Гидрогелевые раневые покрытия в лечении венозных трофических язв
На правах рукописи
ДЕВЯТЫХ ЕЛЕНА АНАТОЛЬЕВНА
ГИДРОГЕЛЕВЫЕ РАНЕВЫЕ ПОКРЫТИЯ В ЛЕЧЕНИИ
ВЕНОЗНЫХ ТРОФИЧЕСКИХ ЯЗВ
14.00.27 – хирургия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
МОСКВА 2006
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении
высшего профессионального образования «Российский государственный
медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и
социальному развитию» на кафедре факультетской хирургии
им. С.И.Спасокукоцкого и городской клинической больнице №1
им. Н.И. Пирогова Департамента здравоохранения г. Москвы
Научный руководитель:
Академик РАН и РАМН, профессор В.С. Савельев
Официальные оппоненты:
Доктор медицинских наук, профессор Н.А. Кузнецов
Доктор медицинских наук, профессор Ю.М. Стойко
Ведущая организация:
Московская Медицинская Академия имени И.М. Сеченова
Защита состоится « » 2006 года в часов на заседании
Диссертационного совета Д 208.072.03 в Российском государственном медицинском университете по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д.1
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д.1
Автореферат разослан « » 2006 г.
Ученый секретарь диссертационного совета
Доктор медицинских наук, профессор А.Г. Кригер
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
CEAP – Clinical, Etiologic, Anatomic, Pathophysiologic (международная
классификация хронической венозной недостаточности нижних
конечностей, 1995)
ВБНК – варикозная болезнь нижних конечностей
КОС – кислотно-основное состояние
ПТБ – посттромбофлебитическая болезнь
ХВН – хроническая венозная недостаточность
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы
Хроническая венозная недостаточность (ХВН) нижних конечностей при отсутствии адекватного лечения и мер вторичной профилактики, прогрессирует и на стадии декомпенсации венозного оттока осложняется образованием трофических язв. Они встречаются у 1-2% лиц трудоспособного возраста и у 4-5% пожилых людей (Романовский А.В.,1998; Савельев В.С.,2001; Хохлов А.М., 2002; Ruckley C.V.,1986; Levy E. P., 2000). Большая распространенность трофических язв венозной этиологии, склонность их к рецидиву, недостаточная эффективность существующих методов лечения, огромный экономических ущерб, вызванный потерей трудоспособности и частой инвалидизацией пациентов, а также необходимостью дополнительного ухода за больными пожилого возраста диктуют необходимость поиска более совершенных, патогенетически обocнованных методов лечения этого заболевания.
В настоящее время основными направлениями в терапии венозных трофических язв являются: 1) коррекция нарушений венозной гемодинамики путем хирургического вмешательства, склеротерапии и эластической компрессии; 2) медикаментозное воздействие на венозный тонус, микроциркуляцию и лимфатический отток с помощью современных препаратов, обладающих комплексным действием (различные биофлаваноиды, троксерутины, дезагреганты); 3) местное лечение, характер которого определяется стадией раневого процесса.
Местное воздействие на трофические язвы у больных с варикозной и посттромботической болезнью нижних конечностей играет важнейшую роль в подготовке к оперативному вмешательству, а при наличии противопоказаний к его проведению - основным способом лечения. Оно призвано купировать воспалительный процесс, очищать язвы от гнойно-некротических тканей, стимулировать процессы регенерации. Желательно полное заживление или тщательная санация язвенного дефекта. С этой целью на практике используют влажно-высыхающие повязки с лекарственными средствами и различные раневые покрытия, высокую эффективность которых при лечении венозных язв доказывают результаты многочисленных исследований (J. Hafner et al., 1999; P. Gloviczki et al., 2001; V. Falanga et al., 2003).
Современные раневые покрытия активно влияют на процессы заживления за счет особого механизма их действия. Они удаляют избыток экссудата, но сохраняют раневую поверхность влажной, обеспечивают газообмен, поддерживают определенный температурный режим и рН язвы, предотвращают меаханическую травму тканей. Вместе с тем, высокая стоимость зарубежных расходных материалов, отсутствие необходимого опыта по их применению и приверженность многих врачей к рутинным способам ограничивает их широкое внедрение в практику. Именно поэтому разработка новых отечественных раневых покрытий, экономически доступных и отвечающих требованиям к современным перевязочным материалам, представляется принципиально важным моментом.
Раневые покрытия, имеющиеся в распоряжении клиницистов на сегодняшний день, также как и лекарственные средства, применяемые при традиционном лечении, должны быть адаптированы к стадии раневого процесса. Каждое из них воздействует на определенные механизмы регенерации, но главным условием их действия является создание условий для заживления язвы, близких к физиологическим. В наибольшей степени этому соответствуют гидроактивные повязки, среди которых особое место занимают гидрогели. Во-первых, за счет гидроксильных групп они создают влажную среду, чем способствуют размягчению некротических тканей, фибрина и быстрому их удалению. Во-вторых, с их помощью можно активно влиять на процессы заживления за счет способности гидрогелей удерживать в своем составе различные лекарственные средства и поддерживать необходимую величину рН. В-третьих, возможно их использование не только в I-II стадии раневого процесса для очищения и грануляции язв, но и в III фазе для защиты неоэпителия от механических повреждений.
