Метод дистракции в комплексном лечении гнойно-воспалительных заболеваний межфаланговых и пястно-фаланговых суставов кисти (
На правах рукописи
Супрунова Наталия Васильевна
Метод дистракции в комплексном лечении гнойно-воспалительных заболеваний
межфаланговых и пястно-фаланговых суставов кисти
(14.00.27 хирургия)
Автореферат диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва 2007
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Научный руководитель:
Доктор медицинских наук, профессор М.С.Алексеев.
Официальные оппоненты:
Доктор медицинских наук, профессор Н.А.Кузнецов
ГОУ ВПО РГМУ Росздрава
Доктор медицинских наук, профессор А.Е.Климов
Российский университет дружбы народов
Ведущая организация:
Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова.
Защита состоится «15» октября 2007 г. в 14.00 часов на заседании диссертационного Совета К 208.072.04 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова д.1.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава (117997, г. Москва, ул. Островитянова д.1)
Автореферат разослан «27» июня 2007 г.
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор А.И.Хрипун
Общая характеристика работы
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Гнойные заболевания пальцев и кисти ежегодно наблюдаются у 0,5-1% населения, составляя от 15 до 31% от всех первичных обращений больных хирургического профиля [М.И.Лыткин 1975; Е.В.Усольцева 1986; А.П.Чадаев 1996; G.Guglielmi 2001]. Наибольший процент неудовлетворительных результатов отмечен при лечении глубоких форм панариция (суставного, костно-суставного и пандактилита), инфицированных переломов и вывихов фаланг пальцев кисти, а также артритов и остеоартритов пястно-фаланговых суставов [С.В.Горюнов 2004; А.В.Конычев 2002; A.E.Freeland 2000; N.Weinzweig 2005]. Исходом этих заболеваний нередко является деформированный нефункционирующий палец, что ограничивает трудоспособность пациента, часто вынуждая его сменить профессию. Контрактура пальца формируется у 34,8-40,5% больных, анкилоз в суставе – у 15,8-25,0% пациентов. Остается высоким число «калечащих операций» – ампутаций фаланг и пальцев [М.С.Алексеев 2003; В.М. Емкужев 1993; В.А.Попов 1986; V.R Hentz. 2001].
Дозированная дистракция обеспечивает декомпрессию сустава и предотвращает прогрессирование костной деструкции [А.Ш.Гармаев 2004; А.А.Любский 2001; А.П.Чадаев 2005]. В современной травматологии и ортопедии метод дистракции нашел широкое применение [О.В.Оганесян 2004; Л.А. Попова 2006; N.E.Lesley 2005; K.V.Gray 2007]. Однако в хирургии гнойных заболеваний кисти, несмотря на очевидные преимущества, комплексная хирургическая тактика с использованием метода дистракции практически не используется.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: улучшить результаты лечения больных с гнойными заболеваниями межфаланговых и пястно-фаланговых суставов кисти применением метода дистракции в комплексе хирургического лечения.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.
- Обосновать применение дистракции при лечении гнойно-воспалительных заболеваний межфаланговых и пястно-фаланговых суставов кисти.
- Разработать показания и противопоказания к использованию различных вариантов дистракции при гнойных заболеваниях суставов пальцев кисти (суставном панариции, костно-суставном панариции, пандактилите, инфицированных переломах и вывихах фаланг, гнойных заболеваниях пястно-фаланговых суставов).
- Определить оптимальные сроки дистракции.
- Изучить непосредственные и отдаленные результаты комплексного хирургического лечения с применением дистракции в сравнении с традиционными методами при гнойно-воспалительных заболеваниях межфаланговых и пястно-фаланговых суставов кисти.
- Разработать и внедрить в клиническую практику устройство для дистракции собственной конструкции.
- Разработать комплекс мероприятий в послеоперационном периоде в связи с особенностями реабилитации при применении дистракции.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Впервые в клинической практике дано научное обоснование к применению метода дистракции при лечении гнойно-воспалительных заболеваний межфаланговых и пястно-фаланговых суставов кисти. Разработаны показания и противопоказания к использованию различных вариантов дистракции при гнойных заболеваниях пальцев кисти. Определены оптимальные сроки и темпы дистракции. Разработан комплекс реабилитационных мероприятий у больных в послеоперационном периоде. Оценены ближайшие и отдаленные результаты комплексного хирургического лечения гнойных заболеваний пальцев кисти с применением дистракции в сравнении с традиционными методами. Улучшены функциональные и эстетические результаты лечения.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. Использование новой усовершенствованной активной хирургической тактики лечения гнойных заболеваний пальцев и кисти с применением дистракции позволяет улучшить функциональные и эстетические результаты лечения, снизить процент ампутаций пальцев, количество послеоперационных осложнений, уменьшить продолжительность пребывания больного в стационаре и стоимость лечения.
ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ. Разработанная комплексная тактика активного хирургического лечения гнойных заболеваний суставов пальцев и кисти с применением метода дистракции внедрена в клиническую практику в специализированном отделении хирургии гнойных заболеваний кисти ГКБ №4 на базе клиники общей хирургии педиатрического факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, в 1 травматологическом отделении ГКБ №4.
АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИОННОЙ РАБОТЫ. Основные положения диссертации доложены на второй юбилейной научно-практической международной конференции «Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации повреждений и заболеваний кисти» в ноябре 2005 года в г. Москве; на X Всероссийской Пироговской студенческой научной медицинской конференции 16 марта 2006 года; на четвертой научно-практической конференции врачей России, посвященной 70-летию Тверской государственной медицинской академии «Успенские чтения» в декабре 2006 года в г. Тверь; на заседании кафедры общей хирургии педиатрического факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава 19 апреля 2007 г.
ПУБЛИКАЦИИ. По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ.
СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация изложена на 133 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственного исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа иллюстрирована 103 рисунками и 23 таблицами. Указатель литературы включает 305 источников, из них 190 отечественных и 115 - иностранных авторов.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Клиническая характеристика больных
В основе работы лежит анализ результатов лечения 320 больных с гнойными заболеваниями суставов пальцев кисти, из них 235 пациентов (73,4%) – с поражением межфаланговых и 85 (26,6%) – пястно-фаланговых суставов (ПФС), находившихся на лечении в специализированном отделении хирургии гнойных заболеваний кисти ГКБ №4 клиники общей хирургии педиатрического факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава.
Основную группу составили 152 больных, из них 112 (73,7%) пациентов с гнойными заболеваниями межфаланговых суставов и 40 (26,3%) больных с артритами и остеоартритами ПФС. Контрольную группу составили 168 пациентов: 123 (73,2%) – с патологией межфаланговых и 45 (26,8%) – ПФС. Все пациенты основной и контрольной групп были оперированы, им выполнялась некр(секвестр)эктомия, санация полости сустава, наложение ДПС и первичных швов. Кроме того, в комплексном лечении больных основной группы был использован метод дистракции. У пациентов контрольной группы дистракция не проводилась, им применялась иммобилизация пораженных суставов гипсовой лонгетой до полного купирования воспаления.
Среди пациентов с гнойными заболеваниями межфаланговых суставов мужчин было 162 (68,9%), женщин – 73 (31,1%), преимущественно в трудоспособном возрасте от 21 до 60 лет – 197 пациентов (83,8% случаев). Наиболее часто возникновению суставных форм панариция предшествуют раны - 120 (51,1%). При этом наиболее опасны колотые (вследствие наличия узкого и длинного раневого канала) и резаные раны, полученные при обработке мяса, рыбы или о консервные банки.
В структуре профессиональной деятельности пациентов преобладали представители рабочих специальностей (столяры, токари, фрезеровщики, слесари и др.) – 106 человек (45,1%). Представителей интеллигенции, учащихся, служащих было 70 (29,8%). Следует отметить большую группу неработающих граждан, куда, помимо инвалидов и пенсионеров, вошли неработающие трудоспособного возраста – 59 человек (25,1%).
Преобладало поражение I, II и III пальцев правой кисти – 198 (84,2%), что связано с их повышенной функциональной нагрузкой. Поражение межфалангового сустава I пальца наблюдалось у 64 больных (27,2%), проксимальных межфаланговых суставов II-V пальцев – у 120 (51,1%) и дистальных межфаланговых суставов II-V пальцев – у 51 (21,7%) пациента.
В подавляющем большинстве случаев у обследованных пациентов присутствовала стафилококковая микрофлора, как в монокультуре, так и в ассоциациях (77,9% случаев). Значительно реже встречалась кишечная палочка (6,8%), стрептококк (5,1%), протей (1,3%) и синегнойная палочка (0,8%). В 8,1% случаев роста микробной флоры не получено. Наиболее часто высеваемые из ран возбудители оказывались чувствительными к цефалоспоринам – 19,6%, аминогликозидам – 16,6%, фторхинолонам – 14,5%, карбапенемам – 11,9% и линкозаминам – 10,6% случаев, что позволяет рекомендовать начинать лечение с препаратов данных групп. В 8,5% случаев флора была нечувствительна к антибиотикам.
У 126 (53,6%) пациентов был костно-суставной панариций, у 52 (22,1%) – пандактилит, у 36 (15,4%) – открытые инфицированные переломы и вывихи фаланг пальцев кисти, у 21 (8,9%) – суставной панариций. Большая часть пациентов поступила в стационар на второй неделе заболевания – 89 (37,9%), на первой – 40 (17,0%), третьей – 57 (24,3%) и четвертой – 28 (11,9%). Наименьший удельный вес составили пациенты, госпитализированные через месяц и более от начала заболевания – 21 (8,9%).
Ведущим этиологическим моментом возникновения гнойных заболеваний ПФС являются инфицированные ушибленные раны, полученные при ударе о зубы. Это объясняет тот факт, что в данной группе преобладали мужчины (66 пациентов или 77,6%) в возрасте до 40 лет (46 больных или 54,1%) с преимущественным поражением II и III ПФС правой кисти.
