Сов е р шенствование д и агностики и родоразрешения при патологии пуповины плода
На правах рукописи
УДК: 618.58-079
АБДУЛАЕВА ЖАПАРАТ ОМАРАСХАБОВНА
Совершенствование диагностики и родоразрешения
при патологии пуповины плода
14.01.01 – Акушерство и гинекология
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени кандидата
медицинских наук
Москва – 2010
Работа выполнена в ГОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия» Росздрава (г. Махачкала).
Научный руководитель:
член-корр. РАМН, доктор медицинских
наук, профессор Омаров Султан-Мурад Асланович
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук Ляшко Елена Сергеевна
ГОУ ВПО «Московский государственный
медико-стоматологический университет››
доктор медицинских наук, профессор Клименко Петр Афанасьевич
ГОУ ВПО «Российский государственный
медицинский университет Росздрава››
Ведущая организация:
ФГУ ‹‹Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии›› Министерства здравоохранения Московской области
Защита состоится __ ________________2010__ года в 13____ часов на
заседании диссертационного совета Д 208.041.06 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Минздравсоцразвития России» по адресу: 127473, Москва, ул. Делегатская, д. 20/1.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского
государственного медико-стоматологического университета (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а).
Автореферат разослан __ ________________2009__год.
Ученый секретарь диссертационного совета,
доктор медицинских наук, профессор М.М. Умаханова
Актуальность проблемы
Одной из главных проблем современного акушерства является снижение перинатальной заболеваемости и смертности. Патология пуповины в 21-65% случаев является непосредственной причиной мертворождаемости, ранней детской смертности и заболеваемости новорожденных (Савельева Г.М., 1998). Причины возникновения патологии пуповины изучены недостаточно. Несмотря на научно-технический прогресс в акушерстве, диагностика патологии пуповины несовершенна (Савельева Г.М., 1998; Розенфельд Б.Е., 1995; Медведев М.М., Юдина Е.В., 1997; Стыгар А.М., 1997). Кроме того, высокая распространенность гипоксически-ишемических повреждений мозга, возникающая вследствие интранатальной гипоксии при данной патологии, свидетельствует об отсутствии четких критериев выбора акушерской тактики при этом осложнении беременности.
Более 75% случаев перинатальной смертности связано с гипоксией плода, асфиксией новорожденного и внутричерепной травмой гипоксического генеза, обусловленной патологией пуповины (Funk A.H., 1995; Westover T.D., 1994). В 60-70% случаев соматические и нервно-психические заболевания детей и взрослых имеют гипоксический генез.
Частота патологии пуповины (в популяции) колеблется от 4,8 до 38,4%. К патологии пуповины относят обвитие вокруг частей тела плода, истинный узел, короткую пуповину, патологию сосудов. Наиболее диагностируемой патологией при ультразвуковом исследовании является обвитие пуповиной шеи плода, которое может привести как к внутриутробному страданию плода, так и к осложненному течению родового акта (Adinma J.I., Collins J.H., 1994). По данным разных авторов, частота его колеблется от 15 до 38% и в 7,7-21,4% случаев является причиной асфиксии новорожденного, в 1,7-4,3% - причиной мертворождаемости и в 1,5-1,6% - постнатальной смертности (Абрамченко В.В., Хамадьянов У.Р., 1997). У детей, родившихся с тугим обвитием пуповины, признаки хронической гипоксии выявляются в 2 раза чаще, а признаки острой гипоксии - в 11 раз (Jora E.A., 1998). Частота кесарева сечения в случае обвития пуповины достигает 56% (Larsen L.G., Ray S.N., 1997). Наиболее часто оно бывает однократным (74-82% случаев), реже - двукратным (в 16% наблюдений). В литературе описаны случаи 6-9 - кратного обвития пуповиной вокруг шеи плода. Исход родов для плода зависит от своевременной диагностики этой патологии. Относительная короткость пуповины, возникающая в результате многократных обвитий вокруг шеи и/или тела плода, приводит к увеличению частоты преждевременных родов, преждевременной отслойки плаценты. При многократном обвитии пуповиной шеи плода по типу портупеи риск развития у новорожденного дистресс-синдрома увеличивается до 51% (Салия Н.К., 2000). Кроме того, относительная короткость пуповины в результате тугого обвития может стать причиной тромбоза артерий пуповины. Одним из частых осложнений родового процесса при патологии пуповины являются затяжные роды (7,4-9,5%) в результате длительного продвижения предлежащей части по родовым путям, что вызывает удлинение второго периода родов, и как следствие этого – гипоксия плода и асфиксия новорожденного.
