Оптимизация оперативных доступов в абдоминальной хирургии разъёмным кольцевым ретрактором
На правах рукописи
Кривоносов Сергей Владимирович
ОПТИМИЗАЦИЯ ОПЕРАТИВНЫХ ДОСТУПОВ В АБДОМИНАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ РАЗЪЁМНЫМ КОЛЬЦЕВЫМ РЕТРАКТОРОМ
14.00.27 – хирургия
Автореферат
диссертации на соискание учёной степени
кандидата медицинских наук
Воронеж 2009
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н.Бурденко Министерства здравоохранения и социального развития»
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор Пархисенко Юрий Александрович
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Черных Александр Васильевич
кандидат медицинских наук Кузнецов Виктор Александрович
Ведущая организация:
Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Курский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития»
Защита состоится «24» июня 2009 года в «10.00» часов на заседании диссертационного совета Д 208.009.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н.Бурденко Министерства здравоохранения и социального развития» по адресу: 394036, Россия, г. Воронеж, ул. Студенческая, д. 10.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н.Бурденко Министерства здравоохранения и социального развития».
Автореферат разослан « ___ » ______________ 2009 г.
Ученый секретарь
диссертационного совета А.А. Глухов
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы.
В содержание предмета хирургии входит изучение и разработка технических средств, обеспечивающих выполнение оперативного вмешательства. Вследствие этого инструментальная техника является неотъемлемым и очень важным разделом хирургии. Эволюция хирургического инструментария происходит таким образом, что при развитии или возникновении новых хирургических методов возникают и новые виды инструментария (А.М. Геселевич, 1964; А.А. Шалимов, 1991; А.А. Вишневский, 1989).
Несмотря на развитие малоинвазивных технологий в хирургии, остаётся актуальной и необходимость развития, оптимизации открытых хирургических вмешательств (Н.П. Батян, 1982; О.С. Кравчук и соавт., 2002; Ф.Ф. Хамитов и соавт., 2007; В.М. Тимербулатов и соавт., 2005; M. Bolli, 2006). Для наилучшего доступа к оперируемому органу в абдоминальной хирургии используются различные виды ранорасширителей, однако большинство из них не предоставляют достаточного пространства для манипуляций, не обеспечивают необходимого доступа, являются громоздкими и не удобными в обращении (В.Д. Затолокин и соавт., 1990; Б.Я. Затонских, 1988; N.C. Gallegos et al., 1990; U. Herzog et al., 1997; J. Noldus et al., 2002). Результатом всего этого является увеличение продолжительности операции, дополнительная нагрузка на хирурга, возникновение осложнений в раннем послеоперационном периоде за счёт повышенной травматизации тканей (В.В. Жебровский, 2006; О.Б. Милонов и соавт., 1990; А.Ф. Пономарев и соавт.,1990; J.W. Burger et al., 2002; W.E Enker, et al., 2008).
Общей закономерностью, характерной для развития хирургических инструментов, является, на первом этапе, разработка сложных, иногда громоздких конструкций, а на следующем – усовершенствование их вместе с упрощением форм (А.В. Урюпин, 1993; Э.А. Петросян и соавт., 2006; В.Н. Дроботов и соавт., 2000).
Все вышеперечисленные факторы определяют актуальность разработки новых, более совершенных моделей ранорасширителей, позволяющих ликвидировать недостатки ранее используемых образцов, а также улучшить морфометрические показатели наиболее распространенных доступов к органам и образованиям верхнего и нижнего этажей брюшной полости, забрюшинного пространства.
Цель исследования.
Улучшение параметров наиболее распространённых в абдоминальной хирургии лапаротомных доступов на основе разработки и внедрения нового разъёмного кольцевого ретрактора.
Задачи исследования.
1. Провести анализ и выявить наиболее распространённые лапаротомные доступы к органам и образованиям брюшной полости и забрюшинного пространства.
2. Разработать и внедрить новый разъёмный кольцевой ретрактор для лапаротомных ран, позволяющий улучшить параметры оперативных доступов, проходящих через переднюю брюшную стенку.
3. Изучить эффективность применения разработанного разъёмного кольцевого ретрактора по сравнению с другими моделями ранорасширителей.
4. Дать практические рекомендации по применению разъёмного кольцевого ретрактора.
Научная новизна исследования.
Разработан и внедрён разъёмный кольцевой ретрактор (патент РФ № 70110 «Разъёмный кольцевой ретрактор», авторы: Пархисенко Ю.А., Кривоносов С.В), позволяющий улучшить параметры оперативных доступов к органам и образованиям брюшной полости и забрюшинного пространства.
Разработан и внедрён узел крепления (приоритетная справка №2009103727 «Узел крепления», авторы: Пархисенко Ю.А., Кривоносов С.В. от 04.02.2009 г.), обеспечивающий перемещение и надёжное крепление ретракционных лопаток в различных плоскостях.
