Особенности диагностики и комплексной терапии при использовании метода дентальной имплантации у больных с системным остеопорозом

На правах рукописи

Гунько Максим Валерьевич

Особенности диагностики и комплексной терапии

при использовании метода дентальной имплантации

у больных с системным остеопорозом

14.00.21 - Стоматология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва - 2009

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Росмедтехнологий».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Кулаков Анатолий Алексеевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Семкин Василий Александрович

доктор медицинских наук, профессор Дробышев Алексей Юрьевич

Ведущая организация: ФГОУ «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства России»

Защита диссертации состоится «­­­­16 » сентября 2009 г. в « 10 » часов на заседании Диссертационного совета Д 208.111.01 в ФГУ «ЦНИИС и ЧЛХ Росмедтехнологий» по адресу: 119991, г. Москва, ул. Тимура Фрунзе, д. 16

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «ЦНИИС и ЧЛХ» по адресу: Москва, ул. Тимура Фрунзе, д. 16.

Автореферат разослан « 14 » августа 2009 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

кандидат медицинских наук Гусева И.Е.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

В современном обществе значимость любого заболевания определяется его распространенностью среди населения, тяжестью течения и исходов, экономическими потерями больного, семьи и общества в целом (Беневоленская Л.И., 1998).

По данным Всемирной организации здравоохранения, одной из важнейших проблем здравоохранения является остеопороз, который занимает по своей значимости 4 место после сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний, сахарного диабета (WHO, 1998). Вследствие своей многогранности данная патология затрагивает врачей всех специальностей, а диагностика местных проявлений системного остеопороза в костной ткани челюстей является актуальной проблемой и для стоматологии. Это обусловлено, прежде всего, значительной распространенностью системного остеопороза как в странах Европы, так и в Америке (Рожинская Л.Я., 2007; Mulligan R., Sobel S., 2005).

Установлено, что нарушение структуры и функции кости альвеолярных отростков при остеопорозе крайне негативно отражается на состоянии тканей пародонта (Поворознюк В.В. и соавт., 2003; Мухамеджанова Л.Р., 2005; Шторина Г.Б. и соавт., 2005), вследствие чего в сочетании с другими неблагоприятными факторами способствует ускоренной потере зубов. В последующем быстро прогрессирующая атрофия альвеолярных отростков челюстей существенно затрудняет проведение ортопедического лечения с применением внутрикостных дентальных имплантатов (Кулаков А.А. и соавт., 2003; Гулюк А.Г. и соавт., 2006).

Оценка исходного состояния костной ткани имеет важное значение не только для установки имплантатов в соответствии с выбранным планом лечения, но и для прогнозирования результатов их остеоинтеграции (Becker W. et al., 2000; Chuang S. et al., 2002). В течение длительного времени системные заболевания соединительной ткани являлись противопоказанием к проведению имплантации (Иванов С.Ю. и соавт., 2003), хотя считается, что остеоинтегрированный контакт между поверхностью ненагруженного имплантата и окружающей костной тканью возможен и при остеопорозе (Сорока И.Ф., 1996). Однако эффективность имплантации в таких случаях ставится под сомнение (Langer В. et al., 1993), так как при снижении минеральной плотности костной ткани и изменении ее метаболизма часто возникает усиление процессов деструкции, что приводит к патологической перестройке кости (Baxter J., Fattore L., 1993).

Необходимо отметить, что уровень своевременной диагностики и лечебного воздействия при системном остеопорозе остается низким. Это связано с тем, что существующие методы диагностики системного остеопороза являются информативными в основном при применении их в комплексе, так как каждый из них направлен на определение конкретного показателя структуры или функции костной ткани, либо определенного показателя метаболизма в организме в целом. Следует при этом учитывать, что в клинической практике комплексное обследование пациента проводится сравнительно редко. Кроме того, в 50% наблюдений остеопороз протекает без выраженных симптомов (Франке Ю., Рунге Г., 1995; Рожинская Л.Я., 1998), остается на низком уровне осведомленность врачей-имплантологов об особенностях его клинического проявления.

В связи с вышеизложенным проблема ортопедического лечения пациентов с остеопорозом путем использования метода дентальной имплантации является актуальной и представляет практический интерес для врачей различных специальностей.

Цель исследования:

Повышение эффективности ортопедического лечения пациентов с системным остеопорозом путем использования метода дентальной имплантации и комплекса медикаментозной терапии.

Задачи исследования:

1. Провести анализ архивных данных отделения клинической и
   экспериментальной имплантологии, на основании которых определить частоту встречаемости системного остеопороза у пациентов, нуждающихся в лечении с использованием дентальных имплантатов.
2. По данным архива оценить эффективность ортопедического лечения с опорой на дентальные имплантаты у пациентов с системным остеопорозом.
3. Разработать общие принципы обследования и лечения больных с системным остеопорозом для проведения операций костной пластики и дентальной имплантации.
4. Разработать схему периоперационной фармакологической терапии, направленной на улучшение процессов ремоделирования костной ткани у пациентов с системным остеопорозом.