Гнойный процесс в ПФС в большом числе случаев был обусловлен грамотрицательной микрофлорой и микробными ассоциациями – 45(52,9%). Высокая вирулентность микрофлоры приводит к быстрому развитию и прогрессированию костной деструкции, что обусловливает преобладание остеоартрита ПФС над артритом – 63(74,1%) и 22(25,9%) больных соответственно. Большинство пациентов с артритами и остеоартритами ПФС поступили на первой и второй неделях от начала заболевания – 67 больных (78,8%). Реже пациенты обращались в стационар спустя месяц и более от начала заболевания – 6 (7,1%).
Контрольная и основная группы были сопоставимы по полу и возрасту, длительности заболевания, характеру повреждений, глубине гнойного процесса. Это позволяет провести достоверное сравнение результатов лечения в обеих группах. Статистический анализ проводился путем группировки данных, вычисления показателей и средних величин и их средних ошибок. Статистическую обработку результатов проводили с помощью компьютерной программы STATISTICA. Достоверность различий определяли по критерию Стьюдента (t). Данные считались статистически достоверными при значении p < 0,05.
Применение метода дистракции в комплексном хирургическом лечении гнойно-воспалительных заболеваний межфаланговых
и пястно-фаланговых суставов
Применение дистракции в восстановлении функции пораженного воспалительным процессом сустава обосновано патогенетически. При развитии воспаления в замкнутой полости сустава скапливается экссудат, что приводит к повышению внутрисуставного давления, способствующего разрушению суставного хряща и вовлечению в патологический процесс костной ткани.
Дренирование сустава не обеспечивает его декомпрессии, а плотный контакт дренажной трубки и суставного хряща губительно действует на последний. Дозированная дистракция обеспечивает его декомпрессию, что предотвращает прогрессирование костной деструкции и создает благоприятные условия для регенерации суставных концов, препятствует образованию грубых рубцовых сращений и анкилозирования, что в конечном итоге позволяет добиться восстановления функции пораженного сустава. При значительном же разрушении сустава в процессе дистракции спайки и рубцы образуют как бы новую капсулу, что исключает появление патологической подвижности при сохранении физиологической.
В своей работе мы использовали следующие варианты дистракции.
1. Спицевая конструкция представляет собой изогнутую стальную дугу с Т-образным упором на одном конце и небольшим крючком на другом, обладающую пружинящими свойствами. Техника наложения данной конструкции достаточно проста. Во время операции дистальную треть ногтевой пластинки пораженного пальца вместе с небольшим участком подлежащих мягких тканей прошиваем прочной нитью П-образным швом с формированием на конце пальца небольшой петли. На следующий день фиксируем спицевую конструкцию 8-образной гипсовой повязкой в проекции пястных костей и лучезапястного сустава непосредственно над пораженным пальцем. После застывания гипса подхватываем петлю на ногтевой фаланге крючком свободного конца спицы, обеспечивая вытяжение пальца по длине, регулируя силу тракции кривизной дуги.
2. Компрессионно-дистракционные аппараты (КДА). КДА Коршунова-Лазарева для межфаланговых суставов состоят из двух дуг и резьбовых стержней, по которым дуги перемещаются и фиксируются при помощи гаек. На концах каждой дуги имеются сквозные отверстия для проведения спиц через основную и среднюю фаланги. Движения в оперированном суставе в таких аппаратах осуществляются за счет люфта в местах стояния спиц и смещения скоб вдоль резьбовых стержней при ослаблении гаек. Модифицированные КДА предусматривают наличие в центральной части резьбовых стержней шарниров, которые могут фиксироваться под различными углами при помощи центрального болта типа «барашка». Разработка сустава сначала проводится при фиксированных шарнирах за счет люфта спиц, а затем – за счет сгибания и разгибания в шарнирах аппарата. Дистракционные аппараты изготавливаются кустарным способом из нержавеющей стали. Дуги аппаратов имеют внутренний диаметр от 25 до 35мм, что позволяет подбирать аппарат индивидуально в зависимости от размеров пальца. Спицы диаметром 1,0 мм и длиной 80 мм проводим через кости фаланг с помощью электрической микродрели. Для лечения гнойного остеоартрита I ПФС мы используем КДА более крупного размера. Спицы проводим соответственно через основную фалангу и пястную кость. При лечении гнойного остеоартрита II-V ПФС мы применяем предложенный нами аппарат, состоящий из крупной скобы и дуги от описанных ранее аппаратов. Скоба аппарата крепится на спицу Киршнера диаметром 1,8 мм, проведенную через II-V пястные кости. Дуга держится на спице диаметром 1,0 мм, проведенной через дистальную часть диафиза кости основной фаланги и перпендикулярно продольной оси пальца.
3. Устройства для дистракции межфаланговых и пястно-фаланговых суставов. Устройство для дистракции пястно-фаланговых суставов (патент на изобретение № 2195895 от 10.01.2003г.) содержит ложемент и узел дистракции. Ложемент изготавливаем индивидуально из гипса в форме ладонной лонгеты, к наружной его части прикрепляем узел дистракции, представленный стержнем с натяжным элементом в виде винтовой растяжки, блоком и элементами крепления. Наличие отверстий в стержне позволяет адаптировать узел дистракции к ложементу любой формы и устанавливать необходимый угол тракции. Устройство фиксируем к предплечью при помощи бинта.