Разработан угломер (рационализаторское предложение №905 «Угломер для измерения параметров операционных ран в тазовой хирургии» авторы: Пархисенко Ю.А., Кривоносов С.В. от 17.02.2009 г. Выдано 27.02.2009 г.), на основании использования которого проводятся измерения морфометрических показателей доступов (высота раны, глубина раны, угол наклонения оси операционного действия, угол операционного действия, размеры сторон конуса операционной раны) к органам малого таза.
Практическое значение работы.
На основании сравнительного анализа морфометрических показателей оперативных доступов доказана эффективность применения разъёмного кольцевого ретрактора при лапаротомных доступах к органам и образованиям брюшной полости, забрюшинного пространства.
Конструкция разъёмного кольцевого ретрактора позволяет надёжно фиксировать его к операционным столам различных модификаций, давая возможность размещать шестигранные кольца в нескольких плоскостях и обеспечивая тем самым наиболее оптимальный доступ к объекту операции.
Фиксированное кольцо разъёмного кольцевого ретрактора и предложенный узел крепления ретракционных лопаток позволяют при необходимости перемещать края раны друг относительно друга, что особенно важно при манипуляциях в периферических отделах брюшной полости.
Внедрение в клиническую практику разработанного разъёмного кольцевого ретрактора, за счёт улучшения доступа к объекту вмешательства, позволяет улучшить результаты оперативного лечения больных с различной патологией органов и образований брюшной полости, забрюшинного пространства.
Реализация результатов работы.
Основные положения диссертации используются в оперативном лечении больных с патологией различных органов и образований брюшной полости и забрюшинного пространства в отделениях общей хирургии №1, колопроктологии и сосудистой хирургии ГУЗ Воронежской областной клинической больницы №1.
Материалы диссертации используются на лекциях и практических занятиях кафедры госпитальной хирургии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н.Бурденко Министерства здравоохранения и социального развития».
Основные положения, выносимые на защиту.
- Конструкция созданной модели разъёмного кольцевого ретрактора способствует улучшению параметров основных лапаротомных доступов.
- Разработанный узел крепления улучшает фиксацию ретракционных лопаток, предоставляя возможность перемещения краёв раны друг относительно друга в пределах кольца ретрактора, что необходимо при манипуляциях в периферических отделах брюшной полости.
- Сравнительный анализ ранее применяемых ранорасширителей и предложенного разъёмного кольцевого ретрактора показал следующие преимущества последнего: наличие легкоустанавливаемых узлов; возможность перемещения ретракционных лезвий во всех плоскостях; надёжное крепление колец к операционному столу.
- Применение разъёмного кольцевого ретрактора для оптимизации лапаротомных хирургических доступов к образованиям брюшной полости и забрюшинного пространства повышает эффективность оперативного вмешательства.
Апробация работы.
Материалы работы доложены на конференциях: Межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы современной хирургии» (Воронеж, 2007), I съезде российского Общества хирургов гастроэнтерологов «Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии» (Геленджик, 2008). Работа апробирована на совместном заседании кафедры госпитальной хирургии, кафедры общей хирургии, кафедры факультетской хирургии, кафедры анестезиологии и реанимации, кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии, кафедры анестезиологии и реанимации ИПМО, кафедры хирургии ИПМО Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко 17.03.2009.
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, из них 2 – в рецензируемых научных изданиях, рекомендованных ВАК РФ. Получен патент РФ №70110 от 20.01.2008 «Разъёмный кольцевой ретрактор».
Объём и структура диссертации.
Диссертация изложена на 131 странице машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы исследования», 4-х глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 20 таблицами, 39 рисунками, 3 клиническими примерами. Список литературы включает 252 источника, в том числе - 154 отечественных и 98 иностранных авторов.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Характеристика пациентов и методов исследования
В основу настоящего исследования положен анализ хирургического лечения 161 больного ГУЗ Воронежской Областной клинической больницы №1, перенесших лапаротомное вмешательство на органах и образованиях брюшной полости и забрюшинного пространства в период с 1.02.07 по 1.02.09.
В отделении общей хирургии № 1 среди 44 пациентов, перенесших лапаротомное вмешательство на органах и образованиях верхнего этажа брюшной полости, было 19 (43,2%) женщин и 25 (56,8%) мужчин. В данной группе преобладали лица в возрасте от 51 до 60 лет. Средний возраст пациентов составил 50,57+11,01. Распределение пациентов по нозологической форме заболевания представлено следующим образом: 22 (50%) – со злокачественными новообразования органов верхнего этажа брюшной полости различной локализации; 9 (20,6%) – с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки; 4 (9,1%) – с холедохолитиазом и механической желтухой; 2 (4,5%) - с ятрогенными повреждениями органов верхнего этажа брюшной полости; 3 (6,8%) – со спаечной тонкокишечной непроходимостью; 2 (4,5%) – с кистами поджелудочной железы; 2 (4,5%) – с портальной подпечёночной гипертензией.
