Диагностические комбинации, продромальный период, обращаемость и эффективность оказания медицинской помощи больным инфарктом миокарда в г.якутске

На правах рукописи

ГОРОХОВА ЕКАТЕРИНА ВИКТОРОВНА

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КОМБИНАЦИИ, ПРОДРОМАЛЬНЫЙ ПЕРИОД, ОБРАЩАЕМОСТЬ И ЭФФЕКТИВНОСТЬ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА В г.ЯКУТСКЕ

14.01.05 - кардиология

Автореферат

Диссертация на соискание учёной степени

кандидата медицинских наук

\

Новосибирск 2010 г.

Работа выполнена в учреждениях Российской академии медицинских наук «Научно-исследовательский институт терапии Сибирского отделения РАМН» и «Якутский научный центр комплексных медицинских проблем Сибирского отделения РАМН.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Гафаров Валерий Васильевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Верещагина Галина Николаевна

доктор медицинских наук Акимова Екатерина Викторовна

Ведущая организация: ФГУ «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени академика Е.Н. Мешалкина» Росмедтехнологии

Защита состоится «____» ______________ 2010г. в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 001.029.01 при учреждении Российской академии медицинских наук Научно-исследовательском институте терапии Сибирского отделения Российской академии медицинских наук (630089, г. Новосибирск, ул. Бориса Богаткова, д.175/1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ терапии СО РАМН

Автореферат разослан «____» ______________2010г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук Кузнецов А.А.

Общая характеристика работы

Актуальность исследования. Сегодня сердечно – сосудистые заболевания в России остаются такими же опасными заболеваниями, как и несколько десятилетий назад. Ишемическая болезнь сердца в структуре сердечно – сосудистых заболеваний занимает лидирующее место, и смертность от неё обусловлена в основном инфарктом миокарда [М.Ю. Зурабов 2007; Р.Г. Оганов и др., 2007].

Прогноз заболевания во многом зависит от того, насколько быстро больной обратится за помощью, от вовремя распознанного диагноза, быстрой и качественной соответствующей первичной терапии на этапе скорой медицинской помощи, где будет определена дальнейшая тактика лечения [Ю.М. Янкин и др., 1995; S. M Heath 2003; D.K. Pedley 2003; C. Pitsavos 2002].

Разработанные экспертами ЕОК, ВНОК, АСС и АКК [ВНОК 2004; АСС и АКК 2008; ESC 2002] рекомендации, основанные на большом количестве исследований, дают возможность качественно оказывать медицинскую помощь больным ИМ. Эффективность оказания медицинской помощи можно определить с помощью программ мониторинга эпидемиологической ситуации и оказания медицинской помощи при остром инфаркте миокарда.

Республика Саха (Якутия) относится к регионам с экстремально-суровой зоной [И.И.Варламов и др., 1957; Е.П. Васильев 1971]. Проведенные клинико-эпидемиологические исследования в Республике Саха (Якутия) указывают на рост сердечно – сосудистых заболеваний, как среди коренного, так и пришлого населения [В.П. Алексеев и др., 2001; В.А. Аргунов 1989; К.И.Иванов 2006; В.Г. Кривошапкин и др., 1999].

Основной конечной целью всех исследований является снижение заболеваемости, смертности от ишемической болезни сердца [И.Н. Блужас и др., 1979]. Но это очень отдаленный результат и зависит от мер первичной профилактики [В.В. Гафаров и др., 2000]. Наиболее реальный ближайший результат - это улучшение прогноза при ИМ. Главным инструментом достижения этого является улучшение качества оказания медицинской помощи [В.В.Гафаров и др., 2001]. Программа ВОЗ «Регистр острого инфаркта миокарда» дает возможность оценить клинические синдромы, обращаемость, эффективность оказания медицинской помощи на догоспитальном и госпитальном этапах, а это, в свою очередь, используется для управления медицинской службой (рассчитывать необходимые силы и средства для оказания помощи заболевшим ИМ, проводить её коррекцию, оценивать эффективность профилактических мероприятий).

Все вышеизложенное и определило актуальность проведенного исследования.

Цель исследования: установить диагностические комбинации, продромальный период, обращаемость и эффективность оказания медицинской помощи больным инфарктом миокарда в г. Якутске.

Задачи исследования.

1. Определить частоту и вариабельность диагностических комбинаций у больных ИМ в возрасте 25-64 лет в зависимости от половых и этнических различий.

2. Установить особенности продромального периода у больных ИМ возрасте 25-64 лет в зависимости от половых и этнических различий.

3. Определить обращаемость больных ИМ в возрасте 25-64 лет за медицинской помощью.

4. Оценить эффективность оказания медицинской помощи больным ИМ в возрасте 25-64 лет.

Научная новизна. Впервые у населения г. Якутска в возрасте 25 – 64 лет на основе программы ВОЗ «Регистр острого инфаркта миокарда» показано, что ИМ проявляется типичной клинической картиной, определяется преобладание диагностической категории ВИМ над ОИМ, независимо от пола и этнической принадлежности, а также мужского пола над женским среди больных независимо от этнической принадлежности. Но в отличие от некоренных жителей среди коренных развитие ИМ отстает на одно десятилетие, в то же время в молодых возрастных группах преобладает категория ОИМ.