Универсальное устройство для дозированной дистракции пястно-фаланговых и межфаланговых суставов представляет собой металлический ложемент с фиксированным к нему натяжным узлом с резьбой и перфорированной пластиной для установки пружинного блока. Пружинный блок представлен смещаемыми по оси металлическими трубками разного диаметра с установленной между ними пружиной и вращающимся роликом на конце внутренней трубки Внутренняя трубка имеет градуированную шкалу для дозирования нагрузки, одно деление которой соответствует вытяжению массой в 0,5 кг.
Оперативные вмешательства выполняли в срочном порядке, при строгом соблюдении правил асептики, в условиях обескровливания операционного поля. При локализации процесса в ДМФС использовали анестезию по Оберсту-Лукашевичу, операцию на ПМФС выполняли под проводниковой анестезией в нижней трети предплечья или по Усольцевой. При гнойных артритах и остеоартритах ПФС проводниковую анестезию на уровне нижней трети предплечья мы считали методом выбора. В случаях распространения отека на предплечье операцию выполняли под проводниковой анестезией на уровне подмышечной впадины или плечевого сплетения.
Мы использовали схему J.T.Metzger (1955), согласно которой необходимо избегать разрезов по наиболее часто участвующим в захватах боковым поверхностям фаланг пальцев, которые считаются «рабочими» Оптимальными доступами к пораженным межфаланговым суставам считали Г-, или Z-образный разрезы, а также медиолатеральный разрез по нерабочей поверхности пальца. При пандактилитах использовали разработанный в клинике разрез по медиолатеральной поверхности пальца с переходом на кисть в проекции слепого мешка сухожилия сгибателя. При гнойной патологии в ПФС выполняли S-образный разрез через имеющуюся в зоне пораженного сустава рану. Данные доступы позволяли выполнить полноценную ревизию сухожильного аппарата, суставной капсулы, полости сустава, а в отдаленном периоде способствовали достижению хорошего функционального результата.
После ревизии удаляли свободно лежащие в полости сустава костные секвестры, фрагменты суставного хряща, а пораженную костную ткань осторожно выскабливали острой ложечкой. При частичном повреждении сухожилия удаляли только нежизнеспособные волокна, а при полном его повреждении резецировали сухожилие. Для более точной оценки жизнеспособности тканей нами была использована призматическая лупа KS фирмы Carl Zeiss, холодный источник света и стекловолоконный световод. В ряде случаев костные полости, образованные после некросеквестрэктомии, мы заполняли гранулами препарата КоллапАн, применяемого для восстановления костной ткани и предупреждения гнойных осложнений. Полость сустава дренировали перфорированным микроирригатором. Раздельно дренировали гнойные затеки подкожной клетчатки. Если края раны не ишемизированы и нет натяжения кожи, операцию заканчивали наложением первичных швов.
Для дистракции при гнойных заболеваниях межфаланговых суставов (табл.1) наиболее широко применялась спицевая конструкция – у 73 пациентов (65,2%); модифицированный компрессионно-дистракционный аппарат (КДА) был использован у 28 больных (25,0%), а устройство для дистракции – у 11 пациентов (9,8%).
Таблица 1
Способы дистракции при гнойных заболеваниях межфаланговых суставов
| Вид патологии | Спицевая конструкция | КДА | Устройство для дистракции | Всего |
| Суставной панариций | 8 | - | - | 8 (7,1%) |
| Костно-суставной панариций | 34 | 21 | 7 | 62 (55,4%) |
| Инфицированные переломы и вывихи | 12 | 3 | 1 | 16 (14,3%) |
| Пандактилит | 19 | 4 | 3 | 26 (23,2%) |
| Всего (%) | 73 (65,2%) | 28 (25,0%) | 11 (9,8%) | 112 (100%) |
Дистракция при гнойном артрите и остеоартрите ПФС (табл. 2) была выполнена с помощью спицевой конструкции у 18 пациентов (45,0%); компрессионно-дистракционный аппарат мы использовали у 7 больных (17,5%), разработанное нами устройство для дистракции мы применили 15 пациентам (37,5%).
Таблица 2
Способы дистракции при гнойных заболеваниях пястно-фаланговых суставов
| Способы дистракции | ПФС | Всего (%) | ||||
| I | II | III | IV | V | ||
| КДА | 3 | 1 | 2 | 1 | - | 7 (17,5%) |
| Спицевая конструкция | 4 | 5 | 7 | 1 | 1 | 18 (45,0%) |
| Устройство для дистракции | 1 | 6 | 6 | 2 | - | 15 (37,5%) |
| Всего (%) | 8 (20,0%) | 12 (30,0%) | 15 (37,5%) | 4 (10,0%) | 1 (2,5%) | 40 (100%) |
Выбор способа дистракции при гнойных заболеваниях межфаланговых суставов зависит от ряда факторов (схема 1).
Схема 1. Алгоритм применения различных вариантов дистракции
При патологии ДМФС использование для дистракции спицы Киршнера является методом выбора ввиду образования достаточного диастаза между фалангами, хорошей переносимости пациентами и простоты использования. Если в результате некросеквестрэктомии образовался значительный диастаз между фалангами, дистракция не показана.
