Пути улучшения результатов лечения больных торакоабдоминальными аневризмами аорты
На правах рукописи
КОМАРОВ
Роман Николаевич
ПУТИ УЛУЧШЕНИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ТОРАКОАБДОМИНАЛЬНЫМИ АНЕВРИЗМАМИ АОРТЫ
14.01.26 – сердечно-сосудистая хирургия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
доктора медицинских наук
МОСКВА – 2010
Работа выполнена в РНЦХ имени академика Б.В. Петровского РАМН
в отделении кардиохирургии I (хирургии аорты и ее ветвей)
Научный консультант:
Лауреат Государственной премии РФ,
заслуженный деятель науки РФ,
член-корреспондент РАМН, профессор Белов Юрий Владимирович
Официальные оппоненты:
Лауреат Государственной премии РФ,
премии Совета Министров СССР и
премии Правительства РФ,
Заслуженный деятель науки РФ, профессор Семеновский Моисей Львович
Профессор, доктор медицинских наук Казанчян Перч Оганесович
Профессор, доктор медицинских наук Аракелян Валерий Сергеевич
Ведущее учреждение:
Научно-исследовательский институт скорой помощи имени Н.В. Склифосовского
Защита диссертации состоится «14» ноября 2010 г.
в «15» часов на заседании диссертационного совета Д.001.027.01
РНЦХ имени академика Б.В. Петровского РАМН
Адрес: 119991, Москва, Абрикосовский переулок, д.2.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РНЦХ РАМН
Дата рассылки автореферата «11» ноября 2010 г.
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук В. В. Никода
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы Торакоабдоминальные аневризмы аорты (ТААА) – тяжелая патология аорты, при которой хирургическое лечение является единственным безальтернативным методом спасения жизни больных.
Опыт хирургии торакоабдоминальной аорты имеет полувековую историю. Каждое десятилетие данного труднейшего раздела хирургии характеризовалось значительным изменением концепций и внедрением новых оперативных приемов, разработкой новых способов защиты висцеральных органов.
Несмотря на довольно значимую частоту аневризм аорты - 42,4 на 100000 населения в год (Svensson L.G., Crawford E.S., 1997), в России при ежегодном выполнении менее 100 операций по поводу аневризм аорты торакоабдоминальной локализации летальность составляет 44% (Бокерия Л.А. и др., 2008). Потребность в данных операциях в РФ удовлетворена менее чем на 1%. Зарубежные коллеги докладывают о сотнях наблюдений хирургического лечения данной патологии с летальностью в лучших клиниках мира 7-16% (LeMaire S.A. et al., 2001; Coselli J.S. et al., 2000; Estrera A.L. et al., 2001; Сhung A.T. et al., 2003; Schepens M.A. et al. 2004).
Достаточно большое количество проблем, связанных с диагностикой и хирургическим лечением ТААА, не решены до настоящего времени. Заболевание часто дебютирует клиническими масками и асимптомными формами.
При данной патологии наиболее выполняемой ведущими хирургическими школами мира операцией является классическое протезирование торакоабдоминального отдела аорты с применением техники Crawford E.S. (Crawford E.S., Crawford J.L., 1984; Svensson L.G., Crawford E.S., 1997; Schepens M.A., 1995). Однако, не смотря на это до сих пор ни в отечественной, ни в зарубежной литературе не существует оптимальной хирургической тактики, применяется несколько видов хирургических операций, при этом четких критериев их использования не существует. Замена всей торакоабдоминальной аорты является травматичным вмешательством. Кровопотеря при хирургическом лечении достигает 4-6 литров. Методы хирургического лечения, направленные на снижение интраоперационной кровопотери, окончательно не разработаны. Недостаточно исследований, характеризующих менее инвазивный подход к хирургическому лечению.
Реконструкция торакоабдоминальной аорты сопровождается ишемией висцеральных органов и спинного мозга. Несмотря на прогресс развития перфузиологии, тактика интраоперационной защиты внутренних органов остается спорной. Вопрос о применении циркуляторного арреста продолжает обсуждаться.
Количество послеоперационных осложнений остается высоким в сравнении с другими видами операций на магистральных сосудах и сердце. Частота острой почечной недостаточности в хирургии торакоабдоминальной аорты составляет 10-40% (Сrawford E.S. et al., 1986; Hollier L.H. et al., 1988; Schepens M.A., 1995; Svensson L.G., Crawford E.S., 1997; Coselli J.S. et al., 1999; Islamoglu F. et al., 2004; Safi H.J. et al., 2006), парапареза 7-18% (Gloviczki P., 2002; Maniar H.S. et al., 2003; Islamoglu F. et al., 2004; Fleck T.M. et al., 2005; Safi H.J. et al., 2006) и не имеет тенденции к снижению. Летальность при возникновении полиорганной недостаточности может достигать 80% (Бунятян А.А., Трекова Н.А., 2005).
Открытым остается вопрос прогнозирования риска осложнений и летального исхода как в ближайшем, так и в отдаленном послеоперационном периоде, не изучено качество жизни пациентов с ТААА.
Отдаленные результаты хирургического лечения ТААА неутешительны и требуют улучшения (Coselli J.S. et al., 2002; Kuniyoshi Y. et al., 2003; Quinones-Baldrich W.J., 2004; Conrad M.F. et al., 2007; Schepens M.A. et al., 2007). Пяти- и десятилетняя послеоперационная выживаемость в среднем составляют 69% и 46%, двухлетняя выживаемость неоперированных пациентов с ТААА невелика - 24% (Crawford E.S. и DeNatale R.W., 1986).
Большой вклад в развитие проблемы хирургического лечения аневризм и расслоений торакоабдоминального отдела аорты внесли отечественные ученые: Л.А. Бокерия, А.В. Покровский, Б.А. Константинов, Е.Н. Мешалкин, М.Н. Аничков, Г.М. Соловьев, Ю.В. Белов, А.А. Спиридонов, П.О. Казанчян, В.С. Аракелян, В.Л. Леменев. Однако, в отечественной литературе к 2009 году отсутствовали монографии, многогранно раскрывающие проблемы хирургии ТААА.
Таким образом, многие аспекты хирургического лечения ТААА остаются нерешенными до настоящего времени, что определяет актуальность комплексного научного изучения данной проблемы.
Цель исследования
Поиск путей улучшения результатов лечения больных торакоабдоминальными аневризмами аорты.
Задачи исследования
1.Провести клинико-инструментальное обследование пациентов торакоабдоминальными аневризмами аорты, определить наиболее чувствительные методы диагностики.
2.Разработать рациональную тактику оперативного лечения больных с торакоабдоминальными аневризмами аорты с учетом рабочей классификации, сравнить применяемые доступы и методы реконструктивных хирургических операций на аорте, разработать новые оперативные приемы.
3.Изучить результаты выполнения хирургических вмешательств при торакоабдоминальных аневризмах аорты в сочетании с ишемической болезнью сердца.
4.Определить необходимость проведения этапных операций на аорте и провести их оценку.
5.Оценить применяемые способы защиты спинного мозга и висцеральных органов в хирургии торакоабдоминальных аневризм аорты, разработать новый способ защиты висцеральных органов.
6.Изучить ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения пациентов с торакоабдоминальными аневризмами аорты.
7.Внедрить индивидуальную систему прогнозирования неблагоприятного исхода хирургического лечения больных с торакоабдоминальными аневризмами аорты.
8.Исследовать качество жизни пациентов торакоабдоминальными аневризмами аорты до и после хирургического лечения.
Научная новизна
Разработан и внедрен в клиническую практику комплексный подход к диагностике и хирургическому лечению больных торакоабдоминальными аневризмами аорты. Введено понятие «клинических масок» в диагностике аневризм аорты, доказан полиморфизм и неспецифичность клиники заболевания. Разработана рабочая классификация торакоабдоминальных аневризм аорты.
Внедрен в практику принцип «локального протезирования» в хирургии расслаивающих аневризм торакоабдоминальной аорты. Впервые разработан способ оперативного лечения аневризм торакоабдоминальной аорты («ручка чемодана»).
Доказана целесообразность этапной/одномоментной коронарной реваскуляризациии у больных с сочетанными аневризмами нисходящей грудной и торакоабдоминальной аорты.
Впервые научно обоснован и применен способ холодовой кристаллоидной перфузии висцеральных ветвей кардиоплегическим раствором «Кустодиол».
Определены факторы риска, разработана система индивидуального прогнозирования ближайших осложнений и неблагоприятного исхода в хирургии торакоабдоминальной аорты на основе математического моделирования. Впервые проведена оценка качества жизни оперированных на торакоабдоминальной аорте пациентов в отдаленном послеоперационном периоде.
Проанализированы ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения больных с аневризмами торакоабдоминальной аорты, разработана оптимальная хирургическая тактика.
Практическая ценность работы
На основе разработанной рабочей классификации внедрен в клиническую практику новый комплексный подход к предоперационной диагностике и хирургическому лечению больных торакоабдоминальными аневризмами аорты.
Внедрена методика «локального протезирования аорты» при расслаивающих аневризмах торакоабдоминальной аорты. Апробирован и внедрен способ мобилизации нисходящего грудного отдела аорты по методике «ручка чемодана». Впервые внедрен способ защиты органов путем их перфузии холодовым кристаллоидным раствором «Кустодиол».
Изучены различные виды одномоментных операций при наличии сочетанной аневризматической болезни торакоабдоминальной аорты.
Проведена оценка различных методов искусственного кровообращения (левопредсердно-бедренный обход и полное периферическое искусственное кровообращение с глубоким гипотермическим циркуляторным аррестом) при реконструктивных операциях на торакоабдоминальной аорте.
Внедрены этапные и «гибридные» хирургические вмешательства как метод комплексного лечения аневризматической болезни всей аорты.
Разработана формула расчета риска летального исхода для конкретного пациента с учетом корригируемых и некорригируемых факторов риска.
Изучено качество жизни оперированных пациентов.
Основные положения, выносимые на защиту
- Хирургический метод является основным в лечении торакоабдоминальных аневризм аорты. Объем операции определяется с учетом рабочей классификации на основании комплексного клинико-инструментального обследования больного. Наиболее чувствительным способом диагностики является спиральная КТ с внутривенным контрастированием по сравнению с аортографией.
- Оптимальным объемом оперативного лечения расслаивающих торакоабдоминальных аневризм аорты является «локальное протезирование» наиболее измененного участка аорты с мобилизацией нисходящей грудной аорты по методике «ручка чемодана».
- Одномоментное АКШ и протезирование аорты является профилактикой кардиальных осложнений у больных сочетанными торакоабдоминальными аневризмами аорты и ИБС.
- При реконструктивных операциях на торакоабдоминальной аорте оптимальным способом защиты является применение ЛБО и фармакохолодовой перфузии внутренних органов кристаллоидным раствором «Кустодиол».
- Применение индивидуальной программы прогнозирования риска неблагоприятного исхода позволяет рассчитать риск летального исхода конкретного пациента с учетом корригируемых и некорригируемых факторов риска, определить наиболее оптимальный вариант операции.
- Реконструктивная операция оказывает благоприятное влияние на качество жизни больных ТААА в отдаленном послеоперационном периоде, способствует повышению физической активности, возможности выполнения домашних и профессиональных обязанностей.
Внедрение в практику
Алгоритм обследования, показания к операции, а также хирургические технологии при лечении больных с торакоабдоминальными аневризмами аорты внедрены в практику отделения кардиохирургии № 1 (хирургии аорты и ее ветвей) РНЦХ имени акад. Б.В. Петровского РАМН. По теме диссертации получено 2 патента: «Способ защиты висцеральных органов при хирургическом лечении торакоабдоминальных аневризм аорты» № 2343856 от 20 января 2009 г., «Способ проксимального локального протезирования аорты при расслаивающих аневризмах аорты В типа» №2355334 от 20 мая 2009 г.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на X, XIII ежегодных сессиях Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева (Москва, 2007,2009), XIII-XV Всероссийских съездах сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2007-2009), научно-практической конференции под редакцией проф. А.Н. Вачева «Ратнеровские чтения» (Самара, 2007), Уральской региональной научно-практической конференции «Современные возможности лечения заболеваний сердца и сосудов» (Екатеринбург, 2007), Втором съезде хирургов Сибири и Дальнего Востока (Владивосток, 2007), 18, 19, 20, 21 (XX, XXIII, XXIV, XXV) Международных конференциях Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов (Новосибирск, 2007., Краснодар, 2008., Саратов, 2008., Самара, 2009), Международном конгрессе «Актуальные направления современной кардио-торакальной хирургии» (Санкт-Петербург, 2009), Первом московском аортальном конгрессе (Москва, 2010), торакальной секции московского общества хирургов (Москва, 2010), Aortic Surgery symposium (New York, USA, 2008), The heart surgery forum (Kos Island, Greece, 2008).
