Возможности эндовидеоторакоскопии в диагностике и лечении гемоторакса при травме груди
На правах рукописи
БАЛАБАНОВА
ОЛЬГА ВЛАДИМИРОВНА
ВОЗМОЖНОСТИ ЭНДОВИДЕОТОРАКОСКОПИИ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ГЕМОТОРАКСА ПРИ ТРАВМЕ ГРУДИ
14.00.27 - хирургия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Санкт-Петербург
2008
Работа выполнена в ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Научный руководитель:
член-корреспондент РАМН,
доктор медицинских наук, профессор Багненко Сергей Федорович
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Тарасов Виктор Алексеевич
доктор медицинских наук, профессор Беляев Алексей Михайлович
Ведущая организация:
Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И.Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Защита диссертации состоится «____ »_____________2008 г. в _____ часов на заседании диссертационного совета Д 208.089.02 при ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
(191015, г. Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д. 41).
С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
(195196, г. Санкт-Петербург, Заневский пр., д. 1/82).
Автореферат разослан « ____» ____________2008 г.
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук доцент Г.Н.Горбунов
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы
Проблема травматизма как у нас в стране, так и за рубежом стоит очень остро. Сочетанная травма, летальность при которой даже в условиях хорошо оснащенных и укомплектованных специализированных стационаров составляет около 50%, является одной из трех основных причин смертности населения. Механические повреждения занимают ведущее место среди причин смертности людей наиболее трудоспособного возраста (20-40 лет). Если считать смертность от травм по годам недожитой жизни, как это делается во многих странах по рекомендации ВОЗ, то она превышает смертность от сердечно-сосудистых, онкологических и инфекционных заболеваний, вместе взятых (Ермолов А.С., 2004).
Частота закрытых повреждений и ранений груди в настоящее время не имеет тенденции к снижению. В мирное время она составляет 35-50% всех повреждений, в военное время встречается у 10-11% раненых с летальностью 5-8% (Антонов Ю.В., 1998; Брюсов П.Г., 1998; Бисенков Л.Н., 2001).
Частота проникающих ранений груди, среди которых преобладают ножевые, составляет до 50-60% (Колесников И.С. с соавт., 1982; Антонов Ю.В., 1998). Многие авторы отмечают увеличение количества сочетанных травм и ранений груди в мирное время (Худайберенов Г.С., Селезнев С.А., 1994; Багненко С.Ф. с соавт., 2006).
Доминирующая сочетанная травма груди по числу осложнений и летальности занимает одно из первых мест. Летальность при такого рода повреждениях составляет от 60,2 до 70,8% (Демченко П.С. и др., 1988; Кутушев Ф.Х. и др., 1989; Мооге Е.А. еt аl., 1980). Торакальная травма является непосредственной причиной смерти каждого третьего пострадавшего с сочетанными повреждениями, а у 25% стационарных пациентов с этой патологией допускаются серьезные диагностические и тактические ошибки (Вагнер Е.А. и др., 1985).
Гемоторакс встречается у 55-80% пострадавших при огнестрельных ранениях груди (Колесов В.И., 1950), в 19-38 % случаев при открытой и в 25-50 % при закрытой травме груди в мирное время, приводя к развитию посттравматического плеврита и эмпиемы плевры, фибротораксу (Вагнер Е.А. с соавт., 1995; Бисенков Л.Н., 1994; Забавская О.А., 2001). Более чем у 2/3 пострадавших с тяжелой закрытой сочетанной травмой груди (Бояринцев В.В. с соавт., 2005) диагностируется гемоторакс и гемопневмоторакс, которые у каждого пятого нагнаиваются.
В течение последнего десятилетия в хирургии открытых и закрытых повреждений груди широкое распространение получила видеоторакоскопия, которая сочетает в себе большие лечебно-диагностические возможности и малую травматичность (Жестков К.Г. с соавт., 2003; Шулутко А.М. с соавт., 2006; Villavicencio R. еt al., 1999). В то же время многие аспекты этого метода при сочетанной шокогенной травме груди остаются мало изученными, или в литературе имеются весьма противоречивые мнения. Прежде всего, это касается принципов использования эндовидеохирургических методов, показаний и противопоказаний для проведения торакоскопии при сочетанной шокогенной травме груди, алгоритма и подходов в лечении отдельных видов гемоторакса.
Цель исследования - определить возможности и эффективность видеоторакоскопии в диагностике и лечении гемоторакса при изолированной и сочетанной травме груди.
Задачи исследования
- Разработать принципы применения видеоторакоскопии при изолированной и сочетанной травме груди.
- Определить показания и противопоказания для проведения видеоторакоскопии при изолированной и сочетанной травме груди.
- Создать алгоритм диагностики и лечения травматического гемоторакса с использованием видеоторакоскопии.
- Оценить клиническую эффективность применения разработанных принципов, показаний, противопоказаний и алгоритма диагностики и лечения гемоторакса у пострадавших с изолированной и сочетанной травмой груди с использованием видеоторакоскопии.
