальная модель онкоэндокринологической службы реализуется на всех уровнях медицинской помощи с наличием интегрирующего подразделения на уровне специализированной медицинской помощи (онкологический диспансер). Задачами онкоэндокринологической службы являются: организация профилактики, ранней диагностики, комплексного медицинского обслуживания и наблюдения больных с предопухолевыми заболеваниями и злокачественными новообразованиями гормонопродуцирующих и гормональнозависимых органов, взаимодействующий с медицинскими учреждениями и социальными институтами для повышения эффективности лечения и реабилитации больных.
4. Основами лечебно-диагностических алгоритмов при узловых образованиях щитовидной железы является: определение варианта лечебной тактики, при консервативной – динамическое наблюдение, при оперативной – предупреждение и, в случае развития, – выявление и коррекция осложнений, среди которых наиболее частыми являются послеоперационный гипотиреоз и повреждения возвратного гортанного нерва; на последующем этапе – клиническое и амбулаторное наблюдение с учетом необходимости противорецидивной терапии. Контроль степени коррекции гипотиреоза, осуществляемый в условиях онкоэндокринологической службы с использованием разработанного алгоритма и способа определения необходимой дозировки заместительной терапии, повышается с 62,5% до 94,8%, что способствует снижению частоты рецидивов и соматических осложнений. Организационным подходом к диагностике повреждений ВГН является выявление их клинической симптоматики, осуществляемое врачами ПМСП и онкоэндокринологической службы. Основой лечебного подхода является хирургическое восстановление целостности нерва, а также профилактика вторичного его повреждения с использованием суперпористого никелида титана, разработанного на основе нанотехнологий.
5. Использование разработанных подходов к коррекции заместительной терапии обеспечивает повышение качества жизни оперированных больных с тиреоидной патологией в пределах 13,0-58,2% по различным шкалам методики SF-36. Применение способа оперативной коррекции повреждения возвратного гортанного нерва в среднем обеспечивает достоверное повышение качества жизни на 17,6-57,9% по отношению к группе консервативного ведения.
6. Экономический эффект работы онкоэндокринологической службы в отношении послеоперационного ведения больных с узловыми образованиями щитовидной железы определяется снижением частоты развития сердечно-сосудистых осложнений и потребности в коррекции нарушений липидного обмена (на 10,5% и 23,9%), преимуществами профилактики и оперативной коррекции повреждений возвратного гортанного нерва. При осуществлении разработанного способа оптимизации заместительной терапии снижение общей стоимости лечения составляет 14,7%. Стоимость оперативной коррекции повреждений возвратного гортанного нерва по критерию «стоимость-эффективность» в 2,31 раза ниже, чем консервативных подходов, профилактики вторичного повреждения ВГН – в 2,61 раза ниже, чем консервативного лечения в случае развития осложнения.
Практические рекомендации
1. Создание и использование ресурсов онкоэндокринологической службы является перспективным направлением в плане организации первичной и вторичной профилактики, интегрирования деятельности органов здравоохранения в отношении опухолевой патологии гормонопродуцирующих и гормонозависимых органов в современных условиях Республики Казахстан.
2. Разработанные организационные и клинические алгоритмы обеспечивают улучшение результатов ведения больных с узловой, в том числе злокачественной патологией щитовидной железы и рекомендуются к использованию как в условиях онкологической, так и хирургической службы.
3. Использование алгоритмов послеоперационной диагностики и ведения больных с узловыми заболеваниями щитовидной железы и разработанных технологических подходов способствует адекватной профилактике и коррекции послеоперационных осложнений.
4. Возможность и эффективность целенаправленного использования алгоритмов диагностики и лечения, в целом деятельности онкоэндокринологической службы контролируется посредством исследования качества жизни и экономическим анализом с использованием методики «стоимость-эффективность».
Список опубликованных работ по теме диссертации
1 Масадыков А.С. Способ сочетанного лечения многоузлового зоба и клинические примеры его применения // Наука и здравоохранение. – 2008. - №3. – С.123-125.
2 Масадыков А.С. Послеоперационные осложнения в тиреоидной хирургии – актуальность направления и основные подходы к решению проблемы // Наука и здравоохранение. – 2008. - № 3. - С.129-130.