Диссертация обсуждена и апробирована на объединенной научной конференции отдела хирургии открытого сердца и аорты, отделений кардиохирургии № I (отделения хирургии аорты и ее ветвей), кардиоанестезиологии, реанимации и интенсивной терапии, отдела инструментальной диагностики РНЦХ имени акад. Б.В. Петровского РАМН 10 июня 2010 года.
Публикации
По теме диссертации опубликованы 71 печатная работа, в том числе одна монография, два патента на изобретение, 54 статьи в центральной, 4 - в зарубежной печати.
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 324 страницах машинописного текста и состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 130 отечественных и 415 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 34 таблицами и 68 рисунками и схемами.
ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Клиническая характеристика больных и методы исследования. Исследование носит ретроспективный и проспективный характер и выполнялось в течение 2006–2009 гг. Изучены результаты хирургического лечения 211 пациентов (1986г. – январь 2009г.) с аневризмами аорты торакоабдоминальной локализации: 137 пациентов с аневризмами и расслоением торакоабдоминальной аорты, 28 - с посттравматическими аневризмами аорты, 34 с аневризмами нисходящей грудной аорты, 12 – с паракоарктационными аневризмами аорты. Средний возраст пациентов - 48,6 лет, 82,9% составили мужчины (рис. 1).
Рис. 1 Типы аневризм торакоабдоминальной аорты (абс. ч.)
Клинические особенности заболевания, а также характеристика инструментальных методов обследования изучена у 103 больных (рис. 2, табл. 1, 2). Аневризмы средних размеров были у 65% пациентов, гигантские – у 16,6%. Атеросклероз превалировал в этиологии хронических ТААА (85%), причиной РАА В типа являлась дисплазия соединительной ткани (синдром Марфана и Эрдгейма – 68,1%).
Рис. 2 Спектр сопутствующих заболеваний пациентов (%)
В клинике аневризм и расслоений торакоабдоминальной аорты определены три относительно постоянных симптома: боль, гипертензия и тахикардия. При объективном осмотре большинства пациентов с РАА В типа/ТААА нами не отмечено каких-либо характерных симптомов, позволяющих заподозрить заболевание. Исключение составили лишь 8,5% пациентов с изолированным синдромом Марфана при РАА В типа, для которых типична специфическая клиническая картина с наличием стигм.
Таблица 1
Клиническая симптоматика у пациентов
| Клинический симптом/объективные данные | РАА В тип | Хронические ТААА |
| Частота, % | ||
| Боль в грудной клетке | 78,7 | 25 |
| Боль в животе, паховой области, пояснице, наличие пульсирующего образования | 63,8 | 75 |
| Гипертензия | 87,2 | 75 |
| Тахикардия | 46,8 | 20 |
| Одышка | 19,1 | 5 |
| Кашель | 4,2 | - |
| Головокружение, обморок | 4,2 | - |
| Дисфагия | 2,1 | 5 |
| Перемежающаяся хромота | 12,8 | 30 |
Таблица 2
Клинико-инструментальная характеристика пациентов
| Характеристика | Аневризма аорты (n = 103) | |||||
| РАА В тип n = 47 | Хронические ТААА n = 20 | ПТА n = 18 | АНГА n = 11 | КоА n = 7 | ||
| Основные клинические симптомы (%): Боль Гипертензия Тахикардия | 78,7 87,2 46,8 | 75 75 20 | 44,4 38,8 44,4 | 54,5 54,5 9,1 | 42,8 57,1 42,8 | |
| Клинические маски (%) Асимптомные формы (%) | 31,9 2,1 | 20 15 | 16,6 55,5 | 27,3 36,4 | 14,3 42,8 | |
| Методы диагностики: (чувствительность, %) Рентгенография КТ ЧПЭХО | 79,5 96,5 100 | 66,6 100 100 | 57,1 100 - | 90,9 100 100 | 85,7 100 - | |
Клиническая симптоматика хронических дистальных расслоений аорты, АНГА и ТААА характеризуется крайней неспецифичностью и непостоянством, что определяет необходимость использования для объективной оценки современных инструментальных методов диагностики.
Необходимо отметить довольно большое количество «клинических масок» аневризм: коронарных, медиастинальных, желудочно-кишечных, почечных, спинальных. Наибольшее число «клинических масок» (31,9%) отмечено при расслоении торакоабдоминальной аорты, наиболее часто - коронарные и желудочно-кишечные «маски». Асимтомная форма заболевания имелась у 55% больных ПТА. Полиморфизм клинической картины способствовал поздней диагностике, необоснованным оперативным вмешательствам в неспециализированных отделениях, как следствие - несвоевременной ангиохирургической помощи.
Рентгенография выполнялась всем больным с аневризмами аорты торакоабдоминальной локализации, позволяя на основании анамнеза, клиники заболевания заподозрить наличие аневризмы грудной аорты, при этом методика обладает низкой чувствительностью (57,1-85,7%). УЗИ позволяет оценить состояние брюшного отдела аорты, как при наличии аневризмы, так и при ее расслоении. Дуплексное сканирование проводится с целью оценки состояния периферичеких артериальных бассейнов.
С 2003 года выполняемая всем пациентам с ТААА КТ с контрастированием практически вытеснила АГ, как метод диагностики. КТ и МРТ при наличии аневризмы и расслоения торакоабдоминальной аорты являются равноценными методами диагностики.
Нами отмечены следующие неоспоримые достоинства КТ с контрастированием: неинвазивность, возможность определения диаметра, длины аневризмы, толщины ее стенки, наличия в ней включений кальция, состояния близлежащих органов и тканей, возможность определения истинного диаметра аневризм при тромбозе ложного просвета, количество каналов в аорте, наличия расслоения, локализации фенестраций. Чувствительность КТ с контрастированием составила 96,5-100%.
Для диагностики аневризматической трансформации нисходящей грудной аорты может с успехом использоваться ЧПЭХО. На наш взгляд существует два основных недостатка, не позволяющих рекомендовать ЧПЭХО в качестве ведущего метода диагностики: отсутствие достоверной информации о состоянии дуги аорты и ее ветвей, невозможность точной диагностики состояния абдоминального отдела аорты.
Таким образом, клинико-инструментальное обследование, включая компьютерную томографию с внутривенным контрастированием, чреспищеводную эхоаортографию, ультразвуковое исследование брюшного отдела аорты с оценкой висцерального кровотока, позволяет ответить на вопросы этиологии, размера, типа, стадии, осложнений ТААА.
Хирургическая тактика и виды операций. До настоящего времени не существует стандартной тактики лечения торакоабдоминальных аневризм аорты. Считаем, что в рабочей классификации ТААА необходимо учитывать следующие моменты (табл. 3), определяющие тактику хирурга (рис. 3).
Таблица 3
Рабочая классификация аневризм
| Этиология | Врожденная Приобретенная |
| Размер | Малые < 5 см, средние 5–10 см, гигантские 10 см |
| Тип | Истинные (хронические) ТААА (по Crawford) І, ІІ, ІІІ, ІV тип РАА В тип (по Daily), (по DeBakey—Белову) ІІІа, b, ІV тип |
| Стадия расслоения | (по Wheat) острая (до 2 нед.), подострая (до 3 мес.), хроническая (> 3 мес.) |
| Осложнения | Геморрагические, ишемические, прочие |
Рис. 3 Тактика хирургического лечения аневризм аорты
Этиология аневризмы важна в оценке прогноза заболевания. У пациентов с дисплазией соединительной ткани после радикальной операции может потребоваться повторная реконструкция в связи с образованием аневризм в других, предрасположенных к этому отделах аорты. Согласно закону Лапласа чем больше диаметр аневризмы, тем более высокий риск разрыва аорты. При определении показаний к операции необходимо оценивать операционный риск, сравнивая последний с риском разрыва аорты при естественном течении заболевания. Оперативному лечению подлежат аневризмы диаметром более 5 см. Знание типов ТААА необходимо при планировании объема оперативного вмешательства. В настоящее время мы являемся сторонниками протезирования лишь наиболее склонного к разрыву участка аорты. В острой стадии расслоения ІІІ типа операция рискованна и производится при наличии осложнений. При стабильной гемодинамике и отсутствии осложнений операцию лучше проводить в хронической стадии.
Спектр выполненных нами операций представлен в табл. 4.
Таблица 4
Спектр оперативных вмешательств
| Аневризмы аорты (n = 211) | ||||
| ТААА/ РАА B тип | ПТА | АНГА | КоА | |
| Протезирование ТААА: | ||||
| 1) с применением «коброобразного» анастомоза Crawford | 46* | - | - | - |
| 2) локальное протезирование аорты (проксимальное и дистальное) | 46 | - | - | - |
| 3) операция типа Coselli | 7 | - | - | - |
| 4) с имплантацией висцеральных ветвей на «мобильных» площадках | 6 | - | - | - |
| Протезирование инфраренального отдела аорты | 3 | |||
| Иссечение интимы брюшного отдела аорты с последующим глухим швом | 3 | - | - | - |
| Стентирование грудной аорты | 3 | 4 | 13 | 2 |
| Операция Борста «хобот слона» | 3 | - | - | - |
| Протезирование почечных артерий | 2 | - | - | - |
| Шунтирование восходящая аорта/подключичная артерия — нисходящая аорта | 2 | - | - | 2 |
| Протезирование нисходящей аорты с «прямым» дистальным анастомозом | 14 | 19 | 20 | 7 |
| Боковая пластика перешейка аорты | - | 3 | - | - |
| Резекция аневризматического мешка с боковым швом аорты | - | 1 | 1 | 1 |
| Эксплоративная торакотомия | 2 | 1 | - | - |
| Всего | 137 | 28 | 34 | 12 |
* - включают 27 операций протезирования аорты от перешейка до инфраренального отдела по Crawford
При ТААА/РАА В типа признанной и наиболее часто выполняемой всеми ведущими хирургическими школами мира, является протезирование торакоабдоминальной аорты с применением техники S. Crawford.
Исходя из нашего опыта, используя «коброобразный» анастомоз, обычно удается имплантировать чревный ствол, верхнюю брыжеечную и правую почечную артерию. Левую почечную артерию чаще имплантируют или протезируют в боковую стенку протеза отдельно, что предотвращает перегиб ее при восстановлении топографических соотношений во время закрытия раны. С 2007г. мы стали имплантировать висцеральные ветви на единой «мобильной» площадке. При этом отсекаем стенку аорты с устьями всех висцеральных артерий с 10-миллиметровым бортиком, площадку мобилизуем из окружающих тканей и имплантируем отдельно в бок протеза. Данный подход оправдан для уменьшения включенной в кровоток диспластичной ткани аорты, что снижает риск аневризматической трансформации зон анастомоза. Альтернативой классической имплантации висцеральных ветвей аорты по S. Crawford стала методика включения висцеральных артерий многобраншевым протезом по J. Coselli. Локальное протезирование аорты выполнено у 46 пациентов.