Группа пациентов, оперированных в отделении сосудистой хирургии, включала 29 человек, среди которых было 6 (20,7%) женщин и 23 (79,3%) мужчин. В данной группе преобладали лица в возрасте от 61 до 70 лет. Средний возраст пациентов составил 59,2+8,1. Распределение пациентов по нозологической форме заболевания представлено следующим образом: 17 (59%) – с атеросклерозом, синдромом Лериша в стадии I-IV; 12 (41%) – с атеросклерозом, аневризмой инфраренального отдела аорты.
В отделении колопроктологии среди 88 пациентов, перенесших лапаротомное вмешательство, было 43 (48,9%) женщины и 45 (51,1%) мужчин. В данной группе незначительно преобладали лица в возрасте от 61 до 70 лет. Средний возраст пациентов составил 61,4+9,7. Распределение 88 пациентов по нозологической форме заболевания представлено следующим образом: у 11 (13%) больных - рак слепой кишки в стадии I-IV; у 17 (19%) больных - рак прямой кишки в стадии I-IV; у 27 (30%) больных - рак сигмовидной кишки в стадии I-IV; у 21 (24%) больного - рак ободочной кишки в стадии I-IV; у 6 (7%) больных - инфильтрат брюшной полости; у 6 (7%) больных - стриктуры сигмовидной кишки.
У всех больных, с целью объективизации исследования, производилось определение параметров оперативных доступов и полученных в результате их выполнения операционных ран в абсолютных числах. Это позволило дать четкую доказательную базу оптимальности их выполнения, рассчитать основные параметры доступа и операционной раны, применить математические и геометрические закономерности. Наиболее оптимальными до настоящего времени критериями оперативных доступов остаются тесты А.Ю. Созон – Ярошевича (1954): угол наклонения оси операционного действия (УНООД); угол операционного действия (УОД); высота раны; глубина раны; размеры сторон конуса (РСК); зона доступности (рис. 1).
А
Рис. 1. BD – глубина раны, соответствующая направлению оси операционного действия; AC – плоскость верхней апертуры; EF – плоскость нижней апертуры; – угол операционного действия; - угол наклонения оси операционного действия; AE, CF – размеры сторон конуса
Каждому больному интраоперационно последовательно устанавливался сначала один из стандартных ранорасширителей (конструкции Сигала, Kirschner, Finochietto), а затем - предложенный в данной работе разъёмный кольцевой ретрактор, после чего проводились морфометрические измерения. Сравнение эффективности двух устройств в одной и той же ране позволяло получить достоверные сравнительные данные, при этом, такие показатели как длина разреза, высота и глубина раны были идентичны при использовании обоих ретракторов.
Техническая сторона измерений осуществлялась путём использования морфометрического набора, который состоит из морфометрической линейки, предложенной А.А. Воробьёвым с соавт. (2005) (рис. 2А), и разработанного нами угломера (рационализаторское предложение №905 «Угломер для измерения параметров операционных ран в тазовой хирургии» от 17.02.2009 г.), используемого для определения угловых размеров доступов в тазовой хирургии (рис. 2Б).
Рис. 2. А - Морфометрическая линейка; Б – Угломер
Морфометрическая линейка работает следующим образом: устройство приводится в исходное состояние, при этом несущая (3) и указательная (2) бранши соединены друг с другом. В этом состоянии показатели на метрической дуге (4) соответствуют 0о на шкале её передней поверхности. Для измерения параметров операционной раны линейка погружается в операционную рану таким образом, что шарнирный блок (1) устанавливается в вершине её конуса. Несущая (3) и указательная (2) бранши разводятся до стенок операционной раны. При этом на градуированном делении передней поверхности метрической дуги (4) определяется величина угла операционного действия. Расположение браншей (2, 3) в проекции плоскости апертуры операционной раны и оси операционного действия определяет угол наклонения оси операционного действия. Установка несущей бранши (3) в положении, перпендикулярном плоскости верхней апертуры раны до уровня её нижней апертуры, определяет высоту раны по миллиметровой шкале на указательной бранши (3). Положение несущей бранши (3) соответственно ходу оси операционного действия от плоскости раневой апертуры до объекта вмешательства определяет глубину раны.
Для определения угловых размеров доступов в тазовой хирургии, когда объект вмешательства располагается на значительной глубине, в дополнение к морфометрической линейке используется угломер. Измерения производятся аналогичным способом, с той лишь разницей, что после извлечения угломера из операционной раны необходимо сопоставление его браншей (6) и (7) с браншами (2) и (3) морфометрической линейки для определения показателей доступов по метрической дуге (4) линейки.
Изучаемые группы пациентов включали лиц с астеническим (долихоморфным), нормостеническим (мезоморфным) и гиперстеническим (брахиморфным) типами телосложения.