Установлено, что: 1) в категории ОИМ при наличии определенных изменений ЭКГ нетипичная клиническая картина встречается чаще у коренного населения, чем у некоренного; 2) в категории ВИМ резкий стеноз (более 50%) хотя бы одной из коронарных артерий или постинфарктные рубцы у умерших чаще встречались у некоренного населения по сравнению с коренным.

Определено в обеих этнических группах достоверно значимое преобладание наличия у женщин, чем у мужчин, таких заболеваний, как стенокардия, сахарный диабет, артериальная гипертония перед развитием ИМ; в то же время при сравнении среди мужчин коренного населения выявлено преобладание предшествующей стенокардии, у женщин - ОНМК, у некоренного населения среди мужчин превалирование перемежающейся хромоты, среди женщин – ИМ, СД, АГ.

Анализ симптомов, предшествующих развитию ИМ у коренного и некоренного населения, как у выживших, так и у умерших, не выявил достоверно значимых различий и определил в порядке убывания: обострение предшествующей стенокардии, впервые возникшая стенокардия, необычная слабость, стесненность в груди, аритмии.

Для обеих этнических групп ИМ чаще всего начинался в домашних условиях, но у мужчин коренной национальности чаще, чем некоренной. Установлено, что обращаемость больных ИМ в г. Якутске за медицинской помощью в первые часы от начала заболевания неудовлетворительна. Значительно больше число больных, обратившихся к врачу спустя сутки с момента появления первых симптомов ИМ. Некоренные жители в диагностической категории ОИМ чаще обращаются за медицинской помощью в ранние сроки заболевания, чем коренные. Не было выявлено связи между ранней обращаемостью и осведомленностью больных о наличии у них ишемической болезни сердца, что говорит о низком образовательном уровне населения в вопросах клинических проявлений и опасности ИМ для жизни.

На основе международной программы определено, что недостаточно эффективным остается оказание медицинской помощи заболевшим ИМ, особенно в категории ВИМ. Проводя анализ использования препаратов при ИМ установлено, что в последние годы ряд препаратов чаще назначаются больным, но тревожным остается низкий процент применения основных методов реперфузии миокарда (тромболитическая терапия и хирургические методы лечения). Выявлена существенная разница в назначении препаратов больным ИМ между группами выживших и умерших, что свидетельствует о значимости использования при ИМ определенных групп препаратов для адекватной терапии и улучшения прогноза заболевания.

Практическая значимость. Данные, полученные в результате мониторирования продромального периода, диагностических комбинаций, обращаемости и эффективности оказания медицинской помощи заболевшим ИМ по жестко стандартизованным программам, могут быть использованы для сравнения с другими регионами. Доказана высокая информативность программ «Регистр острого инфаркта миокарда» по определению истинных показателей ИМ и эффективности оказания медицинской помощи при нем в популяции. Полученные данные позволили выявить слабые стороны в оказании медицинской помощи больным ИМ и наметить пути её улучшения: повышение образовательного уровня населения, усиление первичной и вторичной профилактики, повышение квалификации медицинского персонала, усиление догоспитального звена медицинской помощи.

Положения, выносимые на защиту.

1. ИМ проявляется преимущественно типичной клинической картиной, различиями в продромальном периоде между выжившими и умершими больными, преобладанием диагностической категории ВИМ над ОИМ, низкой осведомленностью населения о клинических проявлениях и опасности ИМ для жизни независимо от этнической принадлежности.

2. Среди коренных жителей преобладают: лица старших возрастных групп, при наличии определенных изменений ЭКГ нетипичная клиническая картина, предшествующая стенокардия среди мужчин, ОНМК - у женщин, начало ИМ в домашних условиях у мужчин. При ВИМ резкий стеноз (более 50%) хотя бы одной из коронарных артерий или постинфарктные рубцы у умерших чаще встречались у некоренного населения по сравнению с коренным.

3. За период работы программы «РОИМ» отмечается недостаточно эффективное оказание медицинской помощи больным острым ИМ, в тоже время адекватная терапия значительно улучшает прогноз.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: научно-практической конференции «Современные проблемы сердечно – сосудистой патологии на Крайнем Севере» (Якутск, 2004), Первом съезде кардиологов Сибирского федерального округа (Томск 2005), ХII научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы кардиологии» (Тюмень, 2005), Российском Национальном конгрессе кардиологов «Перспективы Российской кардиологии» (Москва, 2005), 1 съезде терапевтов Сибири и Дальнего Востока (Новосибирск, 2005), Всероссийской научно-практической конференции «Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний в первичном звене здравоохранения» (Новосибирск, 2008), Межрегиональной научно-практической конференции «Сердечно-сосудистая патология в Арктическом регионе России. Фундаментальные и прикладные аспекты» (Якутск, 2008).

Внедрение результатов исследования. Материалы диссертации младшего научного сотрудника ЯНЦ КМП СО РАМН Гороховой Е.В. внедрены в практику работы МУ «Якутская городская клиническая больница». Проведен ряд мероприятий по улучшению качества оказания медицинской помощи больным острым ИМ (акт от 17 июля 2009г.). А также внедрены в практику работы МУ «Станция скорой медицинской помощи Городского округа г. Якутск» (акт от 17 апреля 2010г.). Выделены в программах повышения квалификации врачей разделы, акцентирующие внимание на максимально быструю диагностику и госпитализацию больных с инфарктом миокарда по данным программы ВОЗ «Регистр острого инфаркта миокарда».

