Анестезиологическ ое обеспечение донорского этапа тран с плантации печени
На правах рукописи
Гаврилов Сергей Владимирович
Анестезиологическое обеспечение донорского этапа
трансплантации печени
14.00.37 – анестезиология и реаниматология
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Москва, 2007 г
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Московской Медицинской Академии им. И.М. Сеченова.
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, академик
РАМН, профессор Бунятян Армен Артаваздович
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук,
профессор Еременко Александр Анатольевич
доктор медицинских наук,
профессор Козлов Игорь Александрович
Ведущая организация: Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В.Склифосовского
Защита состоится «___»_____________200_ г. в ___ч. ____мин. на заседании диссертационного совета Д 208.040.11 при ГОУ ВПО ММА им. И.М. Сеченова по адресу ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2
С диссертацией можно ознакомиться в центральной научной медицинской библиотеке ГОУ ВПО ММА им. И.М. Сеченова по адресу 117998, г. Москва, Нахимовский пр-т,
д. 49
Автореферат разослан «___»_____________200_ г.
Ученый секретарь диссертационного совета,
доктор медицинских наук,
профессор Тельпухов Владимир Иванович
Общая характеристика работы
Актуальность проблемы. В настоящее время трансплантация печени (ТП) получила широкое распространение во многих странах мира (Wood R.P., 1994), поскольку отмечается значительный рост числа больных молодого и среднего возраста с конечными стадиями диффузных заболеваний печени различного генеза. Только ТП позволяет вернуть к полноценной жизни больных, считавшихся ранее неизлечимыми. Так, в США в листе ожидания ежегодно находится более 10 000 пациентов, и их число неуклонно увеличивается (Keeffe B.G., 2001). Одним из путей решения дефицита донорских органов для гепатологических больных является трансплантация фрагментов печени от живых родственных доноров (ЖРД). За последнее десятилетие лишь несколько клиник в мире (США, Германия, Франция, Бельгия) освоили подобные операции, что позволило им практически ликвидировать летальность детей, ожидающих ортотопическую трансплантацию печени (ОТП). Особое место принадлежит клиникам в Киото и Токио (Япония), где родственная ТП является единственно возможным вариантом ОТП, так как использование трупных органов не принято по религиозным соображениям. В РФ на сегодняшний день ТП с использованием трупных органов недостаточна, трансплантация фрагментов печени от живых доноров (ЖД) возможна лишь при наличии юридически установленных родственных связей. В связи с чем, ЖД являются самые близкие родственники тяжелобольного пациента – отцы и матери. Из этих обстоятельств складывается жизненно-необходимый принцип: аксиома трансплантологии – безопасность ЖРД.
Получение части печени от ЖРД представляет собой обширную резекцию печени у здорового человека. При этом «абсолютным жизненным показанием» для выполнения операции является терминальная тяжесть состояния другого человека. Ситуация, не имеющая аналогов во всей существующей до нашего времени высокотехнологичной хирургии. Эти операции характеризуются рядом особенностей: 1). операция проводится у практически здорового человека; 2). необходимо получить трансплантат высокого качества; 3). резекция печени производится в условиях сохраняющегося кровообращения органа; 4). большая продолжительность операции и анестезии; 5). интраоперационная наведенная гипотермия; 6). значительные перспирационные потери; 7). этап мобилизации печени и рассечения паренхимы проходит на фоне относительно низкого уровня волемии; 8). метаболические нарушения и электролитный дисбаланс.
Из этого следует, что анестезиологическое обеспечение операции у донора является важным элементом всего процесса ТП и не должно стать причиной инвалидизации или снижения качества жизни практически здоровых ЖРД.
Цель работы. Разработка и внедрение в клиническую практику безопасных и эффективных методов анестезии у живых родственных доноров.
Задачи исследования:
- разработать методы анестезиологического обеспечения с учетом особенностей оперативного вмешательства донорского этапа с позиции совершенствования защиты пациента от операционной травмы;
- оценить адекватность и безопасность применяемых методов анестезии в соответствии с показателями гемодинамики, газообмена, теплообмена, КОС и особенности пробуждения пациентов;
- разработать тактику проведения инфузионно–трансфузионной терапии исходя из специфики хирургических особенностей операции соответственно критериям безопасности пациента;
- оценить сроки восстановления функции печени родственного донора в раннем послеоперационном периоде;
- определить необходимый объем интраоперационного мониторинга;
- дать практические рекомендации по использованию предложенных методов анестезии.
Научная новизна. Впервые в отечественной анестезиологии на основе применения новых технологий – комплекса высокоточных методик интраоперационного компъютерного мониторинга основных жизненно важных функций, применения новых технических средств и методов разработаны принципы анестезиологического обеспечения донорского этапа трансплантации печени у живых родственных доноров. Впервые на большом клиническом материале дана многоплановая оценка эффективности комбинированной общей анестезии на основе современных внутривенных и ингаляционных анестетиков, центральных сегментарных блокад с позиции совершенствования защиты пациента от операционной травмы; с целью повышения уровня безопасности, управляемости и уменьшения количества интра– и послеоперационных осложнений. Дана сравнительная характеристика влияния различных местных анестетиков на гемодинамику при использовании эпидуральной блокады на грудном уровне. Показано, что все используемые методики анестезии отличаются стабильностью показателей гемодинамики и газообмена на всех этапах операции и с успехом могут применяться при данном оперативном вмешательстве, в зависимости от профессиональных навыков анестезиолога и хирурга.
Практическое значение работы. В клинической практике разработан и применен подход прецизионной адаптации метода анестезии характеру хирургического вмешательства, реализованный в виде рационального сочетания компонентов анестезиологического пособия. Предложены различные схемы оптимального применения компонентов анестезии соответственно этапам операции, что привело к минимизации интраоперационных осложнений, улучшению качества трансплантата и результатов хирургического вмешательства. Предложен и успешно апробирован алгоритм действий, значительно укорачивающий время нахождения пациента после оперативного вмешательства на ИВЛ. Разработаны и внедрены в практику методики, позволяющие уменьшить количество послеоперационных осложнений, включая вопросы наведенной гипотермии, адекватной инфузионной терапии (ИТ) и послеоперационного обезболивания.
Положения, выносимые на защиту.
- Комбинированная общая анестезия на основе анальгетика и атарактика, комбинированная общая анестезия с эпидуральной блокадой и комбинированная общая анестезия на основе изофлурана могут использоваться при правосторонних гемигепатэктомиях у ЖРД и характеризуются стабильными показателями гемодинамики (ГД) и газообмена (ГО).
- Необходимо ограничивать темп ИТ на этапе резекции печени и ускорять на этапе ушивания операционной раны, ориентируясь на показатели ЦВД.
- При проведении операции у ЖРД необходим инвазивный мониторинг в режиме «on line» с компьютерной программой для расчета показателей ГД и ГО.
- Использование электроматраса в течение операции экстраординарной продолжительности позволяет избежать возникновение наведенной гипотермии.