Тип телосложения определялся по индексу В.Н. Шевкуненко (1938): distantia jugulopubica/рост стоя * 100%, где distantia jugulopubica - расстояние от ярёмной вырезки до лонного сращения. Кроме того, тип телосложения оценивался путём измерения рёберного угла, по индексу Соловьёва (диаметр самого узкого места на запястье) и по внешним признакам.
Астеник. Индекс Шевкуненко меньше 28,5%. Реберный угол острый (меньше 90 градусов). Индекс Соловьева: менее 15 см у женщин и менее 18 см у мужчин. У людей, имеющих астенический тип телосложения, продольные размеры длины тела преобладают над поперечными: конечности длинные, тонкая кость, шея длинная, тонкая, мышцы развиты сравнительно слабо.
Нормостеник. Индекс Шевкуненко 28,5% - 31,5%. Реберный угол равен 90 градусам. Индекс Соловьева: 15-17 см у женщин, 18-20 см – у мужчин. Телосложение нормостеников отличается пропорциональностью основных размеров тела и правильным их соотношением.
Гиперстеник. Индекс Шевкуненко больше 31,5%. Реберный угол тупой (больше 90 градусов). Индекс Соловьева: более 17 см у женщин, 20 см у мужчин. У представителей гиперстенического телосложения поперечные размеры тела значительно больше, чем у нормостеников и астеников. Их плечи, грудная клетка и бедра широкие, а ноги короткие.
Все полученные данные подверглись статистической обработке. Достоверность различий абсолютных показателей и в процентах от контрольного уровня определяли разностным методом вариационной статистики с нахождением средних значений сдвигов (М), средней ошибки средней арифметической (+ м) и вероятности возможной ошибки (p) по таблицам Стьюдента. Различия оценивались как достоверные, начиная с p<0,05. Для расчётов использовались статистические возможности программы Microsoft XL.
РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
В настоящее время существует большое количество различных моделей ранорасширителей, которые используются для обеспечения оптимального доступа к органам брюшной полости. Однако, как было описано ранее, большинство из имеющихся образцов обладают рядом недостатков. В связи с этим, нами разработан и создан разъёмный кольцевой ретрактор (патент № 70110 от 20.01.2008), который позволяет ликвидировать недостатки ранее используемых моделей.
Изобретение иллюстрируется чертежами, где на рис. 3 изображен общий вид разъёмного кольцевого ретрактора, выполненного в виде шестигранника.
Рис. 3. Общий вид разъёмного кольцевого ретрактора
На рис. 4 изображено шестигранное кольцо, изготовленное из двух полуколец, соединённых быстросъёмными муфтами. На рис. 5 - узел крепления ретракционных лопаток (приоритетная справка №2009103727 «Узел крепления» от 04.02.2009 г.) к разъёмному шестигранному кольцу. Рис. 6 иллюстрирует кинематическую пару крепления кольцевого ретрактора к операционному столу. Кольцевой ретрактор устанавливается над операционным полем по высоте посредством кинематической пары (рис. 6), состоящей из стойки 4 и струбцины 2. На конце стойки, выполненной из прутка круглого сечения и согнутого под углом, установлены верхняя и нижняя разъёмные щёки 19 и 18 разъёмного шестигранного кольца 5. Стойка 4 в струбцине 2 имеет возможность перемещения по высоте, вращения и закрепляется на кронштейне 17 операционного стола 1 посредством винта 3 (рис. 3). Согнутая под углом стойка 4 не является помехой оперирующему хирургу при проведении хирургической операции. Конструкция струбцины 2 такова, что она может устанавливаться на операционные столы 1 различных моделей (рис. 3).
На рис. 4 изображено шестигранное кольцо, изготовленное из двух полуколец 9 соединённых быстросъёмными муфтами 6, что позволяет при необходимости разъёдинять кольцо и поднимать края раны относительно друг друга за счёт двух полуколец. В состав разъёмного кольцевого ретрактора входит комплект различных полуколец 9, которые выбираются в зависимости от характера оперативного вмешательства. Полукольца 9 могут комбинироваться и быстро заменяться во время операции без необходимости полного разбора ретрактора и при сохранении одного закреплённого полукольца.
Ретракционные лезвия 8, имеющие лопатку 10 с подвижным соединением 11, закреплены на кольце узлом крепления (рис. 5). На рис. 5 изображен узел крепления ретракционных лопаток, состоящего из углового кронштейна 15, на его гранях конструктивно установлены зажимные хомуты 12. Хомуты приводятся в действие гайками 14, 16.
Рис. 4. Шестигранное кольцо
Для увеличения силы трения в узле крепления установлены шайбы 13. Гайка 16 служит для перемещения лезвия перпендикулярно грани разъёмного кольцевого ретрактора и для установки его в необходимом положении. Гайка 14 необходима для перемещения лезвия продольно грани разъёмного кольцевого ретрактора и обеспечивает вращение вокруг грани.