3 Зейнелова Л.Т., Рахыпбеков М.Н., Сандыбаев М.Н., Масадыков А.С. Онкологиялы науастара крсетілетін медициналы кмекті сапасын жйелі басаруды егізуді кейбір нтижелері // Наука и здравоохранение. – 2008. - № 3. - С.144-146.
4 Мусин А.М., Масадыков А.С. Негативное влияние нарушений тиреоидного статуса на показатели холестеринового метаболизма // Материалы V Международной конференции «Экология. Радиация. Здоровье». – Семей, 2009. – С.142.
5 Масадыков А.С., Адылханов Т.А. Распространенность и структура хирургической патологии щитовидной железы в северо-восточном Казахстане // Материалы V Международной конференции «Экология. Радиация. Здоровье». – Семей, 2009. – С.129.
6 Масадыков А.С. Особенности качества жизни у больных, перенесших оперативные вмешательства на щитовидной железе // Материалы V Международной конференции «Экология. Радиация. Здоровье». – Семей, 2009. – С.228.
7 Танатова З.А., Сарсенбина Л.К., Масадыков А.С. Остеопенические осложнения терапии тиреоиднными гормонами // Материалы V Международной конференции «Экология. Радиация. Здоровье». – Семей, 2009. – С.250.
8 Сандыбаев М.Н., Адылханов Т.А., Масадыков А.С., Атантаева Б.Ж. Онкоэндокринологическая служба и схема ее функционирования в региональном онкологическом диспансере г. Семей // Материалы V Международной конференции «Экология. Радиация. Здоровье». – Семей, 2009. – С.156.
9 Масадыков А.С. Влияние коррекции заместительной терапии при послеоперационном гипотиреозе на качество жизни больных // Наука и здравоохранение. – 2009. - № 2. – С.31-33.
10 Масадыков А.С., Мусин М.А., Танатова З.А. Сердечно-сосудистые осложнения у больных, перенесших оперативные вмешательства по поводу узловой патологии щитовидной железы // Наука и здравоохранение. - 2009. - № 2. - С.66-68.
11 Масадыков А.С., Ботабаева А.С. Внесердечные осложнения снижения тиреоидной функции у больных, перенесших оперативные вмешательства на щитовидной железе // Наука и здравоохранение. – 2009. - № 3. – С.61-63.
12 Масадыков А.С. Распространенность рака щитовидной железы и его роль, а структуре тиреоидной патологии в северо-восточном регионе Республики Казахстан // Наука и здравоохранение. – 2009. - № 3. – С.96-99.
13 Масадыков А.С., Адылханов Т.А. Особенности эпидемиологии заболеваний щитовидной железы в восточном регионе республики Казахстан в современных условиях // Медицина. – 2009. - № 10/88. – С.42-44.
14 Адылханов Т.А., Масадыков А.С. Стратегия повышения качества диагностики и лечения узловых заболеваний щитовидной железы на основе критерия качества жизни // Наука и здравоохранение. – 2009. - № 4 (т.1). – С.43-44.
15 Масадыков А.С. Особенности тиреоидного статуса у больных с послеоперационным гипотиреозом в зависимости от режима заместительной терапии // Наука и здравоохранение. – 2009. - №4 (т.2). – С.155-156.
16 Масадыков А.С., Адылханов Т.А., Туманов А.Б. Хирургическая петля и ее применение в тиреоидной хирургии // Наука и здравоохранение. – 2010. - № 1 (т.2). – С.195-196.
17 Масадыков А.С. Особенности тиреоидного статуса у больных, перенесших оперативное лечение по поводу узловых образований щитовидной железы в отдаленные сроки // Астана медициналы журналы. – 2009. - № 4. – С.108-111.
18 Масадыков А.С. Качество жизни больных, подвергавшихся оперативным вмешательствам на щитовидной железе, и его связь с тиреоидным статусом // Астана медициналы журналы. - 2009. - №6. - С.113-115.
19 Масадыков А.С., Рахыпбеков Т.К. Адылханов Т.А. Управленческие технологии в хирургической помощи больным с узловой патологией щитовидной железы // Медицина. – 2009. - № 10/88. - С.11-13.
20 Масадыков А.С., Адылханов Т.А. Хирургическая коррекция повреждения возвратного гортанного нерва с использованием каркаса из никелида титана // Материалы VI Международной конференции «Экология. Радиация. Здоровье». - Семей, 2010. - 348 с.
