Научное обоснование модели информационного взаимодействия страховщика и медицинского учреждения при проведении экспертизы качества медицинской помощи

На правах рукописи

ФЕДОННИКОВ

Александр Сергеевич

НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ МОДЕЛИ ИНФОРМАЦИОННОГО ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ СТРАХОВЩИКА И МЕДИЦИНСКОГО УЧРЕЖДЕНИЯ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ЭКСПЕРТИЗЫ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

14.00.33 – общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург

2007

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» на кафедре социальной педиатрии и организации здравоохранения и в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Саратовский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» на кафедре экономики и управления здравоохранением и фармацией.

Научный руководитель:

Заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук,

профессор Орел Василий Иванович

Официальные оппоненты:

Заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук,

профессор Поляков Игорь Васильевич

доктор медицинских наук,

профессор Филатов Владимир Николаевич

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита состоится «21» февраля 2008 г. в ______ часов на заседании диссертационного совета Д 208.086.02 при ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 195067, Санкт-Петербург, Пискаревский пр., д. 47.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (195067, Санкт-Петербург, Пискаревский пр., д. 47).

Автореферат разослан «_____»____________________2008 г.

Ученый секретарь

Диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Воробьева Лидия Васильевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Обеспечение качества медицинской помощи (КМП) является одной из актуальных проблем здравоохранения. Процесс реформирования отрасли осуществляется в условиях возрастающей роли системы обязательного медицинского страхования (ОМС), одним из аспектов работы которой является защита прав застрахованных граждан на получение качественной медицинской помощи, что осуществляется с учетом функционирования экспертного института в здравоохранении (Филатов В.Н., Кадыров Ф.Н., 1995; Чавпецов В.Ф. и др., 1995; Денисов И.Н. и др., 1996; Шабров А.В., Маймулов В.Г., 1997; Щепин В.О., 1998; Юрьев В.К., 2000; Вишняков Н.И., и др., 2001; Медик В.А., Юрьев В.К., 2003; Лучкевич В.С., Бараева А.Н., 2007; Поляков И.В., Максимов А.В., 2007). Введение системы ОМС, основанное на гражданско-правовом характере взаимоотношений ее субъектов, побуждает их внедрять и развивать системы обеспечения КМП (Стародубов В.И., Сквирская Г.П., 1998; Захаров И.А. и др., 2000). Такого рода деятельность стала возможной после вступления в силу Закона Российской Федерации «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» от 28.06.1991 и ряда иных нормативных актов, и осуществляется страховщиком посредством процедуры экспертизы КМП. Являясь эффективным механизмом воздействия на качество, экспертиза КМП представляет собой исследование объектов (явлений) профессионально компетентным специалистом с целью установления заключения по существу поставленных задач и подготовки предложений для принятия какого-либо решения (Donabedian A., 1993; McLaughlin C.P., 1994). Основным назначением экспертизы КМП является защита прав пациента при оказании медицинской помощи путем выявления причин влекущих за собой снижение КМП, описание их реальных и возможных последствий, составление рекомендаций по их устранению и предотвращению (Захаров И.А. и др., 2004). Основным назначением экспертизы КМП является защита прав пациента при оказании медицинской помощи путем выявления причин влекущих за собой снижение качества медицинских услуг. Однако, по мнению некоторых авторов, конечным практическим результатом этой работы становится обоснование экономических санкций и статистический учет нарушений (Хайновская И.Я., 2006). Эффективность экспертизы КМП в данном случае приобретает статус одной из ключевых проблем организации ОМС (Линденбратен А.Л. и др. 1999; Тишук Е.А., Щепин В.О., 2003; Чавпецов В.Ф. и др., 2003).

Отрасль здравоохранения оперирует значительными объемами общей и персонифицированной информации, поэтому эффективность управления экспертной работой в системе ОМС во многом зависит от оптимальности информационного взаимодействия двух ее важнейших участников – страховщика в лице страховой медицинской организации или территориального фонда ОМС (в случае выполнения им функции страховщика) и медицинского учреждения. Деятельность института экспертизы КМП сформировала особый класс специалистов – экспертов КМП, заключения которых могут иметь весомые экономические и организационные последствия, поэтому в последние годы для эффективного управления здравоохранением большое внимание уделяется данным экспертных оценок, полученных специалистов органов управления здравоохранением, экспертных комиссий страховых компаний и фондов медицинского или социального страхования. Экспертные оценки по степени важности, объективности и информативности среди источников информации, используемой для принятия управленческих решений, занимают второе место после статистической информации, значительно опережая данные социологических опросов и разного рода обобщающих справок, обзоров (Цыцорина И.А., 2003; Боброва И.П., 2004; Таранов А.М., 2005). В то же время некоторые исследователи считают главной проблемой в управленческой деятельности современного профессионала в области здравоохранения принятие управленческих решений в условиях недостатка информационных ресурсов. Существующее противоречие определяется диссонансом между идеалом оказания медицинской помощи, при котором ее предоставление всем по потребности и на высоком технологическом уровне не подкреплено фактическим наличием систем здравоохранения, отвечающих этим требованиям (Власов В.В., 2000; Андриянова Е.А. и др., 2004).