Рис. 5. Узел крепления
Рис. 6. Кинематическая пара
Данная конструкция ретрактора обеспечивает перемещение ретракционных лезвий в любых плоскостях как отдельно, так и вместе с разъёмными полукольцами и ликвидирует большинство недостатков ранее используемых образцов: наличие трудноустанавливаемых узлов; невозможность перемещения ретракционных лезвий во всех плоскостях; неудобство фиксации или полное отсутствие крепления колец к операционному столу; невозможность перемещения краёв раны друг относительно друга в пределах кольца.
Сравнительный анализ использования разъёмного кольцевого ретрактора и традиционных ранорасширителей.
В отделении общей хирургии № 1 ГУЗ ВОКБ №1 для доступа к органам и образованиям верхнего этажа брюшной полости чаще всего хирурги выполняли верхнюю срединную лапаротомию (25 случаев - 56,8%) и лоскутный разрез Бруншвиг (19 случаев - 43,2%).
После выполнения оперативного доступа в каждом случае в рану последовательно устанавливались сначала ранорасширитель Сигала, а затем предложенный разъёмный кольцевой ретрактор, далее проводились морфометрические измерения. Их результаты, полученные после выполнения верхней срединной лапаротомии, представлены в табл. 1.
Таблица 1
Показатели верхней срединной лапаротомии при использовании ранорасширителя Сигала и разъёмного кольцевого ретрактора в зависимости от типа телосложения больного
| Критерии Созон – Ярошевича | Типы телосложения | |||||
| Нормостеники (n-11) | Астеники (n-8) | Гиперстеники (n-6) | ||||
| Сигал | Разъёмный кольцевой ретрактор | Сигал | Разъёмный кольцевой ретрактор | Сигал | Разъёмный кольцевой ретрактор | |
| УОД | 79,9+1,91 | 93,9+2,46* | 82,0+2,25 | 85,0+2,25** | 81,16+4,16 | 95,3+4,33* |
| УНООД | 63,36+1,42 | 75,54+1,95* | 65,5+1,62 | 69,75+1,81** | 62,83+1,16 | 76,0+2,66* |
Примечание: - * р<0,05 достоверность различий показателей при использовании
ранорасширителя Сигала и разъёмного кольцевого ретрактора;
- ** р>0,05 достоверность различий показателей при использовании
ранорасширителя Сигала и разъёмного кольцевого ретрактора.
Анализ полученных данных выявил, что при одинаковых длине разреза, высоте и глубине раны у больных с нормостеническим и гиперстеническим типами телосложения, оперированных с использованием разъёмного кольцевого ретрактора, наблюдается статистически достоверное увеличение угла операционного действия и угла наклонения оси операционного действия по сравнению с аналогичными показателями при использовании ранорасширителя Сигала. Применение нового ретрактора позволило добиться увеличения УОД у нормостеников на 14о(15,6%), у гиперстеников - на 14,2о(15,73%) и, соответственно, увеличения УНООД у нормостеников - на 12,2о(13,5%), у гиперстеников - 13,2о(14,6%). У пациентов с астеническим типом телосложения наблюдается та же тенденция, но увеличение УОД на 3,0о(3,3%) и УНООД на 4,5о(5,0%) не было статистически достоверным.
Значения показателей лоскутного разреза Бруншвига при использовании ранорасширителя Сигала и разъёмного кольцевого ретрактора представлены в табл. 2.
Таблица 2
Показатели лоскутного разреза Бруншвига при использовании ранорасширителя Сигала и разъёмного кольцевого ретрактора в зависимости от типа телосложения больного
| Критерии Созон – Ярошевича | Типы телосложения | |||||
| Нормостеники (n-7) | Астеники (n-7) | Гиперстеники (n-5) | ||||
| Сигал | Разъёмный кольцевой ретрактор | Сигал | Разъёмный кольцевой ретрактор | Сигал | Разъёмный кольцевой ретрактор | |
| УОД | 84,0+2,0 | 94,5+1,75* | 84,34+3,12 | 87,42+3,42** | 83,5+5,5 | 93,5+6,5* |
| УНООД | 76,25+2,25 | 85,5+1,0* | 65,76+1,54 | 69,0+1,75** | 74,0+6,0 | 82,0+6,0* |
Примечание: - * р<0,05 достоверность различий показателей при использовании
ранорасширителя Сигала и разъёмного кольцевого ретрактора;
- ** р>0,05 достоверность различий показателей при использовании
ранорасширителя Сигала и разъёмного кольцевого ретрактора.
Анализ данных таблицы выявил, что при применении разъёмного кольцевого ретрактора у пациентов с нормостеническим и гиперстеническим типами телосложения наблюдается статистически значимое увеличение угла операционного действия и угла наклонения оси операционного действия. Предложенный в данной работе разъёмный кольцевой ретрактор позволил увеличить УОД лоскутного разреза Бруншвига у нормостеников на 10,5о(11,6%), у гиперстеников - на 10о(11,1%) и, соответственно, добиться увеличения УНООД у нормостеников - на 9,3о(10,3%), у гиперстеников - на 8о(8,8%). У пациентов с астеническим типом телосложения наблюдается статистически не достоверное увеличение УОД - 3,1о(3,4%) и УНООД - 3,2о(3,6%).
