Эндоскопические технологии в диагностике и лечении желтухи опухолевого генеза
На правах рукописи
ХРОМОВ
Виталий Викторович
ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ ТЕХНОЛОГИИ В ДИАГНОСТИКЕ
И ЛЕЧЕНИИ ЖЕЛТУХИ ОПУХОЛЕВОГО ГЕНЕЗА
14.01.17 - хирургия
АВТОРЕФЕРАТ
Диссертация на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Санкт-Петербург
2011 г.
Работа выполнена на кафедре хирургии им. Н.Д. Монастырского Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Научный руководитель:
доктор медицинских наук
профессор Кубачев Кубач Гаджимагомедович
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук
профессор Кузьмин-Крутецкий Михаил Игоревич
доктор медицинских наук
профессор Гранов Дмитрий Анатольевич
Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия им. И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Защита состоится «___»_____________ 2011 г. в ____ часов на заседании диссертационного совета Д.208.089.02 при ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (193015, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д. 41)
С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 191196 Санкт-Петербург, Заневский пр., д. 1/82.
Автореферат разослан «___» _________2011 г.
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук доцент Г.Н. Горбунов
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы
Проблема лечения больных с обтурационной опухолевой желтухой остается актуальной в течение многих десятилетий. Это связано с высокой заболеваемостью раком органов панкреатодуоденальной зоны (ПДЗ) (Y. Fong et al., 2001; Путов Н. В. и соавт., 2005).
Единственным способом радикального лечения периампулярного рака является панкреатодуоденальная резекция, однако операбельность больных не превышает 20% - 30% (Кузьмин-Крутецкий М.И., Дегтерев Д.Б., 2003; Miyayama S. еt al., 1997). Это обусловлено поздним появлением клинических симптомов, малой информативностью лабораторных показателей и традиционных инструментальных методов исследования, а также трудностью интерпретации начальных изменений в панкреатодуоденальной зоне даже при ревизии во время операции. В итоге опухоли диагностируются поздно и большинство больных попадают в хирургические стационары с обтурационной желтухой, зачастую свидетельствующей о далеко зашедшей стадии заболевания (Манцев М.П., 2008; Groen P.C. et al.,1999; Шкроб О.С. с соавт., 1998). Исследования последних лет убедительно показали преимущество предварительной декомпрессии желчных протоков, что способствовало снижению частоты послеоперационных осложнений и летальности (Рыков О.В., 2001). Применяемые для этой цели способы наружного отведения желчи имеют ряд отрицательных моментов, таких как опасность синдрома быстрой декомпрессии с развитием гепатаргии, потеря всей желчи, раздражение кожи, нагноение, выпадение дренажной трубки и т.д. (Ярема И.В., 2003). Между тем эндоскопические технологии, способствуя восстановлению естественного пассажа желчи, лишены многих недостатков, присущих этим методикам. Вместе с тем многие технические моменты и тактические подходы применения эндоскопических технологий требуют доработки и уточнения.
Цель исследования – оценка возможностей эндоскопических технологий при лечении механической желтухи опухолевого генеза и обоснование выбора различных методов эндоскопического дренирования желчных протоков в зависимости от уровня обструкции внепеченочных желчных протоков, планируемой тактики лечения и прогнозируемой продолжительности жизни пациента.
Задачи исследования:
- Определить частоту рака органов гепатопанкреатодуоденальной зоны и частоту одновременной обструкции общего желчного и панкреатического протоков при желтухе опухолевого генеза.
- Выявить особенности клинических проявлений у пациентов страдающих раком органов панкреатодуоденальной зоны, осложненного механической желтухой при одновременной обструкции общего желчного и панкреатического протоков.
- Разработать и определить показания к различным способам эндоскопической декомпрессии желчных протоков в зависимости от уровня обструкции, степени операционно-анестезиологического риска, предполагаемой лечебной тактики и продолжительности жизни пациента, а также к одновременному стентированию желчного и панкреатического протоков при опухолевой обструкции дистального отдела холедоха.
- Обосновать целесообразность применения встречных эндовидеохирургических и эндоскопических технологий при лечении механической желтухи вследствие опухолевой обструкции терминального отдела холедоха.
Научная новизна
Определена частота обструкции желчного и панкреатического протоков среди пациентов, страдающих раком различных органов гепатопанкреатодуоденальной зоны, осложненных механической желтухой.
Уточнены особенности клинических проявлений у пациентов страдающих раком органов панкреатодуоденальной зоны, осложненного механической желтухой при одновременной обструкции общего желчного и панкреатического протоков.
Определены показания к эндоскопическим методам дренирования желчных протоков при опухолях органов гепатопанкреатодуоденальной зоны, осложненных механической желтухой.
Обоснованы показания к временному и окончательному дренированию желчных протоков в зависимости от планируемой тактики лечения и продолжительности жизни больного.
Практическая ценность работы
Предложен новый лечебно-диагностический алгоритм при механической желтухе опухолевого генеза, в том числе при обструкции устья главного панкреатического протока, подразумевающий широкое применение малоинвазивных технологий. Усовершенствованы технологические приемы встречных эндоскопических и эндовидеохирургических методик. Выработаны показания к различным способам дренирования желчных протоков в зависимости от уровня их обструкции и стадии опухоли.
