Профилактика послеродовых кровотечений. клинико-эхографические параллели
На правах рукописи
Сурсяков Владимир Александрович
ПРОФИЛАКТИКА ПОСЛЕРОДОВЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ.
КЛИНИКО-ЭХОГРАФИЧЕСКИЕ ПАРАЛЛЕЛИ
14.00.01.- акушерство и гинекология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
МОСКВА
2006
Работа выполнена в Московском Государственном Университете им. М.В. Ломоносова, на базе ГУЗ Центра планирования семьи и репродукции ДЗ г. Москвы.
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор Ольга Борисовна Панина
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Н.В. Стрижова
доктор медицинских наук, профессор А.П. Кирющенков
Ведущая организация:
Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии
Защита диссертации состоится «____» __________________ 2006 г. в ____ часов на заседании Диссертационного совета по присуждению ученой степени кандидата медицинских наук (К 208.072.02) ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д.1.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РГМУ по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д.1.
Автореферат разослан «____» ___________________ 2006 г.
Ученый секретарь диссертационного совета,
кандидат медицинских наук, доцент Сапелкина Л.В.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы. Кровотечения в последовом и послеродовом периоде устойчиво занимают лидирующие позиции в структуре материнской смертности и составляют в среднем 20-25 % (в РФ 36,5 на 100 000 живорожденных). Высокая материнская летальность от послеродовых кровотечений явилась основанием для проведения большого числа исследований, посвященных лечению этого грозного осложнения. В то же время в мировой литературе наблюдается явный дефицит работ, направленных на профилактику послеродовых кровотечений.
Эффективная профилактика послеродовых кровотечений невозможна без четкого представления об особенностях инволюции матки на протяжении последового и послеродового периодов у пациенток группы риска. Высоко информативным методом оценки состояния матки в пуэрперии является эхография, которая до настоящего времени недостаточно широко используется при обследовании пациенток после родов (Савельева.Г.М., 2000; Серов В.Н., 1997; Кочиева С.К., 2002). Важным фактором, препятствующим более широкому применению эхографии, является отсутствие четких критериев нормы и патологии. Представленные в мировой литературе сведения о нормативных эхографических параметрах матки в последовом и послеродовом периодах имеют весьма противоречивый характер и не позволяют составить целостной картины инволюции матки (Wachsberg R.H., 1994; VanRees D., 1981).
Несмотря на то, что важность профилактики послеродовых кровотечений не ставится под сомнение, количество работ, посвященных оптимизации методов профилактики, явно не достаточно. Так, нет единого мнения о профилактической эффективности и целесообразности использования препаратов алкалоидов спорыньи, синтетических аналогов окситоцина и простагландинов (Е1, Е2, F2). Неоднозначная оценка фармакологических действий препаратов, условий их применения, методов введения, не позволяют придти к единому мнению о «препарате выбора».
В связи с этим целью настоящего исследования явилась оптимизация методов профилактики послеродовых кровотечений.
Для реализации цели исследования были поставлены следующие задачи:
- разработать наиболее информативные эхографические критерии инволюции матки при физиологическом течении последового и послеродового периодов в зависимости от паритета;
- изучить особенности отделения плаценты у перво- и повторнородящих пациенток по данным эхографии;
- на основании эхографического мониторинга изучить особенности инволюции матки в последовом и послеродовом периодах при проведении профилактики послеродовых кровотечений утеротониками;
- определить место допплерометрии кровотока в маточных артериях в диагностике и прогнозировании послеродовых кровотечений;
- оценить эффективность профилактики послеродовых кровотечений с использованием метилэргометрина и окситоцина.
Научная новизна исследования. Впервые изучена динамика состояния матки в последовом периоде и на протяжении послеродового периода на основании данных эхографии. Установлено, что наиболее информативными критериями инволюции матки являются ее длина и объем. Разработаны нормативы данных показателей в динамике пуэрперия в зависимости от паритета. Выявлены достоверные различия в динамике длины и объема матки у перво- и повторнородящих пациенток.
Показано что, метилэргометрин и окситоцин (внутривенное дозированное введение со скоростью 60-80 мл в час) являются эффективными средствами профилактики послеродовых кровотечений и позволяют предотвратить данное осложнение у 86,6 и 90 % родильниц соответственно. Эффективность метилэргометрина не превышает 60 % у пациенток, которым проводилась родоактивация окситоцином.
Впервые установлено, что применение утеротоников для профилактики послеродовых кровотечений нарушает физиологический процесс отделения плаценты. При использовании окситоцина в качестве средства профилактики послеродовых кровотечений частота ущемления последа и наличия остатков плацентарной ткани в 2-4 раза ниже, чем при применении метилэргометрина.
Практическая значимость. Показано что, наиболее информативными эхографическими критериями инволюции являются длина и объем матки, которые достоверно различаются у перво- и повторнородящих пациенток. Допплерометрическое исследование кровотока в маточных артериях в последовом и послеродовом периодах не является достоверным методом прогнозирования послеродовых кровотечений.