Публикации. По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, из них 1 в журнале, входящем в перечень ВАК.

Личное участие автора в получении результатов, изложенных в диссертации. Все материалы получены и обработаны лично автором. Автором лично проведен набор материала в течение 2004 – 2006гг. Все результаты исследования обработаны и проанализированы автором. При непосредственном участии автора сформулированы положения, выводы, практические рекомендации, являющиеся логическим завершением проведенного исследования.

Объём и структура работы. Диссертация изложена на 120 страницах машинописного текста и состоит из 6 глав - введение, обзор литературы, «Дизайн и методы исследования», 3 главы собственных исследований, обсуждение полученных данных, заключение, выводы, практические рекомендации и библиографического указателя литературы, включающего 270 источника, в том числе 87 работы отечественных и 183 зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 16 таблицами и 4 рисунками.

Дизайн исследования

Материал и методы исследования

Работа по программе ВОЗ «РОИМ» была организована в соответствии с требованиями протокола [WHO 1974, 1985]. В исследование были включены все случаи ИМ, подозрения на него и случаи внезапной смерти среди населения в возрасте 25-64 лет, зарегистрированные в г. Якутске (численностью около 300 тыс. жителей) за 3 – летний период (с 01.01.2004г. по 31.12.2006г.)

При организации работы по программе ВОЗ «РОИМ» были учтены все требования протокола программы [WHO 1974, 1985]. В соответствии с протоколом при подозрении на ИМ врачом регистра заполнялась карта регистрации ИМ в стационаре на основании клинической картины, данных серии ЭКГ, активности ферментов сыворотки крови, а также результатов аутопсии. У выживших больных спустя 28 дней от начала заболевания врачом регистра проводилось повторное обследование. При этом анализировалась вся доступная медицинская документация (история болезни, ЭКГ - динамика, лабораторные данные амбулаторные карточки, карты вызовов СМП). На основе вышеизложенного производился выбор диагностической категории: ОИМ или ВИМ. В манифестации ИМ учитывалась клиническая картина заболевания. Типичным клиническим проявлением считался болевой синдром с локализацией боли за грудиной, без иррадиации или с иррадиацией в нижнюю челюсть, шею, левое плечо, в верхнюю часть живота и т.д., устойчивый к нитроглицерину, продолжительностью более 20 минут; характер боли обычно острый. Клиническую картину считали не типичной при возникновении других манифестаций ИМ: болевой синдром другой локализации, одышка, чувство удушья, резке снижение артериального давления, резкая слабость, нарушение ритма, острая левожелудочковая недостаточность. В анамнезе у больных выясняли наличие следующих заболеваний: 1) ИМ, если таковой имел место в прошлом; получали подтверждение на основе данных амбулаторной карточки, истории болезни, имеющихся в поликлинике, либо в стационаре; 2) стенокардия напряжения (по мнению врача, под наблюдением которого находился больной: врач регистра, участковый врач, врач стационара), имеющая место еще до 28 – дневного периода, предшествующего возникновению ИМ; 3) церебрально – сосудистые случаи: получали подтверждение на основе медицинской документации из поликлиник, либо стационара. Неврологические последствия также служили подтверждением церебрально – сосудистого случая (гемипарез, гемиплегия и т.д.) 4) перемежающаяся хромота: данное заболевание регистрировали, если при ходьбе возникали боли в икроножных мышцах (одной или обеих ног), которые при остановке или замедлении исчезали в течение 10 минут; 5) сахарный диабет: получали подтверждение из медицинской документации поликлиник, либо стационаров; если наличие заболевания подтверждалось текущим состоянием, как например, продолжающаяся терапия инсулином или гипергликемия, рассматривали данный случай как подтвержденный; 6) артериальная гипертония: данное заболевание регистрировали при подтверждении его медицинской документацией поликлиник либо стационаров; 7) прочие ССЗ: указывали любое имеющееся заболевание. Изучали медицинскую документацию врачей СМП, поликлиник и стационаров для выяснения состояния больных в момент первого медицинского осмотра. Исходя из инструкций ВОЗ, под повторным инфарктом миокарда понимали те случаи, когда острый инфаркт миокарда возникал через 28 дней или позже от предыдущего. Если в течение 28 дней возникает вновь острый инфаркт, то он регистрируется как осложнение. ЭКГ регистрировали в 12 отведениях по Вильсону. Изменения классифицировали на «определенные» или «вероятные» в соответствии с протоколом программы. Для установления категории «вероятные» изменения требовалось интерпретировать, по крайней мере, две записи ЭКГ, а для категории «определенные» изменения было достаточно обнаружить патологический зубец Q на единственной ЭКГ. Прочими изменениями считали параметры, не соответствующие категориям «определенные» и «вероятные», нарушения ритма в записях ЭКГ, которые во всех прочих отношениях не имели отклонений от нормы. Под патологическим повышением уровня подразумевали концентрацию одного из ферментов, превышающую верхнюю границу нормы (принятой для данной лаборатории, где выполнялось исследование) в 2 раза в течение 72 часов от начала заболевания. Если этот уровень не достигался, то уровень ферментов считали сомнительным. При проведении аутопсии выделялись следующие категории: 1) свежий ИМ, который включал либо район недавнего некроза, либо разрыв сердца; 2) острая окклюзия одной или нескольких коронарных артерий (недавний тромбоз, эмболия, кровоизлинияние в атеросклеротическую бляшку); 3) резкий стеноз (более 50%) хотя бы одной из коронарных артерий; 4) постинфарктные рубцы в миокарде (более 0,5см). Другой важной группой случаев, в которых следовало непременно думать о возможности развития ИМ, являлись внезапно умершие ненасильственной смертью. Учитывая, что у подавляющего большинства умерших летальный исход наступал до прибытия врача, опрашивались родственники, свидетели смерти, если таковые имелись. Учитывая рекомендации ВОЗ, внезапной смертью считали смерть, наступившую неожиданно в течение 6 часов у здорового человека или больного, находившегося в удовлетворительном состоянии. При определении острого отравления алкоголем использовали заключения судебно – медицинских экспертов. Острым отравлением алкоголем считали, если в крови умерших внезапно определялось более 3,5 мг % алкоголя (фотокалориметрический метод).