Реализация результатов работы. Все методики анестезии, описанные в данной работе, внедрены и широко применяются при выполнении правосторонней гемигепатэктомии у ЖРД в отделении трансплантации органов ГУ РНЦХ им. академика Б.В. Петровского РАМН.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 19 печатных работ, из них 1 в центральном журнале.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на 2–м Международном Российско–Немецко–Армянском Симпозиуме (Ереван, 2003), на второй научно–практической конференции «Безопасность больного в анестезиологии и реаниматологии» (Москва, 2004), на конференции «Клиническая трансплантация органов» (Москва, 2005), представлены на международной конференции «Проблема безопасности в анестезиологии» (Москва, 2005).
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 141 стр. текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя. Текст иллюстрирован 28 таблицами и 16 рисунками.
Клиническая характеристика больных. Работа основана на данных анализа течения анестезии и раннего послеоперационного периода у 108 родственных доноров части печени I–II класса АSА. Характер оперативного вмешательства – правосторонняя гемигепатэктомия, продолжительность операции и анестезии была одинакова (табл. 1). Достоверных различий по половым, возрастным и антропометрическим показателям в исследуемых группах не было, что связано с необходимостью строгого соответствия критериям пригодности родственных доноров части печени (росто–весовое соотношение: индекс Кетле<25 кг/м2).
Все операции были разделены на 3 группы по виду анестезии: I группа (n=19) (архивные данные) – комбинированная общая анестезия (КОА) с использованием фентанила и атарактика; II группа (n=75) – КОА с эпидуральной блокадой (ЭБ); III группа (n=14) – КОА на основе изофлурана. Во II группе, в связи с использованием различных местных анестетиков (МА), было выделено три подгруппы: 1). КОА с ЭБ на основе лидокаина и маркаина (II ЭБл+м) (n=42); 2). КОА с ЭБ на основе маркаина (II ЭБм) (n=22); 3). КОА с ЭБ на основе наропина (II ЭБн) (n=11).
Таблица 1. Клиническая характеристика обследованных больных (n=108)
| Показатель | Данные и распределение |
| Пол: м/ж, n (%) | 39/69 (36,1/63,9) |
| Возраст, лет | 36,2±0,9 |
| Масса тела, кг | 66,6±2,7 |
| Рост, см | 167,8±1,8 |
| Площадь тела, м2 | 1,75±0,04 |
| Продолжительность опер./анест., ч. | 9,6±1,5/11,2±1,5 |
| ASA 1/2, n (%) | 79/29 (73,2/26,8) |
Всем ЖРД до операции проводили комплекс клинических исследований: ЭКГ, трансторакальная эхокардиография, рентгенография грудной клетки, спирография, УЗИ и КТ органов брюшной полости, ФГДС. Выполнялись клинико–лабораторные исследования: общий и биохимический анализ крови, коагулограмма, общий анализ мочи и исследование функции почек.
Премедикация. Всем пациентам выполняли однотипную премедикацию: на ночь per os – феназепам 0,005 г, ранитидин 150 мг; в/м – диазепам (реланиум) 10 мг и димедрол 1%–1,0. Утром за 30–40 минут до операции в/м – диазепам 10 мг, супрастин 20 мг, циметидин (гистодил) 200 мг.
Индукция анестезии. Непосредственно перед индукцией анестезии во всех группах осуществляли преоксигенацию О2 в течение 5–7 минут через лицевую маску. На этапе индукции использовали единую методику: мидазолам (дормикум) 0,07±0,02 мг/кг, кетамин 1,42±0,27 мг/кг, фентанил 4,26±0,90 мкг/кг, пипекурония бромид (ардуан) 0,10±0,02 мг/кг или атракурия бесилат (тракриум) 0,93±0,20 мг/кг. Во всех группах ИВЛ проводили с параметрами VТ = 8–10 мл/кг, f = 10–15 в минуту и ETCO2 = 35–40 мм рт. ст. В I и II группах использовали N2O:O2 (2:1), в III группе – О2 с изофлураном (SA–2, Drger, Германия).
Поддержание анестезии. Во всех группах поддержание анестезии выполняли путем болюсного введения препаратов: фентанил 0,1–0,2 мг, мидазолам 1,25–2,5 мг или диазепам 2,5–5 мг, ардуан 2–4 мг или тракриум 12,5–25 мг. Во II группе ЭБ осуществляли МА: в ЭБл+м – лидокаином 2% и бупивакоином (маркаином) 0,25–0,5%; в ЭБм – маркаином 0,25–0,5%; в ЭБн – ропивакоином (наропином) 0,35–0,5%. В III группе использовали изофлуран 1,1±0,5 об. % (1 МАК) по методике «low flow», поток < 1,5 л/мин.
Катетеризацию артерии (лучевая артерия), периферической и центральной вен (подключичная вена или внутренняя яремная вена) выполняли после индукции с учетом большого объема оперативного вмешательства, необходимостью проведения ИТ, мониторинга ГД и ГО.
Пункцию и катетеризацию эпидурального пространства во II группе осуществляли на уровне (ThVIII–ThIX) по общепринятой методике в сидячем положении ЖРД с предварительной нагрузкой кристаллоидными растворами (800–1000 мл). Катетер проводили вверх на 3–5 см. Выполняли тест–дозу (лидокаин 2%–2,0). Укладывали пациентов на спину. Расчетную дозу МА (1,5–2 мл на сегмент) вводили при отсутствии спинального блока.
Этапы исследования и методы контроля. Выделяли пять этапов: 1). начало операции (разрез кожи); 2). ХЭ и выделение сосудов печени; 3). начало резекции печени; 4). конец резекции; 5). конец операции (кожные швы). Контроль за интраоперационным состоянием пациентов:
- мониторинг ГД: неинвазивное и инвазивное АД, ЧСС, ЦВД, ЭКГ (монитор Cardiocap–2 (Datex–Oxmeda, Финляндия), Кардекс (Россия), Hewlett Packard M3046A (Германия), МХ–04 (Россия));
- мониторинг ГО: МОД, ДО, SaO2, FiO2 и FiN2O, Fi изофлурана, ETCO2, показатели газового состава, КОС артериальной и венозной крови (Cardiocap–2 (Datex–Oxmeda, Финляндия), Кардекс (Россия), Drger SA–2 (Германия), Radiometer ABL 800 Flex (Дания);
- мониторинг теплообмена: центральная и периферическая температура (Т) (Cardiocap–2 (Datex–Oxmeda, Финляндия), Кардекс (Россия), МХ–04 (Россия)).
Эффективность ЭБ оценивали по показателям ГД, числу «гипердинамических пиков» во время операции, по расходу наркотических анальгетиков, показателям почасового диуреза и результатам КОС. Осложнения ЭБ: гипотензия ( ГД на 30%); брадикардия (ЧСС < 50 уд/мин).