При локализации патологического процесса в ПМФС или ПФС в ряде случаев спицевая конструкция не способна обеспечить достаточный диастаз между фалангами и их фиксацию. С этой целью при отсутствии выраженного воспаления в мягких тканях нами были использованы аппараты Коршунова-Лазарева, а для дистракции II-V ПФС мы применяли разработанный в клинике дистракционный аппарат, состоящий из дуги от аппаратов Коршунова-Лазарева и крупной скобы. При определении показаний к наложению дистракционных аппаратов очень важна оценка состояния сухожилий, так как полное их повреждение делает наложение дистракционных аппаратов бессмысленным. Противопоказаниями к применению дистракционных аппаратов являются имеющийся гнойный процесс в местах предполагаемого проведения спиц, кожные заболевания кисти, психическая неполноценность пациента. При воспалении в мягких тканях, когда проведение спиц чревато гнойными осложнениями, использовали разработанные нами устройства для дистракции.
В послеоперационном периоде, наряду с промыванием полости сустава антисептиками и проведением противовоспалительной терапии, постепенно создавали дистракцию в суставе по 1 мм/сут., достигая диастаза между фалангами концами межфаланговых суставов в 3-5 мм. Величину диастаза контролировали рентгенологически на 3-4 сутки после операции. Диастаз в пястно-фаланговом суставе через через 5-7 суток после начала дистракции должен составлять 4-6 мм, что вполне достаточно для декомпрессии и адекватной санации полости сустава через ДПС. Вытяжение за петлю на ногтевой фаланге осуществляли в течение 6-10 дней, после чего устройства для дистракции снимали и пациент начинал осуществлять активные и пассивные движения в суставе.
Разработку сустава в дистракционном аппарате начинали после стихания острых воспалительных явлений и удаления дренажа (обычно на 7-9 сутки). В зависимости от степени разрушения сустава и темпов регенерации суставных поверхностей дистракционные аппараты удерживали на пальцах 4-8 недель. После снятия аппаратов разработка суставов должна продолжаться еще в течение 1,5-2 мес.
Непосредственные и отдаленные результаты лечения в контрольной и основной группах оценивали по единым критериям. Для оценки непосредственных результатов лечения больных были анализированы следующие показатели: частота прогрессирования костной деструкции в межфаланговых и пястно-фаланговых суставах в послеоперационном периоде, продолжительность стационарного и амбулаторного лечения, количество ампутаций пальцев или фаланг.
Повторные операции по поводу прогрессирования костной деструкции были выполнены 19 (15,4%) пациентам контрольной группы и только 2 (1,8%) пациентам основной группы с заболеваниями межфаланговых суставов (табл.3).
Таблица 3
Прогрессирование костной деструкции межфаланговых суставов у больных контрольной и основной групп в послеоперационном периоде
| Вид патологии | Контрольная группа (n=123) | Основная группа (n=112) |
| Суставной панариций | 2 (1,6%) | 0 |
| Костно-суставной панариций | 6 (4,9%) | 0 |
| Переломы и вывихи | 3 (2,4%) | 0 |
| Пандактилит | 8 (6,5%) | 2 (1,8%) |
| Всего (%) | 19 (15.4%) | 2 (1,8%) |
Операции по поводу прогрессирования костной деструкции в ПФС выполнены 7 (15,6%) больным контрольной группы, причем 4 больным, поступавшим с артритом ПФС, и 3 – с остеоартритом (табл.4).
Таблица 4
Прогрессирование костной деструкции пястно-фаланговых суставов у больных контрольной и основной групп в послеоперационном периоде
| Вид патологии | Контрольная группа (n=45) | Основная группа (n=40) |
| Артрит ПФС | 4 (8,9%) | 0 |
| Остеоартрит ПФС | 3 (6,7%) | 1 (2,5%) |
| Всего (%) | 7 (15,6%) | 1 (2,5%) |
В основной группе больных с патологией ПФС повторная операция выполнена 1 больному по поводу прогрессирования деструкции в суставе (2,5%). Мы объясняем это дифференцированным подходом к объему оперативного вмешательства и осуществлением оптимальной декомпрессии в суставе за счет дистракции.
Применение метода дистракции позволило сократить сроки как стационарного (при суставном панариции с 15,1±3,1 до 8,8±2,5 дней; при костно-суставном с 24,2±4,0 до 20,3±1,9; при инфицированных переломах и вывихах фаланг с 22,6±2,8 до 18,8±1,5; при пандактилите с 34,1±2,8 до 28,3±1,7), так и амбулаторного лечения (табл.5).