Пороки развития пуповины наблюдаются в 13,3% всех родов. Наибольшее значение для плода при этом имеют оболочечное прикрепление, абсолютная короткость канатика и аномалия сосудов. Оболочечное прикрепление сосуда может привести к антенатальной или интранатальной смерти плода от асфиксии в результате сдавления в оболочках магистральных сосудов крупными частями плода. Внутриутробная асфиксия, вызванная таким сдавлением, сопровождается массивной аспирацией околоплодных вод и недостаточным расправлением легких. Оболочечное прикрепление нередко сочетается с пороками развития плода (заячья губа, волчья пасть, аплазия почки, атрезия тонкого кишечника и др.) и другими аномалиями последа (аплазия одной пупочной артерии, абсолютная короткость пупочного канатика). Оболочечное прикрепление часто выявляется при СЗРП, преждевременных родах и приводит к нарушениям пуповинного кровообращения. Всё вышеизложенное определяет значимость своевременной диагностики патологии пуповины и выбора оптимального метода родоразрешения в снижении перинатальной заболеваемости и смертности.
Высокоинформативные диагностические технологии - эхография, допплерометрия, кардиотокография, цветное допплеровское картирование имеют важное значение в диагностике патологии пуповины. Однако вопрос о критериях дифференцированной диагностики различных форм патологии пуповины – обвитие, истинные узлы, пороки его развития - и выбора метода родоразрешения окончательно не решен.
Цель настоящего исследования - снижение перинатальной заболеваемости и смертности путем разработки критериев антенатальной диагностики патологии пуповины и выбора оптимального времени и метода родоразрешения.
Достижение указанной цели требовало решения следующих задач:
- Определить частоту различных форм патологии пуповины (обвитие вокруг шеи и частей тела плода, истинный узел, абсолютная короткость пуповины, патология сосудов).
- Выявить наиболее значимые факторы риска возникновения патологии пуповины.
- Изучить особенности течения беременности и родов при патологии пуповины.
- Оценить частоту и информативность показателей КТГ плода, допплерометрии во время беременности и в родах при патологии пуповины.
- Разработать тактику ведения беременности и родов при различных формах патологии пуповины.
Новизна исследования.
На основании комплексных исследований:
- выявлено значение факторов акушерского анамнеза и статуса при патологии пуповины;
- изучено состояние ФПК и МППК при патологии пуповины;
- разработан алгоритм обследования при патологии пуповины;
- определено значение допплерометрии в родах с применением функциональных проб;
- предложены оптимальные сроки и методы родоразрешения при патологии пуповины.
Практическая значимость.
Разработанный алгоритм пренатальной диагностики позволил значительно повысить диагностику патологии пуповины.
Предложенный комплекс мероприятий у беременных с патологией пуповины способствовал снижению числа осложнений при беременности и в родах благодаря дифференцированному подходу к выбору метода и сроков родоразрешения.
Проведение допплерометрии в родах с применением функциональных проб позволило своевременно изменить тактику родоразрешения в интересах плода, снизив частоту перинатальных осложнений при патологии пуповины.
Основные положения, выносимые на защиту:
- Факторами риска возникновения патологии пуповины являются молодой возраст (20-25 лет), первая беременность, физическая активность, отягощенный акушерский анамнез, факторы акушерского статуса (многоводие, маловодие, масса, положение и предлежание плода).
- Наиболее частыми гестационными осложнениями при патологии пуповины оказались угроза прерывания беременности (57,3%), гестоз (26,4%), многоводие (24,3%), сопровождающиеся нарушениями ППК и БФПП.
- Диагностика патологии пуповины основывается на комплексе определенных кардиотокографических, эхографических и допплерометрических критериев. Допплерометрия является ведущим методом исследования, определяющим дифференцированную тактику родоразрешения при патологии пуповины.
- Своевременная диагностика и дифференцированный подход к выбору метода родоразрешения при патологии пуповины позволяют снизить частоту осложнений родов для матери и плода.
