Центральный болевой синдром при рассеянном склерозе: клинические, психофизиологические и нейрофизиологические аспекты

На правах рукописи

ЧУРЮКАНОВ

Максим Валерьевич

ЦЕНТРАЛЬНЫЙ БОЛЕВОЙ СИНДРОМ ПРИ РАССЕЯННОМ СКЛЕРОЗЕ: КЛИНИЧЕСКИЕ, ПСИХОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ И НЕЙРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ

14.01.11 – Нервные болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва

2010

Работа выполнена в ГОУ ВПО Московская медицинская академия

им. И.М. Сеченова.

Научные руководители:

доктор медицинских наук Алексеев Валерий Владимирович

доктор медицинских наук, профессор Кукушкин Михаил Львович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Лобов Михаил Александрович

доктор медицинских наук Меркулова Дина Мироновна

Ведущая организация:

ГОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава

Защита диссертации состоится «_____»__________________ 2010 г. в «_____» часов на заседании Диссертационного Совета Д.208.040.07 при ГОУ ВПО Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова (119991, Москва, ул. Трубецкая д.8, стр. 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова (117998, Москва, нахимовский проспект, д. 49).

Автореферат разослан «_____»____________________2010 г.

Ученый секретарь

Диссертационного Совета

доктор медицинских наук,

профессор Дамулин Игорь Владимирович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Рассеянный склероз (РС) – хроническое демиелинизирующее заболевание центральной нервной системы, является одной из наиболее социально и экономически значимых проблем неврологии [Шмидт Т.Е., Яхно Н.Н., 2003]. Принято считать, что основными проявлениями заболевания служат расстройства движений, координации, чувствительности, зрения, функций тазовых органов, нейропсихологические нарушения. В последнее время появились сведения о том, что наряду с другими социально дезадаптирующими проявлениями РС, значительное влияние на качество жизни больных оказывает болевой синдром (БС), который, по разным данным, встречается в 29-86% случаев [Archibald C.J. et al, 1994; sterberg A. et al, 2005].

В настоящее время нет единого мнения на механизмы возникновения и развития боли, связь с формой, тяжестью заболевания, возрастом и полом пациента, соотношение боли и клинических обострений РС [Ramirez-Lassepas M. et al, 1992; Moulin D.E. et al, 1998; Chatel M. et al, 2001].

Среди клинического разнообразия болевых синдромов наиболее сложным для диагностики и лечения является центральный болевой синдром (ЦБС), который определяют как БС, возникающий при повреждении структур центральной нервной системы. Механизмы центральных болей являются сложными и до конца не изученными. В настоящее время нет однозначного мнения относительно генеза ЦБС, в частности, при РС [Boivie J. et al, 1999; Кукушкин М.Л., 2003; Archibald C.J. et al, 2004; sterberg A. et al, 2005].

ЦБС при РС по данным разных авторов отмечается примерно в трети случаев, включая пациентов с тригеминальной невралгией, которая расценивается как центральная боль, поскольку при РС связана с поражением ЦНС. У подавляющего большинства пациентов с ЦБС отмечаются расстройства соматосенсорной чувствительности [sterberg A. et al, 2005], прослеживается ассоциативная связь с психологическими особенностями [Osborne T.L. et al, 2006], наблюдаются изменения в электрической активности мозга [Stern J. et al., 2005]. Вместе с тем, для более полного понимания причин и механизмов развития ЦБС при РС, необходимо проведение комплексного клинико-психологического и нейрофизиологического исследования.

Цель исследования

Изучение клинико-психологических и нейрофизиологических особенностей пациентов с центральным болевым синдромом при рассеянном склерозе.

Задачи исследования

1. Изучить клинические особенности центрального болевого синдрома при рассеянном склерозе и сопоставить их с наличием и характером двигательных и чувствительных нарушений.
2. Оценить эмоционально-личностные особенности больных рассеянным склерозом в зависимости от наличия центрального болевого синдрома.
3. Изучить особенности изменения соматосенсорных вызванных потенциалов, показателей количественного сенсорного тестирования и феномен “взвинчивания” при центральном болевом синдроме у пациентов с рассеянным склерозом.
4. Оценить значение очагового поражения ЦНС по данным МРТ-исследования в формировании центрального болевого синдрома при рассеянном склерозе.
5. Исследовать особенности электрической активности мозга у больных рассеянным склерозом в зависимости от наличия центрального болевого синдрома.

Научная новизна

В работе впервые проведена комплексная оценка особенностей центрального болевого синдрома при рассеянном склерозе, включающая клинические, психологические, нейрофизиологические аспекты и данные нейровизуализации.

Установлено, что центральный болевой синдром при рассеянном склерозе отмечается при наличии у пациента расстройств соматосенсорной чувствительности (поверхностной, глубокой) по центральному типу. Впервые показано, что формированию центрального болевого синдрома при рассеянном склерозе происходит у пациентов, использующих неадаптивные стратегии преодоления боли. У пациентов с центральным болевым синдромом при рассеянном склерозе впервые выявлено повышение спектральной мощности электрической активности мозга в височных отведениях правого полушария в диапазонах тета- и бета1-частот и повышение мощности бета2- активности в затылочных, теменных и височных отведениях обоих полушарий, что может быть универсальным показателем, отражающем изменения в деятельности ЦНС в условиях патологического процесса, в том числе, при развитии центрального болевого синдрома.