Таблица 5
Продолжительность лечения (в днях) больных с гнойными заболеваниями межфаланговых суставов
| Вид патологии | Контрольная группа | Основная группа | ||
| Стационар | Поликлиника | Стационар | Поликлиника | |
| Суставной Костно-суставной Переломы и вывихи Пандактилит | 15,1±3,1 24,2±4,0 22,6±2,8 34,1±2,8 | 18,8±2,4 19,6±1,3 27,8±2,2 32,4±1,8 | 8,8±2,5 20,3±1,9 18,8±1,5 28,3±1,7 | 12,3±5,2 14,2±1,3 15,5±2,5 19,8±1,3 |
Продолжительность стационарного лечения у больных с гнойным поражением пястно-фаланговых суставов также сократилась с 14,1±3,3 до 10,4±1,9 при артритах и с 19,2±4,0 до 15,6±2,5 при остеоартритах (табл.6). Длительность лечения в поликлинике при артрите ПФС уменьшилась с 17,2±2,1 до 14,7±3,5, а при остеоартрите с 34,3±2,7 до 20,4±3,9 дней.
Таблица 6
Длительность лечения (в днях) больных с гнойной патологией ПФС
| Гнойные заболевания ПФС | Контрольная группа | Основная группа | ||
| Стационар | Поликлиника | Стационар | Поликлиника | |
| Артрит | 14,1±3,3 | 17,2±2,1 | 10,4±1,9 | 14,7±3,5 |
| Остеоартрит | 19,2±4,0 | 34,3±2,7 | 15,6±2,5 | 20,4±3,9 |
В контрольной группе у 8 (6,6%) из 123 больных с заболеваниями межфаланговых суставов произведена ампутация одной или более фаланг. В контрольной группе больных с гнойной патологией ПФС экзартикуляция пальца в нем с резекцией головки пястной кости выполнена 3 (6,7%) пациентам по поводу прогрессирования гнойно-воспалительного процесса и продолжающейся деструкции, причем 1 из этих пациентов изначально поступал с клиникой артрита ПФС и 2 – с остеоартритом. В основных группах больных с гнойными заболеваниями межфаланговых и ПФС ампутаций не было.
Отдаленные результаты лечения оценивали по следующим критериям: количество рецидивов гнойного процесса с повторной госпитализацией и операцией, функциональный результат, эстетический результат, неврологический результат, комплексная оценка, субъективная оценка результатов лечения самим больным, трудовая реабилитация пациента.
В контрольной группе из обследованных 68 пациентов с патологий межфаланговых суставов рецидив гнойного процесса выявлен у 6 человек (8,8%), а из обследованных 31 с остеоартритом ПФС – у 2(6,4%). В основной группе рецидива гнойного процесса не выявлено.
По результатам комплексной оценки в контрольной группе больных с гнойными заболеваниями межфаланговых суставов (табл.7) хорошие исходы были зафиксированы в 23 случаях (33,8%), удовлетворительные – в 31 (45,6%) и неудовлетворительные – в 14 (20,6%). В основной же группе хорошие результаты оказались в 55 случаях (69,6%), удовлетворительные – в 18 (22,8%) и неудовлетворительные – в 6 (7,6%). В основной группе хороших результатов оказалось на 35,8% больше, а неудовлетворительных на 13,0% меньше.
Таблица 7
Отдаленные результаты лечения больных с заболеваниями межфаланговых суставов контрольной и основной групп
| Отдаленные результаты лечения | Количество больных | ||
| Контрольная группа | Основная группа | ||
| Функциональный | Хороший | 23(33,8%) | 58(73,4%) |
| Удовлетворительный | 35(51,5%) | 18(22,8%) | |
| Неудовлетворительный | 10(14,7%) | 3(3,8%) | |
| Эстетический | Хороший | 35(51,5%) | 55(69,6%) |
| Удовлетворительный | 19(27,9%) | 20(25,3%) | |
| Неудовлетворительный | 14(20,5%) | 4(5,1%) | |
| Неврологический | Хороший | 33(48,5%) | 56(70,9%) |
| Удовлетворительный | 22(32,4%) | 17(21,5%) | |
| Неудовлетворительный | 13(19,1%) | 6(7,6%) | |
| Комплексная оценка | Хороший | 23(33,8%) | 55(69,6%) |
| Удовлетворительный | 31(45,6%) | 18(22,8%) | |
| Неудовлетворительный | 14(20,6%) | 6(7,6%) | |
| Всего (%) | 68(100%) | 79(100%) | |
Субъективная оценка исходов лечения самими пациентами представлена в таблице 8.
Таблица 8
Субъективная оценка отдаленных результатов лечения
гнойных заболеваний межфаланговых суставов в контрольной и основной группах
| Оценка исходов лечения | Контрольная группа | Основная группа |
| Хороший | 25(36,8%) | 56(70,9%) |
| Удовлетворительный | 32(47,0%) | 19(24,0%) |
| Неудовлетворительный | 11(16,2%) | 4(5,1%) |
| Всего | 68(100%) | 79(100%) |
Среди больных с гнойными заболеваниями пястно-фаланговых суставов (табл. 9) хорошие отдаленные результаты лечения наблюдались у 9 (29,0%) больных контрольной группы, удовлетворительные – у 14 (45,2%) и неудовлетворительные – у 8 (25,8%); среди пациентов основной группы хорошие результаты отмечены у 23 (65,7%), удовлетворительные – у 9 (25,7%) и неудовлетворительные – у 3 (8,6%).
