И лечениезаболеваний пародонта при нарушенииминерального обмена
На правах рукописи
УДК: 616.314.17-008.1-085.27
Атрушкевич ВикторияГеннадьевна
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕЗАБОЛЕВАНИЙ ПАРОДОНТА
ПРИ НАРУШЕНИИМИНЕРАЛЬНОГО ОБМЕНА
14.01.14 –«Стоматология»
Автореферат
диссертации на соисканиеученой степени
доктора медицинскихнаук
Москва - 2010
Работа выполнена вГОУ ВПО «Московский государственныймедико-стоматологический университетРосздрава»
Научныеконсультанты:
Заслуженный врач РФ,доктор медицинских наук,
профессор Дмитриева ЛидияАлександровна
доктор медицинских наук,профессор МкртумянАшот Мусаелович
Офицальныеоппоненты:
доктор медицинскихнаук, профессор ПанинАндрей Михайлович
Заслуженный врач РФ,доктор медицинских наук,
профессор Пожарицкая Мария Михайловна
Заслуженный деятельнауки РФ, доктор медицинских наук,
профессор Иванов Владимир Сергеевич
Ведущаяорганизация:Санкт-Петербургский государственныймедицинский университет имени И.П.Павлова
Защита состоится « »2010 года в « »часов на заседании
диссертационного советаД 208.041.07 при ГОУ ВПО «Московскийгосударственный медико-стоматологическийуниверситет» (г. Москва, ул. Вучетича, д.9а)
С диссертацией можноознакомиться в библиотеке Московскогогосударственногомедико-стоматологического университета(127206, Москва, ул. Вучетича, д.10а)
Автореферат разослан«»2010 г.
Ученый секретарьдиссертационногосовета
кандидат медицинскихнаук,доцентО.П. Дашкова
Актуальностьработы
Современная концепция развития патологиипародонта определяется тремя основнымифакторами: 1) биопленка на поверхностикорня зуба –резервуар пародонтопатогенной флоры; 2)ткани пародонта – источник воспалительныхмедиаторов; 3) общие факторы, регулирующиеметаболизм тканей полости рта, от которыхзависит ответная реакция на патогенныевоздействия [Лобков В.В., 2003; Орехова Л.Ю. ссоавт., 2005; Янушевич О.О. с соавт.,2010; TimmermanM.F.,2008]. Большинство авторов ведущую роль вэтиологии воспалительных заболеванийпародонта отводят бактериальнойколонизации. Однако исследованияпоследнего десятилетия во многом изменилиэту точку зрения [Corraini P. et al., 2009; Arce R.M. etal.,2009;. Reynolds M.A. etal., 2010]. В ряде работ отмечается, чтомикробная инвазия может являться лишьпусковым механизмом процессов разрушениятканей, входящих в пародонтальныйкомплекс. При этом эффект такоговоздействия зависит от состояния защитныхреакций организма, которые могут какограничивать, так и способствоватьразвитию деструктивных процессов впародонте [Безрукова И.В.,2004;Heitz-Mayfield LJ et al., 2003, Guvenc D. et al.,2009]. Изучение влияния различных системныхфакторов на механизм локальнойморфофункциональной тканевой реакцииявляется на сегодняшний день актуальнойпроблемой пародонтологии [Комаревцева И.А.с соавт.,2003; Cabanilla L. et al., 2009; Schtzle M. et al., 2009].Оценка роли гормональной регуляции вфункциональном состоянии тканей пародонтауже давно привлекает вниманиеисследователей [Политун А. М., 1968; НикитинаТ.В.,1975; Удовицкая Е.В.,1975; Хоменко Л. А. ссоавт., 2002, Frankenthal S. et al.2002; Marques MR. et al,2005; MarquesMR., et al.,2009]. Однако в настоящее время имеютсяочень противоречивые данные о развитиизаболеваний пародонта при различныхэндокринных дисбалансах, и прежде всегопри нарушении в системекальцийрегулирующих гормонов,контролирующих равновесие процессакостного ремоделирования.
Особый интерес устоматологов вызывает остеопороз – системноезаболевание из группы метаболическихостеопатий. Существует мнение, чтоостеопоретические изменения в костяхскелета затрагивают и челюстные кости,усугубляя деструкцию альвеолярной части иотростка, а также соединительной тканипериодонта [Straka М., 2002]. Некоторыеисследователи относят это заболеваниек факторам риска развития хроническогогенерализованного пародонтита (ХГП) уженщин в постменопаузальном периоде[Максимовский Ю.М. с соавт., 1991 г.; ХохловаЕ.Ю. с соавт., 1995; Бурдули В.Н., 2009; Mundy G.R.,2007г.; Moedano D.E. etal., 2009]. Однако, результаты работпоследних лет все больше подвергаютсомнению наличие подобной связи [Kaye E.K.2007; Phipps K.R. et al., 2007; Hattatolu-Snmez E. et al., 2008; B. Edwards C. et al., 2009], чтотолько подтверждает необходимостьдальнейшего изучения этой проблемы.Предполагая значительный рост частотыостеопоретических переломов в связи сувеличением продолжительности жизнинаселения планеты, также актуальнымпредставляется разработка скрининговыхкритериев для своевременного выявлениясниженной минеральной плотности кости(МПК) у пациентов настоматологическом приеме.
Внастоящее время проявляется тенденция кувеличению распространенностиагрессивных форм пародонтита (АФП).Эпидемиологические исследования,проведенные в европейских странах,показали, что около 75% людей в возрасте 31-44года имеют клинические признаки этойпатологии [WHO,2007]. При этом многимиспециалистами признается низкаяэффективность традиционной терапии прилечении АФП, особенно в части купированиярезорбции костной ткани альвеолярнойчасти челюстей [Безрукова И.В. с соавт.,2002; Page RC. et al., 2005; Stenman J. et al., 2009].Одним из факторов, способствующихнарушению локальной регуляции функциикостных клеток при АФП, могут являтьсяразличные эндокринопатии, которые все чащеразвиваются у лиц молодого и среднеговозраста [Козлова М.В.,2009;Frankenthal S. et al., 2002;Liu J. et al., 2009]. Детальноеизучение особенностей минерализациискелета, а также определение основныхпоказателей костного формирования икостной резорбции у пациентов с АФПпозволит выявить патогенетическуюсвязь между нарушением метаболизмакостной ткани с изменениями,происходящими в челюстях при развитииэтой патологии пародонта. Это также даствозможность повысить эффективностьлечения АФП путем включения вкомплексное лечение генерализованногопародонтита препаратов для коррекциинарушений минерального обмена.
Исследования связи нарушенийминерального обмена с заболеваниямипародонтахотя и многочисленны, но довольнопротиворечивы, что определяетнеобходимость дополнительного изучения, втом числе –генетических маркеров. Всё чащевысказываются предположения осущественной генетической компоненте вразвитии различных заболеваний пародонта[Почтаренко В.А.2005; Kinane D.F. et al.,2009]. В то же время,генетическая природа большинствараспространенных хронических заболеваний,в том числе и пародонтита, продолжаетоставаться одной из самых сложных проблеммедицинской генетики. Несмотря на то, что влитературе, посвященной изучениюнаследственной составляющей патологиипародонта, имеются довольномногочисленные исследования, пока оченьнебольшое количество аллелей можно суверенностью связать с каким-либоконкретным заболеванием пародонта.Исследование генетической компонентымультифакториальной моделигенерализованного пародонтита поможетпланированию профилактических мер упациентов, имеющих наибольшую вероятностьвозникновения этой патологии.Генетическая информация может оказатьсяполезной для выбора правильной тактикилечения, а также для прогнозирования егорезультатов.
Новые данные о состоянии минерального икостного обмена у пациентов сгенерализованным пародонтитом, а такжеопределение достоверных генетическихмаркеров предрасположенности к этойпатологии помогут в разработкедиагностических критериев, с помощьюкоторых можно более четко определятьхарактер течения и прогноз развитиязаболевания. Изучение этих факторовтакже способствует адекватному выборупрепаратов для коррекции дисбалансамеханизма костного ремоделирования припародонтите, фармакологическое действиекоторых направлено не на последствиянарушенной эндокринно-цитокиновойрегуляции, а непосредственно влияющихна нормализацию гормонального контроляостеогенеза.
Цель исследования
Повышение эффективностилечения и совершенствование методовдиагностики хроническогогенерализованного пародонтита наосновании выявленных дополнительныхпатогенетических аспектов нарушенияминерального обмена.
Задачиисследования
- Провестисравнительную оценку состояниястоматологическогостатуса упациентов схроническимгенерализованнымпародонтитом,системным остеопорозоми остеопенией.
- Разработатьпоказатели низкой минеральнойплотности кости наосновании изучения особенностейпатологии твердых тканей зубов и пародонта при остеопорозеи остеопении.
- Всестороннепроанализировать и провестисравнительную оценку основных показателей минерализации костей скелета, минеральногои костногообмена упациентов с хроническимгенерализованнымпародонтитом взависимости отпола ивозраста.
- Установитьзависимость между убылью костной тканиальвеолярной части (отростка)челюстей иосновными показателямиминерализациикостной тканиу пациентовс хроническимгенерализованнымпародонтитом,остеопорозом и остеопенией.
- Оценитьхарактер зависимости междунарушениемгормональнойрегуляции костного метаболизма и особенностямиклинического течения хронического генерализованногопародонтита.
- Изучитьгенетическуюобусловленностьнарушения костного метаболизма в патогенезехроническогогенерализованного пародонтита.
- Определитьзначениегенетическихмаркеров дляранней диагностики, прогнозированиярезультатовлечения ипрофилактикихроническогогенерализованногопародонтита при нарушенииминерального обмена.
- Обосноватьвыбор препаратов дляфармакокоррекциинарушений метаболизма костной ткани на основании сравнительногоанализа состояния системы кальцийрегулирующихгормонов иремоделирующейактивности костной ткани при хроническомгенерализованномпародонтите и системномостеопорозе.
9. Разработать алгоритмпатогенетическойтерапии иоценить его эффективностьдля коррекции системныхнарушений костного обмена в комплексном лечениихроническогогенерализованногопародонтита.
Научная новизна
Впервыедоказано, чтоснижение минеральной плотностикостей припостменопаузальномостеопорозе приводит кзначительнойдеминерализациитвердых тканейзубов, которое выражается в высокой интенсивностикариозного процесса. Выявлено, что ранняя потеря зубов у пациенток с низкойминеральнойплотностью костей обусловленабыстрым разрушением твердыхтканей зубов и не зависит от наличияпризнаков патологии пародонта.
Впервыеустановлено,что убылькостной тканиальвеолярной части (отростка)челюстей упациенток,находящихся вфизиологическойменопаузе более 5 лет при развитиисистемнойметаболическойостеопатии носит характерравномерной атрофии в области всех зубов, что болеехарактерно для патологиипародонта невоспалительного характера.
Впервыепоказано, чтостепеньвоспалительнойрезорбции костной ткани альвеолярной части(отростка) упациентов схроническимгенерализованным пародонтитом не зависит отминеральной плотности костей осевогоскелета. Наличие у женщин репродуктивноговозраста схроническимгенерализованнымпародонтитом признаков системногонарушения костного обмена(низкие показатели минеральнойплотности костей в области поясничногоотдела позвоночника) является отягощающимфактором втечениипародонтальнойпатологии.
Впервыеполучены данные орентгенологическойплотности костной ткани тела нижнейчелюсти упациентов с хроническимгенерализованнымпародонтитом и остеопорозом.Выявленозначительное снижениеплотностныххарактеристик в различныхучастках теланижней челюсти, а также уменьшениеширины кортикального слоя при наличиисистемнойметаболической остеопатии.
Впервыеизучено состояние кальциевогогомеостаза иуровня кальцийрегулирующих гормонов у пациентов с хроническимгенерализованным пародонтитом в возрастном аспекте. У пациентовобоего поламолодого исреднего возраста с хроническим генерализованнымпародонтитом тяжелой степенивыявлен повышенный уровеньионизированногокальция,обусловленный нарушением в системе кальцийрегулирующихгормонов.
