Комплексная диагностика нарушений в лицевом отделе черепа при разновидностях дистоокклюзии.
На правах рукописи
УДК 616.314.26-07
Чобанян Арман Гарикович
Комплексная диагностика нарушений в лицевом отделе черепа при разновидностях дистоокклюзии.
14.00.21 – «Стоматология»
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва – 2009
Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-
стоматологический университет Росздрава».
Научный руководитель:
Заслуженный деятель науки РФ
доктор медицинских наук, профессор Хорошилкина Февралина Яковлевна
Официальные оппоненты:
Заслуженный врач РФ
доктор медицинских наук, профессор Арутюнов Сергей Дарчоевич
доктор медицинских наук Алимова Марина Яковлевна
Ведущая организация: ФГУ «Центральный научно-исследовательский
институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Росмедтехнологий».
Защита состоится «__» _________ 2009 года в __ часов на заседании
диссертационного совета (Д.208.041.03) при ГОУ ВПО «Московский
государственный медико-стоматологический университет Росздрава»
(127473,Москва, ул. Долгоруковская д.4).Почтовый адрес: 127473, ул
Делегатская 20/1.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» по адресу: 127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а.
Автореферат разослан «___» __________ 2009 г.
Ученый секретарь диссертационного Совета
доктор медицинских наук,
профессор Ю.А.Гиоева
Актуальность исследования
Дистоокклюзия – сагиттальная аномалия, как правило, сочетающаяся с аномалиями прикуса в трансверсальной и вертикальной плоскостях, аномалиями зубов, зубных рядов, нарушениями функций зубочелюстной системы и заболеваниями пародонта. Обращаемость пациентов с такой патологией за ортодонтической помощью составляет по данным литературы от 19% до 35%. (Ф.Я.Хорошилкина, 1970; Ю.М.Малыгин, 1976; Л.С.Персин, 1990; И.Н. Минаева, 2005; Н.М. Медведовская, 2006 и др.). Пациенты с такой патологией обычно жалуются на некрасивое лицо, неправильное положение зубов, видимое при разговоре и улыбке, на непривлекательность внешнего вида, что затрудняет контакты с представителями противоположного пола. Это доставляет серьезные переживания, особенно в молодом возрасте.
В литературе недостаточно работ, отражающих комплексную диагностику разновидностей дистоокклюзии. С целью диагностики нарушений эстетики лица при дистоокклюзии изучают форму лица, размеры зубных рядов, применяют рентгенографический метод исследования, чаще ортопантомографию челюстей и телерентгенографию головы в боковой проекции (Ф.Я.Хорошилкина, 1976; Малыгин Ю.М., 1985; В.А.Переверзев, 1994; Л.С. Персин, 1991; Ю.А. Гиоева, 1996; О.И. Арсенина, 1997; A.M.Schwarz, 1964; R.Ricketts, 1969, J.McNamara 1994 и др.). Описаны различные формы дистоокклюзии (А.И. Бетельман, 1965; Ф.Я.Хорошилкина, 1999; Ю.М.Малыгин, 1999; М.Я.Алимова, 2006; С.Tweed 1966; W. Proffit 1999; R.Nanda 2005 и др.). По данным E.Angle имеется 2 основных формы, охарактеризованные автором с учетом дистального смыкания первых постоянных моляров и клыков: II1 класс с протрузией резцов верхний челюсти, II2 класс – с их ретрузией.
По данным Ю.М.Малыгина кроме названных разновидностей дистоокклюзии следует рассматривать еще 9 форм с учетом сужения зубных рядов (одностороннего или двухстороннего), аномалий положения зубов и их групп, глубины резцового перекрытия.
Избирают различные методы диагностики дистоокклюзии. Многие авторы (А.А.Эль-Нофели, 1965; Ф.Я.Хорошилкина, 1976; Ю.М.Малыгин, 1990; Л.С.Персин, 1996; А.Р.Ханукай, 1996; О.И.Арсенина, 1997; И.Ю.Майчуб, 1997; Ж.А.Ленденгольц, 2001; Е.А.Картон, 2002; А.В.Берсенев, 2007; A.M.Schwarz, 1964; A.Hasund, 1991; W.Сlark, 1995; R.Alexander, 1997 и др.) отдают предпочтение методам изучения телерентгенограмм головы, полученных в боковой проекции. Они позволяют выявить нарушенные участки лицевого отдела черепа, кроме того, изучить величину и расположение мягких тканей профиля лица, выявить выраженность эстетических отклонений, дифференцировать зубоальвеолярные, гнатические и краниальные нарушения, с целью уточнения способов лечения.
Для диагностики применяют различные методы анализа телерентгенограмм головы, выполненных в боковой проекции (W.Doowns, 1949; A.M. Schwarz, 1952; R.Ricketts, 1972; A.Hasund, 1991 и др.). Многообразие предложенных методов, большое количество изучаемых антропометрических и построенных точек, линейных и угловых размеров, создают определенные трудности для врачей ортодонтов. Кроме определения строения лицевого отдела черепа Ф.Я.Хорошилкина, 1976; И.В.Токаревич, 1986; Л.С. Персин, 1990; Ю.М.Малыгин, 1994; Л.В.Польма, 1996; Ж.А.Ленденгольц, 2001; Е.А Картон, 2002; А.Ю.Зинченко, 2003; А.В.Берсенев,2007 и другие рекомендуют определять основное направление роста челюстей, что особенно важно в периодах их активного роста для выбора способов лечения и прогнозирования морфологических и эстетических результатов.
Недостаточно сведений о врожденных типах лица при физиологической окклюзии и дистоокклюзии, а также об их учете в процессе ортодонтического лечения и при прогнозировании его результатов.
