Особенности клинического течения и функции миокарда после тромболитической терапии в зависимости от тактики ведения больных в течение года

«Особенности клинического течения и функции миокарда после тромболитической терапии в зависимости от тактики ведения больных в течение года»

14.00.06 – кардиология

Автореферат

Диссертации на соискание ученой степени

Кандидата медицинских наук

Москва - 2007

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

Заслуженный деятель науки Российской Федерации,

доктор медицинских наук, профессор Люсов В.А.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор П.Х. Джанашия, ГОУ ВПО РГМУ Росздрава

доктор медицинских наук, профессор К.И. Теблоев, ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава

Ведущая организация:

ГУ Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН

Защита диссертации состоится «17» сентября 2007 г. в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.08 при ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, д.1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, д.1.

Автореферат разослан «04» июля 2007 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор А.К.Рылова, ГОУ ВПО РГМУ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

По данным ВОЗ в 2005г в мире от сердечно-сосудистых заболеваний умерло 17 млн. человек. В структуре общей смертности на инфаркт миокарда приходится 13%, причем значительная доля случаев смерти выпадает на сравнительно молодой возраст. Использование системного тромболизиса при инфаркте миокарда позволило существенно снизить частоту осложнений и уменьшить летальность (Руда М.Я.,2002; Крыжановский В.А.,2001). Прогноз жизни больных, перенесших инфаркт миокарда, является сложной задачей из-за многочисленных влияющих на него факторов. Определяющие из них - это количество стенозированных основных коронарных артерий, степень нарушения сократительной функции миокарда, электрическая нестабильность миокарда (Сумароков А.Б.,2004). Ведущее место в работах по стратификации риска у больных ИБС занимают пробы с физической нагрузкой (Аронов Д.М.,2003). Нагрузочный тест позволяет косвенно судить о степени снижения насосной функции левого желудочка, о характере индуцируемой нагрузкой ишемии миокарда и нарушениях ритма. В настоящее время этот метод используется как тест первой ступени, определяющий дальнейшее направление исследования. Прогностическое значение сниженной ФВ хорошо известно. Однако нарушение сократимости левого желудочка не всегда обусловлено только развитием некроза или рубцовым поражением миокарда. Состояния обратимой миокардиальной дисфункции, получившие названия "гибернация" (Rahimtoola S.H.,1999) и "оглушенность" миокарда (В.И.Маколкин.,2000), также вызывают нарушения региональной и глобальной сократительной функции ЛЖ, поэтому выявление гибернирующего миокарда и восстановление коронарного кровотока играют важную роль в отношении прогноза течения ИБС. Объективно оценить состояние коронарных артерий и, вследствие этого, выбрать оптимальный метод лечения позволяет диагностическая КАГ. Широкое внедрение хирургических методов лечения в сочетании с тромболитической терапией позволило значительно изменить прогноз течения постинфарктного периода у больных с многососудистым поражением. Применение в клинической практике коронарного шунтирования позволило снизить смертность от ИБС на 35-47% и улучшить качество жизни пациентов (Бураковский В.И.,1985). Основные рандомизированные исследования по сравнению результатов оперативного и медикаментозного лечения больных ИБС проводились более 30 лет назад: VA (1977), Europen Cooperative Study (1982), CASS (1983). Совершенствование кардиохирургии, появление новых лекарственных препаратов дает основание пересмотреть концепцию ведения данной категории больных.

Учитывая вышесказанное, в настоящее время остается актуальным изучение влияния современной медикаментозной терапии и хирургического лечения на клиническую картину и сократительную функцию миокарда у больных Q-образующим ИМ с многососудистым поражением в течение года после коронарного события.

Цель исследования

Изучить в течение года клиническое течение, толерантность к физической нагрузке, нарушения ритма, характер и продолжительность ишемии миокарда, сократительную функцию левого желудочка у больных Q-образующим инфарктом миокарда с многососудистым поражением, получавших тромболитическую терапию, и затем леченных консервативным или хирургическим методом.

Задачи исследования:

1. Сравнить в течение года клиническое течение заболевания, наличие сердечно-сосудистых осложнений у больных Q-образующим инфарктом миокарда с многососудистым поражением коронарного русла, перенесших тромболитическую терапию и последующую операцию коронарного шунтирования, с пациентами, получавшими консервативную терапию
2. Оценить в течение года изменения общей сократительной способности миокарда левого желудочка у больных Q-образующим инфарктом миокарда с многососудистым поражением коронарного русла, перенесших тромболитическую терапию и последующую прямую реваскуляризацию миокарда, с пациентами, леченными консервативно
3. Изучить в течение года изменение количества эпизодов, выраженность и общую продолжительность ишемии миокарда у больных Q-образующим инфарктом миокарда с многососудистым поражением коронарного русла, перенесших системный тромболизис и последующую операцию коронарного шунтирования, с пациентами, получавшими консервативную терапию
4. Проанализировать в ходе годичного наблюдения динамику характера аритмий и частоту их возникновения у больных Q-образующим инфарктом миокарда с многососудистым поражением коронарных артерий, перенесших тромболитическую терапию и последующее коронарное шунтирование, с больными, леченными консервативно
5. Определить влияние операции коронарного шунтирования на изменение толерантности к физической нагрузке в ходе годичного наблюдения у больных Q-образующим инфарктом миокарда с многососудистым поражением по сравнению с больными, получавшими консервативную терапию