Статистические методы обработки данных
При обработке полученных материалов использовались следующие математико-статистические подходы: расчет средних и относительных показателей, их ошибок, оценка достоверности различий результатов по критерию Стьюдента, значимость факторов риска неблагоприятного исхода определялась с помощью метода 
2 c поправкой Йетса и определением отношений шансов с 95% доверительным интервалом, в разработке системы прогнозирования применялось уравнение нелинейной логистической регрессии. Отдаленные результаты оценены по методу Каплана–Мейера. Обработка базы данных проведена на персональном компьютере с применением программ SPSS, Statistica, Excell.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Сравнительная характеристика доступов к торакоабдоминальной аорте. В хирургии торакоабдоминальной аорты мы применяем как тораколапаротомные, так и торакозабрюшинные доступы. Доступы проводятся в широком диапазоне межреберий: от II до X, что определяется локализацией поражения и объемом предполагаемого вмешательства. У пациентов с РАА В типа наиболее часто использован доступ по VII (22,7±6,3%) и V (13,6±5,2%) межреберьям, при ТААА преимущественно (47,1±12,1%) использован доступ по VII межреберью.
Для определения объективных характеристик торакофренолюмботомии и модифицированного торакофренопараректального доступа (используется с 2000 года) нами выполнены экспериментальные исследования на трупах людей (n=10). Измерения параметров доступа проводили по А.Ю. Созон-Ярошевичу.
При сравнимом времени, затрачиваемом для осуществления доступа (46,6±4,6 мин против 37,4±7,7 мин (p=0,33)) модифицированный торакофренопараректальный доступ по III межреберью с пересечением всех нижележащих ребер в сравнении с классическим доступом Crawford обеспечивает лучшую экспозицию дистального отдела дуги и перешейка аорты, что обусловлено меньшей глубиной раны (11,4±0,2 см против 15,8±1,9 см (p=0,05)), большим углом наклона оси операционного действия (88,0±2,0 против 61,0±7,1 (p=0,01)). Глубина раны 11,4±0,2 см обеспечивает больший угол операционного действия 97±3,7, что позволяет хирургу свободно манипулировать на этом отделе аорты.
Сравниваемые доступы отвечают всем требованиям для оптимальной визуализации и манипулирования на нижнегрудном отделе, висцеральных ветвях и бифуркации аорты (глубина раны = 11,2-15,8 см, угол операционного действия = 100–108, угол наклона оси операционного действия = 82-88).
Способ профилактики хирургической кровопотери («ручка чемодана»). С 2007 года мы применяем технику мобилизации нисходящей аорты («ручка чемодана») (n=8), предусматривающую клипирование спинальных артерий снаружи аорты с мобилизацией последней по всей окружности до вскрытия просвета аневризматического мешка (рис. 4). При этом при вскрытии просвета аневризматического мешка кровопотеря определяется лишь содержащимся в нем объемом крови, возможно использование закрытого контура ЛБО.
Рис. 4 Мобилизация нисходящей аорты по методике «ручка чемодана»
Необходимо констатировать, что применение техники «ручка чемодана» в сравнении с классическим интрааневризматическим лигированием спинальных артерий при сравнимых показателях длительности оперативного вмешательства - 356,7±74,5 мин против 381,0±18,1 мин (p=0,75) и продолжительности ЛБО - 58,3±9,6 мин против 75,1±3,6 мин (p=0,11) соответственно, позволяет уменьшить интраоперационную кровопотерю в 2,5 раза - 2433,3±924,4 мл против 6116,3±849,8 мл (p=0,0047). (Кровопотеря оценена на основании подсчета объема крови, прошедшего через аппарат Сell-Saver, крови, поступившей в «грязный» отсос и излившейся на операционное белье).
Локальное протезирование аорты. Концепция локального протезирования аорты при расслаивающих аневризмах (патент на изобретение №2355334) подразумевает собой протезирование участка аорты в области ее наибольшего первичного повреждения, используется нами с 2000 года и подразумевает протезирование лишь наиболее измененного, склонного к разрыву участка аорты. Проксимальное «локальное протезирование аорты» выполнимо при отсутствии аневризматического расширения брюшного отдела аорты, а также при отсутствии окклюзии и тромбоза висцеральных ее ветвей. Дистальное «локальное протезирование аорты» возможно при нормальном диаметре нисходящей аорты (что встречается реже) и показано при аневризматическом расширении брюшной аорты, тромбозе брюшной аорты и ее ветвей (рис. 5).
проксимальное дистальное операция Сrawford
ЛПА ЛПА
Рис. 5 Виды оперативных вмешательств
Нами отмечена достоверно меньшая продолжительность операции (335,5±29,5 мин против 502,5±43,9 мин (p=0,004)) и объем кровопотери (4250±610 мл и 9370±1690 мл (p=0,001)) при локальном протезировании аорты в сравнении с операцией Crawford при одинаковой частоте использования тех или иных способов ИК. Из пациентов первой группы (локальное протезирование аорты) оперативное вмешательство в 38,5±9,5% выполнено из торакотомного доступа, что позволило сократить время операции и уменьшить кровопотерю, в то время как торакофренопараректальный доступ, необходимый в 100% для полной замены торакоабдоминальной аорты у больных второй группы, сам по себе значительно травматичнее. При операции Crawford время пережатия аорты было больше (74,4±8,5 мин против 62,6±4,4 мин (p=0,23)). Количество включенных в кровоток межреберных артерий существенно не отличалось в первой и второй группах (5,4±0,7 против 3,8±0,5 (p=0,08)). При полной замене торакоабдоминальной аорты частота полиорганной недостаточности (связанной с ишемией и используемым способом защиты) составила 50±14,4% в сравнении с 11,5±6,3% - при локальном протезировании (p=0,02). На возникновение СПОН влиял комплекс факторов, включая длительность и объем операции, время ишемии, объем кровопотери, продолжительность гипотермического циркуляторного арреста.
Таким образом, локальное протезирование аорты имеет преимущество перед протезированием всего торакоабдоминального отдела: выполняется через менее травматичный доступ, сокращается время операции, уменьшается время пережатия аорты, количество осложнений.
Этапное лечение расслоений и аневризмы всей аорты. Радикальная реконструкция аневризматически измененного или расслоенного отдела аорты не гарантирует от развития расслоения и формирования аневризм неоперированных отделов аорты.
Для изучения результатов этапного протезирования аорты при аневризматической болезни проанализированы истории болезни 17 этапно оперированных пациентов с аневризматической болезнью различной локализации. Временнй интервал между операциями составил от 2 недель до 12 лет (в среднем 44,7±10,6 мес.). Показаниями для этапных реконструкций являлись: мегааорта и наличие у пациента системной патологии соединительной ткани с развитием аневризм ранее неоперированных отделов аорты.
Этапное протезирование аорты облегчается за счет призванного всеми ведущими школами мира методики «хобота слона» H. Borst (1983), то есть оставления дистального конца протеза «висящим» в нисходящей аорте. При этом данная методика применима как для протезирования на первом этапе восходящей и дуги аорты, так и для первоэтапного протезирования нисходящей аорты (реверсированный «хобот слона»). В последнем случае при операции этапа проводится процедура «выворачивания» протеза из нисходящей аорты.
Нами получены достаточно обнадеживающие данные, удалось добиться снижения летальности в 4,9 раза, с 75,0±21,6% до 2000 года до 15,4±10,0% после 2000 года (p=0,02), что соответствует данным литературы. Частота осложнений после ІІ этапа в сравнении с первым составила 70,6±11,0% и 35,3±11,6% соответственно (p=0,03). Наиболее частыми осложнениями и ведущими причинами летального исхода после операций II этапа были массивная кровопотеря, острая почечная недостаточность, сердечно-легочные осложнения. Необходимо отметить, что операции ІІ этапа более травматичны, чем первичные. Средняя продолжительность операций первого и второго этапов составила 305±37 мин и 483±81 мин соответственно; средний объем интраоперационной кровопотери при операциях первого и второго этапов составил 3462±511 и 6100±2772 мл соответственно (p>0,05).
Таким образом, индивидуальный подход к каждому пациенту с этапной заменой аорты позволяет рассчитывать на благоприятный исход.
Реконструкции торакоабдоминальных аневризм аорты при ИБС. Высокая частота сочетанного окклюзирующего поражения артериального русла заставляет хирурга настороженно относиться к больным аневризмой аорты. Наибольшую сложность для хирургического лечения представляют сочетанные ТААА.
Для объективной оценки оперативного лечения сочетанных ТААА нами изучены результаты оперативного лечения 19 больных ТААА в сочетании с ИБС. Стенокардия напряжения 2-3 ФК выявлена у 9 (47,4%) больных, инфаркт миокарда в анамнезе был у 5 (26,3%). При анализе сочетанных ТААА пациенты были условно разбиты на две группы: первая группа (n=14) - пациенты, которым выполнено только протезирование ТААА без реваскуляризации миокарда, вторая группа (n=5) - протезирование ТААА в сочетании с АКШ.
В нашем исследовании показатели операций достоверно не отличались, при этом течение послеоперационного периода было более гладким у больных с реваскуляризацией миокарда послеоперационная сердечно-сосудистая недостаточность отмечена у одного пациента (20%). Среди больных первой группы, оперированных без учета коронарной патологии, острая сердечно-сосудистая недостаточность констатирована у 6 (42,8%) больных и в 5 случаях была обусловлена коронарной недостаточностью; инфаркт миокарда, развившийся интраоперационно, отмечен у 2 (14,3%). Следует отметить, что послеоперационный койко-день у пациентов первой группы был достоверно меньше второй, 13±2,2 и 27,5±3,9 дней соответственно (p<0,01).
Считаем, что показания к коррекции сопутствующей коронарной недостаточности требуют в каждом конкретном случае индивидуального подхода (доступ, объем операции и способ защиты органов). При наличии изолированного поражения ПМЖА/ДВ1 и планируемом «локальном протезировании» нисходящей аорты МКШ целесообразно выполнять одномоментно из левосторонней торакотомии по 5-му межреберью на работающем сердце, а этап протезирования аорты из того же доступа в условиях ЛБО. Возможен вариант атипичного аутовенозного шунтирования ЗБВ1 в аналогичных условиях. При наличии множественного поражения коронарного русла целесообразно выполнить первым этапом типичное АКШ из стернотомного доступа. В вынужденных ситуациях (например, ишемические изменения на ЭКГ при мобилизации аорты) возможно проведение множественного АКШ (ЗМЖВ, ЗБВ2,3) в условиях полного периферического ИК с последующим протезированием ТААА/АНГА в условиях ГЦА.
Оценка способов защиты органов в хирургии ТААА. Отдельной проблемой хирургии торакоабдоминальной аорты является защита висцеральных органов и спинного мозга от ишемического повреждения в момент пережатия аорты. В течение ряда лет методом выбора в хирургии ТААА являлась техника «пережимай и оперируй» с фармакологическим контролем артериального давления. Данная методика приводит к длительной ишемии органов и тканей ниже уровня пережатия, не обеспечивая должную защиту органов от ишемии, вызывая резкие изменения в их физиологии. В связи с неудовлетворительными результатами данного способа (частота парапареза и полиорганной недостаточности в группе РАА В типа и ТААА составила 5,3% и 7,1%, 15,7 и 42,9% соответственно) в последние годы мы принципиально сузили показания к последнему до минимальных (ТАА V типа, аневризмы перешейка аорты, локальное протезирование абдоминальной аорты при РАА ІІIв типа, операции на перешейке аорты с прогнозируемым временем пережатия аорты не более 30 мин).
При применении ГЦА возникают два противоречивых момента: полноценная защита органов с одной стороны и возникновение неуправляемых кровотечений с другой. При длительности арреста 48±13,5 мин возникало неконтролируемое кровотечение, приводящее к смерти. Применение ГЦА не вызывает оптимизма и должно быть жестко ограничено предельно сжатыми рамками остановки кровообращения, строго аргументировано распространением расслоения на дугу аорты и невозможностью проксимального пережатия.
В настоящее время в хирургии ТААА мы широко используем ЛБО (в принципе показан при любых ТААА) и редко ГЦА. При протезировании торакоабдоминальной аорты осуществляем посегментарное выключение дистальной перфузии, максимально сокращая время ишемии. ЛБО в отличие от пассивного шунтирования позволяет контролировать давление проксимальнее и дистальнее пережатия аорты, при этом отпадает необходимость фармакологического контроля давления, коррекции ацидоза, появляется возможность управления гипотермией, уменьшаются геморрагические осложнения.