Не уточнено влияние наклонов продольных осей центральных резцов верхней челюсти при дистоокклюзии на форму профиля лица и формирование лицевого отдела черепа. Вопросы комплексного исследования нарушений эстетики лица в результате аномалий расположения и величины мягких тканей его профиля, а также нарушений строения мозгового и лицевого отделов черепа остаются актуальными. Комплексный анализ полученных результатов при дистоокклюзии, по сравнению с результатами при физиологической окклюзии, расширяет представление о состоянии зубочелюстной системы.
Цель исследования
Повышение эффективности диагностики основных и сопутствующих нарушений
при разновидностях дистоокклюзии.
Задачи исследования
- Изучить с помощью антро и фотопометрии особенности лица, нарушающие гармонию его черт при дистоокклюзии и влияние на его форму размеров зубных рядов.
- Определить на телерентгенограммах головы угловые и линейные размеры, отражающие величину и расположение костей лицевого отдела черепа и мягких тканей профиля лица при дистоокклюзии.
- Выявить частоту встречаемости врожденных типов профиля лица и основных направлений роста челюстей при физиологической окклюзии и дистоокклюзии, сравнить полученные результаты.
- Апробировать способ прогнозирования формы профиля лица по Schwarz, которая могла бы быть, если бы не было зубочелюстно-лицевой аномалии.
Научная новизна исследования
Впервые при дистоокклюзии комплексно изучены особенности формы профиля лица с помощью антропометрии, фотометрии и анализа данных телерентгено-топикометрических исследований. Выявлены наиболее информативные параметры для их применения в клинической практике: соотношение общей высоты лица и высоты его нижней части – sn-gn х 100 : n-me ; углы выпуклости лица – < n sn pg, <gl sn pg ; < n pn pg, < T по Schwarz – установлены средние его границы при физиологической окклюзии от 13° до 18°, отражающие взаимоположение кожных точек подносовой (sn) и подбородочной (pg) по отношению к переднему основанию черепа (<Рn sn pg). Определены нарушения мягких тканей профиля лица и их зависимость от: 1) затрудненного носового дыхания (44,4%), наличия инфантильного глотания (76,2%) и др; 2) наклона продольных осей центральных резцов верхней челюсти к плоскости ее основания; 3) основного направления роста челюстей 4) врожденного типа лица. Впервые выявлена частота встречаемости 9 врожденных типов лица по методу A.M.Schwarz при физиологической окклюзии и дистоокклюзии.
Изучена позиция верхней челюсти: при физиологической окклюзии ретропозиция была у 14,81% обследованных, нейтропозиция – у 51,85%, антепозиция – у 33,34%; при дистоокклюзии – ретропозиция – у 19,04%, нейтропозиция – у 63,5%, антепзиция –у 17,46%.
Определена инклинация челюстей: при физиологической окклюзии ретроинклинация была у 11,11% обследованных, нейтроинклинация – у 66,67%, антеинклинация – у 22,22%; при дистоокклюзии ретроинклинация челюстей – у 4,76%, нейтроинклинация – у 66,67%, антеинклинация – у 25,87%.
При дистоокклюзии выявлены следующие типы лица: 5 тип – 47,62%, 2 тип – 15,88%, 6 тип – 14,29% и 9 тип – 15,88%. Установлено, что отдельные врожденные типы лица при дистоокклюзии (4 тип – нейтропозиция верхней челюсти и ретроинклинация челюстей; 7 тип – антепозиция верхней челюсти и ретроинклинация челюстей) затрудняют в процессе ортодонтического лечения достижение гармоничной формы профиля лица.
На основании анализа результатов телерентгенотопикометрии головы – изучения угловых и линейных размеров, а также отдельных соотношений путем краниометрии, гнатометрии и профилометрии, впервые установлена частота нарушений, характерных для дистоокклюзии. Учет их локализации и выраженности облегчает выбор оптимальных способов комплексного лечения и прогнозирование его результатов.
Впервые уточнено влияние на форму профиля лица его врожденных типов и наклонов продольных осей центральных резцов верхней челюсти к плоскости ее основания.
Впервые определено основное направление роста челюстей с учетом каждого из 9 врожденных типов профиля лица по A.M.Schwarz, что позволило прогнозировать эстетические изменения лица в процессе лечения.
На основании статистического метода исследования выявлены наиболее информативные угловые, линейные размеры и их отдельные соотношения, характеризующие нарушения лицевого отдела черепа и мягких тканей профиля лица при дистоокклюзии. Определены морфологические показатели зубочелюстной системы, способствующие формированию разновидностей дистоокклюзии, воздействие на которые позволяет в процессе лечения достигнуть физиологической окклюзии.
Впервые применен метод прогнозирования формы профиля лица по Schwarz, которую возможно достичь в результате лечения дистоокклюзии с учетом величины углов PnH, SNA, T. Комплекс перечисленных исследований, направленных на анализ морфологических нарушений при дистоокклюзии, сравнение полученных данных с данными при физиологической окклюзии использованы для разработки последовательности постановки дифференциального диагноза разновидностей дистоокклюзии, планирования ортодонтического и комплексного лечения, рационального выбора лечебных средств, сокращения сроков лечения и уменьшения возможных осложнений.
Практическая значимость исследования
Разработаны практические рекомендации для совершенствования комплексной диагностики нарушений величины и расположения костей лицевого отдела черепа и мягких тканей профиля лица при дистоокклюзии. Обосновано их использование для: выявления врожденного типа лица; определения основного направления роста челюстей; учета наклонов центральных резцов верхней челюсти к плоскости ее основания; применения метода A.M.Schwarz для выявления формы профиля лица, которую возможно достичь в результате ортодонтического и комплексного лечения; применения приспособления Kefalo–Zet по Hasund для диагностики зубочелюстных аномалий, изучения гармонии строения лицевого отдела черепа; планирования и прогнозирования результатов ортодонтического и комплексного лечения;
Основные положения, выносимые на защиту
1. Комплексная диагностика разновидностей дистоокклюзии с учетом врожденного типа лица, основного направления роста челюстей, их величины, наклона осей резцов верхней челюсти к плоскости ее основания и сопутствующих нарушений.