Расчет показателей ГД (МОС, УО, ОПСС, СИ), транспорта кислорода (DO2 и VO2) и вентиляции (МОД, Qs/Qt, индекс оксигенации) проводили с помощью компьютерной программы, основанной на формуле Фика (Гриппи М.А., 1997):
СВ=260/(СаО2-СvO2)*10;
CaO2=(1,34*Hb)*SaO2/100+0,0031*PaO2; CvO2=(1,34*Hb)*SvO2/100+0,0031*PvO2
где CaO2 - насыщение артериальной крови; CvO2 - насыщение венозной крови.
По скорости инфузии растворов во всех группах операция была разделена на два этапа: 1). начало анестезииконец резекции печени, 2). конец резекции печениконец операции. Объем, темп и состав ИТ рассчитывали исходя из показателей ЦВД, КОС, диуреза и хирургической ситуации. Оценивали степень хирургического стресса с определением АСТ, АЛТ, билирубина до операции и на 1, 7, 15, 20–е сутки после резекции печени.
Для измерения центральной Т – датчики устанавливали в прямую кишку и в пищевод; для измерения периферической Т – на ногтевую пластинку большого пальца кисти. Нарушения температурного гомеостаза корригировали согревающими и термосберегающими устройствами: укрывание фольгой, подогревание растворов, электронагреватели инфузионных систем (ТРМ5 01, Россия), электроматрасы Термо–1 и Биотерм 5–у (фирма «МБ», Россия). Во II группе для проведения сравнительного исследования термобаланса было выделено две подгруппы: А – с использованием термоматраса (n=14), В – без термоматраса (n=12). Достоверных различий по возрастным и антропометрическим показателям в подгруппах не было.
Статистическая обработка материала. Использовали методы вариационной статистики с определением средней арифметической (М) и ошибки средней (m), при помощи ПК с пакетом программ для автоматизации статистических исследований Excel for Windows (Microsoft, США), SPSS 10.0.5 for Windows. Количественные результаты сравнивали с применением критерия Стьюдента, для анализа побочных эффектов использовали 2 и точный критерий Фишера. Различия считали статистически достоверными при р<0,05.
Результаты исследования
- Исследования показателей гемодинамики
- Исследования показателей гемодинамики в группах
Период индукции анестезии. Анализ изменений показателей ГД в исследуемых группах показал отсутствие значительных ГД изменений (отклонения АД и ЧСС не > 5–15%). Аналогичные результаты при индукции были получены при исследовании ГД показателей в подгруппах при использовании ЭБ с различными МА.
Этапы исследования. Динамика показателей ГД на этапах операции представлена на рис. 1. Во всех группах исследуемые показатели находились в пределах допустимых норм. При этом полученные достоверные различия были связаны с применением различных методик анестезии и фармакологическими эффектами используемых препаратов (Прокофьев А.А., Мещеряков А.В., 1998).
Т.о., показатели АДс. на 1 этапе были одинаковыми и в дальнейшем на последующих этапах не имели достоверных различий, за исключением этапа начала резекции печени (3 эт.), где в III группе АДс. было достоверно ниже по сравнению с I и II группами (p<0,05).
АДд. и АДср. на 1 и 4 этапах не имели достоверных различий во всех группах. На 2 этапе в I группе АДд. и АДср были выше, чем во II и III группах (p<0,05); на 3 – в III группе ниже, чем в I и во II (p<0,05). В конце операции (5 эт.) АДд. во II группе было достоверно выше, чем в III группе (p<0,05), а АДср. в III группе ниже, чем в I (p<0,05).
Исходное значение ЧСС в I группе было достоверно выше, чем во II (p<0,05). В дальнейшем на 2 и 3 этапах в III группе отмечалось достоверное увеличение ЧСС по сравнению с I и II группами (p<0,05). Соответственно во II группе на 2, 3 и 4 этапах ЧСС была достоверно ниже, чем в I и III (p<0,05); на 5 – только по сравнению с III группой (p<0,05). Эти изменения подтверждают эффективность центральной сегментарной блокады (II гр.) и особенности применения галогенсодержащих анестетиков (III гр.).
p<0,05 при сравнении III группы с I и II;
p<0,05 при сравнении I группы со II и III;
p<0,05 при сравнении II группы с I;
p<0,05 при сравнении III группы со II;
p<0,05 при сравнении I группы с III.
Рисунок 1. Сравниваемые параметры ГД на этапах исследования
Т.о., в одинаковых условиях «ограничения инфузионной терапии» на 3 и 5 этапах в III группе отмечались меньшие значения АДс., АДд., АДср. и ЦВД по сравнению с другими группами. Более высокое значение АДд. в I группе при работе на печеночно–двенадцатиперстной связке и сосудах печени (2 эт.) связано с «меньшей эффективностью» антиноцицептивной защиты, чем во II группе и меньшим вазодилятирующим эффектом, чем в III группе.
Анализ расчетных показателей ГД выявил, что на 1 этапе различий УО во всех группах не было, при этом МОС в I группе был достоверно ниже, чем во II (p<0,05). В дальнейшем на 2–5 этапах в III группе отмечались более высокие значения УО и МОС по сравнению с I и II группами (p<0,05). Также на 3 этапе УО в I группе был достоверно ниже, чем во II (p<0,05).
Значения СИ на 1 этапе, ОПСС на 1 и 2 этапах достоверных отличий не имели. На других этапах СИ в III группе был достоверно выше, чем в I и во II группах (p<0,05). На 3–5 этапах в III группе ОПСС было достоверно ниже, чем в I и II группах (p<0,05).
Т.о., при сравнении расчетных показателей ГД в исследуемых группах становится очевидным, что все имеющиеся достоверные различия связаны с применением различных методик анестезии. Использование в III группе умеренных концентраций изофлурана (0,7–1,5 об. %) сопровождалось вазодилятирующим эффектом (уменьшение ОПСС), активацией симпатической нервной системы (повышении ЧСС), но не вызывало угнетение сократительной функции миокарда (повышение УО и МОС) (Лебединский К.М., 2000). При этом значительное увеличение МОС, УО и СИ объясняется погрешностью метода расчета из-за использования гипероксической смеси.
- Исследование показателей гемодинамики во II группе при использовании различных местных анестетиков
Достоверных изменений ЧСС между подгруппами на всех этапах операции не было. Фактические значения ЧСС находились в диапазоне 55–75 уд./мин (рис. 2).
p<0,05 при сравнении 2 подгруппы с 3
p<0,05 при сравнении 3 подгруппы с 1
Рисунок 2. Сравниваемые параметры ГД
Тенденция более низких значений АДс. в 3 подгруппе, где использовали наропин, сохранялась на всех этапах исследования. При этом показатели АДс. во всех подгруппах соответствовали общепринятым значениям. Соответственно, исходное значение АДс. в подгруппе 1 было достоверно выше, чем АДс. в подгруппах 2 и 3 (p<0,05). АДс. на 2 и 3 этапах в 3 подгруппе было достоверно ниже, чем АДс. в 1 и 2 подгруппах (p<0,05). На 4 этапе АДс. только в 3 подгруппе было достоверно ниже, чем в 1 (p<0,05), а на 5 – только в 1 подгруппе АДс. достоверно выше, чем во 2 (p<0,05).