Научная новизна
Выявлено, что очередность выполнения эндовидеохирургических и других оперативных вмешательств основана на использовании принципа доминирования повреждений; использование видеоторакоскопии возможно только при прогнозе, благоприятном для проведения оперативных вмешательств при травме груди, сопровождающейся шоком. Установлено, что видеоторакоскопия показана: при среднем и большом гемотораксе, внутриплевральном кровотечении до 500 мл крови в час, свернувшемся гемотораксе и противопоказана при тотальном гемотораксе, убедительных признаках ранения сердца и крупных сосудов, профузном внутриплевральном кровотечении, наличии неустраненных доминирующих угрожающих жизни повреждений другой локализации.
Практическая значимость
Использование видеоторакоскопии у пострадавших со средним и большим гемотораксом при изолированных и сочетанных повреждениях груди по изложенным в работе принципам дает возможность существенно повысить эффективность лечения пациентов, в т. ч. уменьшить частоту торакотомий, продолжительность плеврального дренирования, частоту осложнений травматической болезни и продолжительность стационарного лечения.
Личный вклад автора в проведенное исследование
Автором осуществлялось лечение части пациентов с травматическим гемотораксом, включенных в исследование, в том числе выполнение видеоторакоскопии; разработан алгоритм диагностики и лечения гемоторакса с использованием видеоторакоскопии; выполнена статистическая обработка и анализ полученных результатов.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Основными принципами использования эндовидеохирургических операций при изолированной и сочетанной травме груди являются: очередность их выполнения в строгом соответствии с принципом доминирования повреждений; использование видеоторакоскопии только при прогнозе, благоприятном для проведения оперативных вмешательств; проведение всех эндовидеохирургических вмешательств только под общим обезболиванием с интубацией трахеи, а при сочетанной травме груди с гемопневмотораксом только после адекватного дренирования плевральной полости.
2. Показаниями для проведения лечебно-диагностической видеоторакоскопии при травматическом гемотораксе являются: средний и большой гемоторакс, продолжающееся внутриплевральное кровотечение с поступлением крови в количестве до 500 мл в час, свернувшийся гемоторакс.
3. Видеоторакоскопия противопоказана при тотальном гемотораксе, убедительных признаках ранения сердца и крупных сосудов, профузном внутриплевральном и легочном кровотечении, при неблагоприятном или сомнительном прогнозе для проведения оперативных вмешательств при травме груди, сопровождающейся травматическим шоком, наличии неустраненных доминирующих угрожающих жизни повреждений другой локализации.
4. По данным неотложной и срочной видеоторакоскопии средний и большой травматический гемоторакс всегда является частично свернувшимся.
Апробация и реализация результатов работы
По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, в том числе 2 статьи в центральных журналах. Материалы диссертации доложены на VIII Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» (г. Санкт-Петербург, 2007), V научно-практической конференции хирургов Северо-Запада России (г. Петрозаводск, 2007) и II съезде хирургов Сибири и Дальнего Востока (г. Владивосток, 2007).
Практические рекомендации внедрены и используются в научной и лечебно-диагностической работе клиники сочетанной травмы СПб НИИ скорой помощи им И.И. Джанелидзе и УЗ «10-я городская клиническая больница» г. Минска, а также в учебном процессе на кафедре хирургии повреждений СПбМАПО.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 170 страницах, состоит из введения, 8 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 37 таблицами и 8 рисунками. Список литературы содержит 249 источников, из них 172 отечественных и 77 зарубежных.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования
В основу работы положены результаты обследования и хирургического лечения в период с 2002 по 2006 гг. 407 пострадавших со средним и большим гемотораксом и гемопневмотораксом при изолированных и сочетанных колото-резаных ранениях и закрытых повреждениях груди в Санкт-Петербургском НИИ скорой помощи имени И.И. Джанелидзе и 10-й городской клинической больнице г. Минска. 321 из них проводили традиционное обследование и лечение без применения видеоторакоскопии (контрольная группа). 86 пациентам традиционное лечение дополнялось проведением видеоторакоскопии в соответствии с изложенными ниже принципами и методикой (основная группа).
Исследованием не охвачены пострадавшие с малым гемотораксом и малым гемопневмотораксом. Это сделано на основании того, что малый гемоторакс без пневмоторакса с накоплением в плевральной полости крови в коли-честве от нескольких десятков до 500 мл часто остается нераспознанным и, соответственно, недоступным для учета и анализа. В случае диагностики такой гемоторакс хорошо поддается лечению традиционным закрытым способом без привлечения дорогостоящей эндовидеохирургической техники и относительно редко приводит к осложнениям. Контрольную группу составили пациенты со средним и большим гемотораксом и гемопневмотораксом, которым в силу различных организационных и технических причин видеоторакоскопию выполнить не удалось, хотя показания для этого были.