Впервыена основанииполученных данных о показателях костногообмена установлено нарушениецикла костного ремоделирования у пациентовмолодого исреднего возраста с хроническим генерализованнымпародонтитомтяжелой степени.Показано, чтоснижениефункциональной активности остеобластовведет клокальному нарушению костногоформирования,сохранениенормальной скорости остеокластическойрезорбцииобуславливает потерю альвеолярнойкости. Повышение паратгормона в крови у пациентов с хроническим генерализованнымпародонтитомподдерживает высокий уровеньвоспалительныхцитокинов и протеолитическуюактивность матричных металлопротеиназв тканяхпародонта. Полученныеновые данныемогут служитьоснованием для объясненияагрессивного теченияпародонтита упациентов, независимо отвозраста.
Впервыеизучен характер минеральногои костногообмена упациенток схроническимгенерализованнымпародонтитом средней и тяжелой степени в постменопаузе.Показано, чтопри отсутствиитяжелой соматической патологии,которая можетвызвать потерю костной массы, уровеньремоделирующейактивности костнойткани соответствует показателямздоровых лиц.
Впервые определенастепень влияния полиморфизмовгенов, кодирующих нарушение минеральногообмена, наразвитиегенерализованногопародонтита сагрессивнымтечением.
Впервыеустановлена ассоциацияредкого аллеля гена COLIA1 с рискомразвитиягенерализованногопародонтита сагрессивнымтечением.
Наоснове комплексного клинико-генетическогоисследования впервые определена роль полиморфизмовгенов CALCR,COLIA1 и PTHRI вфенотипической вариации минеральнойплотности кости и показателей минеральногообмена упациентов с хроническим генерализованнымпародонтитом.Определена роль сочетанноговлияния гомозигот по редким аллелям генов CALCR, COLIA1 и PTHRI вмультифакториальноймодели пародонтита.
Впервые на основании данных об уровнекостногоремоделирования и факторов,обуславливающих его нарушение,предложен комплекс антигомотоксическихпрепаратов для леченияхроническогогенерализованногопародонтита,обеспечивающихкомплексноемногоуровневоерегулирующеевоздействие на систему кальцийрегулирующихгормонов.
Научная новизнаподтвержденаполучением патента на «Способ коррекцииминеральногообмена прилечении хронического генерализованногопародонтита».
Практическая значимость
Наоснованиипроведенного анализа стоматологическогостатуса пациентов с системным остеопорозоми остеопениейустановленазависимость между минеральной плотностьюкостей скелета иинтенсивностьюкариозного процесса. Показано, что множественныйкариес можетбыть использованв клиническойпрактике вкачестведополнительногоскрининговогокритериянеобходимостиденситометрическогомониторинга уженщин впостменопаузе.
Подтверждено, чтосостояние иширина кортикальной кости тела нижней челюсти(индекс MCI) при ортопантомографическом исследованиичелюстныхкостей можетявляться показателем низкойминеральнойплотностью костей скелета.
Исходяиз полученныхданных осостоянииминерального и костногообмена упациентов схроническимгенерализованнымпародонтитом, предложено в качестве дополнительногодиагностическогокритерия оценки характератечения генерализованного пародонтита,использоватьпоказатели уровня кальцийрегулирующихгормонов.
Сформулированы принципы и разработаналгоритмфармакотерапиихроническогогенерализованногопародонтита при нарушенииминеральногообмена, воснову которыхположена коррекция уровнякальцийрегулирующихгормонов икальциевого гомеостаза.
Разработаны и внедрены в практику рекомендациипо комплексному применениюантигомотоксическихпрепаратовКалькохель иОстеохель для лечения хронического генерализованногопародонтита в зависимостиотпоследовательностипроведенияэтапов симптоматической и основнойтерапиипародонтальнойпатологии.Оптимизированадозировка икурсоваяпоследовательностьназначенияпрепаратов.
Основные положения,выносимые назащиту
- Стоматологическийстатус пациентов со сниженной минеральнойплотностьюкостной ткани осевого скелетахарактеризуетсявысокойинтенсивностью кариозного процессаи доминированием измененийдистрофическогохарактера без выраженноговоспаления втканях пародонта.
- Резорбциякостной ткани альвеолярнойчасти (отростка) челюстей у пациентов с хроническим генерализованнымпародонтитом не зависит от степениминерализациикостной ткани осевогоскелета, аопределяетсядисбалансомкальцийрегулирующихгормонов, что приводит к снижениюфункциональнойактивности клеток остеобластнойлинии идепрессии костного формирования.
- Высокийуровень паратгормона являетсяодним изфакторов,определяющих агрессивное течениегенерализованногопародонтита.
- Выявлениегенотипов,ассоциированных с высокимриском развития хроническогогенерализованногопародонтита, являетсяосновой ранней диагностикипредрасположенностик данномузаболеванию и проведениинеобходимых профилактическихмероприятий у пациентов,имеющих наибольшую вероятностьразвития патологии пародонта.
- Основнымнаправлениемфармакотерапиинарушения минерального обмена прихроническомгенерализованномпародонтитедолжно бытьвосстановление нормального балансакальцийрегулирующихгормонов.
- Антигомотоксические препаратыОстеохель иКалькохельобеспечивают нормализацию обменныхпроцессов вкостной ткани за счеткоррекции уровня кальцийрегулирующихгормонов (Остеохель), что создает возможностьоптимизироватьиспользованиекальция присинтезе костной ткани(Калькохель).
7. Включение вкомплексную терапию генерализованного пародонтитаантигомотоксическихпрепаратовпо схемеADFRповышает эффективность лечения этой патологиипутем нормализации костногобаланса иповышенияостеобластическойактивности костных клеток, что ведет к быстромукупированию воспалительного процесса в мягкихтканях, увеличению костной массыальвеолярной части ипролонгированнойремиссиизаболевания.
Личный вклад автора
Автором лично проведенообследование и лечение 266пациентов схроническимгенерализованнымпародонтитом средней и тяжелой степени. Соискателем освоены основные принципыинтерпретации результатов лабораторного,денситометрическогоимолекулярно-генетическогоисследования. Полученные данныепозволили разработать и внедрить в практику схемуфармакокоррекциинарушенийминерального обмена у пациентов с заболеваниями пародонта и оценить результаты проведенноголечения.
Апробация работы
Апробация диссертациипроведена на совместном заседаниисотрудников кафедр факультетапостдипломного образования МГМСУ:терапевтической стоматологии,стоматологии общей практики, стоматологииобщей практики и анестезиологии; кафедрыэндокринологии и диабетологии лечебногофакультета МГМСУ; кафедрстоматологического факультета:факультетской терапевтическойстоматологии МГМСУ, факультетскойхирургической стоматологии иимплантологии МГМСУ; пародонтологическогоотделения КДЦ МГМСУ, отделенияпародонтологии ЦНИИС и ЧЛХ 15 февраля 2010.
Представленные в работерезультаты исследований доложены на IIIВсероссийском стоматологическомфоруме «Образование, наука и практика встоматологии» по объединенной тематике«Пародонтология» (Москва, февраль 2006г.),Украинском международномпародонтологическом клубе (Ялта,апрель 2006), Международнойнаучно-практической конференции«Остеопороз: эпидемиология, клиника,диагностика, профилактика и лечение»(Евпатория, сентябрь 2006),Международнойнаучно-практической конференции«Пародонтология. Остеология.Имплантология» (Киев, октябрь 2007),Всероссийской научно-практическойконференции, посвященная 105-летию со днярождения профессора Е.Е.Платонова (Москва,ноябрь 2006), XV и XVI Российскомнациональном конгрессе «Человек илекарство» ( Москва, апрель 2008,2009,2010), VIIВсероссийской научно-практическойконференции «Образование, наука и практикав стоматологии» по объединеннойтематике «3D-технологии» - новое развитиестоматологии» (Москва, февраль 2010).
Публикации
По теме диссертацииопубликовано 35 научных работ, из них – 10 работ в изданиях,рекомендованных ВАК Минорбнауки РФ, в томчисле 1 Патент РФ на изобретение.
Структура и объемдиссертации
Диссертация состоитиз введения, обзора литературы, главыматериалы и методы исследования, трех главсобственных исследований, обсуждениярезультатов и заключения, выводов,практических рекомендаций. Списокиспользованной литературы состоит из449 научных публикаций, в том числе 127отечественных и 322 зарубежныхисточников. Диссертация изложена на423 страницах машинописного текста ипроиллюстрирована 72 таблицами и 129рисунками. Приведено описание 14клинических случаев.
Внедрение результатовисследования
Результаты работывнедрены в клиническую практикупародонтологического отделения КДЦ иполиклиники ФПДО МГМСУ; используются вкафедральном лекционном курсе, насеминарах и практических занятияхпреподавателями терапевтическойстоматологии факультета постдипломногообразования МГМСУ. По материаламдиссертационной работы получен Патент РФ№2383348от 28.10.09г. «Способкоррекцииминерального обмена при лечении хроническогогенерализованногопародонтита», оформленоизобретение «Способ диагностики хроническогогенерализованного пародонтита сагрессивным течением»№ 061554.Регистрационный № 2008147047/15.
Материалы и методыисследования
Клиническаяхарактеристика больных. Дляосуществления поставленной цели былообследовано 323 человека, которые былиразделены на группы в зависимости от пола,возраста и клинического диагноза. 218пациентов обоего пола в возрасте от 22лет до 71 года с хроническимгенерализованным пародонтитом среднейи тяжелой степени (КО5.31 согласноМКБ10-С) были отобраны из числаобратившиеся на кафедру терапевтическойстоматологии ФПДО в период с 2004 по 2009годы. Критериями включенияявлялись следующиепоказатели: величина потери прикрепления(CAL) 5 мм,подвижность зубов, кровоточивость десен,резорбция костной ткани альвеолярногоотростка более длины корня. Критерием исключенияявилось: наличие выявленной ранее тяжелойсоматической патологии, которая могла быповлиять на состояние минерального обмена(патология щитовидной железы, сахарныйдиабет, язвенная болезнь желудка и12-перстной кишки), длительный приемлекарственных препаратов. Пациенты схроническим генерализованнымпародонтитом были разделены на 3основные группы с учетом гендерныхособенностей обменных процессов костнойткани и изменением костногоремоделирования по мере старения. Учитываято, что половые различия всоставе и строении костнойткани наиболее интенсивнопроявляются, начиная совторого зрелого возраста (36 - 55 лет)(Накоскин А.Н.,2004), а также принимая вовнимание возраст достижения пика костноймассы и начало периода ее убыли (Риггс Б.,Мелтон Л. 2000), мы сочли необходимым провестисравнительную оценку стоматологическогостатуса, МПК скелета и состоянияминерального и костного обмена,разделив пациентов 1-ой и 2-ой групп наподгруппы до 35 лет и старше 35 лет.
Для решенияпоставленных задач также быласформирована четвертая группа изотобранных в результате случайнойвыборки 48 женщин (32 пациентки спостменопаузальным остеопорозом и 16пациенток с остеопенией), наблюдавшихся вреабилитационном центреполиклиники культурного центраВооруженныхСил РФ с диагнозом постменопаузальныйостеопороз безпереломов( Ткр. -2,5) с преимущественной потереймассы кости в позвонкахи остеопения (Ткр. -1,0).
1-я группа - 91 женщина репродуктивноговозраста с хроническимгенерализованным пародонтитом тяжелойстепени в возрасте от 22 до 49 лет(средний возраст 38,4 ±1,3 лет).
2-я группа– 82 мужчинымолодого и среднего возраста с хроническимгенерализованным пародонтитом тяжелойстепени в возрасте от 29 до 52 лет (среднийвозраст 40,1±1,3 лет).
3-я группа– 45 женщин схроническим генерализованнымпародонтитом средней и тяжелой степенив возрасте от 52 до 68 лет,находящихся более 5 лет в менопаузе(средний возраст 54,7±1,1, возрастнаступления менопаузы 47,7±1,0, длительность менопаузы 7,0±1,1лет).
4-я группа– 48 женщин спостменопаузальным остеопорозом иостеопенией в возрасте от 49до 71 года ( сред. возр. 57,5±1,9, возрастнаступления менопаузы 48,6±0,9,длительность менопаузы 8,9±1,6лет).
Такжебыли сформированы 3 контрольные группыиз 57 пациентов соответствующего возраста ипола, обратившихся в клинику, без признаковвоспалительных заболеванийпародонта.
5-я группа(контрольная) –20 женщин репродуктивного возраста ввозрасте от 25 до 49лет (среднийвозраст 41,7 ±1,7лет)
6-я группа(контрольная) - 20 мужчин в возрасте от 25до 50 лет (средний возраст 41,2 ±1,6лет)
7-я группа (контрольная) – 17 женщин в возрасте от 52 до 67 лет(средний возраст 56,1 ±2,0 лет, возрастнаступления менопаузы 50,4±1,6 года,длительность менопаузы 5,7 ±1,7лет).
