Клинико-экспертная оценка ошибок и осложнений при ортопедическом лечении с использованием замковых креплений
На правах рукописи
СОБИР Ромиш Камолзод
КЛИНИКО-ЭКСПЕРТНАЯ ОЦЕНКА ОШИБОК И
ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ ОРТОПЕДИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ЗАМКОВЫХ КРЕПЛЕНИЙ
14.00.24 – Судебная медицина
14.00.21 – Стоматология
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва – 2009
Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава», ГОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия Росздрава»
Научные руководители:
доктор медицинских наук, профессор Евгений Савельевич Тучик
доктор медицинских наук, профессор Светлана Иосифовна Гажва
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук Абрамов Сергей Сергеевич
(Главного государственного центра судебно-медицинских и криминалистических экспертиз Министерства обороны)
доктор медицинских наук Казарина Лариса Николаевна
(ГОУ ВПО «Нижегородской государственной медицинской академии Росздрава»)
Ведущая организация: ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Росздрава»
Защита состоится ___ 2009 года в ___ часов на заседании диссертационного Совета ДМ 208.041.04 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» по адресу: 127206, г. Москва, ул. Долгоруковская, 4, стр. 7 (помещение кафедры истории медицины).
Почтовый адрес: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20/1.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а).
Автореферат разослан ___ 2009 год.
Ученый секретарь диссертационного совета,
кандидат медицинских наук, доцент Т.Ю. Хохлова
Общая характеристика работы
Актуальность исследования
С введением рыночных отношений в систему здравоохранения возникли новые взаимоотношения между врачом и пациентом, создается конкуренция между различными учреждениями здравоохранения за пациента, внедряются новые технологии, совершенствуется система материально-технического обеспечения [Шестаков В.Т. с соавт., 2008].
С увеличением количества хозрасчетных услуг врачи-стоматологи стали отмечать рост числа конфликтов с пациентами и связывают это
с повышением их требовательности к качеству оказываемых стоматологических услуг. По мнению пациентов, наиболее распространенными причинами конфликта являются недостаточный уровень обслуживания, неумение врача-стоматолога наладить полноценный психологический контакт [Демина А.В., 2002, 2005; Попова Т.Г., Вещева Ю.Г., 2008 и др.].
В настоящее время одной из основных проблем качества оказания стоматологической услуги являются ошибки, возникающие при ортопедическом лечении с использованием замковых креплений (аттачменов). Практика показывает, что при оказании этого вида стоматологической
помощи наблюдается достаточное количество осложнений, изучению причин возникновения которых не уделялось должное внимание. На это указывают публикации, рассматривающие частные вопросы, связанные
с улучшением качества лечебно-диагностического процесса в ортопедической стоматологии [Разумный В.А., 2004 и др.]. Остаются не изученными до конца вопросы клинико-экспертной оценки врачебных ошибок и
осложнений при протезировании зубов с использованием замковых креплений, которые могут быть использованы как аргументы при разрешении конфликтов на досудебном уровне и в суде. Таким образом, тема исследования является не только актуальной, но и своевременной для стоматологической практики.
Цель исследования: оптимизировать доказательность судебно-медицинской оценки качества протезирования зубов с использованием
аттачменов и меры по предупреждению ошибок на основе изучения
и обобщения клинического и экспертного материалов.
Задачи исследования
1. Провести анализ качества оформления медицинской документации врачами-стоматологами-ортопедами.
2. Изучить и проанализировать профессиональные ошибки и осложнения на клинических и лабораторных этапах изготовления и использования дуговых (бюгельных) протезов с замковыми креплениями (аттачменами).
3. Оценить качество ортопедической конструкции при клинической эксплуатации бюгельных протезов и микропротезов с жесткими, полулабильными и лабильными аттачменами.
4. Проанализировать жалобы пациентов, связанные с проведением ортопедического лечения с применением различных видов аттачменов.
5. Проанализировать эффективность рассмотрения жалоб пациентов на досудебном этапе с участием судебно-медицинского эксперта.
6. Разработать научно-обоснованные подходы судебно-медицинской экспертной оценки стоматологической ортопедической помощи с применением аттачменов на досудебном этапе в конфликтной ситуации.
