Применение малоинвазивных хирургических вмешательств под контролем узи в диагностике и лечении больных панкреонекрозом
На правах рукописи
Минаков Олег Евгеньевич
Применение малоинвазивных хирургических вмешательств под контролем УЗИ в диагностике и лечении больных панкреонекрозом
14.00.27 – хирургия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Воронеж – 2008
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор Эктов Владимир Николаевич
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Куликовский Владимир Федорович
доктор медицинских наук Новомлинский Валерий Васильевич
Ведущее учреждение: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Курский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Защита состоится « » декабря 2008 года в «___» часов на заседании диссертационного совета Д208.009.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 394036, Россия, г. Воронеж, ул. Студенческая, 10.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «ВГМА им. Н.Н. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Автореферат разослан « » ноября 2008 г.
Ученый секретарь диссертационного совета Глухов А.А.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы: острый панкреатит относится к числу распространенных хирургических заболеваний и составляет в среднем от 3 до 10% случаев среди неотложных заболеваний органов брюшной полости (И.И. Затевахин и соавт., 2007, В.С. Савельев и соавт., 2008, Ю.А. Нестеренко и соавт., 2008). Частота встречаемости острого панкреатита в среднем составляет 38 больных на 100 тыс. населения в год. За последние 5 лет по темпам роста эта нозологическая форма опережает все другие неотложные заболевания органов брюшной полости, занимая 1-2 места в структуре ургентных хирургических заболеваний.
Наряду с общей тенденцией увеличения числа больных с панкреатитом отмечается рост числа больных с деструктивными формами, количество которых составляет не менее 15-20% (В.А. Кубышкин и соавт., 2000, М.Ш. Цициашвили, 2001, В.А. Глушко, 2002, В.С. Савельев, 2008). До 60% всех случаев тяжелых форм острого деструктивного панкреатита осложняется формированием жидкостных образований (М.В. Данилов, В.Д. Федоров, 1995, С.Ю. Белокуров с соавт., 2003). При инфицированных формах панкреонекроза летальность достигает 80% (Ю.А. Нестеренко, С.Г. Шаповальянц 1991, Wilson C. 1997).
Все большее распространение получают малоинвазивные хирургические методы транскутанного пункционного дренирования различных отделов забрюшинной и парапанкреатической клетчатки, поджелудочной железы под контролем ультрасонографии (Б.С. Брискин и соавт., 1989, Н.М. Кузин и соавт., 1996; Ф.Н. Насиров и соавт., 1988; Н.В. Нуднов и соавт., 1992; Ю.М. Панцырев и соавт., 1996, Ю.А. Нестеренко и соавт., 2004; Balthazar et al., 1990, Besselink et al., 2006).
Малоинвазивные хирургические вмешательства привлекают меньшим количеством осложнений, отсутствием общего обезболивания, экономичностью и большей комфортностью для пациента (С.Ф. Багненко и соавт., 2002, С.Г. Шаповальянц и соавт., 2004, Uhl W. et al., 2002, Werner J. et al., 2005, Walser E.M. et al., 2006). При этом дискуссионными остаются показания и противопоказания к применению малоинвазивных хирургических вмешательств при панкреонекрозе. Оценка эффективности малоинвазивых методов лечения, выбор оптимальных сроков и вариантов, характер осложнений при проведении малоинвазивного лечения остаются спорными (В.Г. Ившин и соавт., 1991, С.В. Михайлусов и соавт., 1993, А.В. Шабунин и соавт., 2000, В.К. Гостищев, В.А. Глушко, 2000, В.А. Кубышкин, 2000, М.В. Данилов, 2001, И.И. Затевахин и соавт., 2007, А.В. Пугаев, Е.Е. Ачкасов, 2007, S. McNees et al., 1998, H.G. Beger et al., 1999, E. Bradley, 1999, Besselink et al., 2006). Использование расширяющихся возможностей лучевой диагностики в оценке динамики патоморфологических изменений при остром панкреатите и выявлении его осложнений позволяет улучшить результаты лечения. Сохраняющаяся высокая послеоперационная летальность у больных панкреонекрозом делает важным продолжение исследований по совершенствованию методов диагностики и лечения этой патологии, в том числе с использованием малоинвазивных хирургических вмешательств.
Цель исследования: улучшение результатов диагностики и лечения больных панкреонекрозом путем дифференцированного применения различных вариантов малоинвазивных хирургических вмешательств под контролем УЗИ.
Задачи исследования:
- Изучить возможности ультрасонографии в диагностике панкреонекроза.
- Разработать показания и противопоказания к применению малоинвазивных хирургических вмешательств под контролем УЗИ у больных панкреонекрозом.
- Изучить результаты применения малоинвазивных хирургических вмешательств под контролем УЗИ при лечении больных панкреонекрозом и сравнить их с традиционными операциями.
- Разработать алгоритм диагностики и лечения больных панкреонекрозом с применением малоинвазивных хирургических вмешательств под контролем УЗИ.
Научная новизна исследования.
Изучены возможности лучевых методов и определена их клиническая значимость в диагностике панкреонекроза.
Проведен анализ и дана сравнительная оценка ближайших результатов лечения больных панкреонекрозом с применением традиционных и малоинвазивных хирургических вмешательств.