Практическая значимость работы

В работе показана эффективность комплексного подхода в оценке центрального болевого синдрома при рассеянном склерозе, включающего неврологические, психологические и нейрофизиологические методы исследования. Установлено, что центральный болевой синдром, как одно из клинических проявлений рассеянного склероза, может носить постоянный или эпизодический характер, являться маркером обострения заболевания, быть единственным симптомом дебюта рассеянного склероза. При этом, выявление болевого синдрома при рассеянном склерозе должно носить активный характер и быть ориентировано на непосредственное уточнение наличия жалоб на боль у пациентов. Показано, что важной составляющей диагностики центрального болевого синдрома при рассеянном склерозе является детальное клиническое обследование с акцентом на оценку чувствительных нарушений и анализом характеристик болевого синдрома. Выявленное значение психологических и личностных особенностей ориентирует на расширение области использования соответствующих методов коррекции.

Положения, выносимые на защиту

1. Центральный болевой синдром при рассеянном склерозе отмечается при наличии у пациента поражения соматосенсорных структур ЦНС, выявляемого при клиническом и/или нейрофизиологическом обследовании.
2. Ряд психологических особенностей, отражающих повышенный уровень катастрофизации и соматизации, являются необходимыми факторами для развития центрального болевого синдрома при поражении центральных структур соматосенсорного анализатора у больных с рассеянным склерозом.
3. У больных с центральным болевым синдромом при рассеянном склерозе наблюдается повышение спектральной мощности электрической активности мозга в височных отведениях правого полушария в диапазонах тета- и бета1-частот и повышение мощности бета2- активности в затылочных, теменных и височных отведениях обоих полушарий, что может отражать специфические особенности деятельности ЦНС, способствующие развитию центрального болевого синдрома.

Апробация работы

Диссертационная работа была апробирована и рекомендована к защите на заседании кафедры нервных болезней лечебного факультета ММА им.И.М. Сеченова 25 мая 2010 г.

Основные положения и результаты исследования докладывались и обсуждались на VII конференции молодых исследователей с международным участием “Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины” (Москва, 2010); III Международном конгрессе по невропатической боли (Афины, 2010).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, из них 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, характеристики обследованных пациентов и методов исследования, 5-и разделов с изложением результатов исследования, заключения, выводов практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 35 отечественных и 121 иностранных источника. Диссертация изложена на 127 страницах машинописного текста, содержит 14 таблиц и 17 рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Пациенты и методы исследования

Обследовано 60 пациентов с достоверным диагнозом рассеянный склероз в соответствии с критериями МакДональда [McDonald I.W., 2001]. На основании жалоб, данных анамнеза и результатов клинического обследования больные были разделены на 2 равные группы, сопоставимые по полу, возрасту, типу течения заболевания (табл. 1). В первую группу были включены 30 пациентов с центральной невропатической болью. Во вторую вошли 30 пациентов с РС без БС.

Таблица 1

Общая характеристика обследованных групп больных РС

Признак	Группа РС с болью	Группа РС без боли	p-оценка
Количество	30	30	1,000
Соотношение мужчин и женщин	7 и 23 (1:3,3)	10 и 20 (1:2)	0,390
Возраст (годы)	36,6 ± 10,1	37,9 ± 10,2	0,927
Продолжительность РС (месяцы)	100,8 ± 87,7	93,9 ± 66,3	0,137
Тип течения заболевания
Ремитирующий	20 (66%)	22 (73%)	0,573
Первично прогредиентный	6 (20%)	3 (10%)	0,278
Вторично прогредиентный	4 (14%)	5 (17%)	0,717

Клиническое обследование включало оценку двигательных, и чувствительных нарушений. При исследовании двигательной сферы оценивали силу проксимальных и дистальных мышц верхних и нижних конечностей. Количественная оценка проводилась по пятибальной шкале. Исследовали поверхностную (болевую, тактильную, температурную) и глубокую (суставно-мышечную, вибрационную) чувствительность. Проводилась развернутая оценка болевого синдрома, включающая такие составляющие, как интенсивность по визуальной аналоговой шкале (ВАШ), оценка влияния боли на повседневную активность по шкале от 0 до 5. В исследовании были использованы опросник DN 4 [Bouhassira D. et al, 2005], Мак-Гилловский болевой опросник [Waddell G. et al, 1980; Белова А.Н., Щепетова О.Н., 2001].

Психологическое обследование проводилось с применением шкалы депрессии Бека, тревожности Спилбергера, опросников для оценки катастрофизации, SCL-90R [Kinney R.K.et al, 1991], стратегий преодоления боли, торонтской алекситимической шкалы [Taylor G.J. et al, 1984; Bagby R.M. et al, 1994].