Новые технологии защиты висцеральных органов. J. Coselli et al. (2002), сравнивая нормотермическую кровяную и холодовую кристаллоидную перфузии внутренних органов применительно к ТААА II типа отметили, что несмотря на увеличение «незащищенного» времени ишемии, частота почечной дисфункции при кристаллоидной перфузии уменьшилась (p=0,03). Взяв за прототип, применяемый J. Coselli метод, мы внедрили в практику оригинальный и менее трудоемкий способ защиты висцеральных органов (рис. 6, патент на изобретение № 2343856) у 16 пациентов.
Рис. 6 Способ защиты внутренних органов
Способ заключается в холодовой 4 С неселективной перфузии выключенного из кровотока участка аорты с отходящими от него всеми висцеральными ветвями кардиоплегическим раствором «Кустодиол» (Bretschneider, ФРГ). Последний имеет сложную структуру (осмоляльность 310 мосмоль/кг, pH 7,0–7,2) и разрешен к применению для проведения кардиоплегии, а так же для консервации органов при трансплантации. Основу защитного действия раствора «Кустодиол» составляет использование больших его объемов (что обеспечивает более равномерное охлаждение) и его значительная буферная емкость (что препятствует снижению pH). Методика имеет ограничения при протяженных ТААА типа (по Crawford), так как время реконструкции при этом значительное и рациональность лишь фармакологической профилактики проксимальной гипертензии сомнительна. В данном случае перспективным направлением следует считать комбинацию ЛБО и холодовой перфузии всех висцеральных органов, что может быть практически осуществлено при любых типах ТААА.
При одинаковом времени висцеральной ишемии (59,7±4,1 мин против 57,8±10,3 мин (p>0,05)) имеется тенденция более гладкого течения послеоперационного периода у пациентов при применении «Кустодиола» в сравнении с изолированным ЛБО по следующим показателям: уровень ферментов на следующие сутки после операции (ЛДГ 480,0±19,3 е/л против 833,2±55,3 е/л (p=0,0001), КФК 622,5±16,5 е/л против 1454,3±224,3 е/л (p=0,003)), лактат через 3-5 часов после операции (5,4±1,6 ммоль/л против 6,2±0,8 ммоль/л (p>0,05)). Интраоперационная кровопотеря достоверно не отличалась - 3900±734 мл против 4170,6±966,2 мл. Все пациенты при применении нового способа защиты были экстубированы в день операции и не требовали применения плазмафереза и гемодиализа после операции, однако уровень креатинина (1,7±0,2 мг/% против 1,8±0,3 мг/%) и мочевины (55,3±5,4 мг/% против 55,5±4,6 мг/%) на следующие сутки после операции достоверно не отличались.
Холодовая перфузия висцеральных органов раствором «Кустодиол» обладает рядом преимуществ: позволяет не только уменьшить метаболизм внутренних органов за счет местной гипотермии, но и воздействовать на биохимические процессы фармакологически, одновременно проводится защита всех висцеральных органов, хирургическое вмешательство возможно в условиях простого пережатия.
Анализ ближайших послеоперационных осложнений. Ближайшие послеоперационные осложнения в хирургии торакоабдоминальной аорты изучены у 183 пациентов (126 - ТААА, 57 - АНГА) и представлены в таблице 5.
Кровопотеря более 4,5 литров при реконструкциях ТААА/АНГА отмечена у 32,8±3,5% (n=60) пациентов. Средняя интраоперационная кровопотеря составила более 3500 мл (РАА В типа - 6236,1±835,2 мл, ТААА - 5020±866,2 мл, АНГА - 3570±737,5 мл). При РАА IIIв типа кровопотеря была значительно больше в случае применения ГЦА (12920±2220 мл), чем при операциях «без перфузии» (4580±1150 мл) (p=0,02) и ЛБО (6600±1420 мл) (p=0,12). При оперативном лечении ТААА средняя кровопотеря у наших пациентов составила более 3500 мл, при применении ГЦА - 11430±2400 мл. У пациентов, оперированных на торакоабдоминальной аорте в сравнении с операциями на нисходящей аорте частота массивной кровопотери была значительно больше (38,1±4,3% против 21,0±5,4% (p=0,01)), что связано с объемом вмешательства.
Таблица 5
Ближайшие послеоперационные осложнения
| Осложнения | Всего | Летальность (% от осложнения) | |
| n | % | ||
| Кровопотеря > 4500 мл | 60 | 32,8±3,5 | 58,3±6,4 |
| Разрыв аорты | 10 | 5,5±1,7 | 90,0±9,5 |
| Реоперации при кровотечении | 11 | 6,0±1,7 | 54,5±15,0 |
| ОДН | 21 | 11,5±2,4 | 47,6±10,9 |
| Кардиальные | 8 | 4,4±1,5 | 75,0±15,3 |
| СПОН | 35 | 19,1±2,9 | 71,4±7,6 |
| ЖКК, панкреонекроз | 5 | 2,7±1,2 | 60,0±21,9 |
| ОНМК | 3 | 1,6±0,9 | 33,3±27,2 |
| ПП | 18 | 9,8±2,2 | 50,0±11,8 |
Необходимо акцентировать внимание на молниеносных драматичных кровотечениях (5,5±1,7%, n=10), связанных с разрывом аорты, с которыми, к сожалению, удалось справиться лишь в одном случае. Летальный исход на операции при остром ретроградном расслоении восходящей и дуги аорты наступил у 6 пациентов, разрыве нисходящей аорты у 3. При остром ретроградном расслоении расширение объема операции до одномоментного протезирования восходящей аорты и дуги было предпринято у трех пациентов. В остальных случаях смерть наступила в связи с последовавшим за расслоением разрывом восходящей аорты.
В послеоперационном периоде в связи с повышенным темпом геморрагического отделяемого по дренажам (> 100 мл/ч) необходимость в реоперациях возникла у 6,0±1,7% больных (n=11). Хирургический источник кровотечения (кровотечение из аортального анастомоза, «открывшихся» спинальных артерий, висцеральных артерий, ранение селезенки) составил 72,7±13,4% в структуре осложнения (n=8). Для профилактики реопераций при условии адекватности показателей коагулограммы необходимо проводить тщательный контроль состояния всех аортальных анастомозов, чаще применять анастомозирование с использованием тефлоновых прокладок, а также методику «sandwich», тщательно прошивать спинальные артерии и коагулировать края аневризматического мешка, обязательно осматривать селезенку по окончании реконструкции.
Острая дыхательная недостаточность после оперативного лечения ТААА/АНГА имела место у 11,5±2,4% (ТААА - n=17, АНГА - n=4), пациентов. У 28,6±9,8% из них выполнена трахеостомия. Гнойные легочные осложнения отмечены у 4,9±1,6% (n=9). Дыхательная недостаточность, требующая длительной ИВЛ, наблюдалась у 7,6±2,0% (n=14) (в том числе респираторный дистресс-синдром с исходом в отек легких, n=6). У пациентов, оперированных на торакоабдоминальной аорте в сравнении с операциями на нисходящей аорте частота ОДН была больше (13,4±3,0% против 7,0±3,4% (p=0,15)). Для снижения частоты легочных осложнений необходимо проведение дооперационной комплексной терапии у больных ХОБЛ, а также проведение операции по возможности через менее травматичный торакотомный доступ.
Острая сердечно-сосудистая недостаточность, носящая в большинстве случаев ишемический коронарный характер в нашем исследовании имела место у 4,4±1,5% пациентов (ТААА – 4,0±1,7%, АНГА – 5,3±3,0%). У всех больных с развившимися коронарными осложнениями имела место ИБС разной степени выраженности.
Для определения асимптомной коронарной патологии в целях профилактики ишемического генеза синдрома низкого сердечного выброса чрезвычайно важно проведение коронарографии у пациентов старше 40 лет с решением вопроса о проведении превентивного АКШ/стентирования.
В нашем исследовании ОПН в большинстве случаев клинически была частью синдрома полиорганной недостаточности. Частота СПОН в хирургии ТААА/АНГА составила 19,1±2,9% (n = 35) и не отличалась у больных ТААА и АНГА. В большинстве случаев стартовыми механизмами СПОН были массивное кровотечение, коронарные осложнения, респираторный дистресс-синдром, септические осложнения. При возникновении СПОН летальность возрастала - 71,4±7,6%, несмотря на проведение комплексной интенсивной терапии, включая плазмаферез и ультрагемодиафильтрацию.
Частота панкреонекроза (n=3) и острых желудочно-кишечных кровотечений из стрессовых язв (n=2) в нашем исследовании cуммарно составили 2,7±1,2%. Все пациенты с послеоперационным панкреонекрозом умерли: у одного из них выполнена операция типа Crawford в условиях простого пережатия аорты продолжительностью 55 мин, у другого операция проксимального локального протезирования аорты с использованием циркуляторного арреста в течение 44 мин, третий умер после операции Crawford, проведенной в условиях ЛБО длительностью 65 мин. Стрессовое нелетальное кровотечение из язв желудка было констатировано после протезирования аорты у пациента с острой ТААА V типа с разрывом, оперированного экстренно по жизненным показаниям, а также у пациента после операции Coselli, проведенной в условиях ЛБО (гемостаз достигнут эндоскопическим методом).
Неврологические осложнения связаны с эмболией атероматозными массами с измененной восходящей аорты. Мы наблюдали острое нарушение мозгового кровообращения у трех пациентов, что составило 1,6±0,9%. Один пациент с синдромом Эрдгейма и атеросклерозом с РАА IIIв типа был оперирован на нисходящей аорте в условиях ЛБО. Смерть наступила на операционном столе от острого инсульта эмболического генеза с исходом в левожелудочковую недостаточность и отек легких. Два пациента с ТААА ІІ и ІV типов оперированные в условиях «простого пережатия» (операции Crawford), выписаны с клиникой гемипареза. Считаем, что при наличии атеросклеротического поражения дуги, аорты важная роль в профилактике церебральных осложнений отводится пунктуальной работе хирурга в этой зоне, особенно при выборе места пережатия аорты.
Частота парапареза у пациентов ТААА и АНГА составила 11,9±2,9% и 5,3±3,0% соответственно (p=0,11), суммарно 9,8±2,2%. При применении комплексной терапии в послеоперационном периоде удалось добиться регресса клинических проявлений парапареза в 60% случаев ТААА и в 100% у 2 пациентов с АНГА.
По нашему мнению, дренирование и мониторинг спинномозгового давления в сочетании с ЛБО способствуют стабилизации перфузионного давления спинного мозга, предотвращая ишемию, отек и сдавление спинного мозга. В последние годы к дренажу спинномозговой жидкости подходим дифференцированно. Стандартно используем при операциях без перфузии и при использовании ЛБО в случаях, когда планируется пережатие аорты на уровне «критических» межреберных артерий. Учитывая анатомию спинальных артерий и артерии Адамкевича, необходимо стремиться к большему количеству включенных в кровоток спинальных артерий, как минимум 2 пары на уровне Тh8–L1 при ТААА, а также использование техники сегментарного пережатия аорты в пределах трех позвонков.
У пациентов ТААА и АНГА с послеоперационным парапарезом было имплантировано менее 2 межреберных артерий. У пациентов с РАА В типа парапарез развивался при большем времени ишемии (спинальная ишемия 56,5±12,0 мин, пережатие аорты 88,0±7,3 мин) в сравнении со средними значениями - соответственно 42,7±4,0 и 64,0±4,1 мин. В одном случае при применении ЛБО парапарез развился при ишемии спинного мозга 29 мин, несмотря на реплантацию 4 пар межреберных артерий, но при кровопотере 13 000 мл (стойкая гипотония). У одного больного с РАА IIIв типа при использовании ГЦА парапарез, по-видимому, был обусловлен «выключением» ложного канала аорты с артерией Адамкевича.
Оценив влияние различных факторов риска на возникновение послеоперационного ПП у 100 пациентов, выявлена достоверная взаимосвязь с ФР, значимость которых распределилась в следующем порядке: ТААА I типа (p=0,03, ОШ=8,5), ПА>60 мин (p=0,03, ОШ=7,0), поражение артерий почек (p=0,05, ОШ=5,33).