Верификацию гемоторакса производили на основании результатов дооперационного клинического, лучевого и лабораторного исследования и с учетом операционных находок. В работе использована классификация гемоторакса по рентгенологическим данным, предложенная П.А. Куприяновым: малый гемоторакс – кровь в пределах плеврального синуса, средний гемоторакс – кровь до уровня середины лопатки, большой гемоторакс – кровь выше середины лопатки. Но учитывая, что пострадавшие поступают в горизонтальном положении, и произвести рентгенографию груди в вертикальном или полусидячем положении тела удается далеко не всегда, наиболее точная оценка величины гемоторакса осуществлялась по количеству крови, удаленной из плевральной полости по дренажам или во время операции: до 500 мл – малый, от 500 до 1000 мл – средний, от 1000 до 1500 мл – большой и более 1500 мл – тотальный гемоторакс (Цыбуляк Г.И., Бечик С.Л., 1994). При этом учитывалось, что при выявлении рентгенологических признаков гемоторакса в положении лежа можно предполагать наличие у пациента как минимум среднего гемоторакса (более 500 мл).
В основную группу вошли 9 (10,5%) женщин и 77 (89,5%) мужчин, в контрольную – 42 (13,1%) женщины и 279 (86,9%) мужчин в возрасте от 17 до 75 лет. Большая часть их была трудоспособного возраста – до 50 лет (69 чел или 80,2% в основной группе и 250 или 77,9% в контрольной). По полу и возрастным группам основная и контрольная группа достоверно не отличались (р>0,05). Из 407 пострадавших 258 имели проникающие колото-резаные ранения груди (59 чел. (68,6%) в основной группе, 199 чел. (62%) в контрольной), 149 – закрытую травму груди (31,4% в основной группе, 38% в контрольной). У 227 пациентов была сочетанная травма груди (47 чел. (54,7%) в основной и 180 чел. (56,1%) в контрольной), у 180 изолированная травма (45,3% в основной и 43,9% в контрольной). У пациентов с сочетанной травмой чаще были повреждения живота (17 чел. (36,2%) в основной и 43 чел. (23,6 %) в контрольной) и конечностей ( 7 чел. (14,9%) в основной и 41 чел. (22,7%) в контрольной), а повреждения более 3 областей тела были у 14 (29,8%) пострадавших основной и 61 (33,8%) контрольной группы. Травма сопровождалась шоком у 2/3 пострадавших обеих групп: 58 чел. (67,4 %) в основной и 197 чел. (61,4 %) в контрольной группе, причем у 2/3 пациентов (34 чел (58,6%) в основной и 134 чел. (68 %) в контрольной группе) констатирован шок 1 ст., у пострадавших (17 чел. (29,3 %) и 48 чел. (24,4 %) соответственно) – шок 2 ст., у 1/10 пациентов (7 чел. (12,1 %) и 15 чел. (7,6 %) соответственно) – шок 3 ст. по индексу Алговера. Доминирующие повреждения груди при сочетанной травме в обеих группах (39 чел. (67,2%) в основной и 124 чел. (62,9%) в контрольной) встречались в 2 раза чаще недоминирующих. При поступлении у пострадавших обеих групп (64 чел. (74,4 %) в основной группе и 244 чел. (76%) в контрольной) общее состояние было среднетяжелым, а у каждого пятого-шестого – тяжелым и крайне тяжелым (17 чел. (19,8 %) в основной группе и 46 чел. (14,3 %) в контрольной). При оценке по шкалам AIS и ISS преобладали среднетяжелые и тяжелые повреждения. По механизму, характеру и тяжести полученных повреждений, а также сопутствующей патологии пациенты основной и контрольной групп существенно не различались (р>0,05). Базисное лечение в основной и контрольной группах пациентов также было практически идентичным.
Всем пострадавшим проводили лечение, которое включало устранение гемо- и гемопневмоторакса и обусловивших их причин, дыхательной недостаточности и гипоксии, адекватное обезболивание, восстановление ОЦК, кардиотонизирующую, антибактериальную, иммунокорригирующую терапию и т. д. При сочетанной травме последовательно в соответствии с принципами лечебно-тактического прогнозирования осуществляли лечение сопутствующих доминирующих и недоминирующих повреждений.
В работе использованы данные физикального обследования, общих анализов крови и мочи, гематокрита и удельного веса крови, практической коагулограммы, отдельных показателей биохимического и кислотно-основного состояния крови, ЭКГ, УЗИ органов брюшной полости и плевральных синусов, рентгенографии и компьютерной томографии органов груди, плеврографии, гематокрита, лейкоцитоза и бактериологического посева плеврального содержимого. Видеоторакоскопию производили при помощи эндовидеохирургического комплекса фирмы «Storz». Статистическую обработку полученных данных проводили на персональном компьютере с использованием пакета программы STATISTICA версия 5,5. Определение эффективности диагностических методов исследования выполнено по специальным формулам (Власов В.В., 2001).