21 Рахыпбеков Т.К., Масадыков А.С. Некоторые медико-социальные аспекты послеоперационного гипотиреоза // Материалы VI Международной конференции «Экология Радиация Здоровье». – Семей, 2010. – 200 с.
22 Ахметов М.Н., Мухамбетов А.К., Бекбосынов А.Ж., Мусин А.М., Масадыков А.С. Медико-социальная значимость осложнений послеоперационного гипертиреоза у больных восточного региона Казахстана // Медицинская наука и образование в Павлодарском регионе. – Павлодар, 2009. – С.27-29.
23 Масадыков А.С. Особенности качества жизни у больных с послеоперационным гипотиреозом // Сибирский онкологический журнал. – 2010. - № 4. - С.51-54.
24 Рахыпбеков Т.К., Адылханов Т.А., Масадыков А.С. Стратегия повышения качества диагностики и лечения узловых заболеваний щитовидной железы на основе критерия качества жизни // Медицина и Экология. – 2009. - № 4 (53). – С.34-37.
25 Масадыков А.С., Мухаммедов М.Р., Адылханов Т.А., Сандыбаев М.Н., Танатова З.А. Восстановление поврежденного возвратного гортанного нерва с использованием каркаса из никелида титана // Материалы с памятью формы и новые медицинские технологии. – Томск, 2010. – С.276-277.
26 Масадыков А.С., Гюнтер В.Э., Мухаммедов М.Р., Адылханов Т.А., Сандыбаев М.Н., Танатова З.А. Профилактика повреждения возвратного гортанного нерва в рубцовых сращениях при вмешательствах на щитовидной железе с использованием каркаса из никелида титана // Материалы с памятью форы и новые медицинские технологии. – Томск, 2010. – С.266-267.
27 Атантаева Б.Ж., Еспенбетова М.Ж., Сандыбаев М.Н., Адылханов Т.А., Масадыков А.С., Танатова З.А. Роль мутации гена BRAF в качестве дополнительного диагностического критерия в диагностике рака щитовидной железы // Материалы Международного научного форума «Рак щитовидной железы - современные принципы диагностики и лечения. – Санкт-Петербург, 2009. - С.16-17.
28 Масадыков А.С., Адылханов Т.А., Сандыбаев М.Н., Атантаева Б.Ж. Реабилитация после хирургического лечения больных с узловыми заболеваниями щитовидной железы // Международный научный форум «Рак щитовидной железы - современные принципы диагностики и лечения». - Санкт-Петербург, 2009. - С.84-85.
29 Масадыков А.С., Рахыпбеков Т.К., Адылханов Т.А., Мусин А.М. Социально значимые осложнения, связанные с послеоперационным гипотиреозом у больных Семейского региона // Медицина и экология. – 2010. - № 3 (56). – С.85-88.
30 Масадыков А.С. аланша без аурулармен сыраттанан науастардаы мір ср сапасын жасартуды маызын арттыру // Наука и здравоохранение. – 2010. -
№ 3 (т.2). – С.172-173.
31 Масадыков А.С. Школа гипотиреоза и ее роль в обучении больных с тиреоидной патологией и подготовке врачей // Наука и здравоохранение. – 2010. -
№ 3 (т.2). – С.152-155.
32 Масадыков А.С. Способ восстановления возвратного гортанного нерва при повреждениях с использованием каркаса из никелида титана // Наука и здравоохранение. – 2010. - № 3 (т.2). – С.131-133.
33 Масадыков А.С. Технология профилактики послеоперационных нарушений функции возвратного гортанного нерва на основе применения суперпористого никелида титана // Вестник Медицинского центра Управления делами Президента Республики Казахстан. – 2010. - №3(36). – С.77-79.
34 Масадыков А.С. Применение суперпористого никелида титана в технологии профилактики послеоперационных нарушений функции возвратного гортанного нерва // Консилиум. – 2010. - №5. – С.7-9.
35 Масадыков А.С., Гарипова А.Р., Жунусов Г.А. аланша без обырындаы орын басушы гормонды ем жне тиреоидты статус // Онкология и радиология Казахстана. – 2010. - №2. – 41-44.
36 Масадыков А.С., Мусин A.M., Танатова З.А., Гарипова А.Р. аланша без патологиясындаы операциядан кейінгі кезедегі кардиологиялы асынулар // Онкология и радиология Казахстана. – 2010. - №2. – 45-47.
