Новые аспекты методических возможностей обследования пожилых больных ишемической болезнью сердца на амбулаторно – поликлиническом этапе реабилитации

На правах рукописи

ОРЛОВА Ольга Ивановна

НОВЫЕ АСПЕКТЫ МЕТОДИЧЕСКИХ

ВОЗМОЖНОСТЕЙ ОБСЛЕДОВАНИЯ ПОЖИЛЫХ БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА НА АМБУЛАТОРНО – ПОЛИКЛИНИЧЕСКОМ ЭТАПЕ

РЕАБИЛИТАЦИИ

14.00.05 – внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени

кандидата медицинских наук

АСТРАХАНЬ – 2009

Работа выполнена в Государственном образовательном

учреждении высшего профессионального образования

«Астраханская государственная медицинская академии

Федерального агентства по здравоохранению и

социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

доцент ПОЛУНИНА Ольга Сергеевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор ОСАДЧУК Михаил Алексеевич

доктор медицинских наук,

доцент АСТАХИН Александр Владимирович

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Волгоградский Государственный

медицинский университет Росздрава»

Защита состоится «22_» мая 2009 г. в 14-00 часов на заседании Диссертационного совета Д 208.005 при Астраханской государственной медицинской академии (414000, Астрахань, ул. Бакинская, 121).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО

«Астраханская государственная медицинская академия Росздрава»

Автореферат разослан «_8__»_апреля2009 г.

Ученый секретарь

Диссертационного совета,

к.м.н, Л.В. Заклякова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Ишемическая болезнь сердца (ИБС) продолжает относиться к числу наиболее актуальных социальных и медицинских проблем в связи с исключительно высокой заболеваемостью населения, весьма существенным снижением качества жизни больных и значительной смертностью населения (Поздняков Ю.М., 2006г.). Для лиц пожилого возраста характерна не только более широкая распространенность этого заболевания, но и значительное своеобразие его клинического течения, способствующее ошибкам, как в диагностике, так и в лечение.

В последние годы в связи с внедрением в практику Федеральных целевых программ улучшения здоровья россиян и Национальных проектов, направленных на увеличение продолжительности жизни, наметилась тенденция снижения смертности от сердечно - сосудистых заболеваний. И в этом значительную роль играют реабилитационные мероприятия, проводимые больным на различных этапах восстановительного лечения.

Поликлинический этап восстановительной терапии является центральным звеном в системе реабилитации пожилых больных ИБС. При формировании программы реабилитации в первую очередь учитываются данные комплексного обследования больного, позволяющие объективно установить эффективность лечебных мероприятий по окончанию каждого периода восстановительного лечения в условиях поликлиники. Основой комплексной оценки становятся данные лабораторно-инструментального обследования. В зависимости от полученных результатов в каждом конкретном случае определяется уровень функционального состояния сердечно - сосудистой системы пациента, как в состоянии покоя, так и при физических нагрузках.

Однако работ по изучению эффективности реабилитации у пожилых больных с ИБС на основе анализа экспресс мониторирования ЭКГ нам не встретилось.

Цель исследования. Оптимизация диагностики функционального состояния сердечно-сосудистой системы и лечения пожилых больных ИБС на основе анализа показателей экспресс мониторирования ЭКГ на поликлиническом этапе реабилитации.

Задачи исследования:

1. Определить толерантность к физической нагрузке и выявить эпизоды ишемии миокарда на поликлиническом этапе с помощью суточного мониторирования ЭКГ, проанализировать их частоту, продолжительность, смещение сегмента ST с подсчетом суммарного интеграла у пациентов зрелого и пожилого возраста с Q- и не Q-образующим инфарктом миокарда.

2. Сопоставить показатели эхокардиоскопии и ряда биохимических исследований (индекс атерогенности, электролиты, международное нормализованное отношение) с данными суточного мониторирования ЭКГ у пожилых больных ИБС на поликлиническом этапе.

3. Провести сравнительную оценку информативности традиционного суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру с экспресс мониторированием ЭКГ у пожилых больных ИБС на поликлиническом этапе.

4. Оценить эффективность включения препарата Неотон в реабилитационные программы у пожилых больных ИБС на поликлиническом этапе.

5. Установить диагностическую значимость метода экспресс мониторирования ЭКГ у пожилых больных ИБС для объективизации функционального состояния сердечно - сосудистой системы и мониторинга эффективности проводимых мероприятий на поликлиническом этапе.

Положения, выносимые на защиту

1. Анализ проведенных исследований показателей суточного мониторирования ЭКГ выявил, что у больных пожилого возраста, перенесших инфаркт миокарда, по сравнению с лицами зрелого возраста имеются значимые различия. Низкая толерантность к физической нагрузке и высокий процент безболевой ишемии более выражены в группе пациентов с ИБС пожилого возраста, по сравнению с лицами зрелого возраста, что требует проведения мониторирования ЭКГ в динамике для уточнения функционального состояния ССС и оценки эффективности проводимых реабилитационных мероприятий на поликлиническом этапе. Ишемическое смещение интервала ST прямо отражает степень выраженности состояния сердечно – сосудистой системы и зависит от тяжести перенесенного инфаркта миокарда и функционального класса стенокардии.