Научная новизна

1. Впервые разработана схема обследования больных с системным остеопорозом и определены критерии для проведения операций внутрикостной дентальной имплантации, что позволило улучшить качество лечения.
2. Впервые определены наиболее информативные методы
   диагностики остеопороза при планировании операций имплантации.
3. Впервые разработана схема рациональной периоперационной
   фармакологической коррекции у пациентов с системным остеопорозом
   при использовании метода дентальной имплантации, что позволило снизить количество осложнений.
4. Впервые обоснована и доказана эффективность применения ренелата стронция у пациенток с системным остеопорозом в комплексной корригирующей терапии на этапах ортопедического лечения с использованием дентальных имплантатов.

Практическая значимость

Для практической стоматологии получены новые данные об особенностях применения метода дентальной имплантации у больных с системным остеопорозом I и II типов.

Разработаны общие принципы обследования больных с системным остеопорозом для проведения операций костной пластики и дентальной имплантации.

Определены показания и противопоказания к применению метода дентальной имплантации у пациентов с системным остеопорозом I и II типа.

Доказана целесообразность применения метода ультразвуковой остеоденситометрии для выявления лиц с системным остеопорозом и для изучения состояния костной ткани челюстей на этапах ортопедического лечения пациентов с использованием внутрикостной имплантации.

Разработана схема периоперационной фармакологической терапии для повышения минеральной плотности костной ткани и улучшения процесса остеоинтеграции имплантатов у пациентов с системным остеопорозом I и II типов.

Научные положения, выносимые на защиту:

1. На этапе дооперационного обследования пациентов старше 50 лет для выявления системного остеопороза, его степени и типа необходимо проводить биохимическое исследование специфических маркеров формирования и резорбции кости (костная щелочная фосфатаза, остеокальцин, оксипролин), а также ультразвуковую денситометрию костной ткани челюстей.
2. Для повышения минеральной плотности костной ткани и улучшения процесса остеоинтеграции имплантатов пациенткам с постменопаузальным остеопорозом (I тип) в схему периоперационной фармакологической терапии необходимо включать препарат «Бивалос» в дозе 2 г/сут, а также препараты кальция и витамин D в индивидуально подобранных дозах. Медикаментозную терапию необходимо проводить в течение длительного времени: в течение 6 мес перед операцией и 2 лет после проведения дентальной имплантации.
3. У пациентов с сенильным остеопорозом (II тип) хорошие ближайшие и отдаленные результаты дентальной имплантации отмечаются при проведении периоперационной терапии с помощью препаратов кальция и витамина D.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования апробированы и внедрены в клиническую практику отделения клинической и экспериментальной имплантологии ФГУ «ЦНИИС и ЧЛХ Росмедтехнологий».

Апробация работы

Основные материалы диссертации доложены на XIII Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов «Новые технологии в стоматологии» (Санкт-Петербург, 2008). Апробация диссертационной работы проведена на совместном заседании сотрудников отделения клинической и экспериментальной имплантологии, функциональной диагностики, отделения челюстно-лицевой хирургии, амбулаторной хирургической стоматологии, отделения современных технологий протезирования ФГУ «ЦНИИС и ЧЛХ Росмедтехнологий».

Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, в том числе в центральной печати -1 статья.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 136 страницах, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций. Работа содержит 13 таблиц и иллюстрирована 9 рисунками. Библиографический указатель содержит 352 источника, в том числе отечественных авторов -171, зарубежных -181.

Содержание диссертации

Материал и методы исследования

Перед проведением собственного клинического исследования нами были просмотрены и проанализированы архивные материалы ФГУ «ЦНИИС и ЧЛХ» за период с 2000 по 2005 гг. Изучена медицинская документация на 4395 пациентов с дефектами зубных рядов различной локализации, обратившихся с целью проведения внутрикостной имплантации для последующего несъемного протезирования.

Для оценки отдаленных результатов ортопедического лечения с применением дентальных имплантатов нами были вызваны для обследования пациенты, у которых на дооперационном этапе по данным спиральной компьютерной томографии (СКТ) были обнаружены очень низкая плотность костной ткани (200-300 единиц по шкале Хаунсфилда) и локальный остеопороз челюстных костей разной степени выраженности. Из 67 больных, которым были проведены операции дентальной имплантации, нам удалось обследовать 53 пациента, которым в общей сложности были установлены 296 имплантатов, в то время как 14 пациентов по тем или иным причинам не явились для проведения обследования.

С целью изучения состояния костной ткани в участках имплантации у пациентов данной группы нами были проведены ортопантомография и ультразвуковая денситометрия челюстных костей.

Кроме того, в период с 2006 по 2008 гг. на базе отделения клинической и экспериментальной имплантологии ФГУ «ЦНИИС и ЧЛХ» в рамках исследования проведено обследование и ортопедическое лечение с применением дентальных имплантатов 60 пациентов обоего пола с дефектами зубных рядов в возрасте от 50 до 68 лет. Первую группу составили 15 пациентов с диагнозом «постменопаузальный остеопороз» (I тип). Во 2-ю группу вошли 22 пациента с диагнозом «сенильный остеопороз» (II тип). В 3-ю группу (контрольную) были включены 23 пациента без системной патологии костной ткани (табл. 1).

Таблица 1

Распределение больных в зависимости от патологии костной системы

Пол	Общее количество больных	1-я группа	2-я группа	3-я группа
		постменопаузаль-ный остеопороз (I тип)	сенильный остеопороз (II тип)	без системной патологии костной ткани
Женщины	47 (78,34%)	15 (25,0%)	16 (26,67%)	16 (26,67%)
Мужчины	13 (21,66%)	-	6 (10,0%)	7 (11,66%)
Всего	60 (100%)	15 (25,0%)	22 (36,67%)	23 (38,33%)

Клиническое обследование проводили по общепринятой методике. При обследовании больных изучали состояние общего и стоматологического статуса. Помимо этого, выявляли факторы риска развития остеопороза в соответствии с Международным минутным тестом (ВОЗ, 1999).