Алгоритм диагностики и лечения травматического гемоторакса
Помощь пострадавшим с травмой груди осуществляли по разработанному алгоритму (рис. 1).
Рис 1. Алгоритм диагностики и лечения травматического гемоторакса.
Предварительный диагноз гемоторакса предполагает установление локализации и приблизительной величины гемоторакса. Для этого использовалось физикальное обследование, обзорная рентгенография груди, эхолокация плевральных синусов. При проведении плевральной пункции оценивали агрегатное состояние плеврального содержимого (жидкий гемоторакс или свернувшийся) и производили пробу Рувилуа-Грегуара. Определение степени травматического шока и прогноза для проведения оперативного лечения осуществлялось по методике Ю.Н. Цибина с соавт.(1976). Доминирование отдельных повреждений констатировали на основании балльной оценки шокогенности травмы по таблице Ю.Н. Цибина с соавт.(1976). Хирургическая тактика устанавливалась, исходя из величины рассчитанного по формуле Ю.Н. Цибина с соавт. (1976) индекса прогноза в зависимости от возраста пострадавшего (Алекперли А.У. с соавт., 2005).
Далее плевральную полость дренировали двумя толстыми (не менее 1 см в диаметре) дренажами – во II межреберьи по срединноключичной линии и в VII межреберьи по задней подмышечной линии. При среднем и большом гемотораксе (500-1500 мл) сразу или после плеврального дренирования выполняли лечебно-диагностическую видеоторакоскопию. У пострадавших с травматическим шоком это вмешательство выполняли только при благоприятном прогнозе. Видеоторакоскопию проводили также в случае отсроченного внутриплеврального кровотечения менее 500 мл/час. При неблагоприятном или сомнительном прогнозе при гемотораксе производили только дренирование плевральной полости и/или экстренную торакотомию по жизненным показаниям при продолжающемся внутриплевральном кровотечении более 500 мл/час, тотальном гемотораксе (более 1500 мл). При невозможности выявления или устранения источника кровотечения эндовидеохирургическим способом также производили экстренную торакотомию. При выявлении проникающих ранений сердца, крупных сосудов и бронхов, трахеи, пищевода, невозможности устранения выявленных повреждений и обеспечения полного гемостаза и/или аэростаза эндовидеохирургическим способом, прибегали к конверсии.
При свернувшемся гемотораксе со сроком давности от 2 суток до 2 недель (ранний период травматической болезни), когда появлялся резерв времени, в алгоритм включали плеврографию, компьютерную томографию органов груди, внутриплевральную фибрино- и протеолитическую терапию, а также отсроченную лечебную видеоторакоскопию.
Результаты использования видеоторакоскопии при травматическом
гемотораксе
86 пострадавшим основной группы (59 с ранениями и 27 с закрытой травмой груди) выполнено 89 видеоторакоскопий: 8 диагностических, 56 лечебно-диагностических и 25 лечебных. У 3 пациентов видеоторакоскопия проводилась повторно в связи с продолжающимся внутриплевральным кровотечением. В экстренном (неотложном) порядке произведено 46 операций, в срочном – 18 и в отсроченном – 25. У 16 пациентов выполнена торакоскопия и лапароскопия в различной последовательности. У 19 пострадавших с шоком и недоминирующей травмой груди лечение гемоторакса начинали с дренирования плевральной полости двумя трубками большого диаметра, устраняли угрожающее жизни доминирующее неторакальное повреждение (у 16-лапаротомия, у 3-декомпрессионная трепанация черепа) и только после этого выполняли торакоскопию. Из 58 пациентов с шокогенной травмой груди при поступлении в стационар у 40 прогноз для оперативного лечения был благоприятным, у 18 – сомнительным. Пострадавшим с сомнительным прогнозом плевральную полость дренировали, а видеоторакоскопию осуществляли только после стабилизации показателей центральной гемодинамики. Видеоторакоскопия выполнена по поводу среднего гемоторакса 45 пациентам (52,3%), большого – 16 (18,6%) и свернувшегося – 25. ИВЛ была двулегочной у большинства пациентов (70 чел, из них все пациенты (47) с сочетанной и 23 с изолированной травмой груди).