Методыисследования
Клиническоеобследование включало сборанамнеза, визуальный осмотр с определениемразличных индексов (КПУ, индекс гигиены(Lindhe, 1983), гингивальный индекс GI (Lе, Silness, 1963), индекс кровоточивостидесневых сосочков PBI (Saxerand Mhlemannв модификации Cowell I., 1975)),изменение глубины пародонтального карманаи степени потери прикрепления, оценкуподвижности зубов.
Рентгенологическиеметоды использовались дляоценки состояния костной ткани челюстей иосевого скелета. С этой целью проводилиортопантомографию челюстей врентгенологическом отделении КДЦ МГМСУ наортопантомографе «Феникс» (фирма«Радиента», Финляндия). Для количественнойоценки степени резорбции межальвеолярныхперегородок и величину убыли костнойткани альвеолярной части нижнейчелюсти и альвеолярного отростка верхнейчелюсти использовали индексыдеструкции альвеолярной кости - индексФукса и рентгенологический индекс.Для количественной и качественнойхарактеристики кортикального слоя нижнейчелюсти использовали индекс MCI по Klemetti E.с соавт. (1994).Толщину кортикального слояизмеряли в мм в области ментальногоотверстия с обеих сторон.
Компьютернаятомография выполнялась врентгенологическом отделении ЦНИИСиЧЛХ наспиральном компьютерном томографе HiSpeedDX/I (фирмы General Electric,США). Определениерентгенологической плотности костнойткани нижней челюсти производилина основании математической реконструкциикоэффициентов поглощения, выраженные вединицах Хаунсфилда. Зоны для изучениябыли выбраны согласно рекомендациям C.Ulm etal. (2009) –телонижней челюсти в области второго моляраи угол нижней челюсти. Толщинукортикальной кости измеряли на уровнементального отверстия.
Оценку МПК скелета увсех больных проводили на кафедреревматологии факультетапоследипломного образования МГМСУ(зав.каф. доцент Пихлак А.Э.) с помощьюрентгеновской денситометрии (DEXA) наденситометре Delphi W фирмы «HOLOGIC» согласнорекомендациям ВОЗ, в области поясничногоотдела позвоночника на уровне L1 – L4и проксимальных отделовбедренных костей справа и слева.
Для оценки состоянияминерального и костного обмена у пациентовиспользовали лабораторныеметоды исследования, включавшие определение содержанияв сыворотке крови следующихпоказателей:
- Кальций общий(ммоль/л)определяли методом Арсеназо - 111 спомощью набора фирмы BIOCON 2003 на анализаторе«Flexor». Анализатор EASYLYTE CALCIUM Na/K/Ca/pH (Medica,США).
- Кальцийионизированный (Са2+,ммоль/л) определялиионоселективным методом наборомсерии EASYLYTE. Анализатор EASYLYTE CALCIUM Na/K/Ca/pH(Medica, США).
- Кальцийрегулирующиегормоны. Уровень паратиреоидного гормона(ПТГ, г/мл) определяли с помощьюспециального набора фирмы DPC LKPPI,кальцитонина (КТ, нг/мл) набором фирмы DPCLKCL1 на автоанализаторе «Immulite».
- Показатели тиреоиднойфункции. Уровень тиреотропного гормона(ТТГ, мкМЕ/мл) определяли с помощьюнабора фирмы Abbott 6С5232. Уровни тиреоидныхгормонов определяли: трийодтиронина(Т3св,пмоль/л) набором фирмы Abbott 6С4822 итироксина (Т4св, пмоль/л) набором Abbott6С5032 на анализаторе «Architect».
- Биохимические маркерыкостного ремоделирования. Остеокальцин(нг/мл) определяли методомтвердофазного хемилюминесцентногоиммуноанализа с помощью набора фирмы DPC LKOSIна автоанализаторе «Immulite». Маркеркостной резорбции -CrossLaps (нг/мл),определяли с помощью наборафирмы «РОШ» 11972308 122 наавтоанализаторе «Elecsys» 1010 (ROCHE,Швейцария).
Исследования быливыполнены на базе центра медицинскойдиагностики и обучения «Вера». Для анализазабор крови производился в вакуумныепробирки типа «Vacuette ®» без антикоагулянтанатощак. Кровь забирали при минимальномпережатии вены, без мышечнойнагрузки.
Основываясь теории отом, что гены влияют на восприимчивость кзаболеваниям, имеющим общеепроисхождение, было принято решение онеобходимости поиска маркеров средизаболеваний, сопровождающихсянарушением минерального обмена. Заборкрови для проведения молекулярно-генетическихисследований осуществлялис согласия всех пациентов на получениегенетической информации в центреМолекулярной генетики на базелаборатории ДНК-диагностики (зав.лабораторией–д.б.н, проф. А.В.Поляков). Висследовании участвовали 126 человеквозрасте от 18 до 48 лет (средний возраст38,0 +6,7) обоегопола. В первую группу вошли пациенты изчисла обследованных с ХГП тяжелой степени,у которых после лабораторной диагностикибыл выявлен дисбаланс кальцийрегулирующихгормонов (44 человека), вторую группусоставили пациенты случайнойпопуляционной выборки (82 человека). Дляпроведения идентификацииполиморфных сайтов ДНК генарецептора кальцитонина CALCR(с.1340С>Т), гена1-цепиколлагена COL1A1(С.104-441G>T ) и гена рецепторапаратиреоидного гормона 1-го типа PTHR1(c.-48-360G>(AAAG)5/6/7) с помощью полимеразнойцепной реакции (ПЦР) проводили расщеплениефрагментов ДНК рестриктазами иэлектрофорез в 8% полиакриламидном геле(сток-раствор АА/БА 29:1).
Всем пациентам схроническим генерализованнымпародонтитом было проведено комплексное лечение,включавшее консервативные, хирургические,ортопедические и по показаниямортодонтические методы лечения.Хирургическое лечение проводили посленормализации гигиены полости рта, снятиявоспалительных явлений в тканях десны иустранения травматической окклюзии. Напервом этапе использовали, принеобходимости, мукогингивальную пластикудля увеличения зоны прикрепленной десны.Затем проводили хирургическоевмешательство на пародонте, показаниемк которому являлось наличие глубокихпародонтальных и костных карманов. Вбольшинстве случаев пользовались техникоймодифицированной лоскутной операции поВидману-Нейману с применением методанаправленной регенерации тканей (НТР). Сцелью коррекции выявленных нарушенийкальциевого гомеостаза и уровнякальцийрегулирующих гормонов вкомплексное лечение хроническогогенерализованного пародонтита включалиантигомотоксические препаратыКалькохель и Остеохель.
Статистическуюобработку данных проводилис помощью статистического модуля StatPlusV25Excel. После определения характерараспределения совокупности, основныерезультаты исследованийпредставили в виде Х± Sx, где Х – среднееарифметическое выборки, Sx - стандартнаяошибка среднего.
Для оценкистатистической значимости результатовисследования, выраженных количественнымипризнаками, использовалидисперсионный анализ (ANOVA). С целью проверкианализа предположений о дисперсиипредварительно создавали диаграмму сотображением распределения наблюдений вкаждой исследуемой группе дляисключения большой разницы междураспределениями наблюдений из разныхгрупп. Затем проводили оценкустатистической значимости различиягрупповых средних, используя критерийФишера (F-критерий) при сравнении более двухгрупп, критерий Стьюдента (t-критерий) длясравнения средних значений в двухгруппах и парный критерий Стьюдента дляанализа временных рядов.
Сравнениекачественных признаков проводили методомпостроения таблиц сопряженности (критерий2). Результаты анализа считалистатистически значимыми, если вероятностьошибки не превышала 5% (р0,05).
В задачи исследованиятакже входило изучение корреляционныхзависимостей между различной МПК исостоянием костной ткани челюстей. Длярешения поставленных задач использовалиметод аналитических группировок. С этойцелью пациенты были разделены на группы пофакторному признаку, в качестве которогобыло принято значение МПК скелета,соответствующее остеопорозу(Ткритерий-2,5SD), остеопении (Ткритерий от -2,5 до -1,0SD) и нормальным значениям. Зарезультативные признаки принималисьразличные показатели, характеризующиесостояние костной ткани альвеолярнойчасти, альвеолярного отростка и телачелюстей. Корреляционные зависимостирассчитывали путем определенияэмпирического корреляционного отношения() черезрасчет коэффициента детерминации (R2). Достовернымисчитали результаты расчетов, в которыхкоэффициент детерминации превышал50%.
Учитывая нормальный характерраспределения данных, изучениевнутригрупповой корреляции проводилиметодом определения линейногокоэффициента Пирсона (r). Длякачественной оценки теснотыкорреляционной связи использовалишкалу Чеддока.
Результатыисследования
Сравнительная оценкастоматологического статуса пациентов сХГП и ОП
В результатепроведенных исследований было выявлено,что пациентки репродуктивного возраста,страдающие хроническимгенерализованным пародонтитом (1-ягруппа), имеют значительно меньшееколичество кариозных и запломбированныхзубов в полости рта (10,7±1,2), чем женщинытакого же возраста без воспалительнойпатологии пародонта (20,4±0,8) (р<0,01). С возрастом(старше 35 лет) интенсивность кариозногопроцесса у пациенток этой группыувеличилось в 2 раза (р<0,005), а количествоудаленных зубов возросло в четыре раза(р<0,001) (рис.1). При оценке состояниятканей пародонта было отмеченонесоответствие клинических проявленийвоспаления, выраженного индексомкровоточивости и гингивальным
индексом в относительноумеренных значениях
(PBI 2,1±0,1 и GI 1,8±0,1), тяжестидеструктивных процессов глубинепародонтального кармана (5,4±0,1) и величинепотери прикрепления (6,1±0,1),соответствующих тяжелой степенизаболевания. Сравнение результатовиндексной оценки состояния тканейпародонта у женщин с ХГП репродуктивноговозраста в возрастном аспектепоказало ухудшение клиническихпроявлений заболевания после 35лет.
Напротив, у мужчинмолодого и среднего возраста с ХГП (2-ягруппа) интенсивность кариозного процессас возрастом не изменилась (р>0,05) и былазначительно меньше (6,4±1,3) аналогичногопоказателя контрольной группы (18,4±0,9)(р<0,01). При этом количество удаленныхзубов в возрастной группе до 35 лет былонесколько выше (3,9±1,3), чем у пациентов с ХГПстарше 35 лет (2,4±0,8), а также статистическизначимо отличалось от
значений контрольнойгруппы (1,2±0,3 (р<0,05)). В целом следуетотметить, что течение хроническогогенерализованного пародонтита в возрастедо 35 лет у мужчин протекает тяжелее, чемпосле 35 лет, что характеризуетсябольшей глубиной пародонтального кармана
и усилением подвижностизубов в этом возрасте.
Сравнительная оценкапоказателей стоматологического статуса упациенток с ХГП в постменопаузе (3-я группа)с данными контрольной группы позволилаконстатировать, что состояние твердыхтканей зубов и пародонта у женщин схроническим генерализованнымпародонтитом в постменопаузехарактеризуется большим количествомудаленных зубов (5,3±1,4) на фоне меньшейинтенсивности кариозного процесса(13,3±1,6), в отличие от контрольнойгруппы (р<0,01).
Интенсивностькариозного процесса у пациенток состеопорозом (ОП) (4-я группа) также отмеченаниже (11,1±0,1), чем у женщин контрольнойгруппы (18,8±1,4) (р<0,01). В тоже время, упациенток с низкой МПК количествоудаленных зубов (10,3±1,4) втрое превышалоаналогичный показатель контрольной группы(3,3±1,1) (р<0,05). При этом по мере снижения МПКотмечено увеличение подвижности зубов(р<0,05). Однако глубина пародонтальногокармана и уровень потери прикрепленияоказались независимы от уровня МПК упациенток 4-ой
группы.
Рис.3.Состояние твердых тканейзубов и пародонта у пациенток 4-ой группы*р0,05
Сравнительная оценкасостояния твердых тканей зубов и пародонтав группах представлена на рис.4 и 5.
Рис.4.Состояние твердых тканейзубов (индекс КПУ) в группахсравнения.