Интенсивность поражения зубов кариесом оценивали с помощью индекса КПУ в соответствии с рекомендациями ВОЗ (1997).

Оценку гигиенического состояния полости рта проводили на основании индекса гигиены G. Green, J.R. Vermillion (1964).

Для оценки состояния тканей пародонта применяли индекс CPITN (Ainamo J. et al., 1982).

Глубину пародонтальных карманов оценивали по самой глубокой точке с помощью пародонтального градуированного зонда. Измерения проводили с 4 сторон зуба: медиальной, дистальной, оральной и вестибулярной.

Оценивали структуру и толщину слизистой оболочки, ее цвет, степень увлажненности, наличие патологических образований.

Для уточнения анатомо-топографических особенностей челюстей и оценки состояния костной ткани в участках, где предполагалась установка имплантатов, применяли рентгенологические методы исследования: ортопантомографию и компьютерную томографию. Исследования проводили в отделении рентгенологии ФГУ «ЦНИИС и ЧЛХ».

Ортопантомографию (ОПТГ) выполняли на ортопантомографе Proscan фирмы Planmeca (Финляндия) при напряжении на рентгеновской трубке в диапазоне 60-70 кВ, силе тока 7-10 мА, длительности экспозиции 10-12 с, СКТ на компьютерном томографе Picker PQ 2000 (Picker International Ink., США).

Для оценки состояния костной ткани проводили ультразвуковую денситометрию на аппарате Omnisense 7000S (Sunlight Medical, Израиль).

Согласно рекомендациям ВОЗ и методическим указаниям Международного общества клинической денситометрии (ICCD) диагностику остеопороза проводили по Т-критерию в виде стандартных отклонений (SD) от нормы:

• до -1 SD – норма,
• от - 1 SD до - 2,5 SD - остеопения,
• меньше - 2,5 SD без переломов – остеопороз,
• меньше - 2,5 SD + 1 перелом - осложненный остеопороз.

О состоянии процессов костного метаболизма судили по концентрации биохимических маркеров (остеокальцин, костная щелочная фосфатаза, оксипролин). Количественное определение остеокальцина и костной щелочной фосфатазы определяли в сыворотке крови иммуноферментным методом с использованием наборов реагентов. Для оценки процессов резорбции кости оценивали уровень оксипролина в суточной моче, который определяли спектрофотометрическим методом.

Окончательный диагноз «остеопороз» ставился специалистами ФГУ «Эндокринологический научный центр Росмедтехнологий».

Пациентам всех 3 групп была проведена имплантация по классической двухэтапной методике, в ходе которой были установлены внутрикостные имплантаты. Число имплантатов зависело от количества зубов, подлежащих замещению, а также от количества и качества костной ткани в области имплантации. Выбор длины имплантатов осуществляли в зависимости от высоты альвеолярной кости. Всего было установлено 103 имплантата, в том числе у пациентов 1-й группы - 29 (28,2%), 2-й группы - 36 (35%), 3-й группы - 38 (36,8%).

Для повышения минеральной плотности костной ткани (МПКТ) и улучшения процесса остеоинтеграции имплантатов у пациентов с остеопорозом нами была разработана схема периоперационной фармакологической терапии.

Пациентам 1-й группы назначали препарат «Бивалос» (производство лаборатории Servier, Франция; номер государственной регистрации ЛС000092 от 30.03.2005 г.). Терапия с применением препарата «Бивалос» осуществлялась в дозе 2 г/сут в течение 6 мес до проведения дентальной имплантации и после операции в течение 2 лет. Дополнительно больные 1-й группы получали препараты кальция и витамин D в индивидуально подобранных дозах.

Пациенты 2-й группы получали только препараты кальция и витамин D.

Пациентам 3-й группы (контрольной) специальную медикаментозную терапию не проводили.

Для оформления и статистической обработки полученных данных использовали программное обеспечение Excel 2000 for Windows (Microsoft, USA), BioStat (AnalystSoft).

Результаты собственных исследований и их обсуждение

Анализ архивных материалов показал, что 74,1% пациентов, обратившихся для проведения дентальной имплантации, составляли лица в возрасте от 41 до 60 лет. Следует отметить, что из общего числа пациентов женщин было в 1,4 раза больше, чем мужчин.

По ретроспективным данным, частота первичного остеопороза среди обратившихся в клинику больных в возрасте старше 50 лет составляла 15,4% у женщин, 9,3% - у мужчин. Эти показатели в 2-3 раза ниже, чем данные, полученные при общепопуляционных исследованиях распространенности остеопороза. По-видимому, данные различия связаны с тем, что в отличие от специальных скрининговых исследований, при обращении пациентов для лечения с использованием дентальных имплантатов целенаправленная диагностика остеопороза не проводилась, а явные симптомы этой патологии появляются лишь при выраженных формах заболевания.

