Частота, причины, дифференциальный диагноз, лечение и прогноз острого вестибулярного головокружения в неотложной неврологии
На правах рукописи
АБДУЛИНА ОЛЬГА ВЛАДИМИРОВНА
ЧАСТОТА, ПРИЧИНЫ, ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ,
ЛЕЧЕНИЕ И ПРОГНОЗ
ОСТРОГО ВЕСТИБУЛЯРНОГО ГОЛОВОКРУЖЕНИЯ
В НЕОТЛОЖНОЙ НЕВРОЛОГИИ
14.00.13 – нервные болезни
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва - 2008
Работа выполнена в ГОУ ВПО Московская Медицинская Академия
имени И.М. Сеченова
Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор
Владимир Анатольевич Парфенов
Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор
Яков Иосифович Левин
доктор медицинских наук, профессор
Алексей Алексеевич Савин
Ведущая организация: Московский областной научно-
исследовательский клинический
институт им. М.Ф. Владимирского
Защита диссертации состоится «___»____________200__г в 14 часов на заседании диссертационного совета Д.208.040.07 при Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова (119991, Москва, Трубецкая ул., д.8,стр.2)
С диссертационной работой можно ознакомиться в библиотеке Академии
(117998, Москва, Нахимовский пр., д.49)
Автореферат разослан «___»______________2008г.
Ученый секретарь
диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор Игорь Владимирович Дамулин
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ
Ранняя диагностика и лечение острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК) представляют одну из актуальных проблем современной неврологии. Одним из проявлений острого нарушения мозгового кровообращения может быть вестибулярное головокружение (Верещанин Н.В., Ворлоу Ч.П., 1998, 2004; Сaplan L.R., 1998, 2004). Вестибулярное головокружение (истинное, системное головокружение) проявляется ощущением движения (вращения, кружения, падения или раскачивания) собственного тела или окружающих предметов; оно часто сопровождается тошнотой, рвотой, нарушением равновесия, нистагмом и усиливается при изменениях положения головы. Острое вестибулярное головокружение представляет частую причину неотложной госпитализации в неврологическое отделение с предварительным диагнозом «острое нарушение мозгового кровообращения в вертебрально-базилярной системе» (Сaplan L.R., 1998, 2004).
Вместе с тем причинами острого вестибулярного головокружения могут быть и другие неврологические заболевания (мигрень, рассеянный склероз, опухоль головного мозга и другие), а также патология периферического вестибулярного аппарата: вестибулярный нейронит, болезнь Меньера, доброкачественное позиционное головокружение (Brandt T., 2003, Сaplan L.R., 1998, 2004). Дифференциальный диагноз у больных с острым вестибулярным головокружением нередко вызывает сложности и требует комплексного обследования, включающего магнитно-резонансную томографию головного мозга, дуплексное сканирование вне и внутричерепных артерий, исследование периферического вестибулярного аппарата (Верещагин Н.В, 2000, Гусев Е.И., 2002, Яхно Н.Н., Парфенов В.А., 2005,, Федин А.И., 2003, Brandt T., 2000, 2002).
Прогноз и тактика ведения больных с острым вестибулярным головокружением полностью зависят от его причины (Парфенов В.А., 2005, Brandt T., 2000, 2002, Сaplan L.R., 1998, 2004). В случае острого нарушения мозгового кровообращения, даже при быстром регрессе неврологических нарушений, имеется высокая вероятность повторного инсульта, инфаркта миокарда и других сердечно-сосудистых заболеваний.
Вопросы распространенности острого вестибулярного головокружения среди больных, госпитализируемых в неврологическое отделение с диагнозом «острое нарушение мозгового кровообращения в вертебрально-базилярной системе», дифференциального диагноза острого вестибулярного головокружения, его прогноза и лечения представляются до конца не выясненными, что обусловливает актуальность исследований в этом направлении.
ЦЕЛЬ РАБОТЫ
Целью работы было выяснение распространенности, совершенствование дифференциального диагноза, прогноза и лечения острого вестибулярного головокружения, послужившего поводом неотложной госпитализации в неврологическое отделение.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
1. Выяснение распространенности острого вестибулярного головокружения (и его подтипов) среди больных, госпитализированных по неотложным показаниям в сосудистое неврологическое отделение.
2. Выяснение основных причин острого вестибулярного головокружения, послужившего причиной экстренной госпитализации в неврологическое отделение.
3. Совершенствование дифференциального диагноза при остром вестибулярном головокружении, вызванным инсультом или периферической вестибулопатией.
4. Выяснение прогноза у больных с острым вестибулярным головокружением, вызванным инсультом или периферической вестибулопатией.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
Впервые проведено изучение распространенности острого вестибулярного головокружения среди больных, госпитализированных по неотложным показаниям в сосудистое неврологическое отделение. Установлено, что наиболее частой причиной вестибулярного головокружения является доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение. Показано, что вестибулярное головокружение, особенно изолированное вестибулярное головокружение, представляют относительно редкий симптом ОНМК. У больных с периферической вестибулопатией, которые часто госпитализируются с направительным диагнозом ОНМК, острое вестибулярное головокружение часто расценивается ошибочно как проявление ОНМК.