На основании полученных результатов обоснованы показания и противопоказания к применению малоинвазивных хирургических вмешательств под контролем УЗИ, разработан алгоритм действий при диагностике и лечении панкреонекроза.
Практическая значимость.
Предложены рекомендации по применению различных методов лучевой диагностики в зависимости от формы панкреонекроза и характера осложнений способствующие улучшению выявления патологии при эффективном использовании диагностического оборудования.
Разработан новый способ выявления гнойно-некротического поражения жировой клетчатки у больных панкреонекрозом, позволяющий обосновано подходить к выбору варианта и объема хирургического лечения.
Применение малоинвазивных хирургических вмешательств под контролем УЗИ способствует снижению удельного веса тяжелых гнойно-септических осложнений, уменьшению числа открытых и повторных хирургических вмешательств.
Использование малоинвазивных методик позволяет сократить сроки пребывания пациентов в стационаре и повысить комфортность лечения.
Путем рационального применения различных вариантов малоинвазивных хирургических вмешательств под контролем УЗИ улучшены результаты лечения больных панкреонекрозом.
Апробация работы.
Основные положения диссертационной работы доложены на заседании Воронежского областного научно-практического общества хирургов (Воронеж, 2007), Всероссийской конференции с международным участием «Заболевания поджелудочной железы» (Сочи, 2007), Всероссийской научно-практической конференции «Экстренная медицинская помощь: прошлое, настоящее, будущее» (Воронеж, 2008), III хирургическом конгрессе «Научные исследования в реализации программы «Здоровье населения России» (Москва, 2008), II научно-практической конференции «Основы стандартизации в хирургии» (Воронеж, 2008), совместном заседании кафедр общей хирургии, госпитальной хирургии, анестезиологии и реанимации ИПМО, онкологии с лучевой терапией и лучевой диагностикой и хирургии №2 с травматологией и ортопедией ИПМО ВГМА им. Н.Н.Бурденко (Воронеж, 2008).
Внедрение результатов исследования в практику.
Результаты диссертационной работы внедрены в практику работы хирургических отделений ГУЗ «Воронежская областная клиническая больница №1». Материалы диссертации используются на лекциях и практических занятиях кафедр хирургии с травматологией и ортопедией ИПМО, общей хирургии, госпитальной хирургии ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н.Бурденко».
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 6 работ, из них 1 – в рецензируемом научном издании, рекомендованном ВАК РФ, получен патент на изобретение и авторское свидетельство.
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 134 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной характеристике клинических наблюдений и методов исследований, 2 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 18 таблицами, 26 рисунками. Указатель литературы включает 144 источников, в том числе 64 отечественных и 80 иностранных авторов.
Положения, выносимые на защиту.
1. Для выявления очагов деструкции при панкреонекрозе необходимо комбинировать ультрасонографию с возможностями спиральной компьютерной и магнитно-резонансной томографии.
2. Малоинвазивные хирургические вмешательства под контролем УЗИ позволяют проводить дифференциальную диагностику и оценивать в динамике патоморфологические изменения при панкреонекрозе.
3. Малоинвазивные хирургические методы лечения под контролем УЗИ позволяют эффективно, безопасно и комфортно для пациента санировать патологический очаг при панкреонекрозе.
4. Рациональное сочетание и последовательность применения различных вариантов малоинвазивного и традиционного хирургического лечения снижают летальность и улучшают результаты лечения больных панкреонекрозом.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Характеристика пациентов и методов исследования.
В основу настоящего исследования положены наблюдения за 208 больными панкреонекрозом, которые находились на лечении в хирургических отделениях ГУЗ «Воронежская областная клиническая больница №1» с 1996г. по 2008г.
Среди исследованных больных было 147 мужчин (70,7%) и 61 женщина (29,3%). Возраст пациентов находился в пределах от 20 до 78 лет, составляя в среднем 41,2 ±1,34 года. Среди 208 пациентов у 113 человек был стерильный панкреонекроз (СП), а у 95 – инфицированный панкреонекроз (ИП).
У большинства пациентов (158 человек) развитие панкреонекроза проходило на фоне сопутствующей, в т. ч. сочетанной, патологии: язвенная болезнь желудка и ДПК, ожирение 2-4 ст., ХОБЛ, сахарный диабет и др.
Из 208 пациентов тотально-субтотальный панкреонекроз обнаружен у 62 человек (29,8%), крупноочаговый у 115 человек (54,8%), мелкоочаговый у 31 человек (15,4%). При этом было выявлено 114 жидкостных образований от 5 до 10см в диаметре и 94 образования размерами больше 10см.
Среди 208 пациентов у 113 человек был стерильный панкреонекроз (СП), а у 95 – инфицированный панкреонекроз (ИП).
Пациенты с СП и ИП по характеру оперативных вмешательств были разделены на две группы. У больных с СП первую (основную) группу составили 79 человек с малоинвазивными наружным дренированием под контролем УЗИ, вторую (контрольную) – 34 человека с традиционным лапаротомным методом хирургического вмешательства. У больных с ИП первую (основную) группу составили 56 человек с различными вариантами малоинвазивных вмешательств под контролем УЗИ, вторую (контрольную) – 39 человек с традиционным лапаротомным методом хирургического вмешательства.