Установлено, что эффективность окситоцина в профилактике послеродовых кровотечений сопоставима с эффективностью метилэргометрина (90 и 86,6 % соответственно). В то же время окситоцин является препаратом выбора при гестозе, а также у пациенток, которым проводилась активация родовой деятельности окситоцином.
Внедрение в практику. Результаты исследования и основные рекомендации, вытекающие из них, внедрены в работу Центра планирования семьи и репродукции Департамента здравоохранения г. Москвы. Результаты исследования используются также в учебном процессе в виде лекций и семинаров для студентов 4-6 курсов, а также клинических ординаторов ГОУ ВПО РГМУ и МГУ им. М.В. Ломоносова.
Апробация работы. Материалы и основные положения диссертации представлены и доложены на Российском Форуме «Мать и дитя» (Москва, 2003 и 2005 гг.). Обсуждение материалов диссертации состоялось 26 декабря 2005 года на совместной конференции кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета, ПНИЛ охраны здоровья матери и ребенка ГОУ ВПО РГМУ, кафедры акушерства и гинекологии факультета фундаментальной медицины МГУ им. М.В.Ломоносова и врачей Центра планирования семьи и репродукции Департамента здравоохранения г. Москвы.
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 5 научных работ, в том числе 2 статьи - в центральной печати.
Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, двух разделов собственных исследований, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Материалы диссертации изложены на 125 страницах машинописного текста, иллюстрированы 19 таблицами и 23 рисунками. Список литературы включает 139 источников, из них 22 - отечественных, - 117 иностранных.
ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования
Работа выполнялась в течение 2002-2005 гг. в акушерской клинике факультета фундаментальной медицины МГУ им. М.В. Ломоносова и педиатрического факультета РГМУ (зав. кафедрой - академик РАМН Г.М. Савельева) на базе Центра планирования семьи и репродукции (главный врач - профессор М.А. Курцер).
Настоящее исследование состояло из двух этапов. На первом этапе нами было обследовано 114 пациенток группы риска послеродовых кровотечений (крупный плод, многоплодие, многоводие, высокий паритет, более 2 абортов в анамнезе, слабость родовой деятельности), которым не проводилась профилактика послеродовых кровотечений.
Для разработки нормативов эхографических параметров матки и показателей допплерометрии в последовом и послеродовом периоде было исключено 37 пациенток с различными осложнениями (гипотоническое кровотечение, аномалии отделения плаценты и выделения последа, дефект плаценты и плодных оболочек). Разработка нормативов проводилась с учетом паритета (перво- и повторнородящие).
Целью второго этапа исследования явилась сравнительная оценка эффективности профилактики послеродовых кровотечений метилэргометрином и окситоцином. Второй этап включал обследование 222 пациенток, входящих в группу высокого риска послеродовых кровотечений. Обследованные были разделены на 2 группы: I группу составили 112 пациенток после самопроизвольных родов, у которых применялся метилэргометрин. Во II группу вошли 110 пациенток после самопроизвольных родов, у которых применялся окситоцин.
С целью профилактики послеродового кровотечения во II периоде родов, сразу после рождения плечиков плода, вводились метилэргометрин или окситоцин. Метилэргометрин вводился внутривенно однократно 0,2 мг - 1 мл 0,2 % раствора. Окситоцин - внутривенно дозировано 10 ЕД в 50 мл 0,9 % раствора хлорида натрия со скоростью 60 мл в час (в течение 1 часа).
В последовом и раннем послеродовом периоде проводилась клиническая субъективная оценка размеров и консистенции матки путем пальпации. Для оценки эффективности профилактики кровотечения объем кровопотери определялся гравиметрическим методом через 5, 15, 30, 60 и 120 минут после введения метилэргометрина или начала введения окситоцина, а также проводилось измерение артериального давления.
Всем родильницам проводилось УЗИ трансабдоминально (Aloka-SSD 650, Япония, General Electric Logic-500, США): в последовом периоде до отделения плаценты, в раннем послеродовом периоде – в течение 5 минут после отделения плаценты, через 2 часа после родов, на 3 сутки и на 30 сутки послеродового периода.
Измерялись следующие параметры:
- длина матки - расстояние от области внутреннего зева до наружной поверхности матки,
- переднезадний размер матки - расстояние между наиболее удаленными точками передней и задней поверхности матки перпендикулярно к продольной оси,
- ширина матки - расстояние между наиболее удаленными точками боковых поверхностей тела матки перпендикулярно к продольной оси.
Измерение полости матки проводилось по тем же принципам: длина полости матки (расстояние от области внутреннего зева до внутренней поверхности дна матки) и переднезадний размер полости матки (расстояние между наиболее удаленными точками передней и задней внутренней поверхности матки перпендикулярно к продольной оси) – в сагиттальной плоскости, ширина полости матки (расстояние между наиболее удаленными точками внутренних боковых поверхностей матки перпендикулярно к продольной оси) - в горизонтальной плоскости.
Для более точной оценки степени инволюции матки определяли её объёмные параметры по формуле Ландеховского Ю.Д. (1988).