На основании данных серии ЭКГ, активности ферментов сыворотки крови, клинической картины, а также результатов аутопсии, если она имелась, производился выбор диагностической категории. При этом строго следовали установленным определениям «определенный» и «возможный» ИМ [WHO 1974, 1985].

За 3 года исследования в г. Якутске (2004 – 2006гг.) было зарегистрировано 799 случаев ИМ в возрастной категории 25 – 64 лет. Полученные данные были обработаны по программе Statistica версия 6.0 (StatSoft, Inc.) с помощью статистического метода: критерии Пирсона, Фишера, таблицы сопряженности 2х2 с вычислением критерия Х2 для непараметрических данных. Достоверным считались различия показателей на уровне значимости p< 0,05.

Результаты исследований

При анализе диагностических категорий у некоренных жителей в возрасте 25 – 64 лет достоверно значимо преобладание категории ВИМ над ОИМ - 59,1 и 40,9% (p<0,001) соответственно (у женщин 68,7 и 31,1%, p<0,001; у мужчин 55,8 и 44,2%, p<0,05) (табл. 1). Частота встречаемости диагностических категорий ИМ показало, что в возрасте 35 – 44 лет имеет место преобладание ВИМ над ОИМ - 64,5 и 35,5% (p<0,05) соответственно. Такая же картина в возрасте 55 – 64 лет (оба пола - 62,7 и 37,3% (p<0,001); мужчины - 59,3 и 40,7% (p<0,01); женщины - 70,2 и 29,8% (p<0,001) соответственно).

У коренных жителей так же, как у некоренных, при анализе диагностических категорий в возрасте 25 – 64 лет достоверно значимо преобладание категории ВИМ над ОИМ для обеих полов - 60,9 и 39,1% (p<0,01) соответственно, а так же для мужчин и женщин в отдельности. Но в отличие от некоренных жителей среди коренных в молодых возрастных группах преобладает категория ОИМ, как у мужчин, так и у женщин. В старших возрастных группах такая же картина, как и у некоренных жителей.

Анализ структуры диагностических категорий (табл. 2) у некоренных жителей в возрасте 25 – 64 лет выявил достоверно значимое преобладание мужчин над женщинами (ОИМ 80,4 и 19,6% (p<0,001); ВИМ 70,2 и 29,8% (p<0,001) соответственно). Такая же картина и по возрастным группам независимо от этнической принадлежности. У мужчин некоренного населения в диагностической категории ОИМ выявлено преобладание возраста 55 – 64 лет над возрастом 35 – 44 лет (35,5 и 7,6%, p<0,01), и 25 – 34 лет (35,5 и 1,8%, p<0,001) соответственно. Так же достоверно значимо в возрасте 45 – 54 лет было выявлено больше мужчин, чем в 35 – 44 лет (35,5 и 7,6%, p<0,001) и 25 – 34 лет (35,5 и 1,8%, p<0,001) соответственно. В диагностической категории ВИМ также достоверно значимо выявлено, что мужчины в старших возрастных группах зарегистрированы чаще, чем в молодых возрастных группах (p<0,01, p<0,001).

Такая же картина и у коренного населения. Таким образом, начиная с молодых возрастных групп, растет количество заболевших, как у мужчин, так и у женщин независимо от национальной принадлежности.

Таблица 1

Частота встречаемости диагностических категорий ОИМ и ВИМ в зависимости от пола,

возраста и этнической принадлежности (%)

Возраст	Пол	Некоренные				Всего		Коренные				Всего		все национальности				Всего
		ОИМ		ВИМ				ОИМ		ВИМ				ОИМ		ВИМ
		n	%	n	%	n	%	n	%	n	%	n	%	n	%	n	%	n	%
25-34	М	5	55,6	4	44,4	9	100							5	55,6	4	44,4	9	100
	Ж			1	100	1	100			1	100	1	100			2	100	2	100
	Оп	5	50	5	50	10	100			1	100	1	100	5	45,5	6	54,5	11	100
35-44	М	20	37,7	33	62,3	53	100	9	56,3	7	43,7	16	100	29	42	40	58	69	100
	Ж	2	22,2	7	77,8	9	100	2	66,7	1	33,3	3	100	4	33,3	8	66,7	12	100
	Оп	22	35,5*	40	64,5*	62	100	11	57,9	8	42,1	19	100	33	40,7	48	59,3	81	100
45-54	М	94	49,7	95	50,3	189	100	20	51,3	19	48,7	39	100	114	50	114	50	228	100
	Ж	19	36,5	33	63,5	52	100	3	27,3	8	72,7	11	100	22	34,9*	41	65,1*	63	100
	Оп	113	46,9	128	53,1	241	100	23	46	27	54	50	100	136	46,7	155	53,3	291	100
55-64	М	94	40,7**	137	59,3**	231	100	19	31,7**	41	68,3**	60	100	113	38,8***	178	61,2***	291	100
	Ж	31	29,8***	73	70,2***	104	100	6	28,6	15	71,4	21	100	37	29,6***	88	70,4***	125	100
	Оп	125	37,3***	210	62,7***	335	100	25	30,9**	56	69,1**	81	100	150	36,1***	266	63,9***	416	100
25-64	М	213	44,2*	269	55,8*	482	100	48	41,7	67	58,3	115	100	261	43,7**	336	56,3**	597	100
	Ж	52	31,3***	114	68,7***	166	100	11	30,6*	25	69,4*	36	100	63	31,2***	139	68,8***	202	100
	Оп	265	40,9***	383	59,1***	648	100	59	39,1**	92	60,9**	151	100	324	40,6***	475	59,4***	799	100

