Оценка преднагрузки сердца при операциях коронарного шунтирования без искусственного кровообращения
На правах рукописи
МИХАЛЕВА
Юлия Борисовна
ОЦЕНКА ПРЕДНАГРУЗКИ СЕРДЦА
ПРИ ОПЕРАЦИЯХ КОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ
БЕЗ ИСКУССТВЕННОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ
14.01.20 - анестезиология и реаниматология
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Санкт-Петербург – 2010
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Научный руководитель:
доктор медицинских наук
профессор Курапеев Илья Семенович
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук
профессор Марусанов Владимир Егорович
доктор медицинских наук
профессор Корячкин Виктор Анатольевич
Ведущая организация:
ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Защита состоится "____" ____________2010 года в ____ часов на заседании диссертационного совета Д 208.089.02 при ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (191015, Санкт-Петербург, Кирочная ул., д. 41)
С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (195196, Санкт-Петербург, Заневский пр., 1/82).
Автореферат разослан «___» «_________» 2010 г.
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук доцент Горбунов Г.Н.
Актуальность проблемы. Неадекватный волемический статус, по мнению большинства авторов, является одной из наиболее частых причин гемодинамических нарушений в периоперационном периоде, что объясняет активные поиски и обсуждения методов оценки преднагрузки сердца. Широко используемые стандартные показатели преднагрузки, такие как центральное венозное давление (ЦВД) и давление заклинивания легочной артерии (ДЗЛА), часто неспособны предоставить корректную информацию о заполнении сердца и реакции кровообращения на волемическую нагрузку (Ерёменко А.А. и соавт., 2007; Яворовский А.Г. и соавт., 2008; Michard F., Teboul J.L., 2002). Сегодня большинство исследователей делают акцент на том, что преднагрузка сердца должна описываться показателями, характеризующими объем, а не давление заполнения камер сердца (Рябова О.С. и соавт., 2005; Boldt J., 2002; Michard F., 2003). Современное мониторное оборудование позволяет относительно безопасно регистрировать такие волюметрические параметры преднагрузки как глобальный конечно-диастолический (ГКДО) и внутригрудной объемы крови (ВГОК). В то же время имеются лишь единичные публикации, посвященные исследованию преднагрузки сердца при операциях коронарного шунтирования (КШ) без искусственного кровообращения (ИК) (Рубинчик В.Е. и соавт., 2005; Лёнькин А.И. и соавт., 2006; Rex S. et al., 2004; Hofer C.K. et al., 2005; Reuter D.A. et al., 2005).
Волюметрические показатели, несмотря на более точную характеристику преднагрузки сердца как таковой, не дают представления о функциональном состоянии и напряжении компенсаторных механизмов сердечно-сосудистой системы (Michard F. et al., 2003). В этой связи современные исследования, направленные на изучение преднагрузки сердца, проводятся с использованием физиологических подходов, наиболее часто реализующиеся в виде теста пробной инфузии (англ. fluid challenge – жидкостный вызов), который рассматривается многими как «золотой стандарт» определения состояния кровообращения. Однако среди исследователей нет единого мнения о том, как его проводить и оценивать результат. Протоколы проведения теста пробной инфузии, встречающиеся в литературе, весьма разнообразны, что не позволяет провести сравнение результатов различных исследований и вывести закономерность (Wagner J.G., Leatherman J.W., 1998; Bennett-Guerrero E. et al., 2002; Hofer C. et. al., 2005). Другим важным обстоятельством является отсутствие количественных критериев ответа производительности сердца на изменения преднагрузки. Исследователи при констатации ответа на тест пробной инфузии используют качественный критерий прироста какого-либо показателя производительности сердца выше некоего порогового значения. При этом нет единого мнения о том, какую величину прироста считать пороговой (Tousignant C.P. et al., 2000; Reuter D.A. et al., 2003; Osman D. et al., 2007; Tokuda Y. et al., 2007). В то же время исследователи подчеркивают, что проведение теста пробной инфузии позволяет принять решение в вопросах управления инфузионной и медикаментозной терапией гемодинамически нестабильных пациентов.