Современный этап научного осмысления реформ здравоохранения характеризуется тенденцией к анализу состояния системы ОМС и результатов экспертной работы как в целом по России, так и в отдельных регионах. При этом одной из наиболее актуальных проблем становится организация эффективного взаимодействия медицинского учреждения и страховщика с целью принятия обоснованных управленческих решений по результатам экспертизы КМП (Таранов А.М., 2003; Новицкий Е.В. и др., 2003; Борщева А.А. и др., 2003; Черепова А.А., 2004; Боязетова А.Н., 2006).

Цель исследования – научное обоснование модели информационного взаимодействия страховщика и медицинского учреждения при проведении экспертизы качества медицинской помощи.

Задачи исследования:

1. Изучение современного состояния института экспертизы качества медицинской помощи в российском здравоохранении в контексте информационного обеспечения экспертной деятельности.
2. Исследование документарных и процессуальных инструментов, используемых при экспертизе качества медицинской помощи, а также результативности и эффективности проводимой экспертной работы в системе обязательного медицинского страхования в Российской Федерации и на региональном уровне.
3. Изучение мнения работников страховых медицинских организаций, территориальных фондов обязательного медицинского страхования, медицинских учреждений, органов управления здравоохранением по поводу организации и значимости информационного взаимодействия страховщика и медицинского учреждения при экспертизе качества медицинской помощи в различных субъектах Российской Федерации.
4. Научное обоснование модели организации информационного взаимодействия в процессе экспертизы качества медицинской помощи, удовлетворяющей современным требованиям практического здравоохранения и обязательного медицинского страхования, являющейся одним из важных элементов системы управления качества медицинской помощи на уровне субъекта Российской Федерации.

Научная новизна исследования раскрывается в следующих позициях:

1. Впервые конкретизирована сущность экспертной информации в современном здравоохранении. Раскрыты причины становления института экспертизы качества медицинской помощи в Российской Федерации, роль экспертного института в повышении качества медицинского обслуживания населения и защите прав застрахованных, влияние информатизации здравоохранения на повышение качества экспертной информации. Выявлена специфика информационного взаимодействия страховщика и медицинского учреждения при осуществлении экспертной работы в процессе управления качеством медицинской помощи.
2. Проведен авторский социологический анализ репрезентации в мнениях экспертов качества медицинской помощи различных регионов Российской Федерации проблемы эффективности организации информационного взаимодействия страховщика и медицинского учреждения при экспертизе качества медицинской помощи.
3. Впервые обоснована необходимость формирования модели информационного взаимодействия страховщика и медицинского учреждения при экспертизе качества медицинской помощи на основе использования унифицированного механизма ее проведения для управления качеством медицинской помощи.
4. Сформулированы параметры построения модели информационного взаимодействия страховщика и медицинского учреждения, включающие порядок организации и проведения экспертизы качества медицинской помощи, перечень различных направлений экспертиз, критериев качества медицинской помощи для каждого направления, порядок анализа результатов экспертизы, принятия управленческих решений и контроля их исполнения, механизм обратной связи, сформирована схема функционирования данной модели.

Научно-практическая значимость определяется результатами исследования и состоит в оптимизации документального и процессуального обеспечения экспертной работы в системе ОМС, что позволит принимать эффективные управленческие решения по результатам экспертизы КМП. Представлено научное обоснование мероприятий по повышению эффективности процедуры экспертизы КМП в рамках поставленных задач. Разработана модель информационного взаимодействия страховщика и медицинского учреждения при проведении экспертизы КМП. Разработан и внедрен авторский пакет документов, обеспечивающих функционирование данной модели и используемых при проведении экспертизы КМП, оформлении ее результатов, включающий в себя экспертные карты, перечень причин дефектов КМП, документы, обеспечивающие анализ показателей экспертизы КМП. Сформулированы практические рекомендации, направленные на повышение качества экспертной работы в территориальной системе ОМС с учетом основополагающих принципов теории управления качеством.

Внедрение результатов исследования в практику.

Разработанная модель информационного взаимодействия применяется при экспертизе КМП, проводимой в медицинских учреждениях г. Саратова экспертами страховой медицинской организации ЗАО «МАКС-М». Результаты настоящего исследования используются в образовательном процессе в автономной некоммерческой организации «Центр подготовки кадров здравоохранения и фармации» г. Саратова при подготовке экспертов КМП системы ОМС, на кафедре социальной педиатрии и организации здравоохранения ФПК и ПП ГОУ ВПО «СПбГПМА Роздрава». По результатам исследования для руководителей страховых медицинских организаций, лечебно-профилактических учреждений различного типа разработано информационное письмо «Оптимизация документального и процессуального обеспечения экспертной работы в системе обязательного медицинского страхования», утвержденное территориальным фондом обязательного медицинского страхования Саратовской области.