Научная новизна исследования
Впервые в стоматологической практике на основе комплексного клинического, медико-правового и экспертного исследований дана качественная и количественная характеристика ошибок и осложнений при протезировании пациентов с частичной потерей зубов с применением замковых креплений, а также предложены пути их устранения.
Впервые проведен анализ качества оформления амбулаторных карт стоматологического больного, причин возникновения конфликтной ситуации при оказании ортопедической помощи с использованием замковых креплений.
На основе полученных результатов впервые систематизированы клинические и лабораторные ошибки и осложнения при протезировании
с использованием замковых креплений.
Определен медико-правовой и профессиональный уровень врачей-стоматологов-ортопедов, заведующих ортопедическими отделениями
и обоснована значимость роли заведующих ортопедическими отделениями в профилактике конфликтных ситуаций при оказании стоматологической ортопедической помощи.
Разработаны научно-обоснованные подходы медико-экспертной оценки стоматологической ортопедической помощи с применением замковых креплений, которые могут быть использованы при разрешении конфликтной ситуации на досудебном и судебном этапах.
Доказана эффективность участия судебно-медицинского эксперта при разборе жалоб пациентов в конфликтных ситуациях, связанных
со стоматологическим ортопедическим лечением в виде протезирования
с применением замковых креплений.
Практическая значимость исследования
В результате проведенных исследований предложена клинико-экспертная оценка качества оказания стоматологической ортопедической помощи с применением замковых креплений.
На основании динамического наблюдения за пациентами, протезированных с использованием замковых креплений (аттачменов), определены ошибки, в результате которых имеет место неполноценное функционирование дуговых (бюгельных) протезов и микропротезов с использованием замковых креплений.
Разработанная комплексная классификация врачебных ошибок и
осложнений при стоматологическом ортопедическом лечении с использованием замковых креплений позволит предупредить их возникновение
на всех этапах оказания этого вида помощи, а также повысить доказательность экспертных выводов на досудебном и судебном этапах при разрешении конфликтных ситуаций.
Предложен алгоритм медико-экспертной оценки стоматологической ортопедической помощи с применением замковых креплений, который может быть использован при разрешении конфликтной ситуации на досудебном и судебном этапах. Использование систематизированной классификации врачебных ошибок позволит врачам-стоматологам-ортопедам предупредить возникновение возможных неблагоприятных исходов.
Научные положения диссертации, выносимые на защиту
1. Качество оказания стоматологических ортопедических услуг с
использованием замковых креплений может быть достигнуто только при постоянном совершенствовании профессиональных навыков, повышении правовых знаний врачей-стоматологов, четком документировании этапов лечения и профилактики, а также осуществления надлежащего контроля
за ведением медицинской документации.
2. Разработана классификация ошибок и осложнений, возникающих при стоматологическом ортопедическом лечении с применением замковых креплений.
3. Предложен научно-обоснованный алгоритм медико-экспертной оценки качества оказания стоматологической ортопедической помощи
с применением замковых креплений, который может быть использован при производстве экспертиз на досудебном и судебном этапах.
Внедрение результатов исследования
Результаты настоящего исследования внедрены в практическую
работу стоматологических клиник ООО «Дента-Эль», ООО «Денталиум» г. Чебоксары, а также включены в учебный процесс кафедры судебной
медицины и медицинского права Московского государственного медико-стоматологического университета, кафедры стоматологии ЦПК и ППС Нижегородской государственной медицинской академии г. Нижнего Новгорода, кафедры судебной медицины с курсом токсикологической химии Сибирского государственного медицинского университета г.Томска и
кафедры стоматологии Института усовершенствования врачей г. Чебоксары.
Личное участие автора
Диссертантом лично проанализированы медицинские карты стоматологического больного, заказ-наряды на изготовление ортопедических конструкций, жалобы пациентов, проведено социологическое исследование врачей-стоматологов, пациентов и заведующих ортопедическими
отделениями стоматологических поликлиник, а также проведено клиническое обследование и лечение 931 пациента с различными дефектами зубных рядов, из которых 465 ранее были протезированы и пользовались постоянно различными видами протезов, в том числе с использованием аттачменов, и обратились за помощью в связи с возникшими осложнениями.