Проведено сравнительное изучение анамнеза, особенностей головокружения, неврологического статуса у больных с ОНМК и периферической вестибулопатией, страдающих острым вестибулярным головокружением. При ОНМК, в отличие от периферической вестибулопатии, проявляющейся вестибулярным головокружением, в большинстве случаев отмечаются и другие симптомы поражения мозжечка и(или) ствола головного мозга и относительно редко встречается снижение слуха. Повторяющееся головокружение не характерно для больных с ОНМК, но отмечается более чем у половины больных с периферической вестибулопатией.
Проспективное наблюдение больных, перенесших острое вестибулярное головокружение различного генеза, позволило уточнить его прогностическое значение у больных с ОНМК и периферической вестибулопатией. При периферической вестибулопатии отмечен благоприятный прогноз в отношении жизни и регресса нарушений координации, однако установлен высокий риск развития повторных эпизодов вестибулярного головокружения.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ
Установлена высокая частота острого вестибулярного головокружения среди больных, госпитализированных по экстренным показаниям в неврологическое отделение с предварительным диагнозом: «Острое нарушение мозгового кровообращения». В большинстве случаев экстренной госпитализации причиной острого вестибулярного головокружения является периферическая вестибулопатия. Острое вестибулярное головокружение представляет относительно редкий симптом инсульта и в подавляющем большинстве своих случаев сопровождается и другими симптомами, характерными для поражения ствола и/или мозжечка головного мозга.
Наиболее частой причиной периферической вестибулопатии является доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение и в лечении этой патологии наиболее эффективными методами, помимо реабилитационного маневра, являются вестибулярная гимнастика и рациональная психотерапия.
Показано, что более чем у половины больных, страдающих повторными приступами вестибулярного головокружения в результате периферической вестибулопатии, ошибочно устанавливается диагноз ОНМК, при этом диагноз не подтверждается наличием изменений при магнитно-резонансной томографии головного мозга. Часть больных, среди которых значительную часть составляют люди трудоспособного возраста, получают инвалидность вследствие ошибочно установленного диагноза цереброваскулярного заболевания.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
1. Острое вестибулярное головокружение представляет одну из частых причин экстренной госпитализации в сосудистое неврологическое отделение. Изолированное вестибулярное головокружение (отсутствие других признаков поражения ствола и/или мозжечка головного мозга), представляет относительно редкий симптом ОНМК. Наиболее частой причиной изолированного вестибулярного головокружения является доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение.
2. При ОНМК, в отличие от периферической вестибулопатии, проявляющейся вестибулярным головокружением, в большинстве случаев отмечаются и другие симптомы поражения мозжечка и(или) ствола головного мозга и относительно редко встречаются снижение слуха, предшествующие эпизоды головокружения.
3. Часто у больных с периферической вестибулопатией ошибочно устанавливается диагноз инсульта в вертебрально-базилярной системе, при этом не диагностируется патология вестибулярного аппарата и не проводится его эффективная терапия.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ
Диссертация была апробирована на заседании кафедры нервных болезней лечебного факультета ГОУ ВПО Московская медицинская академия им. И. М. Сеченова 25 сентября 2007 года.
ПУБЛИКАЦИИ
По теме диссертации опубликовано 6 работ.
Результаты исследования докладывались и обсуждались на X, XI международной научно-практической конференции «Пожилой больной. Качество жизни» (Москва, 2005, 2006), заседании Московского общества неврологов (Москва, 2007), заседании ангиологической секции Московского общества терапевтов (Москва, 2006).
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ
Диссертация состоит из введения, четырех глав (обзор литературы, материалы и методы, результаты собственных исследований, обсуждение результатов), выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа изложена на 92 машинописных страницах, содержит 7 таблиц и 1 рисунок. Список литературы включает 73 отечественных и 117 иностранных источников.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
В течение шестнадцати месяцев в исследование включались все больные, поступающие в неврологическое отделение 61-ой клинической больницы Москвы в связи с остро возникшим вестибулярным головокружением. За этот период поступило 213 больных с вестибулярным головокружением, при этом направительным диагнозом в больницу был инсульт в вертебрально-базилярной системе (у 182 больных) или гипертонический криз (у 31 больного).
Обследование больных в условиях неврологического отделения подтвердило диагноз ОНМК в вертебробазилярной системе только у 46 больных, в остальных 167 случаях установлено заболевание периферического вестибулярного аппарата.
Среди больных с патологией периферического вестибулярного аппарата было 139 женщин и 28 мужчин в возрасте от 35 до 81 года (средний возраст – 57,8 ± 8,1 лет). Все больные были госпитализированы по экстренным показаниям с диагнозами инсульт в вертебрально-базилярной системе (136 больных) и гипертонический криз (31 больной). Из 167 больных у 93 ранее отмечались приступы острого вестибулярного головокружения, и 49 больным ранее ошибочно был установлен диагноз инсульта в вертебрально-базилярной системе. На основании неврологического осмотра, дополнительных методов исследования и пробы Дикса-Халлпайка у 110 больных диагностировано доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение.
Среди 46 больных с ОНМК в вертебробазилярной системе было 22 мужчины и 24 женщины в возрасте от 68 до 91 года (средний возраст – 74,6 ± 5,2 лет). У 44 больных выявлялись помимо острого вестибулярного головокружения и другие симптомы поражения ствола и/или мозжечка головного мозга, и только у 2 больных наблюдалось изолированное вестибулярное головокружение.