Исследование соматосенсорных вызванных потенциалов (ССВП) выполнено в трех группах пациентов (n=55): группа больных РС с болевым синдромом (n=14), группа больных РС без боли (n=11) и контрольная группа (n=30), сопоставимых по полу, возрасту, типу течения заболевания. ССВП с рук и ног получали на стимуляцию срединных нервов в области запястья и большеберцовых нервов в области медиальной лодыжки. Измеряли амплитуду и латентные периоды (ЛП) наиболее стабильных компонентов ССВП – N0, P1, N1, P2, N2, N3, P4, N4, N2p, N3p, P4p, N4p.

Количественное сенсорное тестирование (КСТ) проводилось на аппарате TSA II (Termo-Sensory Analyzer II) фирмы MEDOC (Израиль). Определялись пороги холодовой и тепловой чувствительности, холодовой и тепловой боли на руках и ногах. Анализу были подвергнуты данные, полученные в группе с ЦБС с конечности, в которой отмечались болевые ощущения. Сравнительная оценка производилась с результатами в группе с ЦБС, полученными с конечности без БС и данными группы без боли.

Исследование пространственно-временной суммации афферентного стимула – феномена “взвинчивания” (“wind-up”) проводилось на после определения порога тепловой боли. В ходе обследования пациенту предъявлялся многократно повторяющийся, подпороговый (на 1 оС ниже порога боли) стимул. При появлении болезненных ощущений пациент отражал их интенсивность на электронной аналоговой шкале от “нет боли” до “очень больно”, подобной ВАШ. Результаты оценивались по типу реагирования пациента: 1-й тип – феномен отрицательный; 2-й тип – феномен положительный, сохраняется на протяжении исследования, не доходит до 10-ти баллов по ВАШ; 3-й тип – феномен положительный, быстро проходящий; 4-й тип – гиперреактивный – феномен положительный, интенсивность боли до 10-ти баллов по ВАШ, исследование прекращается из-за выраженных болевых ощущений.

Электроэнцефалографическое (ЭЭГ) исследование выполнено в трех группах пациентов (n=36): группа больных РС с ЦБС (n=12), группа больных РС без боли (n=12) и контрольная группа (n=12), сопоставимых по полу, возрасту, типу течения заболевания. ЭЭГ-исследование у больных РС проводили в период ремиссии. У пациентов группы с ЦБС, на момент обследования не было выраженных проявлений БС. Группы не различались по уровню признаков депрессивности и тревожности. Спектральный анализ плотности мощности электрической активности (ЭА) проводили в физиологических диапазонах частот: (0,5-4,0 Гц), (4,0-7,0 Гц), (7,0-13,0 Гц), 1 (13,0-20,0 Гц), 2 (20,0-30,0 Гц). В каждом диапазоне частот определяли абсолютную (Мабс, мкВ2) и относительную плотности мощности ЭА (Мотн, %).

Анализ данных МРТ головного мозга проведен у 53 (88%) пациентов и шейного отдела спинного мозга у 22 (37%) больных. Часть пациентов представила данные уже проведенного исследования – 64% МРТ головного мозга и 27% МРТ шейного отдела спинного мозга. МРТ проводилась на томографе “Toshiba Opart” (Toshiba, Япония) с напряженностью магнитного поля 0,35 Т, сверхпроводящем, открытого типа. При МРТ оценивали локализацию и количество очагов демиелинизации.

Статистическую обработку данных выполняли по алгоритмам программы “Statistica 6.0”. Статистически значимыми считались различия при p<0,05.

Результаты исследования и обсуждение

Характеристика болевого синдрома

Длительность БС варьировала от 1 месяца до 21 года, в среднем составив 4,6 лет. Боль возникала в разные периоды заболевания, её появление в 43,3% случаев совпадало с дебютом РС либо ранним этапом заболевания (до 1 года) (13,3%), а у 43,3% пациентов БС впервые отмечался на более поздних сроках течения заболевания. Интенсивность боли варьировала от 2 до 10 баллов по ВАШ, в среднем составила 5,3 ± 1,8. Влияние БС на повседневную активность по шкале от 0 до 5 составило 2,7 ± 1,5.

Для описания боли пациенты использовали следующие характеристики: жгучая – 18 (60%) пациентов, ноющая – 16 (53%), ломящая 11 (37%), скручивающая 7 (23%), стреляющая 5 (17%), колющая 4 (13%), холодящая 3 (10%), разрывающая 2 (7%), давящая 2 (7%), пекущая 2 (7%), мозжащая 1 (3%). В описании боли пациенты чаще использовали насколько дескрипторов: один дескриптор - 5 (17%) пациентов, два – 17 (57%), три – 3(10%), четыре – 4 (13%), пять – 1 (3%).

Боль возникала или усиливалась во время обострений рассеянного склероза у 17 (57%) пациентов, 13 (43%) подобной связи не отмечали. При анализе влияния кортикостероидной терапии на течение болевого синдрома 10 (33%) пациентов отметили уменьшение боли, 4 (13%) испытывали её усиление во время или сразу после проведения пульс-терапии метилпреднизолоном.

