Хирургическая коррекция флебогемодинамических нарушений при синдроме верхней полой вены (экспериментальное исследование)
На правах рукописи
Омаров Кади Султанмажидович
ХИРУРГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ
ФЛЕБОГЕМОДИНАМИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ ПРИ СИНДРОМЕ ВЕРХНЕЙ ПОЛОЙ ВЕНЫ
(экспериментальное исследование)
14.01.17 - хирургия
А В Т О Р Е Ф Е Р А Т
диссертации на соискание учёной
степени кандидата медицинских наук
Махачкала -2010
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Дагестанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор Омаров Ильяс Магомедович.
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Алиев Сайгид Алиевич,
доктор медицинских наук, профессор Магомедов Мухума
Магомедович.
Ведущая организация:
ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет ФАЗ СР »
Защита состоится 7 октября 2010 года в 12 часов на заседании диссертационного совета Д 208.025.01 в ГОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия ФАЗ СР» (367000, Республика Дагестан, г.Махачкала, пл.им. В.И. Ленина, 1).
С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия ФАЗ СР» (367025, г. Махачкала, ул.Ш. Алиева 1).
Автореферат разослан 24и июня я2010 г.
Учёный секретарь
диссертационного совета,
доктор медицинских наук,
профессор М.Р. АБДУЛЛАЕВ
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы. Среди заболеваний венозной системы особое место занимает синдром верхней полой вены (СВПВ). Тяжёлые последствия флебогемодинамических нарушений при данном окклюзионном синдроме давно привлекают внимание хирургов и морфологов.
В последнее время появилось много публикаций, посвящённых окклюзии плечеголовных вен, в том числе при имплантации кардиостимуляторов (Lnone T., Otaki M., Nakamoto S., Zang G., Oku G., 2001). По-прежнему высок риск тромбоза магистральных ветвей верхней полой вены при катетеризации. По литературным данным частота локализации окклюзии плечеголовных вен при синдроме верхней полой вены составляет 17,7% справа и 13,7% слева (Омаров И.М., 1996).
В хирургии синдрома верхней полой вены применялись паллиативные операции, направленные на декомпрессию в системе верхней полой вены путем стернотомии (Ochner A., Dixon J., 1936), венолизиса, резекции опухоли (Бакулев А.Н., 1967). Эти операции дают лишь незначительный кратковременный эффект и поэтому в настоящее время не применяются.
В данном аспекте обходное шунтирование аутовенозным трансплантатом выгодно отличается от других паллиативных операций (Хобутия Б.И., Логунова Л.В., 1978; Махачев М.О., Алискандиев А.А., Омаров И.М., 1990; Doty D.B., 1982). Однако применение при СВПВ шунтирующих операций, связанных с торакотомией, ограничиваются самой возможностью проведения торакотомий (неоперабельные опухоли средостения и верхушки правого лёгкого, фиброзный медиастинит, низкие величины жизненной ёмкости лёгких и т.д.).
Применялись операции экстраторакального обходного шунтирования с перемещением вен конечностей (Покровский А.В., Клионер Л.И., 1977; Вишневский А.А., Адамян А.А., Харитон А.С., Нажоров В.А., 1978; Vincze K., Kulka F., Csorba L., 1982). Недостатками этих способов, как отмечают сами авторы, являются перегибы шунта, его скручивание по оси при проведении по тоннелю, нарушение питания стенки вен, связанное с выделением их на большом протяжении, а также невозможность применения метода при рассыпном типе строения большой подкожной вены бедра.
Вполне очевидно, что необходим поиск новых способов восстановления венозного оттока при окклюзионном синдроме верхней полой вены, направленных на снижение риска операций у больных пожилого возраста с тяжёлой сопутствующей патологией.
Не все проблемы реконструктивной хирургии верхней полой вены в настоящее время определены, необходимо глубокое изучение явлений, происходящих в тонких структурах сосудистой системы, уточнение её возможностей и резервов.