,
где: V – объём матки (см), Мпзр – передне-задний размер (см), Мд – длина тела матки (см), Мш – ширина тела матки (см), 60,79-постоянный коэффициент.
Исследование показателей кровотока в послеродовом периоде проводилось через 2 часа после родов, на 3 сутки и на 30 сутки после родов. Необходимым условием проведения допплерометрии была регистрация кривых скоростей кровотока в отсутствие маточного сокращения. Наиболее стабильные результаты при исследовании кровотока достигались при угле инсонации 30-45 градусов.
Исследовались показатели систолодиастолического отношения (СДО), пульсационного индекса (ПИ) и индекса резистентности (ИР) внутренних подвздошных артерий, маточных артерий и дуговых артерий матки.
Исследование кривых скоростей кровотока в маточных артериях осуществлялись при продольном сканировании в области боковых стенок малого таза по методике А.Н.Стрижакова и соавт. (1987).
Для оценки кривых скоростей кровотока использовались индексы сосудистого сопротивления:
- Индекс резистентности (ИР, Pourcelot L., 1974), (С-Д/С)
- Пульсационный индекс (ПИ, Gosling R., 1975), (С-Д/Сред.)
- Систоло-диастолическое отношение (СДО, Stuart B., 1980), (С/Д),
где, С - максимальная систолическая скорость кровотока; Д - конечная диастолическая скорость кровотока; сред. - усредненная скорость кровотока.
Исследования проводились на фоне опорожненного или умеренно наполненного мочевого пузыря во избежание чрезмерной элонгации нижних отделов матки.
Для объективной оценки, полученные цифровые данные обработаны с использованием элементов вариационной статистики с помощью критериев дисперсионного анализа. Средняя арифметическая показателей (М), представляющая сумму всех величин, деленную на число проведенных исследований, вычисляли по формуле: М= /n,
где - знак суммы, - частота варианта, n - число наблюдений.
Более полное представление о вариационном ряде дает среднее арифметическое значение с квадратичным отклонением. Среднее квадратичное отклонение (), показывающее изменчивость вариационного ряда, при оценке достоверности результатов оценивается по формуле: =d/n-1,
где d - отклонение варианта от М. d=М-, - знак суммы, n - число исследований.
Выработка нормативов эхографических параметров матки сводилась к формированию доверительных интервалов для данных величин. Так, выход величины за пределы 95 %-ного доверительного интервала для нормальных значений дает основание для заключения с 95 % вероятностью о том, что данная величина не является нормальной.
Результаты собственных исследований и их обсуждение
Для более точной оценки показателей в последовом и послеродовом периоде, на первом этапе нашего исследования мы сочли целесообразным выявить наиболее показательные параметры инволюции матки и создать нормативные критерии.
Изначально в контрольную группу в настоящем исследовании было включено 114 пациенток группы риска, которым не проводилась медикаментозная профилактика послеродового кровотечения. Из 114 пациенток у 77 пуэрперий характеризовался физиологическим течением, у 37 (19,3 %) были отмечены осложнения последового или послеродового периода (кровотечения, нарушения отделения плаценты и выделения последа). Частота выявленных нами послеродовых осложнений у пациенток группы риска в 1,5-3 раза выше чем в популяции, что полностью соответствует литературным данным (Баранов И.И., 1999; Enkin М., 2000).
Таким образом, «окончательную» контрольную группу составило 77 пациенток с неосложненными последовым и послеродовым периодами, что позволило нам рассматривать полученные результаты оценки инволюции матки у данных пациенток в качестве нормативных.
Создание нормативов параметров инволюции матки проводилось, учитывая множество факторов. Из 77 пациенток контрольной группы 32 было первородящими. Основанием для включения данных первородящих пациенток в группу риска послеродовых кровотечений явились: многоплодие (4), многоводие (6), крупный плод (11), 3-5 абортов анамнезе (11). Повторнородящих было 45. В качестве факторов риска послеродовых кровотечений у данных повторнородящих пациенток мы рассматривали: высокий паритет (9), многоплодие (5), многоводие (8), крупный плод (16), 3-5 абортов в анамнезе (7). Выделение в рамках контрольной группы перво- и повторнородящих пациенток позволило нам оценить особенности инволюции матки после родов в зависимости от паритета.
При оценке кровопотери у пациенток группы риска при неосложненных последовом и раннем послеродовом периодах нами установлено, что средний объем кровопотери был равен 363,6±82,4 мл, что составляло 0,3-0,5 % от массы тела и, таким образом, не выходило за рамки физиологической кровопотери.
При анализе зависимости кровопотери в течение 2 часов после родов от паритета, показано, что средний общий объем кровопотери у перво- и повторнородящих пациенток достоверно не отличался и составил соответственно: 235-382 мл и 246-500 мл.
Наибольший объем кровопотери, как у перво-, так и у повторнородящих, отмечен к 15 минуте после родов, что вероятно связано с уменьшением объема матки после отделения плаценты и рождения последа.