Полученные данные имеют закономерное обоснование. ТААА I типа -протяженная аневризма, захватывающая весь грудной и треть брюшного отдела аорты, с поражением «критических» СА. При протезировании аорты необходима реимплантация СА, при этом технические погрешности могут приводить к ПП. В нашем исследовании время ПА влияло на частоту ПП (p=0,03, ОШ=7,0). «Без перфузии» риск возникновения неврологических осложнений оказался в 1,45 раза выше, чем при протезировании с использованием способов защиты. Проведенный метаанализ литературных данных (3578 оперированных пациентов с АНГА/ТААА) показал аналогичные данные (риск возникновения парапареза при операциях без использования защиты спинного мозга достоверно выше (p = 0,05, ОШ=1,57)). Вазоренальная гипертензия имеет значимый вес в развитии латентной ХПН, запуская каскад патофизиологических механизмов. При сопутствующей стенозу артерий почек (p=0,05, ОШ=5,33) латентной почечной недостаточности (p=0,08, ОШ=4,72) нарушаются регуляторные процессы, в связи с чем развивается отек тканей, в частности спинного мозга, растет спинномозговое давление, происходит накопление токсических метаболитов в тканях, что в итоге может может приводить к ПП.
Специфическим осложнением хирургии АНГА/ТААА является возможность травмы грудного протока при манипуляциях на нисходящей аорте с последующей интенсивной лимфореей, что связано с особенностями его анатомии. Длительное серозное отделяемое (более недели) по плевральному дренажу имело место у трех наших больных и было купировано консервативно. С 2010 года для выполнения реконструкции аорты по методике «ручка чемодана» мы применяем технику мобилизации нисходящей аорты с помощью аппарата «LigaShure», что позволяет надежно коагулировать сосуды, в том числе и лимфатические, при этом хилореи не наблюдается.
Таким образом, нами констатирована достаточно большая частота ранних послеоперационных осложнений. При определенных ситуациях летальность при возникновении осложнений может достигать 90,0±9,5% (при разрывах аорты). Профилактика ближайших осложнений должна быть направлена на тщательную оценку факторов риска, индивидуализацию тактики и объема операции.
Факторы риска и прогнозирование госпитальной летальности. Для изучения ведущих причин летальности нами изучены до- и интраоперационные факторы риска у 93 оперированных больных. Выявлена достоверная зависимость летального исхода от объема оперативного вмешательства, а также от тяжести дооперационного состояния пациента (табл. 6).
Повышенный уровень мочевины и креатинина сыворотки крови, снижение функции почек по данным сцинтиграфии (у 23,53±5,94% пациентов) является ведущим дооперационным ФР неблагоприятного исхода (p=0,02, ОШ=6,80). Наличие дооперационной почечной дисфункции на ряду с объемом операции, ведет к развитию послеоперационной ОПН, последняя же увеличивает риск смерти в 22,08 раза (p=0,0005).
Кровотечение, запуская сложный каскад патофизиологических механизмов, является одной из основных причин летальности после операций на торакоабдоминальной аорте (p=0,003, ОШ=7,80). Летальность при применении ГЦА была в 5,67 раз больше в сравнении с прочими способами защиты (p=0,07).
Для наглядной оценки риска летального исхода нами разработана оригинальная модель расчета госпитальной летальности. Влияние различных сочетаний ФР на летальность оценено с учетом расчета прогностических коэффициентов (ПК) по формуле ПК = 100 х lg[P(x/A1)/P(x/A2)], где P(x/A1) — частота фактора Х среди пациентов с благоприятным исходом операции, P(x/A2) - частота фактора Х среди умерших пациентов (табл. 7).
В случае неблагоприятного исхода (летальность 100%) сумма ПК равна -299,3, при благоприятном исходе (летальность 0%) +142,6. Полученные
Таблица 6
Факторы риска летального исхода протезирования ТААА
| Факторы риска | Число пациентов(%) | p | ОШ | 95% доверительный интервал |
| Дооперационные | ||||
| Возраст 50 лет | 58,82 ± 6,89 | 0,48 | 2,18 | 0,43–12,31 |
| Размер 10 см | 19,61 ± 5,56 | 0,89 | 0,89 | 1,11–5,97 |
| С-м Эрдгейма | 33,33 ± 6,60 | 0,40 | 0,37 | 0,05–2,26 |
| Тип Crawford | 17,65 ± 5,34 | 0,62 | 2,12 | 0,33–13,10 |
| Аневризма дуги/восходящей аорты | 13,72 ± 4,82 | 1,00 | 1,56 | 0,17–11,80 |
| РАА | 68,63 ± 6,50 | 1,00 | 1,28 | 0,24–7,38 |
| Острое РАА | 8,57 ±4,73 | 1,00 | 1,79 | 0,06–32,67 |
| Операция на аорте в анамнезе | 5,88 ± 3,29 | 1,00 | 1,90 | 0,06–31,82 |
| Гипертоническая болезнь | 76,47 ± 5,94 | 0,12 | 0,25 | 0,05–1,32 |
| ХНЗЛ | 23,53 ± 5,94 | 0,46 | 2,29 | 0,43–12,16 |
| ЯБЖ/12-перстной кишки | 7,84 ± 3,76 | 1,00 | 1,23 | 0,04–16,32 |
| Симптомные аневризмы | 88,23 ± 4,51 | 0,20 | 0,22 | 0,03–1,69 |
| ИБС | 37,25 ± 6,77 | 0,32 | 2,49 | 0,53–11,95 |
| ФВ<60 | 11,76 ± 4,51 | 1,00 | 1,33 | 0,04–21,95 |
| ЦВЗ | 29,41 ± 6,38 | 0,58 | 0,46 | 0,06–2,86 |
| Стеноз артерий почек 75% | 23,53 ± 5,94 | 0,94 | 0,67 | 0,08–4,29 |
| Стеноз артерий н/к 75% | 27,45 ± 6,25 | 0,25 | 0,21 | 0,01–1,92 |
| Проявления ХПН | 23,53 ± 5,94 | 0,02 | 6,80 | 1,27–39,08 |
| Прочие хирурги | 13,73 ± 4,82 | 1,00 | 1,55 | 0,17–11,80 |
| Интра-/послеоперационные | ||||
| Операция Crawford (Coselli) | 27,14 ± 3,08 | 0,0086 | 5,66 | 1,468–22,62 |
| ГЦА | 10,0 ± 3,58 | 0,07 | 5,67 | 0,898–38,12 |
| Кровопотеря > 4500 мл | 38,57 ± 5,87 | 0,0030 | 7,80 | 1,902–34,58 |
| ПА > 60 мин | 43,75 ± 6,20 | 1,00 | 1,13 | 0,283–4,48 |
| Одномоментное/этапное АКШ | 7,14 ± 3,08 | 0,48 | 0,005 | 0,772–4,07 |
| Значимая ОПН | 38,57 ± 5,82 | 0,0005 | 22,08 | 3,92–162,90 |
результаты легли в основу системы прогнозирования с учетом значимости каждого фактора риска. На основании ПК нами была разработана прогностическая модель, учитывающая взаимосвязь вероятности летального исхода (L) конкретного пациента с выделенными ФР: L1 = [|ПК| + 142,6]*100 / 441,9; L2 = [142,6-|ПК|]*100 / 441,9, где ПК — есть сумма значений 7 значимых ФР для конкретного пациента. Первая формула используется для больных с ПК 0, вторая — для положительных значений ПК. Так, при расчете по данной формуле, пациент в возрасте старше 50 лет с ТААА типа, без дополнительных ФР, которому планируется операция локального протезирования грудной аорты с применением ЛБО имеет риск 7,8% летального исхода; наличие у данного пациента ТААА типа при прочих равных условиях увеличивает летальность до 14,9%.
Таблица 7
Прогностические коэффициенты летальности больных ТААА
| Некорригируемые ФР | ПК | Корригируемые ФР | ПК |
| Возраст больных 50 лет | -12,2 | Почечная недостаточность | -56,0 |
| < 50 лет | +21,7 | Без почечной недостаточности | +27,2 |
| Тип ТААА Crawford | -26,0 | Операция Crawford | -70,6 |
| ТААА Crawford,,V | +6,7 | Локальное протезирование аорты | +38,2 |
| ХНЗЛ | -26,0 | ГЦА | -86,1 |
| Без ХНЗЛ | +9,9 | ЛБО | +21,7 |
| ИБС | -22,4 | Простое пережатие | +15,5 |
| Без ИБС | +17,2 | - | - |
Прогностическая модель расчета ориентировочной летальности учитывает взаимосвязь вероятности летального исхода с рассматриваемыми дооперационными факторами риска, является дополнительным аргументом при решении вопроса об операции, объеме и технике оперативного вмешательства.
Сравнительный анализ летальности с учетом внедренных технологий. Структура госпитальной летальности в нашем исследовании представлена на рис. 7. Геморрагические причины в структуре летальности отмечены в более половине случаев (55%). При оперативном лечении аневризм аорты торакоабдоминальной локализации фатальная кровопотеря составила от 4,5 до 26,0 л (90-520% объема циркулирующей крови, в среднем - 13,3±1,3 л). Кровопотерю такого объема невозможно адекватно компенсировать, несмотря на применение кровосберегающих технологий. У 34,8±9,9% умерших пациентов данное осложнение было «некорригируемым» вследствие интраоперационного расслоения, либо разрыва аорты при ее эксплорации или ретроградного раccлоения аорты с последующим ее разрывом.
Рис. 7 Структура госпитальной летальности
Сравнительная летальность с учетом внедренных технологий изучена у 211 пациентов, оперированных к январю 2009 года (рис. 8).
Рис. 8 Сравнительная летальность в хирургии ТААА
1 — «локальное протезирование» и протезирование всей ТААА
2 — «ручка чемодана» и интрааневризматическое лигирование спинальных артерий
3 — АКШ + ТААА и протезирование без учета коронарной патологии
4 — ЛБО, «простое пережатие», ГЦА
5 — стент и «открытая» операция
* — p<0,05
Принцип «локального протезирования» за счет снижения объема операции позволяет уменьшить летальность в 2 раза (22,8% против 11,5%). В связи с большей кровопотерей летальность при использовании классической технологии составила 20,0±5,16%, при внедрении оригинальной технологии «ручка чемодана» (n=8) умер один пациент (12,5±11,7%) от перфорации пищевода в послеоперационном периоде. При расширении оперативного вмешательства до одномоментного/этапного АКШ (к 2009 году n=12) умерла одна пациентка (8,3%) с множественным поражением коронарного русла, ТААА II типа и идиопатическим гипертрофическим субаортальным стенозом (p=0,17). Профилактикой послеоперационной почечной недостаточности является широкое использование способов защиты (ЛБО) и уменьшение числа операций с использованием глубокой гипотермии (летальность 17,1±4,1% против 58,3±14,2% (p=0,0065)). Летальность при использовании стентирования нисходящей аорты (n=22) в сравнении с «открытыми» операциями на ТААА/АНГА составила 4,5±4,4% и 18,5±2,8% соответственно (p=0,009). Витальное осложнение (перфорация аорты) наблюдалось у одной пациентки после стентирования паракоарктационной аневризмы аорты.
При соблюдении вышеуказанных принципов хирургического лечения мы предполагаем закономерно прогнозируемое снижение летальности (рис. 9).
Рис. 9 Динамика летальности при ТААА/АНГА с приблизительным прогнозом через средний темп роста
Необходимо констатировать, что общий уровень летальности в хирургии ТААА/АНГА к 2009 г. сравним с уровнем летальности при АБА в Российской Федерации (рис. 10), что можно считать результатом более чем 20-летнего опыта хирургии данной нозологии. При условии внедрения современных высокотехнологичных принципов хирургического лечения реально снижение госпитальной летальности к 2012 г. до 3,3%.