Основные положения, выносимые на защиту
1. В структуре причин механической желтухи опухолевого генеза основной патологией является рак головки поджелудочной железы, на втором месте рак желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков. Одновременная обструкция дистального отдела холедоха и устья главного панкреатического протока при раке головки поджелудочной железы, при раке дистального отдела холедоха и при раке большого дуоденального сосочка была практически на одном уровне.
2. Выбор способа дренирования желчных протоков основывается на локализации опухоли, топографоанатомических особенностях билиарной системы и тяжести состояния пациента. Папиллосфинктеротомия обеспечивает эффективное дренирование желчных протоков при раке большого дуоденального сосочка в большинстве случаев. Для адекватного восстановления пассажа желчи при раке головки поджелудочной железы и дистального отдела холедоха (I-II тип по Bismuth) требуется стентирование желчных протоков, которое может явиться окончательным видом лечебного пособия.
3. Стентирование протоков позволяет снизить количество паллиативных операций у больных с неоперабельными опухолями на 68%. Как альтернативу паллиативным операциям следует использовать стентирование пластиковыми стентами (при прогнозируемой продолжительности жизни менее 6 месяцев) и металлическими нитиноловыми стентами (при прогнозируемой продолжительности жизни более 6 месяцев). Одновременное стентирование желчного и панкреатического протока необходимо при опухолевой обструкции терминального отдела холедоха и главного панкреатического протока.
4. Применение встречных эндовидеохирургических и эндоскопических технологий целесообразно при невозможности выполнения лечебной ретроградной холангиопанкреатографии, что позволяет уберечь пациента от более травмирующих операций и сохранить естественный пассаж желчи в двенадцатиперстную кишку.
Личный вклад автора в проведенном исследовании
Автор самостоятельно выполнил более 200 эндобилиарных вмешательств, в том числе 30 эндоскопических дренирований и 48 эндоскопических стентирований внепеченочных желчных протоков у больных, включенных в исследование. Автором определены основные идеи исследования, выполнены статистическая обработка и анализ полученных результатов.
Апробация и реализация результатов работы
Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на XVII международном конгрессе хирургов-гепатологов России и стран СНГ в Уфе (2010), Пироговской хирургической неделе в Санкт-Петербурге (2010), на 1 Всероссийской научно-практической конференции врачей эндоскопистов в Санкт-Петербурге (2010), на научном заседании кафедры хирургии им. Н.Д. Монастырского и проблемной комиссии ГОУ ДПО СПб МАПО.
Результаты работы внедрены в клиническую практику кафедры хирургии им. Н.Д. Монастырского ГОУ ДПО СПб МАПО, городской Александровской больницы. Материалы исследования используются в учебном процессе на кафедре хирургии им. Н.Д. Монастырского ГОУ ДПО СПб МАПО.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 12 работ, из них 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК РФ.
Структура и объем работы
Диссертация изложена на 108 листах машинописного текста и состоит из введения, трех глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя. Текст иллюстрирован 20 таблицами, 41 рисунком, 1 выпиской из истории болезни. В обзоре литературы использован 171 литературный источник, в том числе 99 - отечественных и 72 - зарубежных авторов.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования
Диссертационное исследование основано на сравнительном анализе результатов лечения пациентов с опухолями гепатопанкреатодуоденальной зоны, осложненными механической желтухой, госпитализированных в Александровскую больницу города Санкт-Петербурга за 2004 – 2009 гг. За это время госпитализировано 1255 больных с механической желтухой различного генеза. Из них у 536 (41,7%) больных выявлен рак органов гепатопанкреатодуоденальной зоны.
Частота заболеваний органов гепатопанкреатодуоденальной зоны у мужчин и женщин приблизительно одинаковая. Половозрастной состав больных представлен в таблице 1.
Таблица 1
Возрастной состав больных механической желтухой опухолевого генеза
| Возраст (лет) | Количество больных | Всего (n= 536) | |
| Ж (n= 274) | М (n= 262) | ||
| 18 - 20 | 1(0,36%) | - | 1(0,19%) |
| 21 - 30 | 2(0,73%) | 1(0,38%) | 3(0,56%) |
| 31 - 40 | 10(3,65%) | 9(3,43%) | 19(3,54%) |
| 41 – 50 | 24(8,76%) | 22(8,3%) | 46(8,58%) |
| 51 – 60 | 54(19,71%) | 52(19,85%) | 106(19,78%) |
| 61 - 70 | 128(46,71%) | 124(47,33%) | 252(47,01%) |
| > 70 | 55(20,07%) | 54(20,61%) | 109(20,34%) |
Как следует из данных таблицы, более 67% больных составляют лица старше 60 лет. В течение первых трех суток с момента проявления визуальных признаков желтухи были госпитализированы только 7,2% больных. Больше половины больных были госпитализированы на 7 сутки и более от начала визуально выявляемых признаков желтухи.
Наиболее часто встречаемыми симптомами рака органов гепатопанкреатодуоденальной зоны явились желтушность склер и кожного покрова, ахоличный стул, которые встречались у всех пациентов. Кожный зуд с характерными расчесами на теле наблюдался у 83,4% больных. Потерю массы тела более 5 кг за последние несколько месяцев до госпитализации отмечали 97,9%. В отличие от желтухи, обусловленной острой обтурацией дистального отдела холедоха, при опухолевой обструкции не наблюдается острого приступа болей. Незначительные ноющие боли в эпигастральной области отмечали только 3,7% больных.