Как показали наши исследования, продолжительность последового периода у первородящих составила в среднем 9,3±6,99 мин., у повторнородящих в среднем 12,0±10,05 мин, причем различия между группами не являются статистически достоверными (p>0.05). Наибольшая длительность последового периода (30 мин) отмечена у 8 (10,4 %) пациенток. Все эти 8 пациенток были повторнородящими, причем у 4 роды были третьими, у 4 в анамнезе отмечено 4-8 артифициальных абортов.
Показатели артериального давления в течение последового и раннего послеродового периодов также находились в пределах физиологических колебаний.
Большинство авторов (Демидов В.Н., Иванова Н.А., 1994; Белоцерковцева Л.Д., 1996; Deutchman M.E., 1993; Apter S., 1998) сходятся во мнении, что важнейшую роль в диагностике послеродовых заболеваний стоит отвести эхографическому исследованию матки, позволяющему произвести точные измерения ее размеров, размеров ее полости и объективно оценить динамику послеродовой инволюции. При эхографии матки в послеродовом периоде нами в первую очередь анализировалось отделение плаценты in vivo.
У первородящих преобладало краевое отделение плаценты - 21 пациенток (65,6 %), центральное отделение отмечалось у 12 (34,4 %), в то время как в группе повторнородящих наблюдалась противоположная картина – у 11 (24,4 %) пациенток было отмечено краевое отделение плаценты и у 35 (75,6 %) – центральное.
Необходимо отметить, что деление на «краевое» и «центральное» отделение плаценты является весьма условным, так как центральное отделение, при котором образуется ретроплацентарная гематома, в подавляющем большинстве наблюдений (89,2 %) переходило в краевое. В то же время, выделение последа, как правило (у 92,5 %), происходило плодовой стороной вперед (что соответствует представлениям о «классическом» центральном отделении плаценты), вне зависимости от типа отделения плаценты.
Различия в объеме кровопотери в зависимости от паритета и места плацентации не являлись достоверными (308±73,5 мл у первородящих и 378±127 мл у повторнородящих) вследствие значительного разброса индивидуальных значений.
При ультразвуковом исследовании у всех родильниц, вне зависимости от паритета, при неосложненном течении послеродового периода отмечалось постепенное уменьшение эхографических параметров матки за счет изменения длины, ширины и в значительно меньшей степени - переднезаднего размера матки. По нашим данным, наибольшая степень достоверности отмечалась в динамике изменения длины тела матки, хотя ни один линейный параметр матки или ее полости не являлся полностью достоверным маркером инволюции матки. Наиболее полная картина физиологической инволюции матки была получена нами при вычислении объема матки и объема полости матки. Данный метод позволил учитывать незначительные колебания линейных размеров, при расчетах дающих достоверные различия.
Так, длина матки у первородящих после самопроизвольных родов в течение первых суток уменьшилась на 13,5 %, к 3 суткам пуэрперия длина матки сократилась на 13,2 %, к 30 суткам размер уменьшился на 48,6 %. У повторнородящих пациенток в первые сутки длина матки уменьшилась на 15,42 %, к 3 суткам на 11,9 %, к 30 суткам на 44,8 %.
Объем матки у первородящих в первые сутки сократился на 31,17 %, к 3 суткам на 47,99 %, к 30 суткам на 90,48 %. У повторнородящих динамика изменения объема матки несколько отличается: в первые сутки объем уменьшился на 29,97 %, к 3 суткам на 45,7 %, к 30 суткам на 83,1 %.
Разработка достоверных нормативных показателей проводилась с учетом 95 %-ого доверительного интервала (табл. 1).
Таблица 1
Размеры (мм) и объем матки (см3) при физиологическом течении
послеродового периода
| 3 период родов | Начало раннего послеродового периода | Конец раннего послеродового периода | 3 сутки после родов | 30 сутки после родов | |
| Первородящие | |||||
| Длина матки | 167±12 | 135±10 | 144±15 | 125±14 | 74±8 |
| Ширина матки | 124±13 | 107±8 | 114±13 | 108±9 | 54±8 |
| Переднезадний размер матки | 82±10 | 75±12 | 70±15 | 71±13 | 41±6 |
| Объем матки | 870±144 | 532±94 | 593±153 | 454±120 | 82±23 |
| Повторнородящие | |||||
| Длина матки | 171±9 | 145±13 | 144±11 | 127±12 | 70±2 |
| Ширина матки | 133±13 | 110±17 | 121±6 | 109±12 | 56±13 |
| Переднезадний размер матки | 81±7 | 84±9 | 64±9 | 77±13 | 42±6 |
| Объем матки | 951±141 | 658±144 | 591±85 | 517±98 | 82±31 |
Допплерометрическое исследование показало, что в течение первого месяца пуэрперия происходило увеличение значений индексов допплерометрии во всех исследуемых сосудах, что отражает возрастание их резистентности. Это связано с уменьшением объема матки после родов, и, как следствие, уменьшением длины и диаметра сосудов, повышением тонуса сосудов и окружающих их тканей.