Необходимо отметить, что в качестве основного рентгенологического метода на этапе предоперационной диагностики использовалась ортопантомография. Лишь у 16,2% пациентов было проведено исследование с помощью компьютерной томографии ввиду выраженной атрофии альвеолярных отростков. При изучении результатов компьютерных томограмм у 67 пациентов (7,3%) обнаружены недостаточный объем костной ткани и локальный остеопороз челюстных костей разной степени выраженности, однако это не послужило основанием для отказа в проведении операции.

В основном причиной отказа в установке имплантатов являлось наличие у пациента тяжелой сопутствующей общей патологии (гипертоническая болезнь, сахарный диабет, ревматические заболевания, онкологическая патология, в том числе в анамнезе и др.), когда больному предлагались альтернативные методы протезирования. Дискуссионным вопросом до настоящего времени является возможность проведения дентальной имплантации у пациентов с остеопорозом.

Вместе с тем, высокий процент обращений пациентов старших возрастных групп, особенно женщин, за устранением дефектов зубного ряда с помощью дентальных имплантатов позволяет считать эту проблему особенно актуальной, поскольку бессимптомное, невыразительное течение остеопороза может являться причинами развития осложнений в процессе лечения с применением внутрикостных имплантатов.

Для оценки состоятельности имплантатов и изучения качества костной ткани в участках имплантации пациентам нами были вызваны для обследования пациенты, у которых по архивным данным отмечались низкая плотность костной ткани и локальный остеопороз челюстных костей разной степени выраженности.

В этой группе пациентов в сроки от 1,5 до 10 лет после операции внутрикостной имплантации способность к функционированию сохраняли лишь 66% имплантатов, тогда как в случаях нормального типа архитектоники челюстных костей эффективность имплантации составляла 95%. Как правило, основной причиной дезинтеграции явилось развившееся воспаление вокруг имплантата (периимплантит) или возникновение подвижности имплантата без симптомов воспаления.

Осложнения часто развивались в тех случаях, когда имеющиеся противопоказания не были выявлены на дооперационном этапе из-за недостаточно тщательного обследования пациента. Состояние костной ткани челюстей оценивали с помощью ортопантомограмм, которые не всегда позволяли получить полную и достоверную информацию о структуре и минеральной плотности костной ткани. К сожалению, специальные денситометрические исследования костной ткани на этапе дооперационной диагностики пациентам не проводились.

Для оценки состояния костной ткани челюстей у данной группы пациентов было проведено исследование с помощью ультразвуковой денситометрии, которое показало значительное снижение скорости прохождения ультразвука по структуре кости на 30-60% по сравнению с группой лиц без системной патологии костной ткани.

Проведенное исследование влияния степени минерализации на процессы остеолиза в периимплантатной зоне показало следующее: наименьшие размеры пришеечного остеолиза по данным ортопантомограмм отмечались у пациентов со снижением степени минерализации не более 30% от физиологической нормы; умеренный пришеечный остеолиз выявлен у лиц, вошедших в группу со снижением степени минеральной насыщенности костной ткани от 30 до 50% от физиологической нормы; прогрессивный пришеечный остеолиз определялся у лиц при наличии процессов деминерализации более 50% от физиологической нормы.

Установлено, что у пациентов с деминерализацией костной ткани в участках введения имплантата до 30% от физиологической нормы все имплантаты были устойчивы. При снижении степени минерализации челюстных костей на 50% и более значительный процент имплантатов в этих участках дезинтегрируется и в последующем удаляется.

На основании проведенного исследования прослеживается прямая взаимосвязь степени минерализации и содержания кальция с процессами остеоинтеграции и размерами пришеечного остеолиза. В связи с этим можно сделать вывод, что степень минерализации и содержание кальция в костной ткани челюстей в дооперационном периоде являются критерием прогноза дентальной имплантации.

Однако, как показали ретроспективные исследования, схема обследования больных с системным остеопорозом, алгоритм выбора оптимальной конструкции имплантатов и методики их применения у пациентов с остеопорозом до настоящего времени не разработаны, поэтому лечение оказывалось недостаточно эффективным.

Учитывая высокий риск развития осложнений при лечении с применением дентальных имплантатов у пациентов с системным остеопорозом, мы решили обратить более тщательное внимание на этап обследования пациентов при планировании дентальной имплантации.

Стоматологическое обследование показало, что среднее значение индекса КПУ составляло 24,2+1,5 у пациентов 1-й группы, 22,9+1,8 – во 2-й группе и 15,7+1,2 – в 3-й группе. Таким образом, у больных с остеопорозом интенсивность кариеса была в 1,5 раза выше, чем у соматически здоровых лиц (p<0,05). Анализ структуры КПУ свидетельствовал о том, что у больных с остеопорозом отмечалось перераспределение составляющих компонентов индекса КПУ в сторону увеличения доли удаленных зубов и уменьшения доли вылеченных зубов.

Показатели индекса гигиены Грина – Вермиллиона у пациентов всех групп соответствовали удовлетворительному уровню: в 1-й группе - 1,76+0,12, во 2-й группе - 1,82+0,15, в 3-й группе - 1,68+0,09, при этом в группах больных с системным остеопорозом значения индекса гигиены не имели статистически достоверных отличий по сравнению с контрольной группой (p>0,05).

При исследовании состояния тканей пародонта по индексу CPITN оказалось, что у пациентов с остеопорозом чаще отмечались более тяжелые признаки поражения тканей пародонта по сравнению с лицами, не имеющими системной патологии костной ткани (p<0,05). Интенсивность поражения тканей пародонта по индексу CPITN у больных остеопорозом I типа составила 5,58+0,34 секстантов, II типа - 5,37+0,69 секстантов, у соматически здоровых лиц - 4,23+0,35 секстантов (рис.1).