В связи с вышеизложенным, целью настоящей работы является оптимизация лечения венозных трофических язв с помощью современных гидрогелевых раневых покрытий, обеспечивающих заживление в условиях влажной среды и создание заданного рН язвенной поверхности.
В соответствии с поставленной целью нам предстояло решить следующие задачи:
1) определить состояние рН кожи голеней у лиц без признаков заболеваний вен и пациентов с различными формами ХВН (2-6 класс по СЕАР);
2) выявить характерные изменения рН язвенной поверхности и периульцерозных тканей у больных с открытыми трофическими язвами (6 класс по СЕАР) в зависимости от стадии раневого процесса;
3) изучить свойства гидрогелей (адгезия к раневой поверхности, изменение его структуры при нахождении на ране) на примере отечественного раневого покрытия Гелепран;
4) установить возможность ускорения регенераторных процессов путем целенаправленного изменения рН среды при использовании гидрогелевого раневого покрытия Гелепран у больных с открытыми трофическими язвами;
5) оценить эффективность местного лечения больных с венозными язвами с помощью отечественного гидрогелевого раневого покрытия Гелепран (в сравнении со стандартной терапией) и гидрогелей зарубежного производства.
В диссертации представлены научные исследования, проведенные в клинике факультетской хирургии Российского государственного медицинского университета (заведующий - академик В.С. Савельев) на базе городской клинической больнице № 1 им. Н.И. Пирогова (главный врач - профессор О.В. Рутковский). Ряд разделов работы выполнен совместно с сотрудниками кафедры факультетской хирургии РГМУ, научно-исследовательских лабораторий и отделений ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова (кандидатом медицинских наук Карабаком В.И. - отделение клинической микробиологии; кандидатом медицинских наук Куликовым В.М. - отделение ультразвуковой диагностики и ударноволновой литотрипсии); а так же совместно с доктором биологических наук Колокольчиковой Е.Г - патолого-анатомическое отделение института хирургии им. А.В.Вишневского и кандидатом химических наук Пашкиным И.И. - кафедра химии и технологии высокомолекулярных соединений Московской государственной академии тонкой химической технологии им. М.В.Ломоносова
Научная новизна:
На основании оценки результатов лечения больных с венозными трофическими язвами в I-III стадию раневого процесса с помощью современных гидрогелевых повязок доказано преимущество влажного заживления по сравнению со стандартной терапией.
Впервые на основании определения водородного показателя (рН) - изучено кислотно-основное состояние кожи голени у пациентов с различными формами ХВН: выявлена зависимость между значениями рН язвенной поверхности и периульцерозных тканей от стадий раневого процесса.
Полученные результаты позволили разработать метод ускорения регенераторных процессов путем целенаправленного изменения рН среды при помощи гидрогелевого раневого покрытия Гелепран.
Практическая значимость: Исследовано и внедрено в практику лечения венозных трофических язв новое отечественное гидрогелевое раневое покрытие Гелепран. На примере применения его и зарубежных аналогов [Супрасорб G (Lohman Rauscher, Австрия), Комфил Пурилон Гель («Coloplast», Дания)] показано преимущество принципа влажного заживления и определены показания к использованию гидрогелей в лечении венозных трофических язв.
Предложен способ ускорения регенераторных процессов путем целенаправленного изменения кислотности язвенной поверхности при помощи гидрогелевого раневого покрытия Гелепран с заданным рН среды.
Апробация работы. Материалы диссертационной работы доложены на V конференции ассоциации флебологов России г. Москва, 2004; Международном хирургическом конгрессе «Новые технологии в хирургии», г.Ростов-на-Дону, 2005; Международном конгрессе «Человек и лекарство», г. Москва, 2006; VI конференции ассоциации флебологов России г.Москва, 2006; научно-практической конференции кафедры факультетской хирургии им. С. И. Спасокукоцкого с курсами сердечно-сосудистой хирургии и хирургической флебологии, анестезиологии и реаниматологии совместно с научными лабораториями ангиологии, анестезиологии и реаниматологии, эндоскопии, биохимии, внутрисердечных и контрастных методов исследований Российского государственного медицинского университета и сотрудников городской клинической больницы №1 им. Н. И. Пирогова г. Москвы.
Публикации. По теме диссертации опубликованы 4 статьи в журналах и сборниках, 3 тезисов докладов.
Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 47 отечественных и 82 иностранных источника. Работа изложена на 123 страницах машинописи, иллюстрирована 14 таблицами, 35 рисунками, 4 клиническими примерами.
Внедрение в практику: Результаты диссертационной работы внедрены в клиническую практику хирургических отделений ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова, ГКБ № 13, ГКБ № 61, Центральной клинической больницы Московского Патриархата г. Москвы.