Все индексы (СДО, ПИ, ИР) статистически достоверно отражали динамику инволюции маточного кровотока в послеродовом периоде после физиологических родов, как у первородящих, так и у повторнородящих (p<0,05). Однако динамика изменения показателей в маточных и внутренних подвздошных артериях являлась статистически более значимой (p<0,005). По нашим данным наиболее наглядно и достоверно (p<0,001) отражает изменения, происходящие в исследуемых сосудах динамика индекса резистентности. Аналогичного мнения придерживаются Tekay A. и соавт., (1993), Reles A. и соавт., (1992), Nakai Y. и соавт., (1997) которые считают, что ИР наиболее полно и четко отражает процессы инволюции матки.
У первородящих в маточных артериях через 2 часа после родов, на 3 сутки и на 30 сутки после родов ИР составлял 0,524±0,094, 0,590±0,070 и 0,710±0,114, во внутренних подвздошных артериях - 0,601±0,126, 0,772±0,089, 0,867±0,051, у повторнородящих в маточных артериях - 0,534±0,078, 0,665±0,102, 0,725±0,099 и во внутренних подвздошных артериях - 0,760±0,062, 0,810±0,083, 0,880±0,023 соответственно.
Таким образом, итогом данного раздела работы явилась разработка нормативных эхографических критериев инволюции матки при физиологическом течении последового и послеродового периодов у пациенток группы риска. Установлено, что наиболее достоверно отражают процесс инволюции матки ее длина и объем, которые достоверно различаются у перво- и повторнородящих пациенток.
Допплерометрические показатели достоверно отражают нарастание резистентности кровотока в сосудах матки в течение последового, раннего и позднего послеродового периодов.
Как было указано, из 114 пациенток группы риска у 37 отмечены различные осложнения последового или послеродового периодов.
Нарушения отделения плаценты и выделения последа (дефект плаценты и/или плодных оболочек, ущемление последа) имели место у 15 из 37 пациенток, что явилось показанием к операции ручного отделения плаценты и выделения последа.
У 22 (19,3 %) ранний послеродовый период осложнился кровотечением, объем кровопотери составил 550-950 мл (0,55-1 % от массы тела), что потребовало ручного обследования матки, а также внутривенного введения утеротоников, кристаллоидов и коллоидов. Ни у одной из пациенток не потребовалось большего объема лечебных мероприятий.
Таким образом, частота кровотечений в раннем послеродовом периоде среди пациенток группы риска в отсутствие профилактических мероприятий составила 19,3 %, что в 1,5-3 раза превышает частоту данного осложнения в популяции. Это подчеркивает необходимость проведения мероприятий по профилактике данного осложнения у пациенток группы риска.
Клинический анализ показал, что среди пациенток с кровотечением в раннем послеродовом периоде были как перво- (9), так и повторнородящие (13) пациентки. Частота многоплодия и макросомии плода была аналогична таковой у пациенток с неосложненным течением пуэрперия: 13,6 % и 14,3 %, 32 % и 35 % соответственно.
Для выявления особенностей инволюции матки при осложненном течении последового и послеродового периодов нами отдельно были проанализированы клинические и эхографические показатели у данных 37 пациенток.
Как показали наши исследования, продолжительность последового периода превышала нормативные показатели лишь у 6 повторнородящих пациенток, у которых отмечалось полное плотное прикрепление плаценты (30±6 мин. против 12±10,5 мин.). У остальных рожениц, в том числе у 22, у которых ранний послеродовый период осложнился кровотечением, продолжительность третьего периода родов составила от 5 до 23 мин. При мануальном исследовании в последовом периоде нами не выявлено отличий от пациенток с физиологическим течением третьего периода родов.
В то же время, нами выявлены клинические особенности сократительной активности матки при кровотечениях в раннем послеродовом периоде. В момент манифестации кровотечения (на 5-10 минуте у 19 пациенток, на 20-52 минуте раннего послеродового периода у 3 пациенток) у всех родильниц отмечалось снижение тонуса, увеличение высоты стояния дна матки до 18-20 см.
При оценке варианта отделения плаценты по данным эхографии матки у пациенток с осложненным течением последового периода (исключая пациенток с полным плотным прикреплением плаценты), нами не выявлено отличий по сравнению с картиной физиологического течения третьего периода родов. У первородящих преобладало краевое отделение плаценты (у 5 из 8 пациенток), тогда как у повторнородящих чаще отмечалось центральное отделение плаценты (у 11 из 18). Полученные данные позволяют заключить, что осложнения раннего послеродового периода не связаны с вариантом отделения плаценты и, следовательно, оба варианта могут расцениваться как физиологические.
Ультразвуковое исследование в послеродовом периоде у пациенток с нарушениями отделения плаценты и выделения последа не выявило каких либо отклонений от нормы. В то же время, у 22 пациенток, у которых ранний послеродовый период осложнился гипотоническим кровотечением, при эхографии нами выявлен ряд особенностей инволюции матки. При гипотонии матки в полости, как правило, визуализировалось гипоэхогенное содержимое с гиперэхогенными включениями (жидкая кровь со сгустками).