Не менее актуальна проблема теоретического обоснования хирургических методов коррекции флебогемодинамических нарушений при окклюзии верхней полой вены и ее основных притоков, изучение результатов воздействия оперативного вмешательства.
Работа выполнялась по плану НИР ГОУ ВПО «ДГМА ФАЗ СР». Номер госрегистрации темы диссертации 0120.08.05661.
Цель исследования: разработать паллиативные методы хирургической коррекции флебогемодинамических нарушений при синдроме верхней полой вены.
В соответствии с целью работы в настоящем исследовании поставлены следующие задачи:
- Анатомически обосновать оперативную технику паллиативных операций при синдроме верхней полой вены.
- Экспериментально обосновать эффективность проведения корригирующих операций при синдроме верхней полой вены.
- Изучить реактивные и приспособительные изменения микроциркуляторного русла бассейна верхней полой вены до и после корригирующих операций.
Научная новизна.
Разработаны и обоснованы паллиативные методы хирургической коррекции флебогемодинамических нарушений при синдроме верхней полой вены.
Обоснована эффективность использования большого сальника и его кометантных вен в формировании дополнительных коллатеральных путей оттока крови при окклюзии верхней полой вены.
Изучены реактивные и приспособительные изменения микроциркуляторного русла бассейна верхней полой вены до и после корригирующих операций.
Практическая ценность работы.
Показана эффективность результатов использования большого сальника и его кометантных вен в формировании дополнительных коллатеральных путей оттока крови при окклюзии верхней полой вены в качестве паллиативной операции.
На основании анатомических и экспериментальных исследований разработан метод коррекции нарушений кровообращения при окклюзии одной из плечеголовных вен. Установлено, что в качестве перекрёстных шунтов с успехом могут быть использованы наружные яремные вены.
Определены этапы перестройки микроциркуляторного русла бассейна верхней полой вены при развитии её окклюзионного синдрома и последовательность регрессии реактивных изменений после корригирующих операций.
Личное участие автора в получении результатов исследования.
Автор самостоятельно провёл анатомические исследования на 100 трупах взрослых людей. В экспериментальных исследованиях соискателем поставлено 130 опытов. Все лабораторные, рентгенологические и другие инструментальные исследования проводились при непосредственном участии автора. Обобщение полученных результатов, их анализ, статистическая обработка, формулировка выводов и практических рекомендации проведены лично автором.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Синдром верхней полой вены вызывает тяжёлые флебогемодинамические изменения, являющиеся причиной длительного венозного застоя, и развития венозной энцефалопатии.
2. Использование большого сальника и его кометантных вен в формировании дополнительных коллатеральных путей оттока крови при окклюзии верхней полой вены и перекрёстное шунтирование при окклюзии одной из плечеголовных вен с использованием наружной яремной вены позволяет обеспечить эффективную декомпрессию в системе верхней полой вены.
3. Коррекция гемоциркуляторных нарушений при окклюзии верхней полой вены приводит к поступательной регрессии реактивных изменений микроциркуляторного русла её бассейна.
Внедрение результатов исследования в практическое здравоохранение и учебный процесс.
Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедрах оперативной хирургии с топографической анатомией и факультетской хирургии №2 ГОУ ВПО « ДГМА ФАЗ СР», о чём имеются акты внедрения.
Апробация диссертационного материала.
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на межкафедральных научно-практических конференциях хирургических клиник ДГМА (1999, 2001, 2004 гг.), на заседаниях Дагестанского Общества хирургов (1992, 1996, 2002 гг.), Общества онкологов (1993). Апробация диссертации состоялась на межкафедральной научной конференции ГОУ ВПО «ДГМА ФАЗ СР»15 января 2009г.,протокол №5.
Публикации.
По материалам диссертации опубликовано 10 научных работ, из них 1 статья напечатана в рецензируемом журнале, рекомендованном ВАК МОН РФ (Вестник национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова).
Получены патент на изобретение №2145798,6 А 61 В 17/и 3 удостоверения на рационализаторские предложения.
Объём и структура диссертации.