Различные сопутствующие заболевания выявлены у более 79% пациентов, чаще всего сердечнососудистой системы. Желчнокаменная болезнь и хронический панкреатит были у 28,9% и 21,3% пациентов соответственно. Холедохолитиаз был выявлен у 23 (4,3%) больных, парафатериальный дивертикул двенадцатиперстной кишки - у 38 (7,1%) больных. 61 (11,4%) пациент ранее, в сроки от 3 до 11 лет назад, перенес холецистэктомию, холедохолитотомию (14) по поводу желчнокаменной болезни, 12 больных были оперированы по поводу осложнений деструктивного панкреатита, 3 – по поводу осложненных форм язвенной болезни.
Клинические и биохимических параметры крови стандартным мсетодом. РХПГ выполнялась дуоденоскопами фирмы «Olympus» (Япония) JF-1T40 и TJF-30 с инструментальным каналом 3,2 мм и 4,2 мм. В работе применялись стенты и назобилиарные дренажи фирм «Endo-Flex» (Германия), «MTW Endoskopie» (Германия) и "Wilson-Cook" (США).
Статистический анализ полученных данных осуществляли с помощью компьютерной программы «Statistica» 5.5 for Windows (США, 1998). Для создания матрицы данных использовали программу Excel 7.0. При сравнении выборок небольшого объема (n<35) использовались непараметрические аналоги t-теста: U-тест Манна-Уитни, двухфакторный тест Колмогорова-Смирнова и Уолда-Волфовица. Выводы базировались только на статистически достоверных различиях.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Анемия (гемоглобин менее 90 г/л) выявленная у 28,5% больных, лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом влево определялся у 25,7% пациентов в сочетании с выделением сливкообразного гноя при выполнении РХПГ, повышением температуры с ознобами свидетельствует о развитии холангита различной степени тяжести. У 36,3% больных наблюдалась в различной степени выраженная тромбоцитопения. У большинства пациентов определялись в различной степени выраженные изменения в свертывающей системе. Признаком, свидетельствующим о печеночной недостаточности, является низкий уровень протромбина, фактом, свидетельствующим о гиперкоагуляции является уровень МНО менее 0,9% (таблица 2).
Таблица 2
Основные параметры свертывающей системы крови
| Параметры коагулограммы | Количество больных (n = 536) |
| Протромбиновый индекс 80 –100 | 224(41,8%) |
| Протромбиновый индекс 79 – 60 | 279(52%) |
| Протромбиновый индекс менее 60 | 33(6,2%) |
| МНО менее 0,9 | 15(2,8%) |
| МНО 0,9 - 1 | 211(39,4%) |
| МНО 1,1 - 1,4 | 272(50,7%) |
| МНО более 1,5 | 38(7,1%) |
Таким образом, различные нарушения в свертывающей системе наблюдались у большинства пациентов. Основным способом коррекции являлась заместительная терапия посредством переливания свежезамороженной плазмы. Однако, при отсутствии адекватного дренирования желчных протоков, корригировать изменения свертывающей системы, даже с помощью заместительной терапии, становится чрезвычайно затруднительным. Поэтому, наряду с консервативным лечением печеночной недостаточности, необходимо выполнять дренирующие операции, которые должны быть достаточно эффективными и минимально травматичными.
ФГДС была выполнена всем пациентам. Задачей исследования является визуальная оценка состояния большого дуоденального сосочка, а также диагностика патологии пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки. Различные патоморфологические и функциональные изменения были выявлены у большинства больных. Чувствительность метода при диагностике причин механической желтухи составила 62%, общая точность – 57%. Острые или хронические повреждения слизистой оболочки пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки выявлены в 15,8% случаев. Непосредственно опухоль большого дуоденального сосочка наблюдалась у 2,05% пациентов, рак двенадцатиперстной кишки выявлен у 0,5% пациентов, а у 4,8% выявлено прорастание опухоли медиальной стенки ДПК.
Выявленную патологию при УЗИ брюшной полости можно увидеть в таблице 3.
Таблица 3
Результаты ультразвукового исследования пациентов при госпитализации
| Сонографические признаки | Количество больных | |
| Печень увеличена в размерах | 87(16,2%) | |
| Размеры печени не изменены | 449(83,8%) | |
| Одиночный метастаз в печени | 89(16,6%) | |
| Множественные метастазы в печени | 53(9,9%) | |
| Диффузные изменения паренхимы печени | 425(79,3%) | |
| Расширение внутрипеченочных желчных протоков | 494(92,2%) | |
| Расширение внепеченочных желч. протоков (8-9 мм и более) | 264(49,2%) | |
| Внепеченочные желчные протоки не визуализируются | 52(9,7%) | |
| Желчный пузырь отсутствует | 61(11,4%) | |
| Увеличенный желчный пузырь | 439(81,9%) | |
| Сморщенный желчный пузырь | 30(5,6%) | |
| Рак желчного пузыря | 14(2,6%) | |
| Инфильтрат в области ворот печени | 10(1,9%) | |
| Инфильтрат в области гепатодуоденальной связки | 9(1,7%) | |
| Конкременты в желчном пузыре | 94(17,5%) | |
| Конкременты в холедохе | 23(4,3%) | |
| Кисты поджелудочной железы | 16(2,9%) | |
| Опухоль в области головки ПЖ | 336(62,7%) | |
| Расширение главного панкреатического протока | 54(10,1%) | |
| Вирсунговолитиаз | 5(0,9%) | |
| Увеличенные лимфатические узлы гепатодуоденальной связи | 26(4,8%) | |
Чувствительность метода составила 87%, общая точность – 83%.