В момент начала кровотечения у всех родильниц отмечалось достоверное увеличение длины и объема матки. Особенно значительное увеличение эхографических показателей (на 30 %) было зарегистрировано у 2 пациенток, у которых кровопотеря была наибольшей и составляла 950 мл. К концу раннего послеродового периода у родильниц, перенесших послеродовое кровотечение, длина и объем матки были даже меньше нормативных, что обусловлено проводимой терапией, включавшей введение утеротоников.
Что касается особенностей гемодинамики в маточных артериях у данных пациенток с осложненным течением раннего послеродового периода, нами не выявлено достоверных отклонений индексов допплерометрии от нормативных, разработанных нами ранее. Необходимо, впрочем, отметить кратковременное, соответствующее началу кровотечения, повышение индексов допплерометрии, что отражает компенсаторный спазм сосудов.
Таким образом, исследования, проведенные у пациенток с осложненным течением раннего послеродового периода, позволили установить, что эхографические (как линейные, так и объемные) параметры матки претерпевают изменения одновременно с клинической картиной кровотечения, а не предшествуют ей.
Следовательно, допплерометрическое исследование кровотока в маточных артериях в последовом и послеродовом периодах не является достоверным методом прогнозирования послеродовых кровотечений.
На втором этапе исследования нами была предпринята попытка определения наиболее оптимального метода профилактики послеродовых кровотечений. Не вызывает сомнений, что применение утеротоников, как составляющей части активного ведения последового периода, позволяет снизить частоту кровотечений. При этом вопрос о выборе препарата и методе его введения остается открытым (Савельева Г.М., 2000). В современном акушерстве, по данным мировой литературы, существует три основные группы утеротоников применяемые в активном ведения последового периода: препараты алкалоидов спорыньи (метилэргометрин, эргометрин), синтетические аналоги окситоцина, простагландины Е1, Е2, F2.
В Российской Федерации широкое распространение получил метод профилактики ранних послеродовых кровотечений путем одномоментного внутривенного введения метилэргометрина, однако большое количество осложнений и побочных действий препарата ставит целесообразность его применения под сомнение.
Создавая группы исследования, мы основывались на различных способах профилактики кровотечений. Так в I группу вошли 112 пациенток, у которых с целью профилактики применялся метилэргометрин по традиционной схеме: 0,2 мг метилэргоновина малеата внутривенно одномоментно после рождения плечиков плода. Для II группы (110 пациенток) была использована схема применения окситоцина: 10 ЕД окситоцина в 50 мл физиологического раствора вводилось внутривенно дозировано со скоростью 60 мл в час, введение начиналось также после рождения плечиков плода.
Фармакокинетические исследования показали, что при внутривенном введении метилэргометрина эффект наступает через 1-2 минуты, период полураспада составляет 1-3 минуты, что объясняет быстрое и сильное, но кратковременное утеротоническое действие препарата (Mantyla R., 1981; Kawarabayashi T., 1990). Метилэргометрин вызывает быстрое сокращение матки, однако это сокращение кратковременно и носит тонический характер. Это может приводить к ущемлению и нарушению выделения последа. Действуя системно на гладкую мускулатуру, метилэргометрин сокращает не только мускулатуру матки, но и вызывает вазоконстрикторный эффект, что приводит к повышению артериального давления, увеличению потребности тканей в кислороде, и, как следствие этого, – к снижению сократительной способности миометрия (de Groot A.N., 1998; Ribbing M., 2001).
Основное действие окситоцина связано с влиянием на мембраны клеток миометрия, непосредственного влияния на сократительные элементы миоплазмы он не оказывает. Усиливая проницаемость мембраны для ионов калия (понижается ее потенциал и повышается возбудимость), окситоцин усиливает физиологические сокращения, а не вызывает их искусственно. Одномоментное внутривенное введение препарата приводит к быстрому (0,5 – 1 мин) усилению схваток. Период полувыведения препарата 9-17 минут. При внутримышечном введении окситоцин оказывает менее резкое действие (Blanks A.M., 2003). В случае внутривенного дозированного введения, концентрация окситоцина в крови нарастает постепенно и достигает оптимального уровня через 12-15 минут и сохраняется на максимальном уровне в течение одного часа. Побочным действием окситоцина является лишь слабый антидиуретический эффект, что может быть рассмотрено как положительный момент, учитывая физиологическую кровопотерю во время родов. Кроме того, как было доказано Honda K. и соавт. (2004), положительным эффектом окситоцина является стимуляция секреции молока за счет стимуляции выработки пролактина. Он вызывает быстрое выделение (выбрасывание) молока из молочной железы путем воздействия на ее сократительные элементы (Klimas R., 2002). Осложнения при применении окситоцина в основном связаны с передозировкой и выражаются в возникновение транзиторной артериальной гипотонии, рефлекторной тахикардии, также встречаются аллергические реакции.
В нашем исследовании мы не обнаружили достоверных различий между продолжительностью последового периода в группах. Тип отделения плаценты от стенок матки также не зависел от метода профилактики кровотечений.