*р<0,05
Анализ полученныхданных позволил выявить возрастные игендерные особенности стоматологическогостатуса у пациентов с ХГП и ОП. Уровеньинтенсивности кариозного процесса упациенток с ХГП и ОП был одинаковым во всехгруппах. При этом интенсивностькариозного процесса у мужчин с ХГП была вдва раза ниже, чем у женщин с ХГП.Достоверное увеличение количествоудаленных зубов было отмечено в 4-ой группе(пациентки с ОП) при аналогичнойинтенсивности кариеса. Состояние тканейпародонта у пациентов с ХГП обоего поламолодого и среднего возрастахарактеризуется значительной деструкциейтканей пародонта, сопровождающейсявыраженной кровоточивостью игиперемией тканей десны.Подтверждением сказанного также можетслужить высокая степень подвижности зубов.
Развитие хроническогопародонтита в постменопаузальном периодемногие авторы связывают со снижениемМПК. Однако как показали результатынашего исследования, признакипародонтальной патологии воспалительногохарактера менее интенсивно были выражены упациенток с ОП (4-я группа).
Сравнительная оценкасостояния костной ткани альвеолярногоотростка верхней челюсти, альвеолярнойчасти и тела нижней челюсти у пациентов сХГП и ОП. Одним из основныхдиагностических признаков наличияпатологии пародонта является убылькостной ткани альвеолярной части челюстей.Однако характер и форма резорбциинастолько вариабельны и зависят отмножества факторов, что определитьхарактер патологического процесса весьмазатруднительно. При этомрентгенологические данные имеютнаибольшую ценность в определениихарактера патологического процесса,происходящего в костной частипародонта.
Анализируя данныеортопантомографии, следует отметить,что у пациентов с ХГП,
независимо от пола ивозраста, отмечена значительная убылькостной ткани межальвеолярныхперегородок, определяемая индексомФукса в пределах 1/2 -2/3 длины корня, чтосоответствует тяжелой степени заболевания(рис.6). У женщин в менопаузе с ХГПотмечена самая высокая степень резорбции(0,39±0,04). Объяснением этому факту можетбыть различный характер резорбции приХГП в зависимости от возраста. У пациентовмолодого возраста (до 35 лет), резорбцияальвеолярной кости носила избирательныйхарактер, и самый высокий ее уровень былотмечен в области жевательных зубовверхней челюсти и фронтальной группы обеихчелюстей. При этом альвеолярная кость вобласти премоляров была практическиинтактной. Подтверждением этому фактуявляется величина резорбции костной тканиальвеолярной части челюстей, определеннаяс помощью рентгенологического индекса(рис.7).
Несмотря на то, чтостатистически достоверное отличие ввеличине резорбции альвеолярной костипоказали только женщины с остеопорозоми остеопенией (4-я группа) (р<0,001), средипациентов с ХГП самый высокий показательбыл у женщин репродуктивного возраста
- 58% (первая группа).Необходимо также отметить, что характеррезорбции костной ткани, по нашимнаблюдениям, несколько отличался упациентов разного пола. Например, умужчин с ХГП отмечалось преобладаниевертикального типа резорбции собразованием костных карманов ипародонтальных кист, тогда как у женщинрепродуктивного возраста и у женщин вменопаузе с ХГП убыль костной тканиальвеолярной кости в большей степениносила горизонтальный характер.Характеризуя особенности убыли костнойткани альвеолярной части челюстей у женщинс постменопаузальным остеопорозом иостеопенией следует отметить, что этотпроцесс носил генерализованный,равномерный в области всех зубов характер.Снижение высоты межальвеолярныхперегородок (индекс Фукса) составило всреднем по группе 0,71±0,02, что соответствует1/3 длины корня. При этом формамежальвеолярных перегородок быласохранена и кортикальная пластинкапрослеживалась на всем протяжении, чтоболее характерно для процесса атрофииальвеолярной кости, сопровождающейдистрофические изменения в пародонте.Убыль альвеолярной кости в среднемсоставила 13%, что также статистическидостоверно (р<0,001) отличалопациенток с постменопаузальнымостеопорозом и остеопенией от пациентов схроническим генерализованнымпародонтитом обоего пола.
Интересные данные былиполучены при изучении состояниякортикальной кости нижней челюсти(рис.8). Для характеристики этогопараметра нами использовался индекс MCI иклассификация по Е.Klemetti (1994).Минимальная толщина кортикального слоябыла зафиксирована у пациенток с низкойМПК скелета (4-я группа) и составила3,5±0,1мм, что оказалось достоверно меньшезначений в первой группе (5,0±0,3мм)(р<0,001) и во второй группе (5,2±0,3мм) (р<0,001). С пациентками 3-ей группы, чейпоказатель оказался равным 4,4±0,1мм,
статистическидостоверных отличий выявлено не было (р=0,08).
Сопоставив данные,полученные при анализе состояниякортикальной кости по индексу MCI упациентов из основных групп сравнения иконтрольных значений, мы обнаружили,что ширина кортекса нижней челюсти во всехконтрольных группах была меньше, чем восновных, за исключением четвертой группы,которую составляли пациентки спостменопаузальным остеопорозом иостеопенией, т.е. с заведомо низкой МПК. Сцелью изучения выявленной закономерностибыл проведен анализ регрессии икорреляции между толщиной кортекса нижнейчелюсти и количеством запломбированныхзубов у пациентов с ХГП и в контрольныхгруппах. У мужчин была выявлена умереннаялинейная корреляция с обратнойсвязью (r=-0,33, р<0,08) (рис.9). Приизучении аналогичной корреляции уженщин мы получили более сильнуюнелинейную (степен
ную) зависимость(rs=-0,44 ) пристатистически достовернойзначимости р<0,05 (рис.10).
При анализе состояниякортикального слоя нижней челюсти упациенток первой группы, в 69% случаевбыл определен класс С1 и в 31% случаев– класс С2. Вгруппе старше 35 лет незначительноповрежденный кортикальный слой (С2)встречался в 2,5 раза чаще, чем упациенток с ХГП до 35 лет. Умужчин с ХГП(2-я
группа) данныйпоказатель не зависел от возраста и
составил 62% (С1) и 38% (С2). Вгруппе пациенток постменопаузальноговозраста с
ХГП сильноповрежденный
кортикальный слой(С3)
зарегистрирован не был. Нормальныйкортикальный слой (С1) и незначительноповрежденный (С2) распределилисьпоровну (по 50%). У женщин, находящихся впостменопаузе с ОП, в 52% случаев был отмеченсильно повреж-
денный кортикальный слой(С3), в 36% - С2, и
только в 9% - С1.
Оценку МПК осевогоскелета производили методом рентгеновскойденситометрии в двух точках. Полученныеданные свидетельствуют о наличии упациентов всех групп с ХГП показателейминерализации костной ткани,соответствующие значениям здоровых лиц.МПК поясничного отдела позвоночника во
всех группах пациентовс ХГП, не зависимо от возраста и пола,достоверно была выше соответствующегопоказателя, полученного у пациенток с ОП(Т-критерий: 1-я группа -0,3±0,18 SD; 2-ягруппа -0,6±0,28 SD и 3-я группа -0,7±0,27SD), в отличие от пациенток с ОП, укоторых Т-критерий в
среднем по группесоставил
-2,6±0,17 SD) (р<0,001) (рис14).
При сравнении частотывстречаемости различной степениминерализации костной ткани в областипоясничного отдела позвоночника средипациенток репродуктивного возраста сХГП не было зафиксировано ни одногослучая остеопороза, в 29% случаеввыявлена остеопения позвонков, в 29%случаев значения Т-критериярасполагались в пределах от -1 до 0 SD. Всамом высоком проценте случаев - 42%, упациенток 1-ой группы был отмеченТ-критерий выше 0 SD.
У мужчин молодого исреднего возраста в 10,5% случаев Т-критерийсоответствовал остеопорозу, в 26%случаев - остеопении, столько же процентовобследованных (26% ) имели значенияТ-критерия от -1 до 0 SD. В 37% случаевзначения Т-критерия оказались выше 0SD. Среди женщин, находящихся в менопаузес ХГП, остеопороз был установлен в 6%случаев, остеопения - в 33%. Т-критерийв пределах от -1 до 0 SD был отмечен вбольшинстве случаев у пациенток впостменопаузе с ХГП (40%), Т-критерий выше0SD был установлен в 21% случаев.Сравнительная оценка МПК с использованиемТ-критерия в области проксимальных отделовбедренных костей у пациентов с ХГПстатистически достоверных отличий невыявила (рис.15). У пациенток с ОП среднеезначение Т-критерия в областипроксимальных отделов бедренных костейсправа соответствовало остеопении (-1,0 SD),слева составило -0,9 SD, что такжестатистически достоверно ниже значенийТ-критерия, полученных у пациентов всехгрупп с ХГП, у которых Т-критерий оказалсяпрактически
одинаковым.
Рис. 15.Показатели МПК проксимальных отделовбедренных костей справа (А) и слева (Б) упациентов с ХГП и ОП (Т- и Z-критерии).
Оценкурентгенологической плотности костнойткани тела нижней челюсти в нашемисследовании проводили методом спиральнойкомпьютерной томографии. Также мы измерилитолщину кортикального слоя на уровнементального отверстия для подтвержденияданных, полученных при определениикортикального индекса (MCI) наортопантомограммах. Анализ полученныхрезультатов показал, что у пациентокрепродуктивного возраста с ХГП (1-ягруппа) рентгенологическаяплотность в области тела нижней челюсти(419,2 ±88,8 HU) и в области угла нижнейчелюсти ниже (919,8±102,4 HU) аналогичныхпоказателей контрольной группы(627,6±110,3 HU и 1075,7 ±111,1 HU), однакостатистически достоверной разницы междуэтими показателями обнаружено не было(р>0,05). Мужчины с ХГП имели практическиодинаковую рентгенологическую плотностькостной ткани в области тела нижнейчелюсти (258,7±116,0HU) с мужчинами,составлявшими контрольную группу (294,6±136,3HU) (р>0,5) и незначительное снижениеисследуемого показателя в области угланижней челюсти (698,3±96,2 HU) по сравнению сконтролем (860,1±80,1 HU), также не обнаружившегостатитически достоверной разницы (р<0,5).
У женщин с ХГП,находящихся в постменопаузе более 5 лет(3-ягруппа), рентгенологическая плотностькостной ткани нижней челюсти составила299,9±124,6 HU в области зуба 35, что несколькониже значений, полученных у пациентоканалогичного возраста без патологиипародонта (367,7±116,3 HU). В области угла нижнейчелюсти, представленного в основномкортикальной костью, этот показатель втретьей группе оказался несколько выше(825,9±136,6 HU), чем в контрольной группе(747,9±157,3). Однако, статистический анализдостоверных отличий не показал (р<0,5).Значительное снижение показателейрентгенологической плотности быловыявлено у пациенток с системнымостеопорозом и остеопенией. Достовернозначимые отличия получены как в областитела ниж-
ней челюсти (-137,1±147,9 HU упациенток с ОП и
367,7± 116,3 HU в контроле,р<0,001), так и в об-
ласти угла нижнейчелюсти (4,8±32,2 HU у пациенток с ОП и 747,9±157,3 HUв контроле, р<0,001).
С целью изучениявозможной зависимости состояния костнойткани альвеолярного отростка и телачелюсти от МПК скелета в нашемисследовании использовался методаналитических группировок. В качествефакторного признака была принята МПКосевого скелета по трем исследованнымточкам, в качестве результативногопризнака
были использованыпоказатели индекснойоценки состояниякостной ткани альвеолярного отростка(части) и тела нижней челюсти.Теснота связи между МПК поясничного отделапозвоночника составила =-0,86, что показываетвысокую степень обратной зависимости
этих показателей, т.е.минеральная плотность костной тканипозвоночника на 74% определяет степеньрезорбции костной ткани межальвеолярныхперегородок. Обратный характер связиобъясняется особенностями определенияиндекса Фукса, в котором за нормупринимается максимальное значение.Влияние МПК проксимальных отделовбедренных костей
на степень резорбциимежальвеоляр-
ных перегородокопределяется коэффициентом корреляции-0,75 справа и -0,71 слева при соответствующихкоэффициентах детерминации 56% и 50% (рис.17,18).