Личный вклад автора в проведенное исследование. Автором самостоятельно проведен анализ отечественных и зарубежных литературных источников по изучаемой проблеме, составлена программа исследования, проведено социологическое исследование в форме очного анкетирования, выкопировка данных из первичных документов. В совместных публикациях вклад автора составляет до 80%. Промежуточные исследования систематически проверялись научным руководителем. Обработка полученных результатов, анализ и изложение полученных данных, формулировка выводов и разработка практических рекомендаций проводилась автором лично.

Апробация работы. Основные положения исследования доложены и обсуждены на 65-й научно-практической конференции студентов и молодых специалистов Саратовского государственного медицинского университета (Саратов, апрель 2004 г.), на второй осенней научно-практической конференции студентов, молодых ученых и специалистов Саратовского государственного медицинского университета «Медицина. Экология - 2004» (Саратов, ноябрь 2004 г.), на 66-й научно-практической конференции студентов и молодых специалистов Саратовского государственного медицинского университета (Саратов, апрель 2005 г.), на IV Международном симпозиуме по биоэтике «Развитие идей биоэтики в европейском контексте» (Киев, май 2006 г.). Основные результаты исследования обсуждены на Межрегиональной научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием (Саратов, ноябрь 2006 г.), на ежегодной Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых «Интегрированные маркетинговые коммуникации: от теоретических знаний к практическим навыкам» (Саратов, ноябрь 2006 г.), на Всероссийской научно-практической конференции «Гуманитарные методы исследований в медицине: состояние и перспективы» (Саратов, март 2007 г).

По результатам исследования опубликовано 12 научных работ, в том числе, в журналах, определенных ВАК РФ – 2.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Состояние института экспертизы качества медицинской помощи в современном российском здравоохранении. Экспертиза как эффективный инструмент управления качеством медицинской помощи.
2. Особенности функционирования и результативность работы системы экспертизы качества медицинской помощи в Российской Федерации и на региональном уровне.
3. Роль и содержание модели информационного взаимодействия страховщика и медицинского учреждения при проведении экспертизы качества медицинской помощи, важнейшими характеристиками которой является акцент на снижение дублирования полномочий ведомственной и вневедомственной экспертных систем, использование единых документальных и процессуальных экспертных механизмов, совместное принятие управленческих решений по результатам экспертизы качества медицинской помощи.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 169 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературных и официальных документов, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы, включающего 207 источников, из них 178 отечественных и 29 зарубежных, 7 приложений. Работа иллюстрирована 22 таблицами, 8 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Исследование организации информационного взаимодействия страховщика и медицинского учреждения при проведении экспертизы КМП проводилось с использованием комплекса методических подходов, а именно:

1. Теоретический анализ специальной литературы по проблеме формирования экспертного института в здравоохранении, его роли в управлении КМП.
2. Метод социологического исследования в форме анкетирования.
3. Метод выкопировки данных.
4. Статистические методы.
5. Метод экспертных оценок.
6. Метод сравнительного анализа.
7. Метод организационного моделирования.
8. Метод монографического описания.

В соответствии с программой исследование охватывало период времени с 2004 по 2007 годы и включало в себя несколько этапов.

На первом этапе было проведено исследование литературных источников и нормативных документов, посвященных вопросу становления института экспертизы КМП в РФ, проблеме нормативного регулирования процедуры экспертизы КМП, как одного из важнейших аспектов информационного взаимодействия субъектов ОМС. Подробно рассмотрена роль экспертного института в повышении качества медицинского обслуживания населения и защите прав застрахованных, а также влияние информатизации здравоохранения на повышение качества экспертной информации. Особое внимание уделено значению экспертизы в эффективном управлении КМП. В результате определено значение экспертной информации в современном здравоохранении и концепция взаимоотношений субъектов ОМС в процессе управления КМП, положенная в основу модели информационного взаимодействия страховщика и медицинского учреждения при проведении экспертизы КМП.

На втором этапе проводилось изучение результативности экспертизы КМП на уровне РФ в целом и на уровне ее отдельных регионов. Изучен массив данных официальной отчетности Федерального Фонда ОМС по форме №ПГ за 2002-2006 гг.; официальной отчетности территориального Фонда ОМС Саратовской области по форме №ПГ за 2002-2006 гг.; годовых отчетов медицинских учреждений Саратовской области по клинико-экспертной работе за 2002-2006 гг. (190 отчетов центральных районных больниц всех 38 районов Саратовской области); курсовых работ экспертов КМП учебного центра Федерального фонда ОМС (г. Саратов); нормативных документов, регламентирующих порядок экспертизы КМП в 8 регионах РФ, представляющих 4 федеральных округа (Калужская область, Кировская область, Мурманская область, Нижегородская область, Новгородская область, Саратовская область, Тамбовская область, Тюменская область).

На третьем этапе проведено специальное исследование мнения экспертов КМП о результативности процедуры экспертизы КМП и перспективах совершенствования экспертной практики. Социологическое исследование проводилось в форме очного анкетирования экспертов КМП с использованием специально разработанной стандартизированной анкеты, состоящей из 26 вопросов, касающихся проблематики совершенствования подходов к процедуре экспертизы КМП. В ходе исследования были опрошены сотрудники территориальных фондов ОМС, страховых медицинских организаций, руководители медицинских учреждений, заместители руководителей медицинских учреждений из 32 субъектов РФ, представляющих 7 федеральных округов.