Таким образом, все больные с острым вестибулярным головокружением после проведенных обследований были разделены на 2 группы (таблица 1)
Таблица 1
Клиническая характеристика больных с острым вестибулярным головокружением
| Группа больных | Число больных | Возраст, лет (М ±) | Пол, мужчины: женщины |
| Больные с периферической вестибулопатией | 167 | 57,8 ± 8,1 | 28:139 |
| Больные с инсультом в вертебрально-базилярном бассейне | 46 | 74,6 ± 5,2 | 22:24 |
Всего за анализируемый период времени в неврологическое отделение больницы госпитализировано 993 больных, которым был установлен диагноз ОНМК. Диагноз ишемического инсульта установлен у 862 больных, из них у 588 больных в каротидном бассейне, у 274 в вертебрально-базилярном бассейне. Диагноз геморрагического инсульта установлен у 131 больного, из них у 6 больных в стволе/мозжечке головного мозга. Инсульт в вертебрально-базилярном бассейне установлен у 280 больных (таблица 2).
Таблица 2
Клиническая характеристика 993 пациентов, госпитализированных в 61 клиническую больницу Москвы в связи с инсультом в течение 16 месяцев
| Возраст | 32-96 лет (средний возраст – 71 год) |
| Пол | 615 женщин 378 мужчины |
| Ишемический инсульт в каротидном бассейне | 588 пациентов |
| Ишемический инсульт в вертебрально-базилярном бассейне | 274 пациентов |
| Кровоизлияние в полушарие головного мозга | 125 пациентов |
| Кровоизлияние в ствол головного мозга и/или мозжечок | 6 пациентов |
Обследование 213 больных с острым вестибулярным головокружением включало исследование соматического, неврологического и отоневрологического статуса. Всем больным проводились клинический анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, коагулограмма, электрокардиография, рентгенологическое исследование грудной клетки, ультразвуковое дуплексное сканирование магистральных артерий головы на шее, осмотр глазного дна.
Больным с острым нарушением мозгового кровообращения и части (62) больным с поражением периферического вестибулярного аппарата, у которых по клиническим данным нельзя было исключить возможность ОНМК, проводилась компьютерная или магнитно-резонансная томография головы (КТ или МРТ). Также выполнялось дуплексное сканирование сонных, позвоночных и подключичных артерий. Больным с предполагаемым доброкачественным пароксизмальным позиционным головокружением проводилась проба Дикса-Халлпайка,
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
В течение 16 месяцев в неврологическое отделение 61 городской клинической больницы Москвы в связи с остро возникшим вестибулярным (системным) головокружением поступило 213 больных. Направительным диагнозом в больницу были ОНМК (у 182 больных) или гипертонический церебральный криз (у 31 больного).
Диагноз ОНМК в вертебрально-базилярной системе подтвержден только у 46 (22%) больных (6 больных кровоизлиянием в мозжечок или варолиев мост, 40 больных ишемическим инсультом), в остальных 167 (78%) случаях установлено заболевание периферического вестибулярного аппарата (периферическая вестибулопатия). Полученные данные согласуются с результатами других авторов (Brandt T., 2000, 2002, Сaplan L.R., 1998, 2004), которые отмечают, что в настоящее время многие больные направляются в отделение острого инсульта с предварительным диагнозом «острое нарушение мозгового кровообращения», при этом обследование в условиях специализированного стационара выявляет другие причины госпитализации.
Всего за анализируемый период времени в неврологическое отделение больницы госпитализировано 993 больных, которым был установлен диагноз ОНМК. Таким образом, острое вестибулярное головокружение, развившееся в результате периферической вестибулопатии, часто встречается в неотложной неврологии и служит основанием для экстренной госпитализации больного в неврологическое отделение с предварительным диагнозом ОНМК. (Диаграмма 1) Вместе с тем, среди больных с установленным диагнозом ОНМК только у 46 из 993 больных с ОНМК (в 4,6% случаев) отмечалось вестибулярное головокружение, что указывает на относительную редкость вестибулярного головокружения как симптома ОНМК.
Диаграмма 1
Больные с острым нарушением мозгового кровообращения и периферической вестибулопатией, госпитализированные в течение 16 месяцев в сосудистое неврологическое отделение
Анализ неврологических симптомов у больных с острым нарушением мозгового кровообращения показал, что наиболее частыми расстройствами являются двигательные нарушения по типу гемипареза или монопареза, чувствительные нарушения по типу гемигипестезии, а также речевые расстройства по типу афазии или дизартрии, что отражено в таблице 3.
Таблица 3
Основные неврологические синдромы у 993 больных с острым нарушением мозгового кровообращения
| Неврологический синдром | Число больных | % |
| Центральный гемипарез или монопарез | 896 | 90,2 |
| Гемигипестезия или моногипестезия | 570 | 57,4 |
| Речевые нарушения (афазия или дизартрия) | 325 | 32,7 |
| Центральный парез мышц лица | 580 | 58,4 |
| Вестибулярное головокружение | 46 | 4,6 |
| Всего | 993 | 100 |
Как видно из данных, представленных в таблице 3, вестибулярное головокружение представляет относительно редкий неврологический синдром у больных с ОНМК. Многие больные с ОНМК предъявляют жалобы на головокружение, но это головокружение носит несистемный характер и вызвано неустойчивостью вследствие парезов конечностей, расстройств чувствительности или координации.