Научная новизна

В работе впервые показана значимость проведения диагностической коронароангиогафии больным на 8-21 сутки Q-образующего инфаркта миокарда с бессимптомным течением постинфарктного периода с целью определения характера и выраженности поражения коронарных артерий. Изучено влияние консервативного и хирургического методов лечения на одногодичный прогноз у данной категории больных. Также впервые было выявлено, что у больных Q-образующим инфарктом миокарда с низкой степенью риска развития сердечно-сосудистых осложнений, получавших консервативную терапию, в ходе годичного наблюдения отмечается увеличение количества больных с признаками ишемии миокарда и эпизодами наджелудочковой тахикардии по результатам нагрузочных тестов и суточного мониторирования ЭКГ. Кроме этого, показано, что у пациентов с исходной ФВ>45% в течение года после ИМ прогрессирует систолическая дисфункция ЛЖ.

Практическая значимость работы

Полученные данные позволяют рекомендовать выполнение диагностической коронароангиографии на 8-21 сутки инфаркта миокарда пациентам, перенесшим тромболитическую терапию, независимо от стратификации риска развития сердечно-сосудистых осложнений, для адекватной оценки поражения коронарных артерий и выбора оптимального метода лечения.

Внедрение результатов работы в практику

Основные положения диссертационной работы внедрены и используются в работе 2 отделения неотложной кардиологии с блоком кардиореанимации ГКБ№15 им. О.М. Филатова г. Москвы, а также в учебном процессе на кафедре Госпитальной терапии №1 лечебного факультета ГОУ ВПО Российский государственный медицинский университет МЗ РФ.

Апробация работы

Апробация работы состоялась 22 февраля 2007 года на совместной конференции кафедры Госпитальной терапии №1 лечебного факультета ГОУ ВПО РГМУ МЗ РФ и врачей ГКБ№15 им.О.М.Филатова г.Москвы

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа изложена на 124 страницах и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований и обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа содержит таблицы, рисунки, схемы, клинические примеры. Библиографический список включает в себя 91 отечественных и 110 иностранных источников.

Характеристика больных и методы исследования

В исследование включены 60 больных острым инфарктом миокарда в возрасте от 40 до 70 лет, среди них 56 мужчин и 4 женщины. ИМ в виде дебюта ИБС был зарегистрирован у 31 больного, первый ИМ на фоне длительно существующей ИБС - у 29 больных, повторный ИМ - у 18 больных. Переднее-перегородочная локализация инфаркта наблюдалась у 29 больных, нижняя – у 29 больных, нижне-боковая - у 1 больного, боковая - у 1 больного. Из сопутствующих заболеваний артериальная гипертензия отмечалась у 51 больного, сахарный диабет 11 типа – у 9 больных, облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей – у 5 больных, ожирение 1-111 степени – у 20 больных, гиперхолестеринемия – у 11 больных. Из других сопутствующих заболеваний встречались: хронический пиелонефрит – у 12 больных, мочекаменная болезнь – у 6 больных, язвенная болезнь – у 6 больных, хронический бронхит – у 14 больных. Курили 23 человека. Наследственность отягощена у 12 больных. Диагноз ИМ ставился на основании клинической картины, ЭКГ, ферментодиагностики. В исследование были включены больные, которым выполнялся системный тромболизис в условиях БИТ в первые 6 часов от начала болевого синдрома алтеплазой (актилизе, Вoehringer Ingelheim, Германия) 100 мг (по схеме: 15 мг в/в струйно + 0,75 мг/кг в/в в течение 30 минут + 0,5 мг/кг в/в в течение 60 минут). В виде вспомогательной терапии применялся нефракционированный гепарин болюсно в дозе 5000 ЕД, а затем инфузионно в режиме 1000 ЕД/ч под контролем АЧТВ в течение 48 часов. Эффективность тромболитической терапии оценивалась по клинической картине, по данным ЭКГ-мониторирования, появлению и динамике серий кардиальных протеинов плазмы (КФК, МВ КФК). Считали, что в группе с эффективным тромболизисом время от начала симптомов до пика КФК и МВ-КФК составило менее 14 часов, а в группе без реперфузии данный временной период превышал 20 часов. Учитывая данные критерии, в группе обследуемых реперфузия была достигнута в 85,7% случаев. Эффективность тромболитической терапии также оценивалась с помощью ЭКГ в 12 отведениях. Возвращение ST к изолинии более чем на 50 % в течение 3 часов от начала ТЛТ по сравнению с предыдущим максимальным значением ST мы оценивали как предиктор реперфузии, а при отсутствии такой динамики на ЭКГ предполагали неполную реперфузию или окклюзию. На 8-21 сутки ИМ по данным диагностической КАГ также оценивали проходимость инфаркт-связанной артерии.