Сравнительная оценка эффективности утеротоников в качестве средств профилактики послеродовых кровотечений послеродовых кровотечений позволила установить, что при введении окситоцина частота кровотечений у пациенток группы риска составляет 10 %, при использовании метилэргометрина данный показатель несколько выше - 13,4 %.
Особый практический интерес представил сравнительный анализ эффективности данных препаратов у пациенток, которым проводилась активация родовой деятельности окситоцином по общепринятой методике. Установлено, что у пациенток, которым после родоактивации окситоцином вводился с целью профилактики метилэргометрин, частота пуэрперальных кровотечений возрастала до 40 %, что ограничивает возможности применения метилэргометрина у данного контингента пациенток. При использовании окситоцина с целью профилактики послеродового кровотечения после активации родовой деятельности тем же препаратом ни в одном из наблюдений кровопотеря не превышала физиологической, что позволяет расценивать окситоцин в качестве препарата выбора у данных пациенток.
Общий объем кровопотери в течение последового и раннего послеродового периодов во II группе составил 272±55,7 мл, что вполне сопоставимо с общим объемом кровопотери в I группе - 289±65,8 мл. Обращает на себя внимание снижение объема кровопотери в течение первых 5 минут и увеличение к 30 и 60 минутному периоду в I группе (метилэргометрин). Это связано с фармакологическими особенностями метилэргометрина: быстрое спастическое сокращение приводит к снижению кровопотери, но затем следует обратный эффект – расслабление, что приводит к увеличению объема кровопотери (Lablanche J.M., 1983; Klug P.W., 1983; de Groot A.N., 1996). Объем кровопотери у пациенток с применением окситоцина в последовом периоде был выше, что объясняется периодом накопления (10-15 мин) препарата, но затем снижается за счет активного действия окситоцина и на протяжении всего раннего послеродового периода остается стабильно ниже объема кровопотери в I группе. Только ко второму часу после родов объем теряемой крови в исследуемых группах выравнивается. Тем не менее, различия данных не являются достоверными (p>0,05) и разница общего объема кровопотери в течение последового и раннего послеродового периодов укладывается в пределы допустимой погрешности (рис.1).
Рис.1. Объем кровопотери в течение последового и раннего послеродового периода родов у пациенток исследуемых групп (мл).
Динамика артериального давления, так же, как и объем кровопотери, коррелировала с фармакодинамикой препаратов. В I группе в последовом периоде у 38 (33,9 %) пациенток отмечалось незначительное повышение давления. Вероятно, это было связано с периферическим вазоспазмом - характерным фармакологическим побочным эффектом метилэргометрина. Browning D.J. (1974)в своей работе отмечает, что метилэргометрин зачастую вызывает генерализованный спазм мелких и средних сосудов, тем самым повышая артериальное давление. Во второй и контрольной группах подобного эффекта не наблюдалось.
При мануальном исследовании в последовом раннем послеродовом периоде размеры и консистенция матки у пациенток исследуемых групп не отличались. Это подтверждается данными Shalev J. (2002).
При ультразвуковом исследовании в группах не было обнаружено достоверных различий линейных размеров матки (p>0.05). Полученными нами данные согласуются с результатами, представленными Lavery J.P. и соавт., (1989) Sherer D.M. и соавт., (1998) где указывается, что утеротоники воздействуют на сократительную функцию матки, но не влияют на ее размеры.
Наименьший объем матки (933±116 см3) сразу после отделения плаценты у пациенток I группы является характерным отражением интенсивной утеротонической активности метилэргометрина. Уже к началу раннего послеродового периода его активность снижается, а матка увеличивается в объеме. У пациенток II группы был отмечен наибольший объем матки (1016±255см3). Это, вероятно, было связано с большим количеством пациенток с изначально большим объемом матки (двойня, крупный плод). Таким образом, максимальный фармакологический эффект окситоцина проявляется в конце последового – начале раннего послеродового периодов (что является скорее положительным моментом), высокая эффективность окситоцина сохраняется в течение 1 часа. На протяжении 3 суток позднего послеродового периода объем матки во II группе был несколько меньше, чем в I группе.
Подобное соотношение наблюдалось и в отношении объема полости матки. В то же время нельзя не отметить, что сильное тоническое сокращение мускулатуры матки в последовом периоде может провоцировать слишком быстрое отделение плаценты с нарушением ее целостности или целостности плодных оболочек, что, в свою очередь, может быть причиной послеродовых осложнений (Ribbing M., 2001; Yaegashi N., 1999; Nall K.S., 1998).
Допплерометрическое исследование скоростей кровотока в маточных, внутренних подвздошных и дугообразных артериях выявило четкую тенденцию (p<0,005) к нарастанию значений индексов с течением времени после родов. При этом наиболее наглядной и достоверной (p<0,001) была динамика изменения индекса резистентности в маточных артериях. Тем не менее, нам не удалось обнаружить достоверных различий (p>0,05) в значениях индексов допплерометрии у пациенток исследуемых групп. Полученные нами данные почти в точности соответствовали данным исследования Maymon R и соавт. (1995) – в контрольной группе СДО - 2,180±0,465, ПИ - 0,850±0,257; у пациенток I группы СДО -2,274±0,415, ПИ - 0,878±0,276; у пациенток II группы СДО - 2,481±0,525; ПИ -0,947±0,155.