Между выделенными группами было проведено сравнение по полу, возрасту, причине заболевания, длительности с момента заболевания, тяжести состояния, локализации и размерам образования с использованием методов описательной статистики и критерия Стьюдента. Статистически значимых различий между сравниваемыми группами по этим показателям не было.
Оценку характера патологических изменений при панкреонекрозе и оценку эффективности лечения проводили с помощью клинических, лабораторных, бактериологических, инструментальных методов исследования. Исследования проводили при поступлении больного, затем по истечении 1, 3, 7, 14 суток после хирургического вмешательства и перед выпиской больного из стационара.
Для оценки болевого синдрома в ближайшем послеоперационном периоде также использовалась 10-бальная международная визуальная аналоговая шкала - ВАШ (Rudkin G. F.).
Лабораторные исследования заключались в определении биохимических показателей крови, кислотно-щелочного равновесия и показателейи водно-электролитного баланса. Степень эндогенной интоксикации оценивали по содержанию молекул средней массы (МСМ) и уровню лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ). МСМ определяли спектрофотометрическим методом на аппарате СФ-16 по Н.И. Габриэляну (1981). ЛИИ рассчитывали по упрощенной формуле Я.Я. Кальф-Калифа, использованной Г.И. Лукомским, М.Е. Алексеевой (1988). В качестве интегрального показателя тяжести пациента использовали вычисление количество баллов по APACHE II (Knaus W.A. et al., 1985).
Инструментальные методы исследования включали ультразвуковое исследование с помощью сканеров Leopard -2001, Cheetah-2003, Panther ADI-2002 фирмы «B&K Medical» (Дания); Sonodiagnost-630 “Philips” (Германия-Россия); Sonoace-600 “Medison” (Ю. Корея), с конвексными мультифокусными датчиками диапазона 3,5-7,0 МГц в В-режиме, реальном времени с использованием серой шкалы; «Voluson 730» фирмы GE (США) с внутриполостным датчиком в режиме 3D-реконструкции. Рентгенологическое обследование на рентгеновском аппарате Diagnost 56 фирма Phillips (Голландия),спиральную компьютерную томографию на компьютерном томографе CT Max 640 фирмы GE (США), магнитно-резонансную томографию на МРТ Signa Excite 1,5Т фирмы GE (США).
С целью улучшения диагностики распространения некрозов в клетчатке забрюшинного пространства при панкреонекрозе был разработан оригинальный способ, основанный на изменении кровотока в микроциркуляторном русле при развитии в них некроза (патент РФ №2233621). Для определения наличия инфекции в тканях способ был усовершенствован (рацпредложение №8). Методика проведения исследования заключается в следующем.
Под местной анестезией 0,5% раствором новокаина производится пункция инфильтрата забрюшинной клетчатки иглой Chiba 18-22 G фирмы “PBN Medical” (Дания). Наиболее безопасным местом пункции является точка пересечения паравертебральной линии с крылом подвздошной кости. Пункционная игла при этом продвигается в преренальном пространстве в направлении мечевидного отростка, что позволяет избежать повреждения почки. Первым этапом под контролем ультрасонографии выполняли ТИАБ из наиболее измененных участков со взятием материала для исследований.
Затем в центр инфильтрата под контролем ультрасонографии вводится до 100мл смеси водорастворимого неионогенного контраста с 0,5% раствором новокаина в соотношении 1:1,5. При введении контраста в жировую клетчатку происходит его распространение по паранефральному, параколическому и парапанкреатическому пространству. По истечении 24ч производится контрольная СКТ. Наличие на снимках зон контрастирования тканей свидетельствовало о развитии некротических изменений в них.
Оценка информативности методов в диагностике панкреонекроза проводилась по критериям: чувствительность и специфичность по следующим формулам (Чесноков С.В., 1996): чувствительность = ИП / ИП+ЛО; специфичность = ИО / ЛП+ИО. При этом ИП - истинно-положительный результат, положительная интерпретация при наличии патологии, ЛО - ложноотрицательный результат, отрицательная интерпретация при наличии патологии, ЛП - ложноположительный результат, положительная интерпретация при отсутствии патологии, ИО - истинно-отрицательный результат, отрицательная интерпретация при отсутствии патологии.
Для обработки и хранения полученной в ходе исследования информации была разработана оригинальная база данных «Электронная медицинская карта» (авторское свидетельство №2007620251 от 18.07.2007г.). Предложенная электронная медицинская карта имеет следующие преимущества: наглядный интерфейс, простота заполнения, возможность хранения фото- и видеоматериалов, анализ хранимой информации, возможность автоматического резервного копирования элементов базы данных и файлового хранилища.
Статистическая обработка полученных результатов производилась с помощью непараметрических критериев т.к. не делается никаких предположений о типе распределения сравниваемых выборок.
Расчеты проводились на персональном компьютере Intel Pentium IV с помощью русифицированного универсального статистического пакета "STATISTICA" фирмы "StatSoft-Russia" 1999 согласно современным рекомендациям (Реброва О.Ю. 2002).
РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
Использование ультрасонографии в диагностике панкреонекроза.