Личное участие.
В процессе выполнения настоящей работы автором лично осуществлено планирование исследования: подбор больных основной (110 больных), контрольной (52) и группы сравнения (52); УЗ мониторинг плода с допплерометрией при беременности и в родах; гормональные исследования; кардиотокография плода; ведение индивидуальных карт на бумажном и электронном носителях; математическая обработка полученных результатов; подготовка иллюстративного материала; публикация основных результатов исследований.
Внедрение результатов исследования.
Результаты работы внедрены в Дагестанской государственной медицинской академии и родильных домах г. Махачкалы.
Основные положения работы включены в программу подготовки врачей-интернов, клинических ординаторов и курсантов ДГМА.
Апробация диссертационного материала.
Материалы исследования докладывались и обсуждались на совместном заседании сотрудников кафедр акушерства и гинекологии лечебного факультета и факультета повышения квалификации и переподготовки специалистов ДГМА 14 мая 2009 г.
Публикации.
По материалам диссертации опубликовано 5 научных работ, 1 из которых опубликована в журнале, рекомендованном ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации. Издана монография «Патология пуповины плода» (2009).
Объем и структура диссертации
Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Текстовая часть изложена на 122 страницах машинописи. Диссертация иллюстрирована 14 таблицами, 6 фотографиями, 16 рисунками. В библиографический указатель включено 211 литературных источников, из которых 127 отечественных и 84 зарубежных.
Основное содержание работы.
Материал и методы исследования.
Настоящее исследование проводилось на базе родильного дома Республиканской клинической больницы, на кафедре акушерства, гинекологии и перинатологии ФПК и ППС и в лабораториях ДНЦ РАМН. Для решения поставленных задач за период с 2005 по 2008 годы были обследованы 3 группы женщин в период гестации 35-41 неделя. Общее число обследованных составило 214. В зависимости от особенностей проведения антенатальной диагностики патологии пуповины, они были распределены следующим образом:
1 группа (основная) – 110 беременных, у которых была выявлена патология пуповины, проведен полный комплекс диагностических мероприятий и составлен план родоразрешения;
2 группа (контрольная) – 52 беременных без патологии пуповины, сопоставимые по всем клиническим параметрам;
3 группа (сравнения) – 52 беременных, у которых диагноз патологии пуповины установлен в процессе родов ретроспективно.
Лекарственное обеспечение включало назначение спазмолитиков, седативных, гипотензивных, антибактериальных препаратов, инфузионной терапии, антиоксидантов, поливитаминов по показаниям, санацию влагалища. С целью подготовки к родам использовались простагландины.
Кардиотокография. Помимо клинической оценки состояния обследованных беременных с помощью общепринятых методов, проводилась кардиотокография. Кардиомониторный контроль сердечной деятельности плода осуществлялся фетальным монитором Fetalgard-2000, производимым совместным российско-американским предприятием Spase-Analogic. Обследование проводили 2 раза с интервалом в 5-7 дней во время пребывания беременной в стационаре, повторно - по показаниям, а также в родах. Определялась реакция на нагрузочные тесты (окситоциновый, степ-тест, проба с задержкой дыхания) и НСТ.
Гормональное исследование фетоплацентарного комплекса. С целью исследования состояния фетоплацентарного комплекса у беременных основной и контрольной группы было изучено содержание в периферической крови плацентарного лактогена и эстриола методом конкурентного связывания гормонов со специфическими к ним антителами. Осуществляли радиометрическое исследование надосадочной жидкости, содержащей связанные с антителами гормоны. Концентрацию гормонов определяли по стандартной кривой. Исследования проводились с использованием коммерческого набора KIT. Полученные результаты выражали в наномолях на 1л сыворотки (нмоль/л) для эстриола и плацентарного лактогена. В качестве нормативов использовались показатели гормонов, разработанные Ларичевой И.П. (1997).
Ультразвуковая фетометрия. Эхографическое исследование произведено при помощи ультразвукового аппарата АЛоКА СДД (Япония), работающего в режиме реального масштаба времени, с применением цветного доплеровского картирования; использовались линейный и конвексный датчики частотой 3,5 Мгц.
Для выявления особенностей патологических процессов в плаценте при патологии пуповины проводилось ее макрометрическое и морфологическое исследование.