При анализе локализации ЦБС были получены следующие данные: у 21 пациента боль отмечалась в ногах (70%), в руках её испытывали 11 (37%), на туловище 13 (43%), на голове 2 (7%) пациентов, у 3 (10%) больных была диагностирована тригеминальная невралгия. Билатерально боль испытывали 9 (37%), унилатерально – 15(63%) больных, из них у 9 (60%) ЦБС локализовался на одной конечности, у 6 (40%) распределялся в двух конечностях с одной стороны.

У всех больных по клиническим характеристикам боль носила невропатический характер, у 7 (23%) сочеталась со скелетно-мышечной болью, у 2 (6,6%) пациентов с болезненными мышечными спазмами, у 5 (16,6%) был выявлен симптом Лермитта. По данным опросника DN4 четыре и более положительных ответа были получены у 18 (60%) пациентов.

При сборе анамнеза и жалоб обращалось внимание на приоритет, который отдается боли среди остальных жалоб, т.е. активность жалоб на боль. Так, активно жалобы на боль предъявляли 14 пациентов (47%), у остальных БС выявлялся во время предметного сбора анамнеза и жалоб. В группе больных, которые активно предъявляли жалобы на боль, отмечалось большее влияние боли на повседневную активность, был выше уровень показателя личностной тревожности по шкале Спилбергера-Ханина.

Таким образом, ЦБС при РС имеет клинические характеристики, присущие центральной невропатической боли, отмечающиеся при поражениях ЦНС разного генеза. Для ЦБС при РС характерен ряд особенностей, что согласуется с данными литературы и показано в настоящем исследовании.

Клинический анализ неврологических расстройств

При клиническом неврологическом обследовании у пациентов были выявлены двигательные (моторные, координаторные) и чувствительные расстройства. Статистически значимо чаще в группе больных РС с ЦБС были представлены расстройства болевой чувствительности в руках (p=0,009), в частности гипоалгезия (p=0,037) и в ногах (p=0,004) – гипоалгезия (p=0,009), гипералгезия (p=0,022) и дизестезия (p=0,044), а также нарушения вибрационной чувствительности в ногах (p=0,038). По представленности двигательных, как моторных, так и координаторных нарушений статистически значимо группы не различались.

В настоящем исследовании показано, что наибольшую представленность у пациентов с ЦБС при РС имеют чувствительные расстройства. Эти данные подтверждают предыдущие наблюдения, которые свидетельствовали, что у большинства больных с центральной болью отмечаются расстройства чувствительности вне зависимости от причины развития ЦБС. В частности, было показано, что нарушение поверхностной чувствительности выявляется у всех больных с центральной постинсультной болью [Полушкина Н.Р., 1998].

Таким образом, данные, полученные в настоящем исследовании при клиническом обследовании больных свидетельствуют, что формированию ЦБС при РС сопутствуют расстройства чувствительной сферы по центральному типу, двигательные нарушения, моторные и координаторные, не определяют развитие ЦБС.

Психологические особенности больных

Средние показатели уровня депрессивности, ситуационной, личностной тревожности, выраженности утомляемости и алекситимии представлены в табл. 2. Статистически значимых различий между группами по данным показателям получено не было.

Таблица 2

Психологические особенности больных РС с ЦБС и без боли

Признак	Группа РС с болью	Группа РС без боли	p-оценка
Депрессия	5,13 ± 2,71	5,13 ± 4,71	1,000
Ситуационная тревожность	43,83 ± 9,77	43,13 ± 11,95	0,80
Личностная тревожность	48,66 ± 8,44	45,64 ± 10,90	0,24
Утомляемость	38,55 ± 13,60	36,62 ± 16,70	0,63
Алекситимия	62,17 ± 9,73	64,15 ± 11,53	0,58
Катастрофизация	15,52 ± 8,95	6,25 ± 6,78	0,001*

Выявлены различия по уровню катастрофизации (табл. 2) и использованию стратегий преодоления боли (p<0,05). Пациенты группы с ЦБС чаще использовали стратегии защиты и отдыха, относящиеся к неадаптивным, “болезнь-ориентированным” стратегиям. По данным опросника SCL-90R, статистически значимые различия между группами были получены в выраженности соматизации у мужчин и женщин (p<0,05) и психотицизма у мужчин (p<0,05). Как соматизация, так и психотицизм, были больше выражены у больных РС с ЦБС.

Известен факт взаимного влияния ряда психологических факторов пациентов и развития хронической боли [Osborne T.L. et al, 2006], однако подобный анализ не проводился в отношении ЦБС. Дизайн нашего, также как и других непроспективных исследований, не позволяет решить вопрос о первичности возникновения боли или психологических особенностей пациентов. Полученные сведения указывают на целесообразность использования таких параметров как катастрофизация и стратегии преодоления боли в качестве мишеней при проведении лечения с применением методов психологической коррекции у пациентов с ЦБС при РС.