Рис. 1. Структура индекса CPITN у обследованных пациентов.

Полученные данные свидетельствуют о том, что остеопороз как системное заболевание оказывал существенное влияние на стоматологическую заболеваемость (интенсивность кариеса зубов и патологию пародонта).

Обследование пациентов показало, что у больных с остеопорозом I типа рентгенологическая характеристика кости в участках, где предполагалась установка имплантатов, в 79,3% случаев соответствовала IV типу костной ткани, в 13,8% случаев - III типу и в 6,9% случаев - II типу.

У больных с остеопорозом II типа, напротив, большинство участков - 69,5% соответствовали III типу костной ткани, в 19,4% - IV типу и в 11,1% - II типу.

У пациентов, не имеющих системной патологии костной системы, 44,7% участков соответствовали II типу костной ткани, 28,9% - III типу и 26,4% - IV типу (рис. 2).

1-я группа	2-я группа	3-я группа
Рис. 2. Распределение пациентов по типу костной ткани (классификация Lekholm и Zarb).

Параметры высоты и ширины альвеолярных отростков в предполагаемом месте имплантации оценивали с помощью СКТ (табл. 2).

Таблица 2

Параметры челюстной кости в участках планируемой операции

(по данным СКТ)

Группа	Коли­чество участков вмешательств	Ширина альвеолярного гребня (мм)			Средняя высота кости (мм)
		менее 5	5-6	более 6
1-я	29 (100%)	3 (10,3%)	19 (65,5%)	7 (24,2%)	10,1+0,9
2-я	36 (100%)	4 (11,1%)	22 (61,1%)	10 (27,8%)	12,2+1,3
3-я	38 (100%)	2 (5,3%)	20 (52,6%)	16 (42,1%)	13,6+1,1

Средняя высота кости в участках предполагаемой имплантации у пациентов с остеопорозом в 1-й группе составляла 10,1+0,9 мм, во 2-й группе - 12,2+1,3 мм. У пациентов 3-й группы этот показатель был достоверно выше - 13,6+1,1 мм (р<0,05).

При изучении денситометрических данных в области дефектов зубных рядов выявлено, что у пациентов 1-й группы плотность в 93,1% случаев была ниже 300 ед. Н (единиц по шкале Хаунсфилда) и лишь в 6,9% составляла от 300 до 500 ед. Н (табл. 3).

Таблица 3

Показатели плотности костной ткани в участках планируемой операции

(по данным СКТ)

Группа	Коли­чество участков вмешательств	Плотность костной ткани (ед.Н)
		до 300	300-500	более 500
1-я	29 (100%)	27 (93,1%)	2 (6,9%)	-
2-я	36 (100%)	19 (52,8%)	14 (38,9%)	3 (8,3%)
3-я	38 (100%)	5 (13,2%)	14 (36,8%)	19 (50,0%)

У пациентов 2-й группы денситометрическая плотность в 52,8% случаев была менее 300 ед. Н, в 38,9% находилась в пределах 300-500 ед. Н и в 8,3% случаев составляла более 500 ед. Н.

В 3-й группе плотность костной ткани у 13,2% пациентов была менее 300 ед. Н, в 36,8% случаев колебалась от 300 до 500 ед. Н и у 50% пациентов была выше 500 ед. Н.

При исследовании оптической плотности методом линейной денситометрии изображения с вычислением средних величин были получены следующие данные. Оптическая плотность губчатого вещества альвеолярных отростков у пациентов 1-й группы составила 150±20 ед. Н, что указывает на наличие слабоминерали­зованной костной ткани челюстей, у пациентов 2-й группы - 234±85 ед. Н, у пациентов 3-й группы - 428±150 ед. Н.

Таким образом, полученные результаты позволяют констатировать снижение у пациентов 1-й и 2-й групп количества костного вещества в единице объема и изменение качественного со­става кости - соотношения органического и минерального компонентов.

Для выяснения степени снижения (МПКТ) у пациентов с показаниями к дентальной имплантации нами была проведена ультразвуковая денситометрия челюстей.

Несмотря на варьирование показателей внутри групп обследованных пациентов, у пациентов 1-й и 2-й групп в среднем отмечалась достоверное снижение скорости прохождения ультразвука по структуре кости по сравнению с данным показателем у пациентов 3-й группы (рис. 3).

Рис. 3. Показатели ультразвуковой остеоденситометрии челюсти.

При изучении полученных данных у пациентов с остеопорозом 1-й группы оказалось, что скорость прохождения звуковой волны была снижена в среднем на 41,6% по сравнению с группой лиц без системной патологии костной ткани. У пациентов с остеопорозом 2-й группы средняя величина эхоплотности костной ткани была ниже на 31,1%, по сравнению с контрольной группой. Полученные данные позволяют судить об уменьшении у больных с остеопорозом количества костного вещества челюстей в единице объема и изменении его качественно­го состава - соотношения органического и минерального компонентов.

В настоящее время доказано, что скорость образования или разрушения матрикса костной ткани может оцениваться по активности специфических ферментов остеобластов и остеокластов. Наиболее специфичным показателем ремоделирования костной ткани является щелочная фосфатаза костного происхождения, которая содержится в мембране остеобластов.