Таким образом, проведенное нами исследование позволило объективно взглянуть на проблему профилактики послеродовых кровотечений. Полученные нами нормативы могут быть использованы для дифференцированного подхода к оценке размеров матки в последовом и послеродовом периодах, что будет способствовать своевременной диагностике послеродовых осложнений.
В результате нашей работы было установлено, что профилактика ранних послеродовых кровотечений путем внутривенного дозированного введения окситоцина наиболее оптимальна. Продолжительное (в течение 1 часа) введение позволяет контролировать сократительную деятельность матки, не нарушая физиологических процессов ее инволюции. Высокая эффективность, малое количество осложнений, практически полное отсутствие отрицательных побочных действий препарата, положительные сопутствующие действия – стимуляция лактации и слабый антидиуретический эффект, высокая химическая стабильность препарата, а также низкая стоимость, позволяют считать внутривенное дозированное введение окситоцина методом выбора в профилактике послеродовых кровотечений.
ВЫВОДЫ
1. Применение утеротоников в качестве средства профилактики послеродовых кровотечений у пациенток группы риска (крупный плод, многоплодие, многоводие, высокий паритет) снижает частоту кровотечений с 19,3 до 10-13,4 %% и объем кровопотери в раннем послеродовом периоде на 70-100 мл.
2. Эхографический мониторинг матки в последовом и послеродовом периодах с определением ее длины и объема является информативным методом оценки инволюции матки и эффективности профилактики послеродовых кровотечений.
3. Наиболее частым вариантом отделения плаценты у первородящих является краевое (67,2 %), у повторнородящих преобладает центральное отделение плаценты – 74,3 %. Продолжительность последового периода достоверно не различается у перво- и повторнородящих пациенток и составляет 9-12 мин.
4. Применение утеротоников с целью профилактики послеродового кровотечения нарушает физиологический процесс отделения плаценты у повторнородящих пациенток: в 66,4 % наблюдений отмечается краевое отделение плаценты (против 25,7 % в отсутствие утеротоников).
5. Нарушения отделения плаценты и выделения последа (ущемление последа, остатки плацентарной ткани) при применении метилэргометрина отмечаются в 2-4 раза чаще, чем при использовании окситоцина.
6. Профилактическое введение метилэргометрина в 33,9 % наблюдений сопровождается повышением АД, что ограничивает применение данного препарата у пациенток с гестозом. При использовании окситоцина подобных осложнений не отмечается.
7. Эффективность профилактики кровотечений в группе риска при использовании метилэргометрина составляет 86,6 % и не превышает 60 % у пациенток, которым проводилась активация родовой деятельности окситоцином.
8. Методом выбора в профилактике послеродовых кровотечений является дозированное внутривенное введение окситоцина, не обладающего побочными эффектами и позволяющего предупредить развитие кровотечения у 90 % родильниц группы риска.
9. Эффективность профилактики послеродовых кровотечений у пациенток, которым проводилась активация родовой деятельности, при продолжении введения окситоцина достигает 100 %.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
При проведении эхографии необходимо учитывать, что наиболее информативными показателями инволюции матки, являются ее длина и объем, величины которых прогрессивно снижаются на протяжении послеродового периода, достоверно различаясь у перво- и повторнородящих пациенток.
Величину переднезаднего размера полости матки на 3 сутки послеродового периода более 15 мм следует расценивать в качестве достоверного критерия прогноза субинволюции матки.
При проведении профилактики послеродовых кровотечений у пациенток с гестозом методом выбора следует считать внутривенное дозированное введение окситоцина со скоростью 60-80 мл/ч.
Предпочтение окситоцину, как средству профилактики послеродовых кровотечений, следует отдавать у пациенток с гестозом, а также у пациенток, которым проводилась активация родовой деятельности этим препаратом.
СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
- В.А. Сурсяков, О.Б. Панина, Л.Н. Олешкевич. Физиологическое течение пуэрперия: эхографические и допплерометрические критерии. Актуальные вопросы акушерства и гинекологии. Сборник научных трудов, 2004. стр. 37-42.
- В.А. Сурсяков, О.Б. Панина. Физиологический послеродовый период: эхографические и допплерометрические критерии. Вопр. гин., акуш. и перинатол. 2004, т.3., № 6, с. 32-38.
- В.А. Сурсяков, О.Б. Панина, Л.Н. Олешкевич. Эхографические и допплерометрические критерии физиологического пуэрперия. Материалы юбилейной конференции ММСУ, 2004.
- В.А. Сурсяков, М.А. Курцер, О.Б. Панина. Эффективность профилактических мероприятий у родильниц групп риска послеродовых кровотечений. Вестник РГМУ, №5 (44), 2005, стр. 36-42.
- В.А. Сурсяков. Эффективность профилактики послеродовых кровотечений. Тезисы доклада Всероссийского Форума «Мать и дитя», 2005, с. 246.