Высокий риск развитияостеопороза у женщин в постменопаузальномпериоде заставляет искать доступные вповседневной практике диагностическиепризнаки сниженной МПК скелета. В качестветакового с последнее время многимиспециалистами
рассматривается индексМCI. При оцен-
ке зависимости толщиныкортикального слоя нижней челюсти от МПКпоясничного отдела позвоночника былполучен высокий уровень корреляции этихпоказателей от МПК позвоночника(=0,96) и МПКпроксимальных отделов бедренных костей(=0,72справа и=0,96 слева).Это свидетельствует о том,что минеральная плотность губчатойкости в 92% случаев определяет вариациюпоказателя толщины кортикального слоянижней челюсти и только в 51% и 56% случаевотражает состояние МПК кортикальной кости.Полученные ре
зультаты согласуются склиническими данными, поскольку висследовании принимали участие женщины спостменопаузальным остеопорозом, который,как известно, в первую оче
редь влияет на МПКтрабекулярной кости (рис. 19,20).
Решение актуальнойзадачи по опре-
делению характеразависимости плотности костной тканичелюстей от степени минерализации костнойткани осевого скелета возможно, решилобы споры вокруг влияния метаболическихостеопатий на развитие и течениезаболеваний пародонта. В нашемисследовании предпринята попыткаопределения зависимостирентгенологической плотности костнойткани нижней челюсти (на основе вычислениякоэффициентов поглощения) от МПК скелета.Для изучения плотностных характеристикнижней челюсти были выбраны две точки– областьвторого премоляра и угол нижнейчелюсти. Зависимость рентгенологическойплотности костной ткани нижнейчелюсти от МПК поясничного отделапозвоночника показала высокую степенькорреляции ( =0,93 в области второгопремоляра и в области угла нижнейчелюсти). Интересно, что вариабельностьпоказателя плотности костной ткани в обеихисследованных точках на 86-87% определяласьсостоянием костной ткани осевого скелета(в области поясничного отделапозвоночника, представленного в основномгубчатой тканью). Зависимость аналогичныхпоказателей от состояния кортикальнойкостной ткани, определенной попроксимальным отделам бедренных костей,оказалась также достаточно уверенной исоставила 66% и 68% (рис.21,22,23).
Сравнительная оценкасостояния минерального и костного обмена упациентов с ХГП и ОП. Длясравнительной характеристики состоянияминерального и костного обмена у пациентовс ХГП и ОП был проведен дисперсионныйанализ соответствующих показателей. Упациентов молодого и среднего возрастаобоего пола с ХГП (1-я и 2-я группы) уровеньСаобщ.(2,35±0,03ммоль/л у женщин и 2,34±0,04ммоль/л умужчин), незначительно ниже аналогичныхданных у женщин в постменопаузе с ХГП(2,40±0,04ммоль/л) и с ОП (2,40±0,03 ммоль/л) (р<0,5)(рис.24).
Гораздо более высокуювариабельность показателей мы получилипри изучении уровня Саион.в исследуемых группах. Самыйвысокий уровень Саион. был получен
у пациенток,находящихся в постменопаузе
с ХГП (3-я группа) исоставил
1,19±0,03ммоль/л. Этотпоказатель оказал-
ся выше аналогичныхзначений, получен-
ных у пациенток впостменопаузе с ОП
(1,13±0,05 ммоль/л) (р>0,05)и у пациентов обоего пола молодого исреднего возраста с ХГП (1-я и 2-я группы)(р>0,05). При этом уровень Саион. упациенток в постменопаузе с ОП (1,13±0,05ммоль/л), у женщин репродуктивного возрастас ХГП (1,13±0,02 ммоль/л) и у мужчинмолодого и среднего возраста (1,12±0,03ммоль/л) был практически одинаковым.Достоверное превышение показателей уровняСаион. присравнении с контрольными значениямибыло выявлено у женщинрепродуктивного и постменопаузальноговозраста с ХГП, а также у женщин,находящихся в постменопаузе с ОП.Поскольку, как известно, уровень абсорбциикальция с возрастом уменьшается,следовательно его высокие значения всыворотке крови могут быть связаны сусилением остеокластической резорбциив результате метаболической остеопатии,как в случае остеопороза у пациенток 4-ойгруппы. Высокий уровень Саион. у пациенток впостменопаузе с ХГП может быть объясненускорением костного обмена при наличиилокального воспалительного процесса– хроническогогенерализованного пародонтита средней итяжелой степени и, как следствием,активной ре
зорбцией альвеолярнойкости. Ещеодним важным фактором, определяющимуровень кальциевого гомеостаза, являетсяизменение уровня кальцийрегулирующихгормонов (ПТГ
и КТ). В нашемисследовании также был проведенсоответствующий анализ показателей ПТГ иКТ у пациентов с ХГП и проведенасравнительная оценка с аналогичнымиданными, полученными у пациенток с ОП.Сравнительный анализ полученных данныхпоказал, что высокий уровень ПТГ у женщин4-ой группы, имел достоверное отличиеот
аналогичногопоказателя пациентов с ХГП
(р<0,05). При этом средипациентов, страда-
ющих ХГП, самый высокийуровень ПТГ об-
наружен у женщинрепродуктивного возраста (57,9±4,36 пг/мл). Умужчин молодого и среднего возрастауровень ПТГ в группе составил 51,5±6,52пг/мл, а у женщин в постменопаузе с ХГП -52,65±3,82 пг/мл (р<0,5). Однако достоверныеотличия от контрольных значений имелитолько пациентки репродуктивного возрастапри ХГП и женщины в постменопаузе с ОП.Достоверное повышение показателя ПТГ в 2раза, полученное у мужчин в возрасте до 35лет от аналогичных значений контрольнойгруппы, в целом по группенивелировалось нормальным уровнем ПТГ упациентов старше 35 лет и повышением этогопоказателя с возрастом контрольнойгруппы.
Роль другогокальцийрегулирующего гормона -кальцитонина в регуляции процессовкостного метаболизма окончательно неопределена. На клеточном уровнекальцитонин является мощным ингибиторомостеокластической резорбции, однакомногими авторами утверждается, чтоуровень его в крови не оказывает значимогоэффекта ни на кальциевый гомеостаз, ни наМПК. Поэтому довольно сложно определитьего роль в развитии пародонтальнойпатологии, поскольку во всех исследованныхгруппах получено снижение его уровняотносительно контрольных значений. Приэтом самый высокий уровень КТ средиисследованных групп был получен у мужчинмолодого и среднего возраста с ХГП (3,0±0,37нг/л), который достоверно отличался отпоказателей, полученных у женщинрепродуктивного возраста с ХГП (2,4±0,26 нг/л,р<0,05) и у женщин постменомаузальноговосраста с ОП (2,10±0,35 нг/л, р<0,05). Однако,сравнение с контрольными значениямипоказало отсутствие значимой разницымежду мужчинами с ХГП и их сверстниками безвоспалительной патологии пародонта, что,возможно, может служить объяснением инезначительному повышению уровня Саион. в этой группе,в отличие от женщин с ХГП.
Для принятия решения овключении в комплексное лечение любойкостной патологии остеотропных препаратовнеобходимо определить характер и скоростькостного обмена. В нашем исследованиидля этой цели были использованы маркеркостного формирования остеокальцин имаркер резорбции костей -CrossLaps.Сравнительный анализ полученных данных восновных группах показал (рис. 26), чтоуровень остеокальцина у пациентовмолодого и среднего возраста с ХГПобоего пола значительно ниже (5,30±0,67нг/мл уженщин и 5,8±0,93 нг/мл у мужчин)соотвествующего показателя у женщин впостменопаузе с ХГП (10,46±0,93нг/мл, р<0,05) и сОП (15,0±0,42 нг/мл, р<0,05), находящихся впостменопаузе. При этом уровеньостеокальцина у пациенток с ОП в 1,5 разапревышал значения этого показателя уженщин с ХГП (р<0,5). Снижение уровняостеокальцина у пациентов 1-ой и 2-ой групп сХГП вполне объяснимо повышенымуровнем ПТГ и его влиянием наметаболическую активность остеобластов.Исходом этого влияния является снижениекостного формирования, что и было показанов результатах нашего исследования.
На фоне нормальныхзначений маркера резорбции костей -CrossLaps в 1-ой и 2-ойгруппах (0,255±0,05 нг/мл у женщинрепродуктивного возраста с ХГП и 0,307±0,06нг/мл у
мужчин молодого исреднего возраста с ХГП) снижениекостной формации может явиться причинойактивного лизиса альвеолярной кости уданных пациентов. Состояние костногообмена у пациенток постменопаузальноговозраста характеризуется следующимпоказателями маркеров. У женщин впостменопаузе с ХГП
(3-я группа) отмеченонезначительное
снижение уровняостеокальцина
(10,46±0,93 нг/мл)посравнению с
контролем (13,0±1,3нг/мл)(р>0,05), а
также незначительноепревышение уровня маркера резорбции(0,385±0,10 нг/мл) (р<0,5), что вполне согласуетсяс зависимыми от возраста изменениямиуровня костного ремоделирования.
Таким образом,характеризуя особенности состоянияминерального и костного обмена упациентов с ХГП и ОП следует отметить упациентов молодого и среднего возрастаобоего пола с ХГП характерные признакинарушения костного метаболизма, вероятноприводящие к возникновению пародонтальнойпатологии. Нарушение в системекальцийрегулирующих гормонов,определяемое повышенным уровнем ПТГна фоне снижения показателя КТ, особенновыраженные у пациентов в возрасте до 35 лет,приводит в угнетению остеобластическойактивности (снижение маркеракостеобразования остеокальцина) на фонесохранности уровня костной резорбции, чтов свою очередь ведет к нарушению цикларемоделирования со сдвигом в сторонукостной резорбции. Повышенный уровень Саион. отмечается упациенток постменопаузального возраста сХГП и ОП, что свидетельствует о нарушении уних кальциевого гомеостаза, вызванноенизким уровнем КТ в сочетании сгипоэстрогенемией. Кроме того, у пациенток,находящихся в постменопаузе с ХГП отмеченнизконормальный уровень Т3СВ. и Т4 СВ.относительно контрольныхзначений, что также может оказыватьвлияние на костный обмен путем повышениянеобратимой деградации коллагена. Однакодля ответа на вопрос о влияниинизконормальных уровней тиреоидныхгормонов на развитие и течениепародонтальной патологии необходимыдальнейшие исследования.
В задачи исследованиятакже входило определениедиагностических критериев снижения МПК инарушения минерального обмена постоматологическому статусу пациентов сХГП и ОП. Внутригрупповойкорреляционный анализ позволил выделитьзначимые корреляции и определитьнекоторые особенности в различныхгруппах. В 1-ойгруппе (женщины репродуктивного возраста сХГП) отмечен высокий уровеньзависимости количества удаленных зубовот МПК поясничного отдела позвоночника(r=-0,416 при р=0,022). Учитывая обратный характерполученной закономерности, можноконстатировать, что снижение МПК упациенток репродуктивного возраста с ХГПведет к увеличению количества удаленныхзубов. Скорее всего это связано спроблемами пародонтологическогохарактера, поскольку интенсивностькариозного процесса у женщин первой группыбыла на среднем уровне (среднее значениепоказателя К+П в группе 10,7±1,2).Следовательно, снижение МПК может являтьсяотягощающим фактором в течениипародонтальной патологии у женщинрепродуктивного возраста. При этомстепень подвижности зубов определялавыраженность симптомов воспаления (PBI)(r=0,497 при р=0,005) и зависела от глубиныпародонтального кармана (r=0,633 при р=0,0001).Этот вывод вполне согласуется склиническими наблюдениями. При оценкевлияния показателей минерального обменана состояние твердых тканей зубов упациенток 1-ой группы выраженныхкорреляций отмечено не было.У мужчин молодого и среднеговозраста с ХГП МПК скелета с высокойдолей достоверности коррелировал синтенсивностью кариозного процесса.Показатель количества кариозных зубовзависел от состояния МПК позвоночника(r=-0,519 при р=0,023), а количествозапломбированных зубов – от показателяМПК в области проксимальных отделовбедренных костей (r=-0,673 при р=0,002 иr=-0,585 при р=0,008). Также как у пациенток 1-ойгруппы, у мужчин с ХГП тяжестьпародонтальной патологии (степеньподвижности зубов и глубинапародонтального кармана) зависела отвыраженности воспаления (GI)( r=0,475 прир=0,040 и r=0,731 при р=0,0001).