Примечания: * - p<0,05, ** - p<0,01, *** - p<0,001 между диагностическими категориями внутри этнической группы.

Таблица 2

Структура диагностических категорий в зависимости от пола, возраста и этнической принадлежности (%)

Возраст	№ ряда	пол	некоренные				Всего		коренные				Всего		все национальности				Всего
			ОИМ		ВИМ				ОИМ		ВИМ				ОИМ		ВИМ
			n	%	n	%	n	%	n	%	n	%	n	%	n	%	n	%	n	%
			1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18
25-34	1	М	5	1,8,,#	4	1$,,#	9	1,4 $,,#							5	1,5$,,#	4	0,8$,,#	9	1,2***
	2	Ж			1	0,3,,#	1	0,2,,#			1	1,1	1	0,7,#			2	0,4,#	2	0,2,,#
	3	Оп	5	1,8,,#	5	1,3 $,,#	10	1,6$,,#			1	1,1,,#	1	0,7$,,#	5	1,5$,,#	6	1,2$,,#	11	1,4$,,#
35-44	4	М	20	7,6*,,#	33	8,6*,,#	53	8,2*,,#	9	15,2***,	7	7,6***,	16	10,6**,	29	9*,,#	40	8,4**,,#	69	8,6*,&
	5	Ж	2	0,7,#	7	1,8,#	9	1,4,#	2	3,4	1	1,1	3	2, #	4	1,2,#	8	1,7,#	12	1,5,#
	6	Оп	22	8,3,#	40	10,4,#	62	9,6,#	11	18,6,	8	8,7,#	19	12,6,#	33	10,2,#	48	10,1,#	81	10,1,#
45-54	7	М	94	35,5*	95	24,8*,	189	29,2*,	20	33,9*	19	20,6***,	39	25,9*,	114	35,2*	114	24*,#	228	28,5*,&,$
	8	Ж	19	7,2	33	8,6#	52	8#	3	5,1	8	8,7,	11	7,2	22	6,8	41	8,7#	63	7,9#
	9	Оп	113	42,7	128	33,4#	241	37,2#	23	39	27	29,3	50	33,1	136	42	155	32,7#	291	36,4#
55-64	10	М	94	35,5*	137	35,8*	231	35,6*	19	32,2**	41	44,6**,$	60	39,7*,$	113	34,9*	178	37,5*	291	36,4*,&,$
	11	Ж	31	11,7	73	19	104	16	6	10,2	15	16,3&,$	21	13,9	37	11,4	88	18,5	125	15,7
	12	Оп	125	47,2	210	54,8	335	51,6	25	42,4	56	60,9	81	53,6	150	46,3	266	56	416	52,1
25-64	13	М	213	80,4*	269	70,2*	482	74,4*	48	81,3*	67	72,8*	115	76,2*	261	80,6*	336	70,7*	597	74,7*
	14	Ж	52	19,6	114	29,8	166	25,6	11	18,7	25	27,2	36	23,8	63	19,4	139	29,3	202	25,3
	15	Оп	265	100	383	100	648	100	59	100	92	100	151	100	324	100	475	100	799	100

Примечания: * - p<0,05; ** - p<0,01; *** - p<0,001 мужчины по сравнению с женщинами внутри возрастной категории;

Внутри этнической группы: & - p<0,001 по сравнению с возрастной категорией 25 – 34 лет; $ - p<0,001 по сравнению с возрастом 35 - 44 лет; - p<0,001 по сравнению с возрастом 45 - 54лет; # - p<0,001 по сравнению с возрастом 55 - 64 лет; - p<0,01 по сравнению с возрастом 25 – 34 лет; - p<0,01 по сравнению с возрастом 35 - 44 лет; - p<0,01 по сравнению с возрастом 45 - 54лет; - p<0,01 по сравнению с возрастом 55 - 64 лет; - p<0,05 по сравнению с возрастом 25 – 34 лет; - p<0,05 по сравнению с возрастом 35 - 44 лет; - p<0,05 по сравнению с возрастом 45 - 54лет; - p<0,05 по сравнению с возрастом 55 - 64 лет;

В структуре диагноза ОИМ определено, что типичная клиническая картина является основным проявлением заболевания при «определенном» ИМ независимо от изменений ЭКГ. При наличии определенных изменений ЭКГ типичная клиническая картина преобладает над нетипичной клиникой, как у некоренных (82 и 18%, p<0,001), так и у коренных жителей (1,1 и 28,9%, p<0,01) соответственно. В то же время нетипичная клиническая картина чаще имеет место быть у коренного, чем у некоренного населения.