37 Рахыпбеков Т.К., Масадыков А.С. Некоторые экономические аспекты новых организационных технологий у больных с опухолевыми образованиями щитовидной железы // Наука и здравоохранение. - 2010. - № 4. - С.17-19.
38 Масадыков А.С. аланша без патологиясы барысында орын басушы гормонды емні тиреоидты статуса ыпалы // Наука и здравоохранение. – 2010. - № 4. - С.50-52.
МАСАДЫКОВ АДЫЛЖАН САЙДУЛЛАЛЫ
Интегралды онкоэндокринологиялы ызметті медициналы йымдастырулы моделі
14.00.33 – оамды денсаулы жне денсаулы сатау ісі мамандыы бойынша медицина ылымдарыны докторы ылыми дрежесіне ізденуге жазылан
Тйіндеме
Жмысты масаты
Онкоэндокринологиялы ызметті негіздеу жне аланша без патологиясы ісіктерін емдеу мен айталама алдын алу мысалындаы оны тиімділігін анытау.
Зерттеу масаты
- азастанны Солтстік-Шыыс іріндегі онкологиялы патология рылымындаы эндокринді ауруларды рлін жне клиникалы мнін анытау.
- Семей ірі жадайында эндокринді аурулар рылымындаы аланша без ісіктеріні эпидемиологиялы крсеткіштері мен оларды мнін, хирургиялы емні ажеттілігін, асынулар жиілігі мен нтижелерді анытау
- Онкоэндокринологиялы ызметті йымдастыру моделін алыптастыру жне оны тйінді тиреоидты патологиясы бар науастардаы диагностика, емдеу жне алдын алу моделіне ызмет етуін баалау.
- аланша безді тйінді аурулары лгісіне онкоэндокринологиялы ызмет шеберінде медициналы кмекті жекелеген кезедеріні емдік-диагностикалы алгоритмдерін жасау. Операциядан кейінгі гипотиреозды тзетуді басару-йымдастыру, емдік-диагностикалы жне алдын алу технологияларын баалауды дайындап жзеге асыру. аланша безді тйінді ауруларын операция жолымен емдеу барысында айталама кмей нервісіні заымдалуыны алдын алу мен тзетудегі басару-йымдастыру жне клиникалы технологиясын жасау.
- аланша без ауруларына атысты асынулар мен оларды тзетуді есепке ала отырып, операция жргізілген науастарды мір сру сапасын жне оамды профильді йымдарды рлін анытау.
- Операциядан кейінгі кезеге атысты дайындалан йымдастыру-басару алгоритмні аланша безді хирургиялы патологиясы бар науастара кмегіні экономикалы тиімділігін анытау.
ылыми жаашылдыы
азастан Республикасы оамды денсаулы сатауда алаш рет ірлік онкоэндокринологиялы ызметті басару-йымдастыру сызбасы алыптасып, ызмет ету жне рылу алгоритмдерін ру ажеттігіне негізделген: онкоэндокринологиялы ызмет ету принциптерін лгі ретінде дайындау мен тиімділігін баалау шін аланша безді тйінді зардапсыз жне атерлі патологиясыны рлі аныталды. Шыыс азастан облысыны азіргі кездегі тиреоидты патология рылымы зерттелді, онкологиялы ауруларды біршама жиілігі аныталды; аланша без ауруларын анатомиялы рылымдаы маайындаы мшелерді заымдалуын, тиреоидты ызметті тмендеуін оса аланда хирургиялы жолмен емдеуді ртрлі асынуларыны таралуы алаш рет аныталды; асынулар жиілігін тмендетуге жне дер кезінде тзетуге, емдеуді клиникалы тиімділігі мен мір сру сапасын арттыруа баытталан аланша безді хирургиялы патологиясы бар науастарды адаалауды басару – йымдастыру алгоритмі жасалды; онкоэндокринологиялы тжірибеде операциядан кейінгі патологияны модель ретінде операциядан кейінгі гипотиреоз бен айталама кмей нервісі заымдалан науастардаы мір сру дегейіне талдау жргізілді. Дені сау адамдара атысты оны тмендеуі жне жасалан тсілдерді операциядан кейінгі емдеу, жадайын тзету кезінде пайдалану нтижесінде жоарылау динамикасы аныталды; тиреоидты патологияны тйінді моделіне онкоэндокринологиялы ызмет жмысына іс жзіндегі тсілдер негізінде асынуды тзетуді жасалан технологияларына экономикалы талдау жргізілді.