Положения диссертации, выносимые на защиту:
- Для объективной оценки состояния венозной язвы и окружающих ее тканей наряду с изучением клинической симптоматики необходима динамическая рН-метрия, дополненная цитологией раневой поверхности.
- Больные с венозными язвами имеют выраженные нарушения кислотно-основного состояния кожи голени, которые требуют коррекции. Она возможна с помощью отечественного гидрогелевого раневого покрытия Гелепран с заданным рН среды в условиях динамического наблюдения за клинической картиной и цитологического контроля.
- Применение гидрогелей поддерживает язвенную поверхность во влажном состоянии, способствуя тем самым регрессу клинических симптомов и закрытию венозных язв.
- Дополнительное включение лекарственных компонентов в гидрогелевое раневое покрытие позволяет расширить диапазон его применения в различных клинических ситуациях.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
В основу настоящей работы положены результаты обследования 426 лиц, среди которых 38 здоровых добровольцев и 388 больных - с различными стадиями ХВН, находившихся на лечении в клинике факультетской хирургии имени С.И.Спасокукоцкого на базе хирургических отделений и консультативно-диагностического флебологического центра 1-й Градской больницы им. Н.И.Пирогова.
У 136 пациентов имелись трофические язвы на фоне варикозной (66,2%) и посттромбофлебитической (33,8%) болезни нижних конечностей, которым проводилось местное лечение в течение 1-2 месяцев. Преобладали женщины -79 (58,0%). Распределение пациентов по полу и возрасту представлено на рисунке 1.
Рисунок 1. Распределение пациентов по полу и возрасту
Длительность существования язв была различной: от 1 месяца до 8 лет (в среднем 11,1 ± 1,9 месяцев). У 73 (53,7%) больных язва образовалась впервые, у 63 (46,3%) - рецидивировала.
Размеры язвенного дефекта колебались от 2,0 до 80,7 см2 (рис.2). Средняя площадь язвенного дефекта составила - 10,31±2,0 см2.
Рисунок 2. Площадь трофических язв
Из сопутствующих заболеваний чаще всего встречались гипертоническая болезнь (45,6%) и ишемическая болезнь сердца (19,1%), у 22,1% больных сопутствующие заболевания не выявлены.
290 пациентам нами была выполнена рН-метрия (среди которых 10 больным проводилось местное лечение в течение 10 дней отечественным гидрогелевым раневым покрытием Гелепран с заданным рН), они будут подробно описаны в разделе: "Значение кислотности язвенной поверхности для процесса заживления".
Методы обследования
Всем пациентам было проведено клиническое обследование, включающее анализ жалоб (тяжесть в ногах, боль, отеки, судороги) и анамнеза, клиническую оценку состояния язвы и степени изменения периульцерозных тканей. Динамику раневого процесса определяли по визуальному состоянию трофической язвы и окружающих ее кожных покровов при помощи специальных бальных шкал.
Степень выраженности дискомфорта, удобство применения и атравматичность перевязок оценивали сами больные.
Для количественной динамики заживления трофической язвы использовали метод компьютерной планиметрии.
С целью верификации характера и объема поражения периферического сосудистого русла всем пациентам выполняли ультразвуковое ангиосканирование.
Оценку течения раневого процесса, а также адекватность лечебных мероприятий проводили при помощи цитологического исследования.
Бактериологическое исследование отделяемого язв включало в себя качественное и количественное изучение раневой микрофлоры в динамике. Выросшие культуры идентифицировали с использованием полуавтоматического анализатора «СRYSТАL» (Becton Dickinson, USA). Чувствительность к антибиотикам определяли на среде Мюллера-Хинтона (Pronadisa, Испания) дискодиффузионным методом.
Для измерения рН кожи и язв использовали портативный рН-метр-милливольтметр рН-410 «НПКФ АКВИЛОН» (Москва). У пациентов с трофическими язвами исследование проводили в трех точках: собственно поверхности язвы, трофически измененной и неизмененной кожи. У здоровых добровольцев и пациентов без трофических язв рН измеряли в двух точках: на передней поверхности средней трети голени и в области медиальной лодыжки, то есть в месте наиболее частой локализации венозных язв. Специальной подготовки кожи к исследованию не проводили. Избыток экссудата предварительно удаляли сухой марлевой салфеткой.
Обобщенные данные по проведенным исследованиям представлены в таблице 1.
Таблица 1. Характер и количество обследований
| Вид исследования | Количество исследований |
| Клинический осмотр, анкетирование | 1604 |
| Ультразвуковое ангиосканирование | 436 |
| рН-метрия | 320 |
| Бактериология отделяемого язв | 272 |
| Цитологическое исследование | 361 |
| Компьютерная планиметрия | 816 |
| ИТОГО | 3809 |
Методы лечения
Все пациенты применяли эластическую компрессию нижних конечностей в виде бинтов или специального трикотажа и системную фармакотерапию венотониками (микронизированный диосмин по 1000 мг в сутки в течение 2-х месяцев), соблюдали диету с большим содержанием белка и витаминов, с ограничением соли. Из пищевого рациона пациенты исключали цитрусовые, рыбу, яйца и другие продукты-аллергены.