Общее количество респондентов составило 468 экспертов КМП, что является достаточным для достижения максимального риска ошибки в 5% (p<0,05). При статистической обработке полученного материала использовались общепринятые статистические методики: расчет количественной репрезентативности выборки, вычисление показателей и их ошибки, определение критериев достоверности различия показателей, построение таблиц сопряженности.

На четвертом этапе осуществлена разработка и экспериментальная апробация модели информационного взаимодействия страховщика и медицинского учреждения при проведении экспертизы КМП.

Результаты исследования и их обсуждение.

Проведенное исследование результативности экспертной работы в системе ОМС на уровне РФ и на уровне ее субъекта (Саратовской области) и сравнительный анализ результативности систем вневедомственного и ведомственного контроля КМП позволяет констатировать следующее:

1. В рассматриваемом периоде наблюдается постоянный рост объема экспертной работы как в целом по РФ, так и в Саратовской области. При этом фиксируется рост уровня дефектов КМП, что свидетельствует об отсутствии результативности от проведения экспертизы КМП (рис. 1). Подобная тенденция свидетельствует о недостаточно эффективной работе страховщиков по систематическому улучшению КМП. Одной из существенных причин этого является неэффективная организация информационного взаимодействия субъектов экспертизы КМП.

Рис.1. Сравнительная динамика дефектов, выявленных по результатам экспертизы КМП в РФ и Саратовской области в 2002-2006 гг.

2. Реально существующий порядок расходования средств, полученных от финансовых санкций по результатам экспертизы КМП, не соответствует рекомендованному Федеральным фондом ОМС (70% использовать на устранение причин неудовлетворительного КМП в медицинских учреждениях; 10% направлять в резерв оплаты медицинских услуг; 20% использовать на оплату расходов по ведению дела страховой медицинской организации, и в первую очередь, на организацию и проведение экспертизы КМП) ни на уровне РФ, ни на уровне ее субъекта – Саратовской области (табл. 1).

3. В системах ведомственной и вневедомственной экспертизы КМП отсутствует стабильная тенденция к снижению уровня дефектов (Рис. 2).

Таблица 1

Структура расходования недоплаченных средств по результатам экспертизы КМП в 2002-2006 гг. в РФ и Саратовской области (%)

№ п/п	Цель расходования	2002	2003	2004	2005	2006
1.	Российская Федерация
1.1.	Устранение причин ненадлежащего оказания медицинской помощи	14,0	13,7	11,3	9,7	9,3
1.2.	Резерв оплаты медицинских услуг	80,1	81,1	84,0	85,8	87,6
1.3.	На ведение дела СМО	3,2	3,7	3,0	3,6	3,1
1.4.	Другие цели	2,7	1,5	1,7	0,9	-
	ИТОГО	100,0	100,0	100,0	100,0	100,0
2.	Саратовская область
2.1.	Устранение причин ненадлежащего оказания медицинской помощи	-	-	-	12,7	56,7
2.2	Резерв оплаты медицинских услуг	100,0	100,0	100,0	87,3	34,8
2.3.	На ведение дела СМО	-	-	-	-	8,5
2.4.	Другие цели	-	-	-	-	-
	ИТОГО	100,0	100,0	100,0	100,0	100,0

4. В структуре нарушений, преобладают дефекты, связанные с качеством оформления медицинской документации, поэтому существующая медицинская документация не может являться надежным источником экспертной информации.

5. Имеет место частичное дублирование функций ведомственной и вневедомственной экспертных систем, что проявляется выявлением идентичных показателей работы медицинских учреждений.

Полученные результаты изучения эффективности существующих экспертных систем позволяют считать, что целенаправленная и объективная работа по обеспечению КМП как на уровне РФ в целом, так и на уровне ее отдельного субъекта (Саратовской области) ограничивается констатацией дефектов, выявленных при экспертизе КМП.

Рис. 2 Сравнительная динамика дефектов, выявленных по результатам ведомственной и вневедомственной экспертизы КМП на территории Саратовской области.

Предметом проводимого в рамках данной работы социологического исследования является исследование мнения экспертов КМП, цель которого состоит в изучении актуальных проблем в организации информационного взаимодействия субъектов ОМС при экспертизе КМП.

Подробный и многоаспектный анализ мнений экспертов КМП позволяет нам резюмировать его результаты в соответствии с нижеследующей структурой.

1. Эффективность существующей экспертной практики.