Полученные данные обрабатывались на IBM PC/AT с помощью программы Microsoft Excel с использованием методов параметрической статистики. Методы дескриптивной статистики включали оценку среднего арифметического, средней ошибки значения. Все полученные результаты подвергались статистической обработке с помощью стандартных пакетов программ анализа «Биостат». Различие показателей оценивали с помощью критерия Манна-Уитни с использованием арксинус преобразования Фишера и учетом поправки на непрерывность к сравниваемым долям. Две выборки считались принадлежащими к разным генеральным совокупностям при р<0,05.
Результаты исследования и их обсуждение. Доминирующей во всех группах явилась возрастная группа от 20 до 25 лет. Кроме того, у большинства женщин во всех группах количество родов - 1-2. Полученные нами результаты показали, что большая часть женщин в основной и группе сравнения были первобеременными (59,26% и 53,85%), в отличие от группы контроля (42,31%). Большинство женщин основной (51,82%) и группы сравнения (65,38%) были заняты физическим трудом, связанным с физическими нагрузками и с вынужденным вертикальным положением тела, а также в силу сложившихся бытовых условий они реже посещали врачей, что согласуется с данными других исследователей (8,112). Наличие неблагоприятных факторов отмечено в 18,18% случаев у беременных основной группы и 13,46% - в группе сравнения, тогда как в контроле - только в 1,92% случаев.
Отягощенный акушерский анамнез отмечен у 84 (76,36%) обследованных нами женщин, причем наблюдалось сочетание различных форм акушерской патологии как во время беременности, так и во время родов. При этом угроза прерывания беременности превалировала во всех группах.
Произведенный анализ установил, что экстрагенитальная патология имела широкое распространение во всех группах – у 93 (43,46%) женщин, из них у 49(44,14%) женщин основной группы, 22(42,31%) - контрольной и 22(43,14%) - в группе сравнения. Таким образом, во всех обследуемых группах частота экстрагенитальной патологии оказалась примерно одинаковой. Однако выяснено, что в основной группе в структуре экстрагенитальной патологии превалировали заболевания кроветворной, мочевыделительной, дыхательной систем. Данное обстоятельство говорит о наличии резерва для проведения не только адекватной дородовой подготовки, но и подготовки очередной беременности.
При анализе частоты и структуры осложнений настоящей беременности выявлено, что наиболее частым осложнением при патологии пуповины явилась угроза прерывания беременности (57,27% - в 1 группе и 49,02% - 3 группе), далее следует гестоз, который чаще встречался в группе сравнения. Гестационные осложнения приводят к развитию фетоплацентарной недостаточности, являющейся причиной гипоксии внутриутробного плода. На высокую частоту фетоплацентарной недостаточности при угрозе прерывания, гестозах указывают в своих исследованиях Г.М. Савельева с соавторами (1991) и др. Позднее взятие на учет женщин группы сравнения и нерегулярное посещение врачей женской консультации приводит к позднему выявлению у них гестационных осложнений и недостаточной эффективности их терапии.
Определены наиболее часто встречаемые интранатальные патологические кардиотокографические признаки, характерные для патологии пуповины. Базальная тахикардия отмечена в 47,27% случаев, снижение количества акцелераций - 46,36%, снижение вариабельности базального ритма- 43,63%, перемежающийся тип вариабельности базального ритма - 55,45%, появление комплексов акцелерация-децелерация-акцелерация - 41,81%, вариабельные децелерации - 53,63%, волнообразный синусоидальный ритм - 77,27%. Степень точности антенатальной диагностики патологии пуповины при кардиотокографии плода составила 27,2%.
Охват беременных ультразвуковым исследованием составил 100% в основной и контрольной группе. Результаты ультразвуковой фетометрии в обследованных группах представлены в таблице 1.