В зависимости от местного лечения трофических язв все больные были разделены на три клинические группы:
первая группа (n=70) - лечение проводили при помощи гидрогелевого раневого покрытия Гелепран;
вторая группа (n=30) - в качестве местной терапии применяли гидрогели зарубежного производства: Комфил Пурилон Гель («Coloplast», Дания); Гелевые повязки Супрасорб G (Lohman Rauscher, Австрия);
третья группа (контрольная) (n=36) - для лечения этих больных использовали традиционный метод: влажно-высыхающие марлевые повязки с мазями на гидрофильной основе (левосин, левомеколь, метилурациловая) и растворами антисептиков (хлоргексидин, мирамистин, фурациллин).
Перевязки пациентам контрольной группы проводили ежедневно. Предварительно трофическую язву санировали растворами антисептиков (хлоргексидин, мирамистин, перекись водорода), периульцерозные ткани обрабатывали 3% борным спиртом или увлажняющим кремом. Затем на язву накладывали марлевую повязку с одной из перечисленных мазей или антисептическим раствором.
Результаты и обсуждение
Результаты применения отечественного гидрогелевого покрытия Гелепран
Отечественное гидрогелевое покрытие Гелепран - представляет собой формоустойчивую гелевую аппликацию на основе поли-N-винилпирролидона. Выпускается в трех разновидностях: с мирамистином, лидокаином и без лекарственных компонентов
Нами изучено его влияние на течение раневого процесса у 70 пациентов с открытыми венозными трофическими язвами в сравнении со стандартной терапией в течение двух месяцев. Средний возраст пациентов, у которых в качестве местного лечения применялось гидрогелевое покрытие составил 58,46±2,62, стандартной терапии - 56,42±4,3 лет. Длительность язвенного анамнеза в обеих группах - 10,1±2,13 месяцев, площадь язвенного дефекта в основной группе - 10,71± 3,36 см2, в контрольной - 10,31±3,49 см2. Лечение проводили в течение 2-х месяцев.
Выбор повязки зависел от клинической ситуации. При наличии на язвенной поверхности наложений фибрина или струпа, а также при местной воспалительной реакции в виде целлюлита применяли покрытие с мирамистином. В случае выраженного болевого синдрома - с лидокаином. После полного очищения язвы, купирования явлений целлюлита, при наличии хороших грануляций, выраженной краевой эпителизации, а так же при повышенной чувствительности к мирамистину использовали Гелепран без лекарственного наполнителя.
Раневое покрытие накладывали на язву таким образом, чтобы его края на 1-2 см выходили за границы язвы (для этого при помощи ножниц вырезался необходимый по площади фрагмент). Поверх него накладывалась стерильная марлевая салфетка, и повязка фиксировалась марлевым или трубчатым бинтом с последующим наложением однослойного компрессионного бандажа эластическими бинтами средней степени растяжимости. Перевязки выполнялись один раз в сутки.
Оценку эффективности лечения проводили один раз в 6-9 дней во время контрольных визитов путем визуальной оценки состояния трофической язвы, ее планиметрии, бактериологического и цитологического исследований (в начале и конце терапии), с учетом клиники (степени выраженности болевого синдрома, удобства применения).
Исследование закончили 104 больных (двое выбыли досрочно). В результате проведенного лечения через 2 месяца в основной группе, в которой применялся Гелепран, зажили 32 (47,1%) язвы, причем 9 (13,2%) из них в течение первого месяца. При использовании стандартной терапии заживление наступило у 10 (27,8%) пациентов (таблица 2).
Среди незаживших язв, в обеих группах также отмечена положительная динамика, в виде очищения язвенной поверхности, активизации процессов грануляции и эпителизации. Однако, к концу 2-го месяца у всех пациентов, лечившихся Гелепраном, язвы были полностью выполнены сочной грануляционной тканью, в контрольной группе – у 64,0% больных. До начала лечения практически у 40,0 % больных эпителизация отсутствовала. Через 2 месяца полная эпителизация отмечена в 47,1% и 27,8%, выраженная краевая в 52,9% и 66,7% случаев (в основной и контрольной группах соответственно).
Таблица 2. Результаты применения Гелепрана и стандартной терапии
| Состояние язв | Гелепран (n=68) | Стандартное лечение (n=36) | |
| Заживление язв | Полное | 32 (47,1%) | 10(27,8%) |
| В том числе в течение 1месяца | 9 (13,2%)* | 3 (8,3%)* | |
| Сокращение площади > 50% | 20 (29,4%) | 11(30,5%) | |
| Сокращение площади = 50% | 5(7,3%) | 1(2,8%) | |
| Сокращение площади < 50% | 11(16,2%) | 14(38,9%) | |
*- из общего количества пациентов
Эффективность применения Гелепрана была подтверждена цитологическим исследованием мазков-отпечатков с язвенной поверхности: уменьшением количества нейтрофилов в среднем на 30,0%, увеличением количества полибластов в поле зрения более чем в 2,5 раза, повышением уровня макрофагов с 1 до 9% клеток в поле зрения и фибробластов с 0-1% до 6-22%.