2. Исследование биохимических показателей (глюкоза крови, протромбиновый индекс, общий холестерин) у больных перенесших инфаркт миокарда позволяет оценить общее состояние больного для последующей разработки программы реабилитации на поликлиническом этапе. Выявлена корреляционная взаимосвязь выраженности изменений изучаемых биохимических показателей и функциональным состоянием сердечно – сосудистой системы.

3. При проведении сравнительной оценки информативности традиционного суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру с экспресс мониторированием ЭКГ у больных ИБС на поликлиническом этапе реабилитации доказано, что метод экспресс мониторирования ЭКГ информативен, экономичен и более удобен для пациентов.

4. Применение препарата Неотон в стандартных реабилитационных программах повышает их эффективность, что подтверждается положительной динамикой показателей экспресс мониторирования ЭКГ у пожилых больных ИБС.

5. Установлена большая диагностическая значимость метода экспресс мониторирования ЭКГ у пожилых больных ИБС для объективизации функционального состояния сердечно - сосудистой системы и мониторинга эффективности проводимых мероприятий на поликлиническом этапе.

Научная новизна. Впервые при исследовании экспресс мониторирования ЭКГ проведен тщательный клинический анализ эпизодов ишемии миокарда у пожилых больных ИБС в отношении их частоты, продолжительности, смещения сегмента ST с подсчетом суммарного интеграла. Впервые проведена сравнительная оценка информативности традиционного суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру с экспресс мониторированием ЭКГ. Показано, что метод экспресс мониторирования ЭКГ может быть использован как с диагностической, так и прогностической целью для объективизации состояния сердечно - сосудистой системы у пожилых больных ИБС на поликлиническом этапе. Впервые доказана высокая информативность комплекса - экспресс мониторирования ЭКГ в сопоставлении с данными эхокардиоскопии и биохимическими показателями анализов крови у пожилых больных ИБС для объективизации функционального состояния сердечно - сосудистой системы и мониторинга эффективности проводимых мероприятий на поликлиническом этапе. На основе анализа показателей метода экспресс мониторирования ЭКГ в условиях поликлинического этапа реабилитации установлена эффективность препарата Неотон для улучшения функционального состояния сердечно - сосудистой системы у пожилых больных с ИБС.

Практическая значимость. Разработан новый способ экспресс диагностики ИБС (получен патент №232686 от 20 июня 2008 года).

Впервые внедрен в практическое здравоохранение новый способ экспресс мониторирования ЭКГ, что обеспечит своевременность прогнозирования характера течения ИБС и контроль за эффективностью проводимых реабилитационных мероприятий у пожилых больных. Доказана высокая информативность комплекса - экспресс мониторирование ЭКГ в сопоставлении с данными эхокардиоскопии и биохимическими показателями анализов крови у пожилых больных ИБС на поликлиническом этапе для определения прогноза жизни пожилого больного. Научно обоснована необходимость включения в программу реабилитации пожилых больных ИБС на поликлиническом этапе способа экспресс мониторирования ЭКГ. Доказано преимущество этого метода над общепринятым суточным мониторированием ЭКГ по Холтеру для мониторинга эффективности проводимых реабилитационных мероприятий. Результаты исследования объективно доказывают, что проведение экспресс мониторирования ЭКГ сокращает время обследования больного с 24 часов до 3-4 часов, тем самым, уменьшая трудозатраты медицинского персонала, что позволяет увеличить кратность проведения исследования. Представлена рациональная схема комплексных реабилитационных мероприятий с включением препарата Неотон у пожилых больных ИБС. Использование метода экспресс мониторирования ЭКГ позволит экономично проводить обследование больных, так как при обследовании за 1 день можно провести 3-4 экспресс исследования. Кроме того, этот метод в 3 раза дешевле, что составит экономию при обследовании одного больного по экспресс диагностике по сравнению с СЭМ. Оценка функционального состояния ССС больных с ИБС пожилого возраста, проводимая в динамике с помощью экспресс мониторирования ЭКГ позволяет своевременно установить правильный диагноз и начать лечение, а также подобрать более рациональную программу реабилитации. Эти мероприятия в дальнейшем будут способствовать увеличению продолжительности жизни пожилых больных ИБС.

Апробация работы. Материалы диссертации были доложены на научно – практической конференции РАЕ, Москва, 2008 г., на научно – практической конференции «Недостаточность кровообращения», Москва, 2008. Результаты исследования внедрены в практическую работу МУЗ «Центра восстановительной медицины и реабилитации», терапевтического отделения МУЗ Городская клиническая больница №2 и используются в учебном процессе на кафедре медицинской реабилитации ФПО ГОУ ВПО АГМА Росздрава.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 работ, получен 1 патент на изобретение № 2326586.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 227 источников, из которых 159 отечественных и 68 иностранных. Тест диссертации изложен на 137 машинописных страницах, иллюстрирован 16 таблицами и 23 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для выполнения цели и задач исследования в общей сложности исследовано 236 пациентов разных возрастных групп. Наблюдение, комплексное лабораторное и инструментально – функциональное обследование пациентов осуществлялось в условиях МУЗ «Центра восстановительной медицины и реабилитации».