Таким образом, данные литературы свидетельствуют о том, что в настоящее время не существует однозначного подхода ни к методике оценки преднагрузки сердца, ни к выбору протокола проведения теста пробной инфузии, ни к критериям оценки его результата. Несмотря на продолжающие исследования эти вопросы далеки от разрешения, что и послужило основанием для проведения настоящей работы.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: объективизировать оценку преднагрузки сердца, сравнив способность различных ее показателей прогнозировать динамику сердечного выброса в ответ на пробную инфузию при операциях коронарного шунтирования без искусственного кровообращения.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
- С помощью теста пробной инфузии сравнить способность статических (прессометрических и волюметрических) и динамических показателей преднагрузки сердца прогнозировать изменения его производительности при различных значениях порога ответа.
- Разработать стандартизованную методику проведения теста пробной инфузии.
- Обосновать методику динамической количественной оценки результата теста пробной инфузии.
- Предложить критерии оценки результата теста пробной инфузии, позволяющие уменьшить его потенциальный риск для пациента.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
- впервые проведено сравнение девяти показателей преднагрузки сердца с помощью теста пробной инфузии у пациентов в интра- и ближайшем послеоперационном периодах коронарного шунтирования без искусственного кровообращения;
- теоретически обоснована и клинически апробирована разработанная методика проведения теста пробной инфузии, предполагающая стандартизацию минимально достаточных объема и скорости введения тестовой дозы жидкости;
- доказано, что предложенные способы количественного и качественного динамического анализа ответа кровообращения на тест пробной инфузии, позволяют оценить его результат до вливания полной расчетной дозы волемического раствора.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ
- выявлена информативность различных показателей преднагрузки сердца для выбора тактики инфузионной терапии в периоперационном периоде реваскуляризации миокарда без искусственного кровообращения;
- разработана стандартизованная методика проведения теста пробной инфузии, позволяющая нивелировать различия в антропометрических данных пациентов и уровне возмущающего воздействия теста на кровообращение;
- разработаны и обоснованы способы количественной и качественной динамической оценки результата теста пробной инфузии, реализация которых в мониторном оборудовании позволит снизить инвазивность теста и увеличить его информативность для врача.
ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
- В периоперационном периоде реваскуляризации миокарда без искусственного кровообращения наименьшей информативностью в прогнозировании ответа сердечного выброса на тест пробной инфузии обладают прессометрические показатели преднагрузки сердца, наиболее чувствителен критерий конечно-диастолического объема правых камер сердца менее 290 мл·м-2, а наибольшую специфичность демонстрирует вариабельность пульсового артериального давления при значении порога 10%.
- Построение графика зависимости сердечного выброса от прироста внутрисосудистого объема в процессе проведения теста пробной инфузии позволяет осуществить динамическую количественную оценку его результата, выявить оптимальный уровень волемии и потребность пациента в инотропной и/или вазоактивной терапии.
- Количественный и качественный динамический анализ ответа сердечного выброса на тест пробной инфузии позволяет у большинства пациентов оценить его результат быстрее и при меньших объемах влитой жидкости, нежели это предполагает методика теста.
ЛИЧНЫЙ ВКЛАД АВТОРА В ПОЛУЧЕНИИ НАУЧНЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ, ИЗЛОЖЕННЫХ В ИССЛЕДОВАНИИ
Автор непосредственно участвовала в отборе пациентов, их предоперационном обследовании, подготовке к оперативным вмешательствам, в операциях в качестве анестезиолога, а также в ведении послеоперационного периода. Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором.
АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ И ПУБЛИКАЦИИ
Основные положения диссертации представлены и доложены на:
Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Высокотехнологичные методы диагностики и лечения заболеваний сердца, крови и эндокринных органов» (Санкт-Петербург, 21-22 мая 2009 года);
3-м международном Беломорском симпозиуме (Архангельск, 26 июня 2009 года);
531-м заседании научно-практического общества анестезиологов и реаниматологов Санкт-Петербурга (23 сентября 2009 года);
научной конференции совета молодых ученых и специалистов ФГУ «Федеральный центр сердца крови и эндокринологии имени В.А. Алмазова» (Санкт-Петербург, 19-20 ноября 2009 года).