Диссертация изложена на 138 страницах, состоит из введения, обзора литературы, собственных исследований (5 глав), заключения, выводов,практических рекомендаций и списка литературы, включающего 80 отечественных и 170 зарубежных источников.
Работа иллюстрирована 15 таблицами, 34 рисунками и фотографиями, 1 схемой.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.
Материалы и методы исследования.
Объём и методика проведённых анатомических исследований.
Материалом исследований послужили 100 невскрытых нефиксированных трупов взрослых людей обоего пола.
Методика исследований слагалась из следующих этапов:
- Антропометрия.
- Препарирование передней области шеи и брюшной области.
- Морфометрия.
- Создание моделей операций «Перекрёстное шунтирование при окклюзии одной из плечеголовных вен» и «Экстраабдоминальная оментопексия при СВПВ».
В каждом исследовании брахиоморфный тип телосложения имел место у 53 трупов, мезоморфный – у 37 и долихоморфный – у 10 трупов.
Для изучения возможности выполнения перекрёстного шунтирования при окклюзии одной из плечеголовных вен нами определены форма, строение, диаметр и длина наружной яремной вены.
В целях изучения возможности перемещения большого сальника без прерывания его сосудистой ножки к области шеи нами были изучены длина большого сальника, форма и особенности сосудистой архитектоники, расстояние от большой кривизны желудка до подбородочной области, техника мобилизации и удлинения большого сальника.
При прямом осмотре сальника оценить сосудистую архитектонику из-за большого количества жировой ткани, окружающей сосуды, и малого диаметра периферических сосудов не всегда реально. На трупном препарате жир невозможно удалить полностью, и соединительно-тканные тяжи ошибочно можно принять за кровеносные сосуды. В ходе исследований на материале 26 трупов мы вводили катетер в желудочно-сальниковую вену. По катетеру венозное русло заполнялось контрастным веществом (бариево-желатиновая смесь) и производили рентгенограммы, на которых были видны все вены большого сальника.
Объём и методика проведённых экспериментальных исследований.
В основу настоящего исследования положен анализ результатов экспериментальных исследований в условиях хронического опыта на беспородных собаках обоего пола, массой от 6 до 14 кг, предварительно выдержанных в виварии на протяжении 2 недель.
Характер и объём исследований представлены в таблице 1.
Таблица 1.
Характер и объем экспериментальных исследований
| № серий | Наименование опытов | Сроки наблюдения | Количество опытов |
| 1 | 2 | 3 | 4 |
| 1. | Перекрёстное шунтирование при окклюзии правой плечеголовной вены - динамика венозного давления - флебография - изучение микроциркуляторного русла твёрдой мозговой оболочки | до 6 мес. до 2 мес. до 1 мес. | 15 10 15 |
| 2. | Перекрёстное шунтирование при окклюзии левой плечеголовной вены - динамика венозного давления - флебография - изучение микроциркуляторного русла твёрдой мозговой оболочки | до 6 мес. до 2 мес. до 1 мес. | 25 10 5 |
| 3. | Формирование дополнительных коллатеральных путей оттока при окклюзии краниальной полой вены - динамика венозного давления - флебография - изучение микроциркуляторного русла твёрдой мозговой оболочки - изучение развития сосудистых анастомозов между подлежащей поверхностью шеи и поверхностью перемещенного большого сальника | до 3 мес. до 3 мес. до 1 мес. до 1 мес. | 25 10 5 10 |
| Всего опытов | 130 |
Экспериментальные исследования были проведены с разрешения этического комитета ДГМА,согласно приказу №755 Министерства здравоохранения СССР от 12.08.1977 г. «О мерах по дальнейшему совершенствованию организационных форм работы с использованием экспериментальных животных» и в соответствии с приложением к этому приказу о «Правилах проведения работ с использованием экспериментальных животных». Исследования на животных проводили в специальной операционной в стерильных условиях с соблюдением всех правил асептики и антисептики. Операции на животных выполнялись под внутривенным гексеналовым наркозом (15 мг/кг).