По нашим данным, у 33,3% пациенток 1-й группы показатели активности костной щелочной фосфатазы находились в пределах нормы, у 26,7% отмечено снижение данного показателя и у 40% – его повышение. Во 2-й группе лишь у 18,2% пациентов этот показатель был в пределах нормы, в то время как у 81,8% больных наблюдалось снижение активности щелочной фосфатазы. В 3-й группе у всех пациентов показатели активности костной щелочной фосфатазы соответствовали норме.

Для определения уровня костной резорбции оценивали уровень оксипролина в суточной моче. Как показали биохимические исследования, у пациентов с остеопорозом 1-й группы содержание оксипролина в суточной моче составляло 32,8 нг/сут, а у пациентов 2-й группы - 29,4 нг/сут, что превышало нормальные значения. У пациентов 3-й группы уровень оксипролина был в пределах нормальных показателей - 22,4 нг/сут.

Сочетание нарушений со стороны маркеров и резорбции и формирования костной ткани имело место у 56% пациенток 1-й группы и у 43% пациентов 2-й группы.

Эти данные свидетельствуют о том, что наиболее выраженные биохимические нарушения отмечались у пациенток с постменопаузальным остеопорозом. По-видимому, эндокринная перестройка в период менопаузы приводит к дисбалансу минерального обмена и развитию различных вариантов микроэлементозов, что может служить важным фактором формирования постменопаузального остеопороза.

Одной из причин развития сенильного остеопороза является нарушение метаболизма витамина D: снижение чувствительности клеточных рецепторов к производным витамина и их количество, нарушение всасывания витамина в кишечнике.

Гормональные и метаболические нарушения при системном остеопорозе оказывают неблагоприятное воздействие на структуры полости рта, что является причиной неэффективности применения дентальных имплантатов.

Для повышения МПКТ и улучшения процесса остеоинтеграции имплантатов у пациентов с остеопорозом нами была разработана схема периоперационной фармакологической терапии.

В связи с низким сопротивлением костной ткани при остеопорозе на этапе установки имплантатов нами был использован комплексный подход, направленный на повышение стабильности имплантата.

Во-первых, учитывая разреженный характер трабекулярной структуры кости, при установке имплантатов использовали технику латеральной конденсации костной ткани по Саммерсу. Во-вторых, операцию проводили с максимально щадящим воздействием на кость и минимальным повреждением мягких тканей, что позволяло уменьшить зону тканевого некроза вокруг имплантата и минимизировать микроциркуляторные нарушения. В-третьих, формировали ложе под имплантат меньшего диаметра, чем положено по протоколу. И, наконец, во время операции тщательно соблюдали правила асептики и антисептики, обильно орошая операционное поле охлажденным физиологическим раствором, чтобы избежать температурного воздействия на кость во время препарирования костного ложа.

При наличии адекватных анатомических условий соблюдали правила позиционирования имплантата в кости, снижающие действие на него осевых и боковых окклюзионных нагрузок. Использовали имплантаты максимальной длины и диаметра, создавая конструкцию с максимально возможным количеством искусственных опор. С целью повышения качества остеоинтеграции имплантатов у пациентов с остеопорозом период от размещения имплантатов до фиксации ортопедической конструкции был расширен в среднем на 2 мес.

Непосредственные клинические результаты дентальной имплантации у пациентов 1-й группы были оценены как хорошие в 79,3% случаев, удовлетворительные - в 13,8%. Неудовлетворительные результаты наблюдались в 6,9% случаев после оперативного вмешательства, однако после проведенного лечения воспалительные явления купировались и имплантат удалось сохранить.

Благоприятное течение непосредственного послеоперационного периода при дентальной имплантации у пациентов 2-й группы отмечалось в 86,1% случаев, удовлетворительное – в 11,1%. Неудовлетворительные результаты констатировали в области 1 имплантата (2,8%), когда пациент отмечал наличие дискомфорта.

В 3-й группе хорошие непосредственные результаты лечения получены в 89,5% случаев, в остальных 10,5% случаев результаты были удовлетворительными.

Хорошие ближайшие результаты имплантации у пациентов 1-й группы получены в большинстве случаев - 86,2%. Неудовлетворительные результаты отмечены в 6,9% случаях, причем 1 имплантат (3,4%) пришлось удалить на этапе установки формирователей десны.

У пациентов 2-й группы имплантаты оказались несостоятельными в 5,5% случаев. Эти имплантаты были удалены на этапе установки формирователей десны по причине отсутствия их интеграции с окружающей костью изза образования прослойки из фиброзной ткани.

В 3-й группе (контрольной) на этапе установки формирователей десны из-за развившихся осложнений были удалены 2 имплантата, что составило 5,2%.

Анализ отдаленных клинических результатов показал, что у пациентов 1-й группы через 1,5 года после протезирования был удален лишь 1 имплантат (3,4%), причиной являлась значительная резорбция вокруг его внутрикостной части.

Во 2-й группе в сроки до 2 лет после операции неудовлетворительные результаты лечения отмечались в 8,3% случаев, при этом 1 имплантат сохранить не удалось, и он был удален через 1,5 года из-за значительной резорбции вокруг его внутрикостной части.