По теме диссертации опубликовано 5 работ, две из которых в журналах, рекомендованных ВАК РФ.
РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
Результаты исследования внедрены в практическую работу отделения анестезиологии и реанимации клиник СПб МАПО, отделения анестезиологии и реанимации № 2 Ленинградской областной клинической больницы, отделения анестезиологии и реанимации Клинической больницы № 122 им. Л.Г. Соколова Федерального медико-биологического агентства и используются в учебной работе кафедры анестезиологии и реаниматологии им. В.Л. Ваневского СПбМАПО.
СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ
Диссертация состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа изложена на 119 страницах машинописного текста и иллюстрирована 13 таблицами и 22 рисунками. Библиографический указатель включает 152 источника литературы, в том числе 30 отечественных и 122 зарубежных авторов.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материал и методы исследования
Набор клинического материала выполнен на базе отделения анестезиологии и реаниматологии клиники СПб МАПО с октября 2007 по декабрь 2008.
Обследовали 22 пациента (17 мужчин и 5 женщин) ишемической болезнью сердца, которым выполнялись операции коронарного шунтирования без искусственного кровообращения. Средний возраст больных составил 58±9 (от 43 до 78) лет, площадь поверхности тела 1,9±0,2 (от 1,6 до 2,2) м2, продолжительность анестезии – 199±49 мин. Общее число дискретный измерений показателей гемодинамики составило 5526. Выполнено 86 тестов волемической нагрузки.
Тест пробной инфузии предполагал введение в течение 30 мин коллоидного раствора (Гелофузин или Венофундин, B|Braun Melsungen, Германия) из расчета его объема по формуле:
V = ППТ (больного в м2) · 9,5 (мл·м–2·мин–1) · 30 (мин) ,
где V – объем тестового раствора (мл), который необходимо вводить с постоянной скоростью за 30 мин; ППТ – площадь поверхности тела (м2).
Для оценки гемодинамики проводили комбинированную транспульмональную и пульмональную термодилюцию с помощью мониторного комплекса PiCCO plus с приставкой VolEF (Pulsion Medical Systems, Германия). Термодилюционные измерения и тест пробной инфузии проводили после стернотомии до позиционирования сердца, а затем через 1, 6, 12 и 24 часа после операции. Базу данных формировали в электронных таблицах Excel (OfficeXP, Microsoft, США); статистическую обработку проводили в пакете SPSS 12.0. (SPSS Inc., США), используя непараметрические критерии, корреляционный анализ Спирмана, расчет отношения шансов (ОШ) и площади под операционной кривой (ROC). Различия считали достоверными при р < 0,05.
Результаты исследования
Для сравнения способности статических (прессометрических и волюметрических) и динамических показателей преднагрузки сердца прогнозировать изменения его производительности при различных значениях порога ответа каждый показатель преднагрузки сердца рассматривали как самостоятельную систему, диагностирующую ответ на тест пробной инфузии. В качестве эталона использовали окончательный результат теста с разными пороговыми значениями ответа, а значения различных показателей преднагрузки, описывающих состояние гиповолемии, расценивались, как признаки наличия у пациента способности увеличить СИ после волемической нагрузки.
Сравнение чувствительности и специфичности показателей преднагрузки сердца при прогнозировании ответа на тест пробной инфузии при различных пороговых значениях этого ответа показало низкую прогностическую ценность прессометрических показателей. В то же время индекс глобального конечно-диастолического объема сердца, несмотря на практически одинаковую специфичность, имеет в 1,4 раза большую чувствительность по сравнению с центральным венозным давлением в прогнозировании ответа на волемическую нагрузку. Самая высокая чувствительность была выявлена для индекса конечно-диастолического объема правых камер сердца, если в прединфузионном периоде его значение менее 290 мл·м-2, а наибольшую специфичность демонстрирует вариабельность пульсового артериального давления более 10%.