Значения АДд. в 1 подгруппе на всех этапах, кроме 4 этапа были достоверно выше, чем во 2 и в 3 подгруппах (p<0,05). На 4 этапе только в 3 подгруппе значения АДд. были достоверно ниже, чем в 1 (p<0,05). В целом наличие более высоких показателей АДд. в 1 подгруппе и отсутствие достоверных изменений АДс. и АДд. в конце резекции печени объясняется сходством применяемых МА в первых 2 подгруппах по сравнению с подгруппой, где использовали наропин.
Показатели АДср. на исходном этапе, а также на 2, 3 и 4 этапах были достоверно ниже только в 3 подгруппе при сравнении с 1 (p<0,05). При увеличении скорости ИТ на этапе окончания операции, значения АДср. перестали иметь достоверные различия.
Исходное значение УО во всех подгруппах достоверно не отличалось. На 2 этапе в 3 подгруппе УО был достоверно ниже, чем в 1 (p<0,05).
На всех этапах достоверных изменений МОС, СИ в подгруппах не было. Исходное значение в 3 подгруппе было ниже, чем в 1 (p<0,05). Достоверные различия значений ОПСС отсутствовали.
Т.о., различия между подгруппами соответствовали особенностям фармакологических свойств используемых МА (Лебединский К.М., 2000; Осипова Н.А., 1998; Widsmith A.W., 1997). Установлено, что при использовании наропина показатели АД имели несколько меньшие значения, при аналогичных значениях ЧСС. Характерной особенностью всех подгрупп является кратно меньшее использование наркотических анальгетиков (3,8 раза).
- Исследование показателей вентиляции легких и транспорта кислорода при различных видах анестезии
Период индукции анестезии. Для проведения ИВЛ пациентам во всех группах на этапе вводной анестезии выполняли интубацию трахеи. Осложнений не отмечалось, EtСО2 и SaO2 имели нормальные значения.
Этапы исследования. На всех этапах исследования ИВЛ проводили в режиме нормовентиляции. При этом значения EtСО2 и раСО2 были постоянными и соответствовали нормальным значениям (N2O:O2, FiО2=33–60%).
Расчетные значения МОД и Vальв. во всех группах на 1 и 2 этапах достоверно не отличались. На 3, 4 и 5 этапах МОД и Vальв. в III группе были выше (p<0,05), чем в I и II (рис. 3).
Показатели V/Q во всех группах находились в пределах нормы. В III группе V/Q на 2–4 этапах было достоверно ниже по сравнению с I и II группами (p<0,05). Т. к. V/Q определяет эффективность оксигенации венозной крови и удаление из нее СО2, то в группе с изофлураном этот процесс проходил несколько хуже за счет высокого Qs/Qt (Morgan G.E., Maged M.S., 2001). Однако индекс оксигенации в исследуемых группах на всех этапах существенных отличий не имел и оставался в пределах нормы, а значит, высокие значения Qs/Qt клинического значения не имели. Исходное значение Qs/Qt в III группе было достоверно выше, чем в I и во II группах (p<0,05). На 2, 3 и 5 этапах во II группе Qs/Qt был выше, чем в I группе (p<0,05). В III группе Qs/Qt на 2–5 этапах был выше, чем в I и во II группах (p<0,05). Это объясняется вазодилятирующим эффектом ЭБ и изофлурана, а также возникновением абсорбционного ателектазирования в легких за счет вымывания азота при использовании безвоздушной смеси при ИВЛ (Rothen H.U., Sporre B., 1998).
p<0,05 при сравнении II группы с I;
p<0,05 при сравнении III группы с I и II.
Рисунок 3. Сравниваемые показатели вентиляции легких и транспорта О2
Исходные значения DO2, VO2 и экстракции О2 во всех группах достоверных отличий не имели. На остальных этапах в III группе DO2 и VO2 были достоверно выше, чем в I и во II группах (p<0,05). Соответственно значение экстракции О2 в III группе было достоверно ниже, чем в других группах (p<0,05), т. к. DO2 превышала VO2. Это связано с погрешностью применяемого метода расчета в связи с использованием в III группе гипероксической смеси (FiO2 не <50%).
- Сроки экстубации
В конце операции оценивали сроки экстубации пациентов (рис. 4).
p<0,05 по сравнению с I группой.
Рисунок 4. Время экстубации пациентов в группах
В I группе пациенты находились на ИВЛ в 5 раз дольше, чем пациенты из II и III групп (p<0,05). Во II и III группах некоторые пациенты после оценки газового состава крови, полного восстановления сознания и мышечной активности были экстубированы на операционном столе (36,6% и 45,5%). При этом не отмечалось неконтролируемого угнетения сознания, выраженной дрожи и дыхательных осложнений, требующих повторного экстренного обеспечения проходимости дыхательных путей (интубации). Что объясняется переходом во II и III группах на использование мышечных релаксантов с преимущественно внеорганным метаболизмом и значительным снижением доз наркотических анальгетиков (Gal R., 2003; Siniscalchi А., 2003).
- Характеристика инфузионной терапии и диуреза
При исследовании ИТ во всех группах операция была разделена на 2 этапа в связи с изменением скорости инфузии растворов при завершении резекции печени (Chen Н., 2000; Jones R.M., 1998; Smyrniotis V., 2004). Отличий в группах по продолжительности этапов не было; по длительности 2 этап был значительно короче 1 (соотношение 4:1) во всех группах (p<0,05).
Для ИТ в группах использовали 2 венозных доступа: периферический и центральный. Применяли кристаллоидные, коллоидные растворы и свежезамороженную плазму (СЗП). По показаниям (Hb<8 г/л, Ht<25%) при кровопотере использовали эритроцитарную массу (ЭМ) или аутокровь (n=20) (Ayanoglu H.O., 2003; Cammu G., 2002; Cheng K.W., 2003) (табл. 2).
Таблица 2. Значения объема инфузионных растворов и диуреза
| Показатели (мл) | Группы | ||
| I | II | III | |
| Коллоиды | 1337,5±498,8 | 1218,9±572,5 | 505,6±16,7* |
| Кристаллоиды | 3701,8±1072,0 | 4466,5±1127,0 | 5216,7±788,2 |
| СЗП | 1022,3±353,3 | 1246,4±360,2 | 1070,0±278,5 |
| ЭМ | 377,0±127,6 | 416,9±204,2 | – |
| Аутокровь | 482,0±221,6 | 459,0±222,1 | – |
| Общ.инфузия | 5702,3±1030,3 | 7176,9±2000,3 | 7163,3±986,6 |
| Диурез | 1447,3±449,4 | 1509,1±631,8 | 1281,0±419,9* |
| Кровопотеря | 825,0±357,7 | 663,3±364,9 | 565,0±147,3 |
* – p<0,05 при сравнении III гр. с I и II группами; – p<0,05 при сравнении I гр. со II и III группами; – p<0,05 при сравнении III гр. с I гр.