При анализе структуры диагноза «возможный» ИМ достоверно значимо определено, что резкий стеноз (более 50%) хотя бы одной из коронарных артерий или постинфарктные рубцы у умерших чаще встречались у некоренного населения по сравнению с коренным (34,2 и 14,1%, p<0,001).

Анализ клинических синдромов, зарегистрированных у больных ИМ за 3 года исследования, выявил преобладание типичной клинической картины над нетипичной клинической картиной как у некоренного (87,3 и 12,7%, p<0,001), так и у коренного населения (83,7 и 16,25%, p<0,001). Среди некоренного населения определено, что такие нетипичные формы, как астматический вариант, а также малосимптомные формы были выявлены чаще по сравнению с другими видами нетипичной клинической картины (p<0,01). Среди коренного населения различий не выявлено.

Анализ заболеваний, предшествующих возникновению ИМ, выявил достоверно значимое преобладание наличия у женщин, чем у мужчин, таких заболеваний, как стенокардия (57,5 и 44,5%, p<0,01), сахарный диабет (25,7 и 11,9%, p<0,001) и артериальная гипертония (86,8 и 79,2%, p<0,01). В то же время среди мужчин коренного населения выявлено преобладание предшествующей стенокардии (53,9 и 42,1%, p<0,001), у женщин – ОНМК, по сравнению с некоренным (13,3 и 5,1%); у некоренного: среди мужчин превалирование перемежающейся хромоты (4,7 и 3,4%); среди женщин – стенокардия, ИМ, СД, АГ (58,4; 35; 27,7; 89,8% соответственно), по сравнению с коренным (53,3; 26,7; 16,7; 73,3% соответственно).

Анализ симптомов, предшествующих развитию ИМ, среди коренного и некоренного населения, как среди выживших, так и умерших, не выявил достоверно значимых различий и составил в порядке убывания: обострение предшествующей стенокардии (58,8%), впервые возникшая стенокардия (23,6%), одышка (6,7%), необычная слабость (6,3%). В то же время определено, что среди умерших по сравнению с выжившими была чаще зарегистрирована одышка, необычная усталость, аритмии (7,4; 26 и 11%).

Для обеих этнических групп ИМ чаще всего начинался в домашних условиях, но у мужчин коренной национальности чаще, чем некоренной (84,3 и 75,3%, p<0,01).

Определено, что среди обратившихся за медицинской помощью в СМП с первичным ОИМ достоверно значимо преобладают случаи ИМ с интенсивным болевым синдромом над неинтенсивным (59,3 и 12,9%, p<0,001) соответственно. Среди заболевших ИМ с интенсивным болевым синдромом в СМП чаще обращались с первичным ОИМ по сравнению с повторным ОИМ (59,3 и 15,3%, p<0,001), а также с первичным ОИМ, по сравнению с первичным ВИМ (59,3 и 29,1%, p<0,001) соответственно. Среди ВИМ отмечается тенденция в преобладании обращения за помощью в СМП больных с интенсивным болевым синдромом по сравнению с остальными больными. Другие случаи имеют тенденцию примерно одинаковой обращаемости в СМП независимо от интенсивности болевого синдрома.

Чаще всего в поликлинику обращаются заболевшие ИМ с неинтенсивным болевым синдромом в обеих диагностических категориях, как с первичным, так и повторным инфарктом миокарда (p<0,01). При обращении в поликлинику среди заболевших повторным ИМ с неинтенсивным болевым синдромом преобладают случаи с ВИМ по сравнению с ОИМ (27 и 7,4%, p<0,001). Среди случаев первичного ИМ с неинтенсивным болевым синдромом так же преобладает ВИМ над ОИМ (47 и 40,7%, p<0,01). Анализ обращения больных с интенсивным болевым синдромом в стационар показал, что больные с первичным ОИМ обращаются в стационар чаще, чем с повторным ОИМ (38,9 и 5,6%, p<0,05) соответственно.

Установлено, что обращаемость больных ИМ в г. Якутске за медицинской помощью (табл. 3) в первые часы от начала заболевания неудовлетворительна. Значительно число больных, обратившихся к врачу спустя сутки с момента появления первых симптомов ИМ. Некоренные жители в диагностической категории ОИМ обращаются за медицинской помощью в более ранние сроки заболевания чаще, чем коренные. У коренных жителей в категории ОИМ обратилось за помощью 29,6% заболевших. Не было выявлено связи между ранней обращаемостью и осведомленностью больных о наличии у них ишемической болезни сердца, что говорит о низком образовательном уровне населения в вопросах клинических проявлений и опасности ИМ для жизни.