Вычисление отношения шансов (ОШ) с 95% доверительным интервалом (ДИ) позволило оценить вероятность развития положительного ответа на волемическую нагрузку в зависимости от исходных значений показателей преднагрузки сердца (табл. 1).
Таблица 1
Показатели отношения шансов увеличения производительности сердца
после волемической нагрузки при различных пороговых значениях прироста производительности сердца с поправкой на показатели преднагрузки сердца
| Показатель | СИ 5% | СИ 10% | СИ 15% | СИ 20% | СИ 25% |
| ЦВД 5 мм рт.ст. | 0,53 (0,19-1,49) | 0,66 (0,26-1,69) | 0,45 (0,18-1,13) | 0,61 (0,24-1,56) | 0,39 (0,13-1,19) |
| ДЗЛА 5 мм рт.ст. | 0,60 (0,15-2,38) | 0,60 (0,16-2,25) | 0,99 (0,27-3,65) | 0,82 (0,21-3,15) | 0,65 (0,12-3,40) |
| ИГКДО 680 мм•м-2 | 1,03 (0,36-2,28) | 0,69 (0,26-1,82) | 0,93 (0,37-2,35) | 0,90 (0,35-2,33) | 0,51 (0,18-1,49) |
| ИКДОПС 275 мл•м-2 | 2,20 (0,44-11,05) | 1,42 (0,29-7,02) | 1,72 (0,35-8,44) | 4,65 (0,52-41,22) | 2,05 (0,23-18,53) |
| ВУО 10% | 1,50 (0,34-6,61) | 1,14 (0,30-4,36) | 2,14 (0,62-7,37) | 1,94 (0,54-6,94) | 1,50 (0,35-6,35) |
| ВПД 10% | 4,38 (0,82-23,45) | 4,09* (1,04-16,15) | 5,56* (1,42-21,70) | 3,30 (0,76-14,34) |
Примечания:
ЦВД- центральное венозное давление; ДЗЛА- давление заклинивания легочной артерии; ИГКДО- индекс глобального конечно-диастолического объема; КДОПС- индекс конечно-диастолического объема правого сердца; ВУО- вариабельность ударного объема; ВПД- вариабельность пульсового давления;
* - наличие статистически значимой достоверности.
Как видно из представленных данных, рассчитанные значения ОШ оказались не достоверными (доверительный интервал значения ОШ содержит единицу) практически для всех изучаемых показателей, что в свою очередь характеризует их как критерии с низкой диагностической ценностью. Лишь при пороговых значениях прироста СИ на 15 и 20% была выявлена достоверная ценность ВПД при прогнозировании ответа на волемическую нагрузку. Таким образом, если ВПД в прединфузионном периоде более 10%, то вероятность увеличения СИ после волемической нагрузки увеличивается в 4 и 5,5 раз соответственно.
Определение площади под операционной кривой (ROC) считается методом «золотого стандарта» при сравнении различных диагностических систем. На основе рассмотрения исходных значений различных показателей преднагрузки как диагностических тестов, был выполнен расчет площади под ROC с целью оценки возможности получения полезной информации, позволяющей прогнозировать ответ на волемическую нагрузку и сравнения прогностических способностей каждого показателя преднагрузки сердца между собой (табл. 2).
Таблица 2
Площадь под операционной кривой для показателей преднагрузки сердца при различных пороговых значениях ответа на тест волемической нагрузки
| Показатель | СИ 5% | СИ 10% | СИ 15% | СИ 20% | СИ 25% | |
| ЦВД 5 мм рт.ст. | 0,42 | 0,45 | 0,4 | 0,44 | 0,39 | |
| ДЗЛА 5 мм рт.ст. | 0,46 | 0,46 | 0,5 | 0,49 | 0,47 | |
| ИГКДО 680 мл•м-2 | 0,5 | 0,46 | 0,49 | 0,49 | 0,42 | |
| ИКДОПС 275 мл•м-2 | 0,54 * | 0,52 * | 0,53 * | 0,56 * | 0,53 * | |
| ВУО 10% | 0,55 * | 0,52 * | 0,59 * | 0,58 * | 0,55 * | |
| ВПД 10% | 0,74 * | 0,65 * | 0,66 * | 0,7 * | 0,64 * | |
Примечания: ЦВД- центральное венозное давление; ДЗЛА- давление заклинивания легочной артерии; ИГКДО- индекс глобального конечно-диастолического объема; КДОПС- индекс конечно-диастолического объема правого сердца; ВУО- вариабельность ударного объема; ВПД- вариабельность пульсового давления; * - наличие статистически значимой достоверности.