Существует значительное расхождение во мнениях экспертов по вопросу влияния существующей экспертной практики на эффективность деятельности лечебных учреждений. Влияние существующей практики экспертизы КМП на повышение эффективности деятельности медицинских учреждений признают 37,7% опрошенных экспертов. В то же время, 57,4% опрошенных экспертов указывает на ее невысокую эффективность в настоящее время. По поводу практики принятия управленческих решений по результатам экспертизы КМП мнения экспертов также подвержены расхождению - 54,8% считает, что по результатам экспертизы принимаются управленческие решения. С другой стороны, 45,1% респондентов не утверждает однозначно, что по результатам экспертной работы принимаются управленческие решения (16,1% констатируют отсутствие управленческих решений и 29,0% затрудняются с ответом). Большинство опрошенных экспертов считает, что в принятии управленческих решений по результатам экспертизы КМП должны участвовать коллегиально орган управления здравоохранением и территориальный фонд ОМС (63,9%), а также непосредственно медицинские учреждения (62,3%). Из общего числа опрошенных только 11,5% респондентов согласны с тем, что территориальные фонды ОМС и страховые медицинские организации могут вырабатывать управленческие решения в одностороннем порядке.

2. Актуализация задач, стоящих перед экспертизой и ее итогов.

По результатам опроса респондентов было установлено, что наиболее актуальными задачами экспертизы КМП респонденты считают грамотное формулирование экспертных результатов с последующим принятием эффективных управленческих решений (85,5%) и выявление ошибок и дефектов при оказании медицинской помощи (32,3%). Принимая во внимание тот факт, что основным итогом экспертизы КМП 85,5% респондентов считает подготовку рекомендаций, направленных на предупреждение врачебных ошибок и дефектов, можно констатировать недостаточно полноценное подкрепление приоритетности итогов и приоритетностью задач. При обсуждении эффективности мероприятий по устранению ошибок и дефектов КМП, главные позиции, по мнению опрошенных, занимают такие решения, как направление медицинских работников на курсы повышения квалификации (78,2%), закупка современного медицинского оборудования (63,9%) и медикаментов в должном объеме (49,7%).

3. Оптимизация информационного взаимодействия путем создания единого информационного пространства и электронного документооборота в здравоохранении.

При формировании единого информационного пространства здравоохранения перспективным направлением представляется создание компьютеризированных логически и формально взаимосвязанных форм истории болезни, экспертной карты и экспертного заключения. Данный подход к организации информационного взаимодействия субъектов экспертизы КМП практически единогласно поддерживается респондентами (только 1,3% экспертов не видит в этом необходимости). С целесообразностью создания единой базы данных экспертных заключений согласны 82,9% респондентов, что говорит об актуальности для медицинского экспертного сообщества подобного массива информации. Вместе с этим, 78,1% экспертов уверены, что переход учреждений здравоохранения к электронному документообороту повысит эффективность экспертной работы (в частности, сократит время работы с документами), но при должном уровне защиты информации. Но потребности экспертов не подкреплены реальной практикой – на сегодняшний день электронная история болезни является источником экспертной информации менее чем для десятой части экспертов КМП, так как 91,4% опрошенных экспертов не используют электронную историю болезни в качестве источника экспертной информации. Электронная первичная медицинская документация в каждом учреждении, как правило, уникальна и несопоставима в плане информационного обмена на региональном (муниципальном) и, тем более, федеральном уровне. По результатам проведенного опроса современный уровень организации информационного обмена между медицинским учреждением и страховщиком устраивает только 18,6% экспертов. Так как неприемлемым его считает 62,8% респондентов и 18,6% затрудняются с ответом, допустимо косвенно констатировать, что 81,4% экспертов КМП не поддерживает существующую модель информационного взаимодействия.

4. Проблемы документационного обеспечения экспертной деятельности.

Несмотря на то, что наиболее часто в экспертной работе используются экспертные карты (53,1%) и экспертные заключения (61,2%), 64,1% экспертов не удовлетворены формой экспертного заключения, 56,6% экспертов считает его непригодным для компьютерной обработки. Так как 80,4% экспертов однозначно не считают экспертное заключение надежным источником экспертной статистической информации, оно становиться малоприменимым в условиях конструирования единого информационного пространства здравоохранения. Экспертные карты в своей работе используют только 53,1% респондентов, что не может считаться приемлемым с позиции формализованного подхода к экспертной работе. Несмотря на то, что 95,4% экспертов считает наиболее ценным источником информации первичную медицинскую документацию, в то же время, полностью удовлетворяющей требованиям к источнику экспертной информации ее признает только 17,6% респондентов, а 70,6% опрошенных специалистов считает, что существующая медицинская документация нуждается в дальнейшей формализации.

В пятой главе формулируются основные параметры модели информационного взаимодействия страховщика и медицинского учреждения при проведении экспертизы КМП.

На современном этапе необходимо отходить от практики экспертизы качества единичных случаев оказания медицинской помощи. Для выработки действительно эффективных управленческих решений и рекомендаций по ее результатам необходимо проводить экспертизу совокупных случаев по определенной проблеме с целью выявления причин ненадлежащего качества, что соответствует принципам медицинского аудита. Однако страховщик практически ограничивается выявлением нарушений и применением по результатам экспертизы КМП карательных санкций по отношению к медицинскому учреждению. Неэффективность подобной экспертной практики обусловлена поверхностным информационным обменом между страховщиком и медицинским учреждением, основанным, прежде всего, на обмене медико-экономической информацией. Поэтому оптимизация именно информационного взаимодействия указанных субъектов экспертизы с целью выявления причин выявленных нарушений, составления рекомендаций по устранению причин и их предотвращению является эффективным механизмом улучшения КМП без привлечения дополнительных ресурсов здравоохранения.