Обработка и обобщение результатов исследования осуществлялась
с помощью статистических методов математического анализа с использованием современных компьютерных технологий.
Апробация результатов исследования
Основные положения результатов исследования по теме диссертации доложены и обсуждены на конференции врачей-стоматологов г. Нижнего Новгорода (2007), Московского научного общества судебных медиков (2008), кафедры судебной медицины и медицинского права Московского государственного медико-стоматологического университета и
кафедры стоматологии ЦПК и ППС Нижегородской государственной
медицинской академии (2008).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 5 работ, из них одна в журнале, рекомендованном ВАК Министерства образования и науки России.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 151 странице машинописного текста и
состоит из введения, 4 глав, в том числе заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 168 отечественных и 44 иностранных источников, и приложения. Диссертация иллюстрирована 3 таблицами, 37 диаграммами и рисунками.
Материал и методы исследования
Материалом для исследования служили 2100 медицинских карт
стоматологического больного поликлиник г. Чебоксары, Новочебоксарска, Шумерли, Канаша Чувашской Республики, 2100 заказ-нарядов на изготовление ортопедических конструкций, 273 жалобы пациентов за период
с 1997 по 2007 гг., а также результаты социологического исследования 300 врачей-стоматологов, 1500 пациентов ортопедического приема и 30 заведующих ортопедическими отделениями стоматологических поликлиник. Проведено клиническое обследование и лечение 931 пациента с различными дефектами зубных рядов, из них 465 больных, ранее протезировавшихся различными видами протезов, в том числе с использованием аттачменов, и обратившихся за помощью в связи с возникшими осложнениями. Полученные результаты исследований были оформлены в виде графиков, диаграмм и таблиц.
Результаты собственных исследований
Результаты наших исследований показали, что медицинские карты стоматологического больного соответствуют форме № 043/у. Однако
в 80% случаев диагноз врачами-стоматологами-ортопедами указывается не полностью, а формулировка самого диагноза не соответствует классификации МКБ-10. Жалобы пациента указываются лишь в 25% случаев; в 85% случаев отсутствует нужная информация о перенесенных и сопутствующих заболеваниях.
Анамнез заболевания в амбулаторных картах врачами-ортопедами описывается только в 16% случаев. В 80% случаев отсутствует описание результатов внешнего осмотра, а в 20% – подменяется малоинформативной записью «без изменений». Зубная формула при первичном осмотре
заполнена врачами лишь в 55% случаев, виды прикуса определены в 40% случаев, а в 60% случаев вид взаимоотношений зубных рядов отсутствует.
Только в каждом третьем случае (33%) приводятся сведения о цвете и состоянии слизистой оболочки полости рта, десен, альвеолярных отростков и нёба.
Описания рентгенологических снимков в амбулаторных картах встречаются в 36% случаев. Причем в своем большинстве записи были краткими и ограничивались такими понятиями, как «изменений нет» или «каналы запломбированы», отсутствуют критерии пломбирования. В 23% случаев отсутствуют сведения о направлении на рентгенологическое
и другие виды исследований, не указаны дозы лучевой нагрузки, полученные пациентом при проведении рентгенологического исследования.
В 60% случаев отсутствует информация о плане ортопедического
лечения как предварительного, так и окончательного; в 75% случаев отсутствует добровольное информированное согласие пациента на ортопедическое лечение; в 70% случаев не указаны дефекты зубного ряда по классификации Кеннеди; в 90% случаев не определен коэффициент жевательной эффективности по Агапову, который дает представление о распределении жевательной нагрузки, в том числе при протезировании с использованием замковых креплений (аттачменов); в 30% случаев отсутствуют описания дефектов зубного ряда. Записи при выборе ортопедической конструкции
с использованием замковых креплений сокращены и неразборчивы, отсутствуют сведения о видах и размерах замковых креплений, нет данных
о степени жесткости замковых креплений (аттачменов).
В 80% случаев отсутствует дата явки на профилактический осмотр и срок поправки съемной части протеза; в 60% случаев нет практических
рекомендаций по уходу за протезом, тем более при протезировании с применением замковых креплений.