Таблица 3

Обращаемость больных ИМ за медицинской помощью в зависимости от диагностической категории (%)

Национальность	№	Диагностические комбинации	Время от начала заболевания до вызова либо обращения к врачу										P2-4	P2-6	P2-8	P4-6	P4-8	P6-8
			0 - 59 минут		1 - 5,59 часа		6 - 23,59 часа		1 сутки и более		Всего
			1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
			n	%	n	%	n	%	n	%	n	%
не коренные	1	ОИМ	111	47,5	67	27,6	26	10,7	39	16	243	100	<0,001	<0,001	<0,001	<0,001	<0,01	>0,05
	2	ВИМ	58	28,9	67	33,3	21	10,4	55	27,4	201	100	>0,05	<0,001	>0,05	<0,001	>0,05	<0,001
коренные	3	ОИМ	16	29,6	17	31,5	10	18,5	11	20,4	54	100	>0,05	>0,05	>0,05	>0,05	>0,05	>0,05
	4	ВИМ	12	21,1	21	36,8	10	17,5	14	24,6	57	100	>0,05	>0,05	>0,05	<0,05	>0,05	>0,05

Определено, что в г. Якутске на догоспитальном этапе оказание медицинской помощи (рис.1) недостаточно эффективно. Около 30% заболевшим ИМ оказывалась медикаментозная помощь, и то в основном нитратами. Еще реже были использованы антиагреганты, антиаритмические препараты. Остальные препараты назначались в незначительном количестве (2 - 5%). Тромболитическая терапия за годы исследования на этапе СМП не проводилась.

Рис. 1. Частота использования лекарственных препаратов у выживших больных с ИМ на догоспитальном этапе в зависимости от диагностической категории

Использование лекарственных препаратов у больных ИМ на госпитальном этапе в зависимости от вида препарата различалось (рис. 2). Чаще всего назначались четыре группы препаратов: антикоагулянты, антиагреганты, нитраты, ИАПФ. Остальные препараты назначались в меньшей степени. Тромболитическая терапия была использована при ОИМ у 12,5% заболевших. Антиагреганты (аспирин) назначались на госпитальном этапе при ОИМ в 91,9%, при ВИМ в 86,9% случаев. Использование антикоагулянтов при ОИМ преобладает по сравнению ВИМ, 92,3 и 82,4% (p<0,05) соответственно. БАБ в нашем исследовании были назначены при ОИМ в 59,6%, при ВИМ в 52,8% случаев. Использование ИАПФ при ОИМ преобладало над ВИМ - 70,2 и 61,6% (p<0,05). Нитраты при ОИМ были назначены в 77,6%, при ВИМ в 81,3% случаев. Назначение БлКК при ВИМ преобладало над ОИМ 16,5% и 8,9% (p<0,05). Назначение статинов при ОИМ преобладало по сравнению с ВИМ 24,7 и 13,1% (p<0,001).

Рис. 2. Частота назначения лекарственных препаратов больным ОИМ и ВИМ за исследуемый период

Установлено, что в диагностической категории ОИМ среди пациентов, кому была оказана медицинская помощь, выживших значительно больше, чем умерших пациентов (88,6 и 11,4%, p<0,001), такая же картина в диагностической категории ВИМ (92,9 и 7,1%, p<0,001).

Рис. 3. Частота использования лекарственных препаратов у выживших и умерших больных ОИМ.

Выявлено, что между группами выживших и умерших больных ИМ имеется существенная разница в назначении медикаментозной терапии (рис. 3 и 4). Это в свою очередь свидетельствует о значимости использования определенных групп препаратов для адекватной терапии и улучшения прогноза. Эти данные показывают эффективность оказания медицинской помощи на выживаемость при остром ИМ.

Рис. 4. Частота использования лекарственных препаратов у выживших и умерших больных ВИМ.

Выводы

1. Выявлено преобладание диагностической категории ВИМ над ОИМ, а также мужчин над женщинами независимо от этнической принадлежности. Но в отличие от некоренных жителей среди коренных развитие ИМ отстает на одно десятилетие.
2. При установлении диагностической категории ОИМ чаще всего имеет место диагностическая комбинация «определенные изменения ЭКГ с типичной клинической картиной»; при ВИМ - «неопределенные изменения ЭКГ, типичная клиническая картина при нормальном или сомнительном уровне ферментов сыворотки крови» независимо от этнической принадлежности.
3. В отличие от некоренных жителей среди коренных в молодых возрастных группах преобладает категория ОИМ, чаще встречается болевой синдром нетипичной локализации. В то же время в категории ВИМ резкий стеноз (более 50%) хотя бы одной из коронарных артерий или постинфарктные рубцы у умерших чаще встречались у некоренного населения по сравнению с коренным.
4. В обеих этнических группах в анамнезе имеет место преобладание у женщин, чем у мужчин, таких заболеваний, как стенокардия, СД, АГ. В то же время по сравнению с некоренными среди мужчин коренного населения выявлено преобладание предшествующей стенокардии, у женщин – ОНМК; у некоренного населения по ранению с коренным: среди мужчин превалирует перемежающаяся хромота; среди женщин – стенокардия, ИМ, СД, АГ.
5. В продромальном периоде у выживших чаще всего встречаются такие симптомы, как обострение предшествующей стенокардии, у умерших – одышка, необычная усталость, аритмии, независимо от этнической принадлежности.
6. Обращаемость больных ИМ в г. Якутске за медицинской помощью в первые часы от начала заболевания неудовлетворительна. Значительно число больных, обратившихся к врачу спустя сутки с момента появления первых симптомов ИМ. Не было выявлено связи между ранней обращаемостью и осведомленностью больных о наличии у них ишемической болезни сердца.
7. В течение анализируемого временного периода оказание медицинской помощи больным острым ИМ было недостаточно эффективно, особенно в категории ВИМ.