Применение Гелепрана, по сравнению с контрольной группой, способствовало снижению микробной контаминации в большем проценте случаев. Это было подтверждено результатами бактериологического исследования, по данным которого у 36 (52,9%) больных степень микробной обсемененности поверхности язвы снизилась с 107-9 до 103-4 КОЕ/МЛ. Кроме того, в 11 (16,2 %) случаях произошло изменение микрофлоры на условно-патогенную и сапрофитную, у 11 (16,2%) пациентов посев в процессе лечения стал стерильным (таблица 3).
В результате лечения Гелепраном с лидокаином отмечено полное купирование болевого синдрома у 83,8% больных, в то время как в контрольной группе на фоне дополнительного перорального приема анальгетических средств - в 75,0% случаев.
Раневое покрытие Гелепран хорошо переносилось больными. Небольшое чувство жжения купировалось локальной гипотермией. Серьезных побочных эффектов не наблюдалось ни в одном случае. Отмечено удобство применения гидрогеля, безболезненность смены повязки, образование негрубого косметического рубца после заживления язвы.
Таблица 3. Изменение микробного пейзажа в процессе лечения
| Изменение микробного пейзажа | Количество наблюдений (%) | |
| Лечение Гелепраном n=68 | Стандартное лечение n=36 | |
| Снижение степени микробной обсемененности менее 105 КОЕ/МЛ | 36(52,9%) | 16(44,4%) |
| Полная бактериальная элиминация | 11(16,2%) | 5(13,9%) |
| Смена микрофлоры | 11(16,2%) | 8(22,2%) |
| Посев стерилен на протяжении всего лечения | 7(10,3%) | 3(8,3%) |
| Повышение уровня бактериальной обсемененности | 2(2,9%) | 4(11,1%) |
| Смена Ps.Aerugenosa на Pr.mirabilis | 1(1,5%) | - |
Результаты применения гидрогелей зарубежного производства
Помимо Гелепрана, для лечения венозных трофических язв у 30 больных мы использовали гидрогелевую пластину Супрасорб G и аморфные гидрогели Супрасорб G, Комфил Пурилон Гель. Механизм их действия также связан с гидроактивностью. Отличительной особенностью пластины Супрасорб G от Гелепрана служит наличие тонкого водонепроницаемого слоя полиуретана на внешней стороне пластины, защищающего рану от проникновения микроорганизмов и замедляющего высыхание.
В зависимости от исходного состояния язвы, которое и определяло начальную местную терапию, все пациенты были предварительно разделены на две подгруппы. Первую подгруппу составил 21 (70,0%) пациент с венозными трофическими язвами в I-II стадии раневого процесса. Поверхность язв во всех случаях была неровной: местами имелись различные по величине углубления. Сами язвы представляли собой вид кратера или желоба с наложениями в области дна и (или) краев фибрина. Регенераторные процессы были выражены слабо, отмечались вялые грануляции, и у большинства больных (13) отсутствовала эпителизация.
Для увеличения площади соприкосновения неровной язвенной поверхности с гидрогелем и усиления терапевтического эффекта в качестве местной терапии в этой подгруппе мы применяли повязки с аморфными формами. Пурилон Гель нами использовался в 6 (20,0%), Супрасорб G - в 15 (50,0%) случаях.
Во вторую подгруппу вошли 9 (30,0%) пациентов с поверхностными трофическими язвами, среди которых у 4-х была диагностирована I-II стадия раневого процесса. У этих больных на фоне частично заполняющих раневую поверхность грануляций и легкой краевой эпителизации имелся фибринозный налет. У 5 пациентов язвы были чистыми, полностью выполнены грануляциями, с краевой эпителизацией (у 2 - с выраженной, у 3 - с легкой), что соответствовало II-III стадии раневого процесса. В отличие от предыдущей подгруппы, язвенная поверхность у этих больных была ровной, что позволило нам начать их лечение при помощи Супрасорба G в виде пластины.
Лечение проводили в течение месяца. Контрольные осмотры осуществляли один раз в 6-8 дней, во время которых оценивали эффективность терапии по изменению характера язвенного дефекта и окружающих тканей, регрессу болевого синдрома, результатам цитологического исследования.
В результате применения гидрогелей в течение одного месяца язвы зажили у 4 (13,3%) пациентов. У всех из них заживление наступило на фоне лечения Супрасорбом G без предварительного использования аморфных гидрогелей. У 23 пациентов отмечена положительная динамика в виде очищения раневой поверхности от фибрина, роста грануляционной ткани и эпителизации.
Помимо стимуляции процессов регенерации, также отмечено, что повязки с гидрогелями обладали обезболивающим эффектом. На начальном этапе исследования 90,0% пациентов предъявляли жалобы на боли, чувство тяжести и дискомфорта в области трофической язвы. Уже после первых перевязок с Супрасорбом и Пурилоном 50,0% больных отмечали уменьшение чувства дискомфорта и боли. Через 2,5 недели полное купирование болевого синдрома без дополнительного назначения анальгетиков было достигнуто у 22 (81,5%) больных, а к концу месяца боль не беспокоила 25 (92,6%) пациентов.