У всех подопытных животных создавалась модель окклюзионного синдрома краниальной полой вены или одной из плечеголовных вен. Для этой цели производили катетеризацию одной из подкожных вен правой или левой передней лапы. Сосуд выделялся на участке 1-1,5 см и брался на держалки. Дистальный участок перевязывался, а в проксимальный вводился фторопластовый баллонный катетер. Для профилактики тромбоэмболических осложнений перед проведением катетера собаке внутривенно вводилось 2,5 тыс. ед. гепарина, а поверхность катетера обрабатывалась марлевым шариком, смоченным в жидком вазелине. В баллон для контрастирования вводилось с помощью 10 миллиметрового шприца 1,5-2 мл рентгенконтрастного вещества (76% раствор верографина). Затем под контролем рентгеноскопии баллон устанавливался на заданном уровне. Далее баллон раздувался дополнительным введением из шприца 4-8 мл изотонического раствора. Катетер фиксировался в просвете сосуда отдельными капроновыми лигатурами и закреплялся заглушкой (Омаров И.М, 1996).
В первой серии экспериментов баллон устанавливался в просвете правой плечеголовной вены, во второй серии – в просвете левой плечеголовной вены, в третьей серии – в просвете краниальной полой вены.
За подопытными животными осуществлялось динамическое наблюдение. Изучалась динамика венозного и артериального давления. Венозное давление измерялось по методике прямой флеботонометрии с помощью аппарата В.А.Вальдмана. После настройки манометра по принятой методике пунктировали краниальный конец наружной яремной вены иглой с внутренним диаметром 1,0-1,2 мм (иглы меньшего диаметра быстро тромбировались).
Система СИ предполагает использование в качестве единицы измерения давления паскаль. При этом 1 мм водного столба соответствует 9,80665 паскалей, т.е. перевод показателей давления в паскали не представляет труда. Однако, для удобства сопоставления результатов с данными литературы, представляющей в большинстве своём старую систему измерения, показатели давления в нашей работе выражены в мм водного столба.
Регистрация артериального давления производилась прямым способом – путём канюлирования бедренной артерии с помощью ртутного манометра.
Электрокардиография производилась на двухканальном ЭЛКАР – 2 в трёх стандартных отведениях.
С целью контроля проходимости и состояния стенок оперированных вен выполнялась прижизненная флебография 76% раствором верографина.
В течение развития окклюзионного синдрома плечеголовной, краниальной полой вены и после коррекции венозного оттока исследовали микрососудистые реакции твёрдой мозговой оболочки методом импрегнации азотнокислым серебром по В.В. Куприянову. Для этой цели выполняли костнопластическую трепанацию черепа по Оливеркрону (заключается в последовательном выкраивании кожно-апоневротического лоскута с широким основанием, обращенным к периферии, а затем костно-надкостнично-мышечного лоскута с самостоятельной ножкой). Осторожно выкраивали овальный лоскут твердой мозговой оболочки размером 0,5 х 0,5 см.
Статистическая обработка полученных данных.
Статистическая обработка результатов исследований была проведена по стандартным программам вариационной статистики, входящим в пакет STATISTICA 6,0, с расчётом средних величин, их средних ошибок. Для определения статистических различий и зависимостей использовались компьютерные программы обработки и визуализации данных «Primer of Biostatistics 4.03».
Анатомическое и экспериментальное обоснование формирования коллатеральных путей оттока при окклюзии верхней полой вены.
Способ формирования дополнительных коллатеральных путей оттока при окклюзии ВПВ включает мобилизацию и удлинение большого сальника с сохранением правой или левой сосудистой ножки, формирование подкожного тоннеля между лапаротомным доступом и зоной наружных яремных вен, подведение большого сальника по сформированному тоннелю, распластывание его над правой и левой наружными яремными венами и формирование анастомозов между наиболее крупными венами большого сальника и правой и левой наружными яремными венами.