По мере накопления опыта и изменения подхода к ИТ, соответственно особенностям хирургического этапа, удалось снизить объем кровопотери. В начале исследования (I группа, архивные данные) кровопотеря была выше, чем на завершающем этапе (II и III группа (p<0,05)). Если в I группе ЭМ и аутокровь использовалась у 32% и 47% пациентов, во II группе – 25% и 15%, то в III группе данные компоненты ИТ не использовались. При этом исходные показатели Hb и Ht и данные в конце операции достоверных отличий в группах не имели (табл. 3).
Таблица 3. Значения гемоглобина и гематокрита в группах
| Группы | Показатели | Этапы операции | ||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | ||
| I | Hb | 11,9±1,2 | 11,5±1,3 | 11,3±0,9 | 10,4±2,0 | 11,4±1,8 |
| II | 11,9±1,5 | 11,6±1,8 | 11,5±1,7 | 10,3±2,0 | 10,0±1,7 | |
| III | 12,9±1,6 | 12,6±1,6 | 12,0±1,5 | 11,6±1,6 | 10,8±1,5 | |
| I | Ht | 37,7±3,4 | 37,0±3,4 | 34,7±4,1 | 32,6±5,5 | 34,1±5,2 |
| II | 35,8±4,5 | 35,3±5,1 | 35,0±5,1 | 31,6±6,0 | 30,6±5,1 | |
| III | 39,4±5,0 | 38,4±4,6 | 36,6±4,5 | 35,3±4,8 | 33,0±4,4 | |
Снижение кровопотери обусловлено использованием тактики «ограничения темпа ИТ на этапе резекции печени», выполнением резекции доли печени в условиях сохраненного кровотока, совершенствованием прецизионной хирургической техники и анестезиологического обеспечения (Вабищевич А.В., 2001; Готье С.В., 2001). В течение исследования удалось уменьшить кровопотерю в 1,5 раза, соответственно изменился состав и соотношение использованных растворов для ИТ.
Общий объем ИТ в I группе был меньшим и темп инфузии оставался относительно постоянным по сравнению со II и III группами (p<0,05). Это связано с особенностями применяемых методик анестезии, изменением тактического подхода к ИТ и выделением различных этапов операции. Соотношение коллоидов, кристаллоидов и СЗП в составе ИТ: I группа – 1/3,6/0,8; II группа – 1/3,7/1; III группа – 1/10,3/2,1. В III группе меньше использовали коллоидов, чем в I и II (p<0,05), в I группе – меньше кристаллоидов, чем во II и в III (p<0,05). По количеству использованной СЗП различий не выявлено.
Во II и в III группах характерной особенностью было использование меньшей скорости инфузии на 1 этапе, чем на 2 (p<0,05), в I группе различий не было (табл. 4).
Таблица 4. Значения продолжительности этапов, скорости инфузии и диуреза, уровня ЦВД
| Показатели/Этапы | Группы | |||||
| I | II | III | ||||
| 1 | 2 | 1 | 2 | 1 | 2 | |
| Длительность (ч) | 8,9±1,6* | 2,2±0,9 | 9,0±1,3* | 2,4±0,6 | 8,6±1,1* | 2,1±0,4 |
| Инфузия (мл/кг/ч) | 9,2±2,2 | 11,5±4,7 | 8,8±2,3* | 13,6±4,3 | 9,0±1,8* | 16,4±4,4 |
| Диурез (мл/ч) | 117,9±30,4 | 158,7±82,8 | 86,0±20,4* | 170,3±93,2 | 99,9±46,4* | 157,9±96,8 |
| ЦВД (мм рт.ст) | 6,2±1,0# | 5,7±1,5# | 5,2±1,0* | 7,4±1,8 | 5,0±0,8* | 8,6±1,5 |
* – p<0,05 по сравнению со 2 этапом; – p<0,05 при сравнении с I и II группами; # – p<0,05 при сравнении со II и III группами.
Исходя из принятой тактики ИТ (оптимизации хирургических условий) ЦВД на 1 этапе поддерживали на уровне 4–5 мм рт. ст., а на 2 этапе: 8–9 мм рт. ст. (p<0,05) (Smyrniotis V., 2004). В I группе отличий между этапами не было, при этом на 1 этапе при сравнении со II и III группами значения ЦВД были выше (p<0,05), а на 2 – ниже (p<0,05). В III группе на 2 этапе темп инфузии был выше, чем в I и во II (p<0,05), что связано с методикой анестезии и необходимостью адекватного восполнения ОЦК.
Во II и в III группах темп диуреза на 1 этапе был ниже, чем на 2 (p<0,05), находясь в пределах нормы. Несмотря на ограничение инфузии на этапе резекции печени, в течение всей анестезии сохранялся нормальный темп диуреза. Адекватное восполнение ОЦК на этапе зашивания операционной раны позволило оптимизировать течение раннего послеоперационного периода.
- Изменения кислотно–основного состояния, углеводного обмена и лактата
В группах на всех этапах операции при сравнении с исходным значением и при сравнении с предыдущим этапом достоверных изменений параметров КОС в артериальной и венозной крови не было. Все показатели находились в пределах нормы, за исключением paO2, pvO2 в III группе (табл. 5).
Таблица 5. Значения показателей КОС
| Группы | Параметры | Этапы операции | ||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | ||
| I | pHa | 7,42±0,06 | 7,39±0,06 | 7,39±0,03 | 7,38±0,05 | 7,41±0,07 |
| paO2 | 213,3±78,1 | 236,6±71,0 | 219,6±60,0 | 213,7±52,0 | 296,4±99,2 | |
| paCO2 | 33,6±6,5 | 36,9±5,7 | 36,4±4,3 | 36,3±4,3 | 32,5±6,0 | |
| pHv | 7,39±0,06 | 7,34±0,06 | 7,35±0,03 | 7,32±0,05 | 7,35±0,08 | |
| pvO2 | 44,3±8,1 | 46,9±7,7 | 44,2±5,2 | 44,4±4,8 | 45,5±8,3 | |
| pvCO2 | 40,0±5,3 | 44,1±5,4 | 45,2±3,7 | 44,4±3,4 | 42,6±7,0 | |
| FiO2 | 34,7±1,6 | 34,8±2,0 | 35,3±3,9 | 35,3±3,4 | 39,8±3,4 | |
| II | pHa | 7,38±0,04 | 7,35±0,05 | 7,35±0,04 | 7,36±0,04 | 7,37±0,04 |
| paO2 | 183,8±60,3 | 172,3±45,8 | 171,8±26,1 | 175,9±29,3 | 171,9±31,7 | |
| paCO2 | 38,7±5,3 | 40,5±5,8 | 40,5±4,0 | 40,6±4,1 | 40,3±4,0 | |
| pHv | 7,34±0,04 | 7,30±0,04 | 7,30±0,04 | 7,31±0,04 | 7,32±0,04 | |
| pvO2 | 48,1±7,7 | 47,0±8,8 | 47,1±14,8 | 43,4±7,3 | 42,6±6,8 | |
| pvCO2 | 45,0±5,6 | 48,4±5,6 | 48,8±5,0 | 48,9±5,0 | 47,7±5,8 | |
| FiO2 | 34,4±2,1 | 34,5±1,9 | 34,4±2,1 | 34,4±2,0 | 34,3±1,7 | |
| III | pHa | 7,36±0,04 | 7,33±0,04 | 7,35±0,04 | 7,40±0,04 | 7,36±0,04 |
| paO2 | 297,8±53,6* | 282,0±75,9* | 277,7±26,4* | 282,9±39,2* | 312,5±83,2* | |
| paCO2 | 40,1±4,6 | 41,4±4,0 | 39,6±4,6 | 39,1±3,5 | 41,5±4,4 | |
| pHv | 7,32±0,04 | 7,31±0,04 | 7,31±0,03 | 7,36±0,04 | 7,32±0,04 | |
| pvO2 | 54,1±10,8 | 66,7±12,6* | 64,0±12,4* | 60,4±9,9* | 60,8±10,2* | |
| pvCO2 | 45,5±3,1 | 49,2±7,8 | 46,8±2,7 | 45,9±2,7 | 47,0±5,3 | |
| FiO2 | 53,6±8,9* | 57,8±4,2* | 55,0±6,3* | 54,0±5,5* | 59,6±13,0* | |
*p<0,05 при сравнении III группы с I и II группами.