Таким образом, острое вестибулярное головокружение часто встречается в неотложной неврологии и служит основанием для неотложной госпитализации больного в неврологическое отделение с предварительным диагнозом ОНМК. Вместе с тем у большинства больных, госпитализированных с острым вестибулярным головокружением, в качестве окончательного диагноза устанавливается периферическая вестибулопатия. В целом, среди больных ОНМК острое вестибулярное головокружение встречается относительно редко. Наиболее частыми симптомами при ОНМК являются гемипарез, чувствительные нарушения в виде гемигипестезии, речевые расстройства в виде афазии или дизартрии.
Несомненно, что острое вестибулярное головокружение встречается только при локализации инсульта в вертебрально-базилярной системе. В нашем исследовании было 280 больных с ОНМК в вертебрально-базилярной системе. В этой группе вестибулярное головокружение наблюдалось у 46 больных, поэтому его частота (16,4%) была значительно выше, чем в целом по группе больных с ОНМК.
Среди 46 больных с инсультом в вертебрально-базилярной системе, имеющих вестибулярное головокружение, было 22 мужчины и 24 женщины в возрасте от 68 до 91 года (средний возраст – 74,6 ± 5,2 лет). Анализ клинических симптомов у этих больных показал, что у большинства (44 больных) из них отмечались неврологические симптомы, указывающие на поражение ствола мозга и (или) мозжечка. Мозжечковая атаксия обнаружена у 34 больных, центральные парезы конечностей – у 39 больных, глазодвигательные расстройства – у 19 больных, бульбарный синдром - у 16 больных, проводниковые расстройства чувствительности – у 21 больного (таблица 4)
Таблица 4
Основные неврологические синдромы у 46 больных с острым нарушением мозгового кровообращения, проявляющимся вестибулярным головокружением
| Неврологический синдром | Число больных | % |
| Мозжечковая атаксия | 34 | 73,9 |
| Центральные гемипарезы или монопарезы | 39 | 84,8 |
| Гемигипестезия | 21 | 45,6 |
| Глазодвигательные расстройства | 19 | 41,3 |
| Бульбарный синдром | 16 | 34,8 |
| Изолированное вестибулярное головокружение | 2 | 4,3 |
| Всего | 46 | 100 |
Однако у двух больных ишемическим инсультом не отмечалось симптомов поражения ствола головного мозга и (или) мозжечка, у них имели место только острое вестибулярное головокружение и горизонтальный нистагм (изолированное вестибулярное головокружение). У этих больных по клиническим данным вначале предполагалась периферическая вестибулопатия, однако в дальнейшем у одной больной присоединились чувствительные нарушения в области лица, а у другого больного при уменьшении головокружения сохранялась значительная статическая атаксия. МРТ головы выявила наличие ишемического инфаркта в первом случае в продолговатом мозге и мозжечке, во втором случае – в мозжечке.
В целом, изолированное вестибулярное головокружение отмечено только у 2 из 280 больных с ОНМК в вертебробазилярной системе (0,7% случаев). Вестибулярное головокружение имело место у 2 больных инсультом в вертебрально-базилярной системе и у 167 больных с периферической вестибулопатией, поэтому частота инсульта при изолированном вестибулярном головокружении составила 1,2%. Полученные данные согласуются с результатами других авторов (Brandt T., 2000, 2002, Сaplan L.R., 1998, 2004), которые отмечают, что изолированное вестибулярное головокружение представляет относительно редкий симптом инсульта. Если у больного в течение более трех недель сохраняется или повторяется вестибулярное головокружение, но при этом не отмечаются симптомы поражения ствола мозга и мозжечка, то есть все основание исключить цереброваскулярное заболевание как причину вестибулярного головокружения (Сaplan L.R., 1998, 2004).
Больные с инсультом, у которых наблюдалось вестибулярное головокружение, ранее не имели подобных приступов головокружения. У большинства (44 из 46) больных нистагм был горизонтальный или горизонтально-ротаторный, у двух больных наблюдался вертикальный нистагм. Более чем у половины (26 из 46) больных интенсивность головокружения была умеренной, не возникали тошнота и рвота. Головокружение обычно ослабевало через два или три дня с момента заболевания, однако нистагм сохранялся и после исчезновения головокружения. Снижение слуха и (или) шум в ушах отмечалось только у части (17%) больных.
За период пребывания в больнице из 46 больных инсультом, имевших вестибулярное головокружение, умерло 16 больных. (4 из 6 больных кровоизлиянием в мозжечок или варолиев мост, 12 из 40 больных ишемическим инсультом). У большинства (23 из 30) выживших больных наблюдался существенный регресс неврологической симптомов, и головокружение существенно не беспокоило к моменту выписки из больницы.
Таким образом, у больных с острым нарушением мозгового кровообращения, имеющих вестибулярное головокружение, в большинстве случаев наблюдаются и другие неврологические расстройства, характерные для поражения ствола мозга или мозжечка, что позволяет установить центральную локализацию поражения вестибулярных путей. Очень редко у больных с ОНМК наблюдается изолированное вестибулярное головокружение. Всех больных, у которых впервые в жизни развилось вестибулярное головокружение, целесообразно госпитализировать в неврологическое отделение, потому что только динамическое наблюдение и необходимые инструментальные исследования (МРТ головы) позволяют исключить или установить наличие инсульта.