Однако снижениеосновных показателей МПК несопровождалось значимым увеличениемколичества удаленных зубов (r=-0,394 при р=0,141).Не обнаружено ожидаемой зависимоститяжести пародонтальной патологии отуровня ПТГ, что может объяснятьсяоднородностью группы и общейтенденцией к повышению ПТГ в группе снезначительными колебаниями
внутригрупповыхпоказателей. Исходя из полученныхрезультатов, мы провели корреляционныйанализ, объединив всех пациентов с ХГП водну группу с целью получения большейвыборки и варьирования основныхпоказателей. Проведенный анализ показалумеренную корреляционную связь междууровнем ПТГ и глубиной пародонтальногокармана (рис.27) и высокую корреляцию междувыраженностью воспаления в тканяхпародонта и уровнем КТ (рис.28).
Аналогичные результатыпо изучению корреляции между МПК икариозным процессом мы получили упациенток 3-ей группы. Оказалось, чтоснижение МПК в области поясничного отделапозвоночника значимо влияет на количествозапломбированных зубов (r=-0,499 при р=0,049).При этом показатель количества удаленныхзубов коррелировал с интенсивностьюкариозного процесса
(r=-0,546 при р=0,029).Степень тяжести пародонтальной патологиитакже определяется выраженностьювоспалительной реакции.
Увеличение интенсивности кариозногопроцесса, отмеченное у пациенток 4-ойгруппы (с ОП), напротив не имело значимойкорреляции от уровня МПК. Возможно, вданном случае также сыграл роль принципформирования группы, построенный наобщей тенденции снижения МПК упациенток в группе в целом, поэтомунезначительные колебания этого показателяне отразились на количестве пораженныхкариесом зубов. При этом выявленныйвысокий уровень зависимости количестваудаленных зубов от МПК поясничного отделапозвоночника (r=-0,463 при р=0,026) икорреляция показателей кальциевогогомеостаза с количеством кариозных изапломбированных зубов (r=-0,576 прир=0,003 и r=-0,439 при р=0,032) позволяют суверенностью утверждать, что высокаяинтенсивность кариозного процесса можетявляться скрининговымкритерием в определениинеобходимости проведенияденситометрии. Состояние тканейпародонта у пациенток с ОП имелообратную связь с МПК осевого скелета ихарактеризовалось нарастанием признаковвоспаления в тканях десны по мереснижения показателей МПК обследованныхучастков скелета (PBI r=-0,547 при р=0,008; GIr=-0,551 при р=0,008). Отмечена высокая степенькорреляции подвижности зубов сосниженной МПК (r=-0,479 при р=0,023), котораяпроявлялась и при проведениидисперсионного анализа.
В целомможно констатировать, что снижениеминеральной плотности костной тканискелета в большей степени влияет насостояние твердых тканей зубов, чтопроявилось общей тенденцией вовнутригрупповой корреляции средипациентов с ХГП. Возможно, этазависимость проявилась в результатеопределенного варьирования показателейМПК, обнаруженная во всех изученныхгруппах пациентов с ХГП, поскольку она быласглажена и не выявляласьв достаточной мересреди пациенток, имевших в общей массе погруппе низкие показатели МПК. Однакобольшое количество удаленных зубов,отмечаемое в особенностяхстоматологического статуса пациенток снизкой МПК с очень высокойдостоверностью может объяснятьсяразрушением твердых тканей зубов. При этомнельзя полностью отрицать влияния, котороеоказывает снижение МПК на степеньподвижности зубов. Эта тенденция былаотмечена и у пациентов с ХГП, которые вгруппе имели большую вариабельностьзначений МПК, и у пациенток с ОП, усилениеподвижности зубов которых прямокоррелирует со снижением МПК.
Отсутствие значимыхуспехов в идентификациигенетических маркеров ХГП среди одиночных полиморфизмовгенов, кодирующих различные факторыиммунной защиты, заставляетисследователей обращаться к изучениюдругих аспектов патогенеза этойпатологии. На основании клиническойкартины пародонтита, соответствующейагрессивному течению(острое развитие заболевания,активный лизис альвеолярнойкости, частые рецидивызаболевания, отсутствие эффектаантимикробной терапии) и данныхлабораторных анализов, определяющих состояниеминерального обмена (повышенныйуровень паратгормона и снижениекальцитонина), были выбраны для изученияполиморфизмы гена рецептора кальцитонина(CALCR), гена1-цепиколлагена (COLIA1) и гена рецептора паратиреоидногогормона 1-го типа (PTHR1).
Ген рецепторакальцитонина (calcitonin receptorили CALCR) кодирует аминокислотнуюпоследовательность рецептора к гормонукальцитонину. Полиморфизм генакальцитонина (CALCR) представляет собойточковую нуклеотидную замену, приводящую каминокислотной замене в пептидной цепимолекулы фермента. Изменение структурырецепторов отражается на ихфункциональной активности, с чем связана большаястепень костной резорбции у носителейварианта, таким образомобладатели ТТ- генотипа имеют в среднем болеенизкие значения МПК по сравнению собладателями СС-генотипа. Частотавстречаемости аллелей и генотипов CALCR среди исследуемыхгрупп отражена в таблице 2.
Частота встречаемостиСС- и ТТ-генотипа, сопряженного спониженной МПК, оказалась несколько выше впервой группе (11,36% и 65,92% соотвественно), чемво второй (7,3% и 52,50%), однакостатистически достоверного отличия этогопоказателя выявлено
не было(р>0,05).
Гено-тип | 1-я группа | 2-я группа | |||
| N (n=44) | % | N (n=82) | % | ||
| СС | 5 | 11,36 | 6 | 7,3 | |
| СТ | 10 | 22,72 | 33 | 40,20 | |
| ТТ | 29 | 65,92 | 43 | 52,50 | |
| 2=4,021 (р>0,05) | |||||
| Аллели | N | % | N | % | |
| С | 15 | 19,24 | 28,5 | 21,75 | |
| Т | 63 | 80,76 | 102,5 | 78,25 | |
| 2=0,189 (р>0,5) | |||||
При этом гомозиготыпо аллелю Т оказались в абсолютномбольшинстве как в первой, так и вовторой группе, по сравнению сгетерозиготами (СТ - 22,72% в первой группеи 40,20% во второй группе) игомозиготами по аллелю С( 11,36% в первойгруппе и 7,3% во второй группе) (Рис.5.1).Однако, частота встречаемостипротективного генотипа СТ среди пациентовс АФП практически в 2 раза была ниже, чем впопуляционной группе.
Генотип | 1-я группа | 2-я группа | |||
| N (n=44) | % | N (n=82) | % | ||
| GG | 12 | 27,27 | 53 | 64,60 | |
| GТ | 15 | 34,09 | 20 | 24,30 | |
| ТТ | 17 | 38,65 | 9 | 10,90 | |
| 2=19,336 (р<0,001) | |||||
| Аллели | N | % | N | % | |
| G | 31,5 | 43,15 | 116 | 80,56 | |
| Т | 41,5 | 57,75 | 28 | 19,44 | |
| 2=31,133 (р<0,001) | |||||
Другим кандидатнымгеном,
имеющим важное значениев фор-
мировании МПК, являетсяген
1-цепиколлагена I типа (табл. 3). Учитывая рольколлагена в формировании костной ткани, атакже опираясь на данные, полученные приизучении уровня маркера костногоформирования (остеокальцина сывороткикрови), вполне обоснованным явилосьпредположение о том, что мутации в этомгене могут также влиять и на развитиегенерализованного пародонтита,сопровождающееся активным лизисомальвеолярной кости. Частота встречаемостигенотипов TT, ассоциированная со сниженнойМПКТ (по данным исследований) упациентов с АФП оказалась достоверно выше(38,65%), чем, в популяционной группе (10,90%)(р<0,001). Гомозиготы по аллелю GG,ассоциированным с нормальной МПК, средипациентов, страдающихАФ, представленызначительно реже (27,27%), чем в популяционнойгруппе (64,60%) (р<0,001).
Генотип | 1-я группа | 2-я группа | |||
| N (n=44) | % | N (n=82) | % | ||
| 5/5 | 24 | 54,5 | 51 | 62,2 | |
| 5/6 | 19 | 43,2 | 31 | 37,8 | |
| 6/6 | 1 | 2,3 | 0 | 0 | |
| 2=4,940 (р=0,08) | |||||
| Аллели | N | % | N | % | |
| 5 | 57,5 | 83,3 | 117,5 | 88,3 | |
| 6 | 11,5 | 16,7 | 15,5 | 11,7 | |
| 2=1,607 (р=0,205) | |||||
Значимые различияполучены и при сравнении аллельных частот.Частота встречаемости аллеля G впопуляционной группе (80,56% ), отвечающегоза нормальные значения МПК, значительнопревышает этот показатель у пациентов сАФП (43,15%) (р<0,001). В свою очередь частотааллеля Т, определенная среди пациентов сАФП (41,5%), более чем в два раза превышалатаковую в популяционной группе (19,44) (р<0,001)
На сегодняшний день кзаболеваниям, в патогенезе которыхопределена роль полиморфизма генаPTHRI,
относят системныйостеопороз,
первичную адентию,связанную со снижением остеобластическойактивности костных клеток альвеолярнойкости. Частота повторов аминокислот,закодированная как 5\5, считается нормой,обладатели частоты повторов 5\6, 6\6 или 7\6 вгенотипе, имеют патологию гена рецептора 1типа паратиреоидного гормона. Сравнивчастоту встречаемости аллелей и генотиповгена рецептора 1 типа паратиреоидногогормона (PTHRI) у пациентов с АФП спопуляционной группой, мы получилиследующие данные (табл.4). Частота аллельныхвариантов генотипа PTHRI, определенных какпатология (гетерозиготы 5/6 и гомозиготы 6/6)в первой группе (АП) составила 45,5%,гомозиготы по аллелю 5 составили 54,5%. Впопуляционной группе эти показателираспределились следующим образом:генотип 5/5 –62,2%, генотип 5/6 – 37,8%. Такое соотношение аллельныхвариантов в исследуемых группах непоказало достоверной разницы между ними(р=0,08). Аллельная частота оказалась ещеменее различной. С достоверностьюр=0,2 аллели в группах распределилисьследующим образом: частота встречаемостиповторов 5 -83,3% среди пациентов с АП и 88,3% впопуляционной группе. Повтор,закодированный как 6, обозначающийпатологию, встречался значительно реже вобеих группах (26,7% в первой группе и 11,7% впопуляционной группе соответственно), т.е.повтор 5 и гомозиготы по нему доминировали.Возможно, данный полиморфизм генарецептора 1 типа ПТГ (PTHRI) может оказыватьвлияние на фенотипические проявленияпатологии пародонта только в сочетании свлиянием аллелей других локусов. В связи сэтим, за основу генетической составляющеймультифакториальной модели пародонтитарассмотрели объединения трёхполиморфизмов. С целью поиска ассоциаций сриском развития агрессивного пародонтитабыла произведена сравнительнаяоценка полученных сочетанийгенотипов в группе пациентов с АП ипопуляционной группе (табл.5).Статистическая обработка полученныхданных показала достоверное отличиерезультатов, полученных в группе больныхАФП и контрольной группы (р<0,0001). Также этопозволило выделить 8 вариантов комбинацийгенотипов, у которых частота встречаемостив группе больных значимо отличалась(р0,05) от этойчастоты в контрольной группе.Следовательно, наибольший риск развитиягенерализованного пародонтита может бытьсвязан с сочетанием гомозигот редкогоаллеля Т гена COLIA1. При этом следуетотметить, что частота встречаемостигомозигот по частому аллелю Gдостоверно выше в контрольной группе(р<0,001). Генотип GG также проявляетпротективное действие даже в сочетании средким аллелем Т гена CALCR в гомозиготномсостоянии. Комбинация же всех трехгенотипов по гомозиготам редкихаллелей значительно увеличивает рискразвития заболевания (р<0,05).
| № | генотип | Пациенты с АП n=44 | Популяционная группаn=82 | Z- критерий (p0.05) | ||
| кол-во | частота | кол-во | частота | |||
| 1 | GG | 12 | 0,273 | 53 | 0,646 | 3,82 |
| 2 | ТТ | 17 | 38,65 | 9 | 10,90 | 3,47 |
| 3 | СС/ТТ/55 | 0 | 0 | 1 | 0,012 | 5,75 |
| 4 | СС/ТТ/56 | 0 | 0 | 1 | 0,012 | 5,75 |
| 5 | CT\GG\55 | 2 | 0,045 | 20 | 0,245 | 3,11 |
| 6 | CT\GG\66 | 1 | 0,023 | 0 | 0 | 5,75 |
| 7 | TT\GG\55 | 4 | 0,091 | 29 | 0,356 | 3,01 |
| 8 | TT\TT\56 | 3 | 0,068 | 0 | 0 | 1,97 |
Медикаментознаякоррекция нарушений минерального обмена вкомплексном лечении хроническогогенерализованного пародонтита.