Эндоскопическая ультрасонография была выполнена 63 (11,7%) пациентам. Чувствительность метода составила 100%, при общей точности 98,3%. Причину механической желтухи удалось верифицировать во всех случаях. У 33 больных было выявлено прорастание опухолью воротной вены, что послужило причиной отказа от попытки выполнения радикальной операции.
Спиральная компьютерная томография (СКТ) выполнена 214 (39,9%) пациентам. Опухоль различной локализации выявлена у 172 пациентов. Таким образом, чувствительность метода составила 80,4%. Расширение желчных протоков, свидетельствующее о внутрипротоковой гипертензии, наблюдали у 100% больных. Прорастание крупных сосудов было отмечено у 17 (7,9%), метастазы в печени - у 37,8% пациентов. В структуре диагностированных опухолей (172) рак желчного пузыря выявлен у 4,2%, рак желчных протоков – у 23 (10,7%), рак головки поджелудочной железы – у 52,8% и рак БДС – у 2,3% пациентов. Расширение главного панкреатического протока более 3 мм отмечено у 74 (34,6%) больного.
Магнитно-резонансная томография была выполнена 102 (19 %) больным, в том числе МРТ-холангиография – 44 (8,2%). Показания к выполнению этого исследования те же, что и для спиральной компьютерной томографии. Чувствительность метода при диагностике опухолей органов гепатопанкреатодуоденальной зоны составила 94,1%.
Чрескожные чреспеченочные вмешательства были выполнены 56 (10,4%) больным. Показанием к чрескожным чреспеченочным вмешательствам были рак желчных протоков, головки поджелудочной железы, большого дуоденального сосочка при невозможности эндоскопического дренирования. Во всех случаях вмешательства выполнялись с диагностической и лечебной целью. У части пациентов они явились окончательным видом хирургического пособия.
Лапароскопия была выполнена 123 (22,9%) пациентам. Показаниями к лапароскопии являлись необходимость оценки распространения опухолевого процесса, биопсии метастазов и выполнение дренирующих операций. Оценить местную распространенность опухоли органов гепатопанкреатодуоденальной зоны или выполнение биопсии во время лапароскопии удается не всегда. Поэтому основной целью лапароскопии остается выполнение дренирующих операций. Они были выполнены у 96 больных, в том числе холецистостомия у 87 больных и холедохостомия у 9 больных, холедох дренировали Т-образным дренажом по Керу. После дренирующих операций у 162 (30,2%) больных была выполнена фистулография. Исследование выполняли на 3 – 5 сутки после наложения холецисто- или холангиостомы. Фистулография по своей информативности не уступает результатам ЧЧХ или РХГ. Ретроградная холангиография выполнена 275 (51,3%) пациентам. Выявленная патология представлена в таблице 4.
Таблица 4
Результаты ретроградной холангиопанкреатографии (n = 275)
| Результаты РХПГ | Количество больных |
| Рак головки ПЖ | 192(69,8%) |
| Рак БДС | 18(6,5%) |
| Рак холедоха (I тип по Bismuth) | 12(4,3%) |
| Рак гепатикохоледоха (II тип по Bismuth) | 16(5,8%) |
| Рак гепатикохоледоха (III A, B тип по Bismuth) | 23(8.4%) |
| Рак желчных протоков (IV по Bismuth) | 14(5,1%) |
| В том числе - холедохолитиаз | 26(9,4%) |
У 211 больных исследование было выполнено методом прямой канюляции сосочка, у 64 – после предрассечения холедоха торцевым папиллотомом (в связи с невозможностью прямой канюляции) выше устья. Сдавление дистального интрапанкреатического отдела общего желчного протока опухолью головки поджелудочной железы было выявлено у 69,8% пациентов. Рак большого дуоденального сосочка диагностирован у 6,5% пациентов. Забор материала из опухоли для гистологического исследования, с последующей верификацией опухоли, удалось осуществить у 51 пациента. Рак внепеченочных желчных протоков при РХПГ был выявлен у 65 пациентов. Согласно классификации по Bismuth-Corlett первый тип опухоли был выявлен у 12, второй тип – у 16, третий А – у 9, третий В – у 14 и четвертый тип – у 14 больных. Чувствительность метода при раке БДС оказалась 96%, при раке желчных протоков 92%, головки поджелудочной железы – 57%.
Операции, направленные на наружное отведение желчи были выполнены 313 больным. Чаще всего выполняли холецистостомию (под контролем УЗИ, лапароскопическую и мини-доступом – 38,6%), холедохостомию (3,7%). Эндоскопические вмешательства выполнены у 51,3%, из них назобилиарное дренирование у 5,6% пациентов, стентирование у 18,3% пациентов, чрескожные чреспеченочные – у 10,4% больных. Методы эндоскопического дренирования желчных протоков для отведения желчи представлены в таблице 5.