Тжірибелік маызы
Зерттеуді тжірибелік маызыны тйінді аспектісі рылан онкоэндокринологиялы ызмет ресурстарын пайдаланудаы хирургиялы тиреоидты патологияа атысты жргізілетін емдік-диагностикалы іс-шараларды интеграциялау ммкіндігі болып табылады. Шыыс азастан облысында аланша безді хирургиялы патологиясыны жиілігін жне оны асынуын талдау мгедектік жадайларды дамуына жол бермеуме жне науастарды мір сру сапасын жасартуа ммкіндік туызатын аталмыш топтаы науастарды анытау мен емдеуді жаа тсілдерін алыптастыруа ыпал етеді.Тиреоидты жетімсіздікті анытау мен тзетуді йымдастыру жолдары кешенін олдану леуметтік-экономикалы трыдан араандаы аса маызды асынулар – артериалды гипертензияны даму аупін, магистралды артерия атеросклерозы мен остеопениялы синдромды азайтуды амтамасыз етеді. Жасалан басару-йымдастыру технологиясы онкоэндокринологиялы ызмет жмысындаы принциптер мен тжірибелік жолдар шін модель болып табылады. Алынан нтижелерді тжірибелік маызы оларды дрыс экономикалы тиімділікпен олдану нтижесінде аныталандармен натыланады.
Зерттеуді негізгі нтижелері:
Семей іріндегі онкологиялы жне ісік алды патологиялары рылымында бірінші орында гормона туелді жне гормон ндіруші мешелер ауруы тр. Онкоэндокринологиялы кмек клемі Семей аласы ірлік онкологиялы диспансеріндегі емдік-диагностикалы іс-шараларды жалпы клеміні 40% жетіп отыр.
аланша безді тйінді аурулары онкоэндокринологиялы патология рылымында екінші орында тр. Оларды ке таралуын, жиілігі мен асыну рылымын, науастарды алдаы міріні затыы мен оларды адаалауды ескере отырып, аталмыш патология онкоэндокринологиялы ызметті дайындау барысында лгі болып табылады деп есептейміз.
Онкоэндокринологиялы ызметті негізгі міндеті ЕПМ БМСК емдік – диагностикалы жне алдын алу жмыстарыны ртрлі дегейінде жзеге асырылатын іс-шараларды, арнаулы кмекті, консультациялы кеесті йлестіру болып табылады.
Жасалан йымдастыру технологиялары мен клиникалы алгоритмдерді пайдалану гипотиреоидты жадайларды дамуындаы сияты айталама кмей нервісіні айтадан заымдалуындаы асыну жиілігін азайтуа ммкіндік туызады, айталама кмей нервісіні заымдалуы барысында алпына келтіру нтижелерін жасартады.
Жасалан клиникалы-йымдастыру сызба шеберінде олданылан тсілдер аланша безді тйінді патологиясымен операция жасалан науастарды мір сру сапасын жасартуды амтамасыз етеді.
Онкоэндокринологиялы кмекті жасалан лгісін пайдалану жне айталама кмей нервісіні заымдалуыны алдын алу мен тзеуді операциялы жолдары ны мен жасарту «ны – тиімділігі» белгілері бойынша оларды «ны – тиімділігі» белгілері бойынша тиреоидты статусты тзетуді жзеге асыру барысында олдану тікелей медициналы шыындарды азайтуа ммкіндік туызады.
MASADYKOV ADILZHAN SAYDULLAYEVICH
Medical-organizational model of integrated endocrinological oncology service.
Author’s abstract
of dissertation for the degree of Doctor of Medical Sciences
in specialty 14.00.33 – Public Health and Health Care
Summary
Purpose of the work
Substantiation study of endocrinological oncology service and explanation of its efficiency, on example of treatment and secondary preventive measures of thyroid tumor pathology.
Tasks of investigations.
1. Determine the role of endocrine cancer diseases in structure of oncological pathology in East-North Kazakhstan Region, and their clinical importance.
2. Determine epidemiologic evidence of thyroid gland tumors, and their importance in structure of endocrine cancer morbidity of Semey Region, necessity of surgical treatment, frequency of complications and results.