Критически оценив причины госпитальной летальности, мы определили основные пути ее снижения:
1. Комплексное обследование пациентов с целью выбора оптимального объема операции, дооперационная диагностика мультифокального атеросклероза и ИБС с определением необходимости одномоментной или этапной коронарной реваскуляризации. 2. Объем оперативного вмешательства по возможности должен стремиться к «локальному протезированию аорты». 3. Минимизация интра- и послеоперационной кровопотери должна проводиться комбинацией способов (использование кровосберегающих технологий, применение новых технических приемов и методов защиты висцеральных органов). Летальность от «непредсказуемых» профузных кровотечений должна быть сведена к минимуму за счет срочного обследования нестабильных больных с последующей экстренной операцией до развития необратимых изменений, а также за счет использования превентивного периферического ИК. 4. Применение хорошо себя зарекомендовавших способов защиты: использование левопредсердно-бедренного обхода, дренажа спинномозговой жидкости, ограничение применения гипотермического циркуляторного арреста, а также внедрение новых способов защиты внутренних органов (холодовая кристаллоидная перфузия).
Рис. 10 Сравнительная летальность в хирургии ТААА, АНГА и АБА
Отдаленная выживаемость и свобода от осложнений. В отдаленном послеоперационном периоде обследованы 53 оперированных на торакоабдоминальной аорте пациентов (рис. 11): ТААА - 34 больных (из них РАА В типа - 26), АНГА - 19. Средний срок наблюдения оперированных составил 4,3±0,8 лет (максимум 20,5 лет). Удалось проследить судьбу лишь 36,8±11,1% пациентов, леченных консервативно (n=7). В отдаленном послеоперационном периоде умерло 28,3±6,2% пациентов (15 из 53), средняя продолжительность их жизни составила 2,7±0,9 лет. Из группы консервативного лечения умерло 57,1±18,7% пациентов (4 из 7).
Наиболее резко выживаемость уменьшается к 1-му и 5-му послеоперационным годам, составляя соответственно 85±5% и 59±9%. Кумулятивная 10-летняя выживаемость - 51±10%. Максимальное число летальных исходов мы наблюдали в первые 5 лет после операции, после 10 лет кривая выживаемости представляет собой прямую линию.
Рис. 11 Отдаленная выживаемость оперированных пациентов
Результаты оперативного лечения ТААА и АНГА различны: 5-летняя выживаемость составляет 53±11% и 70±17% соответственно. У пациентов с АНГА свыше 5-летнего периода наблюдения смертельных исходов не отмечалось, а 10-летняя выживаемость после операций на ТААА составила лишь 35±16%.
В нашем исследовании прогрессирование расслоения и разрыв аневризм неоперированных отделов аорты были ведущей причиной отдаленной летальности после операции у 40% умерших пациентов (рис. 12).
Рис. 12 Структура летальности в отдаленном послеоперационном периоде
В 33,3% случаев у умерших больных отдаленная летальность была обусловлена прогрессированием окклюзионно-стенотической патологии коронарного и каротидного бассейнов с исходом в инфаркт миокарда или ишемический инсульт. Септические витальные осложнения отдаленного периода развивались у 13,3% наших пациентов и связаны с формированием инфицированного очага в грудной клетке.
Наши выводы сопоставимы с данными литературы: ведущей причиной летальности в отдаленном периоде являются прогрессирование расслоения, образование ложных аневризм, аневризм неоперированных отделов аорты и коронарные осложнения.
Свобода от отдаленных нелетальных осложнений изучена у 32 пациентов при сроке наблюдения 5,1±1,0 лет (рис. 13).
Рис.13 Cвобода от осложнений в отдаленном послеоперационном периоде
В отдаленном периоде наиболее частыми были сердечно-сосудистые осложнения, возникающие на протяжении всего периода наблюдения (свобода от сердечно-сосудистых осложнений после 5 лет наблюдения 62±14%). Последние отмечались у 25±7,6% пациентов, оставшихся под наблюдением. Представлены у 6 больных - потребностью в оперативном лечении неоперированных отделов аорты - выполнены операции II этапа (средний срок 4,1±1,2 лет), у 2 - ишемическим инсультом и инфарктом миокарда (9,7 и 2,6 лет соответственно). Длительная послеоперационная гипертермия наблюдалась у 4 (12,5±5,8%) больных. Прочие осложнения наблюдались у 2 пациентов (6,2±4,3%) и связаны с патологией почек и сложными нарушениями сердечного ритма.
Истинная частота формирования аневризм неоперированных отделов аорты, а также ложных аневризм анастомозов нам не удалось выяснить, так как многие из оперированных пациентов не подвергаются адекватному диспансерному контролю. По нашим данным, актуарная свобода от осложнений к 5 году наблюдения составила 67±10%, к 10 году - 34±14%.
Таким образом, отдаленные результаты хирургического лечения ТААА/АНГА свидетельствуют о его эффективности и безальтернативности в сравнении с консервативным лечением. Предлагаемые пути улучшения отдаленных результатов операций на торакоабдоминальной аорте: 1. Активная хирургическая тактика при наличии показаний. 2. Комплексное обследование всех артериальных бассейнов в целях выявления патологии коронарного и каротидного бассейнов, признаков почечной дисфункции в дооперационном периоде. 3. Активное диспансерное наблюдение пациентов после оперативного лечения ТААА/АНГА, с определением своевременных показаний к повторной реконструкции, проведения реваскуляризации миокарда, своевременное выявление протезной инфекции.
Качество жизни оперированных пациентов. На основании изучения 67 анкет (опросник MOS SF-36 (Medical Outcomes Stady - Short Form)) было изучено качество жизни оперированных нами пациентов. В исследование вошли 22 пациента (РАА В типа (n=13) и АНГА (n=9)), приславших ответы на анкеты, что составило 32,8% от числа разосланных анкет.
При субъективной оценке клинического результата операции в отдаленном периоде хорошие результаты отметили 23,5% респондентов, удовлетворительные - 64,7%, неудовлетворительные - 11,8%.
В нашем исследовании качество жизни пациентов с РАА В типа и АНГА до операции в сравнении с основной популяции жителей России было снижено практически по всем шкалам опросника. При сравнительном анализе до операции и в отдаленном послеоперационном периоде повышение качества жизни отмечено за счет повышения физической активности (PF 61,4±6,9 против 66,8±5,7 (p=0,55)), уменьшения болевого синдрома (P 51,8±3,8 против 27,7±3,7 (p=0,00001)), повышения эмоциональной и физической способности к общению с людьми и выполнению профессиональных и домашних обязанностей (SF 42,6±3,0 против 51,1±3,0 (p=0,05), RE 43,9±7,1 против 53,8±7,1 (p=0,33)).
Необходимо отметить, что качество жизни пациентов с РАА В типа и АНГА после реконструктивных операций остается значимо низким в сравнении с здоровой популяцией. Субъективно клинический результат операции в отдаленном периоде нашими пациентами оценен как хороший и удовлетворительный в 88,2% наблюдениях.
ВЫВОДЫ
1.Клиническая картина торакоабдоминальных аневризм аорты характеризуется крайней неспецифичностью и вариабельностью. Выраженность клинических проявлений зависит от размера аневризмы, ее локализации, стадии расслоения, наличия висцеральной ишемии. Клинические маски встречаются у 31,9% пациентов с расслаивающими аневризмами аорты В типа и у 20% пациентов с хроническими торакоабдоминальными аневризмами аорты.
2.Применение компьютерной томографии с контрастированием позволяет с высокой точностью диагностировать патологию торакоабдоминальной аорты (чувствительность 96,5-100%).
3.Модифицированный торакофренопараректальный доступ в сравнении с классическим доступом Crawford обеспечивает лучшую экспозицию дистального отдела дуги и перешейка аорты, что обусловлено меньшей глубиной раны (11,4±0,2 см против 15,8±1,9 см (p=0,05)), большим углом наклона оси операционного действия (88,0±2,0 против 61,0±7,1).
4.Применение принципа «локального протезирования» в хирургии расслаивающих торакоабдоминальных аневризм аорты позволяет уменьшить летальность с 22,8% до 11,5%.
5.Мобилизация нисходящей грудной аорты по методике «ручка чемодана» является оптимальной и позволяет уменьшить интраоперационную кровопотерю в 2,5 раза (2433,3±924,4 мл в сравнении с 6116,3±849,8 мл (p=0,0047)), госпитальную летальность с 20% до 12,5%.
6.Расширение объема операции до одномоментного/этапного аортокоронарного шунтирования у пациентов с сочетанными торокоабдоминальными аневризмами аорты позволяет уменьшить летальность от коронарных осложнений в 2,9 раза (8,3% в сравнении с 28,6% при операциях без реваскуляризации миокарда).
7.При хирургическом лечении аневризматического поражения всей аорты и аневризм ранее неоперированных ее отделов операции второго этапа сопровождаются большим числом послеоперационных осложнений (70,6±11,0% и 35,3±11,6% соответственно (p=0,03)). После 2000 года летальность при этапном лечении аневризм аорты уменьшена в 4,9 раз (с 75,0±21,6% до 15,4±10,0% соответственно (p=0,02)).
8.Необходимость широкого использования левопредсердно-бедренного обхода в хирургии торакоабдоминальной аорты определяет меньшее число осложнений при его применении. Прогнозируемый риск летального исхода при применении левопредсерднобедренного обхода в 5,67 раза меньше (p=0,07) в сравнении с гипотермическим циркуляторным аррестом. Вмешательства с применением гипотермической остановки кровообращения должны быть минимизированы (объем кровопотери при применении остановки кровообращения в 3 раза больше, чем при операциях «без перфузии» (p=0,02) и в 2 раза больше, чем при использовании левопредсердно-бедренного обхода (p=0,12)).
9.Способ защиты висцеральных органов путем их перфузии 4 °С кардиоплегическим раствором «Custodiol®» обеспечивает оптимальную защиту всех висцеральных органов, при этом не требуется проведения плазмафереза и гемофильтрации в послеоперационном периоде.
10.Частота послеоперационных осложнений в хирургии торакоабдоминальных аневризм аорты значительна (массивная кровопотеря - 32,8%, синдром полиорганной недостаточности - 19,1%). Использование кровосберегающих технологий, оптимальный выбор объема операции и методов защиты висцеральных органов и спинного мозга позволяют уменьшить количество послеоперационных осложнений.
11.Пятилетняя выживаемость и свобода от осложнений после оперативного лечения аневризм торакоабдоминальной локализации составляют 59±9% и 67±10% соответственно, 10-летняя - 51±10% и 34±14%. Неблагоприятный исход отдаленного периода преимущественно связан с разрывом/расслоением неоперированных отделов аорты (40%), прогрессированием окклюзионных поражений коронарного и каротидного бассейнов (33,3%), септическими осложнениями (13,3%).
12.Наиболее значимыми факторами риска госпитальной летальности являются: тип аневризмы с соответствующим вмешательством в объеме операции Сrawford/Coselli (p=0,0086, ОШ=5,66), интраоперационная кровопотеря более 4,5 литров (p=0,003, ОШ=7,80), послеоперационная острая почечная недостаточность (p=0,0005, ОШ=22,08). Разработанная модель расчета госпитальной летальности позволяет оценить риск хирургического вмешательства для конкретного больного. Оценка корригируемых и некорригируемых факторов риска позволяет планировать объем и вид операции. Летальность в хирургии торакоабдоминальных аневризм аорты составляет 16,6%. При условии внедрения высокотехнологичных принципов хирургического лечения реально снижение летальности к 2012 г. до 3,3%.
13.Качество жизни больных с торакоабдоминальными аневризмами снижено до и после оперативного лечения в сравнении с здоровой популяцией. Реконструктивная операция оказывает благоприятное влияние на качество жизни больных торакоабдоминальными аневризмами аорты в отдаленном послеоперационном периоде, способствует повышению физической активности, возможности выполнения домашних и профессиональных обязанностей (опросник SF-36, шкалы PF, SF, RE, MH). Хирургический метод является основным в лечении торакоабдоминальных аневризм аорты.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1.В диагностике торакоабдоминальных аневризм аорты необходимо широко использовать компьютерную томографию с контрастированием. Ангиографическое исследование необходимо для исключения коронарной патологии.
2.Хирургическое вмешательство при расслаивающих аневризмах торакоабдоминальной аорты необходимо выполнять по принципу «локального протезирования аорты».