Были проанализированы 498 протоколов УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства у 208 больных панкреонекрозом. Из них 235 исследований выполнено до операции в течение 1-3 дней от момента поступления, 27 интраоперационных осмотров и 12 через оментобурсостому с использованием внутриполостного конвексного датчика. Остальные 224 исследования проводились для динамической оценки состояния гепатопанкреатодуоденальной зоны. Чувствительность и специфичность УЗИ оценивалась ретроспективно на основании данных, полученных во время операций, цитологических и бактериологических исследований.
Результаты анализа протоколов дооперационного УЗИ пациентов мультичастотными конвексными датчиками представлены в табл. 1.
Таблица 1
Частота встречаемости ультрасонографических признаков панкреонекроза.
| Признаки | Встречаемость | |
| Основные признаки | Абс. | % |
| 1. Увеличение размеров поджелудочной железы с наличием неровных, неотчетливых или недифференцируемых контуров | 215 | 91,5% |
| 2. Выраженная эхонеоднородность с ан-, гипо- и гиперэхогенными участками. | 97 | 41,3% |
| 3. Формирование жидкостных образований в области поджелудочной железы. | 196 | 83,4% |
| Косвенные признаки | ||
| 1. Скопление жидкости в плевральных полостях и брюшной полости. | 229 | 97,4% |
| 2. Формирование инфильтрата смешанной эхогенности в области поджелудочной железы. | 114 | 48,5% |
| 3. Изменение паренхиматозного сосудистого рисунка при допплерографии, а также изменение показателей кровотока при дуплексном сканировании. | 77 | 32,7% |
| 4. Парез кишечника. | 235 | 100% |
Чрескожное УЗИ мультичастотными конвексными датчиками при панкреонекрозе позволяет эффективно выявлять изменения размера и контура поджелудочной железы, а также внеорганные скопления жидкости. Вместе с тем, обнаружению участков некроза препятствует целый ряд факторов.
Основными факторами, затрудняющими осмотр поджелудочной железы и парапанкреатической клетчатки, явились раздутые газом петли кишечника, желудок и выраженная жировая клетчатка. Для преодоления неблагоприятных условий в 39 случаях мы провели УЗИ с использованием внутриполостного конвексного датчика на сканере «Voluson 730» фирмы GE (США). Исследование проводили во время операций или у пациентов с оментобурсостомой.
При этом возможен детальный осмотр поджелудочной железы и парапанкреатической клетчатки в режиме реального времени без помех со стороны кишечника и желудка. В ходе осмотров производилась 3D реконструкция, что в 15 случаях позволило выявить секвестры в полости.
Результаты выявления ультрасонографических признаков очагов деструкции в поджелудочной железе при УЗИ внутриполостным и чрескожным датчиками представлены в табл. 2.
Таблица 2
Сравнение результатов УЗИ внутриполостным и чрескожным датчиками.
| Признаки | Чрескожный датчик | Внутри-полостной датчик | Р-уровень | |||
| Основные признаки | Абс. | % | Абс. | % | ||
| Увеличение размеров поджелудочной железы с наличием неровных, неотчетливых или недифференцируемых контуров | 215 | 91,5% | 39 | 100% | <0,05 | |
| Выраженная эхонеоднородность с ан-, гипо- и гиперэхогенными участками. | 97 | 41,3% | 24 | 61,5% | <0,05 | |
| Косвенные признаки | ||||||
| Изменение паренхиматозного сосудистого рисунка при допплерографии, а также изменение показателей кровотока при дуплексном сканировании. | 77 | 32,7% | 21 | 53,9% | <0,05 | |
Эффективность выявления очагов деструкции статистически значимо (р-уровень <0,05) выше при УЗИ с помощью внутриполостного датчика.
Таким образом, увеличение размеров поджелудочной железы, снижение интенсивности эхосигналов, отраженных паренхимой, неоднородность эхоструктуры органа, нечеткость контуров, размытость границ с окружающими тканями являются надежными критериями диагностики панкреонекроза. Чувствительность метода в выявлении признаков при постановке диагноза панкреонекроза составила 91,3%, специфичность – 88,5%.
При распространении поражения на забрюшинное пространства данных УЗИ недостаточно для оценки характера и объема поражения. Ультрасонография позволяет выявить косвенные признаки изменений в парапанкреатической и паранефральной клетчатке. Эти данные должны использоваться для обоснования применения более дорогостоящих методов исследования – спиральной компьютерной томографии (СКТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ).
Нами проанализированы результаты обследования и лечения 68 больных с панкреонекрозом, лечившихся в ГУЗ ВОКБ №1 с 2005 по 2008 годы. Средний балл тяжести состояния по APACHE II составил 15,2. У 68 пациентов были проведены 61 обследования на спиральном компьютерном томографе Somaton Emotion фирмы Siemens и 34 исследования на магнитно-резонансном томографе Signa Excite 1,5Т фирмы GE.