При поступлении время от начала ИМ в среднем составило в группе консервативного лечения - 2,8 + 0,7 ч, в оперативной группе - 3,3 + 0,9 ч. На момент поступления в стационар недостаточность кровообращения 11 ФК (по Killip) отмечалась у 6 больных в группе консервативного лечения и у 7 – в хирургической группе. В исследование не включались пациенты, имеющие противопоказания к проведению тромболитической терапии; больные с гемодинамически значимым поражением клапанного аппарата сердца, нарушениями ритма и проводимости сердца (постоянная форма мерцательной аритмии, атриовентрикулярная блокада 11-111 степени, устойчивая желудочковая тахикардия, полная блокада левой ножки пучка Гиса), с острой сердечной недостаточностью на момент поступления 111 и 1V ФК (по Killip), имеющие в анамнезе чрескожные вмешательства и операции коронарного шунтирования, а также пациенты с тяжелыми заболеванями со стороны дыхательной, нервной, эндокринной, мочевыводящей, гепатобилиарной систем, желудочно-кишечного тракта.

Всем пациентам проводилась медикаментозная терапия дезагрегантами, в- блокаторами, и-АПФ, статинами. Нитраты и мочегонными применялись при наличии показаний.

Всем пациентам на 8-21 сутки инфаркта миокарда проводилась коронаровентрикулография (по методу Judkins) с целью определения степени поражения венечных артерий, оценки общей и локальной сократимости левого желудочка. На основании данных КАГ больным было рекомендовано проведение операции коронарного шунтирования. Все пациенты, в зависимости от тактики лечения, были разделены на 2 группы.

Первую группу составили 28 больных (средний возраст 58,9+9,3 года), которым проводилась консервативная терапия. В данной группе в 58,4% случаев инфаркт-связанной артерией являлась ПМЖВ, в 33,3% - ПКА, в 8,3% - ОА. Двухсосудистое поражение выявлено у 54,6% пациентов, трехсосудистое - у 45,4% больных. Гемодинамически значимое поражение расценивалось как наличие стеноза более 75%. В данной группе также были выявлены пациенты, в количестве 10 человек, без клинических и ЭКГ-подтвержденных проявлений ишемии миокарда (подгруппа 1А), но при проведении КАГ у них также регистрировалось множественное поражение коронарных сосудов: у 2 пациентов выявлено поражение ствола ЛКА; у 6 больных – гемодинамически значимый стеноз ПМЖВ; в 6 случаях диагностировано поражение ОВ; у 10 пациентов выявлен стеноз ПКА, из них 4 окклюзии.

Пациентам второй группы, включающей 32 человека, средний возраст которых составил 56,6 + 6,4 года, в период от 20 дней до 4 месяцев после инфаркта миокарда было проведено коронарное шунтирование. В группе больных, подвергшихся операции коронарного шунтирования, ПМЖВ являлась инфаркт-связанной артерией у 52,9%, ПКА – у 41,2%, ОА – у 5,9% больных. Двухсосудистое поражение выявлено у 11,8%, трехсосудистое поражение диагностировано у 88,2% пациентов. По результатам диагностической КАГ во 2-й группе выявлено поражение ствола ЛКА – у 4 пациентов; у 31 больного диагностировано поражение ПМЖВ, из них 7 окклюзий; у 20 больных – ОВ, из них 3 окклюзии; гемодинамически значимые стенозы ПКА определяются у 23 больных, из них 9 окклюзий. Среди исследуемых этой группы обращает на себя внимание подгруппа, состоящая из 10 больных с бессимптомным течением ИБС (подгруппа 2А). Диагностическая КАГ в группе бессимптомных больных выявила у 2 пациентов поражение ствола ЛКА; у 10 больных – гемодинамически значимый стеноз ПМЖВ, из них 4 окклюзии; у 4 – ОВ; у 8 - ПКА, из них 2 окклюзии.

Операция выполнялась по общепринятой методике с использованием искусственного кровообращения. Коронарное шунтирование было выполнено в течение 2-х месяцев после инфаркта миокарда у 12 больных, в плановом порядке (более 2-х месяцев после ИМ) операция была проводена у 20 пациентов. В зависимости от степени поражения коронарного русла наложено от 2 до 4 шунтов (в среднем 3,4+0,7 шунта). 31 больному проведено маммарно-коронарное шунтирование ПМЖВ, у 1 больного выполнено маммарно-коронарное шунтирование ВТК, для шунтирования остальных артерий в виде шунтов использовались аутовенозные трансплантаты.

Для объективной оценки влияния тактики ведения на частоту и длительность эпизодов ишемии миокарда, частоту и характер нарушений ритма сердца больным проводилось СМЭКГ по Холтеру. Толерантность к физической нагрузке определялась по результатам теста с физической нагрузкой (тредмил-тест). Параметры общей и локальной сократимости миокарда ЛЖ определяли с помощью эхокардиографии в покое. Диагностическая КАГ выполнялась для оценки состояния коронарного русла.

Общая длительность наблюдения составила 12 месяцев с момента постановки диагноза инфаркт миокарда и проведения системного тромболизиса.