Хирургическая анатомия большого сальника в целях определения возможности перемещения его без прерывания сосудистой ножки к области шеи нами исследована на 100 трупах взрослых людей, не имевших катамнестических и анатомических признаков патологии брюшной полости.
В своих исследованиях мы уделили внимание длине свободно свисающей части большого сальника, его форме, встречающимся особенностям ангиоархитектоники, расстоянию от большой кривизны желудка до подбородочной области, технике мобилизации и удлинения большого сальника.
Длина и форма свободно свисающей части большого сальника определяет возможность его тракции в область шеи. Эта длина варьирует в значительных пределах. Согласно данным S.K. Das (1976, 1981), D. Liebermann-Meffert, H. White (1983), наиболее часто встречаемые размеры сальника длиной 14 – 36 см, шириной 20 – 46 см, однако бывают крайне короткие сальники – до 7 см и избыточно длинные – до 70 см (Омаров И.М, 1996; Das S.K, 1981; Gradun J.R, Wheefer E.S, 1981).
В наших исследованиях длина свободно свисающей части большого сальника варьировала от 12 до 34 см.
Использование методики мобилизации и перемещения большого сальника с сохранением сосудистой ножки, форма сальникового фартука и связанный с нею тип кровоснабжения определяют возможность операции.
Выделены следующие основные разновидности формы большого сальника: четырехугольная, треугольная и многолопастная.
Мы наблюдали четырехугольную форму большого сальника в 52% случаев, треугольную – 41%, многолопастную – 7% случаев. Наши данные отличаются от исследований С.И. Елизаровского (1978), D. Liebermann-Meffert, H. White (1989) и соответствуют данным Ф.Г. Кулачек (1971).
Полученные результаты представлены в таблице 2.
Таблица 2.
Размеры и форма большого сальника в зависимости от типа
телосложения
| Тип телосложения | Количество наблюдений | Форма сальника (количество наблюдений) | Длина большого сальника (M±m) | Ширина большого сальника (M±m) | Расстояние от большой кривизны желудка до подбородочной области (M±m) | ||
| четырехугольная | треугольная | многолопастная | |||||
| Брахиморфный Мезоморфный Долихоморфный | 53 37 10 | 37 14 1 | 14 19 8 | 2 4 1 | 22±0,48 26±0,80 29±0,76 | 24±2,4 22±3,2 19±1,2 | 42±0,49 48±0,45 49±1,59 |
Не только форма и длина свободно свисающей части большого сальника определяют успех и возможности его тракции в область передней поверхности шеи. Необходимы точные знания сосудистой архитектоники сальника при необходимости его мобилизации (табл. 3).
Таблица 3.
Артериальная архитектоника в зависимости от формы сальника
| Форма сальника | Количество наблюдений | Длина правой желудочно-сальниковой артерии (M±m) | Длина левой желудочно-сальниковой артерии (M±m) | Расстояние от арт. дуги до большой кривизны желудка (M±m) |
| Четырехугольная Треугольная | 52 41 | 27±0,24 27±0,23 | 17±0,32 18±0,24 | 1,8±0,18 1,6±0,18 |
В своих наблюдениях мы акцентировали внимание на взаимоотношении артериальных аркад и центральной сальниковой артерии большого сальника четырехугольной и треугольной форм.
Как видно из таблицы 4, количество наблюдений мы распределили в зависимости от формы большого сальника и расстояния от места бифуркации центральной сальниковой артерии до большой кривизны желудка.
Таблица 4.
Артериальная архитектоника в зависимости от формы сальника
и расстояния от места бифуркации центральной сальниковой артерии до большой кривизны желудка.
| Форма сальника | Отношение расстояния от бифуркации до большой кривизны желудка к общей длине сальника | ||||
| 1/1 | 2/3 | 1/2 | 1/3 | 1/4 | |
| Четырехугольная Треугольная | 41 34 | 5 4 | 3 2 | 1 1 | 2 - |
На основании данных о строении, форме, размерах и типе кровообращения большого сальника разработан ряд способов его удлинения. Большинством авторов при удлинении большого сальника учитывался тот факт, что наиболее крупные магистрали следуют от правой желудочно-сальниковой артерии (Елизаровский С.И., 1978; Левашов Ю.Н. с соавт., 1990; 1994; Омаров И.М., 1996; Das S.K., 1975). Ввиду большего диаметра правой желудочно-сальниковой артерии чаще оставляют именно её. Отделение должно происходить как можно ближе к желудку так, чтобы аркада осталась в фартуке большого сальника. После этого большой сальник может достигнуть шеи в 88% случаев.