Данные нейрофизиологических исследований

Соматосенсорные вызванные потенциалы

При сравнении показателей коротколатентных ССВП с рук и ног в группах больных РС и группе контроля выявлены статистически значимые различия преимущественно в амплитудных параметрах. С рук амплитуды компонентов N20, P25 и N1 в группе с ЦБС были ниже значений контрольной группы и группы без боли, амплитуда N20 группы РС без боли была также ниже контрольного значения. С ног амплитуды N1, P2 и N2 в обеих группах больных РС были ниже контрольных показателей. ЛП компонентов N20, P25 и N2 с рук группы с ЦБС и P25 группы без боли превосходили контрольные значения. При этом ЛП N20 в первой группе был выше, чем в группе боли. ЛП P1 с ног у больных РС был также выше, чем в группе контроля.

По значениям длиннолатентных ССВП группы больных РС различались лишь в значении ЛП N3 с рук, которое было выше у пациентов с ЦБС. Значения ЛП N3p с ног группы без боли было выше, а амплитуд P4 и N4 с рук и P4, N4, N2p с ног ниже контрольных. Амплитуды P4, N4, N2p с ног первой группы были также ниже контрольных.

Анализ показателей ССВП с конечности, в которой отмечался ЦБС и сравнение с параметрами от интактной конечности контрольной группы и группы без боли, также показал преимущественные отклонения в значениях ранних компонентов в виде удлинения ЛП и снижения амплитуд, что наблюдалось в обеих группах больных РС. При этом, группы пациентов с РС статистически значимо различались лишь по показателям ЛП раннего P1 с ног и поздних N4 с рук и N2p с ног.

Таким образом, выявленные различия между группами больных РС с ЦБС и без боли, в виде удлинения ЛП и снижения амплитуды ранних компонентов ССВП у больных с ЦБС свидетельствует о более грубом поражении у них миелинизированных волокон. При этом нет признаков поражения медленнопроводящих путей. На этом фоне, отсутствие различий между этими группами по параметрам промежуточных компонентов P2 и N2 может являться относительным признаком центральной сенситизации у больных с ЦБС. Учитывая характер изменений длиннолатентных ССВП, можно предположить их обусловленность значительным поражением быстропроводящих хорошо миелинизированных волокон лемнисковой системы.

Полученные в настоящем исследовании результаты согласуются с данными литературы. Имеются сведения, что ВП при РС позволяют выявить очаги поражения ЦНС, которые не диагностируются при клиническом обследовании [Comi G. et al, 1993]. Было показано, что различия между группами больных с нейрогенной болью и без боли не существенны по показателям ЛП, но проявляются в амплитудных параметрах ССВП [Торопина Г.Г., 2004].

Полученные данные и имеющиеся сведения позволяют полагать, что особенности ССВП, выявляемые у больных РС с ЦБС отражают поражение афферентных путей проведения сенсорной информации, являющиеся одним из условий развития ЦБС.

Количественное сенсорное тестирование

Суммарно, расстройства чувствительности в виде гипер-, гипестезии, гипер- и гипалгезии были выявлены у 90% пациентов с ЦБС.

Статистически значимые различия были получены между порогами тепловой боли с ног в группе пациентов с ЦБС, при сравнении результатов от области болевых ощущений с данными от конечности без боли. Пороги составили 46,55 ± 2,97 и 48,66 ± 0,98 °С (p<0,05) соответственно. При сравнении порогов чувствительности к холоду, теплу, холодовой боли, статистически значимых различий между анализируемыми группами получено не было.

При исследовании феномена “взвинчивания” (“wind-up”) были получены следующие данные: в руках, в области болевых ощущений наблюдалась равная представленность 1-го, 3-го, 4-го и несколько меньшая 2-го типа реагирования, при этом, в области без боли преобладал первый, отрицательный тип реагирования, что также наблюдалось в группе без ЦБС и было статистически значимо (р<0,05). Кроме того, статистически значимые различия выявлены в представленности четвертого типа реагирования – он преобладал в области болевых ощущений по сравнению с группой без ЦБС (p<0,05).

Результаты нашего исследования не противоречат ряду литературных данных, дополняя и уточняя их. Полученные данные, свидетельствуют, что расстройства чувствительности отмечаются у подавляющего большинства больных с ЦБС, что подтверждается по данным КСТ, однако не являются специфическими для пациентов с болевым синдромом.

В классическом определении, феномен “взвинчивания” является частотно-зависимым увеличением возбудимости нейронов спинного мозга, вызванным стимуляцией афферентов С-волокон. Феномен “взвинчивания”, центральная сенситизация и гипералгезия могут иметь общие свойства, но не являются сходными понятиями, отражая разные механизмы модуляции сигнала в структурах ЦНС [Herrero J.F. et al, 2000]. Было показано, что гипералгезия и центральная сенситизация могут развиваться в отсутствии “взвинчивания” [Laird J.M.A. et al, 1995; Woolf C.J. et al, 1996; De Felipe C. et al, 1998]. Таким образом, до настоящего момента остаются неясными точные механизмы генерации феномена “взвинчивания” и его физиологическое значение [Herrero J.F. et al, 2000].