2. Отражение нарушений лицевого отдела черепа на форме профиля лица и определение его врожденной индивидуальной формы, которая моглы бы быть если бы не было аномалии.
Внедрение результатов исследования
Основные результаты исследования используются в учебном процессе и клинической практике на кафедре ортодонтии и детского протезирования МГМСУ при преподавании специальности студентам, клиническим ординаторам, аспирантам, курсантам, а также в ортодонтическом отделении детской стоматологической поликлиники №30 г.Москвы.
Апробация работы
Основные материалы диссертационной работы доложены на конференциях врачей – стоматологов и зубных врачей городов Рязани, Твери, Уфы (2008г); на 14 международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов в г.Санкт-Петербурге (2009г); обсуждены на совместном заседании кафедр: ортодонтии и детского протезирования, и детской терапевтической стоматологии МГМСУ (2009г).
Публикации
Основное содержание диссертационной работы опубликовано в 13 научных статьях, в том числе в 4-х статьях, помещенных в журналах рекомендованных ВАК РФ.
Личный вклад диссертанта в выполнение исследования
Автором лично проведено изучение и измерение 189 фотографий лица пациентов с дистоокклюзией, 64 диагностических моделей челюстей и 90 боковых телерентгенограмм головы. Всего выполнено 8424 измерения.
Объем и структура работы
Диссертационная работа изложена на 147 страницах машинописного текста. Состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка изученной литературы, включающего 244 источников, в том числе 160 отечественных и 84 иностранных авторов; содержит 9 таблиц и иллюстрирована 75 рисунками.
Материал и методы исследования
Из 157 пациентов с дистоокклюзией отобрано 63 пациента в возрасте от 12 до 27 лет (28 мужского пола и 35 женского) по 21 пациенту с протрузией резцов верхней челюсти, их нормальным наклоном и ретрузией.
Проведена антропометрия лица, измерено 189 фотографий лиц пациентов с дистоокклюзией и 64 диагностических модели их челюстей.
Изучено 237 рентгенограмм, в том числе 15 –внутриротовых; 36 ОПТГ челюстей; 90 боковых телерентгенограмм головы, полученных у 27 обследованных с физиологической окклюзией и у 63 – с дистоокклюзией. Всего выполнено 5 724 измерения.
Применены следующие методы исследования:
1 – Клинический.
2 – Антропо и фотометрический.
3 – Изучение диагностических моделей челюстей.
4 – Рентгенографический
5 – Статистический.
Результаты собственных исследований и их обсуждение
Клиническое обследование пациентов с дистоокклюзией, а также сбор анамнеза позволяли в ряде случаев определить этиологию имеющихся нарушений.
Установлено, что у обследованных с дистоокклюзией были функциональные нарушения.
Таблица 1. Частота встречаемости различных функциональных нарушений у пациентов с дистоокклюзией.
| Процент обследованных с дистоокклюзией и функциональными нарушениями: | ||||
| дыхания | глотания | речи | осанки | парафункции |
| 44,4% | 76,2% | 26% | 41,3% | 7,9% |
Были обследованы близкие родственники пациентов с дистоокклюзей. У 48 % выявлена семейная патология, у 76,2 % -инфантильное глотание и другие функциональные нарушения.
Антропометрическое исследование лица включало определение индекса фациального морфологического по Izard при дистоокклюзии. У 34,92% пациентов с дистоокклюзией лицо было узкое, у 46,03% средней ширины, у 19,05% широкое. Изучены и измерены диагностические модели челюстей по методам Pont (с поправкой по Linder-Harth), Korkhaus, Schwarz и сравнены полученные данные с индивидуальной нормой.
При дистоокклюзии с протрузией резцов верхней челюсти средняя сумма ширины их четырех резцов была больше на 0.6 ± 1,0 мм по сравнению с физиологической окклюзией. Средняя ширина верхнего зубного ряда была меньше индивидуальной нормы в области премоляров на 3.1 ± 0.6 мм (p<0,001), нижнего – на 3.0 ± 1.0 мм (p<0.05); в области первых постоянных моляров верхней челюсти – на 2.6 ± 0.6мм (p<0.001), нижней челюсти – на 2.0 ± 0.3 мм (p<0.05). Длина переднего отрезка верхнего зубного ряда была больше индивидуальной нормы на 5.5 ± 0.8мм (p < 0.001); глубина резцового перекрытия –на 3,52±0,50 мм (p<0,01); величина сагиттальной щели между центральными резцами верхней и нижней челюсти – на 5,79±0,67мм (p<0,01).
При дистоокклюзии с ретрузией резцов верхней челюсти средняя ширина верхнего зубного ряда была меньше индивидуальной нормы в области первых премоляров на 1.9 ± 1.2, нижнего – на 1.5 ± 1.1мм; в области верхних первых постоянных моляров – на 1.7 ± 1.2, в области нижних – на 1.6 ± 1.0; длина переднего отрезка верхнего зубного ряда меньше на 1.3 ± 0.8 мм (p < 0.05); глубина резцового перекрытия больше на 7,04±0,55 мм (p<0,001), сагиттальная щель отсутствовала.