3.С целью уменьшения интраоперационной кровопотери следует проводить предварительное клипирование или лигирование спинальных артерий с мобилизацией нисходящей грудной аорты по методике «ручка чемодана» до вскрытия просвета аневризматического мешка. Мобилизация нисходящей грудной аорты аппаратом «LigaShure» оптимальна.
4.При наличии изолированного поражения передней межжелудочковой артерии и планируемом «локальном протезировании» торакоабдоминальной аорты маммарокоронарное шунтирование целесообразно выполнять одномоментно из левосторонней торакотомии на работающем сердце, а этап протезирования аорты из того же доступа в условиях левопредсерднобедренного обхода. При наличии множественного поражения коронарного русла целесообразно выполнить первым этапом типичное коронарное шунтирование из стернотомного доступа. В вынужденных ситуациях возможно проведение множественного коронарного шунтирования в условиях полного периферического искусственного кровообращения с последующим протезированием торакоабдоминальной аорты в условиях гипотермического циркуляторного арреста.
5.Пациентам с синдромом соединительно-тканной дисплазии после хирургического лечения необходимо проводить активное динамическое наблюдение с целью раннего выявления аневризматической трансформации неоперированных отделов аорты и их коррекции. Рационально сочетание открытых вмешательств со стентированием аорты («гибридные» технологии).
6.Левопредсердно-бедренный обход в хирургии торакоабдоминальной аорты должен быть использован в большинстве случаев. Применение циркуляторного арреста должно быть жестко ограничено предельно сжатыми рамками остановки кровообращения и строго аргументировано распространением расслоения/аневризмы на дугу аорты и невозможностью проксимального пережатия.
7.У пациентов с торакоабдоминальными аневризмами аорты на этапе висцеральной реконструкции следует защищать внутренние органы с помощью их перфузии 4°С раствора «Custodiol®».
8.Применение модели расчета госпитальной летальности позволяет оценить риск оперативного вмешательства для конкретного больного с учетом факторов риска.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Инструментальная диагностика торакоабдоминальных аневризм аорты. // Российский кардиологический журнал. – 2006. - №6. – С. 88-92, (соавт.: Белов Ю.В., Сандриков В.А., Комаров Р.Н.).
2. Хирургическое лечение торакоабдоминальных аневризм аорты в сочетании с ишемической болезнью сердца. // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 2006. - №6. – С. 25-28, (соавт.: Белов Ю.В., Комаров Р.Н., Степаненко А.Б., Генс А.П.).
3. Клинико-инструментальная диагностика аневризм нисходящей и торакоабдоминальной аорты. // Хирургия. – 2007. - №2. – С. 10-13, (соавт.: Белов Ю.В., Комаров Р.Н.).
4. Тактика хирургического лечения мультифокальных стенотических поражений артериальных бассейнов. // Хирургия. – 2007. - №3. – С. 60-64, (соавт.: Белов Ю.В., Комаров Р.Н.).
5. Одномоментные и этапные операции протезирования нисходящей аорты с аортокоронарным шунтированием. // Хирургия. – 2007. - №4. – С. 9-13, (соавт.: Белов Ю.В., Степаненко А.Б., Генс А.П., Чарчян Э.Р., Комаров Р.Н.).
6. Клинико-инструментальная диагностика аневризм торакоабдоминальной аорты. // Тез. докл. и сообщений X ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н. Бакулева. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. – Москва. - 2007. - №3. - С. 56, (соавт.: Белов Ю.В., Комаров Р.Н.).
7. Анатомическое обоснование доступов к торакоабдоминальной аорте. // Тез. докл. и сообщений X ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н. Бакулева. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. – Москва. - 2007. - №3. - С. 251, (соавт.: Комаров Р.Н.).
8. Теоретические и практические аспекты классификации торакоабдоминальных аневризм аорты. // Хирургия. – 2007. - №5. – С. 64-67, (соавт.: Белов Ю.В., Комаров Р.Н.).
9. Целесообразны ли одномоментные операции при сочетанной аневризматической болезни аорты? // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. -2006. - №5. – С. 58-60, (соавт.: Белов Ю.В., Комаров Р.Н.).
10. Способы защиты спинного мозга и висцеральных органов в хирургии расслаивающих аневризм аорты В типа. // Материалы 18 (XX) Международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов. Ангиология и сосудистая хирургия (приложение). - Новосибирск. - 2007. - №2. – С. 17-20, (соавт.: Белов Ю.В., Комаров Р.Н., Степаненко А.Б., Генс А.П., Чарчян Э.Р.)
11. Оценка способов защиты органов в хирургии торакоабдоминальной аорты. // Материалы 18 (XX) Международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов. Ангиология и сосудистая хирургия (приложение). - Новосибирск. - 2007. - №2. – С. 20-22, (соавт.: Белов Ю.В., Комаров Р.Н., Степаненко А.Б., Генс А.П., Чарчян Э.Р.).
12. «Locus minoris resistencia» в хирургии дистальных расслоений аорты. // Материалы 18 (XX) Международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов. Ангиология и сосудистая хирургия (приложение). - Новосибирск. - 2007. - №2. – С. 23-24, (соавт.: Белов Ю.В., Комаров Р.Н., Степаненко А.Б., Генс А.П., Чарчян Э.Р.).
13. Прогнозирование исхода операции протезирования торакоабдоминальной аневризмы аорты. // Материалы 18 (XX) Международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов. Ангиология и сосудистая хирургия (приложение). - Новосибирск. - 2007. - №2. – С. 25-27, (соавт.: Белов Ю.В., Комаров Р.Н.).
14. Клинические маски дистальных расслаивающих аневризм аорты. // Материалы 18 (XX) Международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов. Ангиология и сосудистая хирургия (приложение). - Новосибирск. - 2007. - №2. – С. 104-105, (соавт.: Комаров Р.Н.).
15. Качество жизни – критерий оценки хирургического лечения расслаивающих аневризм аорты В типа и аневризм нисходящей аорты. // Материалы 18 (XX) Международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов. Ангиология и сосудистая хирургия (приложение). - Новосибирск. - 2007. - №2. – С. 105-107, (соавт.: Комаров Р.Н.).
16. Значение функционально-анатомической классификации в хирургии сочетанных торакоабдоминальных аневризм аорты. // Хирургия. – 2007. - №6. – С. 63-66, (соавт.: Белов Ю.В., Константинов Б.А., Комаров Р.Н.).
17. Сравнительная характеристика доступов при хирургическом лечении аневризм торакоабдоминальной аорты. // Хирургия. – 2007. - №7. – С. 26-30, (соавт.: Белов Ю.В., Комаров Р.Н., Степаненко А.Б., Генс А.П., Чарчян Э.Р.).
18. Качество жизни пациентов после хирургического лечения расслаивающих аневризм аорты В типа и аневризм нисходящей аорты. // Хирургия. – 2007. - №8. – С. 4-7, (соавт.: Белов Ю.В., Комаров Р.Н., Степаненко А.Б., Генс А.П.).
19. Хирургическое лечение торакоабдоминальных аневризм аорты с ишемической болезнью сердца. // Материалы Второго съезда хирургов Сибири и Дальнего Востока. Бюллетень восточно-сибирского научного центра (приложение). – Владивосток. - 2007. - №4. – С. 25. (соавт.: Белов Ю.В., Комаров Р.Н., Степаненко А.Б., Генс А.П.).
20. Значение HBVL-классификации в хирургии сочетанных торакоабдоминальных аневризм аорты. // Материалы Второго съезда хирургов Сибири и Дальнего Востока. Бюллетень восточно-сибирского научного центра (приложение). – Владивосток. - 2007. - №4. – С. 26-27, (соавт.: Белов Ю.В., Константинов Б.А., Комаров Р.Н.)
21. Качество жизни пациентов после хирургического лечения расслаивающих аневризм аорты «В» типа и аневризм нисходящей аорты. // Сборник тезисов 11-й Республиканской научно-практической конференции c международным участием «Социально-гигиенический мониторинг здоровья населения». – Рязань. – 2007. - С. 79-82, (соавт.: Комаров Р.Н., Белов Ю.В.).
22. Клинические маски расслаивающих аневризм аорты В типа. // Ангиология и сосудистая хирургия. – 2007. - №3. – С. 11-15, (соавт.: Белов Ю.В., Комаров Р.Н.).
23. Прогнозирование исхода операции при торакоабдоминальной аневризме аорты. // Хирургия. – 2007. - №11. – С. 11-14, (соавт.: Белов Ю.В., Комаров Р.Н.).
24. Прогноз госпитальной летальности при протезировании торакоабдоминальных аневризм аорты. // Материалы 13 всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. – Москва. - 2007. - №6. – С. 93, (соавт.: Белов Ю.В., Комаров Р.Н.).
25. Рабочая классификация торакоабдоминальных аневризм аорты. // Материалы 13 всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. – Москва. - 2007. - №6. – С. 109, (соавт.: Белов Ю.В., Комаров Р.Н.).
26. Сравнительная характеристика доступов при операциях на торакоабдоминальной аорте: // Материалы 13 всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. – Москва. - 2007. - №6. – С. 139, (соавт.: Степаненко А.Б., Комаров Р.Н., Белов Ю.В.).
27. Применение «новой» HBVL-классификации в хирургии ТААА. // Материалы 13 всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. – Москва. - 2007. - №6. – С. 166, (соавт.: Белов Ю.В., Комаров Р.Н.).
28. Новая функционально-анатомическая классификация окклюзионно-стенотических поражений артериальных бассейнов. // Сборник работ научно-практической конференции «Ратнеровские чтения». СамГМУ Росздрава. - Самара. - 2007. – С. 85-90, (соавт.: Белов Ю.В., Комаров Р.Н.).
29. Способ защиты висцеральных органов в хирургии торакоабдоминальной аорты. // Сборник тезисов уральской региональной научно-практической конференции «Современные возможности лечения заболеваний сердца и сосудов». «Уральский центр академического обслуживания». - Екатеринбург. – 2007. – С. 11-12, (соавт.: Белов Ю.В., Комаров Р.Н., Степаненко А.Б., Генс А.П., Гулешов В.А.).
30. Факторы риска неврологических осложнений в хирургии ТААА. // Хирургия. -2007. - №12. – С. 55-58, (соавт.: Белов Ю.В., Комаров Р.Н.).
31. «Locus minoris resistencia» в хирургии дистальных расслоений аорты (локальное протезирование аорты). // Ангиология и сосудистая хирургия. – 2007. - №4. – С. 138-143, (соавт.: Белов Ю.В., Комаров Р.Н., Степаненко А.Б., Генс А.П., Чарчян Э.Р.).
32. Способ проксимального локального протезирования аорты при ее дистальных расслоениях. // Сборник научных трудов, посвященных 10-летию кафедры сердечно-сосудистой хирургии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования. - Санкт-Петербург. – 2007. – С. 9-10, (соавт.: Белов Ю.В., Комаров Р.Н., Степаненко А.Б., Генс А.П.).
33. Проблема захисту органiв у хiрургii торакоабдомiнального вiддiлу аорти. // Серце i судини. – 2007. - №2. – С. 39-46, (соавт.: Белов Ю.В., Комаров Р.Н., Степаненко А.Б., Генс А.П., Чарчян Э.Р.).
34. Способ защиты висцеральных органов в хирургии торакоабдоминальных аневризм аорты. // Хирургия. – 2008. - №1. – С. 53-54, (соавт.: Белов Ю.В., Гулешов В.А., Комаров Р.Н., Степаненко А.Б., Генс А.П., Чарчян Э.Р.).
35. Этапное лечение аневризматической болезни аорты. // Хирургия. – 2008. - №3. – С. 17-24, (соавт.: Белов Ю.В., Комаров Р.Н., Степаненко А.Б., Генс А.П., Cавичев Д.Д.).
36. Способы защиты спинного мозга и висцеральных органов в хирургии дистальных расслоений аорты. // Ангиология и сосудистая хирургия. – 2008. - №1. – С. 100-104, (соавт.: Белов Ю.В., Комаров Р.Н., Степаненко А.Б., Генс А.П., Чарчян Э.Р.).