В результате исследования сформулировано 7 взаимосвязанных проблем организации информационного взаимодействия страховщика и медицинского учреждения, возникающих при экспертизе КМП (Рис. 3).

1. Недостаток экспертной информации в индивидуальных счетах пациентов, и, как следствие, в реестрах счетов.
2. Принятие решений, на какие мероприятия направить денежные средства, полученные в результате финансовых санкций по результатам медико-экономической экспертизы (первичного экспертного контроля).
3. Организация экспертизы КМП. В рамках данной проблемы важнейшими являются следующие вопросы:
• постановка экспертных задач;
• определение объема экспертной информации;
4. Использование процедуры документирования на всех уровнях экспертизы. Эффективное решение этой проблемы возможно при использовании единых для страховщика и медицинского учреждения экспертных карт. При этом экспертные заключения должны содержать единый в рамках региона перечень причин дефектов КМП.
5. Необходимость формирования баз данных медицинских стандартов, экспертных карт и экспертных заключений.
6. Актуальность разработки единого перечня нарушений и размеров уменьшения оплаты медицинских услуг по результатам экспертизы КМП, действующего на всей территории РФ. Это позволит исключить существующую в настоящее время практику неоднозначной трактовки положения о частичном или полном невозмещении затрат медицинского учреждения по оказанию медицинских услуг в различных субъектах РФ.

Рис. 3 Существующие проблемы организации информационного взаимодействия страховщика и медицинского учреждения при экспертизе КМП.

7. Необходимость организации статистической обработки результатов определенной совокупности экспертиз КМП на уровне субъекта РФ.

Для реализации поставленных задач необходимо сформулировать модель информационного взаимодействия страховщика и медицинского учреждения при проведении экспертизы КМП, которая может быть описана следующим образом (Рис. 4):

1. Главным источником экспертной информации является медицинская карта стационарного или амбулаторного больного (ф. 003/у или ф. 025/у).
2. На основании данных медицинской карты в сопоставлении со стандартами медицинской помощи врач-эксперт медицинского учреждения заполняет экспертную карту.
3. Страховщик в регламентированном договором порядке запрашивают заполненные в медицинском учреждении экспертные карты, на основании которых формируются экспертные заключения с кодами нарушений в соответствии с перечнем нарушений, принятом в территории. Подобный порядок взаимодействия определяется структурным и содержательным соответствием медицинской карты, экспертной карты и экспертного заключения, что создает основу для унификации информационного обмена между субъектами экспертизы КМП. Одним из достоинств предлагаемой модели является то, что в экспертном заключении должны быть сформулированы причины дефектов КМП, которые также должны кодироваться в соответствии с перечнем причин дефектов КМП.
4. На основании данных экспертных заключений формируется единая база данных экспертных заключений территории.
5. Аналитическая обработка базы данных экспертных заключений позволяет производить отбор типичных для конкретного медицинского учреждения или группы медицинских учреждений дефектов КМП.
6. На основании обнаруженных страховщиком отклонений в КМП им выносится решение о назначении тематической экспертизы КМП и производится запрос медицинских карт по анализируемой проблеме.
7. На основании отобранных медицинских карт врачи-эксперты страховых медицинских организаций заполняют экспертные карты, формулируют экспертные заключения, в которых устанавливают причины дефектов КМП, то есть проводят свою независимую экспертизу КМП.
8. После проведения независимой экспертизы страховщиком и установления причин дефектов КМП совместно с медицинским учреждением производится разработка управленческого решения по их устранению.

*Экспертная карта должна быть единой для страховщика и медицинского учреждения

Условные обозначения:

- Документально оформленный результат

- процесс

Рис. 4 Модель информационного взаимодействия страховщика и медицинского учреждения при проведении экспертизы качества медицинской помощи.

9. В дальнейшем страховщиком проводится оценка эффективности разработанного решения.
10. При необходимости экспертный цикл может быть повторен.

Таким образом, представленная модель информационного взаимодействия соотносится с принципами медицинского аудита, что делает ее пригодной для эффективного управления КМП.

В заключении обобщаются результаты исследования, изложенные в диссертации.