Опираясь на выводы,полученные по результатам исследованияМПК и минерального и костного обмена упациентов с ХГП основополагающим звеном,объединяющим полученные во всех группахпациентов с ХГП результатыисследования, явилось выявленноенарушение кальциевого гомеостаза,выражающегося в повышении уровня Са2+ при нормальныхпоказателях Саобщ.. Подобные нарушения могут бытьобусловлены состояниемкальцийрегулирующих гормонов, что такжебыло подтверждено в работе.Следовательно, центральная роль в развитииизученной патологии принадлежитдисбалансу кальцийрегулирующих гормонов(повышенный уровень ПТГ в сочетании снизким КТ). Особенно четко этопроявилось у пациентов обоего пола,страдающих генерализованным пародонтитомс агрессивным течением до 35 лет, у которыхпоказатели ПТГ в группе выходили за рамкиреференсных значений, тогда как КТнаходился на нижней границе нормы. Этим жефактом можно объяснить агрессивноетечение генерализованных пародонтитови отсутствие стойких результатовтрадиционного лечения данной патологии,поскольку среди регулирующих функцийПТГ есть и контроль за уровнем локальныхвоспалительных факторов, в частностиинтерлейкина-6 и матричныхметаллопротеиназ (IL-6, ММР-2 и ММР-9)(рис.29). Учитывая характер и тяжестьобнаруженной патологии, в качествепрепаратов для коррекции костногометаболизма были выбраны комплексныеантигомотоксические препараты Калькохельи Остеохель, которые были использованы всхеме ADFR (рис.29). Последовательноеназначение препаратов позволяетувеличивать костную массу путемизбирательного манипулированиякостеобразующими и резорбирующимиклеточными популяциями. С цельюподтверждения этого факта нами былиотобраны 104 пациента (69 женщин, сред. возр.42,3 ±1,5 лет; 35 мужчин, сред. возр.39,4±1,9 лет)обоего пола из числа обследованных, укоторых было обнаружено превышениереференсных значений уровня ПТГ и низкийуровень КТ.
Все пациенты былиразделены на две группы по 52 человека.Пациентам первой группы сразу по окончанииконсервативного этапа лечения, если непредусматривалось ортодонтическоелечение, назначали препараты Остеохель иКалькохель по схеме ADFR (рис. 29):Остеохель по 1 т. – 3 раза в день, курс 3 недели. Затемпрепарат Калькохель по 1 т. – 3 раза в день, курс 3недели. Затем делали перерыв 3 недели иповторяли курс в той жепоследовательности. Повторную оценкулабораторных показателей проводили поокончании курса медикаментознойкоррекции, через 4 месяца.
В табл. 6 представленырезультаты, полученные в первой группе, вкомплексное лечение пациентов которойвходили препараты для коррекцииминерального обмена. Включение вкомплексное лечение генерализованногопародонтита препаратов для коррекциикостного метаболизма и кальциевогогомеостаза позволило сбалансироватьуровень основных кальцийрегулирующихгормонов (ПТГ до лечения 68,54±4,36 пг/мл и послелечения. 43,56±3,29пг/мл (р<0,001); КТ до лечения3,2±0,30нг/л ипосле лечения 3,5±0,25 нг/л,р<0,05 ). На фоне стабилизациипоказателей минерального обменаотмечалось улучшение функции костнойформации (ОК до лечения 4,4±0,6 нг/мл и послелечения 6,2±0,3нг/мл, р<0,01). Все это позволило увеличитьсроки ремиссии заболевания, которая всреднем по группе составила 3,4 года.
Таблица 6.
Показателиминерального обмена у пациентов 1-ойгруппы до и после лечения с применениемпрепаратов для коррекции минеральногообмена
| Показатель | долечения | послелечения | р-значение парного критерияСъюдента |
| Саобщ., ммоль/л | 2,40±0,03 | 2,43±0,02 | р>0,5 (0,045) |
| Са2+,ммоль/л | 1,15±0,02 | 1,13±0,04 | р<0,5 (0,139) |
| Паратгормон, пг/мл | 68,54±4,36 | 43,56±3,29 | р<0,001 (13,39) |
| Кальцитонин, нг/л | 3,2±0,3 | 3,5±0,25 | р<0,05 (2,75) |
| Остеокальцин, нг/мл | 4,4±0,6 | 6,2±0,3 | р<0,01 (7,53) |
| -CrossLaps, нг/мл | 0,320±0,06 | 0,341±0,04 | р<0,1 (0,243) |
У пациентов, пошедшихлечение по традиционной схеме, состояниеминерального обмена осталось безизменения. При этом было отмеченоповышение уровня Са2+, что свидетельствует опрогрессировании нарушения кальциевогогомеостаза, которое поддерживает низкийуровень костного обмена со снижением нетолько костеобразования (ОК 4,8±0,5 нг/мл), но иугнетения процесса костной резорбции(-CrossLaps0,238±0,02 нг/мл), аследовательно замедление процессовобновления костной ткани (табл.7).
Таблица7
Показателиминерального обмена у пациентов 2-ойгруппы
до и послелечения
| Показатель | долечения | послелечения | р-значение парного критерияСъюдента |
| Кальций общий, ммоль/л | 2,40±0,01 | 2,37±0,03 | р>0,5 (1,07) |
| Кальций ионизированный, ммоль/л | 1,16±0,02 | 1,25±0,03 | р=0,01 (3,348) |
| Паратгормон, пг/мл | 72,69±3,41 | 64,83±4,92 | р<0,5 (1,120) |
| Кальцитонин, нг/л | 2,9±0,26 | 2,3±0,31 | р<0,5 (1,75) |
| Остеокальцин, нг/мл | 5,2±0,6 | 4,8±0,5 | р>0,5 (0,404) |
| -CrossLaps, нг/мл | 0,261±0,05 | 0,238±0,02 | р>0,5 (1,165) |
Выводы
- Состояниетвердых тканей зубов на фонесниженнойминеральной плотностей костей(остеопороз и остеопения)характеризуется высокойинтенсивностьюкариозного процесса (КПУ(К+П)=11,1±0,1) изначительнымколичествомудаленных зубов (КПУ(У)=10,3±1,4).Выявленная высокая корреляционнаязависимость между состояниемкальциевогогомеостаза иинтенсивностьюкариозного процесса (r=-0,6 при р=0,003)указывает напричину вторичной адентии у пациентов со сниженнойминеральнойплотностью костей скелета -нарушениеминерализациитвердых тканей зубов.
- У пациенток с системным остеопорозоми остеопенией в тканях пародонтаприсутствуют изменения,характерные для пародонтальнойпатологии легкойстепени. При этомклинические признаки воспаленияи степеньподвижностизубов находятся в обратной корреляционнойзависимости от минеральнойплотности костей поясничногоотдела позвоночника (PBI:r=-0,547 при р=0,008; GI r=-0,551 при р=0,008; подвижностьзубов r=-0,479 при р=0,023), что свидетельствуето том,что сопутствующая системнаяметаболическая остеопатия усугубляеттечениепародонтальнойпатологии.
- Течениехроническогогенерализованного пародонтитатяжелой степени у лиц молодого и среднеговозраста имеет гендерныеразличия. Уженщин репродуктивного возрастаснижение минеральной плотностикостей поясничного отделапозвоночника имеет обратныйхарактер зависимости сколичествомудаленных зубов (r=-0,416 при р=0,022). Это доказывает,что уженщин репродуктивноговозраста снижение минеральнойплотности костей скелетаусугубляет течение пародонтальнойпатологии. Умужчин молодого и среднеговозраста снижение минеральнойплотности костей скелетакоррелирует с интенсивностьюкариозного процесса. Количествокариозных изапломбированных зубов в большей степениассоциировано с уровнемминеральнойплотностипроксимальныхотделов бедренных костей (r=-0,708 при р=0,001).
- Высокаяинтенсивностькариозногопроцесса (КПУ16,2) у пациентовмолодого исреднего возраста безвоспалительнойпатологии пародонта может служить диагностическимкритерием снижения минеральнойплотности костей (r=-0,380 при р<0,001).
- У пациенток, находящихсяв постменопаузе и страдающиххроническим генерализованнымпародонтитом средней и тяжелой степениотмечаются нормальные значенияминеральнойплотности костей скелета.Степень минерализации осевогоскелета невлияет натяжесть течения пародонтальнойпатологии.
- Низкаяминеральная плотностькостей скелета не влияет на уровень резорбции костной тканиальвеолярной части (отростка)челюстей. Убыль альвеолярной кости прихроническомгенерализованномпародонтитевыражена вбольшей степени, носитпреимущественновертикальныйхарактер собразованием костныхкарманов. При системномостеопорозе и остеопенииубыль костной тканиальвеолярногоотростка носит генерализованныйхарактер, равномерныйв областивсех зубов,при сохранности формымежальвеолярныхперегородок и непрерывностикортикальной пластинки.На ортопантомограмме челюстей на фоне общей порозностикостной ткани выделяетсячеткий рисунок костныхбалочек.
- Междурентгенологическойплотностью костной тканичелюстей иминеральнойплотностью костей скелетанаблюдается прямая корреляционная зависимость. Плотностныехарактеристикичелюстных костей в большей степениопределяютсяуровнемминеральнойплотности костей поясничногоотдела позвоночника (=0,93; R=86%) и вменьшей –минеральнойплотности проксимальных отделовбедренных костей (=0,81; R=66%). Индекс MCI может являтьсядиагностическимкритерием сниженной минеральнойплотности костей скелета.Ширина кортикального слоя нижней челюсти в большей степени коррелируетс состоянием минеральнойплотности костейпоясничного отдела позвоночника (=0,96; R=92%), чем проксимальныхотелов бедренныхкостей (=0,72; R=51%).
- Дисбаланс в системекальцийрегулирующихгормонов упациентов молодогои среднеговозраста обоего поласпособствуетразвитиюагрессивного течения заболевания,что определяетсядостоверно значимым (р<0,05)ухудшением всех показателейпародонтальныхиндексов,увеличением потери прикрепления и большейстепенью резорбции костнойткани.
- В основе механизмарезорбции костной тканиальвеолярногоотростка упациентовмолодого исреднего возраста схроническимгенерализованным пародонтитом лежитнарушение цикла костногоремоделирования на фоне дисбаланса кальцийрегулирующих гормонов.Снижение скорости костеобразования на фоне нормальногоуровня костной резорбцииявляется причиной развития пародонтальнойпатологии.
- Снижениеуровня кальцитонина у пациенток впостменопаузе с хроническимгенерализованнымпародонтитомспособствуетнарушениюкальциевого гомеостаза и может являтьсяфактором риска развитияпатологии пародонта воспалительногохарактера вданной группе лиц.
- Впредрасположенностик развитиюгенерализованногопародонтита играют рольполиморфизмыотдельных генов, детерминирующихминеральнуюплотность костей (генрецепторакальцитонина (CALCR), ген 1-цепи коллагена I типа (COLIA1) и генрецепторапаратиреоидногогормона 1-готипа (PTHR1)). Среди пациентовмолодого исреднего возраста обоего пола, страдающихгенерализованнымпародонтитом с агрессивнымтечением выявленодостоверно значимое представительстворедкого аллеля Т гена 1-цепи коллагена Iтипа (COLIA1).Сочетание гомозигот по редким аллелям этих генотипов может являтьсячастью генетической составляющеймультифакториальной модели генерализованногопародонтита.
- Введение в комплексноелечение хронического генерализованногопародонтитаантигомотоксическихпрепаратов Остеохель и Калькохель позволяет сбалансировать уровенькальцийрегулирующихгормонов иполучить длительнуюремиссию заболевания, сопровождающуюсявосстановлениемальвеолярной кости, зубодесневогоприкрепления и купироватьвоспаление.
ПРАКТИЧЕСКИЕРЕКОМЕНДАЦИИ
1. Ширинакортикального слоя нижней челюсти,определенная по ортопантомограмме,менее 3,5 мм может являться диагностическимкритерием сниженной минеральной плотностикостей на стоматологическом приеме.