В отделении сосудистой хирургии ГУЗ ВОКБ №1 для доступа к брюшному отделу аорты использовалась только тотальная лапаротомия. Каждому из 29 пациентов последовательно устанавливались ранорасширитель Kirschner и разъёмный кольцевой ретрактор, после чего производились измерения УОД и УНООД. Значения данных критериев оценки тотальной лапаротомии при использовании ранорасширителя Kirschner и разъёмного кольцевого ретрактора представлены в табл. 3.
Таблица 3
Показатели тотальной лапаротомии при использовании ранорасширителя Kirschner и разъёмного кольцевого ретрактора в зависимости от типа телосложения больного
| Критерии Созон – Ярошевича | Типы телосложения | |||||
| Нормостеники (n-11) | Астеники (n-8) | Гиперстеники (n-10) | ||||
| Kirschner | Разъёмный кольцевой ретрактор | Kirschner | Разъёмный кольцевой ретрактор | Kirschner | Разъёмный кольцевой ретрактор | |
| УОД | 67,54+2,41 | 84,72+2,42* | 70,37+2,87 | 73,5+2,62** | 49,9+3,14 | 66,7+2,3* |
| УНООД | 83,63+2,14 | 92,81+1,86* | 85,0+2,0 | 86,62+1,37** | 64,5+3,4 | 78,4+2,52* |
Примечание: - * р<0,05 достоверность различий показателей при использовании
ранорасширителя Kirschner и разъёмного кольцевого ретрактора;
- ** р>0,05 достоверность различий показателей при использовании
ранорасширителя Kirschner и разъёмного кольцевого ретрактора.
Анализ полученных данных показал, что у больных с нормостеническим и гиперстеническим типами телосложения, оперированных с использованием разъёмного кольцевого ретрактора, наблюдается статистически достоверное увеличение угла операционного действия и угла наклонения оси операционного действия по сравнению с аналогичными показателями при использовании ранорасширителя Kirschner. Применение нового ретрактора позволило добиться увеличения УОД у нормостеников на 17,2о (19,1%), у гиперстеников - на 16,8о (18,6%) и, соответственно, увеличения УНООД у нормостеников - на 9,18о (10,2%), у гиперстеников - на 13,9о (15,4%). У пациентов с астеническим типом телосложения наблюдается та же тенденция, но увеличение УОД на 3,1о(3,5%) и УНООД на 1,62о(1,8%) не было статистически достоверным.
В отделении колопроктологии ГУЗ ВОКБ№1 для доступа к органам нижнего этажа брюшной полости чаще всего использовались следующие виды лапаротомных разрезов: в 27 случаях (30,7%) - средний срединный, в 22(25%) нижний срединный, в 20(22,7%) - средне – нижнесрединный и в 19(21,6%) тотальная лапаротомия.
Всего лапаротомному хирургическому вмешательству подверглись 39 пациентов с нормостеническим, 24 пациента с астеническим и 25 пациентов с гиперстеническим типами телосложения, каждому из которых интраоперационно последовательно устанавливался винтовой ранорасширитель Finochietto и разъёмный кольцевой ретрактор, после чего проводились измерения основных критериев операционной раны. Значения данных показателей у пациентов с нормостеническим типом телосложения представлены в табл. 4.
Таблица 4
Показатели доступов к нижнему этажу брюшной полости при использовании ранорасширителя Finochietto и разъёмного кольцевого ретрактора у пациентов с нормостеническим типом телосложения
| Критерии Созон – Ярошевича | Средняя срединная лапаротомия (n-12) | Средне – нижнесредин-ная лапаротомия (n-9) | Нижняя срединная лапаротомия (n-10) | Тотальная лапаротомия (n-8) | ||||
| Ранорасширитель Finochietto | Разъёмный кольцевой ретрактор | Ранорасширитель Finochietto | Разъёмный кольцевой ретрактор | Ранорасширитель Finochietto | Разъёмный кольцевой ретрактор | Ранорасширитель Finochietto | Разъёмный кольцевой ретрактор | |
| УОД | 46,75+ 1,66 | 62,25+ 1,62* | 46,11+ 2,98 | 62,66+ 1,92* | 41,2+ 1,48 | 55,6+ 1,6* | 64,0+ 2,0 | 84,5+ 1,75* |
| УНООД | 56,08+ 1,26 | 69,83+ 1,33* | 63,66+ 2,81 | 78,22+ 2,19* | 49,0+ 2,4 | 61,3+ 3,16* | 79,25+ 2,25 | 91,5+ 1,0* |
Примечание: - *р<0,05 достоверность различий показателей при использовании ранорасширителя Finochietto и разъёмного кольцевого ретрактора.