Фотометрическое изучение лица включало определение вертикальных его размеров и соотношений (n-gn*100:sn-gn и st-me*100:sn-st), углов выпуклости лица (<gl sn pg, <n sn pg, <n pn pg, < T), а также расположения мягкотканых точек профиля лица в биометрическом профильном поле Drejfus. Анологичное изучение проведено при телерентгенометрии головы. Их сравнение убедило в получении более точных данных при рентгенологическом исследовании, что уменьшает материальные и временные затраты на исследование.
Телерентгенометрию головы в боковой проекции применяли для углубленного исследования причин нарушений эстетики лица, а также величины и расположения мягких тканей и костей лицевого отдела черепа.
Сравнены размеры, полученные при изучении телерентгенограмм головы при физиологической окклюзии и дистоокклюзии, а именно: данные краниометрии, гнатометрии и профилометрии.
Таблица 2. Сравнение телерентгенометрических размеров головы, полученных при физиологической окклюзии и дистоокклюзии.
| Параметры | d ± md | р | Параметры | d ± md | р | |
| U6-PtV | 2,38±0,98 | p<0,05 | N-ANS | 1,99± 0,75 | p<0,01 | |
| N-S | 5,10±0,81 | p<0,001 | ANS-Gn | 4,30±1,23 | p<0,001 | |
| Pg-Go | 2,66±1,02 | p<0,05 | ANS-Gn*100:N-Gn | 1,98±0,80 | p<0,05 | |
| Pg-NB | 1,74±0,26 | p<0,001 | PNS-NSL | 2,12±0,52 | p<0,001 | |
| < ArGoMe | 5,34±1,55 | p<0,001 | AR-Go | 3,64±1,10 | p<0,01 | |
| < Sum.Bjork | 5,05±2,43 | p<0,05 | < N Go Me | 3,91±1,16 | p<0,01 | |
| U1 NL | 1,70±0,70 | p<0,05 | < ML-FH | 3,46±1,31 | p<0,01 | |
| L1 ML | 2,15±0,62 | p<0,001 | <“Y”-SGn/FH | 2,71±0,85 | p<0,01 | |
| U6 NL | 1,63±0,52 | p<0,01 | sn-st | 1,94±0,45 | p<0,001 | |
| L6 ML | 0,94±0,68 | p<0,05 | st-me | 2,11±1,00 | p<0,05 | |
| < ML NSL | 2,58±1,45 | p<0,05 | n-sn | 6,08±0,89 | p<0,001 | |
| < S N B | 3,20±0,89 | p<0,001 | n-gn | 7,09±1,61 | p<0,001 | |
| Wits appr. | 3,94±0,58 | p<0,001 | sn-gn*100:n-gn | 2,27±0,49 | p<0,001 | |
| S-Go | 6,38±1,51 | p<0,001 | sn-me | 4,05±1,17 | p<0,001 | |
| N-Gn | 3,42±1,28 | p<0,01 | сагиттальная щель | 2,32±0,45 | p<0,001 | |
| SGo*100/N-Gn | 6,69±2,53 | p<0,01 | резцов.перекрытие | 1,56±0,39 | p<0,001 | |
| N-ANS+ANS-Gn | 6,29±1,45 | p<0,001 |
36 параметров из 62 имели статистически гарантированные различия.
Краниометрия. Изучена частота встречаемости фациального угла (<F) и инклинационного угла (<I) при физиологической окклюзии и дистоокклюзии.
Величина фациального угла (< F), по данным А.М. Schwarz (1952), отражающего антеро-постериальное расположение передней точки базиса верхней челюсти ( точки А) по отношению к переднему основанию черепа (N-S) равна 85°±5°, инклинационного угла (< I) – угла наклона спинальной плоскости к переднему основанию черепа – тоже 85°± 5°; по данным Ф.Я. Хорошилкиной (1957) величина этих улов равна < F 86,7°± 0,83°, =3,72; и < I 84,65° ± 0,61°, =2,76. Приведенные авторы не определили размеры этих углов, позволяющие дифференцировать ретро –, нейтро – и антепозицию верхней челюсти, а также ретро –, нейтро – и антеинклинацию челюстей. Поэтому, для уточнения позиции верхней челюсти и инклинации челюстей пользовались границами, установленными A. Hasund, а именно: фациального угла при ретропозиции верхней челюсти – менее 78°, при нейтропозиции – от 79° до 85°, при антепозиции – более 85°. При физиологической окклюзии ретропозиция верхней челюсти выявлена у 14.81% обследованных, нейтропозиция – у 51.85%, антепозиция – у 33,34%; при дистоокклюзии ретропозиция – у 19.04%, нейтропозиция – у 63,5%, антепозиция –у 17,46%. Следовательно при дистоокклюзии по сравнению с физиологической окклюзией отмечена тенденция к ретро- и нейтропозиции верхней челюсти.
Инклинационный угол по Hasund (< NL NSL) образуется при пересечении носовой линии (N L – линии основания верхней челюсти) и линии переднего основания черепа (N SL). Угол более 12,5° отражает – ретроинклинацию челюстей, от 5,5° до 11,5° – её нейтроинклинацию, менее 4,5° – антеинклинацию челюстей. Мы измеряли инклинационный угол не по Hasund, поскольку при его малой величине линии NL и NSL пересекаются за пределами рентгенограммы, а по методу A.M.Schwarz т.е. по величине внутреннего угла между плоскостями Рn и SpP. При физиологической окклюзии величина инклинационного угла была от 75° до 91°, установлена ретроинклинация челюстей у 11,11% обследованных, нейтроинклинация у 62,96%, антеинклинация – у 25,93%. При дистоокклюзии инклинационный угол был от 76° до 91°: ретроинклинация выявлена у 6,35%, нейтроинклинация –у 68,25%, антеинклинация –у 25,4%. При дистоокклюзии по сравнению с физиологической окклюзией отмечена тенденция к ретроинклинации челюстей и незначительной нейтроинклинации.