СКТ проводилась с внутривенным болюсным контрастированием неионогенным контрастом с толщиной среза 5-10мм. У 12 пациентов были обнаружены изменения степени С по Е.J. Balthazar (1985), у 16 степени D и у 10 степени Е. Определение степени тяжести по шкале Balthazar позволило рассчитать индекс КТ-тяжести панкреонекроза и его связь с летальностью. Летальный исход наступил у 1 пациента со степенью тяжести С (4 балла), у 3 со степенью тяжести D (7 баллов) и у 2 со степенью тяжести Е (10 баллов). График зависимости летальности от индекса КТ-тяжести представлен на рисунке 1.
Рис. 1. Уровень летальности при различных значениях индекса КТ-тяжести.
Вместе с тем, СКТ не лишена ряда недостатков. Во-первых, используется значительное количество дорогостоящего контраста. Во-вторых, необходим индивидуальный подбор скорости введения контраста и времени задержки между началом введения и началом сканирования. При увеличении времени задержки резко снижается информативность исследования. В-третьих, СКТ не дает полной информации о состоянии протоковой системы печени и поджелудочной железы. В-четвертых, жировая клетчатка забрюшинного пространства слабо накапливает контраст. Это снижает диагностическую ценность исследования у пациентов с распространением гнойно-некротического поражения на забрюшинное пространство.
МРТ с программой трехмерной реконструкции, режимами Т1, Т2 и подавлением сигнала от жировой клетчатки позволяет сразу получать информацию о состоянии паренхиматозных органов и их протоках. Это помогает проводить дифференциальную диагностику желчекаменной болезни, стриктур холедоха и Вирсунгова протока, калькулезного панкреатита
У 30 пациентов было проведено 34 исследования. У всех пациентов были зафиксированы изменения размеров, контуров и плотности паренхимы поджелудочной железы.
При сравнении результатов полученных при УЗИ, МРТ и СКТ выявлены следующие достоинства МРТ: отсутствие необходимости подготовки пациента; отсутствие необходимости использования препаратов для контрастирования; возможность одновременного получения наглядной информации о состоянии органов брюшной полости и забрюшинного пространства; сохранение полученных изображений на пленке и в цифровом формате для сравнительного анализа в динамике.
К недостаткам можно отнести высокую стоимость исследования, а также невозможность использования метода у крайне тяжелых больных с нарушенной функцией дыхания и у пациентов с 3-4 степенью ожирения. Методы МРТ и СКТ не позволяют выявить наличие инфекции в тканях. Для получения достоверной информации о наличии гнойного воспаления необходимо бактериологическое и цитологическое исследование ткани или экссудата.
Для определения формы панкреонекроза и выявления его осложнений было произведено 94 тонкоигольных аспирационных биопсий (ТИАБ). Операции проводили под местной анестезией с помощью сканера «Леопард 2001» фирмы «В&K Medical» (Дания), с конвексными и линейными мультичастотными датчиками, к которым для проведения манипуляции присоединяли боковой разъемный адаптер. В 68 случаях произведены лечебно-диагностические пункции ан- и гипоэхогенные образований диаметром меньше 5 см. Полученная жидкость исследована цитологическим и бактериологическим методом. Осложнений при проведении пункций не было.
В 22 случаях ТИАБ проводилась как первый этап при СКТ с пункционным контрастированием забрюшинного пространства по предложенной оригинальной методике. Осложнений при проведении исследования не было. Сохранение контраста в тканях забрюшинного пространства наблюдалось только у 4 больных (18,2%). Наличие полуразрушенных и лизированных клеточных элементов наблюдалось в 8 цитологических анализах (36,4%). Признаки гнойного воспаления обнаружены в 9 мазках (40,9%). При бактериоскопии и окраске материала по методике Грама в 5 случаях выделены Грам-отрицательные палочки и в 2 случаях Грам-положительные кокки. Посев материала на среды ни в одном случае роста не дал. Варианты трактовки полученных результатов представлены в табл. 3.
Таблица 3
Варианты определения осложнений панкреонекроз на основе результатов диагностики.
| Стерильные секвестры | Асептическая флегмона | Септическая флегмона | Инфицированные секвестры | |
| Остаточные зоны контрастирования | + | – | – | + |
| Бактерии при окраске мазков по Граму | – | – | + | + |
| Лейкоцитарная инфильтрация тканей. | – | + | + | + |
| Разрушенные клеточные элементы | + | + | + | + |
Предлагаются следующие показания для использования методов инструментальной диагностики у больных с панкреонекрозом.
1. Всем больным с болями в животе необходимо проведение УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства для выявления прямых и косвенных признаков панкреонекроза. При исследовании использовать мультичастотные конвексные и линейные датчики, дуплексное сканирование с цветным допплеровским картированием. В случае необходимости осмотр производить в динамике после подготовки пациента. В первичной диагностике ультрасонография имеет ряд несомненных преимуществ: отсутствие лучевой нагрузки, неинвазивность, мобильность, доступность, экономичность, сохранение контакта с пациентом. Все это на фоне высокой информативности и надежности выявления признаков острого панкреатита.
2. Выявление при УЗИ поджелудочной железы эхонеоднородных зон с ан-, гипо- и гиперэхогенными участками–показание к СКТ с внутривенным болюсным контрастированием. Цель – определение объема некроза ткани поджелудочной железы для оценки степени тяжести по Balthazar и вычисления КТ-индекса.