Таблица 1
Ультразвуковая фетометрия у обследованных женщин
| Группа | БПР | СДЖ | ДБ |
| Основная (n=110) | 88,1±7,2 мм p<0,05 | 94,5±5,3 мм | 68,8±4,3 мм |
| Контрольная (n=52) | 90,2±5,4 мм р<0,05 | 103,7±6,1 мм | 71,3±4,2 мм |
| Сравнения (n=13) | 87,4±4,6 мм | 94,1±4,6 мм | 67,7±5,1 мм |
Как видно из таблицы, выявлена тенденция к снижению среднего БПР и СДЖ в основной и группе сравнения по сравнению с контрольной. Это, по-видимому, связано с влиянием патологии пуповины на рост и развитие плода. Кроме того, наличие абсолютно короткой пуповины, единственной артерии пуповины в большинстве случаев совпадало с маловодием и синдромом задержки развития плода.
Изучение толщины плаценты показало, что в основной и группе сравнения наблюдается тенденция к ее увеличению. При ультразвуковом исследовании в 35,8% случаев в основной группе выявлено преждевременное «созревание» плаценты. Локализация плаценты при ультразвуковом исследовании представлена следующим образом. У женщин основной группы в 60% случаев наблюдался более низкий уровень прикрепления плаценты, против 30% в контрольной группе. В 40% случаев в основной группе плацента располагалась в дне или переходила на дно матки. При этом она чаще прикреплялась по передней стенке матки с переходом на боковую стенку. Таким образом, в основной группе почти в 2 раза чаще плацента имела более низкий уровень локализации по отношению к дну матки, чем в контрольной группе. Исходя из этого можно сделать вывод о том, что при патологии пуповины чаще диагностируются проявления плацентарной недостаточности.
Нами изучено состояние кровотока в маточных артериях, артерии пуповины и средней мозговой артерии в антенатальном периоде и в родах. В маточных артериях каких-либо существенных изменений кровотока не прослеживалось.
При исследовании кровотока в артерии пуповины индексы СДО, ИР, ПИ показали тенденцию к уменьшению численных значений (табл. 2).
Таблица 2
Индексы кровотока в системе мать-плацента-плод у обследованных
женщин в антенатальном периоде
| Артерия | СДО | ИР | ПИ |
| Маточная артерия | 2,46±0,05 | 0,57±0,01 | 1,04±0,03 |
| Р | > 0,05 | ||
| Артерия пуповины | 2,32±0,03 | 0,53±0,01 | 0,98±0,01 |
| Р | < 0,001 | < 0,005 | < 0,001 |
| Средняя мозговая артерия | 2,3±0,08 | 0,52±0,01 | 0,97±0,03 |
Снижение этих показателей в 3 триместре обусловлено повышением диастолического компонента кровотока, что свидетельствует о снижении периферического сосудистого сопротивления плаценты, вызванное интенсивным ростом её терминального сосудистого русла в связи с процессами развития васкуляризации концевых ворсин.
Результаты исследования кровотока в средней мозговой артерии плода показали, что наблюдается уменьшение численных значений индексов периферического сосудистого сопротивления. Эти изменения отражают интенсивный рост сосудистой сети и перераспределение гемодинамики для лучшего снабжения головного мозга.
Интранатальная допплерометрия с использованием нагрузочных проб выявила, что значения индексов периферического сосудистого сопротивления несколько повышались и сопровождались появлением дикротической выемки в спектре кровотока, свидетельствующей о наличии специфических изменений в плодово-плацентарном комплексе. При этом выявлено, что в артериях пуповины степень повышения индексов СДО и ПИ больше, чем в маточных артериях. Это говорит о том, что в системе мать-плацента-плод в большей мере нарушается плодово-плацентарное звено. В родах нарушения кровотока в средней мозговой артерии плода носят иной характер. Индексы мозгового кровотока в основной группе были снижены: СДО составило 2,26±0,15, ИР – 0,45±0,01, ПИ – 0,76±0,03 (табл.3).
Таблица 3
Индексы кровотока в системе мать-плацента-плод у обследуемых
женщин основной группы в интранатальном периоде
| Артерия | СДО | ИР | ПИ |
| Маточная артерия | 2,91±0,1 | 0,62±0,01 | 1,23±0,04 |
| Артерия пуповины | 4,01±0,01 | 0,71±0,01 | 1,35±0,33 |
| Средняя мозговая артерия | 2,26±0,15 | 0,45±0,01 | 0,76±0,03 |
Данное обстоятельство отражает механизм усиления церебральной перфузии в условиях гипоксии. Это является проявлением компенсаторной реакции при централизации кровообращения, обеспечивающего относительную стабильность гемодинамики в 1-ю стадию адаптационного процесса. Ухудшение показателей гемодинамики в системе мать-плацента-плод в сочетании с сомнительной или патологической оценкой биофизического профиля плода имели определяющее значение в пересмотре тактики ведения родов.