Изучено 9 врожденных типов профиля лица по Schwarz по сочетанию величин фациального и инклинационного углов и выявлена частота их встречаемости.
Рис 1. 9 типов профиля лица по Schwarz с учетом сочетания размеров фациального и инклинационного углов.
При физиологической окклюзии не выявлены следующие типы профиля лица:
1 тип – ретротропозиция верхней челюсти в сочетании с ретроинклинацией челюстей; 3 ий –ретропозиция верхней челюсти в сочетании с антеинклинацией челюстей; 7 ой – антепозиция верхней челюсти в сочетании с ретроинклинацией челюстей. Выявлены: 2 ой тип лица – ретропозиция верхней челюсти в сочетании с нейтроинклинацией челюстей (14,82%) ; 4 ый – нейтропозиция верхней челюсти в сочетании с ретроинклинацией челюстей (11,12%); 5 ый – нейтропозиция верхней челюсти в сочетании с нейтроинклинацией челюстей (33,33%); 6 – нейтропозиция верхней челюсти в сочетании с антеинклинацией челюстей (7,4%); 8 ой – антепозиция верхней челюсти в сочетании с нейтроинклинацией челюстей (18,51%); 9 ый – антепозиция верхней челюсти в сочетании с антеиклинацией челюстей (14,82%).
При дистоокклюзии не выявлены следующие типы профиля лица:
3 ий тип – ретропозиция верхней челюсти в сочетании с антеинклинацией челюстей;
7 ой – антепозиция верхней челюсти в сочетании с ретроинклинацией челюстей.
Выявлены: 1 ый тип – ретропозиция верхней челюсти в сочетании с ретроинклинацией челюстей – у 3,15%; 2 ой – ретропозиция верхней челюсти и нейтроинклинация челюстей – у 15.88%; 4 ый – нейтропозиция верхней челюсти и ретроинклинация челюстей – у 1.59%; 5 ый – нейтропозиция верхней челюсти и нейтроинклинация челюстей – у 47.62%; 6 ой – нейтропозиция верхней челюсти и антеинклинация челюстей – у 14.29%; 8 ой – антепозиция верхней челюсти и нейтроинклинация челюстей – у 1.59%; 9 ый – антепозиция верхней челюсти и антеиклинациея челюстей–у 15.88%.
Основное направление роста лицевого отдела черепа определено при физиологической окклюзии и дистоокклюзии.
Таблица 3. Частота встречаемости в процентах различных направлений роста лицевого отдела черепа при физиологической окклюзии и дистоокклюзии.
| Направление роста: | Вид окклюзии: | |
| физиологическая | дистальная | |
| вертикальное | 18,51 | 19,05 |
| нейтральное | 48,15 | 30,16 |
| горизонтальное | 37,04 | 50,79 |
При физиологической окклюзии у большинства обследованных выявлено нейтральное направление роста лицевого отдела черепа (48,15%); при дистоокклюзии преобладало горизонтальное направление роста, выявленное у половины обследованных (50,79%).
Гнатометрия. Изучен угол, образованный между плоскостями основания верхней и нижней челюстей – базальный угол (<B по Schwarz). При физиологической окклюзии установлена средняя величина этого угла от 19° до 31°. При дистоокклюзии его средняя величина встречалась на 20% реже, чем при физиологической окклюзии, а именно у 60,32%, малая – у 19,05%, большая – у 20,63%.
Размеры челюстей. Длина базиса верхней челюсти при дистоокклюзии по сравнению с физиологической окклюзией была меньше при протрузии резцов верхней челюсти и больше при их ретрузии. Длина базиса нижней челюсти при дистоокклюзии была меньше индивидуальной и средней нормы, то же относится и к высоте ее ветвей.
При уменьшенных углах нижней челюсти увеличивалась ретропозиция точки Pg, что приводило к уменьшению углов SNB, SNPg и увеличению угла ANB.
Влияние наклонов резцов верхней челюсти на форму профиля лица. При дистоокклюзии изучены наклоны центральных резцов верхней челюсти к плоскости ее основания и соотношение sn-gn 100%/n-gn в процентах.
Рис 2. Соотношение sn-gn 100 : n-gn, выраженное в процентах при дистоокклюзии с учетом углов наклона центральных резцов верхней челюсти.
При протрузии резцов верхней челюсти наблюдали тенденцию к уменьшению средней и нижней частей лица, при их ретрузии – к увеличению нижней части лица и уменьшению процентного соотношения.
Рис 3. Расстояние при дистоокклюзии от подносовой точки (sn) до эстетической линии Ricketts в мм с учетом наклона центральных резцов верхней челюсти и частоты встречаемости в процентах.
При протрузии центральных резцов верхней челюсти это расстояние было увеличено у 38,09%, при нормальном наклоне – у 28,57%, а при ретрузии – у 66,67% пациентов.
Наклоны центральных резцов верхней челюсти при дистоокклюзии и различной величине фациального и инклинационного углов, т.е. при различных типах лица.
Рис 4. Частота встречаемости различной величины фациального и инклинационного углов при дистоокклюзии с учетом наклонов резцов верхней челюсти.
При протрузии центральных резцов верхней челюсти отмечена тенденция к антепозиции верхней челюсти и антеинклинации челюстей, а при ретрузии – к ретропозиции верхней челюсти и ретроинклинации челюстей.
Величина угла «Т» при дистоокклюзии и различных наклонах центральных резцов верхней челюсти к плоскости ее основания. 
Рис 5. Величина угла «Т» при различных наклонах центральных резцов верхней челюсти.