3. Выявление при УЗИ брюшной полости изменений в желчных путях, парапанкреатической и паранефральной клетчатке – показание к МРТ. Цель – дифференциальная диагностика с опухолями брюшной полости и забрюшинного пространства, выявление жидкостных образований сложной формы.
4. Выявление при УЗИ и МРТ изменений в забрюшинной клетчатке – показание к СКТ с ТИАБ и пункционным контрастированием забрюшинного пространства. Цель – определение наличия, объема и формы поражения забрюшинной жировой клетчатки.
5. Выявление при УЗИ и МРТ внеорганных скоплений жидкости и тканевых новообразований – показание к ТИАБ под контролем УЗИ. Цель – верификация диагноза для определения дальнейшей тактики ведения больного.
Таким образом, ультразвуковое исследование является основным методом инструментальной диагностики панкреонекроза, позволяя оценивать патоморфологические изменения в динамике. Чувствительность УЗИ в выявлении признаков панкреонекроза составила 91,3%, специфичность – 88,5%.
МРТ – высокоинформативный метод диагностики, позволяющий не только выявлять основные признаки панкреонекроза, но и проводить дифференциальную диагностику с новообразованиями. Необходимо более широкое использование МРТ для динамического наблюдения за пациентами с панкреонекрозом.
Оценке изменений в забрюшинной клетчатке при панкреонекрозе способствует разработанный способ диагностики распространения некрозов. Чувствительность метода в выявлении некрозов жировой клетчатки составила 76,1%, специфичность – 78,3%.
Сравнительный анализ малоинвазивных вмешательств под контролем УЗИ и традиционных операций.
Малоинвазивные хирургические вмешательства под контролем УЗИ у больных панкреонекрозом представлены различными вариантами дренирования.
У 56 больных (основная группа) с ИП произведено 74 дренирующих операций: дренирование по Сельдингеру 60 (81,1%), одномоментное дренирование - 14 (18,9%). «Открытые» вмешательства у 39 пациентов (контрольная группа) представлены лапаротомией, марсупиализацией сальниковой сумки – 33 операции (71,7%), лапаротомией, марсупиализацией сальниковой сумки и люмботомией 10 операций (21,7%), видеолапароскопическая санация сальниковой сумки 3 (6,5%) – всего 46 операций.
Сравнительный анализ основной и контрольной группы у больных с инфицированным панкреонекрозом проводили по следующим показателям: 1) выраженность болевого синдрома; 2) динамика температуры тела, молекул средней массы (МСМ) и лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ); 3) динамика интегрального индекса тяжести состояния пациентов APACHE-II в процессе лечения; 4) длительность послеоперационного пребывания в стационаре; 5) осложнения и летальность.
Для оценки болевого синдрома в ближайшем послеоперационном периоде использовалась 10-бальная международная визуальная аналоговая шкала (ВАШ) (Rudkin G. F.). Для сравнения степени выраженности болевого синдрома в первые 10 суток после операции по ВАШ в основной и контрольной группах был вычислен средний балл, который в основной группе составил 3,4±0,8, а в контрольной – 5,8±0,6 балла. При сравнении по критерию Манна-Уитни для независимых выборок, разница имеет высокую статистическую значимость (p<0,01).
До операции у пациентов основной группы средний балл индекса APACHE II составил 12,8±0,45, у пациентов контрольной группы - 12,9±0,34. При сравнении статистически значимой разницы не выявлено (р-уровень <0,05). После дренирования очага под контролем УЗИ у пациентов основной группы индекс APACHE II начинает снижаться с 11,2±1,9 в первые сутки до 8,5±1,2 к концу третьих суток. После «открытых» операций общее состояние пациентов, несмотря на широкое дренирование гнойного очага, вначале ухудшалось (индекс тяжести возрастал к концу первых суток до 15,6±3,1, что достоверно (p-уровень<0,05) выше, чем в основной группе) и лишь к 7 суткам снижался до 3,1±0,4, что незначительно отличаясь от показателя основной группы.
Средняя продолжительность пребывания больного в стационаре после дренирующих вмешательств под контролем УЗИ до 16,4±3,8 дней. В контрольной группе - 29,1±4,6 дня. Различия в группах по сравниваемому признаку имеют высокую статистическую значимость (р-уровень <0,05).
Структура осложнений представлена в табл. 4.
Таблица 4
Структура осложнений при малоинвазивных и открытых хирургических вмешательствах с инфицированным панкреонекрозом.
| Осложнения | Основная группа (n=56) | Контрольная группа (n=39) | р-уровень |
| Кровотечение | 0 | 1 (2,6%) | <0,05 |
| Кишечные свищи | 0 | 2 (5,1%) | <0,05 |
| Перитонит | 2 (3,6%) | 3 (7,7%) | <0,05 |
| Нагноение послеоперационных ран | 0 | 5 (12,8%) | <0,001 |
| Всего | 2 (3,6%) | 13 (28,2%) | <0,005 |
В основной группе летальность 5,4% (3 человека) статистически значимо (р-уровень <0,01) ниже летальности в контрольной группе – 12,8% (5 человек).