Достоверно более высокие показатели paO2, pvO2 в III группе обусловлены наличием большей концентрации O2, чем в I и во II группах (p<0,05). FiO2 в III группе поддерживали на уровне не <50%, т.к. использовали низкопоточную анестезию по методике «low flow» (Вабищевич А.В., 2005; Baum J.A., 1995).
Динамика изучаемых показателей КОС отражала стабильность работы кардиореспираторной системы и адекватность проводимой анестезии.
При сравнении групп между собой на 1, 2 и 3 этапах уровень глюкозы в крови в III группе был выше, чем в I и II (p<0,05); на 4 этапе выше, чем в I группе (p<0,05), что связано с эффектами использования изофлурана. В I группе на 5 этапе отмечался более высокий уровень глюкозы по сравнению со II группой (p<0,05), в связи с различным составом ИТ. Динамика значений лактата в группах достоверных изменений не имела (табл. 6).
Таблица 6. Показатели уровня глюкозы и лактата на различных этапах операции
| Груп-пы | Показа-тели | Этапы операции | ||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | ||
| I | Глюкоза | 5,0±0,7 | 6,2±1,3* | 7,2±1,4* | 7,4±1,5* | 9,2±1,4* |
| II | 5,1±0,9 | 7,0±1,9* | 7,5±1,9* | 7,7±1,9* | 7,5±1,8*¤ | |
| III | 6,3±0,8 | 9,5±2,0* | 9,5±2,5* | 8,8±1,8* | 8,3±2,1* | |
| I | Лактат | 0,9±0,2 | 1,6±0,7 | 1,8±0,6* | 2,6±1,1* | 2,5±0,8* |
| II | 0,8±0,3 | 1,4±0,6 | 1,7±0,6* | 2,0±0,8* | 2,5±1,0* | |
| III | 0,7±0,1 | 1,4±0,6* | 2,0±0,9* | 2,3±0,9* | 3,3±1,0* | |
* – p<0,05 по сравнению с исходным значением; – p<0,05 по сравнению с предыдущим этапом; – p<0,05 при сравнении III группы с I и II; – p<0,05 при сравнении III группы с I; ¤ – p<0,05 при сравнении II группы с I.
Динамика показателей глюкозы имела более стабильный профиль при использовании КОА с ЭБ, что косвенно подтверждает преимущества многокомпонентной антиноцицептивной защиты у ЖРД.
- Изменения температурного гомеостаза
Предупреждение выраженной гипотермии вызванной большой теплопотерей из операционной раны площадью свыше 1000 см2, активным испарением с поверхности кишечника, резицируемых органов и подкожной клетчатки в течение многочасовой операции является обязательным условием успешного окончания длительной операции (Matsuzaki Y., Matsukawa T., 2003).
Достоверных изменений показателей центральной, периферической Т и градиента в группах не было, т.к. в каждой группе были пациенты, у которых использовали согревающие устройства или нет. Средние значения Т находились в пределах нормальных показателей (табл. 7).
Таблица 7. Значения центральной и периферической температуры тела пациентов
| Группы | Параметры | Этапы операции | ||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | ||
| I | Трек. | 36,5±0,6 | 36,3±0,5 | 36,3±0,6 | 36,3±0,8 | 36,4±0,7 |
| Тпищ. | 36,0±0,5 | 35,9±0,5 | 35,8±0,5 | 35,8±0,7 | 35,9±0,8 | |
| Тпер. | 31,6±1,3 | 33,6±0,7 | 33,5±0,7 | 29,1±4,4 | 29,8±3,6 | |
| цент/периф | 5,3±1,4 | 3,3±0,6 | 3,7±0,8 | 8,4±4,3 | 7,5±3,3 | |
| II | Трек. | 36,3±0,6 | 35,9±0,7 | 35,9±0,8 | 36,1±0,9 | 36,0±0,9 |
| Тпищ. | 35,6±0,6 | 35,3±0,7 | 35,3±0,8 | 35,5±0,9 | 35,4±0,9 | |
| Тпер. | 31,3±1,9 | 31,1±2,6 | 30,4±3,2 | 29,8±3,5 | 29,6±3,3 | |
| цент/периф | 5,0±2,0 | 4,8±2,6 | 5,6±3,2 | 6,3±3,6 | 6,4±3,5 | |
| III | Трек. | 36,3±0,6 | 35,9±0,9 | 36,0±1,1 | 36,5±1,4 | 36,2±1,5 |
| Тпищ. | 35,7±0,6 | 35,4±0,8 | 35,6±1,0 | 36,0±1,1 | 35,7±1,3 | |
| Тпер. | 31,3±1,5 | 30,9±2,4 | 30,9±2,7 | 29,2±3,5 | 29,4±3,1 | |
| цент/периф | 5,0±1,6 | 4,9±2,2 | 4,7±2,9 | 7,2±3,4 | 6,8±3,1 | |
Для более детального исследования термобаланса во II группе был проведен сравнительный анализ в двух подгруппах. Результаты анализа показали преимущества наличия согревающего устройства. При практически равной исходной Т в прямой кишке и на пальце в обеих подгруппах, дальнейшее течение анестезии и операции у пациентов подгруппы В сопровождалось более резким снижением центральной (ректальной) и периферической Т. В подгруппе В, по сравнению с подгруппой А, значительно увеличился градиент между этими показателями.
Наиболее отчетливо разница в показателях центральной и особенно периферической Т выявлялась к моменту завершения резекции печени. В этот момент все значения Т у пациентов подгруппы В были на 1,5–2 °С ниже по сравнению с подгруппой А (р<0,05). Градиент между центральной и периферической Т в подгруппе В оставался большим по сравнению с подгруппой А (р<0,05) (табл. 8).