Видеоторакоскопия существенно превосходит остальные методы диагностики травматического гемоторакса, а также, в отличие от них, в подавляющем большинстве клинических наблюдений дает возможность установить точный топический диагноз. В частности, ее чувствительность составляет 94,8%, специфичность – 87,8%, положительная прогностичность – 96,8%, отрицательная прогностичность – 80,9%, - диагностическая точность – 93,7%. Во всех случаях после удаления жидкой фракции плеврального содержимого в плевральной полости обнаруживали свертки крови, то есть в 100% наблюдений констатирован частично свернувшийся гемоторакс. Свертки крови фрагментировали при помощи наконечника электроотсасывателя, тупфером или щипцами и эвакуировали. Масса удаленных свертков крови составляла от 200 г до 1,5 кг, при среднем гемотораксе - 317±39 г, при большом - 834±47 г. После устранения гемоторакса эндохирургическим способом было установлено, что у 52 (60,5%) пострадавших кровотечение является состоявшимся, а у 34 (39%) - продолжающимся. Наиболее частыми источниками внутриплеврального кровотечения были межреберные сосуды (39 чел) и сосуды поврежденного легкого (13 чел). Причем у каждого четвертого пострадавшего (22 чел) выявлено два или более источников с устойчивым или неустойчивым гемостазом. Общее количество выполненных при видеоторакоскопии отдельных эндохирургических манипуляций отражено в таблице 1. Для осуществления отдельных эндохирургических манипуляций экстренная и срочная видеоторакоскопия дополнялась миниторакотомией в 24 случаях.
Таблица 1
Общее количество выполненных при видеоторакоскопии
отдельных эндохирургических манипуляций
| Манипуляция | Количество |
| Удаление гемоторакса | 86 |
| Остановка кровотечения из межреберных сосудов | 39 |
| Лигирование внутренней грудной артерии | 1 |
| Шов раны легкого | 29 |
| Атипичная резекция легкого | 7 |
| Перикардиотомия | 3 |
| Шов раны диафрагмы | 11 |
| Медиастинотомия | 3 |
| Обработка острых отломков ребер | 3 |
| Блокады местными анестетиками | 81 |
| Направленное дренирование плевральной полости | 86 |
| Итого | 349 |
Видеоторакоскопия по поводу свернувшегося гемоторакса выполнена 25 пострадавшим. Все операции были лечебными и сделаны в срок от 2 до 14 суток от момента поступления в стационар в отсроченном порядке. До этого момента эндохирургические вмешательства пациентам не осуществлялись, а использовался метод закрытого дренирования. У 6 человек свернувшийся гемоторакс был нагноившимся. В 4 случаях пиоторакс был вызван стафилококками, в 1 – кишечной палочкой, в 1 – ассоциацией стафилококков с энтеробактером. В 17 наблюдениях видеоторакоскопии предшествовали безуспешные попытки медикаментозного лизиса свертков крови террилитином или стрептокиназой. В 17 случаях для удаления свертков и декортикации легкого видеоторакоскопия дополнялась миниторакотомией. Операции всегда завершали выполнением лечебной фибробронхоскопии под наркозом. Всем 25 пациентам удалось свернувшийся гемоторакс устранить, плевральную полость хорошо отмыть растворами антисептиков и выполнить ее направленное эффективное дренирование. Опыт нашей работы показал, что при диагностированном до операции свернувшемся гемотораксе практически никогда не возникает необходимости проведения экстренной торакоскопии. Он подлежит удалению после стабилизации состояния пациента в срочном или отсроченном порядке.
Переход от неотложной и срочной видеоторакоскопии к экстренной торакотомии осуществлен у 8 (9,3%) из 86 пациентов. Причинами конверсии были неустранимые эндохирургическим путем: рана сердца – у 3, кровотечение из глубокой раны легкого и внутренней грудной артерии – у 2, разрыв диафрагмы – у 3 пострадавших. Им выполнили соответственно ушивание кровоточащих ран сердца, легкого, внутренней грудной артерии и диафрагмы открытым способом. Продолжительность стационарного лечения выживших пострадавших основной группы составила 23,7±0,7 суток. Из 86 пациентов этой группы умерли 11(12,8%), в т. ч. 3 – после экстренной торакотомии. Причинами смерти стали у 4 – эндотоксикоз и полиорганная несостоятельность на фоне сепсиса, у 3 – острая нарастающая легочно-сердечная недостаточность при острой пневмонии, у 3 – острая кровопотеря и прогрессирующая сердечно-сосудистая недостаточность, у 1 – тромбоэмболия легочной артерии. Осложнений, непосредственно связанных с проведением торакоскопии, не было.