Значение кислотности язвенной поверхности для процесса заживления
Величина водородного показателя (рН) является важной характеристикой кислотно-основного состояния (КОС) раны. Его исследованию посвящено много работ отечественных и зарубежных авторов, по данным которых диапазон колебаний рН раневого экссудата находится в достаточно широких пределах. Известно, что свеженанесенная асептическая рана имеет щелочную реакцию среды, острая гнойная – кислую (рН < 7), а хронизация раны сопровождается сдвигом рН в сторону алкалоза (pH > 7). Оптимальная активность фибробластов была обнаруживается при рН от 6,9 до 7,8, а эпителиоцитов в кислой среде (рН < 7,0).
Работами ряда зарубежных исследователей показано, что язвы заживают быстрее у пациентов, для лечения которых используется эмульгированная забуференная мазь, которая независимо от изменения рН раневого экссудата сохраняет свои кислотные свойства.
Значения рН поверхности кожи голеней нами изучены у пациентов с различными формами ХВН (2-5 класс по СЕАР), а у больных с открытыми трофическими язвами (6 класс) определены его изменения в зависимости от преобладающей стадии раневого процесса. Кроме того, мы провели местное лечение гидрогелевым раневым покрытием Гелепран с заданным рН.
Нами выполнена рН-метрия у 242 пациентов с ХВН 2-6 классов (по СЕАР) и у 38 человек без признаков заболеваний вен.
В зависимости от степени выраженности проявлений ХВН все больные были подразделены на три клинические группы: ХВН 2-3, 4-5 и 6 классов (по СЕАР). Пациенты ХВН 6 класса рассматривались нами в зависимости от преобладающей стадии раневого процесса: I стадия (экссудации) - 26, II стадия (грануляции) - 51, III стадия (эпителизации)- 35 человек.
Средний возраст больных с ХВН 2-3 класса составил 51,6 ± 1,9 лет при ВБНК и 54,2±3,1 лет при ПТБ нижних конечностей, что практически в 1,5 раза больше, чем у здоровых лиц (28,6±1,9 лет). Пациенты ХВН (4-6 класса) были старше (средний возраст - 58,6 ± 1,3 лет).
В результате проведенного исследования выявлено, что рН кожи у пациентов без венозной патологии в области медиальной лодыжки составил 5,38±0,09, в средней трети голени - 5,38±0,08, что соответствует данным литературы, посвященной этому вопросу. В последующем эта группа рассматривалась нами как контрольная (таблица 4).
При исследовании КОС кожи в первой и второй группах также была выявлена кислая реакция среды. Это подтверждает впервые введенную в 1928 году Н.Schade и A.Marchionini теорию «кислой мантии кожи»,
Вместе с тем, при сравнении значений водородного показателя в исследуемых точках контрольной группы и больных ХВН 2-5 класса отмечены некоторые различия. Наиболее кислой оказалась реакция поверхности кожи при ПТБ (ХВН 4-5 класса), преимущественно в области медиальной лодыжки 4,83±0,092 (р<0,05, по сравнению с группой пациентов без заболеваний вен). У пациентов с ВБНК выявлен статистически достоверный сдвиг в щелочную сторону: в области медиальной лодыжки - 5,82±0,09, в средней трети голени - 5,88±0,09 (р<0,01). Кислотность кожи у пациентов с ПТБ (ХВН 2-3 класса) и с ВБНК (ХВН 4-5 класса) достоверно не отличалась от группы контроля и составила в области медиальной лодыжки 5,15±0,11 и 5,49±0,094, в средней трети голени 5,25± 0,097 и 5,61±0,1 (ПТБ и ВБНК соответственно).
Таблица 4. Уровень рН кожи в норме и при ХВН 2-5 класса (n = 168)
| Исследуемые группы (n-количество пациентов) | Зоны определения рН | Значение рН (М±m) | |
| Без заболеваний вен (n=38) | Медиальная лодыжка Средняя треть голени | 5,38± 0,09 5,38± 0,08 | |
| ХВН 2-3 класса (n=75) | ВБНК (n=44) | Медиальная лодыжка Средняя треть голени | 5,82± 0,095* 5,88± 0,1* |
| ПТБ (n=31) | Медиальная лодыжка Средняя треть голени | 5,15± 0,11 5,25± 0,097 | |
| ХВН 4-5 класса (n=55) | ВБНК (n=34) | Медиальная лодыжка Средняя треть голени | 5,49± 0,094 5,61± 0,1 |
| ПТБ (n=21) | Медиальная лодыжка Средняя треть голени | 4,83±0,092* 4,9±0,12* | |
* Р < 0,01 (по сравнению с группой пациентов без признаков заболеваний вен)
В ходе изучения значений водородного показателя у пациентов третьей группы оказалось, что по мере заживления уровень рН язвы снижается и, по нашим данным, в I стадию раневого процесса составил 8,27±0,12, во II - 8,26±0,11 и в III - 7,02±0,17. Изучение кислотности области трофических изменений (6,18±0,17, 6,06±0,09, 5,8±0,13) и нормальной кожи (5,56±0,13, 5,73±0,08, 5,49±0,14) не обнаружило существенных различий (таблица 5) в значениях водородного показателя (I, II и III стадии соответственно).
Таблица 5. Уровень рН кожи и трофической язвы на различных стадиях раневого процесса
| Стадия раневого процесса (n- количество пациентов) | Зона измерений рН | Значения рН (М±m) |
| Cтадия экссудации (n=26) | неизмененная кожа область трофических изменений язвенная поверхность | 5,56 ± 0,13 6,18 ± 0,17 8,27 ± 0,12* |
| Стадия грануляции (n=51) | неизмененная кожа область трофических изменений язвенная поверхность | 5,73 ± 0,08 6,06± 0,09 8,26 ± 0,11** |
| Стадия эпителизации (n=35) | неизмененная кожа область трофических изменений язвенная поверхность | 5,49 ± 0,14 5,8 ± 0,13 7,02 ± 0,17*** |
* и *** ( значения рН язвенной поверхности в I и III стадии) - р< 0,01
** и *** ( значения рН язвенной поверхности во II и III стадии) - р< 0,01
Нами проанализированы значения водородного показателя области трофических изменений кожи у больных ХВН. Выявлены достоверные его отличия у пациентов ХВН 4-5 классов (рН=5,56±0,09) и при открытых язвах (6 класс) в фазах экссудации (рН=6,18±0,17), грануляции (рН=6,06±0,09), эпителизации (рН=5,8±0,13) (таблица 6).
По нашему мнению, более кислая реакция среды области трофических изменений у больных с ХВН 4-5 классов, по сравнению с пациентами ХВН 6 класса, свидетельствует о повышении защитных свойств кожи голени после закрытия язвенного дефекта.
Таблица 6. Значение рН трофически измененной кожи у пациентов с ХВН 4-6 класса
| Группы пациентов (n-количество больных) | Значение рН (М±m) | |
| ХВН 4-5 класса (n=55) | 5,27± 0,077* | |
| ХВН 6 класса (N=112) | стадия экссудации (n=26) | 6,18±0,17** |
| стадия грануляции (n=51) | 6,06±0,09*** | |
| стадия эпителизации (n=35) | 5,8±0,13 **** | |
* и ** (рН кожи голени у пациентов с ХВН 4-5 класса и рН трофически измененной кожи в I стадию у пациентов с ХВН 6 класса), р< 0,01
* и *** (рН кожи голени у пациентов с ХВН 4-5 класса и рН трофически измененной кожи во II стадию у пациентов с ХВН 6 класса), р< 0,01
* и **** (рН кожи голени у пациентов с ХВН 4-5 класса и рН трофически измененной кожи во II стадию у пациентов с ХВН 6 класса), р< 0,05
Таким образом, данные литературы и наши собственные наблюдения свидетельствуют о положительном влиянии кислой среды на процессы заживления. В связи с этим мы предприняли попытку ускорить репаративные процессы у больных с венозными трофическими язвами путем целенаправленного закисления раневой поверхности.
У 10 больных (6 женщин и 4 мужчин) с поверхностными венозными трофическими язвами I-II стадии раневого процесса на фоне ВБНК (70,0%) и ПТБ (30,0%) с исходным щелочным рН (7,82±0,18) проведено местное лечение закисленным гидрогелевым раневым покрытием Гелепран (рН = 4,2±0,045). Средний возраст пациентов составил 56,0±3,8 лет. Длительность существования язвенного дефекта была различной: от 1 месяца до 2 лет, со средней площадью 3,08±0,54 см2. Во всех случаях это были язвы, выполненные грануляционной тканью, выраженной в той или иной степени, покрытой отдельными участками фибрина, с умеренной экссудацией и гиперпигментацией кожи вокруг.
Для исключения возможности дополнительного влияния на процессы заживления лекарственных компонентов мы использовали Гелепран без лекарственного наполнителя. Повязку для большего закисления язвенной поверхности меняли два раза в день.
Контрольные осмотры пациентов осуществляли один раз в 2-3 дня, на каждом из которых проводили рН-метрию. Для объективной оценки эффективности лечения в начале и в конце исследования (на 10 день) выполняли цитологическое исследование раневой поверхности. Особое внимание при изучении мазков-отпечатков обращали на количество нейтрофилов, степень их деструкции, появление в поле зрения макрофагов, фибробластов и эпителиальных клеток.
В результате применения Гелепрана на 10 день реакция среды поверхности язвы у всех пациентов стала кислой: рН составил 6,35±0,25 (р<0,01, по сравнению с исходными значениями). К этому времени раневая поверхность у основной массы пациентов оставалась без заметной положительной клинической динамики. Вместе с тем, цитологическое исследование выявило ускорение репаративных процессов. Преобладающие до лечения процессы дегенерации сменились на воспаление и регенерацию, что выражалось в снижении степени деструкции нейтрофилов (с 73,22±6,35% до 43,22±6,32%; р<0,01), повышении числа макрофагов от 0-2 до 4-5 %, появлении в поле зрения фибробластов и эпителиальных клеток.
Выводы
- Нарушения венозного оттока, имеющие место при ХВН, приводят к изменениям кислотно-основного состояния кожи голени, в частности к одному из его важнейших характеристик – водородному показателю (рН). Особенно эти изменения выражены при ПТБ в стадии трофических расстройств.
- Водородный показатель поверхности язв у больных ХВН 6 класса находится в достаточно широких пределах и по мере заживления он статистически достоверно снижается: происходит закисление раневой среды.
- Более низкий уровень рН области трофических изменений у больных с ХВН 4-5 классов, по сравнению с пациентами ХВН 6 класса, свидетельствует о влиянии язвенного дефекта на значение водородного показателя кожи голени в целом и о возможном повышении защитных свойств кожи после его закрытия.
- Применение отечественного гидрогелевого раневого покрытия Гелепран с заданным низким рН приводит к смене щелочной реакции язвенной поверхности на кислую, что оказывает стимулирующее действие на процессы заживления.
- Создание и поддержание гидрогелями на язвенной поверхности влажной среды способствует более быстрому, по сравнению со стандартной терапией, регрессу клинических симптомов и закрытию венозных трофических язв.
- Наличие широкого ассортимента отечественного гидрогелевого раневого покрытия Гелепран позволяет с успехом использовать его в различных клинических ситуациях
Практические рекомендации
1. Измерение рН поверхности трофической язвы наряду с клиническими симптомами и цитологическим исследованием может служить дополнительным методом контроля за динамикой течения раневого процесса.
2. Резкий сдвиг реакции раневой поверхности в щелочную сторону при клинически зрелой грануляционной ткани и начальной эпителизации может служить предиктором неблагоприятного течения репарации трофической язвы. В этой ситуации необходимо применение местных лекарственных средств с исходно низкой рН среды.
3. Применение гидрогелей в лечении венозных трофических язв наиболее оправдано при отсутствии или умеренной степени экссудации на любой стадии раневого процесса.
4. В случаях, когда язвенный дефект имеет неровную поверхность, целесообразно для увеличения площади соприкосновения с ней гидрогеля и усиления терапевтического эффекта начинать с аморфных форм. После выравнивания раневой поверхности можно переходить на гидрогелевые пластины.
5. В первую и вторую фазы раневого процесса с целью бактериальной элиминации и профилактики вторичной микробной контаминации трофической язвы целесообразно применение Гелепрана с мирамистином. На третьей стадии для защиты грануляций и неоэпителия используется Гелепран без лекарственного наполнителя. При наличии болевого синдрома назначаются перевязки с Гелепраном, несущим в своем составе местный анестетик лидокаин.
6. Не рекомендуется длительное (более суток) нахождение Гелепрана на раневой поверхности, так как по истечении этого времени возможно его затвердение и прилипание к коже.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1. Савельев В.С., Кириенко А.И., Богачев В.Ю., Голованова О.В., Гаврилов С.Г., Золотухин И.А., Журавлева О.В., Брюшков А.Ю., Девятых Е.А. Хроническая венозная недостаточность нижних конечностей как общемедицинская проблема.// CONSILIUM MEDICUM.- 2004.-том 6.-№6.- с. 433-436.
2. Богданец Л.И., Девятых Е.А., Калинина Е.В., Аркадан Н.Р. Гидрогелевые раневые покрытия в лечении венозных трофических язв.// Труды V конференции ассоциации флебологов России.- Москва, 2004, с.15.
3. Богданец Л.И., Калинина Е.В., Девятых Е.А., Березина С.С., Бычкова Т.В. Принцип влажного заживления – основа местного лечения венозных язв// Труды V конференции ассоциации флебологов России.- Москва, 2004, с.158
4. Богданец Л.И., Девятых Е.А., Березина С.С. Пентоксифиллин ретард 600 (вазонит) при лечении хронической венозной недостаточности в стадии трофических расстройств // Врач.- 2005.- № 8.- с.43-44
5. Богданец Л.И., Девятых Е.А., Пашкин И.И., Кузнецов А.Н., Березина С.С. Роль рН среды в заживлении венозных трофических язв // Международный хирургический конгресс. Новые технологии в хирургии. Сборник научных трудов. Ростов-на-Дону, 2005, с.265
6. Богданец Л.И., Девятых Е.А., Березина С.С., Кириенко А.И. Венозные трофические язвы и сахарный диабет. Особенности клиники, диагностики и лечения // Диабетография. Медицинский Вестник.- 2005.-№3 (23).-с.13-16.
7. Кириенко А.И., Шулутко А.М., Богданец Л.И., Пискунов Д.В., Пашкин И.И., Девятых Е.А. Раневое покрытие Гелепран в лечении венозных язв // Хирургия.- 2006.-№4.- с.71-72.