Таблица 5
Эндоскопические методы дренирования (n = 275)
| Метод дренирования | Частота применения |
| РХПГ, ПСТ, назобилиарное дренирование | 30(10,9%) |
| РХПГ, ПСТ, установка стента | 98(35,6%) |
| РХПГ, ПСТ | 147(53,5%) |
У мужчин и женщин частота рака различной локализации значительно отличалась. Рак головки поджелудочной железы у мужчин составил 54,3%, у женщин – 45,7%. Частота рака большого дуоденального сосочка у женщин составила 62,2%, у мужчин – 37,8 %. Рак желчного пузыря у женщин был выявлен практически в 3 чаще, чем у мужчин. Очевидно, это связано с более широким распространением желчнокаменной болезни среди женщин. Наиболее неблагоприятный прогноз отмечается при локализации рака в зоне конфлюэнса (III A, B и IY тип по Bismuth или рак Клатцкина). Из 65 пациентов с опухолями внепеченочных желчных протоков эта локализация опухоли выявлена у 37 (56,9%) больных. Опухоли данной локализации быстро прорастают магистральные трубчатые структуры ворот печени, и возможности хирургического лечения при данной локализации весьма ограничены. Факторами, определяющими выбор способа дренирования желчных протоков с целью декомпрессии и разрешения механической желтухи, являются:
- степень распространения опухолевого процесса на окружающие органы и ткани, наличие отдаленных метастазов;
- уровень обструкции внепеченочных желчных протоков (проксимальный или дистальный);
- вероятность возможных осложнений, материально-техническое обеспечение и возможное качество технологического исполнения того или иного метода миниинвазивного вмешательства;
- возможность выполнения после дренирования желчевыводящих протоков и декомпрессии радикального хирургического вмешательства или билиодигестивных анастомозов;
- прогнозируемая продолжительность жизни после вмешательства, в случае если радикальная операция невозможна.
Оценка степени тяжести состояния пациентов определялась по шкале APACHE-II. Оценка по этой шкале производилась как при поступлении больного в стационар, так и в ходе лечения пациента в реанимационном отделении. В соответствии с тяжестью состояния и сумой баллов пациенты были распределены на 7 групп. Удельный вес пациентов с суммой баллов до 5 по шкале APACHE-II составил всего 11,7%. 88,3% больных при поступлении в стационар находились в состоянии средней и тяжелой степени тяжести. Выполнение радикальных оперативных вмешательств у пациентов даже с суммой баллов до 5 по шкале APACHE-II, без дренирующих процедур, сопряжено с высоким риском.
Нами радикальные вмешательства по поводу рака головки поджелудочной железы (ПДР), без дренирующих операций, выполнены у 4 пациентов. Все пациенты были в удовлетворительном состоянии с небольшими сроками желтухи и с невысоким уровнем билирубина. Все остальные лабораторные параметры находились в пределах нормы. В послеоперационном периоде развилась тяжелая печеночная недостаточность у всех 4 больных, явившаяся в двух случаях причиной смерти.
После различных видов дренирующих операций контролировали эффективность лечения посредством оценки динамики тяжести состояния пациентов по шкале APACHE-II на 1 – 2, 3 – 4, 5 – 7, 8 – 10, 11 – 13 и 14 сутки после вмешательства. При оценке тяжести состояния без дренирующей операции, даже при проведении интенсивной терапии, в том числе и эфферентной, в условиях реанимационного отделения, достоверного снижения количества баллов по шкале APACHE-II не происходит или оно статистически недостоверно (p>0,05).
В настоящее время эндоскопические методики являются наиболее востребованными из миниинвазивных методов для диагностики и одновременного выполнения лечебных манипуляций при патологии внепеченочных желчных протоков при механической желтухе. Из неинвазивных методов диагностики только МРТ-холангиография по своей чувствительности приближается к возможностям эндоскопических диагностических процедур. Ретроградная холангиография была выполнена 275 (51,3%) пациентам. Всего в анализируемой группе пациентов было выполнено 298 вмешательств (в том числе и повторные). Причинами повторных манипуляций служили различные сложности при канюляции холедоха, такие как дивертикул двенадцатиперстной кишки в области БДС, расположение БДС на передней или задней стенке двенадцатиперстной кишки, потеря ориентации из-за повышенной кровоточивости в области предрассечения, невозможность канюлирования через предрассечение и большая длительность операции. В ходе исследования непреднамеренное контрастирование протоков поджелудочной железы было получено у 58 пациентов, однако оно не сопровождалось негативными последствиями. Умеренное повышение амилазы у 7 больных было купировано посредством консервативных мероприятий.
Лечебные эндоскопические вмешательства нами были выполнены 275 пациентам. Ретроградная холангиография, папиллосфинктеротомия была выполнена всем 275 пациентам. Из них 30 больным осуществлено назобилиарное дренирование, 98 – стентирование протоков. Показанием к выполнению эндоскопической папиллотомии явилось наличие механической желтухи. Канюляция устья большого дуоденального сосочка и холедоха выполняется чаще всего стандартным папиллотомом, иногда с применением проводника. После канюляции выполняется контрастирование желчных протоков водорастворимыми контрастными веществами, после чего, в соответствии с выявленной патологией, решается вопрос о дальнейшем объеме вмешательства.