При инсульте имеется высокая вероятность смертельного исхода. Даже в случае быстрого регресса головокружения и других неврологических нарушений у больного, перенесшего ОНМК, остается высокая вероятность повторного инсульта и инфаркта миокарда, поэтому необходимо длительное лечение с целью профилактики повторного инсульта и других сердечно-сосудистых заболеваний.
Среди больных с патологией периферического вестибулярного аппарата было 139 женщин и 28 мужчин в возрасте от 35 до 81 года (средний возраст – 57,8 ± 8,1 лет). Анализ клинических симптомов у этих больных показал, что в этой группе не отмечалось симптомов поражения ствола мозга и(или) мозжечка, что позволяло в значительной степени исключить ОНМК в вертебрально-базилярном бассейне. У всех больных нистагм был горизонтальным или горизонтально-ротаторный, он сохранялся в большинстве случаев (у 120 из 167 больных) в течение только двух или трех дней и проходил значительно быстрее, чем головокружение. Выраженная тошнота и рвота наблюдались у большинства (87%) больных, хотя эти симптомы существенно ослабевали в течение двух или трех суток с момента заболевания.
У 62 больных пожилого возраста с острым вестибулярным головокружением, имеющих факторы риска инсульта, была проведена МРТ головы, но ни в одном из наблюдений не выявлены признаки ишемического или геморрагического поражения головного мозга, что позволило полностью исключить диагноз инсульта. У 20 больных (32,2%) выявлены признаки лейкоареоза, однако эти изменения не могли быть причиной развития острого вестибулярного головокружения.
По данным анамнеза, клинической картины, отоневрологического обследования у 110 больных (65,8%) диагностировано доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение, у 57 больных (34,2 %) - болезнь Меньера или синдром Меньера (вестибулярный нейронит). В этой группе более чем у половины (93) больных ранее также наблюдались эпизоды вестибулярного головокружения (72 больных с доброкачественным позиционным головокружением, 21 больной с болезнью или синдромом Меньера).
В нашем исследовании наиболее частой формой головокружения стало доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (65,8%), что согласуется с данными эпидемиологических исследований о том, что доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение представляет наиболее частую причину вестибулярного головокружения среди населения ( Brandt T, Daroff RB, 1995, 1982, Baloh R. W, 1996). У большинства (71 из 110) больных с доброкачественным пароксизмальным позиционным головокружением заболевание начиналось с повторяющихся приступов вестибулярного головокружения с тошнотой, рвотой. Частота и выраженность приступов были максимальны в течение от нескольких часов до 2-3 суток, затем постепенно ослабевали. У 38 больных, госпитализированных в этот период, был ошибочно поставлен диагноз ишемического инсульта в вертебрально-базилярной системе. Подобный эпизод головокружения объясняется реакцией вестибулярного аппарата на образование отолитов и последующей его адаптацией. Именно это выраженное головокружение с тошнотой и рвотой на протяжении от нескольких часов до 2-3 суток, эмоциональная реакция больного на первый приступ подобного головокружения создает впечатление цереброваскулярного заболевания и способствует ошибочной диагностики инсульта у больных с периферической вестибулопатией.
В группе 167 больных с периферической вестибулопатией за время нахождения в стационаре не было ни одного летального исхода. Ведущее значение в ведении больных с периферической вестибулопатией, госпитализированных с диагнозом ОНМК имеет рациональная психотерапия. Важно объяснить больному, что его заболевание не связано с риском для жизни, получением инвалидности и имеет благоприятный прогноз, что, несмотря на крайне неприятное ощущение головокружения, тошноту и рвоту, нет повреждения головного мозга, инсульта. Всем больным был рекомендован комплекс вестибулярной гимнастики, что способствовало ускорению выздоровления.
В качестве лекарственной терапии у 124 больных периферической вестибулопатией (синдром или болезнь Меньера, повторяющиеся приступы доброкачественного позиционного головокружения) использовался бетагистин по 16 мг 3 раза в день в течение месяца. Лечение бетагистином в течение первой недели улучшало состояние больных, уменьшало выраженность головокружения и связанных с ним неприятных ощущений. У большинства больных (у 121 больного) не было отмечено побочных явлений, и только у трех больных с наличием в анамнезе хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта отмечались неприятные ощущения в эпигастральной области и вздутие живота, которые купировались после назначения гастропротекторов (омез по 20 мг за 20 мин до еды). Полученные данные указывают на то, что при назначении бетагистина больным, у которых в анамнезе имелось указание на наличие гастрита или язвенной болезни желудка, следует использовать гастропротекторы для предупреждения желудочно-кишечных осложнений.
Таким образом, больные с периферической вестибулопатией составляют основную часть больных, госпитализированных в связи с острым вестибулярным головокружением. У этих больных наблюдается острое вестибулярное головокружение, отсутствуют симптомы поражения ствола головного мозга, мозжечка. В качестве причин периферической вестибулопатии наиболее часто встречается доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение.
За период наблюдения в стационаре только у 2 больных повторно развилось системное головокружение, тошнота, рвота. У всех больных спонтанный нистагм регрессировал в течение суток, горизонтальный нистагм при крайних отведениях глазных яблок наблюдался в среднем до 3-7 суток. Лишь у 19 (11,3 %) больных на момент окончания лечения сохранялся нистагм только при выполнении пробы Дикса-Халлпайка. Однако к моменту выписки из стационара у многих (56) больных сохранялись жалобы на неустойчивость при ходьбе, страх падения. Только в 8,6% случаев (у 7 из 69) больные отмечали уменьшение шума в ушах.