При этом 1-я степень нарушения кровотока отмечена у 20% женщин основной группы; 2-я степень, характеризующаяся нарушениями как маточного, так и плодового кровотока, не достигающих критических значений выявлена у 16% женщин; 3-я степень нарушения кровотока в артерии пуповины, достигающая критических значений, выявлена в 4% случаев.
При ультразвуковой допплерометрии, помимо определения состояния маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока, проводилась диагностика патологии пуповины (табл. 4).
Таблица 4
Виды патологии пуповины
| Патология пуповины | 1 группа | 3 группа |
| Обвитие пуповины | 98(89,09%) | 45(86,54%) |
| Истинный узел | 7(6,42%) | 3(5,77%) |
| Абсолютная короткость | 4(3,67%) | 3(5,77%) |
| Аномалия сосудов | - | 1(1,92%) |
Ультразвуковая диагностика обвития пуповины представлена следующим образом: оно было обнаружено в 98 (89,09%) наблюдениях; обвитие не было диагностировано в 12(10,9%) случаях, при этом давность производства ультразвукового исследования составила более трех дней. По дифференциации сосудов пуповины определяли кратность обвития. Таким образом, ультразвуковое сканирование с допплерометрией позволило диагностировать обвитие пуповины в 89% случаев.
Исследование уровня плацетарного лактогена и эстриола показало, что в 34,1% случаев наблюдается снижение их уровня, что является свидетельством срыва компенсации и развития фетоплацентарной недостаточности при патологии пуповины.
Анализ течения родов выявил следующее. Роды в группе сравнения происходили со значительными осложнениями по сравнению с основной и группой контроля. Наиболее частым осложнением родов в этих группах оказалось преждевременное излитие околоплодных вод: 34,55% - в 1 группе, и 30,77% - 3 группе (во 2 группе - 26,92%), что объясняется в определенной степени отсутствием своевременной фиксации головки плода и нарушением разделения вод на передние и задние. Значительно чаще наблюдалась вторичная слабость родовых сил в 1 (16,36%) и 3 (19,23%) группах, в то время как во 2 группе преобладала первичная слабость родовой деятельности (7,69%).
Как показал анализ исходов беременности и родов в обследованной группе, патология пуповины является либо непосредственной, либо косвенной причиной основных осложнений беременности и родов и дальнейших их последствий, как для матери, так и для плода. В подавляющем большинстве случаев (85,6%) имело место изолированное обвитие только шеи плода, в остальных 14,4% зафиксировано обвитие пуповиной шеи, туловища и конечностей плода. При этом однократное обвитие отмечено в 70,7% случаев, двухкратное – в 23,2% и только в 6,1% - трёхкратное и более. Тугое обвитие пуповины выявлено в 35,7% случаев, нетугое – в 64,3%.
Наблюдались различия в группах по методам родоразрешения. Спонтанные роды наступили у 55,45% женщин в основной группе, 69,23% - контрольной и 59,61% - группе сравнения. Программированные роды составили 16,36%, 15,38% и 11,53% соответственно. Увеличение частоты программированных родов в основной группе связано с завершением комплексной подготовки к родам и достижения зрелости плода, что позволило провести родовозбуждение в более благоприятных условиях.
Абдоминальным путем родоразрешены в основной группе 31(28,18%) беременная, 8 (15,38%) - во 2 группе и 15 (28,85%) - в 3 группе. В 62% случаях кесарево сечение проводилось в плановом порядке, а в 38% - по экстренным показаниям со стороны плода. Первое место среди показаний к кесареву сечению занимает в 1 группе тазовое предлежание, во 2 группе - ОАА (рубец на матке после кесарева сечения) и в 3 группе - острая гипоксия плода. Следует отметить, что в основной группе оперативные вмешательства в большинстве случаев произведены по сочетанным показаниям со стороны матери, чем со стороны плода. Акушерские щипцы наложены в 1 случае (0,9%) в группе сравнения ввиду упорной слабости потуг.
Кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах составили 2,73%, 1,92% и 4,00% соответственно. Объем кровопотери при родоразрешении в 1 группе варьировал от 100мл до 1100мл, во 2 группе - от 100мл до 350мл и составил в среднем 415,0±50,2мл и 192,0±54,7мл соответственно. В группе сравнения объем кровопотери достоверно отличался от аналогичных показателей в основной и контрольной группах и составил от 120мл до 1800мл (в среднем 834,0±54,3мл). Развившееся в раннем послеродовом периоде кровотечение привело к радикальной операции в 1,81% случаев в 1 группе и 1,92% - в 3 группе. Показанием к надвлагалищной ампутации матки явились гипотоническое кровотечение (2) в 1 группе и приращение плаценты (1) – в 3 группе. Экстирпация матки произведена в 3 группе в одном случае (0,92%) ввиду продолжающегося кровотечения и ДВС-синдрома.
Анализ исхода родов подтвердил адекватность предложенного метода родоразрешения. Средняя оценка новорожденных по шкале Апгар в основной группе оказалась выше (на 1 минуте составила 7,1±0,25 балла, 5 минуте-8,2±0,84 балла), чем в группе сравнения (6,5±0,39 и 7,8±0,73 балла соответственно). Процент переношенных детей в группе сравнения в 1,5 раз выше, чем в основной и контрольной группах. Признаки гипотрофии в основной (7,27%) и группе сравнения (7,32%) отмечены чаще, чем в контрольной (5,77%), что связано с фетоплацентарной недостаточностью, угрозой прерывания беременности, а также с высоким процентом гестозов, резистентностью их к терапии.
Состояние новорожденных при рождении представлено следующим образом. В основной группе при родоразрешении через естественные родовые пути в удовлетворительном состоянии родилось 53(67,08%) новорожденных, в асфиксии - 26(32,91%). При абдоминальном родоразрешении новорожденных в средней и тяжелой асфиксии было в 2 раза меньше. Кроме того, изучение состояния новорожденных в зависимости от характера операции кесарева сечения показало, что при экстренном родоразрешении асфиксия новорожденных развивается в 1,5 раза чаще, чем при плановом. Выявлено, что частота перинатальных повреждений головного мозга также зависит от метода родоразрешения. При родоразрешении через естественные родовые пути нарушение мозгового кровообращения выявлено в 38 случаях, причем в 9 случаях – 2-3 степени. Это в 2,5 раза превышает соответствующий показатель при оперативном родоразрешении. При плановом кесаревом сечении нарушение мозгового кровообращения выявлено только в 1 случае и при этом – легкой степени.
При сравнительном макроморфометрическом и гистологическом исследовании плацент не выявлено каких-либо специфических морфологических особенностей, характерных для патологии пуповины. С одинаковой частотой выявлялись как инволютивно-дистрофические, так и компенсаторно-приспособительные процессы.
В основной и группе сравнения преобладали такие послеродовые осложнения, как субинволюция матки и лохиометра. Наименьшее число гнойно-воспалительных заболеваний со стороны матки отмечено у родильниц контрольной группы.
Перинатальная заболеваемость составила в основной группе 34,5%, контрольной - 21,2% и группе сравнения - 47,1%. Сравнительно высокий удельный вес перинатальной патологии при родоразрешении через естественные родовые пути по сравнению с абдоминальным способствовало переводу 21 (19,09%) новорожденного из основной группы на второй этап выхаживания.
Перинатальная смертность в группе сравнения составила 38,83‰, в основной и контрольной группах случаев не отмечено.
Таким образом, своевременное взятие на учет данного контингента женщин, профилактика и лечение гестационных осложнений позволяют снизить риск развития гипоксии при патологии пуповины плода. Приведенные данные свидетельствуют о том, что антенатальная диагностика патологии пуповины позволяет значительно улучшить перинатальные исходы. Выбор рационального времени и метода родоразрешения позволил существенно снизить число случаев рождения детей в тяжелой асфиксии и избежать перинатальных потерь.
ВЫВОДЫ
- Наиболее распространенной разновидностью патологии пуповины явилось обвитие её вокруг шеи плода (85,6%). При этом однократное обвитие отмечено в 70,7% случаев, двукратное – 23,2% и только в 6,1% - трехкратное и более. Тугое обвитие пуповины выявлено в 35,7%, нетугое – в 64,3%. Истинный узел был диагностирован в 6,4%, абсолютная короткость канатика – 3,7% случаев.