С целью профилактики повреждения сосудов, проходящих в толще мышц БДС, разрез ориентируют на промежуток между 11 и 13 часами по условному циферблату. Протяженность папиллотомического разреза рассчитывается на основе принятой нормы Европейской Ассоциации эндоскопистов и гастроэнтерологов, согласно которой расстояние от устья дуоденального сосочка до поперечной складки слизистой двенадцатиперстной кишки принимается за цифру 4. В зависимости от протяженности различают разрез на 1/4 (одна четвертая часть протяженности от устья сосочка до поперечной складки), 2/4 и тд. При невозможности прямой канюляции производится предрассечение выше устья БДС. Протяженность длины разреза зависит от конкретных анатомических особенностей в зоне большого дуоденального сосочка, в том числе от наличия парапапиллярного дивертикула и расположения БДС относительно него. Папиллосфинктеротомия протяженностью – на 2/4 была выполнена 23, 3/4 – 89, и 4/4 – 163 больным. После папиллотомии, при наличии конкрементов, выполнялась санация желчных протоков с удалением камней корзиной Дормиа и обязательным повторным контрастированием для подтверждения отсутствия конкрементов. Пассаж желчи удалось восстановить у всех пациентов. После папиллотомии обычно, наблюдается отхождение мутной желчи с хлопьями, иногда содержащей мелкие конкременты, в ряде случаев наблюдалось отхождение сливкообразного гноя.
Осложнения наблюдались у 7 больных в виде кровотечения из папиллотомного разреза легкой (5) и средней (2) степени тяжести и панкреатита средней степени тяжести (2). Во всех случаях кровотечение остановлено во время манипуляции, панкреатит купировался проведением консервативной терапией.
При наличии холангита у 30 пациента с целью более эффективной санации протоков мы выполняли назобилиарное дренирование дренажами фирмы «Endo-Flex» (Германия). Назобилиарное дренирование показано при сдавлении интрапанкреатической части общего желчного протока и при дистальных поражениях холедоха. Назобилиарный дренаж представляет собой полую пластиковую трубку, закрученную на конце в виде поросячьего хвоста для предупреждения выпадения из холедоха и имеющую дополнительную петлю для адекватного расположения в ДПК. Для выполнения назобилиарного дренирования сначала проводили гибкий проводник за область стриктуры, далее по проводнику устанавливали назобилиарный дренаж в холедох. Катетеры не выпадают, позволяют эффективно дренировать и санировать желчные протоки при холангите, обеспечивая естественный пассаж желчи и секрета поджелудочной железы в двенадцатиперстную кишку.
При выявлении опухоли на различном уровне холедоха, а также в области конфлюэнса при третьем и четвертом типе опухоли (по классификации Bismuth-Corlett) и при раке головки поджелудочной железы, сдавливающем дистальный отдел желчного протока, выполнение папиллосфинктеротомии не всегда обеспечивает нормальный отток желчи и возникает необходимость в дренирующей манипуляции, такой как стентирование желчных протоков.
Нами было выполнено стентирование желчных протоков у 98 пациентов. В настоящее время существуют 2 типа стентов: пластиковые и металлические нитиноловые стенты. Пластиковые стенты представляют собой полые трубки различной длины и диаметра с усиками на концах для закрепления выше и ниже опухолевого образования. Металлические саморасправляющиеся стенты представляют собой тончающую металлическую сетку, собранную в виде трубочки. Доставляются и те и другие стенты с помощью специальных доставочных устройств. Металлические стенты используют при невозможности выполнения радикального оперативного вмешательства при неоперабельных опухолях или высоком операционно-анестезиологическом риске (IY – Y степень), а также при прогнозируемой продолжительности жизни пациента более 6 месяцев. В нашей клинике стентирование нитиноловыми саморасправляющимися стентами выполнено у 5 пациентов. Стентирование является достойной альтернативой различным вариантам билиодигестивных анастомозов, позволяет эффективно дренировать желчные протоки и практически не сопровождается развитием осложнений. Кроме того, что немаловажно, при этом отсутствуют наружные дренажи, нет необходимости приема желчи внутрь, что улучшает психологическое состояние пациента, позволяет активизировать его в более ранние сроки. Отведение желчи естественным способом в двенадцатиперстную кишку способствует снижению интоксикации и восстановлению сил пациента в более короткие сроки. Возможности дренирующих операций представлены на рисунке 1.
Рис. 1. Динамика снижения уровня билирубина после эндоскопических дренирующих операций (n = 98).
Как следует из представленной диаграммы, отмечается двукратное снижение билирубина в первые двое суток и дальнейшее плавное снижение уровня билирубина в течение 6 – 7 дней, без ухудшения общего состояния и функций печени иногда да нормальных показателей. Концентрация билирубина к 9 – 10 суткам снижается до безопасного уровня, при отсутствии цитолитического синдрома. Нами так же проводился контроль тяжести состояния пациентов до и после эндоскопических вмешательств. При эндоскопических методах дренирования улучшение общего состояния, купирование явлений печеночной недостаточности происходит в более сжатые сроки. Так, на 5 – 7 сутки после эндоскопического дренирования удельный вес пациентов с числом баллов менее 5 по шкале APACHE-II составил 59,2%. На 11 – 13 сутки удельный вес таких пациентов составил 83,7%. У 8 больных из-за выраженной печеночной недостаточности существенного улучшения состояния не произошло. Таким образом, эндоскопические лечебные дренирующие операции при механической желтухе опухолевого генеза, являются высокоэффективными и малоинвазивными вмешательствами, позволяющими разрешить негативные проявления механической желтухи в неоперабельных случаях или адекватно подготавливающими пациента к радикальной операции.
Одновременная обструкция общего желчного и главного панкреатического протока наблюдалась у 24 (8,7%) больных. У этих пациентов отмечается более тяжелое клиническое течение, по сравнению с пациентами без обструкции устья протока поджелудочной железы. Так, масса тела, по сравнению с группой пациентов без обструкции главного панкреатического протока, при прочих равных условиях, была достоверно ниже (p< 0,05) на 8,6 кг. У всех был выраженный диспепсический синдром в виде обильных поносов. Исходя из этого, планировалось выполнение стентирования обоих протоков.