Первую группу наблюдения составили 60 пациентов пожилого возраста перенесших ИМ без зубца Q. Вторая группа – 56 пациентов пожилого возраста перенесших ИМ с зубцом Q. В третью группу наблюдения вошли 58 пациентов зрелого возраста перенесших ИМ без зубца Q. Четвертая группа наблюдения - 62 пациента зрелого возраста, перенесших ИМ с зубцом Q. Вторая группа – 56 пациентов пожилого возраста перенесших ИМ с зубцом Q были разделены на две группы. Пациенты – 2а группы -28 человек, которые получали стандартную реабилитационную программу. Пациентам 2б группы - 26 человек, помимо стандартной реабилитационной программы был назначен препарат Неотон.

Проведение данного клинического исследования одобрено Региональным Независимым Этическим комитетом (заседание РНЭК от 21. 11. 2008, протокол №3). Поправок к исходному протоколу РНЭК не было.

Все пациенты были распределены по возрастным группам с учетом классификации ВОЗ (Москва, 1999) на следующие возрастные группы: зрелый возраст - от 21 до 60 лет; пожилые -60-74 года. В 100% случаев продолжительность поликлинического этапа реабилитации составила 30 дней.

В группу обследования не включались пациенты с мерцательной аритмией, частой экстрасистолией, недостаточностью клапанов сердца с большим объемом регургитации, с облитерирующим атеросклерозом периферических сосудов, ХСН выше II А, с онкологической патологией, с инсультом в анамнезе, а также больные с сахарным диабетом.

Среди обследованных пожилых пациентов соотношение мужчин и женщин было (69 и 47 соответственно). Возраст больных колебался от 60 до 74 лет и составил в среднем 66,12±0,52 лет. Среди обследованных пациентов зрелого возраста соотношение мужчин и женщин было (101 и 19 соответственно). Возраст больных колебался от 34 до 60 лет и составил в среднем 46,08 ± 0,5 лет.

Среди пациентов зрелого возраста и пожилых больных перенесли ИМ без зубца Q 118 человек и с зубцом Q - 118. При ИМ с зубцом Q имел место крупноочаговый (88 пациентов) и трансмуральный (30 пациентов) ИМ.

Все пациенты на поликлиническом этапе реабилитации наблюдались с диагнозом ИБС: стенокардия напряжения III ФК. Постинфарктный кардиосклероз, ХСН I - II A.

У всех пациентов (100%) инфаркт миокарда был диагностирован впервые. Подавляющее большинство пациентов - 76,9% до развития ИМ работали и лишь 23,1% - не работали.

Таблица 1

Факторы реабилитации, используемые при восстановительном лечении больных с ИБС на поликлиническом этапе

Обследованная группа Воздействующие факторы	(n=236)	%
ЛФК	236	100
Дозированная ходьба	236	100
Гирудотерапия	98	41,5
Кинезотерапия	68	28,8
Массаж воротниковой зоны	200	84,7
Массаж прекардиальной области	145	61,4
Лазеротерапия	156	66,1
Электросон	188	79,6
Магнитотерапия на воротниковую зону	181	76,7

Все пациенты получали стандартный набор реабилитационных мероприятий с учетом индивидуальной их переносимости (табл. 1). Режим двигательной активности (групповые занятия лечебной гимнастикой, лечебная дозированная ходьба) был дифференцированным и зависел от ФК реабилитации и уровня нагрузок, достигнутого больными в стационаре. Двигательная активность больных постепенно расширялась с учетом клинического течения восстановительного периода и адаптации к физической нагрузке

Помимо клинических проявлений, в оценке эффективности амбулаторно–поликлинического этапа реабилитации учитывалась толерантность к физической нагрузке, по данным экспресс мониторирования ЭКГ. У 179 больных отмечалось увеличение толерантности к физической нагрузке и уменьшение ишемических проявлений, у 53 человек динамики не было, ухудшения, выявленные по снижению толерантности к физической нагрузке и углублению ишемических изменений отмечались у 4-х человек. Промежуточные исследования с помощью экспресс мониторирования ЭКГ позволили своевременно внести корректировку в реабилитационные мероприятия и медикаментозное лечение.

СЭМ и экспресс мониторирование ЭКГ проводились на аппаратно-программном комплексе «Кардиотехника – 4000», производства Российского института кардиологической техники ЗАО «ИНКАРТ», Россия, г. Санкт-Петербург».

Экспресс мониторирование ЭКГ проводилось на аппаратно - программном комплексе «Кардиотехника – 4000». Способ экспресс – диагностики ишемической болезни сердца включает проведение ЭКГ мониторирования в течение 3-4 часов с целью быстрой и точной диагностики функционального класса и проведения контроля за качеством проводимой терапии.

Статистическая обработка данных проводилась при помощи статистической программы SPSS 12.

Проверку нормальности распределения проводили несколькими способами:

1. Графическим – оценивали графическое изображение распределения данных в форме гистограммы и диаграммы нормального распределения (Q-Q).

2. Проводилась оценка эксцесса и ассиметрии.