- Факторами риска возникновения патологии пуповины являются молодой возраст (20-25 лет), первая беременность, физическая активность, отягощенный акушерский анамнез, факторы акушерского статуса (многоводие, маловодие, масса, положение и предлежание плода).
- Наиболее частыми гестационными осложнениями при патологии пуповины оказались угроза прерывания беременности (56,76%), гестоз (26,36%), многоводие (24,32%). Отмечен высокий процент хронической гипоксии и плацентарной недостаточности (34,2%) при патологии пуповины. Среди осложнений родового акта превалировали такие осложнения, как преждевременное излитие околоплодных вод (34,55%), вторичная слабость родовых сил (19,2%) и острая гипоксия плода (11,5%).
- Основными патологическими кардиотокографическими признаками при патологии пуповины являются: базальная тахикардия- в 47,27% случаев, снижение количества акцелераций - 46,36%, снижение вариабельности базального ритма - 43,63%, перемежающийся тип вариабельности базального ритма - 55,45%, появление комплексов акцелерация-децелерация-акцелерация - 41,81%, вариабельные децелерации - 53,63%, волнообразный синусоидальный ритм - 77,27%. При допплерометрии 1-я степень нарушения кровотока в артерии пуповины отмечена у 20% женщин основной группы; 2-я степень, характеризующаяся нарушениями как маточного, так и плодового кровотока, не достигающих критических значений выявлена у 16% женщин; 3-я степень нарушения кровотока, достигающая критических значений, выявлена в 4% случаев.
- Плановое оперативное родоразрешение является методом выбора при сочетании патологии пуповины с тазовым предлежанием и рядом других акушерских осложнений (ОАА, переношенность, крупный плод, сужение таза), что позволяет снизить частоту средне-тяжелой асфиксии у новорожденных в 2,5 раза по сравнению с экстренным, произведенным в связи с острой гипоксией плода, в 1,5 раза - травматические повреждения ЦНС и значительно сократить число новорожденных, переведенных на второй этап выхаживания.
Практические рекомендации
- Своевременная профилактика, диагностика и лечение осложнений беременности позволяют снизить риск возникновения патологии пуповины.
- С целью антенатальной диагностики патологии пуповины всем беременным рекомендуется с 35 недель провести поэтапное скрининговое обследование: кардиотокографию, УЗИ, допплерометрию.
- Беременные с патологией пуповины подлежат дородовой госпитализации в 37-38 недель с целью определения оптимального времени и метода родоразрешения.
- При выявлении патологии пуповины необходимо в интранатальном периоде проводить кардиомониторирование и допплерометрию с нагрузочными тестами.
- Сочетание патологии пуповины с тазовым предлежанием, ОАА, переношенностью, крупным плодом, сужением таза являются показанием к производству планового кесарева сечения.
- При нарастании симптомов гипоксии в интранатальном периоде должно быть произведено экстренное кесарево сечение.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
- Абдулаева Ж.О., Омаров С.-М.А. Современные методы диагностики патологии пуповины. //Материалы IХ Всероссийского научного форума «Мать и дитя», Москва, 2-5 октября 2007г. С. 3-4.
- Абдулаева Ж.О., Омаров С.-М.А. Перинатальные исходы при патологии пуповины плода //Вестник новых медицинских технологий. – 2008 – Т. ХV, №2 - С. 52-53.
- Абдулаева Ж.О., Омаров С.-М.А. Патология пуповины плода. Монография. – Махачкала: типография ДНЦ РАМН, 2009. - 121 с.
- Абдулаева Ж.О., Черкесова А.У. Оптимизация родоразрешения при патологии пуповины плода //Материалы научной международной конференции «Внедрение новых образовательных технологий и принципов организации учебного процесса», Индонезия (о. Бали), 9-16 декабря 2008 г. - Фундаментальные исследования, №11, 2008. С.12.
- Абдулаева Ж.О., Омаров С.-М.А. К вопросу о тактике родоразрешения при патологии пуповины плода. //Материалы III Регионального научного форума «Мать и дитя», Саратовская область, 30 июня-2 июля 2009г. С. 3-4.