За время наблюдения зарегистрирован 2 летальных случая в консервативной группе.

Оценка клинического состояния больных проводилась на 7-14 сутки ИМ и через год после него, которая учитывала частоту приступов стенокардии, количество принимаемого нитроглицерина для купирования приступов стенокардии, суммарную ишемию миокарда, определение функционального класса сердечной недостаточности (по критериям Нью-Йоркской ассоциации сердца).

Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру с использованием холтеровских мониторов и компьютерной программы, разработанной фирмой Schiller (Швейцария) проводились на 7-14 сутки инфаркта миокарда и через год после него. Критериями ишемии миокарда считали преходящее горизонтальное или косонисходящее снижение сегмента ST на 1мм и более от исходного уровня, а также его подъем на 1,5 мм в точке J + 80 мсек продолжительностью не менее 60 секунд. При этом оценивали количество эпизодов ишемии миокарда, максимальную амплитуду смещений сегмента ST(мм), общую длительность смещений сегмента ST(мин). Для оценки количества и характера нарушений ритма сердца оценивали: наличие у больного общего количества желудочковых нарушений ритма; желудочковых нарушений ритма сердца высоких градаций по Лауну; наличие эпизодов мерцательной аритмии и желудочковой тахикардии.

Тест с дозированной физической нагрузкой проводился по движущейся дорожке согласно модифицированному протоколу Брюса с регистрацией ЭКГ в 12 стандартных отведениях на 7-14 сутки инфаркта миокарда и через год после него. Пробы проводились на оборудовании Cardio Control Workstation (Нидерланды). Так как все больные, участвующие в исследовании, получали антиангинальные препараты, последние перед проведением исследования не отменялись. Проба считалась положительной при возникновении типичного приступа стенокардии, при котором больной обычно останавливался или принимал нитроглицерин, и сопровождающегося горизонтальным или косонисходящим снижением сегмента ST на 1 мм в точке J + 80мсек, по крайней мере, в одном отведении, что и являлось критерием остановки пробы. В случаях, когда при достижении депрессии сегмента ST на 1 мм приступ стенокардии не возникал, нагрузку проводили до глубины снижения сегмента ST на 2 мм, но не более 3 мм. При отсутствии клинических и ЭКГ-признаков ишемии миокарда тест прекращался по достижении больным субмаксимальной ЧСС. При проведении каждого нагрузочного теста регистрировались следующие показатели: общая продолжительность нагрузки, сек; достигнутая частота сердечных сокращений; амплитуда максимального смещения сегмента ST, мВ; время достижения диагностически значимой депрессии сегмента ST, сек; уровень нагрузки, МЕТ; двойное произведение (ДП= уд/мин мм.рт.ст./100); время восстановления сегмента ST,сек.

Эхокардиографию проводили на аппарате «Acuson – 128 XP» фирмы «Acuson Corporation» (США) в двухмерном и М-модальном режиме на 7-14 сутки инфаркта миокарда и через год после него. Исследование выполняли по общепринятой методике. Визуализацию сердца проводили из парастернального доступа по длинной и короткой осям, из верхушечного доступа на четыре и две камеры. Выявляли наличие зон миокарда с нарушенной сократительной способностью. Для оценки общей сократимости миокарда левого желудочка определяли фракцию выброса.

Статистическую обработку полученных данных производили на IBM PC Pentium, используя приложение Microsoft Exel для Windows, а также с помощью программы Biostat для Windows. Применялись стандартные методы вариационной статистики с определением достоверности различий по критерию Стьюдента, значение p<0,05 считалось достоверным.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Целью нашей работы было изучить в течение года клиническую картину, толерантность к физической нагрузке, нарушения ритма сердца, характер и продолжительность ишемии миокарда, сократительную функцию левого желудочка у больных Q-образующим инфарктом миокарда с многососудистым поражением после системного тромболизиса, которым проводилось консервативное лечение или операция коронарного шунтирования.

В ходе годичного наблюдения количество пациентов со стенокардией напряжения в группе консервативного лечения увеличилось на 21,4%, что свидетельствует о прогрессировании атеросклеротического процесса в коронарных артериях, при этом число больных с сердечной недостаточностью осталось прежним. Клиническая картина у малосимптомных пациентов, получавших консервативную терапию, не изменилась. За время наблюдения в первой группе зарегистрировано 2 летальных исхода, в обоих случаях причиной смерти явился повторный инфаркт миокарда. Повторные госпитализации зарегистрированы в течение года у 6 больных: 3 связаны с острым коронарным синдромом, остальные- с прогрессирующей сердечной недостаточностью.