3. Объективную проверку на нормальность распределения проводили с помощью статистического критерия (теста Колмогорова-Смирнова) с коррекцией значимости по Лиллифору. Проверку гипотез о гомогенности генеральных дисперсий проводили с помощью теста Левене. Для каждого показателя и групп наблюдений вычисляли: среднее значение, ошибку среднеарифметической. Поскольку в большинстве групп признаки не имели нормального распределения, для проверки статистических гипотез при сравнении числовых данных 2 несвязанных групп использовали U-критерий Манна-Уитни, при сравнении связанных групп – W критерий Вилкоксона. При сравнении качественных данных использовали критерий хи - квадрат (2) Пирсона. Поскольку большинство количественных признаков не подчинялись нормальному распределению, то оценка интенсивности корреляционной связи проводилась с помощью рангового коэффициента корреляции Спирмена. Критический уровень статистической значимости принимали 5% (р=0,05). В таблицах и рисунках, приведенных в диссертации, полученные значения показаны как M ± m.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Прежде чем изучить данные с помощью экспресс мониторирования ЭКГ, нами был проведен анализ холтеровского мониторирования ЭКГ во всех исследуемых группах.

При изучении показателей холтеровского мониторирования ЭКГ у пациентов, перенесших инфаркт миокарда удалось обнаружить статистически значимые отличия (p<0,05) в изучаемых показателях при сравнении групп пациентов зрелого возраста и пожилого, перенесших ИМ с зубцом Q и без него (таблица 2). Кроме того, выявлялись статистически значимые различия (p<0,05) между группами пациентов зрелого возраста с Q- и не Q-инфарктом по трем изучаемым показателям – общая длительность ишемии, максимальная длительность ишемии и суммарный интеграл. У пациентов пожилого возраста с Q- и не Q-ИМ статистически значимые различия выявлялись только по одному показателю – толерантность к физическим нагрузкам.

Проведенный корреляционный анализ показал, что у пожилых больных перенесших ИМ с зубцом Q имеется обратная связь между значениями общей длительности ишемии и фракцией изгнания (s=-0,317, p=0,013), отражающая зависимость сократительной способности миокарда от продолжительности ишемических эпизодов. Так же у этой группы больных была обнаружена положительная сильная корреляционная (s=0,562, p=0,012) связь между общей длительностью ишемии и смещением ST в отведении V с горизонтальным «-» типом смещения и отведении V 5 с горизонтальным «+» типом смещения. Эти корреляционные взаимосвязи согласуются с литературными данными о взаимосвязи продолжительности и глубины ишемического смещения ST.

Таблица 2

Показатели мониторирования ЭКГ у пациентов, перенесших инфаркт миокарда в зависимости от возраста

Показатели	Зрелый с Q п=63	Пожилой с Q п=60	Зрелый без Q п=58	Пожилой без Q п=56
Общая длительнось ишемии (мин)	39,23±42,61	28,38±1,7*	33,39±2,4	24,77±1,96*
Макс. длительность ишемии (мин)	11,19±0,5	6,86±0,43*	9,33±0,44	6,66±0,51*
Суммарный интеграл (мкВ/ми)	4499,37±195,58	2998,133±198,26*	3609±181,06	2983,39±215,13*
Толерантность (Вт)	48,48±0,72	42,9±0,96*	47,09±0,68	38,91±1,07*
Время выполнения нагрузки (сек)	101,89±3,16	84,53±5,52*	102,85±3,61	79,79±4,06*
Высота подъема по лестнице (м)	5,76±0,2	4,033±0,24*	6,24±0,27	3,68±0,23*

*- различия с пациентами зрелого возраста статистически значимы (на уровне значимости p=0,05)

- различия с пациентами перенесшими Q – инфаркт статистически значимы (на уровне значимости p=0,05)

У пожилых больных, перенесших ИМ без Q, установлено наличие сильной положительной связи между общей длительности ишемии и максимальной длительностью ишемии (s=0,754, p=0,001), суммарным интегралом (s=0,843, p=0,001), слабой положительной связи со смещением ST в отведении V 5 с горизонтальным «+» типом смещения (s=0,321, p=0,041).

У лиц зрелого возраста перенесших ИМ с Q между общей длительностью ишемии и другими показателями мониторирования зависимости выявлено не было. Однако у пациентов зрелого возраста перенесших ИМ без Q установлено наличие сильной положительной связи между общей длительности ишемии и максимальной длительностью ишемии (s=0,733, p=0,001), суммарным интегралом (s=0,797, p=0,002), смещением сегмента ST в отведениях V4, V, V5 с горизонтальным «-» типом смещения (s=0,514, p=0,015; s=0,397, p=0,015;) (s=0,595, p=0,001).

Нами был проведен корреляционный анализ между значениями суммарного интеграла и другими изучаемыми показателями суточного мониторирования ЭКГ. Отмечена корреляционная связь у больных зрелого возраста перенесших ИМ с Q между суммарным интегралом и общей длительности ишемии (s=0,482, p=0,001); со смещением сегмента ST в отведениях V 4 вертикальное, V горизонтальное «+» и «-» (s=-0,991, p=0,002; s=0,647, p=0,004;) (s=0,496, p=0,001). Аналогичные корреляционные связи были выявлены у больных пожилого возраста перенесших ИМ с Q. В других группах наблюдения подобных корреляционных связей обнаружено не было.