В клиническом плане феномен “взвинчивания” является психофизическим параметром, на развитие которого, помимо патофизиологических механизмов, оказывают влияние факторы предшествующего болевого опыта пациента, его ситуационно-поведенческие и адаптивные возможности. В связи с этим, в нашей работе были выделены четыре типа реакции при исследовании феномена “взвинчивания”. Преобладание четвертого, гиперреактивного типа у пациентов с ЦБС может указывать на специфические механизмы реактивности и отражать его индивидуальные особенности, которые, под влиянием определенных факторов (в данном случае – поражение соматосенсорной системы) могут способствовать развитию ЦБС.

Электроэнцефалографическое обследование

Визуальный анализ ЭЭГ

У пациентов с РС вне зависимости от наличия ЦБС в фоновых ЭЭГ примерно с равной частотой отмечали признаки дезорганизации -активности. У большинства больных регистрировали в разной степени выраженную высокоамплитудную медленноволновую активность в центрально-лобных отделах. У подавляющего большинства пациентов обеих групп были выявлены признаки снижения порога судорожной готовности, что проявлялось наличием островолновой активности - и 1-диапазона частот, а также появлением комплексов острая-волна-медленная-волна и вспышек множественных (1+2)-волн. У некоторых пациентов в фоновых ЭЭГ была зарегистрирована пароксизмальная активность в виде комплексов высокоамплитудных 1--- или --/--волн. У больных обнаружено много ритмической -активности повышенной амплитуды. Практически у всех пациентов с РС наблюдали снижение устойчивости к функциональным нагрузкам. В целом, выявленные изменения ЭЭГ свидетельствовали о дисфункции срединно-стволовых структур мозга у больных РС. У представителей контрольной группы подобные изменения отмечены не были.

Спектральный анализ мощности ЭА мозга

По показателю Мабс ЭА статистически значимые различия между группами выявлены в трех диапазонах частот -, 1 и 2. В -диапазоне частот обнаружено превышение мощности ЭА у пациентов с ЦБС над контрольным значением в центрально-височном отведении правого полушария. В 1-диапазоне частот различия между группами по Мабс были обнаружены во всех височных отведениях правого полушария. В 2-диапазоне частот различия между группами по величине Мабс были обнаружены по большому числу отведений обоих полушарий: по затылочным, теменным, задне-височным, центрально-височным, а также по передне-височному отведению правого полушария. Во всех случаях статистически значимых межгрупповых различий величина показателя Мабс в группе пациентов с ЦБС была выше, чем в контроле, в большинстве случаев – выше, чем в группе без боли.

По показателю Мотн статистически значимые различия между группами выявлены в - и -диапазонах частот. В -диапазоне частот различия обнаружены только в передне-лобных отведениях. В обоих случаях величина Мотн у пациентов с болевым синдромом была выше контрольного уровня, в правом полушарии – также выше, чем у пациентов в группе без болевого синдрома. В -диапазоне частот, напротив, было обнаружено уменьшение величины Мотн в группе с ЦБС по сравнению с контрольной группой в затылочном и теменном отведениях правого полушария. Группа без боли по данному показателю не отличалась от других групп.

У больных РС с ЦБС выявили прямую корреляцию между Мабс ЭА в 2-диапазоне частот в затылочных отведениях обоих полушарий и интенсивностью боли. Не обнаружено корреляционной взаимосвязи между изменением ЭА мозга, с одной стороны, и показателями, характеризующими ЦБС по другим шкалам, а также показателями, характеризующими психологические особенности больных РС, с другой стороны.

В настоящем исследовании применен новый подход к анализу особенностей ЭЭГ у больных РС в зависимости от наличия у них ЦБС. Только у больных РС с ЦБС было выявлено повышение спектральной мощности ЭА в височных отведениях правого полушария в диапазонах тета- и бета1-частот и повышение мощности бета2- активности в затылочных, теменных и височных отведениях обоих полушарий.

Как показано в ряде исследований, у больных с невропатическим болевым синдромом отмечаются характерные изменения ЭЭГ, проявляющиеся в повышении активности преимущественно в тета- и бета1-диапазонах частот в структурах, вовлеченных в процесс ноцицепции (в инсулярной, передней цингулярной, префронтальной и нижней задней париетальной коре, первичной, вторичной и дополнительной соматосенсорных областях) [Stern J. et al., 2005; Sarnthein.J. et al, 2008]. Такого рода изменения ЭА (см. выше) мы наблюдали у больных РС с ЦБС.

С учетом того, что увеличение мощности быстроволновой активности ранее наблюдали при других видах патологии, развитие которых связано с расстройством нервной регуляции [Крупина Н.А. и соавт., 2005, 2008], нельзя исключить, что увеличение мощности ритмов ЭЭГ в высокочастотном диапазоне может быть универсальным показателем, отражающем изменения в деятельности ЦНС в условиях патологического процесса, в том числе, при развитии ЦБС.

Данные нейровизуализации

По данным МРТ в группе с ЦБС и группе без боли очаги демиелинизации выявлялись в шейном отделе спинного мозга (у 43% и 10% пациентов соответственно), стволе мозга (22% и 28%), мозжечке (9% и 25%), среднем мозге (4% и 3%), внутренней капсуле (9% и 0%), таламусе (4% и 3%), семиовальных центрах (21% и 36%), мозолистом теле (39% и 64%), перивентрикулярно (71% и 92%), затылочных (21% в обеих группах), теменных (30% и 28%), височных (17% и 21%) и лобных (37% и 43%) долях головного мозга. Среди полученных данных, статистически значимо выше, частота встречаемости очагов демиелинизации в перивентрикулярной области в группе без БС (p<0,05).