Практические рекомендации

1. В диагностике ИМ опираться на клиническую картину заболевания.
2. Интенсифицировать создание образовательных программ и школ для пациентов с ишемической болезнью сердца, а также групп риска по развитию ИМ с целью повышения уровня знаний населения по вопросам клинических проявлений, опасности ИМ для жизни и важности своевременного обращения к врачу.
3. Выделить в программах повышения квалификации врачей СМП, поликлиник разделы, акцентирующие внимание на максимально быструю диагностику и госпитализацию больных ИМ.
4. Госпитализировать всех пациентов с ИМ в ПИТ, независимо от диагностической категории ИМ.
5. Контролировать эффективность оказания медицинской помощи больным ИМ с помощью специализированных центров в структуре здравоохранения городов.

Список опубликованных работ

1. Горохова, Е.В. Продромальный период и диагностические комбинации у больных инфарктом миокарда в г. Якутске / Е.В.Горохова, В.В. Татаринова, В.В. Гафаров, В.А. Аргунов // Бюллетень Сибирского отделения Российской академии медицинских наук. – Новосибирск, 2006. – С.64
2. Горохова, Е.В. Оценка эффективности оказания медицинской помощи на госпитальном этапе больным инфарктом миокарда в г. Якутске / Е.В. Горохова, В.В Татаринова, В.В. Гафаров, В.А. Аргунов // Российский национальный конгресс кардиологов. Перспективы российской кардиологии. – М; 2006. – С.87.
3. Горохова, Е.В. Продромальный период и диагностические комбинации у больных инфарктом миокарда в г. Якутске / Е.В. Горохова, В.В. Татаринова, В.В. Гафаров, В.А. Аргунов // Российский национальный конгресс кардиологов. Перспективы российской кардиологии. – М; 2006. – С.87
4. Горохова, Е.В. Оценка эффективности оказания медицинской помощи на госпитальном этапе больным инфарктом миокарда в г. Якутске / Е.В. Горохова, В.В. Татаринова, В.В. Гафаров, В.А. Аргунов // Первый съезд кардиологов Сибирского федерального округа. - Томск, 2005. – С.60.
5. Горохова, Е.В. Продромальный период и диагностические комбинации у больных инфарктом миокарда в г. Якутске / Е.В. Горохова, В.В. Татаринова, В.В. Гафаров, В.А. Аргунов // Первый съезд кардиологов Сибирского федерального округа. - Томск, 2005. – С.61.
6. Горохова, Е.В. Инфаркт миокарда в г.Якутске: оценка эффективности оказания медицинской помощи больным на госпитальном этапе / Е.В. Горохова, В.В. Татаринова, В.В. Гафаров, В.А. Аргунов // I Съезда терапевтов Сибири и Дальнего Востока. - Новосибирск, 2005. – С.202.
7. Горохова, Е.В. Особенности возникновения и клинические проявления инфаркта миокарда в г. Якутске / Е.В. Горохова, В.В. Татаринова, В.В. Гафаров, В.А. Аргунов // I Съезд терапевтов Сибири и Дальнего Востока. - Новосибирск, 2005. – С. – 202 - 203.
8. Горохова, Е.В. Изучение диагностических комбинаций и продромального периода у больных инфарктом миокарда в г.Якутске / Е.В. Горохова, В.В. Татаринова, В.В. Гафаров // Сердечно-сосудистая патология в Арктическом регионе России. Фундаментальные и прикладные аспекты: межрегион. науч.–практич. конференция.– Якутск, 2008. – С.73.
9. Горохова, Е.В. Инфаркт миокарда и эффективность оказания помощи больным на госпитальном этапе / Е.В. Горохова, В.В. Татаринова, В.В. Гафаров // Сердечно-сосудистая патология в Арктическом регионе России. Фундаментальные и прикладные аспекты: межрегион. науч.– практич. конференция. – Якутск, 2008. – С.74 - 75.
10. Татаринова, В.В. Эпидемиологические характеристики инфаркта миокарда в г. Якутске / В.В. Татаринова, Е.В. Горохова, В.В. Гафаров // Сердечно-сосудистая патология в Арктическом регионе России. Фундаментальные и прикладные аспекты: межрегион. науч.–практич. конференция. – Якутск, 2008. – С. 99.
11. Гафаров В.В. Диагностические комбинации, продромальный период острого инфаркта миокарда среди населения г. Якутска в возрасте 25 – 64 лет / В.В. Гафаров, Е.В. Горохова, В.В. Татаринова // Якутский медицинский журнал– 2008. - №3 (23). - С.17-20.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ	- артериальная гипертензия
АСС	- Американская ассоциация сердца
АКК	- Американская коллегия кардиологов
БАБ	- бета - адреноблокаторы
БлКК	- блокаторы кальциевых каналов
ВАК	- Высшая аттестационная комиссия
ВИМ	- «возможный» инфаркт миокарда
ВОЗ	- Всемирная Организация Здравоохранения
ВНОК	- Всероссийское научное общество кардиологов
ЕОК	- Европейское общество кардиологов
ИМ	- инфаркт миокарда
ИАПФ	- ингибиторы ангиотензин – превращающего фермента
ОИМ	- «определенный» инфаркт миокарда
ОНМК	- острое нарушение мозгового кровообращения
ПХ	- перемежающая хромота
ПИТ	- палата интенсивной терапии
СД	- сахарный диабет
СМП	- скорая медицинская помощь
ЭКГ	- электрокардиограмма