Из 167 больных периферической вестибулопатией более половины (93) больных ранее уже были госпитализированы в связи с вестибулярным головокружением в другие неврологические отделения, преимущественно Москвы (диаграмма 2). В этой группе 65 больных были госпитализированы один раз, 28 больных - два раза. Более чем половине (49 из 93) больных ранее в других лечебных учреждениях был ошибочно поставлен диагноз ишемического инсульта в вертебрально-базилярном бассейне на основании только вестибулярного головокружения (при отсутствии в неврологическом статусе симптомов поражения ствола мозга или мозжечка и изменений на МРТ головного мозга). У части (38%) из этих больных при МРТ головы выявлялись признаки хронического сосудистого поражения головного мозга (лейкоареоз, немые лакунарные инфаркты), что в определенной степени влияло на заключительный диагноз в пользу ОНМК.
Диаграмма 2
Ранее установленные клинические диагнозы у 93 больных с повторным вестибулярным головокружением вследствие периферической вестибулопатии
В случае периферической вестибулопатии прогноз благоприятный, всем больным показана вестибулярная гимнастика, при доброкачественном пароксизмальном позиционном головокружении эффективен реабилитационный маневр. Использование бетагистина улучшает состояние больных, ускоряет выздоровление и может снизить частоту повторных обострений в случае синдрома или болезни Меньера.
Сравнение групп больных с периферической вестибулопатией и с острым нарушением мозгового кровообращения, проявляющегося вестибулярным головокружением, представлено в таблице 5.
Таблица 5
Клиническая характеристика больных с периферической вестибулопатией и инсультом с вестибулярным головокружением
| Клиническая характеристика | Периферическая вестибулопатия | Инсульт |
| Число больных (мужчины/женщины) | 167 (129/38) | 46 (23/23)* |
| Средний возраст, лет (М±) | 57,8 ± 8,1 | 74,6 ± 5,2 * |
| Наличие симптомов поражения ствола головного мозга и (или) мозжечка | - | 44 (96 %)* |
| Наличие тошноты, рвоты | 138 (83 %) | 17 (37 %)* |
| Горизонтальный или горизонтально-ротаторный нистагм Вертикальный нистагм | 167 (100%) - | 44 (94%) 2 (6%) |
| Наличие вестибулярного головокружения в анамнезе | 93 (56 %)* | - |
| Снижение слуха и (или) шум в ушах | 69 (41 %) | 8 (17%)* |
* - р < 0,05
Как видно из данных, представленных в таблице 5, острое вестибулярное головокружение без симптомов поражения ствола головного мозга и (или) мозжечка достоверно чаще вызвано периферической вестибулопатией, чем ОНМК. В большинстве случаев ОНМК, проявляющимся вестибулярным головокружением, выявляются симптомы поражения ствола мозга и мозжечка (чаще всего мозжечковая атаксия), которые позволяют предположить центральную локализацию поражения вестибулярной системы. В качестве других дополнительных критериев риска ОНМК при вестибулярном головокружении отмечены:
- пожилой и старческий возраст, мужской пол,
- вертикальный характер нистагма, а также нистагм, меняющий свое направление,
- отсутствие ранее переносимых приступов вестибулярного головокружения,
- отсутствие тошноты, рвоты, нарушений слуха,
- длительно сохраняющийся нистагм,
- сохранение нистагма после существенного регресса головокружения.
Во всех неясных случаях необходима МРТ головы, которая обычно более информативна в выявлении поражения ствола головного мозга и мозжечка, чем КТ головы у больных с вестибулярным головокружением. Необходимо отметить, что даже в случае отрицательных результатов МРТ головы при наличии высокого риска ОНМК (например, у больных, перенесших ОНМК или имеющих высокий риск его развития) необходимо динамическое наблюдение больного, страдающего острым вестибулярным головокружением, и при показаниях проведение повторных МРТ головы. Однако следует подчеркнуть, что такие случаи встречаются редко. Диагноз ОНМК в вертебрально-базилярной системе, проявляющегося изолированным вестибулярным головокружением, должен быть подтвержден наличием ишемических или, что реже, геморрагических изменений в стволе мозга или мозжечке по данным МРТ или КТ головы.
Прогноз больных, страдающих острым вестибулярным головокружением, значительно хуже у больных с инсультом, чем у больных с периферической вестибулопатией. В группе больных с ОНМК отмечается сравнительно высокая летальность, в наблюдаемой нами группе больных она составила 46% за 16 месяцев, в группе 167 больных с периферической вестибулопатией летальных исходов не было.
За период пребывания в стационаре повторные эпизоды вестибулярного головокружения не наблюдались ни у одного больного из 46 больных с ОНМК. В группе 167 больных с периферической вестибулопатией повторные эпизоды вестибулярного головокружения за период пребывания в стационаре возникли у 2 больных.
В настоящее время многим больным пожилого, среднего и даже молодого возраста необоснованно ставится диагноз ОНМК в вертебрально-базилярном бассейне (или «хронической вертебробазилярной недостаточности») на основании наличия у них одного или нескольких эпизодов вестибулярного головокружения. Несмотря на множество причин, приводящих к головокружению, один из самых частых диагнозов, при госпитализации больных, страдающих вестибулярным головокружением, в специализированное сосудистое неврологическое отделение, является: «Острое нарушение мозгового кровообращения в вертебрально-базилярной системе». При этом у значительной части больных диагноз ишемического инсульта остается в качестве заключительного. Часть больных, среди которых высока доля лиц трудоспособного возраста, получает инвалидность, что значительно ограничивает их активность и негативно влияет на эмоциональное состояние больных. При этом не диагностируется имеющаяся у больных периферическая вестибулопатия и не проводится современной терапии этого расстройства.