В хирургической группе в течение года после инфаркта миокарда приступы стенокардии не были отмечены ни у одного пациента. Операция коронарного шунтирования также способствовала уменьшению на 15,6% числа больных с сердечной недостаточностью. У тех пациентов, у которых симптоматика недостаточности кровообращения через год сохранялась, выявлена положительная динамика: у одного больного 111 ФК перешел во 11 ФК, у другого - сердечная недостаточность не прогрессировала, сохранялся 11 ФК. У бессимптомных пациентов клиническая картина оставалось прежней. Повторных инфарктов миокарда, летальных исходов за период наблюдения в хирургической группе зарегистрировано не было. В течение года в хирургической группе был 1 случай повторной госпитализации, обусловленный декомпенсацией сердечной недостаточности. Полученные результаты свидетельствуют об антиишемическом эффекте прямой реваскуляризации миокарда у пациентов с многососудистым поражением коронарного русла, перенесших инфаркт миокарда.

Известно, что при ИБС длительное неадекватное кровоснабжение сердечной мышцы приводит к снижению сократительной функции миокарда, нормализующейся при восстановлении кровотока в миокарде и/или снижении его потребности в кислороде, т.е. развитию феномена гибернирующего миокарда (Rahimtoola S.H.,1989). Доказано, что восстановление коронарного кровотока приводит не только к восстановлению локальной кинетики сегментов со спящим миокардом, но и к восстановлению общей фракции выброса ЛЖ, уменьшению выраженности симптомов сердечной недостаточности, улучшению выживаемости больных и повышению качества жизни (Маколкин В.И.,2001). Мы проанализировали в течение года динамику ФВ ЛЖ у больных, имеющих множественное поражение коронарных артерий, в зависимости от исходной систолической функции ЛЖ и метода лечения.

В целом в группе консервативного лечения в течение года наблюдения выявлено снижение ФВ ЛЖ на 10% от исходного (р<0,05). При этом наиболее неблагоприятные результаты получены у пациентов с неэффективным системным тромболизисом (снижение ФВ ЛЖ на 12,53%, р<0,05) (рис.2) и исходно удовлетворительной сократительной способностью миокарда ЛЖ (снижение ФВ ЛЖ на 11,74%, р<0,05) (рис.1). У бессимптомных пациентов данной группы через год также отмечается значительное ухудшение систолической функции, что выражается в снижении ФВ ЛЖ на 9,41% (р>0,05) (рис.4).

В хирургической группе у больных с исходной ФВ ЛЖ >45% через год наблюдается лишь незначительное увеличение ФВ на 2,45% (р>0,05) (рис.1); в отличие от пациентов с систолической дисфункцией, у которых получен достоверный прирост ФВ на 14,85% (p<0,05) (рис.1).

При оценке эффективности тромболитической терапии выявлено, что успешный тромболизис сохраняет свое положительное влияние на сократительную функцию миокарда ЛЖ даже через год после ИМ. Прирост ФВ у пациентов хирургической группы с эффективным тромболизисом через год после ИМ составил 8,6% (p<0,05), в отличие от пациентов с безуспешной тромболитической терапией, у которых ФВ осталась прежней (рис.2).

Экстренность проведения хирургического вмешательства также оказывает свое влияние на течение постинфарктного периода. У больных, которым проводилась плановое КШ, ФВ достоверно увеличилась на 13,0% (р<0,05), в отличие от пациентов, перенесшим раннее КШ, у них прирост ФВ составил всего лишь 6,92% (р<0,05) (рис.3). Лучший результат зарегистрирован у больных с систолической дисфункцией и плановой операцией КШ, ФВ увеличилась на 22,07% (р<0,05). В группе бессимптомных больных на фоне хирургического лечения выявлена тенденция к улучшению сократительной функции ЛЖ: ФВ увеличилась на 4,31%, однако, эти изменения не были статистически значимыми (р>0,05) (рис.4).

Полученные результаты несколько не соответствуют литературным данным: в нашем исследовании, как и во многих других работах, посвященных сравнительной характеристике консервативного и хирургического методов лечения у больных с многососудистым поражением, выявлен прирост ФВ в хирургической группе и тенденция к ухудшению систолической функции у больных, получавших консервативную терапию. Но в отличие от других исследований, проведенных в основном более 5 лет назад, в нашей работе не наблюдалось столь выраженного улучшения сократительной функции ЛЖ в группе оперированных больных. Полученные результаты можно объяснить тем, что исходно в нашей хирургической группе преобладали пациенты с постинфарктным кардиосклерозом (40,6%), в отличие от других исследований. Также одной из причин таких результатов может быть то, что сочетание достоверного снижения КДО и КСО ЛЖ (Саидова М.А.,1999) сопровождается недостоверным увеличением ФВ ЛЖ (Остроумов Е.Н.,1996). Это указывает на положительное влияние операции коронарного шунтирования на процессы ремоделирования миокарда ЛЖ. Известно, что прогностически важное значение в лечение больных инфарктом миокарда имеет раннее восстановление проходимости инфаркт-связанной артерии. Наши результаты показали, что эффективная тромболитическая терапия сохраняет свое положительное влияние на систолическую функцию ЛЖ даже через год после коронарного события как в консервативной группе, так и у оперированных пациентов.

Эффективность проводимой прямой реваскуляризации миокарда во многом зависит от состояния пациента непосредственно перед операцией. Особенно это касается больных с ранней постинфарктной стенокардией и недостаточностью кровообращения, так как они являются предикторами неблагоприятного прогноза (Агапов А.А.,1996) Это подтверждается полученными нами данными: при проведении планового коронарного шунтирования в течение года прирост ФВ составил 13,0% (р<0,05), а при экстренной операции ФВ увеличилась всего на 6,92% (р<0,05) (рис.3).