Как показал расчет площади ROC прессометрические параметры преднагрузки сердца имеют наименьшую диагностическую ценность. Прединфузионные значения ИГКДО, ИКДОПС и ВУО могут быть полезными для прогнозирования ответа на тест пробной инфузии. Наибольшую ценность по данным этого статистического метода имеет ВПД. Однако обращает на себя внимание тот факт, что, в зависимости от выбранного порогового значения ответа, диагностическая ценность критериев подвержена существенному колебанию. Что еще раз указывает на некорректность подхода использующего только качественную характеристику реакции кровообращения на волемическую нагрузку.
С целью выявления взаимосвязи между различными показателями преднагрузки с изменениями производительности сердца был выполнен корреляционный анализ Спирмана. Корреляционный анализ выявил наибольшую связь между изменениями волюметрических показателей преднагрузки и изменениями СИ. Диаграммы на рис. 1 демонстрируют корреляционные связи изменений СИ с изменениями волюметрических показателей преднагрузки.
Рис. 1. Линейная корреляция изменений ИВГОК (а) и изменений ИКДОЛС (b) с изменениями сердечного индекса вследствие волемической нагрузки.
Изменения ЦВД и ДЗЛА не имели достоверной корреляционной связи с изменениями СИ (r = 0,01; p=0,96 и r = 0,09; p=0,45 соотв.). Динамические показатели, широко используемые как прогностические критерии ответа на волемическую нагрузку, имели слабую или очень слабую корреляционную связь с изменениями СИ (для ВУО r = –0,25; p=0,12 и для ВПД r = –0,17; p=0,28). Корреляцию средней силы продемонстрировали ИВГОК и ИГКДО (r = 0,67; p<0,01 и r = 0,57; p<0,01 соотв.). В тоже время изменениями ИКДОЛС и ИКДОПС имели слабую корреляцию с изменениями СИ (r = 0,49; p<0,01 и r = 0,37; p<0,01 соотв.).
Таким образом, сравнение прессометрических, волюметрических и динамических показателей преднагрузки сердца между собой на основе характеристики их прогностических способностей с помощью различных современных методов оценки диагностических тестов не позволяет выявить преимущества какого-то одного показателя над другими.
При сравнении чувствительности, специфичности и прогностической ценности значений показателей преднагрузки сердца было выявлено некоторое преимущество ИГКДО и ИКДОПС над другими; аналогичные тенденции продемонстрировал и корреляционный анализ. Однако при определении отношения шансов и площади под ROC преимущество осталось за динамическими критериями преднагрузки сердца (ВУО и ВПД). В независимости от метода оценки диагностических качеств различных показателей преднагрузки сердца и порогового значения ответа на тест пробной инфузии констатировали низкую прогностическую ценность ЦВД и ДЗЛА как диагностических критериев качественных изменений производительности сердца после теста пробной инфузии.
Для количественной характеристики результата теста пробной инфузии был проведен анализ непрерывного ряда значений сердечного индекса (СИ), получаемых с помощью прибора PICCOplus, во время теста пробной инфузии. Проведение теста пробной инфузии по оригинальной методике, нивелирующей антропометрические особенности пациентов и оказывающей одинаковое возмущающее воздействие на систему кровообращения с постоянной скоростью, позволило оценить результат волемической нагрузки путем построения кривых зависимости изменений производительности сердца от изменений преднагрузки (рис. 2).