Большинство больных с острым вестибулярным головокружением в настоящее время госпитализируются в больницу с направительным диагнозом ОНМК, потому что в этих случаях требуется исключение более тяжелого в своем прогнозе заболевания и при его наличии экстренное лечение. Однако этот диагноз после проведенного обследования остается в качестве заключительного только у небольшой части пациентов (диаграмма 3)
Диаграмма 3
Направительный и заключительный диагнозы у 213 больных с острым вестибулярным головокружением
В течение от 2-х месяцев до 2 лет (в среднем один год и два месяца) наблюдалось 208 больных, 50 мужчин и 158 женщин, перенесших вестибулярное головокружение и находившихся на стационарном лечении в 61 клинической больнице Москвы. Среди них было 46 больных (22 мужчины и 24 женщины), средний возраст 74,6 ± 5,2 лет, перенесших ОНМК и 162 больных (28 мужчин и 134 женщины), средний возраст 57,8 ± 8,1 лет с периферической вестибулопатией. Из всей группы больных, наблюдавшихся в остром периоде головокружения, была потеряна связь только с 5 больными (2,4%), которые имели периферическую вестибулопатию и проживали за пределами Москвы. Результаты наблюдения этой группы больных представлены в таблице 6.
Среди больных с периферической вестибулопатией ни у одного больного не возникли инсульт или инфаркт миокарда или другие сердечно-сосудистые заболевания. Один больной умер вследствие заболевания желудочно-кишечного тракта (0,7%). За наблюдаемый период у 89 из 162 больных (55%) отмечались повторные приступы вестибулярного головокружения, однако они не потребовали в большинстве (72 из 89) случаев повторной госпитализации, относительно легко проходили при соблюдении рекомендованной больным при выписке тактике лечения (вестибулярная гимнастика, прием бетагистина).
Среди оставшихся в живых 30 больных, перенесших ОНМК в вертебрально-базилярной системе, ни у одного не возникло повторного вестибулярного головокружения. 19 больных испытывали неустойчивость, но она была вызвана сохраняющимися гемипарезами (у 17 больных), нарушением глубокой чувствительности (у 13 больных) и атаксией (у 9 больных). Все больные принимали антитромбоцитарные и гипотензивные средства, с целью профилактики других сердечно-сосудистых осложнений. Повторные инсульты развились у 2 больных (6,7%), у одного из них инсульт стал фатальным. Еще один больной умер от инфаркта миокарда, а третий больной из этой группы - в связи с заболеванием легких. Среди остальных больных степень инвалидности была незначительной, больные полностью себя обслуживали.
Таблица 6
Результаты проспективного наблюдения (в среднем 1 год и 2 месяца) 192 больных, перенесших острое вестибулярное головокружение
| Основные события в период наблюдения | 30 больных с ОНМК в вертебрально-базилярной системе | 162 больных с периферической вестибулопатией |
| Инсульт | 2 (6,7%)* | - |
| Инфаркт миокарда | 1 (3,3%)* | |
| Смерть | 3 (10%)* | 1 (0,7%) |
| Повторные эпизоды вестибулярного головокружения | - | 89 (55%)* |
* - р < 0,05
Таким образом, результаты проведенного исследования показывают, что острое вестибулярное головокружение без симптомов поражения ствола головного мозга и (или) мозжечка значительно чаще вызвано периферической вестибулопатией, чем ОНМК в вертебрально-базилярной системе. Большинство больных с острым вестибулярным головокружением в настоящее время госпитализируются в больницу с направительным диагнозом ОНМК, потому что в этих случаях требуется исключение более тяжелого в своем прогнозе заболевания, а при его наличии - экстренное лечение. Как показывают результаты наших исследований, в большинстве случаев ОНМК, проявляющимся вестибулярным головокружением, выявляются симптомы поражения ствола мозга и мозжечка (чаще всего мозжечковая атаксия), которые позволяют предположить центральную локализацию поражения вестибулярной системы. В качестве других дополнительных критериев риска ОНМК при вестибулярном головокружении отмечены пожилой и старческий возраст, мужской пол, вертикальный характер нистагма, головокружения в анамнезе, отсутствие тошноты, рвоты, нарушений слуха, а также ранее переносимых приступов вестибулярного головокружения, сохранение нистагма и после существенного регресса головокружения. Во всех неясных случаях необходима МРТ головы, которая обычно более информативна в выявлении поражения ствола головного мозга и мозжечка, чем КТ головы у больных с вестибулярным головокружением.
Необходимо отметить, что даже в случае отрицательных результатов МРТ головы при наличии высокого риска ОНМК (например, у больных, перенесших ОНМК или имеющих высокий риск его развития) необходимо динамическое наблюдение больного, страдающего изолированным вестибулярным головокружением, и при показаниях проведение повторных МРТ головы. Однако следует подчеркнуть, что такие случаи встречаются редко. Диагноз ОНМК в вертебробазилярной системе, проявляющегося изолированным вестибулярным головокружением, должен быть подтвержден наличием ишемических или, что реже, геморрагических изменений в стволе мозга или мозжечке по данным МРТ или КТ головы.