Топографо-анатомические исследования показали, что приёмы пластики позволяют подвести большой сальник к области шеи. Выбор метода пластики сальника может быть решён во время операции, когда установлены размеры сальника, его форма и тип кровоснабжения. При многолопастной форме большого сальника, что по данным наших исследований встречается в 7% случаев, невозможно проведение оментизации области шеи.
Экспериментальные исследования по оментизации области шеи показали, что венозная гипертензия, развивающаяся после моделирования окклюзионного синдрома КПВ, которая достигает в среднем 349,8 ± 3,7 мм вод. ст., разрешается к 12 дню после операции – 78,6 ± 2,1 мм вод.ст.
После проведённой венозной декомпрессии с использованием комитантных вен большого сальника в двух наблюдениях мы отмечали тромбоз в области анастомозов, что отразилось на венозном давлении в системе КПВ – 119,0 ± 1,0 мм вод.ст.
Изучение развития сосудистых анастомозов между подлежащей поверхностью шеи и поверхностью большого сальника методом импрегнации серебром по В.В. Куприянову выявило что, через 3 – 3,5 часа перемещённый сальник плотно прилегает к окружающей ткани за счёт появившейся белковой плёнки. Уже через 48 – 72 часа после наступления контакта между поверхностями сальника и подлежащей ткани мы наблюдали прорастание капилляров, некоторые вновь образованные сосуды имели эндотелиальную выстилку. Максимальное развитие сосудов достигалось к 12 дню после операции, часть из них имела артериальное, а часть венозное строение стенки. Разрешение окклюзионного синдрома КПВ совпадало со временем максимального развития вновь образованных сосудов между сальником и поверхностью подлежащих тканей.
Тромбоз или облитерация анастомозов между комитантными венами большого сальника и наружными яремными венами не приводят к значительным изменениям вследствие того, что функция их сводится к ускорению оттока крови при быстро прогрессирующем развитии болезни, а основную декомпрессивную функцию берёт на себя большой сальник за счёт реваскуляризирующей и абсорбционной способностей (рис. 1).
Перекрёстное шунтирование при окклюзии одной из плечеголовных вен.
При окклюзии одной из плечеголовных вен целесообразно выполнять перекрёстное шунтирование с использованием наружной яремной вены.
Форма строения, диаметр и длина наружной яремной вены в подавляющем большинстве случаев позволяют использовать её в качестве аутопластического шунтирующего материала при реконструктивно-пластических операциях.
В ходе проведённых исследований на 100 человеческих нефиксированных трупах мы установили, что длина НЯВ колеблется в пределах 100 – 120 мм.
Форму НЯВ практически целесообразно разделять на магистральную и рассыпную. Магистральная форма характеризуется наличием на всех уровнях одного крупного ствола с многочисленными впадающими в него ветвями. Рассыпную форму отличает наличие 2 - 3 отдельных стволов сравнительно меньшего диаметра, сливающихся в один общий ствол в проксимальной трети. Возможно наличие одной из форм с обеих сторон, возможно сочетание обеих форм. Полученные данные представлены в таблице 5.
Таблица 5.
Анатомические варианты строения наружной яремной вены.
| Варианты количества вен | Форма вен | Количество наблюдений |
| Вена на обеих сторонах Вена на одной стороне | Магистральная Рассыпная Магистральная справа Рассыпная слева Магистральная слева Рассыпная справа Магистральная справа Магистральная слева | 72 11 7 7 8 8 1 2 |
Как видно из таблицы, магистральный тип строения НЯВ встречается значительно чаще, в 72 случаях, что делает возможным использование её в качестве пластического и шунтирующего материала. Связь между типом телосложения и формой вен нами не выявлено. Диаметр НЯВ был неодинаковым на различных уровнях (табл. 6).