Поскольку инфузия строго дозировалась по времени и объему, весь тест был разделен на пятиминутные интервалы, каждый из которых соответствовал приросту внутрисосудистого объема в среднем на 95±1,7 мл.
Рис. 2. Кривая зависимости изменений СИ от прироста
внутрисосудистого объема.
Для количественной характеристики результата теста был проведен расчет значений отношения прироста СИ к приросту внутрисосудистого объема на каждом отрезке по формуле: tg б = СИ/V, где:
tg б – значение тангенса угла наклона кривой на данном отрезке;
СИ – изменение СИ вследствие увеличения внутрисосудистого объема в течении пятиминутного интервала;
V – изменение внутрисосудистого объема за 5 мин.
Значение тангенса угла наклона индивидуальной кривой зависимости изменений сердечного индекса от изменения внутрисосудистого объема с одной стороны характеризует ход этой кривой, количественно выражая ответ системы кровообращения на волемическую нагрузку на каждом временном интервале, а с другой стороны позволяет отслеживать динамику этого ответа во время проведения теста пробной инфузии.
На рис. 3 и 4 представлены наиболее показательные индивидуальные кривые зависимости изменений СИ от увеличения внутрисосудистого объема крови и значения tg б для каждой точки на этой кривой.
Рис. 3. Пример положительного ответа СИ на тест пробной инфузии.
Как представлено на рис. 3, измерение тангенса угла наклона кривой зависимости СИ от изменения внутрисосудистого объема крови позволяет выразить количественно результат теста пробной инфузии. Динамическая количественная оценка дает возможность определить точку на кривой, когда дальнейшее увеличение внутрисосудистого объема крови не приводить к увеличению СИ (смена знака tg б). Последнее может служить аргументом в пользу прекращения теста, так как достигнут оптимальный уровень волемии, превышение которого не приведет к улучшению гемодинамики при данных состояниях сократимости миокарда и сосудистого тонуса.
Рис. 4. Пример отрицательного ответа СИ на тест пробной инфузии.
На диаграмме рис. 4. отображена ситуация отрицательного ответа на тест пробной инфузии, выражающегося снижением производительности сердца (СИ уменьшился с 3,1 лмин-1м-2 до 2,6 лмин-1м-2). Представленный случай демонстрирует, что изменения СИ не всегда могут отражать напряжение компенсаторных возможностей всей системы кровообращения. Тогда как при сохраненных значениях сниженного СИ обнаруживается такая динамика значений угла наклона кривой, которая соответствует малейшим положительным или отрицательным сдвигам механизмов компенсации, направленных на поддержание сердечного выброса. Таким образом, применение количественного показателя для оценки теста пробной инфузии позволяет выявлять пациентов, СИ у которых не изменяется или уменьшается в ответ на волемическую нагрузку еще до введения всей расчетной дозы, и остановить тест и не подвергать этих больных дополнительному риску волемической перегрузки. Для пациентов, СИ которых увеличивается во время волемической нагрузки, количественная оценка результата теста служит критерием возможности улучшения перфузии тканей только посредством инфузионной терапии. Прекращение прироста СИ при дальнейшем увеличении внутрисосудистого объема позволяет констатировать достижение оптимального уровня волемии, превышение которого не приведет к дальнейшему улучшению гемодинамики при данных состояниях сократимости миокарда и сосудистого тонуса, и ориентироваться на достигнутый максимум СИ при решении вопроса об инотропной и/или вазоактивной терапии.
Другим способом уменьшения потенциального риска теста волемической нагрузки, на наш взгляд, является возможность оценки достоверности различий исходных значений СИ со значениями СИ во время проведения теста. Наличие такой разницы позволит констатировать ответ до завершения введения всей расчетной дозы тестового раствора. Диаграмма на рис.5 демонстрирует предлагаемый алгоритм расчета динамического качественного критерия ответа на тест пробной инфузии.
Рис. 5. Схематическое отражение алгоритма расчета динамического качественного критерия ответа на тест пробной инфузии.