Как показало наше исследование, в настоящее время многим больным пожилого, среднего и даже молодого возраста необоснованно ставится диагноз ОНМК в вертебробазилярном бассейне (или «хронической вертебробазилярной недостаточности») на основании наличия у них одного или нескольких эпизодов вестибулярного головокружения. У части из этих больных при МРТ головы выявлялись признаки хронического сосудистого поражения головного мозга (лейкоареоз, немые лакунарные инфаркты), однако у таких больных обычно имеется сочетание хронической сосудистой патологии головного мозга и поражения периферического вестибулярного аппарата, что требует лечение обоих заболеваний, при этом менее опасное в своем прогнозе поражение периферического вестибулярного аппарата может быть более тягостным для больного и сильнее снижать качество его жизни.
Ошибочно установленные диагноз инсульта в вертебробазилярной системе и даже инвалидность значительно ограничивают активность больных периферической вестибулопатией и негативно влияют на качество жизни, ухудшают их эмоциональное состояние. При этом не диагностируется имеющаяся периферическая вестибулопатия и не проводится лечение этого расстройства.
Тактика ведения и прогноз больного с острым вестибулярным головокружением зависят от его причины. В случае периферической вестибулопатии прогноз благоприятный, всем больным показана вестибулярная гимнастика, восстановление вестибулярной функции ускоряет применение бетагистина, при доброкачественном позиционном головокружении эффективен реабилитационный маневр. У больных, перенесших ОНМК, имеется высокий риск развития повторного инсульта, инфаркта миокарда и смерти от них, поэтому необходимо длительное лечение с целью профилактики повторного инсульта и других сердечно-сосудистых заболеваний.
ВЫВОДЫ
- Острое вестибулярное головокружение представляет одну из частых причин экстренной госпитализации в неврологическое отделение. Большинство больных с вестибулярным головокружением направляются в стационар с предварительным диагнозом «острое нарушение мозгового кровообращения»
- Острое вестибулярное головокружение наблюдается у относительно небольшой части (4,6%) больных с острым нарушением мозгового кровообращения. Изолированное вестибулярное головокружение представляет относительно редкое (0,7%) проявление острого нарушения кровообращения в вертебрально-базилярной системе.
- Наиболее частой причиной периферической вестибулопатии среди пациентов, доставленных в стационар в экстренном порядке, является доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение.
- При инсульте, проявляющимся вестибулярным головокружением, в большинстве случаев отмечаются и другие симптомы поражения мозжечка и(или) ствола головного мозга и реже, чем при периферической вестибулопатии, встречаются тошнота, рвота, снижение слуха, предшествующие эпизоды головокружения.
- Патология периферического вестибулярного аппарата представляет наиболее частую причину острого вестибулярного головокружения при отсутствии симптомов поражения ствола головного мозга и/или мозжечка. У многих больных (52,6%) с повторным вестибулярным головокружением ошибочно устанавливается диагноз инсульта в вертебрально-базилярной системе.
- Больные с патологией периферического вестибулярного аппарата, проявляющегося периферическим вестибулярным головокружением, имеют благоприятный прогноз в отношении жизни и восстановлении работоспособности, однако у них остается высокий риск развития повторных эпизодов головокружения.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.
Всех больных с острым вестибулярным головокружением целесообразно госпитализировать в неврологическое отделение, потому что только динамическое наблюдение, отсутствие симптомов поражения ствола головного мозга и/или мозжечка и негативные результаты магнитно-резонансной томографии головы позволяют исключить поражение центральной нервной системы.
В случае острого вестибулярного головокружения вероятность инсульта повышается при впервые в жизни развившемся головокружении, сохранении неустойчивости и нистагма при регрессе головокружения, пожилом и старческом возрасте больных.
При назначении бетагистина больным, у которых в анамнезе имелось указание на наличие гастрита или язвенной болезни желудка, следует использовать гастропротекторы (например, омез по 20 мг за 20 мин до еды) для предупреждения желудочно-кишечных осложнений.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:
1. О.В. Абдулина, В.А. Парфенов Вестибулярное головокружение в неотложной неврологии // Клиническая геронтология. – 2005. – N 8. – С. 15 – 19.
2. В.А. Парфенов, О.В. Абдулина, М.В. Замерград. Периферическая вестибулопатия под маской инсульта // Неврологический журнал. – 2005. - № 6. – С. 28-32
3 О.В. Абдулина, В.А. Парфенов. Доброкачественное позиционное головокружение // Клиническая геронтология - 2006. - N 11. - С. 50-53.
4. В.Парфенов, О.Абдулина. Дифференциальная диагностика острого вестибулярного головокружения // Врач. – 2006. – № 5– С. 60-62.
5. Парфенов В.А., Абдулина О.В., Острое вестибулярное головокружение как причина инсульта и периферической вестибулопатии IX Всероссийский съезд неврологов, 29 мая – 2 июня 2006, Ярославль, тезисы докладов, с. 456
6. В.А. Парфенов, О.В. Абдулина, М.В. Замерград. Дифференциальный диагноз, прогноз и лечение острого вестибулярного головокружения // Неврологический журнал. – 2007. - № 6. – С. 21-25.
ДЛЯ ЗАМЕТОК