При нормальном наклоне резцов и их ретрузии с увеличением угла «Т» процент обследованных увеличивался.
Основное направление роста челюстей при различных наклонах резцов верхней челюсти. При протрузии и нормальном наклоне резцов преобладал горизонтальный тип роста лицевого отдела черепа (61,9%), а при их ретрузии – нейтральный (42,85%).
Профилометрия включала определение: вертикальных размеров лица и их соотношений (sn-gn*100:n-gn; st-me*100:sn-me) в процентах; углов выпуклости лица; расположение точек sn, UL, LL по отношению к эстетической линии Ricketts.
Изучено соотношение sn-gn100:n-gn. При дитоокклюзии по сравнению с физиологической окклюзией выявлено уменьшение процента средней величины соотношения sn-gn100:n-gn и его большой величины.
При дистоокклюзии по сравнению с физиологической окклюзией соотношение st–me 100 : sn–me у всех пациентов уменьшено.
Углы выпуклости лица. Изучена выпуклость профиля лица по величинам внутренних углов gl sn pg, n sn pg и n pn pg. У пациентов с физиологической окклюзией угол n sn pg был у 11,12% от 152° до 155°, у 74,07% – от 155° до 165°, у 14,81% - от 166° до 168°. При дистоокклюзии он был у 15,87% от 150° до 155°, у 76,19% - от 155" до 165°, у 7,94% - от 166° до 168°.
Определен угол n pn pg (внутренний угол, образованный линиями, соединяющими кожную точку n с выстоящей точкой кончика носа (pn) и подбородка (pg). У пациентов с дистоокклюзией, по сравнению с обследованными с физиологической окклюзией, отмечена тенденция к уменьшению этого угла в результате ретропозиции подбородка (pg).
По отношению к эстетической линии Ricketts определено расположение точек sn, UL, LL. Расстояние от подносовой точки (sn) до эстетической линии Riсketts (рn-pg) у 66,67% обследованных с дистоокклюзией по сравнению с физиологической окклюзией было уменьшено, что свидетельствует о более переднем расположении подносовой точки. При гармонично развитом лице губы в норме располагаются позади линии Riсketts: верхняя губа на 2-3мм, нижняя на 1-2мм. При дистоокклюзии верхняя губа у 84% пациентов располагалась впереди эстетической линии и на линии, а нижняя у 49% на линии и у 33.33% отстояла кзади, что зависело также от позиции верхней челюсти, и инклинации челюстей, величины базисов челюстей и наклона осей резцов верхней челюсти.
Изучение формы профиля лица с учетом расположения передних костных и мягкотканных точек. Угол выпуклости лицевого отдела черепа NAPg при физиологической окклюзии был у 11,11% от 161° до 168.5°, у 48.15% – от 168.5° до 175°, у 40.74% – от 175° до 188.5°. При дистоокклюзии у наибольшего числа пациентов (77,77%) он был – от 168° до 180°, у 14.29% -от 156° до 168°, у 7.94% -от 180° до 186°.
Угол Т по Schwarz образуется при пересечении носовой плоскости (Pn – перпендикуляр к краниальной плоскости) и линии, соединяющей точки подносовую (sn) и подбородочную (pg)..Величина этого угла определяет форму профиля лица с учетом наклона плоскости переднего основания черепа.
Таблица 4. Частота встречаемости различной величины угла «Т» при физиологической окклюзии и дистоокклюзии, выраженная в процентах.
| Вид окклюзии: | Величина угла Т в градусах | ||
| от 6° до 15° | от 13° до 18 ° | от 18° до 31° | |
| % от количства обследованных | |||
| физиологическая | 25,92 % | 51,85% | 22.23% |
| дистальная | 19,05% | 34,92% | 46,03% |
У пациентов с физиологической окклюзией величина угла Т была от 6° до 27°; установлена средняя его величина от от 13° до 18°. При дистоокклюзии выявлено увеличение угла Т у 80.95% пациентов, что свидетельствовало о постериальном расположении точки pg.
Гармоничность строения лицевого отдела черепа по методу А.Hasund. С целью повышения эффективности экспресс - диагностики аномалий строения лицевого отдела черепа и формы профиля лица при дистоокклюзии применён метод A.Hasund. Автор предложил изучать гармоничные комбинации шести основных угловых размеров лицевого отдела черепа: <SNA, <NL NSL, < NSBa, < ML NSL, <SNB, <ML NL и применять для исследования приспособление Kephalo – Zet фирмы Scheu -Dental (Германия). Он установил, что фиксированная величина среднего значения нормы шести параметров может быть учтена лишь с ее ошибкой (M± m), т.е. с отклонениями от средней нормы. С этой целью применил скользящую по Kephalo – Zet «рамку границ толерантности». Kephalo – Zet представляет собой пластмассовый планшет, на одной стороне которого имеются две рамки: неподвижная и подвижная. Неподвижная - содержит основные цифровые данные кефалометрии, подвижная - «рамка границ толерантности» – имеет среднюю линию – линию супергармонии. Полученные у каждого пациента значения размеров шести углов по A.Hasund наносили на ксерокопию неподвижной рамки. Полученные точки последовательно соединяли между собой линиями. Затем с помощью подвижной рамки объединяли в окне наибольшее количество параметров. Применение «Kephalo – Zet» является удобным способом получения экспресс – информации об индивидуальных нарушениях гармонии профиля лица при дистоокклюзии, ее хранения и последующего сравнения с данными, полученными в процессе ортодонтического лечения и после его завершения. Определена частота расположения каждого из 6 угловых параметров в «рамке границ толерантности» и за ее пределами.