В 3-й группе неудовлетворительный результат отмечен в области 2 имплантатов (5,2% случаев). У пациентов отмечалось наличие периимплантатных десневых карманов до 1-1,5 мм, грануляционная ткань отсутствовала. После проведения профессиональной гигиены полости рта через 2 недели карманы уменьшились, воспалительные явления не выявлены, имплантаты были устойчивыми.

Одним из показателей эффективности применения имплантатов у пациентов с остеопорозом являлся процент осложнений в виде несостоятельности имплантатов. Результаты показали, что у пациентов с остеопорозом процент удаления имплантатов был несколько выше (6,8% в 1-й группе и 8,3% - во 2-й группе), чем у пациентов без патологии костной системы – 5,2%, но различия были несущественными, что доказывает эффективность разработанной нами схемы лечения пациентов с остеопорозом.

Рентгенологическое исследование показало, что к моменту установки ортопедических конструкций у пациентов всех групп и горизонтальная и вертикальная резорбция костной ткани в области имплантатов была клинически незначительна либо отсутствовала. Во все последующие сроки наблюдения в течение 24 мес по данным рентгенологического исследования у пациентов также не было выявлено значимой резорбции кости.

Динамика показателей ультразвуковой остеоденситометрии у пациенток с остеопорозом I типа, принимающих препарат «Бивалос», свидетельствовала о постепенном восстановлении МПКТ: через 2 года после операции эхоплотность костной ткани возросла на 30,8% по сравнению с исходным уровнем.

У пациентов с остеопорозом II типа восстановление показателей остеоденситометрии происходило медленнее. За этот период прирост показателей эхоплотности костной ткани составил всего лишь 7% по сравнению с исходным уровнем. По-видимому, это связано с менее эффективной периоперационной фармакотерапией.

Результаты исследования свидетельствуют о том, что при хороших результатах ортопедического лечения с использованием имплантатов у больных отмечалась практически одинаковая плотность костной ткани в области имплантата и прилегающих к нему участков. В случаях, когда показатели денситометрической плотности костной ткани в различных участках периимплантатной зоны существенно отличаются, можно сделать вывод о возникновении осложнений.

Полученные данные позволяют рассматривать ультразвуковую денситометрию как объективный количественный метод оценки состояния плотности костной ткани в зоне имплантации, включая выбор самой зоны, объективную оценку репаративного процесса в ней, морфофункциональную реабилитацию ее структур и прогнозирование результатов лечения с использованием внутрикостных имплантатов. Количественная оценка состояния костных структур в периимплантатной области позволяет своевременно выявить осложнения и провести корригирующую терапию для купирования периимплантита и сопутствующей ему резорбции костной ткани в области внутрикостного имплантата.

Таким образом, при тщательном обследовании пациентов, правильном определении показаний и противопоказаний к операции процент послеоперационных осложнений (в частности, после которых проведено удаление имплантата) невелик. Отдаленные результаты имплантации свидетельствуют о том, что у пациентов с системным остеопорозом при соблюдении щадящей техники установки имплантатов и проведении периоперационной медикаментозной терапии в 91,7-93,2% случаев отмечается благоприятный исход лечения.

Выводы

1. Анализ архивных данных показывает, что диагноз системного остеопороза как до обращения для проведения имплантации, так и на этапе предварительного обследования больных ставится редко и еще меньшее количество больных получали эффективную патогенетическую терапию. По ретроспективным данным, частота первичного остеопороза среди обратившихся в клинику больных в возрасте старше 50 лет составляла 15,4% у женщин и 9,3% - у мужчин. Эти показатели в 2-3 раза ниже, чем данные, полученные при общепопуляционных исследованиях распространенности остеопороза.

2. По ретроспективным данным, при наличии системного остеопороза эффективность имплантации составляет лишь 66%, что значительно ниже, чем в случаях нормального типа архитектоники челюстных костей - 95%.

3. Остеопороз как системное заболевание оказывает существенное влияние на стоматологическую заболеваемость. Среди больных остеопорозом интенсивность кариеса в 1,5 раза выше, а в структуре индекса КПУ значительно выше доля удаленных зубов, чем у соматически здоровых лиц. У больных с системным остеопорозом выявлена более тяжелая степень поражения тканей пародонта по сравнению с пациентами контрольной группы, несмотря на одинаковый уровень гигиены полости рта.

4. Оптическая плотность губчатого вещества альвеолярных отростков у пациентов с постменопаузальным остеопорозом составляет 150±20 ед. Н, у пациентов с сенильным остеопорозом - 234±85 ед. Н, у пациентов без патологии костной системы - 428±150 ед. Н, что указывает на резкое снижение минерали­зации костной ткани челюстей при остеопорозе.

5. У пациентов с остеопорозом I типа скорость прохождения звуковой волны снижена в среднем на 41,6%, а у пациентов с остеопорозом II типа - на 31,1% по сравнению с группой лиц без системной патологии костной ткани. Полученные данные позволяют констатировать уменьшение у больных остеопорозом количества костного вещества челюстей в единице объема и изменение его качественно­го состава - соотношения органического и минерального компонентов.

6. Наиболее выраженные биохимические нарушения отмечаются у пациенток с постменопаузальным остеопорозом. Показатели активности костной щелочной фосфатазы лишь у 33,3% данной категории больных находятся в пределах нормы, у 26,7% отмечено снижение данного показателя и у 40% – его повышение. Содержание оксипролина в суточной моче у больных данной группы было резко повышено и составляло 32,8+2,6 нг/сут. Сочетание нарушений со стороны маркеров и резорбции и формирования костной ткани выявлено у 56% пациенток с постменопаузальным остеопорозом.