Для реализации этого подхода из непрерывного ряда значений СИ было сформировано 2 группы данных: 1-ая группа состояла из 25 измерений СИ в начале теста (n1, рис. 5), 2-ая группа также составила 25 измерений и формировалась с пошаговым смещением на 1 измерение (n2, рис. 5), до тех пор пора не получали достоверность различия между группами (nN, рис. 5).
На рис. 6 представлены время (с) и объем (мл), при которых была получена статистически значимая достоверность различий между 25 измерениями СИ в начале волемической нагрузки с 25 измерениями СИ во время теста с пошаговым смещением на 1 измерение во время теста пробной инфузии.
Рис. 6. Время (сек) и объем (мл) при которых был зарегистрирован ответ на тест пробной инфузии.
Как представлено на рис. 6, для пациентов, включенных в исследование, ответ был зарегистрирован на 447±31 с, что соответствовало введению в среднем 136±10 мл коллоида. Такой подход как самостоятельная диагностическая система имеет чувствительность 57%, специфичность – 25%, площадь под кривой ROC – 0,41. Анализ результатов исследования показал, что качественный анализ ответа СИ на волемическую нагрузку позволяет оценить результат быстрее и при меньших объемах влитой жидкости, нежели это предполагает методика теста. Подводя итоги работы, можно заключить, что комплексная оценка основных показателей гемодинамики во время теста пробной инфузии выявила необходимость пересмотра практической ценности прессометрических показателей преднагрузки сердца при выборе тактики ведения пациентов и позволила предложить новые критерии оценки результата теста. Реализация предлагаемых подходов в мониторном оборудовании, определяющем СИ в режиме реального времени по любому алгоритму (анализ пульсовой волны с использованием технологии PiCCO, непрерывная термодилюция катетером Swan-Ganz Continuous Cardiac Output, методом частично реверсивного дыхания по технологии NICO), даст возможность в клинической практике получать более ясное представление о функциональном состоянии системы кровообращения. Определение для каждого конкретного пациента оптимального уровня волемии и соответствующий ему максимум СИ при данных значениях инотропного статуса и сосудистого тонуса, что в свою очередь может служить ориентиром для оптимизации проводимой терапии у пациентов с нестабильной гемодинамикой.
ВЫВОДЫ
- Сравнение статических (прессометрических и волюметрических) и динамических показателей преднагрузки сердца между собой по их способности прогнозировать ответ сердечного выброса на пробную инфузию не позволяет считать ни один из них оптимальной альтернативой всем остальным. В то же время наименьшей прогностической ценностью обладают прессометрические показатели, наиболее чувствительным критерием является индекс конечно-диастолического объема правых камер сердца ниже 290 мл·м-2, а наибольшую специфичность проявляет вариабельность пульсового давления при значении порога 10%.
- Стандартизация методики теста пробной инфузии предполагает использование минимально достаточного объема высокомолекулярного коллоидного раствора, доза и скорость вливания которого должны быть приведены к площади поверхности тела пациента.
- Количественным выражением изменений производительности сердца, обусловленных увеличением преднагрузки, может служить величина угла наклона графика зависимости сердечного выброса от прироста внутрисосудистого объема.
- Прекращение прироста сердечного выброса при дальнейшем увеличении внутрисосудистого объема соответствует, для данных условий сократимости миокарда и сосудистого тонуса, целевому значению волемии, превышение которого нецелесообразно как в ходе теста пробной инфузии, так и при проведении инфузионной терапии. Это, с одной стороны, создает возможность завершить тест до введения расчетной дозы волемического раствора, с другой – позволяет ориентироваться на достигнутый максимум сердечного выброса и оптимум внутрисосудистого объема при выборе инфузионной, инотропной и вазоактивной терапии.
- Динамическая оценка статистической достоверности различий величин сердечного выброса во время теста пробной инфузии в сравнении с его исходными значениями позволяет констатировать ответ на тест пробной инфузии до вливания полной расчетной дозы волемического раствора.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
- При неясных ситуациях или расхождениях в оценках волюметрические и динамические показатели преднагрузки сердца следует считать более достоверными по сравнению с прессометрическими критериями. Наименьшей долей ложноположительных и ложноотрицательных оценок отличается тест вариабельности пульсового давления с порогом 10%.