321 пациенту контрольной группы сразу после поступления в стационар плевральную полость дренировали двумя трубками большого диаметра. Из 197 пациентов контрольной группы с шокогенной травмой груди при поступлении в стационар у 146 прогноз для оперативного лечения был благоприятным, у 41 – сомнительным и у 10– отрицательным. Их лечение осуществляли в соответствии со схемой лечебно-тактического прогнозирования, но без применения видеоторакоскопии. У пациентов контрольной группы при среднем гемотораксе из плевральной полости по дренажам получено 344±28 мл жидкой крови, при большом - 914±51 мл. После видеоторакоскопии плевральные дренажи удаляли через 2-5 (2,8±0,1) суток, а у пострадавших контрольной группы значительно позже - через 5-8 (6,2±0,1) суток (р < 0,05). В контрольной группе торакотомия с удалением гемоторакса, ревизией внутренних органов и обеспечением гемостаза выполнена 62 (19,3%) пострадавшим, что в два раза превосходит частоту конверсии в основной группе. При ретроспективном анализе установлено, что из 53 (16,5%) пациентов, оперированных в неотложном и срочном порядке, 37 (11,5%) торакотомия производилась по абсолютно безоговорочным показаниям (ранения сердца, обширные и глубокие раны легкого, большие разрывы диафрагмы), а у 16 (5,0%) эта операция могла бы быть заменена видеоторакоскопией. В последнем случае речь идет о ревизии органов средостения, остановке внутриплеврального кровотечения из ран грудной стенки и небольших ран легкого и диафрагмы. Отсроченная торакотомия, выполненная для удаления свернувшегося гемоторакса 9 (2,8%) пациентам, также могла не производиться. Кроме этого, одному пострадавшему в связи с послеоперационным внутриплевральным кровотечением потребовалась реторакотомия. После дренирования плевральной полости было установлено, что из 321 пострадавшего у 268 (83,5%) кровотечение является состоявшимся, а у 53 (16,5%) - продолжающимся. У пациентов с остановившимся кровотечением его источник остался неидентифицированным, а точный диагноз неустановленным. У оперированных открытым способом наиболее частыми источниками внутриплеврального кровотечения, как и в основной группе, были межреберные сосуды и сосуды поврежденного легкого. Продолжительность стационарного лечения выживших пациентов контрольной группы достигла 30,8±0,8 суток. Летальность составила 16,8%: умерли 54 из 321 пострадавшего.
Частота осложнений травматической болезни (38,4% в основной группе и 62,6% в контрольной) у пострадавших с эндохирургическим пособием снизилась в 1,6 раза по сравнению с традиционным лечением, причем за счет патологии, которая связана с эффективной санацией плевральной полости и быстротой расправления легкого (гемоплеврит: 2,3% в основной и 11,5% в контрольной группе; эмпиема плевры: 2,3% в основной и 6,5% в контрольной группе; нагноение раны: 3,5% в основной и 5,9% в контрольной группе, гнойный эндобронхит: 5,8% в основной и 9,7% в контрольной группе).
Преимущества включения видеоторакоскопии в комплекс лечебных мероприятий при травме груди со средним и большим гемотораксом по сравнению с традиционными методами демонстрирует таблица 2.
Таблица 2
Преимущества видеоторакоскопии перед традиционными методами
лечения травмы груди со средним и большим гемотораксом
| Показатели | Традиционное лечение (n=321) | С применением видеоторакоскопии (n=86) | р | Эффект применения видеоторакоскопии |
| Частота торакотомии | 19,3% | 9,3% | <0,01 | Уменьшение в 2,1 раза |
| Продолжительность операции, мин. | 74,9±2,9 | 43,1±1,7 | <0,01 | Уменьшение в 1,7 раза |
| Продолжительность плеврального дренирования, сут. | 6,2±0,1 | 2,8±0,1 | <0,05 | Уменьшение в 2,2 раза |
| Общая частота Осложнений | 62,6% | 38,4% | <0,01 | Уменьшение в 1,6 раза |
| Продолжительность стационарного лечения, сут. | 30,8±0,8 | 23,7±0,7 | >0,05 | Уменьшение в 1,3 раза |
| Летальность | 16,8% | 12,8% | >0,05 | Уменьшение в 1,3 раза |
Из представленных в таблице 2 данных видно, что по частоте торакотомий, продолжительности проводимых оперативных вмешательств (торакотомии и торакоскопии), продолжительности дренирования плевральной полости и частоте осложнений травматической болезни в раннем ее периоде различия имеют статистически достоверный характер.
Таким образом, видеоторакоскопия существенно превосходит остальные неинвазивные и малоинвазивные методы диагностики травматического гемоторакса, а также в отличие от них дает возможность не только установить точный топический диагноз, но и быстро и надежно устранить не требующие открытого вмешательства повреждения с минимальной травмой для пострадавшего.
Принципы использования видеоторакоскопии при повреждениях груди
При изолированной травме груди, на фоне отсутствия критических нарушений дыхания и кровообращения и показаний для экстренной торакотомии, лечебно-диагностическая видеоторакоскопия может быть проведена практически всегда. Дело обстоит по-другому, если необходимость в проведении эндовидеохирургических операций (видеоторакоскопии, видеолапароскопии и их обеих последовательно вместе) возникает у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой груди на фоне травматического шока в условиях нестабильной гемодинамики и дефицита времени. В связи с этим нами разработаны, апробированы и применяются в клинической практике следующие принципы использования эндовидеохирургических вмешательств при сочетанной травме груди, сопровождающейся шоком:
- Определение очередности проведения эндовидеохирургических и других
оперативных вмешательств в строгом соответствии с принципом доминирования повреждений.
- Проведение всех эндовидеохирургических вмешательств только под общим
обезболиванием с интубацией трахеи.
- Использование видеоторакоскопии только с учетом результатов лечебно-
тактического прогнозирования - при прогнозе, благоприятном для проведения оперативных вмешательств.