Таблица 5. Частота расположения угловых парамеров в «рамке границ
толерантности» и за её пределами при дистоокклюзии.
| Параметры: | Расположение угловых параметров: | ||||||
| в рамке, % | вне рамки, % | Параметры: | в рамке, % | вне рамки, % | |||
| < SNA | 85 | 15 | < ML NSL | 76.7 | 23.3 | ||
| < NL NSL | 70 | 30 | < SNB | 71.7 | 28.3 | ||
| < NS Ba | 50 | 50 | <ML NL | 20 | 80 | ||
Не выявлено ни одного пациента с дистоокклюзией, у которого все параметры располагались бы в «рамке границ толерантности». У 100% обследованных было нарушено строение лицевого отдела черепа, что было наиболее выражено в гнатической его части в результате аномалий размеров и расположения челюстей. Это способствовало нарушению гармонии профиля лица.
Прогнозирование врожденной индивидуальной формы профиля лица по методу A.M.Schwarz, которая могла бы быть, если бы не было зубочелюстно – лицевой аномалии. Искомый профиль лица определяли по величинам инклинационного угла (<I), угла горизонтали (<H) и фациального (<F). Если у пациента углы I (средняя норма по Schwarz 85°), H (средняя норма по Schwarz 90°) больше или меньше средней величины, то разницу между средней величиной этих углов до лечения дистоокклюзии, прибавляли к средней величине профильного угла Т (10° по Schwarz) или вычитали.
Пример. У исследуемого: <F= 84,5 °, <I= 83,5°,<H= 84°, <T= 23°. Искомый профиль лица <T=10°+ 1,5 °+6 ° = 17,5°. После устранения дистоокклюзии <T уменьшится на 5,5 ° (23°-17,5°=5,5 °). Для этого пациента характерен 5-ый врожденный тип лица – нейтропозиция верхней челюсти в сочетании с нейтроинклинацией челюстей.
ВЫВОДЫ.
- Установлены средние границы величины угла «Т» при физиологической окклюзии – от 13° до 18°, определяющего форму профиля лица по методу A.M.Schwarz. При его увеличении от 18° и более – усиливается выпуклость лица, что характерно для дистоокклюзии, при его величине от 0° до 13° – лицо прямое, при величине от минус 1° и менее – вогнутое. С целью прогнозирования формы лица, которую возможно достичь в результате ортодонтического лечения дистоокклюзии, целесообразно использовать расчетную формулу A.M.Schwarz и оповещать пациентов перед началом лечения о его эстетическом прогнозе.
- Наиболее информативным способом изучения величины и расположения костей лицевого отдела черепа, мягких тканей профиля лица, влияющих на его форму, является анализ данных измерения телерентгенограмм головы, выполненных в боковой проекции: определение, 9 врожденных типов профиля лица по Schwarz, основного направления роста лицевого отдела черепа, данных кранио-, гнато- и профилометрии. При определении 9 типов лица по следует сравнивать индивидуальные размеры фациального и инклинационного углов не со средней их величиной, а с границами, установленными A.Hasund для уточнения ретро-, нейтро-, антепозиции верхней челюсти и инклинации челюстей.
- С целью выявления дисгармонии строения лицевого отдела черепа и ее причин важно анализировать 6 угловых размеров по Hasund с использованием предложенного им приспособления Kefalo – Zet.
- При дистоокклюзии чаще на 19,53%, по сравнению с физиологической окклюзией, встречается нейтропозиция верхней челюсти, на 4,76% - ее ретропозиция, на 14,29% - антепозиция. Различия в инклинации челюстей незначительные от 0,5% до 5,29%.
- Наклон продольных осей центральных резцов верхней челюсти к плоскости ее основания влияет на величину и расположение губ и форму профиля лица. В периоде прикуса постоянных зубов установлены следующие границы наклонов: протрузия резцов при величине угла 1SpP менее 65°; нейтральный наклон - от 65° до 73°, ретрузия – более 73°. При дистоокклюзии и протрузии резцов верхней челюсти у 38,5% пациентов наблюдали антеинклинацию челюстей, при нормальном наклоне у 77,5% – нейтроинклинацию, при ретрузии у 15% – ретроинклинацию.
- Облегчает дифференциацию нарушений при разновидностях дистоокклюзии, разработку плана лечения и прогнозирование его результатов антропо-, фото и телерентгенометрические исследования с учетом врожденного типа лица, основного направления роста лицевого отдела черепа, углов наклона резцов верхней челюсти, данных кранио-, гнато и профилометрии.
- Целесообразно применять функциональные методы ортодонтического лечения дистоокклюзии в начальном периоде прикуса постоянных зубов у юношей в возрасте от 12 до 16 лет и у девушек от 12 до 14 лет с целью лечения, устранения эстетических, функциональных и морфологических нарушений в челюстно-лицевой области, а после завершения активного роста челюстей – несъемные аппараты.
- Применение комплексных методов обследования при дистоокклюзии, включающих антропо, фотометрию лица, изучение моделей челюстей, боковых телерентгенограмм головы, сравнение полученных результатов с данными при физиологической окклюзии, а также использование разработанной последовательности обследования пациентов позволяет определить нарушения величины и расположения костей лицевого отдела черепа, зубов и мягких тканей лица, наметить оптимальный план лечения и прогнозировать его результаты.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.
- Дифференцировать степень нарушения формы профиля лица путем антропо- и фотометрии, а также изучения боковых телерентгенограмм головы. Ориентироваться на установленные нами средние границы пропорций: (sn-gn *100: n-gn) от 49,5 до 57% и средние границы угла «Т» ( от 15 до 20). При величине угла «Т» от 0 до 10 лицо прямое, при его величине больше 10 град. – выпуклое, меньше 0 – вогнутое; с его увеличением степень выпуклости лица нарастает. Использование приспособления при фотометрии для определения вертикальных процентных соотношений средней и нижней частей лица ускоряет выявление имеющихся нарушений.