Анализ полученных данных выявил, что применение нового ретрактора позволило добиться у пациентов с нормостеническим типом телосложения статистически достоверного увеличения угла операционного действия и угла наклонения оси операционного действия: средняя срединная лапаротомия - увеличение размера УОД на 15,5о (17,2%) и УНООД на 13,8о(15,3%), средне – нижнесрединная лапаротомия - увеличение размера УОД на 16,6о(18,4%) и УНООД на 14,6о(16,2%), нижняя срединная лапаротомия - увеличение УОД на 14,4о (16%) и УНООД на 12,3о(13,7%), тотальная лапаротомия - увеличение УОД на 20,5о (22,8%) и УНООД на 12,3о(13,6%).
Значения аналогичных показателей доступов у 24 пациентов с астеническим типом телосложения представлены в табл. 5.
Таблица 5
Показатели доступов к нижнему этажу брюшной полости при использовании ранорасширителя Finochietto и разъёмного кольцевого ретрактора у пациентов с астеническим типом телосложения
| Критерии Созон – Ярошевича | Средняя срединная лапаротомия (n-7) | Средне – нижнесредин-ная лапаротомия (n-6) | Нижняя срединная лапаротомия (n-6) | Тотальная лапаротомия (n-5) | ||||
| Ранорасширитель Finochietto | Разъёмный кольцевой ретрактор | Ранорасширитель Finochietto | Разъёмный кольцевой ретрактор | Ранорасширитель Finochietto | Разъёмный кольцевой ретрактор | Ранорасширитель Finochietto | Разъёмный кольцевой ретрактор | |
| УОД | 46,28+ 1,67 | 48,85+ 1,30* | 44,5+ 2,33 | 47,18+ 1,88* | 41,0+ 2,0 | 43,5+ 1,66* | 64,8+ 2,56 | 67,8+ 2,24* |
| УНООД | 55,57+ 1,34 | 58,42+ 0,93* | 62,0+ 2,0 | 64,66+ 1,88* | 48,66+ 2,88 | 50,83+ 3,11* | 80,0+ 2,4 | 83,0+ 2,4* |
Примечание: - *р>0,05 достоверность различий показателей при использовании ранорасширителя Finochietto и разъёмного кольцевого ретрактора.
Анализ морфометрических данных выявил следующее: средняя срединная лапаротомия - увеличение УОД на 2,6о (2,9%) и УНООД на 2,9о (3,2%); средне – нижнесрединная лапаротомия - увеличение УОД на 2,7о (3,0%) и УНООД на 2,7о (3,0%); нижняя срединная лапаротомия - увеличение размера УОД на 2,5о (2,8%) и УНООД на 2,2о (2,4%); тотальная лапаротомия - увеличение УОД на 3,0о (3,3%) и на УНООД 3,0о (3,3%). Исходя из вышесказанного следует отметить, что у пациентов с астеническим типом телосложения наблюдается тенденция к увеличению УОД и УНООД, но данный прирост не является статистически достоверным.
Значения аналогичных показателей доступов к нижнему этажу брюшной полости у пациентов с гиперстеническим типом телосложения представлены в табл. 6.
Таблица 6
Показатели доступов к нижнему этажу брюшной полости при использовании ранорасширителя Finochietto и разъёмного кольцевого ретрактора у пациентов с гиперстеническим типом телосложения
| Критерии Созон – Ярошевича | Средняя срединная лапаротомия (n-8) | Средне – нижнесредин-ная лапаротомия (n-5) | Нижняя срединная лапаротомия (n-6) | Тотальная лапаротомия (n-6) | ||||
| Finochietto | Разъёмный кольцевой ретрактор | Finochietto | Разъёмный кольцевой ретрактор | Finochietto | Разъёмный кольцевой ретрактор | Finochietto | Разъёмный кольцевой ретрактор | |
| УОД | 42,87+ 1,40 | 58,75+ 1,37* | 46,33+ 2,88 | 63,66+ 2,44* | 33,33+ 1,33 | 50,5+ 2,0* | 54,0+ 1,33 | 69,66+ 1,11* |
| УНООД | 51,25+ 2,06 | 64,87+ 1,43* | 65,66+ 1,11 | 82,0+ 0,66* | 46,83+ 2,16 | 61,83+ 2,11* | 71,0+ 2,0 | 85,66+ 2,44* |
Примечание: - *р<0,05 достоверность различий показателей при использовании ранорасширителя Finochietto и разъёмного кольцевого ретрактора.
Анализ полученных данных таблицы выявил, что применение нового ретрактора позволило добиться у пациентов с гиперстеническим типом телосложения статистически достоверного увеличения угла операционного действия и угла наклонения оси операционного действия: средняя срединная лапаротомия - увеличение размера УОД на15,9о(17,6%) и УНООД на 13,6о(15,1%), средне – нижнесрединная лапаротомия - увеличение размера УОД на 17,3о(19,3%) и УНООД на 16,3о(18,1%), нижняя срединная лапаротомия - увеличение УОД на 17,2о(19,1%) и УНООД на 15,0о(16,7%), тотальная лапаротомия - увеличение УОД на 15,7о(17,4%) и УНООД на 14,7о(16,3%).