У 79 пациентов (основная группа) со стерильным панкреонекрозом было выполнено 96 малоинвазивных операций, из которых большую часть (84,2%) было произведено по методу Сельдингера. У 34 больных контрольной группы с СП выполнены лапаротомия, вскрытие и дренирование жидкостного образования, марсупиализациея сальниковой сумки – 28 операций (82,4%) и лапаротомия, вскрытие и дренирование жидкостного образования, марсупиализация сальниковой сумки, люмботомиея – 6 операций (17,6%).
Сравнительный анализ основной и контрольной группы у больных с СП проводили по следующим показателям: болевой синдром, осложнения и летальность, длительность пребывания в стационаре.
Для сравнения степени выраженности болевого синдрома в первые 10 суток после операции по ВАШ в основной и контрольной группах был вычислен средний балл, который в основной группе составил 3,0±0,7, а в контрольной – 6,3±0,5 балла. При сравнении по критерию Манна-Уитни для независимых выборок, разница имеет высокую статистическую значимость (p<0,001).
Средняя продолжительность пребывания больного в стационаре после дренирующих вмешательств под контролем УЗИ до 10,3±2,1 дней. В контрольной группе больные находились в стационаре 23,1±3,2 дня. Различия в группах по сравниваемому признаку имеют высокую статистическую значимость (р-уровень <0,005).
Структура осложнений представлена при малоинвазивных и открытых хирургических вмешательствах у больных со стерильным панкреонекрозом в табл. 5.
Таблица 5
Структура осложнений при малоинвазивных и открытых хирургических вмешательствах у больных со стерильным панкреонекрозом.
| Осложнения | Основная группа (n=79) | Контрольная группа (n=34) | р-уровень |
| Перитонит | 1 (1,3%) | 2 (8,8%) | <0,05 |
| Нагноение послеоперационных ран | 0 | 3 (10,3%) | <0,001 |
| Всего | 1 (1,3%) | 5 (51,3%) | <0,005 |
Летальных исходов в обеих группах не было.
На основании полученных результатов были сформулированы следующие показания к проведению малоинвазивных хирургических вмешательств под контролем УЗИ.
- Наличие жидкостных образований правильной формы размером свыше 5см в проекции поджелудочной железы у пациентов с панкреонекрозом – дренирование по Сельдингеру одним дренажом.
- Наличие жидкостных образований неправильной формы размером свыше 10см в проекции поджелудочной железы у пациентов с панкреонекрозом – дренирование по Сельдингеру или одномоментно несколькими дренажами в зависимости от расположения затеков.
- Наличие секвестров в полости – дренирование одним или несколькими дренажами в зависимости от формы образования с целью декомпрессии, взятия материала для исследования, а также проведения местного лечения в качестве первого этапа.
Противопоказания к проведению малоинвазивных вмешательств под контролем УЗИ следует разделить на относительные и абсолютные. К относительным следует отнести отсутствие доступа, минуя полые органы при наличии показаний для дренирования; преобладание инфицированного тканевого компонента над жидкостным. К абсолютным противопоказаниям относятся: нарушения свертывания крови, не поддающиеся коррекции; наличие распространенного гнойно-фибринозного перитонита, требующего лапаротомии.
Обобщая собственный опыт лечения был разработан алгоритм лечебно-диагностической тактики при остром панкреатите с использованием малоинвазивных хирургических вмешательств под контролем УЗИ:
- Выявление или исключение у пациентов при поступлении диагноза ферментативный перитонит. Пациенты с установленным диагнозом перитонита подлежат экстренной операции (видеолапароскопия, санация брюшной полости, дренирование сальниковой сумки и брюшной полости).
- Пациенты без перитонита госпитализируются в хирургическое отделение, где начинается консервативная терапия. Задача этого этапа выявить пациентов с острым тяжелым панкреатитом (по критериям международной конференции в Атланте, 1992г.).
- Отсутствие положительной динамики от консервативного лечения на 3 день свидетельствует о развитии панкреонекроза и требует пересмотра тактики.
- Проведение инструментальных методов диагностики направлено на выяснение характера и распространенности поражения. Для этого используются УЗИ (поиск жидкостных образований), СКТ с внутривенным болюсным контрастированием (выявление очагов некроза поджелудочной железы и определение степени тяжести острого панкреатита по Balthazar), СКТ с ТИАБ и пункционным контрастированием забрюшинного пространства (определение некрозов и наличия в них инфекции), МРТ (определение взаимоотношений тканевого и жидкостного компонентов, визуализация протоковых систем печени и поджелудочной железы, ангиография).
- Стерильный панкреонекроз без жидкостного компонента подлежит дальнейшему консервативному лечению.
- Жидкостные образования свыше 5см дренируются одним из вариантов малоинвазивных вмешательств под контролем УЗИ.
- Нарастание симптомов интоксикации у пациентов после малоинвазивного дренирования требуют переоценки лечебной тактики (исключение развития осложнений, повторное дренирование, установка дренажей большего диаметра). Диагностика направлена на выяснение наличия и объема секвестров (МРТ, СКТ с фистулографией).
- Невозможность добиться адекватного оттока по дренажам – показание для «открытой» операции. Цель – некрсеквестрэктомия, адекватное дренирование гнойного очага. При необходимости производятся этапные некрсеквестрэктомии.
ВЫВОДЫ.