7. Отдаленные результаты имплантации свидетельствуют о том, что у пациентов с системным остеопорозом при соблюдении щадящей техники установки имплантатов и проведении периоперационной медикаментозной терапии в 91,7-93,2% случаев отмечается благоприятный исход лечения.

Практические рекомендации

1. Метод ультразвуковой остеоденситометрии целесообразно применять не только для выявления лиц с системным остеопорозом, но и для изучения состояния костной ткани челюстей на этапах клинического обследования пациентов перед проведением операций внутрикостной имплантации.
2. Для улучшения процессов остеоинтеграции, что особенно важно у пациентов с остеопорозом, целесообразно применять имплантаты с выраженной рельефной поверхностью. Это положительно влияет на качественные и количественные характеристики остеоинтеграции, особенно при системном нарушении минерального обмена.
3. В связи с низким сопротивлением костной ткани при остеопорозе на этапе установки имплантатов рекомендуется использовать технику латеральной конденсации костной ткани по Саммерсу с помощью остеотомов. Это позволяет избежать повреждения кортикальной кости при формировании ложа и уплотнить кость по периферии от имплантата, что имеет важное значение при разреженной трабекулярной структуре.
4. У пациентов с системным остеопорозом необходимо строго соблюдать правила позиционирования имплантата в кости, позволяющие уменьшить действие на него осевых и боковых окклюзионных нагрузок. Для этого необходимо создавать конструкцию с максимально возможным количеством искусственных опор, располагая имплантаты под углом, идентичным наклону естественных зубов.
5. Для повышения минеральной плотности костной ткани и улучшения процесса остеоинтеграции имплантатов у пациентов с системным остеопорозом необходимо проводить периоперационную фармакологическую терапию. Пациенткам с постменопаузальным остеопорозом наряду с препаратами кальция и витамина D в индивидуально подобранных дозах рекомендуется назначать препарат «Бивалос» в дозе 2 г/сут.
6. Надежная остеоинтеграция имплантатов у пациентов с сопутствующим остеопорозом возможна только при двухэтапной методике операции, так как рыхлая костная ткань не может эффективно противостоять напряжениям вокруг имплантатов при немедленной и ранней нагрузке. Для полного завершения остеоинтегративных процессов в тканях челюстей целесообразно проводить ортопедическое лечение через 4-6 мес после установки имплантатов на нижней челюсти и через 6-8 мес на верхней челюсти.
7. При использовании имплантатов у пациентов с системным остеопорозом необходимо проводить постоянное диспансерное наблюдение не только у врачей стоматологов, но и у эндокринологов и гинекологов, поскольку имеются данные о смещении процесса ремоделирования костной ткани в сторону ее резорбции у данной категории больных.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Гунько М.В., Седова М.С. Состояние плотности кости нижней челюсти и проксимальной фаланги среднего пальца верхней конечности в норме и у больных системным остеопорозом по данным эходенситометрии// Стоматология.-2007.- Спец.выпуск. – С. 32-34.

2. Кулаков А.А., Подорванова С.В., Гунько М.В. Клинико-рентгенологическое обследование пациентов при планировании операции эндоссальной имплантации // Сборник трудов Международной научно-практической конференции «Стоматология и челюстно-лицевая хирургия: Современные технологии, новые возможности». – Махачкала, 2007. – С. 58-59.

3. Ермольев С.Н., Седова М.С., Гунько М.В. Состояние плотности костной ткани нижней челюсти в норме и у больных остеопорозом по данным эходенситометрии // Сборник трудов Международной научно-практической конференции «Стоматология и челюстно-лицевая хирургия: Современные технологии, новые возможности». - Махачкала, 2007. – С. 86-87.

4. Ермольев С.Н., Седова М.С., Гунько М.В. Возрастные изменения показателей эходенситометрии нижней челюсти при системном остеопорозе // Научные труды VIII Международного конгресса «Здоровье и образование в XXI веке; концепции болезней цивилизации». - М.,2007 – С. 256-257.

5. Кулаков А.А., Подорванова С.В., Гунько М.В. Особенности клинико-рентгенологического обследования и подготовки пациентов к операции дентальной имплантации // Материалы IX Ежегодного научного форума «Стоматология 2007», посвященного 45-летию ЦНИИС. –М.,2007. – С.269-271.

6. Ермольев С.Н., Седова М.С., Гунько М.В. Современная технология количественной ультрасонометрии для оценки состояния костной ткани нижней челюсти // Материалы X Ежегодного научного форума «Стоматология 2008» и научно-практическая конференция «Современные технологии в стоматологии». – М., 2008.- С.82-84.

7. Ермольев С.Н., Надточий А.Г., Седова М.С., Гунько М.В., Крылова О.В. Метод количественной ультрасонометрии в стоматологии: Новая медицинская технология // Функциональная диагностика. – 2008.-№3.- С. 64-68.

8. Кулаков А.А., Гунько М.В., Седова М.С. Клинико-лабораторное обследование в предоперационной подготовке к внутрикостной дентальной имплантации у больных с остеопорозом //Материалы XIII Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов «Новые технологии в стоматологии». – Санкт-Петербург, 2008. – С.125-126.