2. Высокаяинтенсивность кариозного процесса упациентов молодого и среднего возраста вотсутствие пародонтальной патологии можетявляться основанием для направления наденситометрическое обследование длядиагностики снижения минеральнойплотности костей в области тазобедренныхсуставов.
3. Дляопределения характера течениягенерализованного пародонтита иназначения препаратов для регуляцииминерального обмена необходимо включать вдиагностическую схему определение уровнякальцийрегулирующих гормонов.
4. Валгоритм обследования пациентов спатологией пародонта воспалительногохарактера тяжелой степени необходимовключить лабораторную оценку уровнякальцийрегулирующих гормонов(паратгормона и кальцитонина).
5.Основанием для назначения препаратов сцелью коррекции минерального обмена прилечении генерализованного пародонтитаявляется выявление дисбалансакальцийрегулирующих гормонов (уровеньпаратгормона выше референсных значенийи уровень кальцитонина ниже референсныхзначений).
6.Препараты для коррекции минеральногообмена Остеохель и Калькохель должныназначаться сразу после проведенияконсервативного этапа лечения, если непредусмотрено ортодонтическое лечение. Вслучае проведения ортодонтическихмероприятий, препараты назначаются по ихокончанию.
7.Последовательность назначения препаратовдля коррекции цикла костногоремоделирования обусловленахарактером выявленных нарушений.Назначение препаратов Остеохель иКалькохель следует проводить в строгойпоследовательности при соблюденииалгоритма. Первым назначается Остеохель по1таблетке 3 раза в день в течение 3 недель,затем Калькохель по 1 таблетке тринедели. После трехнедельного перерыва курсповторяют. Эффективность проводимойтерапии может контролироватьсяопределением уровня кальцийрегулирующихгормонов по окончании курса лечения (через4 месяца).
Список опубликованныхнаучных работ по теме диссертации
- Сечко О.Н., Атрушкевич В.Г. Эффективностьиспользованияиндометацина,вольтарена ипироксикама при проведенииметодикинаправленногоостеогенезав клиникепародонтологии.// Международнаянаучно-практическая конференция «Новыетехнологии встоматологии»: сб. матер. Конф.– Москва,1999. –С.11-12.
- АтрушкевичВ.Г., Посошкова О.И.,Пихлак У.А.Оценка распространенности ивыраженностипародонтита у больных остеопорозом.//Научно-практическая конференуция«Студенческая мед.наука2003»:.сб.матер.конф.–Москва, 2003.–С.34.
- АтрушкевичВ.Г., ЛобачА.О., Алексеева Ю.А.Сравнительная оценка реставрацийзубов с помощью композитов и вкладками,изготовленными по системе CEREC,у больных с патологиейпародонта.//Пародонтология.–2003.–№3.–С.71.
- Елизова Л.А., СухановаЮ.С., Атрушкевич В.Г.Реабилитация больных послеоперации вестибулопластики.//Стоматолог.–2004.–№3.–С.31-34.
- АтрушкевичВ.Г., Елизова Л.А., Пихлак У.А. Использованиенестероидныхпротивовоспалительныхпрепаратов Кеторол и Найз впослеоперационномведении пациентов в пародонтологической практике.// ХI Российский национальныйконгресс «Человек и лекарство»: сборникматериаловконгресса.–М.,2004.–С.70.
- Дмитриева Л.А.,Атрушкевич В.Г., Пихлак У.А. Состояниетканей пародонта у пациентовс системнымостеопорозом на фонеревматоидногоартрита.//Стоматология.–2006.–№5.–С.15-17.
- АтрушкевичВ.Г., ПихлакУ.А. Результаты клиническихиспытанийнестероидных противовоспалительныхпрепаратов впародонтологическойклинике.//Актуальные вопросыстоматологии.:материалы юбилейной науч.-практ.конференции.–М.,2004.–С.8-11.
- АтрушкевичВ.Г. Костнаяткань внорме ипри пародонтите.// Пародонтит./Монографияподред.Л.А.Дмитриевой.–М.:МедПресс, 2004.–С.39-53.
- АтрушкевичВ.Г. Остеопороз и пародонтит.//Пародонтит./Монографияподред.Л.А.Дмитриевой.–М.:МедПресс, 2004.–С.350-355.
- АтрушкевичВ.Г., ПихлакУ.А., ЕрадзеН.Е.Состояние тканей пародонта у пациентов с системнымостеопорозом.//Всеросс.научно-практ.конференция к 80-летию со дня рождения профессораС.С.Михайлова:сб.матер.конф.–М.,1999.–С.7.
- ДмитриеваЛ.А.,АтрушкевичВ.Г.,Пихлак У.А. Клиническаяоценкастоматологическогостатусапациентов ссистемнымостеопорозом на фоне ревматоидногоартрита.//Всеросс. Научно-практ.конференция к 105-летию профессораЕ.Е.Платонова:сб.матер.конф.–М.,2006.–С.76-78.
- Atrushkevich V.G., Dmitrieva L.A., Pikhlak U.A.State of periodontal tissues in pacients with systemic osteoporosis on the background of rheumatoid arthritis (Состояние тканей пародонта упациенток с системнымостеопорозом на фонеревматоидногоартрита)// Gerontologija.– 2006.–Vol.VII (3).–Р.143-6.
- АтрушкевичВ.Г., Величенко О.Л. Особенностиминерального обмена у пациентов с хроническим генерализованнымпародонтитом.// XIV Российский национальныйконгресс «Человек и лекарство»: сборникматериаловконгресса.–М.,2007.–С.67.
- АтрушкевичВ.Г. Использование препаратаКамистад вкомплексном лечении воспалительныхзаболеванийслизистой оболочки ртаи десен.// Dental Tribune.– 2007.–Vol.VI (2).–Р.13-14.
- Дмитриева Л.А., АтрушкевичВ.Г., Пихлак У.А. Клиническая оценкастоматологического статуса пациентов с системнымостеопорозом на фонеревматоидного артрита.//Пародонтология.–2006.–№4(41).–С.24-28.
- АтрушкевичВ.Г. Этиопатогенез хроническогогенерализованногопародонтита и нарушениефосфорно-кальциевогообмена.//Российский стоматологическийжурнал.–2007.–№5.–С.42-45.
- АтрушкевичВ.Г., ЗорянЕ.В., Величенко О.Л. Использованиепрепаратов для коррекции минеральногообмена вкомплексном лечении заболеванийпародонта.// XV Российский национальныйконгресс «Человек и лекарство»: сборникматериаловконгресса.–М.,2008.–С.31.
- Атрушкевич В.Г. Генерализованныйпародонтит исистемный остеопороз. //Российскийстоматологический журнал.–2008.–№1.–С.48-51.
- АтрушкевичВ.Г. Абдуллатипова Ш.Х. Использованиев комплексной терапиизаболеванийпародонта препаратов длякоррекцииминерального обмена.// IXМеждународныйконгресс «Здоровье иобразование в XXIвеке»: сборник материалов конгресса.– М., 2008.–С.89.
- Атрушкевич В.Г. Применениенекоторых препаратов, регулирующихметаболизм костной ткани, в комплексномлечениигенерализованногопародонтита //Российскийстоматологическийжурнал.–2008.–№1.–С.51-54.
- Зиновьева А.И., Атрушкевич В.Г., Поляков А.В. Генетическиемаркерыхронического генерализованногопародонтита с агрессивнымтечением.// XVI Российский национальныйконгресс«Человек илекарство»: сборник материаловконгресса.–М.,2009.–С.110-111.
- АтрушкевичВ.Г.,Пихлак У.А., Логачева И.А. Сравнительнаяоценкастоматологическогостатуса уженщин впостменопаузальномпериоде взависимости от минеральнойплотности костной тканискелета.// XVI Российский национальныйконгресс «Человек и лекарство»: сборникматериалов конгресса.–М.,2009.–С.28-29.
- АтрушкевичВ.Г., Дмитриева Л.А., Поляков А.В., ТактаровВ.Г., Зиновьева А.И. Рольполиморфизмов гена рецепторакальцитонина (CALCR) и 1-цепи коллагена Iтипа (COLIA1) впатогенезехроническогогенерализованногопародонтита с агрессивным течением.//Пародонтология.–2009.–№2(51).–С.14-20.
- Дмитриева Л.А., АтрушкевичВ.Г. Сравнительнаяоценка состояния минеральногообмена упациентов схроническимгенерализованнымпародонтитом и системнымостеопорозом.// Маэстро стоматологии.–2009.– №1(33).–С.30-33.
- Дмитриева Л.А., МкртумянА.М.,Атрушкевич В.Г. Минеральная плотностькостной ткани и состояние минеральногообмена упациентов схроническимгенерализованнымпародонтитом.//Стоматология.–2009.–№6.–С.24-28.
- АтрушкевичВ.Г.,Мкртумян А.М. Нарушениесистемной регуляции костногоремоделирования у пациентов с раннимначалом хронического генерализованногопародонтита.//Медицина критическихсостояний.–2009.–№3.–с.20-27.
- Atrushkevich V.G.,Mkrtumyan A.M.Dental status of women in the post-menopauseperiod.(Стоматологическийстатуспациентокв постменопаузе)// Gerontologija.–2009.–Vol.Х (3).–Р.135-142.
- АтрушкевичВ.Г., ПоляковА.И., Зиновьева А.И.,Зяблицкая М.С. КомароваН.В. Генетическиобусловленноенарушениеминерального обмена как фактор риска развитияхронического генерализованногопародонтита с агрессивнымтечением.//X международный конгресс"Здоровье и образованиев XXI веке -Инновационныетехнологии вбиологии имедицине": сборник материаловконгресса.–М.,2009.–С.42.
- АтрушкевичВ.Г., ПоляковА.И.,Зиновьева А.И., ЗяблицкаяМ.С. КомароваН.В. Изучениероли полиморфизма генарецептора витамина D впатогенезехроническогогенерализованногопародонтита.// Xмеждународныйконгресс "Здоровье иобразование в XXI веке -Инновационныетехнологии вбиологиии медицине":сборник материалов конгресса.– М.,2009.–С.44.
- АтрушкевичВ.Г., Кострюков Д.А.,Перфильев С.А. Рентгенологическаяплотность костной тканичелюстных костей у пациентов репродуктивноговозраста схроническимгенерализованнымпародонтитом тяжелой степени.// VIIВсероссийскойнаучно-практическойконференции«Образование, наука и практика встоматологии» по объединеннойтематике «3D-технологии -новое развитие стоматологии»:сборник материалов конгресса:сб. матер.конф.– М.,2010.–С.17-19.
- ZinovevaA. I., Shсhagina O. A., Komarova N. V.,AtrushkevichV.G.Genetic component in polyaetiology models of chronic generelaized periodontitis with an aggressive current(Генетическаясоставляющиямультифакториальноймодели хронического генерализованногопародонтитас агрессивным течением)// European Human Genetics Conference: Abstracts.–Gothenburg(Sweden),2010.– Р.109.
- Зиновьева А.И., АтрушкевичВ.Г., ЗорянЕ.В., Зяблицкая М.С. Медикаментознаякоррекция нарушений минеральногообмена вкомплексном лечении хроническогогенерализованногопародонтита.// XVIIРоссийскийнациональныйконгресс «Человек и лекарство»: сборник материалов конгресса.– М.,2010.–С.120-121.
- Зиновьева А.И., АтрушкевичВ.Г., ЩагинаО.А.,Зяблицкая М.С. Изучение генетическойсоставляющеймультифакториальной моделихроническогогенерализованногопародонтита с агрессивнымтечением.// XVIIРоссийскийнациональныйконгресс «Человек и лекарство»: сборникматериаловконгресса.–М.,2010.–С.121.
- Зиновьева А.И., КомароваН.В., Щагина О.А.,АтрушкевичВ.Г. Изучениегенетическойкомпонентымультифакториальноймодели агрессивного течениягенерализованногопародонтита// VI съезд Российскогообщества медицинских генетиков:сборник материалов конгресса.-Ростов-на-Дону, 2010. – С.213.
- АтрушкевичВ.Г., Зорян Е.В., ДмитриеваЛ.А., Мкртумян А.М. Способкоррекции минерального обмена при лечениихроническогогенерализованногопародонтита.//Патент РФ №2383348.– Бюлл. №7 от 28.10.09.