2. Учитывать изменения формы губ при дистоокклюзии и нарушениях дыхания, глотании, протрузии резцов верхней челюсти (губы укорачиваются, утолщаются, розовая кайма выворачивается).
3. Нормализовывать функции зубочелюстной системы одновременно с устранением морфологических нарушений, что способствует достижению гармонии профиля лица и устойчивости результатов ортодонтического лечения.
4. Применять комплексный анализ изучения боковых телерентгенограмм головы, включающий: кранио-, гнато и профилометрию; определение врожденного типа лица, основного направления роста челюстей и наклонов осей центральных резцов.
5. Ориентироваться на рекомендации A.Hasund для дифференциации величин, характеризующих анте-, нейтро- и ретропозицию верхней челюсти, а также анте-, нейтро и ретроинклинацию челюстей.
6. Использовать формулу A.M.Schwarz для определения формы профиля лица, которая могла бы быть, если бы не было зубочелюстно-лицевой аномалии.
7. Перед началом ортодонтического лечения предупреждать пациентов об ограниченных возможностях исправления формы лица при неблагоприятных анатомо - физиологических условиях в челюстно-лицевой области.
Список опубликованных работ, по теме диссертации.
- Набатчикова Л.П., Хорошилкина Ф.Я., Чобанян А.Г. Анализ гармоничного строения профиля лица при патологической дисто- и мезиоокклюзии зубных рядов.// Российский медико-биологический вестник имени академика И.П.Павлова. – 2008.- № 3. - С. 136-144.
- Хорошилкина Ф.Я., Чобанян А.Г. Строение лицевого отдела черепа при дистоокклюзии по данным изучения боковых телерентгенограмм головы //Дентал-Юг–2008.-№ 6 (55).- С. 14-18.
- Хорошилкина Ф.Я., Чобанян А.Г. Влияние размеров и расположения костей лицевого черепа на форму профиля лица при дистоокклюзи. // Материалы стоматологического конгресса респ. Молдова. «Мedicina stomatologica/ASRM/ 10-11.09.08» - Кишинев, 2008. - С. 42- 44.
- Хорошилкина Ф.Я., Чобанян А.Г, Манучарян А.А. Нарушения расположения мягких тканей профиля лица при сагиттальных аномалиях прикуса. // Материалы стоматологического конгресса респ. Молдова. «Мedicina stomatologica/ASRM/ 10-11.09.08» - Кишинев, 2008. - С. 53-56.
- Хорошилкина Ф.Я., Чобанян А.Г. Определение формы профиля лица по величинам фациального инклинационного углов с учетом наклонов центральных резцов верхней челюсти при физиологической окклюзии и дистоокклюзии. // Материалы стоматологического конгресса респ. Молдова. «Мedicina stomatologica/ASRM/ 10-11.09.08» - Кишинев, 2008. - С. 55-58.
- Хорошилкина Ф.Я., Чобанян А.Г, Манучарян А.А. Наклоны продольных осей центральных резцов к основанию верхней челюсти и их взаимосвязь с основным направлением роста лицевого отдела черепа. // Материалы всероссийской научно-практ. конференции «Профилактика стом. заболеваний и их осложнейний», и 9-й Междунар. специализир. выст. «Стоматология Урала – 2008». - Уфа, 2008.- С. 247-248.
- Хорошилкина Ф.Я., Чобанян А.Г. Особенности строения лицевого отдела черепа при дистоокклюзии по данным его телерентгенометрии. // Материалы всероссийской научно-практ. конференции «Профилактика стом. заболеваний и их осложнейний», и 9-й Междунар. специализир. выст. «Стоматология Урала – 2008». - Уфа, 2008. - С. 248-249.
- Хорошилкина Ф.Я., Чобанян А.Г, Манучарян А.А. Профилактика нарушений формы профиля лица при сагиттальных аномалиях окклюзии с учетом величины угла его гармонии. // Материалы всероссийской научно-практ. конференции «Профилактика стом. заболеваний и их осложнейний», и 9-й Междунар. специализир. выст. «Стоматология Урала – 2008». - Уфа, 2008. - С. 258-259.
- Хорошилкина Ф.Я., Чобанян А.Г, Манучарян А.А. Значение фациального и инклинационного углов для определения врожденного типа профиля лица. // Материалы всероссийской научно-практ. конференции «Профилактика стом. заболеваний и их осложнейний», и 9-й Междунар. специализир. выст. «Стоматология Урала – 2008». - Уфа, 2008. - С. 264-266.
- Хорошилкина Ф.Я., Чобанян А.Г. Определение частоты встречаемости различных форм профиля лица при физиологической окклюзии и дистоокклюзии по данным изучения боковых телерентгенограмм головы. // Ортодонтия. – 2008.- № 3(43). - С. 20-23.
- Хорошилкина Ф.Я., Чобанян А.Г, Манучарян А.А. Форма профиля лица зависящая от нарушений морфологии лицевого отдела черепа при дистоокклюзии и мезиоокклюзии. // Дентал-Юг– 2008.- № 11 (60). - С. 38-42.
- Хорошилкина Ф.Я., Чобанян А.Г, Манучарян А.А. Комплексная диагностика разновидностей мезиоокклюзии. // Ортодонтия. – 2009. – 1 [45]. – С. 90.
- Хорошилкина Ф.Я., Кузнецова Г.В., Кузнецов Д.А., Москаленко В.В., Чобанян А.Г. Корреляционные взаимосвязи основного направления роста лицевого отдела черепа с его другими размерами при дистоокклюзии. // Ортодонтия. – 2009. – 1 [45]. – С. 90-91.