Результаты нашего исследования не противоречат имеющимся литературным данным. Проведение МРТ-исследования у пациентов с РС и ЦБС не позволяет выявить точную локализацию поражения ЦНС, определяющую формирование болевого синдрома, что согласуется с данными, согласно которым система восприятия и анализа ноцицептивной информации представляет собой обширную сеть нейронов, образующих функциональные связи между таламусом, корой и лимбической системой. Поражение различных отделов этой сети нейронов и их связей может вести к формированию ЦБС при РС.

Заключение

В настоящем исследовании проведена комплексная оценка особенностей центрального болевого синдрома при рассеянном склерозе с использованием неврологического, психологического и нейрофизиологических методов обследования. В работе показана множественность описательных характеристик боли используемых пациентом с рассеянным склерозом, наиболее частыми из которых являются жгучая, ноющая, ломящая, скручивающая и стреляющая. Отмечено, что боль может быть представлена на любом участке тела, чаще отмечается в конечностях, носит уни- или билатеральный характер. Установлено, что центральный болевой синдром, как одно из клинических проявлений рассеянного склероза, может носить постоянный или эпизодический характер, являться маркером обострения заболевания, быть единственным симптомом дебюта рассеянного склероза. При этом, выявление болевого синдрома при рассеянном склерозе должно носить активный характер и быть ориентировано на непосредственное уточнение наличия жалоб на боль у пациентов. Анализ факторов, оказывающих влияние на развитие боли, показал, что возраст пациента, длительность и характер течения рассеянного склероза не влияют на развитие центрального болевого синдрома.

Установлено, что центральный болевой синдром при рассеянном склерозе отмечается при наличии у пациента расстройств соматосенсорной чувствительности (поверхностной, глубокой), представленных по центральному типу, что указывает на приоритетное диагностическое значение детального клинического обследования с акцентом на оценку чувствительных нарушений и анализом характеристик болевого синдрома.

Показано, что формированию центрального болевого синдрома при рассеянном склерозе сопутствуют такие психологические особенности пациентов как повышенный уровень катастрофизации, соматизации и психотицизма, а также использование неадаптивных стратегий преодоления боли – защиты и отдыха. Выявленное значение психологических и личностных особенностей ориентирует на расширение области использования соответствующих методов коррекции, направленных на изменение адаптивных возможностей пациента.

Установлено, что исследование коротколатентных соматосенсорных вызванных потенциалов позволяет выявить субклинические формы нарушения проведения соматосенсорных сигналов, способствующие формированию болевого синдрома. Изменения соматосенсорных вызванных потенциалов и данные количественного сенсорного тестирования не являются специфичными для развития центрального болевого синдрома. Исследование феномена “взвинчивания” у больных рассеянным склерозом с центральным болевым синдромом позволяет выявить параметры, которые могут отражать дизингибицию нейронов дорсального рога спинного мозга при индивидуальных адаптивных особенностях в преодолении боли.

У пациентов с центральным болевым синдромом при рассеянном склерозе выявлено повышение спектральной мощности электрической активности мозга в височных отведениях правого полушария в диапазонах тета- и бета1-частот и повышение мощности бета2- активности в затылочных, теменных и височных отведениях обоих полушарий, что может быть универсальным показателем, отражающем изменения в деятельности ЦНС в условиях патологического процесса, в том числе, при развитии центрального болевого синдрома.

В работе показано, что формирование центрального болевого синдрома при рассеянном склерозе происходит на основе индивидуальных особенностей пациента и имеющихся у него адаптивных возможностей ЦНС, приобретающих особое значения в условиях повреждения проводников соматосенсорной информации. Данные факты позволяют расширить наши представления о механизмах развития центрального болевого синдрома при рассеянном склерозе и увеличить эффективность методов контроля боли.

Выводы

1. Центральный болевой синдром при рассеянном склерозе отмечается при наличии у пациента расстройств соматосенсорной чувствительности (поверхностной, глубокой) по центральному типу. Наличие двигательного дефекта не определяет его развитие.
2. Для центрального болевого синдрома при рассеянном склерозе характерна множественность описательных дескрипторов боли, наиболее частыми из которых являются - жгучая, ноющая, ломящая, скручивающая и стреляющая. Боль может быть представлена на любом участке тела, чаще отмечается в конечностях, носит уни- или билатеральный характер. Возраст пациента, длительность и характер течения рассеянного склероза не влияют на развитие центрального болевого синдрома.
3. Формированию центрального болевого синдрома при рассеянном склерозе сопутствует ряд психологических особенностей больных: повышенный уровень катастрофизации и соматизации, а также использование неадаптивных стратегий преодоления боли – защиты и отдыха.
4. Актуальность боли для пациента с рассеянным склерозом определяется степенью повышения уровня личностной тревожности.
5. У больных с центральным болевым синдромом при рассеянном склерозе исследование коротколатентных соматосенсорных вызванных потенциалов позволяет выявить субклинические формы нарушения проведения сигналов, сопутствующие формированию болевого синдрома.
6. Наличие признаков очагового поражения ЦНС при проведении МРТ-исследования у пациентов с рассеянным склерозом не является определяющим в диагностике центрального болевого синдрома.
7. У больных рассеянным склерозом с центральным болевым синдромом выявлено повышение спектральной мощности электрической активности мозга в височных отведениях правого полушария в диапазонах тета- и бета1-частот и повышение мощности бета2- активности в затылочных, теменных и височных отведениях обоих полушарий, что может отражать специфические особенности деятельности ЦНС, способствующие развитию центрального болевого синдрома.