При этом на показатели Т не оказывали влияния факторы связанные с кровопотерей, поскольку в обеих группах она была равной – 5,3±0,65 мл/кг и 5,7±1,11 мл/кг, как и объемные показатели ИТ – 7,73±1,74 мл/кг/час и 8,11±2,09 мл/кг/час. Т.о., снижение Т происходило из-за воздействия на пациента физических факторов во время операции, которые могут быть устранены использованием термоматраса.
Таблица 8. Интраоперационные показатели центральной и периферической температуры
| Группы | Параметры | Этапы операции | ||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | ||
| А | Трек | 36,5±0,6 | 36,4±0,5 | 36,3±0,6 | 36,1±0,8 | 36,4±0,7 |
| Тпищ | 36,3±0,5 | 35,9±0,5 | 35,8±0,5 | 35,5±0,7 | 35,9±0,8 | |
| Тпер | 31,6±1,3 | 31,6±0,7 | 30,5±0,7 | 29,1±4,4 | 29,8±3,6 | |
| цент/пер. | 5,3±1,4 | 5,2±0,6 | 6,7±0,8 | 7,1±2,3 | 7,3±2,3 | |
| В | Трек | 36,6±0,4 | 35,9±0,7 | 35,8±0,8 | 35,1±0,9 | 35,4±0,9 |
| Тпищ | 35,9±0,6 | 35,5±0,7 | 35,1±0,8 | 34,5±0,9* | 34,6±0,9 | |
| Тпер | 30,6±1,2 | 29,1±1,3 | 28,2±2,2 | 26,1±2,3* | 27,2±2,7 | |
| цент/пер. | 5,8±1,1 | 6,6±1,2 | 7,8±2,0 | 8,6±2,1* | 8,2±1,1 | |
* – p<0,05 по сравнению с предыдущим этапом; – p<0,05 при сравнении с группой А.
- Изменения биохимических показателей крови.
При сравнении между группами достоверных различий в биохимических показателях крови отмечено не было (рис. 5).
Рисунок 5. Изменения биохимических показателей крови
Однако в каждой группе была замечена следующая тенденция: значительное повышение в 1–е сутки после гемигепатэктомии значений общего и прямого билирубина (p<0,05), а также АЛТ и АСТ (p<0,05); показатели уровня альбумина незначительно снижались. В дальнейшем в последующие сутки послеоперационного периода показатели всех ферментов постепенно снижались и к 20–м суткам не превышали нормальных значений.
При этом отсутствие достоверных различий между группами свидетельствует лишь о влиянии хирургического вмешательства, а не различных методик анестезии. Также не отмечено негативного влияния изофлурана на функцию оставшейся части печени у ЖРД (Kenna J.G, 1995). Использование прецизионно-щадящей хирургической техники способствовало восстановлению функции печени к 20-м суткам, что оправдывает длительное (>10 часов) оперативное вмешательство у практически здорового пациента.
Выводы
- Комбинированная общая анестезия (КОА) с использованием фентанила и атарактика, КОА с эпидуральной блокадой и КОА на основе изофлурана позволяют обеспечить адекватную анестезиологическую защиту (при стабильных показателях ГД и газообмена) у живых родственных доноров при правосторонней гемигепатэктомии.
- Основные нарушения системной гемодинамики, газообмена и метаболизма развиваются в связи с высокой травматичностью оперативного вмешательства, обширной площадью необходимого хирургического доступа (свыше 1000 см2) и длительным (>10 часов) оперативным вмешательством (кровопотеря; наведенная гипотермия, дефицит ОЦК и электролитный дисбаланс).
- КОА с использованием анальгетика, атарактика и недеполяризующего миорелаксанта средней продолжительности действия характеризуется малой управляемостью и подразумевает наличие отсроченного времени экстубации в раннем послеоперационном периоде.
- КОА на основе ЭБ (современных местных анестетиков) и использования релаксантов с преимущественно внеорганным метаболизмом характеризуется рациональным сочетанием различных компонентов и управляемостью анестезии, что позволяет максимально снизить время нахождения пациента на ИВЛ и оптимизировать схему послеоперационного обезболивания.
- КОА на основе изофлурана и релаксантов с преимущественно внеорганным метаболизмом характеризуется относительной «простотой» применения, высокой управляемостью и адекватной анестезиологической защитой донорского этапа ОТП.
- Тактика преднамеренного ограничения инфузионной терапии на этапе резекции печени и адекватное восполнение ОЦК после забора трансплантата позволяет сохранить адекватный темп диуреза и уменьшить кровопотерю в 1,5 раза.
- Коррекция интраоперационного нарушения температурного гомеостаза, которая осуществляется применением согревающих и термосберегающих устройств, предотвращает развитие выраженной наведенной гипотермии и способствует «ранней» экстубации живых родственных доноров.
- Интраоперационный компъютерный мониторинг состояния кровобращения большого и малого круга, газового и теплового обмена является выкочувствительным и информативным методом контроля, значительно повышающим безопасность пациента на донорском этапе трансплантации печени.
Практические рекомендации
- Безопасность оперируемых пациентов требует адекватного соответствия методов анестезии особенностям хирургических манипуляций на каждом этапе оперативного вмешательства.
- Общепринятая методика анестезии с использованием анальгетика и атарактика, а также анестезия на основе современных ингаляцинных анестетиков (изофлурана) на этапе освоения хиругическо-анестезиологической бригадой программы ОТП может быть использована в качестве метода выбора.
- КОА на основе ЭБ должна использоваться лишь в условиях сложившейся хирургическо–анестезиологической бригады, где риск большой кровопотери минимален.
- При КОА с ЭБ у живых родственных доноров можно использовать лидокаин (55 мг/ч), маркаин (11–17 мг/ч) и наропин (24 мг/ч).
- Использование атракуриума (0,44±0,19 мг/кг/ч) повышает управляемость анестезии и позволяет сократить сроки экстубации пациентов.
- На этапе резекции печени скорость инфузии должна составлять 7-9 мл/кг/ч, а ЦВД поддерживать на уровне не более 5 мм рт. ст. Это позволяет сохранить адекватный темп диуреза и уменьшить кровопотерю.
- Постоянный контроль КОС на всех этапах предупреждает возникновение метаболических и электролитных нарушений.
- Необходимо использовать согревающий матрас в течение всего оперативного вмешательства с целью предотвращения развития выраженной наведенной гипотермии что способствует «ранней» экстубации живых родственных доноров.
- Инвазивный компьютерный мониторинг должен использоваться в режиме «on line», иметь специальную программу расчетных показателей, которые могут быть реально и своевременно оценены врачом–анестезиологом в процессе анестезии.