Таким образом, в нашей работе выявлено, что у больных Q-образующим инфарктом миокарда ранняя успешная ТЛТ и прямая реваскуляризация миокарда позволяет восстановить сократительную функцию миокарда ЛЖ в течение года. Обращает на себя внимание тот факт, что наиболее неблагоприятные результаты получены у пациентов с низким риском коронарных событий, леченных консервативно.

Полученные данные важны для практикующих врачей, т.к. больные с такими характеристиками обычно выпадают из поля зрения кардиологов. В раннем постинфарктном периоде из-за отсутствия клинических проявлений ИБС, признаков ХСН и в соответствии с современной шкалой стратификации риска сердечно-сосудистых осложнений, этим пациентам не проводится диагностическая КАГ. Но как показали результаты нашего исследования, полученные при выполнении рутинной диагностической КАГ, отсутствие ангинозных болей и признаков ишемии на ЭКГ, высокая толерантность к физической нагрузке, удовлетворительная сократительная способность миокарда еще не исключают наличие гемодинамически значимых стенозов коронарных артерий. Консервативное лечение таких пациентов приводит к тому, что в постинфарктном периоде формируется ишемическая дисфункция миокарда и прогрессирует процесс ремоделирования ЛЖ, что неизбежно влечет за собой развитие сердечной недостаточности.

Анализ данных нагрузочных тестов показал, что в группе консервативного лечения через год после инфаркта миокарда отмечается увеличение толерантности к физической нагрузке на 26,1% (р<0,05), общей продолжительности нагрузки - на 22,2% (р>0,05), двойного произведения - на 17% (p>0,05) (таб.1). Количество прогностически неблагоприятных тестов (пороговая нагрузка менее 6,5 МЕТ, ДП<217) сократилось на 33,3% (p>0,05).Признаки ишемии миокарда через год после ИМ выявлены у всех больных данной группы. У бессимптомных пациентов отмечается увеличение толерантности к физической нагрузке на 7,6%, общей продолжительности пробы - на 9,2%, Двойного произведения - на 27% (p>0,05) (таб.1). У одного больного через год после ИМ зарегистрирована безболевая ишемия на 5 ступени модифицированного Bruce.

В группе больных, перенесших КШ, через год отмечается увеличение толерантности к физической нагрузке на 27,8% (р<0,05), общей продолжительности теста - на 27,7% ( р>0,05). Значение двойного произведения увеличилось на 22,1% (р<0,05) (таб.1). Количество прогностически неблагоприятных тестов уменьшилось на 62,5% (p<0,05). На 7-14 сутки ИМ у 77% больных данной группы нагрузочный тест был положительный. Через год после ИМ в хирургической группе по результатам тредмил-теста признаков ишемии не было зарегистрировано ни у одного пациента. У бессимптомных больных наблюдается увеличение толерантности к физической нагрузке на 30,2% (р>0,05), общей продолжительности нагрузки - на 24,6% (р>0,05), двойного произведения - на 45,8% (р>0,05) (таб.1). Признаков ишемии миокарда после коронарного шунтирования выявлено не было. При сравнении результатов среди бессимптомных пациентов, обращает на себя внимание тот факт, что в хирургической группе зарегистрировано значительно больший прирост ДП, чем у пациентов, леченных консервативно, что позволяет косвенно судить о коронарном резерве. По данным проводимых ранее исследований(ACIP), КШ способствует увеличению переносимости нагрузок у больных ИБС.

В нашей работе выявлено увеличение толерантности к физической нагрузке как у пациентов, перенесших операцию КШ, так и у больных, получавших консервативную терапию. При проведении первого теста пороговая мощность в обеих группах была сопоставима. При этом изначально среднее значение ДП было на 12,35% меньше в хирургической группе по сравнению с консервативной (р>0,05). Анализируя причины прекращения тредмил-тестов, выявлено, что в группе хирургического лечения до операции в 66,7% случаев пороговая мощность была менее 6,5 МЕТ, при этом более половины проб (66,7%) были положительные. Тесты с высокой толерантностью к физической нагрузке (более 6,5 МЕТ) были зарегистрированы у 33,3% пациентов, все они были положительные. В консервативной группе изначально пробы с низкой толерантностью к нагрузке составляли 55,5%. Половина из них сопровождалась ишемическими изменениями на ЭКГ. Положительные пробы в тестах с высокой толерантностью составили 60%. Эти результаты свидетельствуют, что в хирургической группе преобладали пациенты с более тяжелым поражением коронарных артерий по сравнению с 1-й группой. Проведя качественный анализ, мы выявили существенные различия, которые заключаются в том, что критерием прекращения нагрузки через год после ИМ у пациентов консервативной группы явились приступы стенокардии, сопровождающиеся ишемическими изменениями на ЭКГ, а у больных, перенесших КШ, данными критериями были общая усталость и достижение субмаксимальной ЧСС. В хирургической группе выявлено уменьшение на 62,5%( р<0,05) прогностически неблагоприятных тестов, а в консервативной группе - лишь на 33,3% (р>0,05).