Таблица 9
Оценка результатов лечения гнойных артритов и остеоартритов ПФС
| Группы больных | Результат комплексной оценки | Результат субъективной оценки | Всего | ||||
| Хороший | Удовлетво-рительный | Неудовлетво- рительный | Хороший | Удовлетво-рительный | Неудовлетво- рительный | ||
| Контрольная | 9 (29,0%) | 14 (45,2%) | 8 (25,8%) | 11 (35,5%) | 11 (35,5%) | 9 (29,0%) | 31 (100%) |
| Основная | 23 (65,7%) | 9 (25,7%) | 3 (8,6%) | 25 (71,4%) | 8 (22,9%) | 2 (5,7%) | 35 (100%) |
При гнойных поражениях ПФС в основной группе хороших результатов оказалось на 36,7 % больше а неудовлетворительных на 17,2% меньше.
Из 68 обследованных пациентов контрольной группы с гнойными заболеваниями межфаланговых суставов после операции продолжали работать по прежней специальности 43 человека (63,2%), но 10 из них (14,7%) отмечали ограничение функции пальца, снижение чувствительности и связанное с этим снижение трудоспособности – пострадавший палец мешал при выполнении тонкой ручной работы. Сменили профессию, но не в связи с перенесенной патологией, 6 человек (8,8%). Из 79 обследованных больных основной группы работали по прежней специальности 62 человека (78,5%) и 7 пациентов (8,9%) сменили профессию по причинам, не связанным с травмой.
После перенесенного артрита или остеоартрита ПФС в контрольной группе из 31 обследованных пациентов работают по специальности 18 человек (58,1%), сменили профессию в связи с заболеванием 4 пациента (12,9%); 3 человека сменили профессию по другим причинам. Инвалидность получили 2 пациента (6,5%). При выполнении тонкой ручной работы пострадавший палец мешал или причинял неудобства всем больным контрольной группы. Из 35 пациентов основной группы работают по прежней специальности 28 человек (80%), смена профессии у 7 больных не была связана с перенесенным заболеванием. Из всех 35 обследованных больных при выполнении тонкой ручной работы ощущают неудобства 2 пациента (5,7%).
Полученные результаты лечения свидетельствуют о явных преимуществах избранной нами комплексной тактики активного хирургического лечения больных с гнойными заболеваниями межфаланговых и пястно-фаланговых суставов, включающей применение оптимальных доступов, радикальную некрэктомию, полноценную санацию, первичные швы в сочетании с ДПС и метод дистракции.
Выводы
- Дозированная дистракция в суставе обеспечивает его декомпрессию, предотвращает прогрессирование костной деструкции, создает благоприятные условия для регенерации суставных концов, препятствует образованию грубых рубцовых сращений, что в конечном итоге позволяет добиться восстановления функции пораженного сустава.
- Выбор варианта дистракции зависит от выраженности воспалительного процесса, сохранности сухожильного аппарата, а также анатомических особенностей поврежденного сустава.
- При патологии ДМФС методом выбора является дистракция с помощью спицевой конструкции. При локализации процесса в ПМФС и ПФС при отсутствии выраженного воспаления мягких тканей и сохранности сухожильного аппарата следует использовать КДА, а в случае воспаления в местах предполагаемого проведения спиц – устройства для дистракции, разработанные в клинике, или спицевую конструкцию.
- Предложенное нами универсальное устройство для дозированной дистракции, содержащее пружинный блок с градуированной шкалой для дозирования нагрузки, значительно упрощает осуществление дистракции при гнойном поражении межфаланговых и пястно-фаланговых суставов. Кроме того, инвазивность данной методики сведена к минимуму и она доступна к применению в широкой клинической практике.
- Применение метода дистракции при гнойно-воспалительных заболеваниях межфаланговых и пястно-фаланговых суставов позволило снизить количество случаев прогрессирования костной деструкции с 15,4% до 1,8% (при заболеваниях межфаланговых суставов) с 15,6% до 2,5% (при патологии ПФС), сократить сроки стационарного и амбулаторного лечения, избежать «калечащих» операций и рецидива гнойного процесса, а также значительно улучшить отдаленные функциональные и эстетические результаты лечения.
Практические рекомендации
- Оптимальными оперативными доступами при суставных, костно-суставных панарициях и инфицированных открытых переломах и вывихах являются Z- и Г-образные разрезы на тыльно-боковой поверхности в проекции сустава. При пандактилите предпочтительнее разрез по медиолатеральной нерабочей поверхности пальца с переходом на кисть в области слепого мешка сухожилий сгибателей. При гнойных артритах и остеоартритах ПФС S-образный разрез на тыльной поверхности кисти является методом выбора. Необходимо стремиться к включению в разрез имеющихся ран и свищей.
- Дистракция в суставе показана, если после некросеквестрэктомии длина фаланг изменяется незначительно и суставные концы оказывают давление друг на друга. Данный метод способствует предотвращению прогрессирования костной деструкции и облитерации суставной щели, а также обеспечивает репозицию и фиксацию фаланг.
- Применение компрессионно-дистракционных аппаратов имеет ограниченные показания. Обязательными условиями наложения аппаратов для дистракции являются не только сохранность сухожильных структур, но и отсутствие острого воспаления в местах проведения спиц. Дистракционные аппараты удерживаем на пальцах 4-8 недель.