ВЫВОДЫ

1. В современных условиях экспертиза является универсальным и эффективным механизмом управления качеством медицинской помощи. Грамотно полученная и обработанная экспертная информация является основой для выработки управленческих решений, направленных на систематическое и непрерывное повышение качества медицинской помощи. Несмотря на это, в настоящий момент отсутствует адекватное нормативное регулирование экспертизы качества медицинской помощи, качество экспертной информации остается на достаточно низком уровне, медицинские учреждения мало заинтересованы в совместной со страховыми медицинскими организациями работе по улучшению качества медицинской помощи.
2. При изучении документальных источников экспертной информации выявлено, что современная медицинская документация содержит значительное количество данных, носящих недостаточно формализованный характер, и поэтому не может являться источником системной информации о пациенте и лечебно-диагностическом процессе. Помимо этого, нерешенной проблемой является создание компьютеризированных логически взаимосвязанных форм истории болезни, экспертной карты и экспертного заключения, что сохраняет на низком уровне скорость экспертной работы и объективность экспертизы качества медицинской помощи.
3. В системе вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи результативность ее проведения в современном виде, как на уровне Российской Федерации, так и на уровне ее отдельного субъекта – Саратовской области является крайне низкой, так как на фоне повышения объемов экспертной работы за период 2002-2006 гг. число дефектов качества медицинской помощи продолжает увеличиваться. Подобная динамика свидетельствует о недостаточно эффективной работе страховщиков по систематическому улучшению качества медицинской помощи, одной из существенных причин чего является неэффективная организация информационного взаимодействия субъектов экспертизы качества медицинской помощи.
4. Сравнительный анализ результатов работы ведомственной и вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи в Саратовской области в 2002-2006 гг. обнаружил отсутствие тенденции к снижению уровня дефектов, превалирование в структуре нарушений дефектов, связанных с оформлением медицинской документации, а также частичное дублирование функций вневедомственной и ведомственной экспертных систем.
5. Изучение мнения представителей медицинского экспертного сообщества показало, что существующая практика экспертизы качества медицинской помощи является недостаточно эффективной в ее влиянии на повышение качества работы медицинских учреждений – 57,4% респондентов указывает на ее недостаточную эффективность в настоящее время. При этом только 54,8% экспертов уверено, что по результатам экспертизы принимаются управленческие решения.
6. В соответствии с результатами опроса экспертов наиболее актуальными задачами экспертизы качества медицинской помощи являются грамотное формулирование экспертных результатов с последующим принятием эффективных управленческих решений (85,5%) и выявление ошибок и дефектов при оказании медицинской помощи (32,3%). При этом главными препятствиями в достижении должного уровня качества медицинской помощи являются низкая квалификация сотрудников (78,2%), неудовлетворительное состояние медицинского оборудования (63,9%) и недостаточная обеспеченность медикаментами (49,7%).
7. В рамках формирования единого информационного пространства здравоохранения существующую модель информационного взаимодействия субъектов экспертизы качества медицинской помощи не поддерживает 81,4% опрошенных экспертов. Вместе с этим, 82,9% экспертов считают целесообразным создание единой базы данных экспертных заключений, а 78,1% из них уверены, что переход учреждений здравоохранения к электронному документообороту повысит эффективность экспертизы качества медицинской помощи. Рассматривая проблему документационного обеспечения экспертной деятельности, 64,1% экспертов не удовлетворено формой экспертного заключения, 80,4% экспертов не считают экспертное заключение надежным источником экспертной статистической информации, а 70,6% опрошенных специалистов считает, что степень формализации существующей медицинской документации недостаточна.
8. Обоснованная модель информационного взаимодействия страховщика и медицинского учреждения, важнейшими характеристиками которой является акцент на снижение дублирования полномочий ведомственной и вневедомственной экспертных систем, использование единых документальных и процессуальных экспертных механизмов, совместное принятие управленческих решений по результатам экспертизы качества медицинской помощи, позволит перейти от спорадических экспертиз к систематической экспертизе совокупных случаев по определенным проблемам, связанным с ненадлежащим качеством медицинской помощи с целью выявления не просто дефектов, а причин ненадлежащего качества на основании мониторинга статистической обработки экспертных результатов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Результаты исследования легли в основу разработки представленных ниже предложений и рекомендаций по совершенствования информационного взаимодействия страховщика и медицинского учреждения при проведении экспертизы КМП.

1. Медицинским учреждениям:
1. Разработать инструкции по ведению медицинской документации с позиции ее дальнейшего использования в качестве надежного источника экспертной информации.
2. Внедрять в работу электронную медицинскую документацию.
2. Страховым медицинским организациям:
1. В качестве основного источника информации использовать заполненные в медицинском учреждении экспертные карты.
2. Формировать базы данных экспертных заключений, содержащие информацию о состоянии экспертной работы в территориальной системе обязательного медицинского страхования.
3. Проводить статистическую обработку результатов экспертизы качества медицинской помощи для выявления наиболее значимых причин дефектов и мониторинга влияния экспертной работы на качество медицинской помощи.
4. Проводить тематические экспертизы качества медицинской помощи по выявленным проблемам.
5. Совместно с администрацией медицинских учреждений разрабатывать управленческие решения, направленные на устранение дефектов качества медицинской помощи с учетом интересов страховщика и медицинского учреждения.
3. Совместно страховым медицинским организациям и медицинским учреждениям:

Использовать в практике внутриучрежденческой экспертизы качества медицинской помощи экспертные карты для исключения дублирования функций ведомственной и вневедомственной экспертных систем.

4. Территориальным органам управления здравоохранения:

Совместно со страховщиками и медицинскими учреждениями разрабатывать и внедрять в практику электронную медицинскую документацию, формально и содержательно сопоставимую при информационном обмене между субъектами экспертизы качества медицинской помощи.