Список научных работ по теме диссертации
- Вабищевич А.В., Толмачева Л.А., Готье С.В., Цирюльникова О.М., Шмырин М.М., Долбнева Е.Л., Гаврилов С.В. Эпидуральная анестезия как компонент анестезиологического обеспечения донорского этапа родственной трансплантации печени. – Альманах анестезиологии и реаниматологии, М. – 2002. – № 2. – С. 18.
- Вабищевич А.В., Кожевников В.А., Мещеряков А.В., Толмачева Л.А., Готье С.В., Цирюльникова О.М., Шмырин М.М., Долбнева Е.Л., Гаврилов С.В. Анестезиологическое обеспечение родственной трансплантации печени. Анналы–2002. РНЦХ РАМН. – 2002. – вып. 11. – С. 37–47.
- Вабищевич А.В., Толмачева Л.А., Готье С.В., Цирюльникова О.М., Шмырин М.М., Долбнева Е.Л., Гаврилов С.В. Сравнительная оценка комбинированной эпидуральной анестезии на донорском этапе родственной трансплантации печени. VIII Всероссийский съезд анестезиологов и реаниматологов. 11–15 сентября. Тезисы докладов, Омск. – 2002. – С. 214.
- Вабищевич А.В., Толмачева Л.А., Кожевников В.А., Мещеряков А.В., Готье С.В., Цирюльникова О.М., Ушакова И.А., Шмырин М.М., Долбнева Е.Л., Гаврилов С.В., Бунятян А.А. Анестезиологическое обеспечение трансплантации печени. Анестезиология и реаниматология. – 2002. – № 5. – С.42–49.
- Вабищевич А.В., Толмачева Л.А., Готье С.В., Цирюльникова О.М., Ушакова И.А., Гаврилов С.В., Бунятян А.А. Анестезиологическое обеспечение родственной трансплантации печени. В мат. Всеармянского Международного хирургического конгресса. Ереван, «Antares». – 2003. – С. 4–5.
- Гаврилов С.В., Бунятян А.А., Толмачева Л.А., Ушакова И.А., Вабищевич А.В. Влияние различных методик анестезии на восстановительный период у родственных доноров после резекции печени. Альманах анестезиологии и реаниматологии, материалы 4–й сессии МНОАР, М. – 2004. – № 4. – С. 12.
- Гаврилов С.В., Толмачева Л.А., Ушакова И.А., Вабищевич А.В. Особенности анестезиологического обеспечения донорского этапа родственной трансплантации печени. Альманах анестезиологии и реаниматологии, М.–2004.–№ 4. – С. 12.
- Вабищевич А.В., Ушакова И.А., Готье С.В., Цирюльникова О.М., Каабак М.М., Толмачева Л.А., Гаврилов С.В., Бунятян А.А. Анестезиологические аспекты трансплантации печени, почек и поджелудочной железы. Безопасность больного в анестезиологии и реаниматологии, мат. второй научно–практической конф., М., 29–30 июня 2004 – 2004. – С. 11–12.
- Вабищевич А.В., Ушакова И.А., Готье С.В., Цирюльникова О.М., Каабак М.М., Толмачева Л.А., Гаврилов С.В., Бунятян А.А. Анестезиологическое обеспечение трансплантации печени и почек у детей 1–5 лет. Безопасность больного в анестезиологии и реаниматологии, мат. второй научно–практической конф., М., 29–30 июня 2004 – 2004. – С. 9–11.
- Bunatian A.A., Vabichtchevich A.V., Ushakova I.A., Gotye S.V., Tchirulnikova O.M., Tolmatchova L.A., Gavrilov S.V. The anaesthesiological maintenance of liver transplantation in Russian research center of surgery. 13th World Congress of Anaesthesiologists, Paris. – 2004.
- Вабищевич А.В., Ушакова И.А., Толмачева Л.А., Гаврилов С.В., Бунятян А.А. Анестезиологическое обеспечение трансплантации печени. Восстановительные и органосберегающие технологии – главный путь развития хирургии XXI века, мат. конференции РНЦХ РАМН, М., 1 октября 2004. – С. 29.
- Гаврилов С.В., Толмачева Л.А., Вабищевич А.В. Особенности инфузионной терапии во время резекции печени у живых родственных доноров. Альманах анестезиологии и реаниматологии МНОАР, М. – 2005. – № 5. – С. 12.
- Вабищевич А.В., Гаврилов С.В. Интраоперационное поддержание температурного гомеостаза с помощью хирургического термоматраса БИОТЕРМ 5–У. Медицинский алфавит. Больница. – 2004. – № 11. – С. 16–17.
- Вабищевич А.В., Ушакова И.А., Готье С.В., Цирюльникова О.М., Каабак М.М., Толмачева Л.А., Гаврилов С.В., Бунятян А.А. Анестезиологические аспекты трансплантации печени, почек и поджелудочной железы. Клиническая трансплантация органов, мат. конференции РНЦХ РАМН, М. – 2005. – С. 143–145.
- Гаврилов С.В., Толмачева Л.А., Вабищевич А.В. Особенности инфузионной терапии во время резекции печени у живых родственных доноров. Клиническая трансплантация органов, мат. конференции РНЦХ РАМН, М. – 2005. – С. 148–149.
- Гаврилов С.В., Толмачева Л.А., Ушакова И.А., Вабищевич А.В. Ранняя экстубация родственных доноров после гемигепатэктомии. Клиническая трансплантация органов, мат. конференции РНЦХ РАМН, М. – 2005. – С. 149–150.
- Вабищевич А.В., Ушакова И.А., Готье С.В., Цирюльникова О.М., Гаврилов С.В., Толмачева Л.А., Долбнева Е.Л., Бунятян А.А. Анестезиологическое обеспечение трансплантации печени в РНЦХ РАМН. Проблемы безопасности в анестезиологии, мат. международной конференции ГУ РНЦХ РАМН, М. – 2005. – С. 24.
- Гаврилов С.В., Вабищевич А.В., Ушакова И.А., Толмачева Л.А. Ранняя экстубация после сверхдлительных реконструктивных операций. Проблемы безопасности в анестезиологии, мат. межд. конф. ГУ РНЦХ РАМН, М. – 2005. – С. 35.
- Гаврилов С.В., Долбнева Е.Л., Толмачева Л.А., Ушакова И.А., Вабищевич А.В. Опыт применения современных местных анестетиков на донорском этапе родственной трансплантации печени. Новости анестезиологии и реаниматологии в сб. материалы VII ежегодной сессии МНОАР, Голицино, М.О., 24 марта 2006, М. – 2006. – № 1. – С. 45–46.
Список сокращений
АСТ аспартатаминотранфераза
АЛТ аланинаминотрансфераза
Т температура
УО ударный объем
DO2 доставка кислорода
ETCO2 напряжение углекислого газа в конце выдоха
FiО2 концентрация кислорода на вдохе
раСО2 концентрация углекислого газа в артериальной крови
paO2 концентрация кислорода в артериальной крови
Qs/Qt артерио–венозный шунт
Vальв альвеолярная вентиляция
V/Q вентиляционно–перфузионное отношение
VO2 потребление кислорода