Практические рекомендации

1. Центральный болевой синдром, как одно из клинических проявлений рассеянного склероза, может носить постоянный или эпизодический характер, являться маркером обострения заболевания, быть единственным симптомом дебюта рассеянного склероза.
2. Выявление болевого синдрома при рассеянном склерозе должно носить активный характер и быть ориентировано на непосредственное уточнение наличия жалоб на боль у пациента.
3. Детальное клиническое обследование с акцентом на оценку чувствительных нарушений и анализом характеристик болевого синдрома является важной составляющей диагностики центрального болевого синдрома при рассеянном склерозе.
4. Неотъемлемыми факторами, сопутствующими формированию центрального болевого синдрома при рассеянном склерозе являются психологические особенности больных, что следует учитывать при диагностическом поиске и выборе метода коррекции.
5. Нейрофизиологические методы обследования являются дополнительной составляющей диагностики центрального болевого синдрома.

Список сокращений

ВАШ – визуальная аналоговая шкала

КСТ – количественное сенсорное тестирование

МРТ – магнитно-резонансная томография

ЛП – латентный период

Мабс – абсолютная плотность мощности электрической активности

Мотн – относительная плотность мощности электрической активности

РС – рассеянный склероз

ССВП – соматосенсорные вызванные потенциалы

ЦБС – центральный болевой синдром

ЦНС – центральная нервная система

ЭА – электрическая активность

ЭЭГ – электроэнцефалография

DN4 - Douleur Neuropathique 4 (Невропатическая Боль 4)

SCL-90 – Symptom Check List 90 (Регистрационный Лист Симптомов – 90)

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Кукушкин М.Л., Игонькина С.И., Чурюканов М.В., Чурюканов В.В., Бобров М.В., Безуглов В.В., Грецкая Н.В. Роль агонистов каннабиноидных рецепторов в механизмах подавления центрального болевого синдрома // Бюлл. эксперим. биол. и мед. – 2006.–№ 7.–С.47–50.
2. Kukushkin M.L., Igonkina S.I., Churukanov V.V., Churukanov M.V., Bezuglov V.V., Bobrov M.Ju., Gretskaya N.M. Cannabinoids relieve central pain syndrome. Abstracts of 5th Congress of the European Federation of IASP Chapters (EFIC), Istambul, Turkey, September 13-16, 2006. // European Journal of Pain.–2006.–V. 10 (Suppl. S1).–P. S48.
3. Чурюканов М.В. Основные положения рекомендаций Европейской федерации неврологических обществ (EFNS) по диагностике и медикаментозному лечению невропатической боли // Боль.–2007 – №3 – Т.16. – С.38–45.
4. Алексеев В.В., Чурюканов М.В. Болевой синдром при рассеянном склерозе // Боль.–2008.–№2 – Т.19. – С. 23–27.
5. Чурюканов М.В., Алексеев В.В, Кукушкин М.Л., Крупина Н.А. “Хронический болевой синдром при рассеянном склерозе” Тезисы XV Российской научно-практической конференции с международным участием “Боль: медицинские и социальные аспекты”, 10-12 ноября, Москва // Боль.–2009.–№3–Т.24.– C. 73–74.
6. Чурюканов М.В. “Клинические, психологические и нейрофизиологические аспекты фомирования центрального болевого синдрома при рассеянном склерозе” Тезисы итоговой научной конференции молодых исследователей с международным участием “Татьянин день” // Приложение к журналу Фарматека №1 – 2010, С. 191.
7. Чурюканов М.В., Алексеев В.В, Кукушкин М.Л., Крупина Н.А., Яхно Н.Н. “Болевой синдром при рассеянном склерозе: клинические, психологические и нейрофизиологические аспекты”, Тезисы Научно-практической конференции с международным участием “Современным проблемы рассеянного склероза: теория и практика”, Казань, 27-29 апреля 2010 г. // Неврологический вестник.–2010.–№1–Т.XLII.–С. 134–135.
8. Churyukanov M.V., Alekseev V.V., Kukushkin M.L., Krupina N.A., Yakhno N.N. Poster presentation “Chronic pain syndrome in multiple sclerosis”, 3rd International Congress on Neuropathic Pain, Athens, Greece, 27-30 May 2010. // European Journal of Pain Supplements, Vol. 4, Iss. 1, May 2010, P. 101.