1. Ультразвуковое исследование является основным методом инструментальной диагностики панкреонекроза, позволяя в динамике оценивать изменения поджелудочной железы. Чувствительность метода в выявлении признаков панкреонекроза составила 88,5%, специфичность – 94,3%.
2. Показанием для применения малоинвазивных хирургических вмешательств под контролем УЗИ у больных панкреонекрозом является наличие отграниченных инфицированных и неинфицированных жидкостных образований независимо от их размеров и формы. Преобладание инфицированного тканевого компонента в полости является относительным противопоказанием для малоинвазивных методов лечения. Целесообразно их использование для диагностики или в качестве первого этапа лечения с целью декомпрессии.
3. Применение малоинвазивных хирургических вмешательств под контролем УЗИ позволяет уменьшить количество послеоперационных осложнений с 24,6% до 2,2%, сократить сроки стационарного лечения с 26,1±4,6 дней до 13,4±3,1, а также повысить комфортность лечения по сравнению с традиционными операциями.
4. Предложен алгоритм диагностики и лечения с применением малоинвазивных хирургических вмешательств под контролем УЗИ, который способствует снижению послеоперационной летальности при панкреонекрозе до 21,6%.
Практические рекомендации
- Лечение больных панкреонекрозом необходимо проводить в многопрофильном специализированном стационаре, оснащенном современным оборудованием для диагностики и проведения малоинвазивных хирургических вмешательств под контролем УЗИ.
- УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства должно проводиться всем больным с острым панкреатитом. Особое внимание следует обращать на ультрасонографические признаки поражения парапанкреатической и забрюшинной клетчатки. Подозрение на распространенность процесса – показание для проведения МРТ и СКТ с контрастированием.
- При наличии признаков поражения клетчатки забрюшинного пространства показано проведение СКТ с контрастированием забрюшинного пространства и тонкоигольной аспирационной биопсией.
- При обнаружении жидкостных образований брюшной полости и забрюшинного пространства независимо от возраста пациентов, размера и формы полости и наличия инфекции, целесообразно использование различных методов малоинвазивных вмешательств под контролем УЗИ.
- Положительная динамика состояния пациентов после применения малоинвазивных методов позволяет продолжать их в качестве основных до полного выздоровления. Нарастание симптомов интоксикации на фоне преобладания инфицированного тканевого компонента в полости требует проведения СКТ, МРТ в динамике и решения вопроса о пересмотре тактики ведения пациента в пользу санации сальниковой сумки, забрюшинного пространства и некрсеквестрэктомии путем лапаротомии, люмботомии.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Эктов В.Н. Применение малоинвазивных хирургических вмешательств под контролем ультрасонографии в комплексном лечении панкреонекроза /В.Н. Эктов, О.Е. Минаков //Системный анализ и управление в биомедицинских системах.- 2009.- № 1.- С. 74-77.
2. Опыт клинического применения программируемых эндоскопических санаций поджелудочной железы в комплексном лечении панкреонекроза /Ю.А. Пархисенко, А.А. Глухов, И.П. Мошуров, О.Е. Минаков и др. //Современные медицинские технологии. Сб. научных тр., посвящённый 25-летию комплекса Воронежской областной клинической больницы.- Воронеж, 2001.- С. 207-209.
3. Эктов В.Н. Использование малоинвазивных технологий при лечении больных с гнойно-некротическими осложнениями / В.Н. Эктов, И.П. Мошуров, А.Н. Соколов, О.Е. Минаков //Современные медицинские технологии в специализированной многопрофильной клинике. Сб. науч. тр. под редакцией проф. Эктова В. Н./Воронеж, 2006.-С. 179-180.
4. Минаков О.Е. Способ диагностики некрозов жировой клетчатки в забрюшином пространстве у больных панкреонекрозом /О.Е. Минаков //Вестник хирургической гастроэнтерологии.- 2007.-№3.-С. 81-82.
5. Мошуров И.П. Использование пункционно-дренажного метода под контролем ультразвука при лечении больных жидкостными образованиями поджелудочной железы /И.П. Мошуров, О.Е Минаков, А.Н. Соколов //Вестник хирургической гастроэнтерологии.- 2007.-№3.-С. 62.
6. Эктов В.Н. Применение малоинвазивных технологий в комплексном лечении больных панкреонекрозом /В.Н. Эктов, О.Е. Минаков //Вестник экспериментальной и клинической хирургии.- 2008.-Т.1, № 1.- С. 17-21.
ИЗОБРЕТЕНИЯ
1. Патент № 2233621. Способ диагностики некрозов мягких тканей /О.Е. Минаков, А.А. Глухов.- 2003109016/14.
2. А.с. 2007620251 РФ. База данных «Электронная медицинская карта» /М.А. Черных, О.Е. Минаков, И.П. Мошуров.-2007620143.
СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ
ВАШ – визуальная аналоговая шкала
ИП – инфицированный панкреонекроз
МРТ – магнитно-резонансная томография
НПВС – нестероидные противовоспалительные средства
СКТ – спиральная компьютерная томография
СП – стерильный панкреонекроз
ТИАБ – тонкоигольная аспирационная биопсия
УЗИ – ультразвуковое исследование