В случае рака терминального отдела холедоха, рака БДС или головки ПЖ при одновременном расширении ГПП по данным УЗИ, КТ или МРТ принималось решение о выполнении вирсунгографии с последующим стентированием. Было выполнено одновременное стентирование у 24 пациентов. Операция заключалась в следующем: канюлировался ГПП, выполнялось его контрастирование и стентирование. Затем канюлировался холедох и выполнялось контрастирование желчных протоков. Далее папиллосфинктеротомия. При невозможности прямой канюляции холедоха, сфинктеротомия проводилась по введенному в ГПП стенту с помощью торцевого папиллотома или изотома. Окончательная сфинктеротомия достигалась стандартным папиллотомом на максимально возможную длину до поперечной складки. Затем устанавливался проводник в холедох. Далее по проводнику с помощью доставочного устройства устанавливался стент в холедох, в область стриктуры. В случаях, когда были сомнения о наличии образования головки ПЖ, вначале также выполняется канюляция главного панкреатического протока, контрастирование. Затем при выявлении расширения ГПП в его просвет проводится проводник. После этого, параллельно проводнику другим инструментом (папиллотом, катетер) канюлируется холедох и выполняется контрастирование желчных протоков. При выявлении стриктуры интрапанкреатической части холедоха в просвет проводится проводник на максимально возможную глубину. По проводнику, установленному в просвет главного панкреатического протока, устанавливается стент. Весь процесс установки постоянно контролируется с помощью рентгеноскопии. И по проводнику с помощью доставочного устройства устанавливается стент в область стриктуры.
Нами были выполнены 12 (4,3%) вмешательств с одновременным выполнением лапароскопии и РХПГ. В 10 случаях операция прошла удачно, с помощью применения встречных технологий было выполнено ретроградное стентирование холедоха. В двух случаях многократные попытки провести проводник за стриктуру в двенадцатиперстную кишку не увенчались успехом. Этим больным были выполнены лапароскопическая холедохостомия (1) и холецистостомия (1).
При невозможности выполнения лечебной РХПГ, по различным причинам, у пациентов с подозрением или подтвержденным наличием образования в терминальном отделе холедоха, принималось решение о проведении лапароскопической диагностики с возможным выполнением дренирующей операции при одновременном выполнении попытки РХПГ. Лапароскопия выполнялась по стандартной методике. Со стороны брюшной полости осуществлялась пункция и вскрытие холедоха на неизмененном участке. Далее в холедох, в сторону терминального отдела, проводился проводник. При удачном прохождении проводника через область стриктуры далее со стороны ДПК выполнялась катетеризация холедоха ретроградно. После этого проводник удалялся, имеющееся отверстие в холедохе ушивалось, после чего выполнялась стандартная РХПГ со стентированием. Таким образом, применение встречных технологий целесообразно в случае неудачи при выполнении стандартной РХПГ, что избавляет пациента от более травматичных вмешательств.
Выполнение радикального оперативного вмешательства (ПДР) предпринималось после восстановления функции печени, нормализации параметров свертывающей системы. ПДР была возможной у 48(17,5%) пациентов. Лапаротомия с внутренним дренированием выполнена 25(9,1%) пациентам, эксплоративная лапаротомия – 29(10,6%) пациентов. У 23(8,4%) пациентов операция не выполнялась в связи с тяжестью состояния.
Таким образом, наличие механической желтухи требует верификации причин его развития. При диагностике опухоли органов гепатопанкреатодуоденальной зоны показано выполнение двухэтапных оперативных вмешательств. На первом этапе выполняется дренирующая манипуляция, которая, в ряде случаев, может явиться окончательным видом оперативного вмешательства.
ВЫВОДЫ
1. Удельный вес рака головки поджелудочной железы в структуре причин механической желтухи опухолевого генеза составляет - 71,4%, Рак тела поджелудочной железы - 3,5%, рак большого дуоденального сосочка – 6,9%, рак желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков – 17,5% и рак двенадцатиперстной кишки – у 0,7% больных. Одновременная обструкция дистального отдела холедоха и устья главного панкреатического протока при раке органов гепатопанкреатодуоденальной зоны наблюдается у 8,7% больных.
2. Одновременная обструкция общего желчного и панкреатического протоков сопровождается потерей массы тела, отсутствием болевого синдрома, наличие холангита у каждого третьего больного.
3. Высокий уровень обструкции желчных протоков требует их стентирования, которое у 82,5% больных является окончательным видом лечебного пособия и позволяет снизить частоту паллиативных билиодигестивных операций на 68%. Эндоскопическое дренирование желчных протоков обеспечивает регресс клинических проявлений механической желтухи опухолевого генеза (снижение уровня билирубина), уменьшение тяжести состояния. При раке большого дуоденального сосочка методом выбора является папиллосфинктеротомия. Стентирование пластиковыми стентами необходимо применять прогнозируемой продолжительности жизни менее 6 месяцев и операционно-анестезиологическом риске IV-V степени, металлические нитиноловые стенты следует использовать при прогнозируемой продолжительности жизни более 6 месяцев как альтернативу паллиативным операциям. В одновременном стентировании желчного и панкреатического протоков нуждаются 8,7% больных с периампулярным раком.