3. To form organizational model of endocrine oncology service, and carry out evaluation of its functionality on diagnostic, treatment and prevention models of patients with thyroid tumor pathology.
4. Develop diagnostic and treatment algorithm of individual stages of medical care in endocrine oncology service frames on thyroid tumor model. Develop and implement an assessment of organizational and managerial, medical diagnostic and preventive technologies correction of postoperative hypothyroidism. Develop organizational and managerial and clinical technology in the prevention and correction of the recurrent laryngeal nerve injury during surgical treatment of nodular thyroid disease.
5. Determine the quality of life of patients undergoing surgical treatment for thyroid disease, given the complications and their correction and the role of relevant governmental organizations.
6. Determine the economic efficiency of the developed organizational and management algorithm to patients with surgical pathology of the thyroid gland against postoperative management.
Scientific novelty
For the first time in public health of the Republic of Kazakhstan justified the necessity to create, formulate organizational and management schemes and algorithms for formation and functioning of the regional Endocrine oncology Service: defines the role of a hub of benign and malignant thyroid disease as a model for developing and evaluating the effectiveness of the functionality principles of endocrine oncology service. The structure of thyroid pathology in modern conditions of the East Kazakhstan region was studied, revealed a significant frequency of cancer, the first time determined the prevalence of various complications of surgical treatment of thyroid diseases, including damage to surrounding body of anatomical structures, reduced thyroid function, developed organizational and management algorithm of patients with surgical pathology thyroid gland to reduce the frequency and the timely correction of complications, increasing the clinical efficacy and quality of life; analyzed the level of quality of life in patients with postoperative hypothyroidism and recurrent laryngeal nerve injury as a model form of postoperative pathology in endocrine cancer practice. Revealed its decline relative to healthy subjects and speakers to enhance the use of the developed approaches to postoperative management and correction; conducted an economic analysis of the developed technologies correction of complications on the basis of existing approaches to work of endocrine oncology service of nodular thyroid disease model.
Practical value
A key aspect of the practical relevance of research is the ability to integrate ongoing therapeutic and diagnostic activities in respect of surgical thyroid pathology with the use of resources of created endocrine oncology service. The frequency analysis of surgical thyroid pathology in the East Kazakhstan region and its complications contributes to the formation of modern approaches to the identification and treatment of patients in this category, allows avoiding the development of cases of disability and improving quality of life of patients. Application of complex organizational approaches to diagnosis and correction of thyroid insufficiency reduces the risk of the most important socially and economically complications - arterial hypertension, atherosclerosis of main arteries and osteopathic syndrome. Developed the organizational and managerial techniques is a model for the formation of principles and practical approaches to work of endocrine oncology service. The practical significance of the results determined as specified in the result of their use of positive economic effect.
Basic results of research:
In the structure of cancer and precancerous pathology of Semey region in the hormone-dependent diseases and diseases of hormone productive organs are on the first places. Volume of endocrine oncology reaches 40% of the total medical and diagnostic activities in the Regional Oncology Center of Semey.
Nodular thyroid diseases are in second place in the structure endocrine oncologic pathology. Given their prevalence, frequency and structure of complications, prolonged life expectancy and observation of patients, we believe that this pathology can serve as a model of endocrine oncology service development.
The main task of endocrine oncology service is to coordinate activities at different levels of medical diagnostic and preventive primary care of health services and specialized assistance, advisory activities.
Using technology developed organizational and clinical algorithms can reduce the incidence of complications, lies both in the development of hypothyroid states, and in the secondary recurrent laryngeal nerve injury and improve recovery results in the recurrent laryngeal nerve damage.
Applied in the framework of the developed organizational and clinical chart approaches provide a better quality of life of operated patients with nodular thyroid pathology.
Using developed model of endocrine cancer service and operational approaches to prevention and correction of the recurrent laryngeal nerve injury resulting in lower direct medical costs according to the criteria of cost and improve cost-effectiveness, their use in carrying out the correction of thyroid status - by the criterion of cost-effectiveness. "
Редакционно-издательский центр
Государственного медицинского университета г.Семей
Подписано в печать 21.10.2010 г.
Формат 1/16. Объем 2,0 п.л.
Тираж 100 экз. Заказ №577
071400 г.Семей, ул. Абая Кунанбаева, 103