- Проведение видеоторакоскопии и видеолапароскопии при сочетанной трав-
ме груди с гемопневмотораксом только после адекватного дренирования плевральной полости.
- Обеспечение полного удаления патологических жидкостей и свертков крови
из плевральной и брюшной полостей, выявления и устранения повреждений внутренних органов, полного гемостаза и аэростаза, адекватного направленного дренирования полостей.
- При сочетанной травме груди и живота торакоцентез и видеоторакоскопия с
одной стороны, и лапароцентез и видеолапароскопия с другой, не являются взаимоисключающими диагностическими вмешательствами.
Показания и противопоказания для проведения видеоторакоскопии при повреждениях груди
На основании сведений литературы и собственного клинического опыта нами установлено, что наиболее оптимальными показаниями для видеоторакоскопии при травме груди, в том числе сопровождающейся шоком, являются:
- средний и большой гемоторакс;
- продолжающееся внутриплевральное кровотечение с выделением по дренажам из плевральной полости крови в количестве менее 500 мл в час;
- проникающие ранения груди в проекции сердца и крупных сосудов (в «кардиальной» зоне) при отсутствии убедительных признаков тампонады сердца и напряженной гематомы средостения;
- проникающие ранения груди в «торакоабдоминальной» зоне;
- нарастающая и напряженная эмфизема средостения;
- некупируемый напряженный пневмоторакс;
- стойкий, не купируемый в течение 3-х суток после травмы и рецидивирующий пневмоторакс;
- свернувшийся гемоторакс;
- инородные тела плевральной полости, легкого и средостения.
В качестве предела, ограничивающего возможности торакоскопии у пострадавших с травмой груди (в особенности сочетанной шокогенной, на фоне централизации кровообращения и неустойчивых гемодинамических показателей, кровопотери из-за наличия других источников в животе, местах перелома костей и т.д.) при продолжающемся внутриплевральном кровотечении взяты 500 мл/час, т.к. при большем темпе кровотечения велика вероятность выявления источника кровотечения, потребующего конверсии и запоздалой торакотомии.
Попытка выполнения торакоскопических операций нецелесообразна у пациентов с нестабильной гемодинамикой, что связано с риском обнаружения неустранимых при торакоскопии повреждений сердца и магистральных сосудов, которые потребуют перехода к традиционной торакотомии, и с возможной необходимостью проведения во время операции однолегочной вентиляции. Если интенсивная предоперационная подготовка или противошоковая терапия не приводит к стабилизации состояния пациента, то следует считать торакоскопическую операцию противопоказанной и воспользоваться традиционной хирургической тактикой.
Противопоказаниями для торакоскопии при изолированной и сочетанной травме груди мы считаем следующие:
- тотальный гемоторакс;
- профузное внутриплевральное или легочное кровотечение;
- тампонада сердца;
- убедительные признаки ранения крупных сосудов и трахеи;
- напряженный или некупируемый пневмоторакс на противоположной стороне груди;
- сохраняющийся, несмотря на лечебные мероприятия, неблагоприятный или сомнительный прогноз для проведения оперативных вмешательств при травматическом шоке;
- наличие неустраненных доминирующих угрожающих жизни повреждений другой локализации;
- обширные повреждения или нагноения мягких тканей груди;
- облитерация плевральной полости.
В качестве доминирующих неторакальных повреждений при сочетанной травме груди наиболее часто выступают кровотечения при повреждениях органов живота, внутричерепные гематомы.
Показаниями для конверсии видеоторакоскопии в торакотомию служат:
- выявление проникающих ранений сердца, крупных сосудов и бронхов, трахеи, пищевода и других органов средостения;
- невозможность устранения выявленных повреждений и обеспечения полного гемостаза и/или аэростаза эндовидеохирургическим способом.
ВЫВОДЫ
1. Основными принципами использования эндовидеохирургических операций при изолированной и сочетанной травме груди являются: очередность выполнения эндовидеохирургических и других оперативных вмешательств в строгом соответствии с принципом доминирования повреждений; проведение эндовидеохирургических вмешательств только под общим обезболиванием с интубацией трахеи; использование видеоторакоскопии только при прогнозе, благоприятном для проведения оперативных вмешательств; проведение видеоторакоскопии и видеолапароскопии при сочетанной травме груди и живота с гемопневмотораксом только после адекватного дренирования плевральной полости; обеспечение полного удаления свертков крови из плевральной и брюшной полостей, выявления и устранения повреждений внутренних органов, полного гемостаза и аэростаза, адекватного направленного дренирования полостей.
2. Показаниями для проведения лечебно-диагностической видеоторакоскопии при травматическом гемотораксе являются: средний и большой гемоторакс, продолжающееся внутриплевральное кровотечение с поступлением крови в количестве до 500 мл в час, свернувшийся гемоторакс.