4. Применение встречных эндовидеохирургических и эндоскопических технологий целесообразно при невозможности выполнения лечебной ретроградной холангиопанкреатографии, что позволяет уберечь пациента от травмирующих операций и сохранить естественный пассаж желчи в двенадцатиперстную кишку.
Практические рекомендации
- При наличии гнойного холангита целесообразнее применение назобиларного дренажа с целью выполнения плановых санаций.
- При опухолевой обструкции желчных протоков эндоскопическое вмешательство у пациентов необходимо завершать папиллосфинктеротомией в качетстве самостоятельного метода дренирования.
- При стриктуре внепеченочных желчных протоков опухолевого генеза на любом уровне следует считать показанием к установке на первом этапе билиарного стента с целью декомпрессии желчных протоков которое в ряде случаев является окончательным методом лечения.
- При невозможности выполнения лечебной ретроградной холангиопанкреатографии показано применение встречных эндовидеохирургических и эндоскопических технологий, что позволяет снизить частоту традиционных дренирующий операций.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
- Борисов А.Е. Эндоскопическая ретроградная холангиография и папиллосфинктеротомия при остром билиарном панкреатите / А.Е. Борисов, К.Г. Кубачев, П.В. Сергеев, Э.П. Магомедов, В.В. Хромов // Анналы хирургической гепатологии. - 2009. - №1. - С. 80-84.
- Изудинов А.С. Инструментальная диагностика рака органов гепатопанкреатодуоденальной зоны / А.С. Изудинов, К.Г. Кубачев, В.В. Хромов // Актуальные вопросы медицинской науки и образования. Сборник научных трудов. - Пенза. - 2009. - С. 101-102.
- Кубачев К.Г. Лечение осложненного периампулярного рака / К.Г. Кубачев, В.В. Хромов, А.С. Изудинов // Актуальные вопросы медицинской науки и образования. Сборник научных трудов. – Пенза. - 2009. - С. 131 – 132.
- Кубачев К.Г. Выбор способа отведения желчи при желтухе опухолевого генеза / К.Г. Кубачев, В.В. Хромов, А.С. Изудинов // Актуальные вопросы медицинской науки и образования. Сборник научных трудов. – Пенза. - 2009. - С. 133-135.
- Хромов В.В. Эндоскопические вмешательства при механической желтухе опухолевого генеза / В.В. Хромов, К.Г. Кубачев, А.С. Изудинов // Актуальные вопросы медицинской науки и образования. Сборник научных трудов. – Пенза. - 2009. - С. 264-266.
- Изудинов А.С. Эндоскопические вмешательства при кистах поджелудочной железы / Изудинов А.С., Хромов В.В. // Актуальные вопросы медицинской науки и образования. Сборник научных трудов. – Пенза. - 2009. - С. 287.
- Хромов В.В. Выбор способа эндоскопического дренирования при механической желтухе опухолевого генезе / В.В. Хромов, К.Г. Кубачев, А.С. Изудинов // Новые технологии в оперативной хирургии и последипломная подготовка врачей Материалы научной конференции, посвященной 80-летию С.А. Симбирцева. - СПб. - 2009. - С. 113 – 117.
- Кубачев К.Г. Осложненный рак панкреатодуоденальной зоны / К.Г. Кубачев, В.В. Хромов, А.С. Изудинов // ХI Международный конгресс хирургов-гепатологов стран СНГ. - Екатеринбург. - 2009. - С. 188.
- Кубачев К.Г. Временное дренирование желчных протоков при желтухе опухолевого генеза / К.Г. Кубачев, В.В. Хромов, А.С. Изудинов // ХI Международный конгресс хирургов-гепатологов стран СНГ. - Екатеринбург. - 2009. - С. 188.
- Кубачев К.Г. Выбор способа дренирования желчных протоков при механической желтухе опухолевого генеза / К.Г. Кубачев, А.Е. Борисов, А.С. Изудинов, В.В. Хромов, Д.С. Сагитова // Анналы хирургической гепатологии. - 2009. - Том14, №3. - С 56 – 62.
- Кубачев К.Г. Осложненный хронический панкреатит. Диагностика и хирургическое лечение / К.Г. Кубачев, А.Е. Борисов, В.М. Комарницкий, С.П. Яхонов, В.В. Хромов // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. - 2010. - №3. – С. 80-84
- Кубачев К.Г. Острый панкреатит (диагностика и лечебная тактика) / К.Г. Кубачев, А.Е. Борисов, В.М. Комарницкий, Д.С. Сагитова, Э.П. Магомедов, В.В. Хромов // Учебное пособие для врачей СПб. Изд. СПб МАПО. - 2008. – С. 67.
Список сокращений:
АЛТ – аланинаминотрансфераза
БДС – большой дуоденальный сосочек
БПДЗ – билиопакреатодуоденальная зона
ГПП – главный панкреатический проток
ДПК – двенадцатиперстная кишка
КТ – компьютерная томография
МНО – международное нормализованное отношение
МРТ – магнитно-резонансная томография
НБД – назобилиарный дренаж
ОЖП –- общий желчный проток
ПДЗ – панкреатодуоденальной зона
ПДР – панкреатодуоденальная резекция
ПЖ – поджелудочная железа
УЗИ – ультразвуковое исследование
ХС – холецистостомия
ЧЧХГ – чрескожная чреспеченочная холангиография
ЭКГ – электрокардиограмма
ЭПСТ – Эндоскопическая папиллосфинктеротомия
ЭРХПГ – эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография
