Медицинские аспекты современных технологий безопасного аборта
На правах рукописи
Морозов Кирилл Владимирович
Медицинские аспекты современных
технологий безопасного аборта
14.00.01-акушерство и гинекология
Автореферат
диссертации на соискание учёной степени
кандидата медицинских наук
Иваново-2009
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования "Нижегородская государственная медицинская академия федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, Качалина
профессор Татьяна Симоновна
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, Богатова
профессор (ФГУ «ИвНИИМиД Ирина Константиновна
им. В.Н.Городкова Росмедтехнологий»)
доктор медицинских наук, Савельева
профессор (ГОУ ВПО «РУДН Федерального Ирина Сергеевна
агентства по образованию»)
Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Защита диссертации состоится « 10 » декабря 2009 года, в « 12 » часов на заседании диссертационного совета Д208.028.01 при Федеральном государственном учреждении «Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства имени В.Н. Городкова Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи» по адресу: 153045, г. Иваново, ул. Победы 20
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «ИвНИИМиД им. В.Н. Городкова Росмедтехнологий»
Автореферат разослан «__» ноября 2009 г.
Учёный секретарь
диссертационного совета, И.А. Панова
доктор медицинских наук
Актуальность проблемы
Тема настоящего исследования актуальна так как, несмотря на достигнутые в течение последнего десятилетия успехи в снижении частоты искусственного прерывания беременности, аборт остается самой частой акушерской операцией, удельный вес которого в структуре материнской смертности продолжает оставаться высоким (Волгина В.Ф., 2003; Ильичева И.А., 2002., Радзинский В.Е., 2006).
Сохраняющаяся диспропорция между частотой использования женщинами эффективных методов контрацепции и искусственных абортов с целью регуляции рождаемости позволяет считать, что проблема безопасного прерывания беременности еще долго будет оставаться актуальной. Это подтверждают и результаты изучения основных детерминант репродуктивного поведения российских женщин, которые характеризуются ранним началом половой жизни, ранним замужеством, нежеланием иметь больше одного ребенка и использованием аборта в качестве основного « контрацептива » (Фролова О.Г.,2002; Альбицкий В.Ю., Юсупова А.Н., Шарапова В.И.,2001; Гаврилова Л.В., 2003).
Известно, что аборт является нередкой причиной гинекологических заболеваний и нарушения детородной функции. Так более чем у 10-15% женщин, а по некоторым данным у 21,7 %, после данной операции возникают отклонения в женской половой сфере, почти у половины обостряются хронические воспалительные процессы гениталий (Дикке Г.Б.,2004; Кваша Е.В., 2001; Ashok P.W.,2002).
Известно также, что наличие в анамнезе прерывания беременности является высоким фактором риска внутриутробного инфицирования плода, гипоксии плода и новорожденного, нарушений мозгового кровообращения и другой перинатальной патологии (Никифоровский Н.К., 2002; Чередниченко Т.С.,2001). Аборт является и серьезной экономической проблемой в масштабах государства, так как стоимость лечения осложнений после прерывания беременности достаточно высока.
Все это обусловливает не только медицинскую, но и социальную значимость вопроса прерывания беременности и внедрения новых современных технологий аборта.
В России ежегодно проводиться 1,6-1,7 млн. операций по искусственному прерыванию беременности, что составляет 38,0 – 40,5 на 1000 женщин фертильного возраста, причем каждый четвертый аборт проводиться у первобеременных женщин, а у девушек в возрасте 15-19 лет этот показатель достигает 50%. Из 10 беременностей лишь 3-4 заканчиваются родами. Очевидно, что изучение проблемы искусственного прерывания беременности и внедрения системы профилактических мер по снижению количества осложнений после проведенного аборта, чрезвычайно своевременно.
Цель научного исследования: Научно обосновать безопасность медикаментозного прерывания беременности.
Задачи исследования:
1. Оценить влияние антибактериальной терапии и гормональной контрацепции на течение послеабортного периода при инструментальных способах прерывания беременности.
2. Провести сравнительный анализ восстановления структуры эндометрия после аборта проведенного разными методами.
3. Изучить состояние микробиоценоза влагалища при различных методиках прерывания беременности.
4. Оценить влияние различных способов медицинского аборта на состояние системы местного иммунитета.
Научная новизна исследования
Выявлены особенности состояния местного иммунитета в зависимости от метода искусственного аборта. Впервые установлена прогностическая значимость sIgA в отношении развития воспалительных осложнений (при снижении sIgA ниже 0,083 г/л ВЗОМТ возникают в 84% случаев).
Впервые выявлены изменения микробиоценоза влагалища в ответ на различные методики прерывания беременности.
Впервые научно обоснована безопасность медикаментозного прерывания беременности в плане риска ВЗОМТ, в связи с отсутствием влияния данного метода на состояние системы местного иммунитета и микробиоценоза влагалища.
Практическая значимость работы
Рекомендовано прерывание нежелательной беременности ранних сроков (до 6-7 нед) медикаментозным способом, имеющем минимальный риск послеабортных осложнений. При хирургических методиках аборта, в целях профилактики возможных осложнений, научно обоснована необходимость назначения антибактериальной терапии и использование оральной контрацепции.
Положения выносимые на защиту
1. При хирургических методах прерывания беременности необходимо назначение антибактериальной терапии, комбинированной оральной контрацепции, что значительно снижает риск развития ВЗОМТ.
2. Исходное содержание sIgA в цервикальной слизи имеет прогностическое значение в отношении развития воспалительных осложнений после хирургического аборта.
3. Медикаментозный аборт является наиболее безопасным методом прерывания нежелательной беременности.
Внедрение результатов исследования в практику
Разработанные рекомендации внедрены в практику гинекологического отделения МЛПУ «Роддом №5», женских консультаций №15 и №16 г. Н. Новгорода, ООО «МЦ Веста» г.Н.Новгород.
Апробация работы: Итоги работы доложены на заседании кафедры акушерства и гинекологии ГОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» МЗ РФ.
Публикации: по теме диссертации опубликовано 5 научных работ, в том числе 3 статьи в изданиях рецензируемых ВАК.
Личное участие автора: автором проводился забор материала для лабораторных исследований, заполнялись индивидуальные карты наблюдений, производилась систематизация и статистико-математическая обработка полученных данных.
Структура и объём диссертации Диссертация состоит из введения, обзора литературы, клинической характеристики больных и методов исследования, 4 глав собственных наблюдений, обсуждения полученных результатов исследований, выводов, практических рекомендаций, списка используемой литературы.
Работа изложена на 128 страницах машинописного текста, содержит 17 таблиц, 18 рисунков. Указатель литературы состоит из 254 источников, из них 172 на русском, 82 на иностранных языках.
Материалы и методы исследования
Для решения поставленных в работе цели и задач было обследовано 373 пациентки, в возрасте от 16 до 45 лет, которым был произведен медицинский аборт с использованием различных методик прерывания беременности. В зависимости от способа прерывания беременности женщины были разделены на три группы.
I группа – 155 пациенток, которым был произведен аборт путем выскабливания полости матки. Операция проводилась с соблюдением правил асептики и антисептики, с предварительным расширением цервикального канала расширителями Гегара, после зондирования полости матки для определения ее длины. Аборт производился в сроки до 8-9 недель беременности. После прерывания беременности осуществлялось наблюдение за пациентками в течение 3х часов.
II группа – 148 женщин, прерывание беременности которым производилось путем вакуум-аспирации плодного яйца. Операция вакуум-аспирации проходила с соблюдением правил асептики и антисептики, после зондирования полости матки для определения ее длины путем введения в полость матки пластмассовой канюли для вакуум-аспирации диаметром 4—7 мм, соединенной с аппаратом для прерывания беременности “Отсасыватель медицинский”, при отрицательном давлении до 1,0 кг/см2. Вопрос об обезболивании операции решался индивидуально. Аспирация производилась в сроке до 8-9 нед. беременности.
III группа – 70 пациенток, которые выбрали медикаментозный способ
прерывания нежелательной беременности. В этой группе применялся таблетированный синтетический стероидный препарат, конкурентный ингибитор прогестерона – мифепристон («Мифепристон» регистрационный № 002340101-2003г.) в дозе 600 мг. Через 36-48 часов пациентки принимали простагландин – мизопростол («Миролют» регистрационный №ЛС - 001766, - 2006г.) в дозе 400 мкг (2 табл. по 200мкг), а спустя 3 часа – еще 400 мкг препарата. Наблюдение осуществлялось в течение 2-3 часов. Прерывание беременности проводилось в сроке до 6-7 недель беременности включительно.
Для оценки эффективности антибактериальной терапии и использования комбинированных оральных контрацептивов при хирургических методиках производства абортов в нашем исследовании, мы разделили пациенток после кюретажа полости матки и вакуумного аборта на несколько однородных между собой групп, в зависимости от применения антибиотикопрофилактики и приема комбинированных оральных контрацептивов. Мы использовали две схемы назначения антибактериальных средств: первая - однократное интраоперационное введение антибиотика из группы цефалоспоринов (Цефтриаксона в дозе 1,0 гр. внутривенно), и вторая - назначение препарата тетрациклинового ряда (Доксициклина в дозе 0,1 гр. 2 раза в день) в течение 5 дней перорально, начиная со дня операции. Из КОК применялись низкодозированные монофазные оральные контрацептивы, начиная со дня операции.
Интраоперационный способ применен у 38 (24,5%) пациенток из первой группы и 37 (25%) из второй группы, в послеоперационном периоде противомикробные препараты принимали 35 (22,5%) женщин после кюретажа полости матки и 30 (20,3%) перенесших вакуум аспирацию соответственно.
С целью выявления влияния гормональной контрацепции на течение послеабортного периода в нашем исследовании мы назначали 35 (22,5%) пациенткам из первой группы и 35 (23,6%) женщин из второй группы низкодозированные монофазные оральные контрацептивы, начиная со дня операции. Остальные пациентки из этих групп по тем или иным причинам отказались от приема ОК или предпочли другие способы контрацепции. Длительность приема КОК женщинами составляла от 1 месяца до одного года.
Часть пациенток - 47 (30,3%) из первой группы и 46 (31,1%) из второй группы не получали антибактериальную профилактику и не применяли гормональную контрацепцию.
В группе медикаментозного прерывания беременности (третьей) не проводилась антибиотикопрофилактика и не назначалась оральная контрацепция после аборта.
Возрастная принадлежность женщин составила от 16 до 45 лет. Средний возраст пациенток первой группы составил 25,84±0,79 года, второй группы – 26,07±0,96года и в третьей группе 24,71±0,76 года соответственно, что достоверно не отличалось (p>0,05).
Средний возраст наступления менархе в первой группе составил 13,1±0,96 года, во второй группе 13,3±1,2 года и в третьей – 13,4±1,1 года, что достоверно не отличалось (p>0,05).
С учетом современных тенденций сексуального поведения российских женщин представляет существенный интерес возраст начала половой жизни. Начало половой жизни с 14 по 16 лет выявлено у 56 (36,1%) женщин первой группы, у 48 (32,4%) пациенток второй группы и у 32 (45,7%) в третьей группе, с 17 до 20 лет - у большинства 93 (60,0%) из группы кюретажа полости матки, у 95(64,1%) из группы вакуумного прерывания беременности и у 37(52,85%) обследованных из группы медикаментозного аборта, с 21 до 30 лет – у 6(3,9%) женщин, у 5 (3,7%) пациенток и у 1 (1,42%) обследованных соответственно. Достоверных различий между показателями в группах не выявлено (p>0,05). Средний возраст начала половой жизни у женщин в первой группе составил 18,1±0,8 лет, во второй - 17,9±0,7 лет и в третьей -17,5±0,8 лет, что достоверно не различалось между собой (p>0,05).
У 135 (35,4%) женщин прерывалась путем медицинского аборта первая беременность; причем в группе медикаментозного прерывания этот показатель составил 38%. При вакуумном аборте доля первобеременных достигла 32,5% случаев, а среди женщин, перенесших кюретаж полости матки – 35,7%..
При изучении гинекологического анамнеза выяснилось, что наиболее часто у пациенток встречались воспалительные заболевания органов малого таза: у 53 (34,1%) из первой группы, у 44 (29,7%) из второй и у 21 (30,0%) из третьей, перенесли ВЗОМТ, что достоверно не различалось (p>0,05).
Группы были сопоставимы по возрасту, времени наступления менархе, гинекологической заболеваемости, репродуктивной функции, уровню образования, регулярности использования контрацептивных средств.
Для определения темпов восстановления эндометрия после проведенного прерывания беременности 70 пациенткам из первой и второй групп, которые не применяли гормональную контрацепцию, и всем пациенткам третьей группы на 13-14 день после аборта проводилось трансабдоминальное и трансвагинальное ультразвуковое исследование. Эхография органов малого таза осуществлялась с помощью продольных и поперечных сечений с использованием трансабдоминального и трансвагинального датчиков с частотой 3,5 и 5 МГц на аппаратах «Sim 7000 CHELENG» (Италия – Россия) и «Aloka 3500» (Япония). При выполнении эхографического исследования обращали внимание на размеры матки, однородность эхоструктуры миометрия, оценивали состояние эндометрия (высоту, однородность и четкость границы между слизистым и мышечным слоями матки). Также выяснялось наличие или отсутствие плодного яйца или его компонентов в полости матки.
Для определения степени травматичности различных методов прерывания беременности проведено морфологическое исследование биопсийного материала у 40 пациенток из трех групп (из первой и второй групп вошли пациентки, которые не применяли противовоспалительную терапию и гормональную контрацепцию в послеабортном периоде). Забор материала для последующего морфологического исследования проводился с использованием одноразовой кюретки для биопсии эндометрия типа « Pipel».
Всем пациенткам до прерывания беременности были проведены рН — метрия и бактериоскопическое исследование влагалищного содержимого. Повторное обследование произведено 40 женщинам из каждой группы на 13-14 дни после прерывания беременности. Из первой и второй групп в данном исследовании приняли участие те пациентки, которые не применяли антибактериальную терапию и гормональную контрацепцию в послеабортном периоде и у которых не были зафиксированы воспалительные осложнения после прерывания беременности.
Состояние микробиоценоза влагалищного содержимого оценивалось с помощью методов экспресс-диагностики и бактериоскопического исследования.
Из экспресс-методов диагностики использовали:
— определение цвета, запаха, консистенции, количества и распределения вагинального отделяемого;
—pH-метрию вагинального отделяемого;
— аминный тест — появление запаха «гнилой рыбы» при добавлении на предметное стекло к капле вагинального отделяемого каплю 10% раствора КОН;
Для интегральной оценки микробиоценоза влагалища использовали классификацию, предложенную Е.Ф. Кира и соавт.(1994 г.). Повторное исследование проводили на 13-14 дни после прерывания беременности. Микроскопия влагалищных мазков производилась после их окраски по Грамму.
В целях выявления патогенетической значимости состояния местного иммунитета в возникновении воспалительных осложнений после различных методик медицинского аборта мы изучили содержание имунноглобулинов классов IgA, sIgA, IgM, IgG в секрете цервикального канала до и на 13-14 день после прерывания нежелательной беременности у всех пациенток. Уровень иммуноглобулинов определялся методом радиальной иммунодиффузии геля по Манчини (РИД).
Результаты исследования статистически обработаны с использованием пакета компьютерных программ прикладного статистического анализа (STAT – GRAPHICS v.7.0; Statistic for Windows v.5.0; Microsoft Excel.) В каждой клинической группе составлялись вариационные ряды с последующей их обработкой : расчетом показателей структуры (%), определением средней арифметической (М), ошибки репрезентативности средней и относительной величины (m). Оценка достоверности результатов проводилась с применением критерия Стьюдента (t), непараметрического критерия Фишера.
Результаты работы и их обсуждение
Нами проведен сравнительный анализ некоторых медицинских аспектов современных технологий аборта, включающих в себя оценку эффективности антибактериальной терапии, влияния гормональной контрацепции на течение послеабортного периода, а также динамику восстановления структуры эндометрия, характер изменения микробиоценоза влагалища и состояния системы местного иммунитета в зависимости от метода прерывания нежелательной беременности.
В собственных наблюдениях остатки плодного яйца имели место у 3 пациенток (1,93%) после кюретажа полости матки, у 2 женщин (1,35%) после вакуум аспирации плодного яйца и у 1 (1,4%) пациентки, перенесшей медикаментозное прерывание беременности, что совпадает с данными отечественных и зарубежных авторов (Абрамченко В.В. 2005; Гатина Т.А. 2006; Child T.J., Thomas J., 2001). Не отмечено ни одного случая прогрессирования беременности ни в одной из групп. Очевидно, что эффективность различных методов прерывания беременности сопоставима во всех трех группах.
В литературе обсуждается необходимость и важность профилактики инфекционных осложнений, связанных с проведением медицинского аборта, так как частота их не имеет тенденции к снижению и составляет от 7 до 25% (Каримова Ф.Д. 2001; Серова О.Ф.,2005). Через 2 месяца после проведенного аборта хронический воспалительный процесс в органах малого таза диагностируется в 18%, через два года он обнаруживается в 12,5% случаев (Альбицкий В.Ю. 2001; Гатина Т.А., 2006).
В собственном исследовании после кюретажа полости матки ВЗОМТ имели место у 18 пациенток (14,9%), во второй группе (вакуум аборт), они зафиксированы у 13 женщин (11,5%), что вполне согласуется с данными многих отечественных и зарубежных исследователей (Трубин Т.Б. 2001; Подзолкова Н.М., 2006; Haskell W.M., Easterling T.R.,1999). У пациенток, прервавших беременность медикаментозно, подобных осложнений не было, что согласуется со сведениями многих авторов (Абрамченко В.В., 2005; Дикке Г.Б., 2004) которые считают данную методику аборта безопасной в отношении ВЗОМТ.
Рассматривая медицинский аборт как операцию, относящуюся к условно чистым, в собственных исследованиях большинству женщин была проведена антибиотикопрофилактика.
При анализе данных о возникновении воспалительного процесса у пациенток первой группы (кюретаж полости матки) выявлено что, среди женщин, которым была проведена интраоперационная антибиотикопрофилактика ВЗОМТ наблюдались у 2-х (5,26%) пациенток, среди принимавших противомикробные препараты в послеабортном периоде инфекционные осложнения возникли у 2-х (5,71%) женщин, а из не применявших антибактериальные средства - у 14-ти (15,7%) зафиксированы воспалительные осложнения. Наши исследования показали отсутствие достоверных различий (p>0,05) между эффективностью использования двух различных способов применения антибактериальных препаратов. В то же время использование любого из предложенных методов достоверно (p<0,05 в обоих случаях) снижает вероятность развития воспалительных осложнений после кюретажа полости матки. Полученные нами результаты вполне соответствуют данным отечественных авторов (Адамян Л.В., 2005; Куземин А.А. 2005; Страчунский Л.С. 2004).
Во второй группе (вакуумное прерывание беременности) наблюдалась аналогичная ситуация. Так, среди женщин, которым была проведена интраоперационная антибиотикопрофилактика ВЗОМТ наблюдались у 1-ой (2,63%) пациентки, среди принимавших противомикробные препараты в послеабортном периоде инфекционные осложнения возникли у 1-ой (2,33%) женщины, а из не применявших антибактериальные средства у 11-ти (13,5%) зафиксированы воспалительные осложнения.
Во второй группе также не выявлено достоверных различий (p<0,05) между эффективностью двух разных способов профилактики возникновения воспалительных осложнений. Применение любого из предложенных методов достоверно (p<0,05) уменьшает вероятность развития ВЗОМТ в послеоперационном периоде.
При прерывании беременности медикаментозным способом не было обнаружено ни одного случая возникновения воспалительных осложнений (p<0,05 по сравнению с пациентками первой и второй групп, не применявших антибактериальные препараты). Очевидно, что медикаментозный метод прерывания беременности может считаться безопасным, с точки зрения риска развития ВЗОМТ и при его применении нет необходимости в назначении антибиотикопрофилактики.
Из полученных данных очевидно, что необходимость и эффективность назначения профилактической антибиотикотерапии при выполнении инструментального прерывания беременности не вызывает сомнений, причем эффективность двух предложенных способов сопоставима. Назначение антибактериальных средств является и экономически целесообразным из-за высокой стоимости лечения воспалительных процессов у женщин.
Известно, что женщины после медицинского аборта нуждаются в реабилитационных мероприятиях, направленных на предотвращение различных нарушений репродуктивного здоровья. На сегодня не вызывает сомнений, что огромная роль в этом отношении принадлежит гормональной контрацепции, которая также предотвращает и возможность наступления повторной нежелательной беременности (Кулаков В.И., 2000; Савельева И.С.,2002; Серова О.Ф. 2005).
Согласно рекомендациям Кулакова и соавт.(2000), гормональная контрацепция назначалась пациенткам из первой и второй групп начиная со дня операции (использовались низкодозированные монофазные КОК).
В настоящей работе была прослежена связь между приемом эстроген-гестагенных препаратов и вероятностью возникновения воспалительных заболеваний органов малого таза в послеабортном периоде. При наблюдении за пациентками после кюретажа полости матки в течение 6-ти месяцев, было выявлено, что у 21-ой (13,5%) из них были выявлены воспалительные процессы органов малого таза в течение этого периода времени. Следует отметить что, 19 из них не применяли гормональную контрацепцию в послеабортном периоде (15,8% от женщин, не применявших эстроген-гестагенные препараты в данной группе) и 2 пациентки принимали КОК в течение 6-ти месяцев (5,7% от числа пациенток применявших ОК в данной группе).
Подобная ситуация имела место и у пациенток второй группы. У 15-ти женщин (10,1%) были выявлены воспалительные заболевания органов малого таза, причем 14 из них не применяли гормональную контрацепцию (12,4% от всех пациенток данной группы, не применявших КОК в послеабортном периоде) и 1 (2,8% от числа обследованных данной группы применявших эстроген-гестагенные препараты в течение 6 месяцев). Полученные результаты в отношении защиты КОК от ВЗОМТ согласуются с мнениями отечественных авторов (Серова О.Ф.,2003; Радзинский В.Е.,2006).
Так, сопоставление данных о вышеуказанной патологии в исследуемых группах женщин достоверно показало, что использование гормональной контрацепции, начиная со дня прерывания беременности хирургическими способами, в течение минимум 6-х месяцев снижает в 4,5 раза вероятность возникновения инфекционных осложнений у пациенток.
Мы установили также, что прием оральной контрацепции после аборта достоверно уменьшает длительность кровянистых выделений. Так в первой группе выделения крови после прерывания беременности без использования КОК составили от 3 до 7 дней, в среднем 5,3±0,22 дня, при применении ОК от 2 до 5 дней, в среднем 3,99±0,53 дня (p<0,05). Похожая ситуация наблюдалась и во второй группе: при использовании КОК выделения продолжались от 2 до 4 дней, в среднем 2,6±0,42 дня, без применения в среднем 4,1±0,35, (от 3 до 5 дней). С высокой степенью вероятности (p<0,05) можно утверждать, что применение низкодозированных оральных контрацептивов значительно уменьшает длительность послеабортных кровянистых выделений. Полученные сведения соответствуют данным многих авторов (Леонард А.А.,1997; Сидоренко В.Н. 2006; Тихомиров А.Л. 2005).
Использование комбинированных оральных контрацептивов, начиная со дня операции, обеспечивает практически 100-проц. контрацепцию, уменьшая число повторных абортов (Серова О.Ф. 2003; Прилепская В.Н.,2001; Серов В.Н.,2004).
В целях оценки восстановления структуры эндометрия 70 пациенткам из первой и второй групп, которые не применяли гормональную контрацепцию, и всем пациенткам третьей группы на 13-14 день после аборта проводилось трансабдоминальное и трансвагинальное ультразвуковое исследование. При ультразвуковом сканировании гениталий выявлено, что средняя толщина М-эхо на 13-14 дни после прерывания беременности в разных группах различна. При медикаментозном прерывании беременности отмечена более физиологическая пролиферация эндометрия в сравнении с кюретажем полости матки и вакуумным абортом. Так средняя толщина эндометрия после медикаментозного прерывания беременности на 13-14 день составила 10,48 ± 0,93 мм, после вакуумного аборта – 8,54 ± 0,81 мм, в случаях кюретажа полости матки – 6,81 ± 0,96 мм. Разница в средних величинах М-эхо между пациентками, подвергшимися кюретажу полости матки и теми, которым было проведено медикаментозное прерывание беременности, составляет 3,67 мм (p<0,05), что указывает на минимальное травматичное воздействие на эндометрий при медикаментозном аборте. У пациенток второй группы отмечается достоверно большая (p<0,05) средняя толщина М-эхо, чем у пациенток первой группы и достоверно меньшая (p<0,05) по сравнению с третьей группой, что свидетельствует о более быстром восстановлении эндометрия после вакуумного аборта, по сравнению с кюретажем полости матки и замедленном по сравнению с медикаментозным методом. Полученные нами данные соответствуют сведениям Абрамченко В.В., Гусевой Е.Н., 2005.
Время наступления первой после прерывания беременности, менструации, ее интенсивность и длительность – основной клинический маркер восстановления функции яичников и структуры эндометрия. Данный параметр оценивался у тех женщин, которые не применяли гормональную контрацепцию и антибиотикопрофилактику в послеабортном периоде и у пациенток третьей группы. Очередная менструация наступила у пациенток первой группы (кюретаж полости матки) через 34-40 дней в среднем 37,2 ± 2,45 дня, у женщин 2-й группы (вакуум аспирация) – через 32-36 в среднем 34,1 ± 2,67 дня, в 3-й группе – через 29–31 в среднем 29,1 ± 1,2 дня – то есть после хирургического и вакуум-аборта наблюдалось отставание начала первой менструации в среднем на 7-9 и 4-6 дней соответственно в сравнении с пациентками третьей группы. Очевидно, что после кюретажа полости матки наблюдается замедленное восстановление внутренней структуры эндометрия и отставание его секреторной трансформации, что подтверждается данными ряда авторов (Абрамченко В.В., 2005; Jensen J.T., Harvey S.M., 2000).
Для сопоставления степени травматизации эндометрия при использовании различных методов прерывания беременности проведено морфологическое исследование биопсийного материала у 40 пациенток из трех групп. При этом из первой и второй групп исследован эндометрий от пациенток, не применявших противовоспалительную терапию и гормональную контрацепцию в послеабортном периоде. Материал – биопсия эндометрия, забирался с помощью аспирационной кюретки типа «Pipel» на 13-14 дни после прерывания нежелательной беременности. Морфологическое исследование материала осуществлялось после проведения ультразвукового, микробиологического и иммунологического исследований.
Пайпель-биоптаты, взятые у женщин из первой группы (кюретаж полости матки), характеризовались частичным восстановлением эндометрия, выраженными дистрофическими и некробиотическими изменениями эпителия желез, фиброзированием стромы, уменьшением количества желез, частичной атрофией функционального слоя эндометрия, выраженной воспалительной инфильтрацией вокруг сосудов и желез, наличием лимфоидных фолликулов в функциональном слое, что свидетельствовало о резком замедлении восстановительных процессов эндометрия.
При анализе биопсийного материала, взятого на 13-14 день после вакуумного прерывания беременности, наблюдались более выраженное, но неполное восстановление маточного эпителия, менее выраженные некробиотические изменения в сравнении с первой группой. Воспалительная инфильтрация менее выражена и представлена в виде периваскулярных и перигландулярных инфильтратов, большое количество желез с индифферентным эпителием, процессы фиброзирования встречаются значительно реже, имеют место соединительнотканные прослойки. Выше изложенное свидетельствует о том, что хотя вакуумный аборт и является менее травматичным способом, чем кюретаж полости матки, тем не менее, он остается серьезным оперативным вмешательством в отношении повреждения слизистой оболочки матки.
По результатам исследования пайпель-биоптатов, взятых после медикаментозного аборта, было выявлено восстановлении всех компонентов эндометрия, структура которых соответствует фазе пролиферации с регенерацией нормального менструального цикла женщины, с незначительным (на 1–2 дня) отставанием регенерации покровного эпителия. Восстановление эндометрия происходило из компонентов базального слоя. Одним из отличий, по сравнению с восстановлением эндометрия у женщин после кюретажа полости матки и вакуумного прерывания беременности, являлось формирование спиральных артерий в функциональном слое, что также свидетельствует о практически полном восстановлении структуры эндометрия при физиологическом менструальном цикле.
В целом при анализе данных морфологического исследования можно выделить следующие закономерности: в эндометрии пациенток первой группы преобладали дистрофические процессы и некробиоз – у 17-ти (42,5%) женщин, воспалительные процессы – у 25-ти (62,5%) пациенток, часто встречались признаки фиброза – у 13-ти (32,5%) обследованных, а соответствие физиологическому менструальному циклу наблюдалось лишь у 4-х (10%) женщин. Во второй группе женщин структурные изменения обнаружены в достоверно меньшем (p<0,05) количестве случаев: воспалительные процессы встречались у 14-ти (35%) пациенток, дистрофические изменения у 10-ти (25%) женщин, фиброзирование обнаружено у 7-ми (17,5%) обследованных. Морфологическое соответствие физиологическому течению пролиферативной фазы наблюдалась у 12-ти (30%) пациенток, что достоверно чаще (p<0,05) чем в группе женщин, прервавших беременность путем кюретажа полости матки. При медикаментозном аборте в подавляющем большинстве случаев – у 33 (82,5%) пациенток (p<0,05 по сравнению с первой и второй группами) в эндометрии обнаружены изменения, соответствующие физиологическому темпу регенерации эндометрия.
Таким образом, результаты проведенных гистологических исследований показали, что при хирургическом аборте наблюдается отставание в темпах регенерации эндометрия по сравнению с медикаментозным абортом в среднем на 6-7 дней. Сравнительный анализ ультразвуковых и морфологических критериев свидетельствует о том, что медикаментозное прерывание беременности оказывает наименьшее травматичное влияние на эндометрий, поскольку при его использовании осуществляется регенерация эндометрия, практически не отличающаяся от физиологической.
В нашей работе прослежено также изменение характера влагалищного микробиоценоза в зависимости от способа прерывания беременности.
Известно что, влагалище представляет собой микроэкосистсму, особенности, которой определяются анатомическим строением, гистологической структурой слизистой оболочки, биологическими свойствами влагалищной жидкости, вагинальной микрофлорой. Функционирование и слаженное взаимодействие всех звеньев микроэкосистемы обеспечивается деятельностью иммунной, эндокринной систем и зависит от факторов как внутренней, так и внешней среды (Боровкова Е.И. 2005, Ельцина Г.А., Горбунов М.А., 2000).
Изучение микроэкологического статуса влагалища включало комплексную оценку микроскопии мазков влагалищного отделяемого, окрашенных по Грамму, помимо этого, всем пациенткам выполнялись тесты скрининг-диагностики бактериального вагиноза (тест на "ключевые клетки", РН-метрия, аминотест). Для интегральной оценки микробиоценоза влагалища использовали классификацию, предложенную Е.Ф. Кира и соавт.(1994). Повторное исследование проводили у 40 женщин из каждой группы на 13-14 дни после проведенного прерывания беременности. Из первой и второй групп в данном исследовании приняли участие те пациентки, которые не применяли противомикробную терапию и гормональную контрацепцию в послеабортном периоде и у которых не были зафиксированы воспалительные осложнения после прерывания беременности.
Критериями возможности прерывания беременности являлось отсутствие воспалительных заболеваний гениталий, в частности кольпита, бактериального вагиноза у обследованных женщин, а в итоге нормоценоз или промежуточный тип влагалищного биоценоза.
В доступной литературе не обнаружено данных о возможном влиянии различных методик прерывания беременности на состояние биоценоза влагалища.
При повторном исследовании влагалищного содержимого после проведенного прерывания беременности картина микрофлоры влагалища изменилась по-разному. У пациенток первой группы (хирургический аборт) обнаружены отклонения в биоценозе в 67,5% наблюдений, так дисбиоз влагалищного содержимого наблюдался у 22-х (55%) обследуемых и признаки вагинита были выявлены у 5-ти (12,5%) женщин, а нормоценоз наблюдался лишь у 6-ти (15%) женщин, промежуточный тип биоценоза зафиксирован у 7-ми (17,5 %) пациенток, из всех женщин данной группы.
Это убедительно свидетельствует о том, что кюретаж полости матки существенно нарушает состояние экосистемы влагалища в сторону появления значительного количества дисбиозов и неспецифических вагинитов и соответственно повышает риск развития воспалительных заболеваний в послеабортном периоде.
У женщин, перенесших вакуумный аборт, наблюдались аналогичные изменения вагинального биоценоза, как и в первой группе. Так, эубиотический микробный пейзаж зафиксирован у 8-ми (20%) пациенток наблюдений, промежуточный тип вагинального биоценоза у 9-ти пациенток (22,5%), картина дисбиоза наблюдалась у 19-ти (47,5%) женщин, признаки вагинита были выявлены у 4-х (10%) обследуемых.
Наши исследования показали что, медикаментозный аборт в значительно меньшей степени изменяет микробиоценоз влагалища. Так признаки вагинита не обнаружены ни у одной (0%) пациентки, дисбиоз вагинального содержимого выявлен у 5-ти (12,5%) женщин, что достоверно ниже (p<0,05) в сравнении с изменениями после хирургического прерывания беременности. В свою очередь после медикаментозного аборта достоверно чаще (p<0,05) имели место нормоценоз (17 женщин – 42,5%) и промежуточный тип биоценоза (18 обследованных – 45%). Из полученных данных, очевидно, что медикаментозный способ прерывания нежелательной беременности в значительно меньшей степени, чем хирургические методы влияет на микробиоценоз влагалища. Представленные результаты являются одним из убедительных доказательств преимущества медикаментозного аборта.
В целях выявления патогенетической значимости состояния местного иммунитета в возникновении воспалительных осложнений после различных методик медицинского аборта мы изучили содержание имунноглобулинов классов IgA, sIgA, IgM, IgG и лизоцима в секрете цервикального канала до и на 13-14 день после прерывания нежелательной беременности. Из первой и второй групп в повторном исследовании приняли участие те пациентки, которые не применяли противомикробную терапию и гормональную контрацепцию в послеабортном периоде. Определение уровня иммуноглобулинов проводилось после ультразвукового и микробиологического обследований и до выполнения биопсии эндометрия.
В доступной литературе разноречивы данные о нормальных концентрациях иммуноглобулинов в цервикальном секрете беременных женщин (Жуковская И.Г. 2007; Савченко Т.Н. 2008; Серова О.Ф., Боровкова Е.И. 2005), поэтому за исходные показатели были приняты параметры, полученные у пациенток до прерывания беременности в нашем исследовании. Сведения о возможных влияниях различных методик прерывания беременности в доступной литературе отсутствуют.
Наши исследования показали, что наиболее выраженные изменения местного иммунитета имеют место у пациенток первой группы (кюретаж полости матки). Так количество IgG увеличилось почти в 2 раза по сравнению с исходными показателями, и составило 0,0435±0,0044 г/л (p<0,05), концентрация sIgA возросла с 0,095±0,0092 г/л до 0,122±0,0165 г/л, т.е. на 28% (p<0,05) по сравнению с уровнями до прерывания беременности. Содержание IgA у пациенток после хирургического аборта увеличилось на 44% с 0,010±0,0010 г/л до 0,013±0,0003 г/л (p<0,05). Известно, что появление IgM свидетельствует о повышенной травматизации тканей и слизистых оболочек. В нашем исследовании IgM в цервикальной слизи определялся только у 3 пациенток перенесших кюретаж полости матки.
Во второй группе (вакуум аспирация) наблюдались аналогичные изменения концентрации иммуноглобулинов в послеабортном периоде, хотя м в меньшей степени выраженности. Так, концентрация IgG увеличилась на 38% до 0,025± 0,0018 г/л (p<0,05), количество sIgA выросло на 20% с 0,094±0,0092 г/л до 0,114±0,0070 г/л (p<0,05), содержание IgA выросло на 19% до 0,012±0,0003 г/л (p<0,05).
В третьей группе не выявлено достоверных различий в содержании иммуноглобулинов классов IgA, sIgA, IgM, IgG до и после прерывания беременности, что позволяет сделать вывод об отсутствии негативного влияния медикаментозного аборта на состояние системы локального иммунитета.
Нами было установлено прогностическая значимость показателя sIgA в цервикальном секрете в отношении развития воспалительных осложнений, так при исходных показателях данного параметра 0,083 г/л и ниже ВЗОМТ возникли в 84% случаев.
Таким образом, при анализе содержания Ig различных классов в цервикальной слизи до и после прерывания беременности, очевидно, что инструментальные способы аборта являются наиболее опасными в плане повышенной антигенной нагрузки и закономерно сопровождаются наибольшим количеством инфекционных осложнений.
Настоящее исследование убедительно показало, наиболее безопасным методом прерывания нежелательной беременности в ранних сроках является медикаментозный аборт, так как он не влияет на состояние системы местного иммунитета, в связи, с чем имеет минимальный риск в отношении воспалительных заболеваний и нарушений состояния влагалищного микробиоценоза. При данном методе прерывания беременности происходит также более быстрые восстановление эндометрия, что подтверждается ультразвуковыми и морфологическими исследованиями.
Выводы
- Применение антибактериальной терапии при инструментальном прерывании беременности интраоперационно или в послеоперационном периоде в 3-4 раза снижает риск развития ВЗОМТ в послеабортном периоде. Использование в течение 6 месяцев низкодозированных монофазных оральных контрацептивов со дня прерывания беременности хирургическими способами в 4-5 раз уменьшает вероятность возникновения воспалительных заболеваний органов малого таза у пациенток.
- Наиболее адекватное восстановление эндометрия наблюдается при медикаментозном методе прерывания беременности, что подтверждается данными ультразвукового сканирования гениталий и морфологического исследования эндометрия, проведенными на 13-14 дни после аборта.
- Хирургические методы прерывания беременности в 65% случаев приводят к нарушениям в микробиоценозе влагалища по типу дисбиоза либо вагинита. При медикаментозном аборте данные изменения имеют место в 12,5% наблюдений.
- Прерывание беременности инструментальными методами приводит к значительным изменениям параметров местного иммунитета, выражающимся в достоверном увеличении иммуноглобулинов классов IgA, sIgA, IgG в послеабортном периоде, что свидетельствует о выраженной травматизации тканей и слизистых оболочек генитального тракта и способствует возникновению воспалительных заболеваний органов малого таза. Медикаментозный аборт не сопровождается нарушениями в состоянии местного иммунитета и, как следствие, не является риском в отношении развития ВЗОМТ.
- Содержание sIgA в цервикальном канале имеет прогностическое значение в отношении развития воспалительных осложнений после инструментального прерывания беременности. При исходных показателях данного параметра 0,083 г/л и ниже ВЗОМТ возникает в 84% случаев.
Практические рекомендации
- Медикаментозный аборт является методом выбора при прерывании нежелательной беременности в ранних сроках (до 6-7 нед.).
- Для снижения количества ВЗОМТ после инструментального прерывания беременности каждый аборт должен сопровождаться назначением антибиотикотерапии, либо интраоперационно (Цефтриаксон 1,0 гр. внутривенно), либо в послеоперационном периоде (Доксициклин 0,1 гр. перорально в течение 5-ти дней).
- Для снижения воспалительных заболеваний органов малого таза и нарушений менструального цикла после хирургических методов прерывания беременности в послеабортном периоде показано назначение низкодозированных монофазных эстроген-гестагенных контрацептивов минимум в течение 3-х месяцев, начиная со дня операции.
- Беременным женщинам, которым планируется медицинский аборт инструментальным способом, целесообразно определение содержания sIgA в цервикальном канале. Пациентки, у которых концентрация sIgA равна 0,083 г/л и ниже являются группой риска по возникновению инфекционных осложнений, и нуждаются в проведении обязательной антибактериальной профилактике.
Список опубликованных работ по теме диссертации
1. Морозов, К.В. Медико-социальные аспекты современных технологий медицинского аборта [Текст] К.В. Морозов // Нижегородский медицинский журнал. – 2007.- №6. – С. 100 – 103.
2. Качалина, Т.С. Сравнительный анализ современных технологий прерывания беременности в Н.Новгороде [Текст] Т.С. Качалина, К.В. Морозов // Ремедиум приволжье. Спец.выпуск: Медицина - женщинам. Нижний Новгород, 2007. – С. 84 – 86.
3. Морозов, К.В. Клинико-морфологические аспекты различных методик медицинского аборта [Текст] / К.В. Морозов // Казанский Медицинский Журнал. – 2008.- №3. – С. 270-274.
4. Качалина, Т.С. Клинико-иммунологические аспекты различных методик медицинского аборта [Текст] / Т.С. Качалина, К.В. Морозов // Медицинский альманах. – 2008. - №5. – С. 118-121.
5. Качалина, Т.С. Медикаментозный аборт (клинико-лабораторное обоснование его безопасности) [Текст] / Т.С. Качалина, О.В. Качалина, К.В. Морозов // Вестник Российского университета дружбы народов. – 2009. - №7. – С. 188-194.
Список принятых сокращений.
ВЗОМТ воспалительные заболевания органов малого таза
ВОЗ всемирная организация здравоохранения
КОК комбинированные оральные контрацептивы
НМЦ нарушение менструального цикла
ОК оральная контрацепция
Ig иммуноглобулин
sIgA секреторный иммуноглобулин А
Кирилл Владимирович Морозов
Медицинские аспекты современных
технологий безопасного аборта
Автореферат