ВЫВОДЫ.
- Хирургические вмешательства на органах и образованиях верхнего этажа брюшной полости в 56,8% случаев выполняются с использованием верхней срединной лапаротомии, в 43,2% лоскутного разреза Бруншвига. Для доступа к нижнему этажу брюшной полости наиболее часто применяются следующие виды лапаротомных доступов: средний срединный в 30,7%, нижний срединный в 25%, средне – нижнесрединный в 22,7% и тотальный в 21,6% случаев. Вмешательства на брюшном отделе аорты в 100% случаев производятся с использованием тотальной лапаротомии.
- Использование разъёмного кольцевого ретрактора при лапаротомных вмешательствах на органах и образованиях брюшной полости и забрюшинного пространства облегчает манипуляции в операционной ране благодаря увеличению значений показателей угла операционного действия и угла наклонения оси операционного действия.
- Конструкция предложенного разъёмного кольцевого ретрактора позволяет уменьшить недостатки ранее используемых моделей за счёт возможности перемещения ретракционных лопаток во всех плоскостях и надёжной фиксации колец к операционным столам различных модификаций.
- Преимущества разъёмного кольцевого ретрактора в большей степени проявляются при выполнении тотальной лапаротомии у пациентов с нормостеническим типом телосложения (прирост УОД 22,8% и УНООД 13,6%) и средне – нижнесрединной лапаротомии у больных с гиперстеническим типом телосложения (прирост УОД 19,3% и УНООД 18,1%). Лапаротомные вмешательства у пациентов с астеническим типом телосложения выполняются одинаково эффективно как при использовании типовых ранорасширителей, так и разъёмного кольцевого ретрактора.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.
- Для повышения эффективности лапаротомных вмешательств у пациентов с нормостеническим и гиперстеническим типами телосложения рекомендуется использовать созданный нами разъёмный кольцевой ретрактор. Применение данного вида хирургического инструмента не требует приобретения дополнительных навыков. Разъёмный кольцевой ретрактор крепится на операционном столе посредством кинематической пары и обеспечивает надёжную фиксацию краёв раны.
- У пациентов с астеническим типом телосложения лапаротомные вмешательства через переднюю брюшную стенку можно выполнять одинаково эффективно как при использовании типовых ранорасширителей (Сигал, Kirschner, Finochietto), так и разъёмного кольцевого ретрактора.
- Крепление разъёмного кольцевого ретрактора следует осуществлять при помощи струбцины, конструкция которой позволяет обеспечить надёжную фиксацию к операционным столам различных модификаций.
- Разведение операционной раны следует выполнять ретракционными лопатками, которые закреплены на кольце узлом крепления. Конструкция узла крепления позволяет производить установку ретракционных лопаток в любых плоскостях и обеспечивать необходимое пространство для манипуляций.
Список работ, опубликованных по теме диссертации.
- Пархисенко Ю.А. Использование разъёмного кольцевого ретрактора для оптимизации оперативных доступов в колопроктологии / Ю.А. Пархисенко, Н.Н. Коротких, С.В. Кривоносов // Колопроктология. – 2008. – Т.26, №4. – С. 32-34.
- Пархисенко Ю.А. Применение разъёмного кольцевого ретрактора в оперативной колопроктологии / Ю.А. Пархисенко, С.В.Зайцева, С.В. Кривоносов // Курский науч.-практ. вестник «Человек и его здоровье». – Курск, 2008. – № 4. – С. 81-87.
- Применение разъёмного кольцевого ретрактора в колопроктологии / Ю.А. Пархисенко, С.В.Зайцева, С.В. Кривоносов, Д.В. Кривоносов // Альманах клинической медицины. Актуальные вопросы клинической хирургии: материалы научно-практической конференции хирургов Центрального федерального округа РФ. – Ярославль, 2008. – 252 с.
- Опыт использования разъёмного кольцевого ретрактора в колопроктологии / Ю.А. Пархисенко, С.В. Зайцева, С.В. Кривоносов, Р.В. Попов, Н.Н. Коротких // Сборник тезисов I международной конференции по торако - абдоминальной хирургии. – М., 2008. – С. 32-33.
- Использование разъёмного кольцевого ретрактора для оптимизации оперативных доступов в колопроктологии / Ю.А. Пархисенко, Р.В. Попов, Н.Н. Коротких, С.В. Кривоносов // Вестник хирургической гастроэнтерологии. Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии: сборник тезисов I съезда российского Общества хирургов гастроэнтерологов. – Геленджик, 2008. – № 4. – С. 118-119.
ИЗОБРЕТЕНИЯ
- Патент РФ № 70110. «Разъёмный кольцевой ретрактор» / Ю.А. Пархисенко, С.В. Кривоносов. - № 2007125142/22