Полученные результаты свидетельствуют о том, что прямая реваскуляризация миокарда устраняет клинические проявления ишемии (ангинозные боли), увеличивает толерантность к физической нагрузке и коронарный резерв как у симптомных, так и у бессимптомных пациентов. По-видимому, увеличение толерантности к физической нагрузке после КШ обусловлено оптимизацией коронарного кровотока, улучшением метаболизма миокарда на фоне его реваскуляризации, а также восстановлением перфузии жизнеспособных участков миокарда.(Kramer CM, Malkovski MS.,2002) Улучшение данных показателей в группе с консервативным лечением, вероятно, обусловлено адекватной антиангинальной терапией (нитраты, в-блокаторы, ант.Са), а также формированием внутри- и межсистемных коллатералей. Результаты, полученные в нашем исследовании, несколько отличаются от литературных данных (Пекарская Е.В.1997; Кнышов Г.В.1991). Вероятно, это связано с тем, что в нашей работе у всех больных применялась адекватная современная медикаментозная терапия (высокоселективные в-блокаторы, цитопротекторы, статины и др.) в отличие от других работ, т.к. в то время эти препараты еще не имели широкого применения в практической медицине.

С помощью суточного мониторирования ЭКГ мы оценивали динамику ишемии миокарда, характер и распространенность аритмий сердца, что позволило нам объективно изучать эффективность проводимой терапии. Эпизоды ишемии миокарда были зарегистрированы на 7-14 сутки ИМ у 50% больных хирургической группы. Через год у всех пациентов, перенесших операцию коронарного шунтирования, клинические и ЭКГ-признаки ишемии миокарда отсутствовали (таб.2). При сравнительном анализе исходных данных СМЭКГ выявлено, что среднее количество эпизодов депрессий сегмента ST и их суммарная продолжительность за сутки достоверно больше в группе хирургических больных по сравнению с пациентами, получавших консервативное лечение (таб.2). В консервативной группе, напротив, эпизоды ишемии миокарда сохраняются в постинфарктном периоде, кроме того, у одного больного депрессии сегмента ST были впервые диагностированы через год после ИМ. За период наблюдения характеристика ишемических эпизодов в данной группе практически не изменилась, только незначительно уменьшилась средняя продолжительность эпизодов депрессии сегмента ST (таб.2).

По результатам нашего исследования в группе больных, перенесших КШ, количество пациентов с ЖЭС через год после ИМ уменьшилось более чем в 2 раза, в частности, уменьшилось количество больных с парными ЖЭС и эпизодами желудочковой тахикардии (таб.3). В консервативной группе также отмечена тенденция к снижению аритмической активности, но в меньшей степени, чем у больных, подвергшихся оперативному лечению. У одного пациента с эпизодами неустойчивой желудочковой тахикардии в подострой стадии ИМ, данные нарушения ритма сохранялись и через год после ИМ, несмотря на проводимую антиаритмическую терапию. Нами отмечено, что количество больных с неустойчивыми пароксизмами мерцательной аритмии в консервативной группе за год увеличилось на 42,86% (таб.3). Наши наблюдения выявили, что выполнение операции КШ снижает аритмическую активность и, как следствие, уменьшает частоту ЖЭС у пациентов с многососудистым поражением коронарных артерий, перенесших инфаркт миокарда.

Результаты, проведенного исследования показали несовершенство современной оценки прогноза течения ИБС у больных Q-образующим инфарктом миокарда с многососудистым поражением коронарного русла. Такие методы диагностики, как тредмил-тест, суточное мониторирование ЭКГ, ЭхоКГ не всегда позволяют адекватно оценить степень риска развития сердечно-сосудистых осложнений у данной категории больных, особенно это касается пациентов с бессимптомным течением ИБС, удовлетворительной сократительной способностью миокарда и высокой толерантностью к физической нагрузке. Проведение диагностической КАГ всем больным инфарктом миокарда, перенесшим тромболитическую терапию, позволит диагностировать стенозирующие поражения КА и своевременно выполнить прямую реваскуляризацию миокарда с целью профилактики развития сердечно-сосудистых осложнений и улучшения качества жизни пациентов.

Выводы:

1. У больных Q-образующим инфарктом миокарда с многососудистым поражение коронарных артерий консервативная терапия в течение года приводит к увеличению на 21,4% количества пациентов с клиникой стенокардии напряжения, а выполнение операции коронарного шунтирования способствует устранению ишемии миокарда и, как следствие, отсутствие больных с ангинозными приступами, уменьшение на 15,6% числа пациентов с симптомами сердечной недостаточности и снижение количества повторных госпитализаций в течение года.
2. . У больных Q-образующим инфарктом миокарда с многососудистым поражением коронарного русла, которым проводилось коронарное шунтирование, выявлено, что наиболее оптимистичные результаты получены у пациентов с исходной ФВ<45%, с успешно проведенным системным тромболизисом и плановой операцией КШ, увеличение ФВ за год соответственно составил 14,9% (р<0,05), 8,6% (р<0,05) и 13,0% (р<0,05). В консервативной группе в ходе годичного наблюдения наблюдается тенденция к ухудшению систолической функции ЛЖ: у больных с исходной ФВ>45% отмечено снижение ФВ на 11,7% (р<0,05), у пациентов с неэффективным системным тромболизисом - на 12,5% (р<0,05). У больных с бессимптомным течением ИБС также зарегистрировано прогрессирование систолической дисфункции, что выражалось в снижении ФВ на 9,4% (р>0,05).
3. У больных Q-образующим инфарктом миокарда с многососудистым поражением коронарного русла, перенесших операцию коронарного шунтирования, выявлено отсутствие признаков ишемии миокарда по данным холтеровского мониторирования, проведенного через год после инфаркта миокарда. В группе пациентов, получавших консервативную терапию, наблюдалось увеличение на 7,1% количества больных с эпизодами депрессии сегмента ST, но при этом отмечалось уменьшение на 22,9% средней продолжительности эпизодов.
4. У больных Q-образующим инфарктом миокарда с многососудистым поражением коронарного русла, перенесших операцию коронарного шунтирования, за год количество пациентов с желудочковыми нарушениями ритма сердца сократилось на 56,5% за счет уменьшения желудочковых аритмий высоких градаций. В консервативной группе также отмечена тенденция к уменьшению желудочковых нарушений ритма, но при этом, в отличие от хирургических больных, зарегистрировано увеличение на 42,9% числа пациентов с эпизодами мерцательной аритмии.
5. У больных Q-образующим инфарктом миокарда с многососудистым поражением коронарного русла, перенесших коронарное шунтирование, через год после ИМ выявлено достоверное увеличение пороговой мощности в среднем на 27,8%, при этом во всех тестах признаки ишемии миокарда отсутствовали. В консервативной группе за год наблюдения также отмечено увеличение толерантности к нагрузке на 26,1%, но при качественном анализе результатов, выявлено увеличение количества положительных проб.

Практические рекомендации:

1. Пациентам, получавшим тромболитическую терапию, рекомендуется выполнять диагностическую коронароангиографию на 8-21 сутки инфаркта миокарда, для объективной оценки степени и характера поражения коронарного русла и определения оптимального метода лечения.
2. У больных инфарктом миокарда с сохраненной сократительной функцией ЛЖ, получавших тромболитическую терапию, показано исследование ФВ ЛЖ в динамике с целью раннего выявления систолической дисфункции и принятия мер для своевременной ее коррекции.
3. Ранняя хирургическая реваскуляризация миокарда у больных инфарктом миокарда с многососудистым поражением коронарного русла способствует уменьшению количества желудочковых аритмий.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Лебедева А.Ю., Люсов В.А., Гордеев И.Г., Волов Н.А., Цеденова Е.А. Сравнительный анализ функционального состояния сердца у больных инфарктом миокарда после тромболитической терапии через год после операции коронарного шунтирования или консервативного лечения. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - М. – 2006. - Том5. - №6(приложение), - с.219-220.
2. Цеденова Е.А., Волов Н.А., Лебедева А.Ю., Гордеев И.Г. Оценка эффективности хирургического и консервативного методов лечения больных инфарктом миокарда, получавших тромболитическую терапию. // Российский кардиологический журнал. 2007, №1(63), с.27-32.
3. Люсов В.А., Волов Н.А., Лебедева А.Ю., Гордеев И.Г., Цеденова Е.А. Динамические изменения ФВ ЛЖ и толерантности к физической нагрузке у больных с малосимптомным течением ИБС, перенесших инфаркт миокарда и тромболитическую терапии, в ближайшем и отдаленном периодах в зависимости от тактики лечения. // Мат. 14-го Российского национального конгресса «Человек и лекарство». - М. - 2007. - с.400-401.
4. Люсов В.А., Волов Н.А., Лебедева А.Ю., Гордеев И.Г., Цеденова Е.А. и др. Динамика показателей сократительной способности миокарда левого желудочка в зависимости от тактики лечения и исходной фракции выброса в отдаленном постинфарктном периоде. // Мат. 9-го Всероссийского научно-образовательного форума «Кардиология-2007». - М. – 2007. – с.178.
5. Люсов В.А., Соболева В.Н., Лебедева А.Ю., Цеденова Е.А. и др. Динамика ФВ ЛЖ у больных Q-образующим инфарктом миокарда и многососудистым поражением коронарного русла в зависимости от тактики лечения и сократительной функции миокарда через год после коронарного события. // Вестник Российского государственного медицинского университета. 2007, №2(55), с.8.
6. Цеденова Е.А., Волов Н.А., Лебедева А.Ю. Выбор метода диагностики для оценки степени риска сердечно-сосудистых осложнений и летальности у больных Q-образующим инфарктом миокарда, подвергшихся тромболитической терапии, с симптомным и малосимптомным течением постинфарктного периода. // Российский кардиологический журнал. 2007, №4(65), с.42-49.