- В случае выраженных воспалительных явлений, когда наложение КДА рискованно из-за возможности возникновения спицевого остеомиелита, следует использовать устройства для дистракции, разработанные в клинике, или спицевую конструкцию. Вытяжение за петлю на ногтевой фаланге осуществляем в течение 6-10 дней.
- Оптимальный темп дистракции – 1 мм/сут., диастаз между костными концами межфаланговых суставов должен составлять 3-5 мм., в пястно-фаланговых суставах – 4-6 мм, что вполне достаточно для декомпрессии и адекватной санации полости сустава через ДПС.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
- Алексеев М.С., Гармаев А.Ш., Супрунова Н.В. Применение метода дистракции в комплексном лечении открытых инфицированных переломов и вывихов фаланг пальцев кисти. Сб. «Актуальные вопросы гнойно-септической хирургии». Материалы 2 Всероссийской конференции Красноярск, 24-25 мая 2005г., С.46-47.
- Супрунова Н.В., Гармаев А.Ш. Применение метода дистракции в комплексном лечении открытых переломов и вывихов фаланг пальцев кисти, осложненных гнойно-воспалительным процессом. Сб. «Современные методы диагностики и лечения заболеваний в клинике и эксперименте». Материалы научной конференции молодых ученых, посвященной 60-летию Института хирургии им. А.В. Вишневского РАМН. Москва, 13-14 октября 2005г., С. 411-412.
- Алексеев М.С. Супрунова Н.В., Гармаев А.Ш. Особенности амбулаторного ведения больных с гнойными заболеваниями суставов пальцев и кисти с применением дистракционных аппаратов. Сб. «Проблемы амбулаторной хирургии». Материалы местной научно-практической конференции поликлинических хирургов Москвы и Московской области. Москва, 2005г., С.159-160.
- Алексеев М.С., Гармаев А.Ш., Супрунова Н.В. Применение кожной пластики в комплексном лечении гнойной патологии кисти. Сб. «Проблемы амбулаторной хирургии». Материалы местной научно-практической конференции поликлинических хирургов Москвы и Московской области. Москва, 2005г., С.160-161.
- Чадаев А.П. Алексеев М.С. Гармаев А.Ш., Супрунова Н.В. Метод дистракции в лечении гнойных заболеваний суставов пальцев и кисти. Сб. «Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации повреждений и заболевания кисти» Материалы второй юбилейной научно-практической конференции. Москва, 9-10 ноября 2005г., С. 259-261.
- Чадаев А.П. Алексеев М.С. Супрунова Н.В., Гармаев А.Ш. Лечение гнойных заболеваний пальцев и кисти с применением дистракции. Сб. «Современные проблемы терапии хирургических инфекций». Материалы V юбилейной всеармейской международной конференции. Москва, 16-18 ноября 2005г., С.92-93.
- Алексеев М.С., Гармаев А.Ш., Супрунова Н.В., Гаджикеримов Т.А., Камболов А.А., Чернобривец С.В., Апхазава М.Б. Дистракция в лечении открытых переломов и вывихов фаланг пальцев кисти, осложненных гнойно-воспалительным процессом. Сб. «Актуальные вопросы хирургии и клинической анатомии». Материалы конференции посвященной 100-летию со дня рождения проф. Т.А. Зайцевой. Ярославль, 2005г., С. 127.
- Чадаев А.П. Алексеев М.С. Гармаев А.Ш., Супрунова Н.В. Метод дистракции в лечении гнойных артритов и остеоартритов пястно-фаланговых суставов. Сб. «Актуальные вопросы диагностики и хирургического лечения заболеваний органов брюшной полости». Санкт-Петербург, 2005г., С.322-326
- Супрунова Н.В., Кузьмин В.В., Мустафин А.Х. Метод дистракции в комплексном лечении гнойных заболеваний суставов пальцев и кисти. Тезисы докладов Пироговской студенческой научной конференции. Журнал «Лечебное дело». 2006г., №2, С.84-85.
- Чадаев А.П. Алексеев М.С. Гармаев А.Ш., Супрунова Н.В. Метод дистракции в комплексном лечении гнойных заболеваний пальцев и кисти. Сб. «Успенские чтения». Материалы научно-практической конференции врачей России. Тверь, 2006г., выпуск 4, С.114-115
- Гармаев А.Ш., Супрунова Н.В., Кузьмин В.В., Мустафин А.Х. Метод дистракции в комплексном лечении гнойных заболеваний суставов пальцев и кисти. Вестник Российского Государственного медицинского университета. 2006г., №2, С.185.
- Алексеев М.С., Гармаев А.Ш., Гаджикеримов Т.А., Супрунова Н.В. Пластическое закрытие ран в лечении гнойной патологии пальцев и кисти. Сб. «Раны и раневая инфекция». Материалы IV Всероссийской конференции общих хирургов. Ярославль, 14-15 мая 2007г., С.63-64.
- Чадаев А.П. Алексеев М.С. Супрунова Н.В., Гармаев А.Ш. Современные принципы лечения гнойных заболеваний кисти с применением дистракции. Российский медицинский журнал. 2007г., №3, С.10-14.