Таблица 6.
Средние величины внутреннего диаметра наружной яремной
вены на различных уровнях.
| Уровни измерения | Справа | Слева |
| Верхняя треть Средняя треть Нижняя треть | 5,4+0,12 5,7+0,11 7,2+0,15 | 4,9+0,12 5,4+0,12 6,8+0,15 |
Предложенная нами методика хирургической коррекции направлена на создание декомпрессии бассейна при окклюзии одной из плечеголовных вен. Для этого из продольного разреза на шее выделялась наружная яремная вена с противоположной стороны окклюзии, и пересекался её краниальный конец у места формирования. Следующим этапом выделялся венозный угол со стороны окклюзии, краниальный конец наружной яремной вены подкожно подводился к венозному углу и формировался анастомоз по типу «конец в бок». Таким образом, осуществлялось перекрёстное шунтирование. С целью предотвращения перегиба шунта и его экстравазального сдавления нами использовалась спираль А.Н. Веденского.
Функциональный эффект предлагаемой нами операции при окклюзии плечеголовной вены изучали в условиях хронического эксперимента. При флебографических исследованиях отмечалась проходимость шунтов во всех экспериментах, спустя 6 месяцев после операции.
Измерение венозного давления в плечевой вене со стороны окклюзии показало, что после выполнения шунтирующей операции венозное давление приближается к норме и составляет 62+2,4 мм водн. ст. (при норме 57+2,5 мм. вод. ст.), тогда как, в контрольной группе через 1 месяц сохраняется венозная гипертензия и составляет 110+4,5 мм водн. ст., т.е. экспериментальные исследования демонстрируют, что для коррекции нарушений кровообращения при окклюзии одной из плечеголовных вен в качестве перекрёстных шунтов с успехом могут быть использованы наружные яремные вены.
При длительном выраженном расстройстве интракраниальной венозной гемодинамики появляются и затем нарастают необратимые морфологические изменения стенок сосудистой системы и тканей головного мозга. Дистонические изменения стенок венозных сосудов при декомпенсации венозного застоя могут закончиться грубыми структурными и функциональными нарушениями, вплоть до образования в стенках вен отверстий и кровоизлияний.
Реактивные изменения микроангиоархитектоники твёрдой мозговой оболочки, возникающие после моделирования окклюзионного синдрома КПВ, после проведения паллиативных операций постепенно регрессируют.
Таким образом, СВПВ вызывает тяжёлые флебогемодинамические изменения, являясь причиной длительного венозного застоя, и, как следствие, приводит к развитию венозной энцефалопатии.
Использование большого сальника и его комитантных вен в формировании дополнительных коллатеральных путей оттока крови при окклюзии верхней полой вены и перекрёстное шунтирование при окклюзии одной из плечеголовных вен с использованием наружной яремной вены позволяет обеспечить эффективную декомпрессию в системе верхней полой вены.
Коррекция гемоциркуляторных нарушений при окклюзии верхней полой вены приводит к поступательной регрессии реактивных изменений микроциркуляторного русла её бассейна.
ВЫВОДЫ:
- Анатомо-хирургические условия позволяют осуществить в клинической практике разработанные новые варианты паллиативных операций при синдроме верхней полой вены.
- Экспериментальные исследования по оментизации области шеи показали, что венозная гипертензия, развивающаяся после моделирования окклюзионного синдрома КПВ, которая достигает в среднем 349,8 ± 3,7 мм вод. ст., разрешается к 12 дню после операции – 78,6 ± 2,1 мм вод.ст.
- Измерение венозного давления в плечевой вене со стороны окклюзии показало, что после выполнения шунтирующей операции венозное давление приближается к норме и составляет 62+2,4 мм водн. ст.