3. Видеоторакоскопия противопоказана при тотальном гемотораксе; убедительных признаках ранения сердца и крупных сосудов; внутриплевральном (более 500 мл крови в час) и легочном кровотечении; при сохраняющемся, несмотря на лечебные мероприятия, неблагоприятном или сомнительном прогнозе для проведения оперативных вмешательств при травме груди, сопровождающейся травматическим шоком; наличии неустраненных доминирующих угрожающих жизни повреждений другой локализации.
4. По данным неотложной и срочной видеоторакоскопии средний и большой травматический гемоторакс всегда является частично свернувшимся (масса удаленных из плевральной полости свертков крови составила при среднем гемотораксе - 317±39 г, при большом - 834±47 г.)
5. Включение видеоторакоскопии в комплекс лечебно-диагностических мероприятий у пострадавших с травматическим гемотораксом при изолированной и сочетанной травме груди позволяет уменьшить частоту торакотомий – в 2,1 раза, продолжительность плеврального дренирования – в 2,2 раза, частоту осложнений травматической болезни – в 1,6 раза, продолжительность стационарного лечения и летальность – в 1,3 раза.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Пострадавшие со средним и большим травматическим гемотораксом
нуждаются в проведении лечебно-диагностической видеоторакоскопии. При сочетанной шокогенной травме груди это вмешательство выполняется в неотложном или срочном порядке только при благоприятном прогнозе после устранения доминирующего угрожающего жизни повреждения другой локализации.
2. Видеоторакоскопия противопоказана при тотальном гемотораксе, убедительных признаках проникающих ранений сердца и крупных сосудов, профузном внутриплевральном (более 500 мл крови в час) и легочном кровотечении, неблагоприятном или сомнительном прогнозе для проведения оперативных вмешательств.
3. Лечебно-диагностическую видеоторакоскопию целесообразно проводить под общим обезболиванием с интубацией трахеи. Общая анестезия дополняется проведением внутригрудных блокад местными анестетиками в ходе вмешательства.
4. Во время видеоторакоскопии возможно выполнить полную эвакуацию жидкой крови и свертков, ревизию стенок плевральной полости и внутренних органов, выявить и устранить источник кровотечения, выполнить аэростаз, санацию и направленное дренирование плевральной полости.
5. При невозможности выявления и/или устранения источника внутриплеврального кровотечения эндохирургическим путем в экстренном порядке требуется конверсия торакоскопии в открытую операцию.
6. Лечебно-диагностическая видеоторакоскопия с эндохирургической декортикацией легкого с успехом может осуществляться для удаления свернувшегося и нагноившегося гемоторакса.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
- Багненко С.Ф. Сочетанные повреждения груди, сопровождающиеся шоком
(диагностика, хирургическая тактика и лечение). Учебно-методическое пособие / С.Ф. Багненко, Ю.Б. Шапот, А.Н. Тулупов, С.А.Селезнев, Р.В.Вашетко, В.Н.Лапшин, Г.М.Бесаев, В.С.Афончиков, Е.А.Бородай, И.Г.Джусоев, С.Ш.Тания, А.Г.Синенченко, А.В.Лапицкий, О.В.Балабанова. – СПб.: СПб НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе, 2006. – 160 с.
- Багненко С.Ф. Эндовидеохирургические вмешательства в диагностике и ле-
чении сочетанных шокогенных повреждений груди и живота (методические рекомендации) / С.Ф. Багненко, Ю.Б. Шапот, А.Н. Тулупов, В.Л.Карташкин, И.Г.Джусоев, М.Ю.Кабанов, С.Ш.Тания, Н.Д.Ашраф, О.В.Балабанова. – СПб.: СПб НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе, 2006. – 32 с.
- Тулупов А.Н. Показания и противопоказания для видеоторакоскопии при
шокогенной травме груди / А.Н.Тулупов, А.Г.Синенченко, О.В.Балабанова, А.В.Лапицкий // Вестник Российской Военно-медицинской академии. – 2007. – № 1(17). – Прил. – ч.2. – С.592– 593.
- Багненко С.Ф. Медицинская помощь при механической травме груди и жи-
вота на догоспитальном этапе / С.Ф. Багненко, Ю.Б. Шапот, А.Н. Тулупов, А.В. Лапицкий, О.В.Балабанова // Вестник хирургии им. И.И.Грекова. – 2007. – № 2. – С.47– 51.
- Багненко С.Ф. Алгоритм диагностики и лечения травматического гемото-
ракса /С.Ф. Багненко, А.Н. Тулупов, О.В.Балабанова //Скорая медицинская помощь. – 2007. – № 3. – С. 73– 76.
- Багненко С.Ф. Диагностика и лечение травматического гемоторакса /
С.Ф. Багненко, А.Н. Тулупов, О.В.Балабанова, А.В. Лапицкий // Медицинский академический журнал. – 2007.– Т. 7, № 3. – Прил.10. – С.201– 204.