- Для проведения теста пробной инфузии целесообразно, мониторируя в динамике сердечный индекс пациента, провести с помощью проточного дозатора внутривенное вливание высокомолекулярного коллоидного раствора со скоростью 9,5 мл·м–2·мин–1 в течение 30 мин.
- Для реализации количественной оценки результата теста пробной инфузии целесообразно дополнить интерфейс мониторов сердечного выброса опцией построения графика зависимости производительности сердца от прироста внутрисосудистого объема.
- Отсутствие динамики или отрицательная динамика производительности сердца в ответ на волемическую нагрузку следует расценивать как отрицательный результат теста пробной инфузии, означающий невозможность улучшить перфузию тканей только применением инфузионной терапии. Прирост сердечного выброса при тех же условиях необходимо расценивать как положительный результат теста, демонстрирующий необходимость инфузионной поддержки для достижения оптимального состояния кровообращения. Прекращение прироста сердечного выброса при дальнейшем увеличении внутрисосудистого объема позволяет констатировать достижение оптимального уровня волемии, превышение которого не приведет к дальнейшему улучшению гемодинамики при данных состояниях сократимости миокарда и сосудистого тонуса, и ориентироваться на достигнутый максимум сердечного выброса при решении вопроса об инотропной и/или вазоактивной терапии.
- Уменьшение инвазивности теста пробной инфузии как диагностической процедуры возможно путем дополнения интерфейса мониторов сердечного выброса опцией статистической обработки динамического ряда дискретных значений сердечного выброса. При этом констатация положительного результата теста возможна при получении заданной достоверности различий величин сердечного выброса во время теста пробной инфузии с его исходными значениями, т.е. еще до вливания полной расчетной дозы волемического раствора. Особенно ценной такая возможность представляется при снижении производительности сердца в ответ на волемическую нагрузку, что создает непосредственную и труднопредсказуемую заранее опасность теста для пациента.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
- Михалева Ю.Б. Оценка преднагрузки сердца: развитие методов и эволюция представлений / Ю.Б. Михалева, И.С. Курапеев, К.М. Лебединский // Анестезиология. и реаниматология. – 2008. – № 2. – С. 4-9.
- Михалева Ю.Б. Оценка результата теста пробной инфузии / Ю.Б. Михалева, И.С. Курапеев // Сборник докладов и тезисов 3-го Беломорского симпозиума «Актуальные проблемы анестезиологии и интенсивной терапии». – Архангельск, 2009. – С. 78.
- Михалева Ю.Б. Применение комбинированной термодилюции для оценки преднагрузки при операциях реваскуляризации миокарда на работающем сердце / Ю.Б. Михалева, И.С. Курапеев, К.М. Лебединский, А.Н. Ванюшкин // Артериальная гипертензия. – 2009. – Прил. № 1. Матер. Всерос. науч.-практ. Конф. с междунар. участием «Высокотехнологичные методы диагностики и лечения заболеваний сердца, крови и эндокринных органов». – С. 53.
- Михалева Ю.Б. Выбор метода мониторинга кровообращения при вмешательстве небольшого объема у пациентки с тяжелой сопутствующей патологией / Ю.Б. Михалева, И.С. Курапеев, А.Н. Ванюшкин, В.П. Земляной, К.М. Лебединский // Эфферентная терапия. – 2009. – Т.15, № 3-4. – С. 87-90.
- Михалева Ю.Б. Критерии оценки результата теста пробной инфузии / Ю.Б. Михалева // Сб. науч. тр. I Ежегодной науч. конф. совета молодых ученых и специалистов ФГУ «ФЦСКЭ им. В.А. Алмазова Росмедтехнологий», Санкт-Петербург, 19-20 нояб. 2009 г. [Электронный ресурс]. – Режим доступа: http://www.almazovcentre.ru/files/Thes-konfCMYC.pdf