Обращают на себя внимание зависимость ишемических изменений в миокарде от толерантности к физической нагрузке и возможность выявления и регистрации этих изменений при нагрузочных пробах во время ЭКГ- мониторирования у пациентов зрелого возраста, перенесших Q-ИМ: в отведениях V4 и V с горизонтальным «-» типом смещения s=-0,413 (р=0,011) и s=-481 (р=0,43). Аналогичная зависимость выявлялась у пациентов зрелого возраста, перенесших ИМ без Q: между толерантностью к физической нагрузке и глубиной ишемического смещения в отведении V s=-0,329 (р=0,046), а так же у пациентов пожилого возраста, перенесших ИМ без Q: между толерантностью к физической нагрузке высотой ишемического подъема в отведении V4 s=-0,828 (р=0,041). И лишь в группе пожилых пациентов, перенесших ИМ с Q взаимосвязей толерантности к физической нагрузке и ишемических показателей при ЭКГ-мониторировании, выявлено не было

Таким образом, проведенный корреляционный анализ между вышеперечисленными показателями у больных, перенесших инфаркт миокарда с зубцом Q и без Q в разных возрастных группах, позволяет полагать, что ишемическое смещение интервала ST прямо отражает степень выраженности состояния сердечно–сосудистой системы и зависит от тяжести течения перенесенного инфаркта миокарда.

Для более точного определения функционального состояния ССС нами были проанализированы данные эхокардиоскопии (таблица 3).

Таблица 3

Показатели эхокардиоскопии у пациентов с диагнозом: ИБС: постинфарктный кардиосклероз

Показатели	Зрелые с Q n=63	Пожилые с Q n=60	Зрелые без Q n=58	Пожилые без Q n=56
КДР, мм	51,86±1,68	58,55±0,61*	52,19±1,02	56,07±1,44
ФВ, %	52,98±0,86	42,0±1,12*	56,01±1,31	48,92±0,91*

*- различия с пациентами зрелого возраста статистически значимы (на уровне значимости р=0,05)

Как видно из таблицы 3 у пожилых пациентов перенесших ИМ с Q отмечалось статистически значимое снижение фракции выброса и увеличение КДР, по сравнению с лицами зрелого возраста с Q - инфарктом. У пациентов пожилого возраста, перенесших не Q инфаркт ФВ также была ниже, чем у лиц с не Q ИМ зрелого возраста.

Таким образом, анализ показателей суточного мониторирования ЭКГ и ЭХО-КС выявил, что у больных пожилого возраста, перенесших инфаркт миокарда, по сравнению с лицами зрелого возраста имеются значимые различия в функциональном состоянии ССС.

Наличие выраженных нарушений в сердечно–сосудистой системе у пожилых пациентов, перенесших инфаркт миокарда, является основанием для подбора индивидуальной программы реабилитации для больных этой группы, с более частым проведением мониторирования ЭКГ с целью контроля переносимости физических нагрузок и мониторинга эффективности проводимых мероприятий.

Компьютерный анализ сегмента ST при СЭМ проводился следующим образом: измерение максимального снижения и подъема сегмента ST, описание смещения ST. Во всех случаях учитывалось среднее арифметическое смещения.

Во всех группах наблюдения регистрировались различные варианты смещения сегмента ST: косонисходящее, косовосходящее, которые по программе интерпретировались как горизонтальное «-» и «+», так и вертикальное «-» и «+» смещение. Самая большая частота регистрации смещения сегмента ST отмечалась в отведениях V5 и V4, где наблюдалось горизонтальное «-» смещение.

В отведении V4 у пожилых пациентов, перенесших ИМ без Q глубина горизонтального «-» смещения сегмента ST была статистически значимо меньше (p<0,05) по сравнению с пациентами зрелого возраста и составила 135,14±4,09 против 149,26±3,4 мкВ. У пожилых пациентов, перенесших ИМ с Q глубина горизонтального «-» смещения сегмента ST была статистически значимо меньше (p<0,05) по сравнению с пациентами зрелого возраста и составила 146,19±4,21 мкВ против 171,97±9,56 мкВ. При сравнении данных в группе пациентов зрелого возраста были выявлены статистически значимые (p<0,05) различия между пациентами перенесшими ИМ с зубцом Q и без Q, чего не наблюдалось в группе пациентов пожилого возраста, где различия были статистически не значимы (р>0,05).

Определенный интерес представляет изучение некоторых биохимических показателей и оценка их корреляционных взаимосвязей с показателями суточного мониторирования ЭКГ. С этой целью нами было изучено некоторые показатели липидного обмена и свертывающей системы крови, содержания калия и уровень глюкозы в крови. Данные некоторых биохимических показателей представлены в таблице 4.