37. Хирургия аневризм грудной и торакоабдоминальной аорты: история и современность. // Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. – 2008. - №1. – С. 37-41, (соавт.: Белов Ю.В., Комаров Р.Н., Савичев Д.Д.).
38. Organ protection in surgery of thoracoabdominal aortic aneurysms. // Aortic Surgery symposium. Presented by The Mount Sinai School of Medicine Westchester Medical Center. - New York. – 2008. - P. 221, (Belov Yu.V., Komarov R.N., Stepanenko A.B., Gens A.P., Trekova N.A.).
39. Прогнозирование риска неврологических осложнений после протезирования аневризмы нисходящего грудного и торакоабдоминального отделов аорты. // Ангиология и сосудистая хирургия. – 2008. - №2. – С. 103-107, (соавт.: Белов Ю.В., Комаров Р.Н., Степаненко А.Б., Генс А.П., Чарчян Э.Р.).
40. Первичная аортопищеводная фистула: редкий вариант разрыва хронической посттравматической расслаивающей аневризмы нисходящей грудной аорты. // Ангиология и сосудистая хирургия. – 2008. - №2. – С. 133-140, (соавт.: Белов Ю.В., Степаненко А.Б., Генс А.П., Cавичев Д.Д., Бобылев Д.О., Комаров Р.Н.).
41. Медико-социальные и организационные аспекты оптимизации хирургии торакоабдоминальных аневризм аорты. // Хирургия. – 2008. - №5. – С. 17-20, (соавт.: Белов Ю.В., Комаров Р.Н.).
42. Our experiens of visceral organs’ protection by perfusion of cold crystalloid solution during thoracoabdominal aortas’ repaire. // The heart surgery forum 2008. 18th World Congress World Society of Cardio-Thoracic Surgeons. A Cardiothoracic Multimedia Journal. - Kos Island, Greece. - 2008. - №11. - P. 219, (Belov Yu.V., Komarov R.N., Stepanenko A.B., Gens A.P., Trekova N.A., Guleshov V.A.).
43. Факторы риска неврологических осложнений при оперативном лечении аневризм торакоабдоминальной аорты. // Материалы 19 (XX) Международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов. Ангиология и сосудистая хирургия (приложение). - Краснодар. - 2008. - №2. – С. 36-37, (соавт.: Белов Ю.В., Комаров Р.Н., Степаненко А.Б., Генс А.П.).
44. Отдаленные результаты оперативного лечения аневризм аорты торакоабдоминальной локализации: // Материалы 19 (XX) Международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов. Ангиология и сосудистая хирургия (приложение). - Краснодар. - 2008. - №2. – С. 162-163, (соавт.: Комаров Р.Н., Белов Ю.В., Степаненко А.Б., Генс А.П.).
45. Как минимизировать хирургическую кровопотерю при вмешательствах на торакоабдоминальной аорте (техника «ручка чемодана»). // Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. – 2008. - №4. – С. 56-59, (соавт.: Белов Ю.В., Комаров Р.Н., Степаненко А.Б., Генс А.П.).
46. Технология «ручка чемодана» при протезировании нисходящей грудной аорты. // Материалы 14 всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. – Москва. - 2008. - №6. – С. 108, (соавт.: Белов Ю.В., Комаров Р.Н., Степаненко А.Б., Генс А.П.).
47. Использование кристаллоидного раствора «Кустодиол»® для защиты висцеральных органов при операциях на торакоабдоминальной аорте. // Материалы 14 всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. – Москва. - 2008. - №6. – С. 109, (соавт.: Белов Ю.В., Трекова Н.А., Комаров Р.Н., Степаненко А.Б., Генс А.П.).
48. Опыт этапного лечения аневризматической болезни аорты. // Материалы 20-й (XXIV) Международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов. Ангиология и сосудистая хирургия (приложение). – Саратов. – 2008. - №3. – С. 3, (соавт.: Белов Ю.В., Комаров Р.Н., Степаненко А.Б., Генс А.П., Савичев Д.Д.).
49. Прошлое, настоящее и будущее защиты больного в хирургии торакоабдоминальных аневризм аорты. // Хирургия. – 2008. - №10. – С. 36-42, (соавт.: Белов Ю.В., Комаров Р.Н.).
50. Варианты операции Борста «хобот слона» в хирургии нисходящей грудной и торакоабдоминальной аорты. // Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. – 2008. - №5. – С. 28-33, (соавт.: Белов Ю.В., Абугов С.А., Комаров Р.Н., Степаненко А.Б., Генс А.П.).
51. Асцендо-десцендное протезирование аорты - вариант выбора при интраоперационном разрыве дуги аорты. // Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. – 2008. - №6. – С. 72-74, (соавт.: Белов Ю.В., Степаненко А.Б., Комаров Р.Н., Мкртчян А.Н.).
52. Одномоментная реконструкция при аневризме брюшного отдела аорты с расслоением типа 3В по ДеБейки и аневризме почечной артерии. // Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. – 2008. - №6. – С. 75-77, (соавт.: Степаненко А.Б., Мкртчян А.Н., Комаров Р.Н., Белов Ю.В.).
53. Доступы к торакоабдоминальной аорте (анатомическое исследование). // Ангиология и сосудистая хирургия. – 2008. - №4. – С. 125-128, (соавт.: Комаров Р.Н., Белов Ю.В.).
54. Система прогнозирования госпитальной летальности протезирования торакоабдоминальных аневризм аорты. // «Прогрессивные технологии в хирургии». Самарский медицинский журнал, специальный выпуск (ноябрь 2008). – С. 15, (соавт.: Белов Ю.В., Комаров Р.Н., Степаненко А.Б., Генс А.П.).
55. Способ защиты висцеральных органов при хирургическом лечении торакоабдоминальных аневризм аорты. // Патент на изобретение № 2343856. 20 января 2009 год. Опубликовано 20.01.2009. Бюл. № 2. (соавт.: Белов Ю.В., Комаров Р.Н., Гулешов В.А.).
56. Способ проксимального локального протезирования аорты при расслаивающих аневризмах аорты В типа. // Патент на изобретение №2355334. 20 мая 2009 год. Опубликовано 20.05.2009. Бюл. № 14. (соавт.: Белов Ю.В., Комаров Р.Н., Степаненко А.Б., Чарчян Э.Р.).
57. Modified Muscle-Sparing High Approach to the Thoracoabdominal Aorta. // Asian Cardiovascular & Thoracic Annals. – 2009. - №1. – P. 86-88. (Belov Iu..V., Stepanenko A.B., Gens A.P., Savichev D.D., Komarov R.N.).
58. Трехэтапная замена торакоабдоминальной аорты. // Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. – 2009. - №2. – С. 32-35, (соавт.: Белов Ю.В., Комаров Р.Н., Степаненко А.Б., Генс А.П.).
59. Ближайшие осложнения в хирургии аневризм торакоабдоминальной аорты. // Сборник тезисов. Международный конгресс «Актуальные направления современной кардио-торакальной хирургии». - Санкт-Петербург. – 2009. – С. 29, (соавт.: Белов Ю.В., Комаров Р.Н., Степаненко А.Б., Генс А.П.).
60. Хирургия сочетанной аневризматической болезни торакоабдоминальной аорты. // Сборник тезисов. 21-я (XXV) международная конференция «Тактика лечения больных мультифокальным атеросклерозом. Профилактика и лечение заболеваний вен». – Самара. – 2009. – С. 45, (соавт.: Белов Ю.В., Комаров Р.Н., Степаненко А.Б., Генс А.П.).
61. Роль HBVL-классификации в оценке показаний к АКШ при сочетанных ТААА. // Сборник тезисов. 21-я (XXV) международная конференция «Тактика лечения больных мультифокальным атеросклерозом. Профилактика и лечение заболеваний вен». – Самара. – 2009. – С. 46, (соавт.: Белов Ю.В., Комаров Р.Н., Степаненко А.Б., Генс А.П.).
62. Ранние послеоперационные осложнения в хирургии аневризм и расслоений аорты торакоабдоминальной локализации. // Хирургия. – 2009. - №6. – С. 34-39, (соавт.: Белов Ю.В., Комаров Р.Н., Степаненко А.Б., Генс А.П., Савичев Д.Д.).
63. Отдаленные результаты оперативного лечения аневризм нисходящей и торакоабдоминальной аорты. // Хирургия. – 2009. - №12. – С. 13-18, (соавт.: Белов Ю.В., Комаров Р.Н., Степаненко А.Б., Генс А.П.).
64. Репротезирование торакоабдоминальной аорты. // Тез. докл. и сообщений 15 Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. - Москва. - 2009. - №6. – С. 122, (соавт.: Белов Ю.В., Комаров Р.Н., Степаненко А.Б,, Генс А.П.).
65. Опыт более 200 операций при аневризмах аорты торакоабдоминальной локализации: результаты и перспективы. // Тез. докл. и сообщений 15 Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. - Москва. - 2009. - №6. – С. 122, (соавт.: Белов Ю.В., Комаров Р.Н., Степаненко А.Б, Генс А.П.).
66. Симультанное коронарное шунтирование при сочетанной аневризматической болезни торакоабдоминальной аорты. // Тез. докл. и сообщений 15 Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. - Москва. - 2009. - №6. – С. 186, (соавт.: Белов Ю.В., Комаров Р.Н., Степаненко А.Б, Генс А.П.).
67. Хирургическое лечение посттравматических аневризм нисходящей аорты. // Тез. докл. и сообщений 15 Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. - Москва. - 2009. - №6. – С. 124, (соавт.: Генс А.П., Белов Ю.В., Степаненко А.Б,, Чарчян Э.Р., Комаров Р.Н.).
68. Руководство по хирургии торакоабдоминальных аневризм аорты. Москва, ООО «МИА». - 2010. – 464 с. (соавт.: Белов Ю.В., Комаров Р.Н.).
69. Левопредсердно-бедренный обход: что необходимо знать хирургу. // Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. – 2010. - №1. – С. 4-6, (соавт.: Белов Ю.В., Комаров Р.Н., Степаненко А.Б., Локшин Л.С.).
70. Наши неудачи и пути снижения госпитальной летальности при оперативном лечении торакоабдоминальных аневризм аорты. // Ангиология и сосудистая хирургия. – 2010. - №1. – С. 105-112, (соавт.: Белов Ю.В., Комаров Р.Н.).
71. «Абдоминальные катастрофы» в хирургии аорты и сердца. // Хирургия. – 2010. - №4. – С. 4-10, (соавт. Белов Ю.В., Комаров Р.Н.).
Список сокращений
АГ - аортография, АБА – аневризма брюшного отдела аорты, АКШ - аортокоронарное шунтирование, АНГА - аневризма нисходящего отдела грудной аорты, ГЦА - гипотермический циркуляторный аррест, ДВ - диагональная ветвь, ЖКК - желудочно-кишечное кровотечение, ЗБВ – заднебоковая ветвь, ИБС - ишемическая болезнь сердца, ИВЛ - искусственная вентиляция легких, ИК - искусственное кровообращение, КоА - паракоарктационная аневризма, КТ - компьютерная томография, КФК – креатинфосфокиназа, ЛДГ – лактатдегидрогеназа, ЛБО - левопредсердно-бедренный обход, ЛПА - локальное протезирование аорты, МКШ – маммарокоронарное шунтирование, МРТ - магниторезонансная томография, ОДН - острая дыхательная недостаточность, ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения, ОПН - острая почечная недостаточность, ОШ – отношение шансов, ПА – время пережатия аорты, ПП - парапарез, ПМЖА - передняя межжелудочковая артерия, ПТА - посттравматическая аневризма, РАА - расслаивающая аневризма аорты, СА - спинальные артерии, СПОН - синдром полиорганной недостаточности, ТААА - торакоабдоминальная аневризма аорты, ФК - функциональный класс, ФР – факторы риска, ХНЗЛ – хроническая неспецифическая болезнь легких, ХПН - хроническая почечная недостаточность, ЦВЗ – цереброваскулярные заболевания, ЧПЭХО - чреспищеводная эхоаортография, ЯБЖ - язвенная болезнь желудка.