5. Территориальным фондам обязательного медицинского страхования, страховым медицинским организациям:

Выступать инициаторами создания независимого специализированного аудиторского экспертного центра (экспертного бюро), осуществляющего на договорной основе со страховщиками следующие функции:

- анализ результатов экспертизы качества медицинской помощи;

- определение приоритетных направлений экспертизы качества медицинской помощи;

- координация и анализ качества проведения экспертизы качества медицинской помощи в территории.

6. Федеральному фонду обязательного медицинского страхования:

Для проведения систематического мониторинга причин дефектов качества медицинской помощи на уровне Российской Федерации необходимо формирование единого перечня причин дефектов качества медицинской помощи и их последствий.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Федонников А.С. Роль и значимость медицинской документации в организации здравоохранения / А.С. Федонников // «Молодые ученые - здравоохранению региона»: Материалы 65-й научно-практической конференции студентов и молодых специалистов Саратовского государственного медицинского университета. – Саратов: Издательство СГМУ, 2004. – С. 207.
2. Федонников А.С. Основные направления использования и совершенствования медицинской документации в обеспечении качества медицинской помощи / И.А. Захаров, Е.А. Захарова, А.С. Федонников // Высшая медицинская школа: практика, воспитание, творчество: Межвузовский сборник научных трудов. – Саратов, 2004. – С. 112-117.
3. Федонников А.С. Актуальность совершенствования медицинской документации в условиях реформирования здравоохранения / И.А. Захаров, Е.А. Захарова, А.С. Федонников // «Медицина. Экология - 2004»: Материалы второй осенней научно-практической конференции студентов, молодых ученых и специалистов Саратовского государственного медицинского университета. – Саратов: Издательство СГМУ, 2004. – С. 43.
4. Федонников А.С. Роль экспертной информации в управлении качеством медицинской помощи / А.С. Федонников // «Молодые ученые - здравоохранению региона»: Материалы 66-й научно-практической конференции студентов и молодых специалистов Саратовского государственного медицинского университета. – Саратов: Издательство СГМУ, 2005. – С. 203-204.
5. Федонников А.С. Экспертиза качества медицинской помощи в информационном пространстве современного здравоохранения / И.А. Захаров, Е.В. Лапочкин, А.С. Федонников // Бюллетень ГУ ННИИ общественного здоровья РАМН. – 2006. – Вып. 4. – С. 101-103.
6. Федонников А.С. Экспертиза качества медицинской помощи: правовые и этические аспекты / А.С. Федонников, Е.А. Андриянова // Розвиток iдей бiоетики у европейському контекстi: Материалi IV Мiжнародного симпозiуму з бiоетики / Упор. С.В.Пустовит, В.Л. Кулiнiченко, О.Г. Карагодiна. – К.: Сфера. – 2006. – С. 136-138.
7. Федонников А.С. Информационное взаимодействие страховщика и ЛПУ при экспертизе качества медицинской помощи / А.С. Федонников // Молодежь и наука: итоги и перспективы: Материалы межрегиональной научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием. – Саратов: Издательство СГМУ, 2006. – С. 258-259.
8. Федонников А.С. Нормативно-этическое регулирование взаимоотношений субъектов обязательного медицинского страхования при экспертизе качества медицинской помощи / И.В. Новокрещенов, Е.А. Андриянова, Е.А. Захарова, А.С. Федонников, А.В. Почкалова // Современные проблемы социальной педиатрии и организации здравоохранения: Материалы Всероссийской научно-практической конференции. Сборник научных трудов. – СПб: «Ольга», 2006. – С. 137-141.
9. Федонников А.С. Информационное взаимодействие субъектов здравоохранения и медицинского страхования / А.С. Федонников // Интегрированные маркетинговые коммуникации: от теоретических знаний к практическим навыкам: Материалы ежегодной Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых. – Саратов: ООО Издательство «Научная книга», 2007. – С. 55-60.
10. Федонников А.С. Оптимизация межсубъектного взаимодействия при экспертизе качества медицинской помощи / И.А. Захаров, А.С. Федонников // Гуманитарные методы исследований в медицине: состояние и перспективы: Материалы Всероссийской научно-практической конференции. Сборник научных статей. – Саратов: Издательство СГМУ, 2007. – С. 350-356.
11. Федонников А.С. Документарные и процессуальные аспекты экспертной информации / И.А. Захаров, Е.А. Захарова, А.С. Федонников // Сборник научных трудов «Новые технологии в современном здравоохранении». – Ч. 1. – М.: РИО ЦНИИОИЗ, 2007. – С. 148-152.
12. Федонников А.С. Обоснование модели информационного взаимодействия страховщика и медицинского учреждения при проведении экспертизы качества медицинской помощи / А.С. Федонников  // Саратовский научно-медицинский журнал. - 2007. - №4. - С.29-34.

Список сокращений:

ЗАО – закрытое акционерное общество;

КМП – качество медицинской помощи;

ОМС – обязательное медицинское страхование.