Таблица 4

Лабораторные показатели пациентов, перенесших инфаркт миокарда с зубцом Q и без него в зависимости от возраста (М±m)

Показатели	Зрелый с Q n=63	Пожилой с Q n=60	Зрелый без Q n=58	Пожилой без Q n=56
МНО	1,44 ± 0,04	1,98 ± 0,05*	1,77 ± 0,06	1,94 ± 0,05*
ПТИ (%)	102,37 ± 1,21	110,57 ±1,74*	85,47 ± 1,5	98,87 ± 1,25*
Калий (моль/л)	4,15 ± 0,06	3,51 ± 0,09*	4,85 ± 0,06	3,35 ± 0,07*
Глюкоза(мг/дл)	99,69 ± 1,91	114,05±2,32*	105,26±2,4	129,64 ±2,77*
Индекс атерогенности	3,44 ± 0,11	6,88 ± 0,12*	3,87 ± 0,56	5,87 ± 0,13*
Общий холестерин(мг/дл)	218,57 ± 4,79	240,0 ± 6,95*	212,07 ± 6,7	238 ± 7,05*

*- различия с пациентами зрелого возраста статистически значимы (на уровне значимости p=0,05

- различия с пациентами перенесшими Q – инфаркт статистически значимы (на уровне значимости p=0,05

Как видно из таблицы 4 у пожилых больных имелись статистически значимые отличия (p<0,05) по всем исследуемым показателям по сравнению с группой пациентов зрелого возраста. Кроме того, у пациентов зрелого возраста с Q-ИМ показатели протромбинового индекса и международное нормализованного отношение статистически значимо отличались от показателей в группе с не Q образующим ИМ. Из этого мы сделали вывод о необходимости более агрессивной антикоагулянтной и антиагрегантной терапии у пациентов зрелого возраста с Q-образующим ИМ.

У пожилых больных перенесших ИМ с Q индекс атерогенности составил 6,88 ± 0,12, что статистически значимо (p<0,05) больше, чем в группе больных зрелого возраста перенесших ИМ с Q (3,44 ± 0,11). У пожилых больных перенесших ИМ без Q индекс атерогенности составил 5,87 ± 0,13, что статистически значимо (p<0,05) больше, чем в группе больных зрелого возраста перенесших ИМ без Q (3,87 ± 0,56).

Таким образом, у обследованных пациентов имело место снижение резервных возможностей различных систем организма (углеводный обмен, коагулирующие свойства крови, липидный метаболизм) Это создает необходимость коррекции существующих и разработки дополнительных реабилитационных мероприятий, направленных на восстановление всех систем организма в целом и основанных на детальном изучении восстановительного периода у больных ИМ.

Холтер - это признанный информативный метод для объективной оценки функционального состояния ССС на всех этапах восстановительного лечения. На поликлиническом этапе для контроля эффективности проводимых лечебно-реабилитационных мероприятий необходимо более частое ЭКГ-мониторирование, что обычно невозможно осуществить в условиях поликлиники по экономическим причинам. Экспресс мониторирование ЭКГ сокращает время исследования и удобен для пациентов.

Нами была проведена сравнительная оценка холтеровского ЭКГ-мониторирования с экспресс мониторированием ЭКГ у пациентов, перенесших инфаркт миокарда. У пожилых больных и лиц зрелого возраста, перенесших ИМ с Q при экспресс и суточном мониторировании статистически значимых различий по всем изучаемым показателям выявлено не было (на уровне значимости p=0,05). Так же статистически незначимы были различия, у пожилых больных и лиц зрелого возраста, перенесших ИМ без Q.

Таким образом, при проведении сравнительной оценки информативности экспресс мониторирования ЭКГ и традиционного суточного мы доказали, что метод экспресс мониторирования ЭКГ информативен. Он может быть использован для проведения обследования больных ИМ с целью оценки состояния сердечно–сосудистой системы и для контроля за эффективностью реабилитационных мероприятий.

Нами была проведена динамическая оценка восстановления функциональных нарушений ССС после перенесенного ИМ с Q у пожилых больных по данным экспресс мониторирования ЭКГ на поликлиническом этапе реабилитации. Оценка проводилась при применении стандартных методов реабилитации и с включением в терапию препарата Неотон. В соответствии с поставленной задач с Q инфарктом миокарда, назначался препарат Неотон, обладающий мембраностабилизирующим, кардиопротективным действием.

При проверке однородности групп исследования не было выявлено статистически значимых различий между группами 1 и 2 до реабилитации, что указывало на однородность данных групп по изучаемым показателям и позволило проводить в этих группах сравнительную оценку реабилитационных мероприятий.

При оценке эффективности традиционных реабилитационных мероприятий, проводимых пожилым пациентам перенесших Q инфаркт миокарда, были установлены статистически значимые различия (на уровне значимости p= 0,05) в показателях общей длительности ишемии, максимальной длительности ишемии, толерантности к физическим нагрузкам и высоты подъема по лестнице после реабилитации, по сравнению с данными до реабилитации. Не обнаружено достоверных различий (на уровне значимости p= 0,05) в показателях: время выполнения физической нагрузки, смещение ST. Полученный нами результат свидетельствует о том, что эффект стандартных реабилитационных мероприятий, проводимых на поликлиническом этапе был недостаточно полным (таблица 5).