- Реактивные изменения микроциркуляторного русла твердой мозговой оболочки после корригирующих операций регрессируют.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:
- Для создания дополнительных коллатеральных путей оттока при окклюзии верхней полой вены может быть использована васкуляризующая способность большого сальника.
- Для более быстрого регресса флебогемодинамических нарушений при окклюзии ВПВ формируются анастомозы между комитантными венами большого сальника и правой и левой наружными яремными венами.
- При окклюзии одной из плечеголовных вен показано перекрёстное шунтирование с использованием яремной вены.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:
1. Омаров, К.С. Хирургическая коррекция флебогемодинамических нарушений при синдроме верхней полой вены. /К.С.Омаров, И.М. Омаров, О.И. Омаров// Вестник национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова, 2008, Т 3, №2, - С. 8-11.
2. Омаров, К.С.Перекрёстное шунтирование при окклюзии одной из плечеголовных вен /К.С.Омаров// Тез. докл. II-й науч. конф. студентов и молодых ученых, посвящ.60-летию Дагестанского медицинского института - Махачкала,1992.-С. 72-73.
3. Омаров, К.С. Способ создания венозной декомпрессии в системе верхней полой вены /К.С.Омаров,А.А.Алискандиев, И.М.Омаров// Сб. науч. трудов ДГМА, юбилейный выпуск – Махачкала, 1998.- С.199.
4.Омаров, К.С.Хирургическая анатомия наружной яремной вены. /К.С.Омаров, И.М.Омаров// Матер.II Респуб. науч.-практ.конф. «Новые технологии в медицине». Махачкала, 2003.-С.303.
5.Омаров, К.С. Экстраабдоминальная оментопексия, как способ коррекции венозного оттока при синдроме ВПВ. /К.С.Омаров// Методическое пособие, ДГМА, Махачкала, 2004.-С.6.
6.Омаров, К.С. Способ обходного шунтирования при окклюзии одной из плечеголовных вен. /К.С.Омаров// Методическое пособие, ДГМА, Махачкала, 2004.-С.6.
7.Омаров, К.С.Клапаны наружных яремных вен. /К.С.Омаров// Сборник научных трудов Всероссийской научной конференции хирургов,посвящённой 85-летию им. Р.П.Аскерханова. Юбилейный выпуск, Махачкала, 2005.-С.75.
8.Омаров, К.С. Хирургическая анатомия наружных яремных вен. /К.С.Омаров// Там же.-С.75-76
ПАТЕНТ НА ИЗОБРЕТЕНИЕ И УДОСТОВЕРЕНИЯ НА РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:
1. Омаров, К.С. Способ экстраабдоминальной оментопексии при синдроме верхней полой вены в эксперименте /К.С.Омаров, А.А. Алискандиев, И.М.Омаров //
Удостоверение на рац. предл. № 86406, выданное ДГМА от 16.12.1986.
2. Омаров, К.С. Способ перекрестного шунтирования при окклюзии одной из плечеголовных вен /К.С.Омаров, А.А. Алискандиев, И.М.Омаров //
Удостоверение на рац. предл. № 92769, выданное ДГМА от 25.10.1992.
3. Омаров, К.С. Способ формирования анастомозов между кометантными венами большого сальника и наружными яремными венами /К.С.Омаров, А.А. Алискандиев, И.М.Омаров.//
Удостоверение на рац. предл. № 93777, выданное ДГМА от 22.03.1993.
4. Омаров, К.С. Способ создания венозной декомпрессии в системе верхней полой вены /К.С.Омаров, И.М.Омаров //
Патент на изобретение № 2145798, 6 А 61 В 17/00
Приоритет от 24.11.1992
Опуб. 27.02.2000. Бюл. № 6 –С.
Список сокращений:
ВПВ - верхняя полая вена
ДГМА - Дагестанская государственная медицинская академия
КПВ - краниальная полая вена
НЯВ - наружная яремная вена
ОКПВ - окклюзия краниальной полой вены
ПГВ - плечеголовная вена
СВПВ - синдром верхней полой вены