У пожилых больных, перенесших Q инфаркт миокарда, получивших комплексную реабилитацию с включением Неотона толерантность к физическим нагрузкам составила - 58,41±1,05 Вт, что статистически значимо (p<0,05) больше, чем до реабилитации и у больных после стандартного курса (42,9±0,96 Вт и 52,8±1,22 Вт соответственно).

Таблица 5

Динамика показателей экспресс мониторирования ЭКГ у пожилых пациентов перенесших инфаркт миокарда с Q в процессе реабилитации на поликлиническом этапе (М±m)

Показатели	Стандартная реабилитация (группа1, n=28)		Стандартная реабилитация в комплексе с Неотоном (группа 2, n=26 )
	до	после	до	после
Общая длительнось ишемии (мин)	28,38±1,7	22,56±1,4*	26,38±2,1	18,23±1,26*
Максимальная длительность ишемии (мин)	6,86±0,43	4,86±0,28*	7,12±0,26	3,86±0,51*
Суммарный Интеграл (мкВ/мин.)	2998,13±198,26	2198,22±194,98*	2945,13±208,26	1886,39±198,12*
Толерантность к физической нагрузке (Вт)	42,9±0,96	52,8±1,22*	41,6±0,84	58,41±1,05*
Время выполнения нагрузки (сек)	84,53±5,5	83,63±5,51	86,15±4,31	68,49±4,02*
Высота подъема по лестнице (м)	4,03±0,24	6,03±0,24*	4,14±0,18	7,52±0,01*
Смещение интервала ST (мкВ)	184,68±12,02	166,28±11,04	191,52±16,11	144,66±10,06

*- различия до и после реабилитации статистически значимы (на уровне значимости p=0,05

- различия по сравнению со стандартной реабилитацией статистически значимы (на уровне значимости p=0,05)

Рис.1. Время выполнения нагрузки у пожилых больных перенесших Q инфаркт миокарда после стандартной и комплексной реабилитации (М±m)

Как видно из рисунка 1, у пожилых больных, перенесших Q инфаркт миокарда, получивших комплексную реабилитацию с включением Неотона время выполнения нагрузки было достоверно (Р < 0,05) меньше и составило – 68,49±4,02 сек, по с равнению с данными до реабилитации и у больных после стандартного курса (86,15±4,31 сек и 83,63±5,51 сек соответственно).

У пожилых больных перенесших Q инфаркт миокарда, получивших комплексную реабилитацию с включением Неотона показатель высоты подъема по лестнице составил - 7,52±0,01 м, что статистически значимо (p< 0,05) больше, чем до реабилитации и у больных после стандартного курса (4,136±0,18 м и 6,033±0,24 м соответственно). Смещение интервала сегмента ST у пожилых больных перенесших Q инфаркт миокарда, получивших комплексную реабилитацию с включением Неотона представлено на рисунке 2. Смещение интервала ST у пациентов группы 2 достоверно (p<0,05) уменьшилось до 114,66±10,06 мкВ, а в группе 1 лишь до 136,28±11,04 мкВ ( рис. 2).

Таким образом, анализ динамики показателей экспресс мониторирования ЭКГ у пожилых больных перенесших Q инфаркт миокарда в процессе поликлинической реабилитации позволяет сделать ряд актуальных заключений.

Рис. 2. Смещение интервала сегмента ST у пожилых больных перенесших Q инфаркт миокарда после стандартной и комплексной реабилитации (М±m).

Во–первых, наличие положительной динамики не по всем показателям экспресс мониторирования ЭКГ у пожилых больных перенесших Q инфаркт миокарда, получавших стандартные реабилитационные мероприятия свидетельствует о недостаточно полном эффекте этих мероприятий у пациентов старших возрастных групп с обширной зоной некроза.

Во–вторых, включение Неотона в комплекс реабилитационных мероприятий повышает их эффективность, что подтверждается более существенной динамикой всех показателей экспресс мониторирования ЭКГ у пожилых больных перенесших Q инфаркт миокарда.

В–третьих, метод экспресс мониторирования может быть использован для мониторинга эффективности проводимых реабилитационных мероприятий у пожилых больных перенесших Q инфаркт миокарда на поликлиническом этапе.

ВЫВОДЫ

1.Установлено, что у пожилых больных, перенесших инфаркт миокарда, по сравнению с лицами зрелого возраста имеются значимые различия в показателях суточного мониторирования ЭКГ. Низкая толерантность к физической нагрузке и высокий процент безболевой ишемии в группе пациентов ИБС пожилого возраста создают необходимость к более частому проведению мониторирования ЭКГ в динамике для уточнения течения заболевания и контроля за эффективностью проводимой терапии. У пожилых больных с Q образующим инфарктом степень ишемических изменений и фракция выброса более низкая (42%), чем у пациентов зрелого возраста (52%).

2.Установлена прямая корреляционная связь между выраженностью ишемических изменений по ЭКГ мониторированию и патологических изменений некоторых биохимических показателей таких как, индекс атерогенности, международные нормализованные отношения и глюкоза крови у пожилых больных, перенесших инфаркт миокарда на поликлиническом этапе реабилитации.

3. Проведение сравнительного анализа информативности традиционного суточного с экспресс мониторированием ЭКГ показал, что данный метод информативен, экономичен и более удобен для пациентов. Метод экспресс мониторирования может быть использован для контроля за эффективностью проводимых реабилитационных мероприятий у больных перенесших инфаркт миокарда на поликлиническом этапе.

4. Включение препарата Неотон в стандартные реабилитационные программы достоверно (p<0,05) улучшают их эффективность, что подтверждается более существенной динамикой показателей экспресс мониторирования ЭКГ у пожилых больных перенесших инфаркт миокарда. Применение Неотона позволило достичь снижения глубины смещения интервала ST на 25%, увеличения высоты подъема по лестнице на 50% и повышение толерантности к физическим нагрузкам на 13%.

5. Сравнительная оценка информативности экспресс мониторирования ЭКГ и Холтеровского мониторирования доказала, что метод экспресс мониторирования ЭКГ высокоинформативен для диагностики ишемических изменений и определения функционального класса стенокардии напряжения и может быть использован для контроля эффективности реабилитационных мероприятий у больных с постинфарктным кардиосклерозом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Рекомендовать применение экспресс мониторирования ЭКГ на этапах поликлинической реабилитации с целью контроля переносимости физических нагрузок и мониторинга эффективности проводимых мероприятий.

2. Для повышения эффективности реабилитационных мероприятий на поликлиническом этапе реабилитации рекомендовать применение препарата Неотон у пожилых больных перенесших инфаркт миокарда.

Список работ в рецензируемых научных изданиях, рекомендованных ВАК РФ

1. Пат. 2326586 РФ, (51) МПК А 61 В 5/0402 Способ экспресс – диагностики ишемической болезни сердца / О.И. Орлова (РФ., МУЗ «ЦВМ и Р»). - №2006140358; Заявл. 15.11. 06; Опубл.20.06.08. Бюл. №17.- С.590.

Список остальных работ по теме диссертации

2. Орлова, О.И. Изучение применения низкоинтенсивного лазерного излучения у больных с ишемической болезнью сердца на амбулаторно – поликлиническом этапе /О.И. Орлова, В.А. Хазова // Лекарство и здоровье человека. – Астрахань., 2006г.- с. 83-84.

3. Орлова, О.И. Показатели экспресс мониторирования ЭКГ у больных, перенесших инфаркт миокарда, на амбулаторно–поликлиническом этапе /О.И. Орлова, О.С Полунина // Журнал фундаментальных и прикладных исследований. - Астрахань., 2008.- №4. с.106-110.

4. Орлова, О.И. Анализ данных холтеровского экспресс мониторирования у пожилых пациентов с постинфарктным кардиосклерозом на поликлиническом этапе реабилитации /О.И. Орлова, О.С.Полунина // III конгресс Общероссийской общественной организации. Общество специалистов по сердечной недостаточности.- М., 2008. с.72 – 73.

5. Орлова, О.И. Возрастные различия в показателях суточного мониторирования у больных с постинфарктым кардиосклерозом /О.И. Орлова, О.С. Полунина // Журнал «Фундаментальные исследования».- М., 2008.- №12. с. 48.

6. Орлова, О.И. Применение физиотерапевтических методов лечения у больных с ишемической болезнью сердца /О.И. Орлова, О.С. Полунина // Материалы Всероссийского форума по восстановительному лечению.- М., 2008. с. 203-204.

7. Орлова, О.И. Корреляционные взаимоотношения между функциональными параметрами сердечно – сосудистой системы у пожилых больных перенесших инфаркт миокарда с зубцом Q /О.И. Орлова, О.С. Полунина // Журнал «Успехи современного естествознания» - М., 2009.-№1. с. 76.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ИМ ИМ с Q ИМ без Q	Инфаркт миокарда Инфаркт миокарда с зубцом Q Инфаркт миокарда без зубца Q
ИБС	Ишемическая болезнь сердца
ЭКГ	Электрокардиограмма
ВОЗ АД	Всемирная организация здравоохранения Артериальное давление
ФВ	Фракция выброса
КДР	Конечный диастолический размер
ЧСС ЭМЭ	Частота сердечных сокращений Экспресс мониторирование ЭКГ
ХСН	Хроническая сердечная недостаточность
ФК	Функциональный класс
ЭХОкс	Эхокардиоскопия
СЭМ	Суточное ЭКГ мониторирование
ПИКС	Постинфарктный кардиосклероз
CCC	Сердечно – сосудистая система

ОРЛОВА Ольга Ивановна

НОВЫЕ АСПЕКТЫ МЕТОДИЧЕСКИХ

ВОЗМОЖНОСТЕЙ ОБСЛЕДОВАНИЯ ПОЖИЛЫХ БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА НА АМБУЛАТОРНО – ПОЛИКЛИНИЧЕСКОМ ЭТАПЕ

РЕАБИЛИТАЦИИ

АВТОРЕФЕРАТ

на соискание учёной степени

кандидата медицинских наук

Подписано в печать 20.03.2009. Тираж 100 экз. Зак. №_78

Типография «Бланкъ»

414040. г. Астрахань, ул. Победы, 53

Тел. (8512) 61-46-86