В ведении дневника амбулаторных карт записи были в 38% случаев сокращенными, в 66% случаев исправлены и в 82% – неразборчивые.
В 65% случаев не было обнаружено такого документа, как «информированное добровольного согласия пациента» на проведение лечения.
В 68% заказ-нарядов отсутствует данные о видах замковых креплений, в 77% случаев нет данных о размерах замковых креплений, в 90% случаев отсутствуют данные о степени жесткости замковых креплений
в результате протезирования в стоматологических учреждениях.
Анализ жалоб за период с 1997 по 2007 годы (11 лет) показал, что количество обращений пациентов с жалобами на качество протезирования за эти годы было разным – от 11 в 1997 году до 36 в 2004 г. с тенденцией ежегодного прироста и стагнацией в последние три года. Причем первые жалобы на качество использования ортопедических конструкций на замковых креплениях появились с 2002 года, что связано с внедрением в практику врачей-стоматологов-ортопедов этого вида протезирования. В основном претензии предъявляли лица предпенсионного и пенсионного возраста (53,5%) без существенных различий по половому признаку. Чаще жаловались городские жители – 75,7% случаев на работу врачей ортопедических отделений как муниципальных, так и внебюджетных стоматологических учреждений.
Вопросы организации экспертной оценки качества оказания стоматологической ортопедической помощи на досудебном этапе не получили должного освещения в литературе. Это послужило основанием для его изучения. В 2007 году нами рассмотрено 16 жалоб пациентов на некачественное ортопедическое лечение в виде протезирования с использованием замковых креплений (аттачменов). Наши исследования показали, что
во всех этих случаях были выявлены грубые упущения, и для устранения имеющихся недостатков требовалось терапевтическое стоматологическое лечение с последующим перепротезированием, причем пациенты согласились на такое лечение за счет расходов виновной стороны и во всех случаях конфликты были исчерпаны на досудебном уровне. Таким образом,
наше исследование свидетельствует об эффективности комплексного разбора конфликтной ситуации с участием судебно-медицинского эксперта, имеющего достаточную медико-правовую подготовку.
Результаты анкетирования врачей-стоматологов-ортопедов показали, что 82% стоматологов имеют базовое образование по специальности «Стоматология ортопедическая», 14% – «Стоматология», 4% – «Ортодонтия». 39% врачей-специалистов считают, что времени, отведенного на
ортопедическое лечение и последующее заполнение медицинской документации, достаточно; большинство же респондентов (61%) отметили, что времени, отведенного на ортопедическое лечение пациента, недостаточно. Подавляющее большинство врачей-специалистов оформляет медицинскую документацию в конце рабочего дня или в свободное время.
По данным опроса, 75% врачей-специалистов используют в своей работе современные методики и технологии протезирования, однако владеют ими не в полной мере, что однозначно приводит к появлению ошибок с возникновением осложнений.
С правилами оформления первичной медицинской документации 28% врачей-стоматологов-ортопедов ознакомились в период обучения
в вузе, 20% – у заведующих отделениями, 45% – у коллег, 7% – самостоятельно.
84% врачей результаты эпидемиологического и аллергологического анамнеза вносят в медицинскую карту, в то время как на практике такие записи были обнаружены всего лишь в 19% случаев.
Большинство врачей (65%) обсуждают предварительный план ортопедического лечения с использованием замковых креплений с пациентом
и получают согласие или отказ на проведение дополнительного рентгенологического исследования опорных зубов, в то же время в медицинских картах эти сведения нашли свое подтверждение лишь в 13% случаев.
77% врачей-специалистов указали, что они информируют пациентов о возможных ошибках и осложнениях в процессе ортопедического лечения при протезировании с использованием замковых креплений, однако такие записи в медицинских картах отсутствовали.
По мнению врачей, причинами возникновения ошибок протезирования являются: недостаточный уровень профессиональных навыков (36%), неудовлетворительное материально-техническое обеспечение лечебного процесса (15%), отсутствие необходимого оборудования (8%), дефицит времени для качественного проведения всех этапов ортопедического лечения (41%).
70% врачей-специалистов указали на то, что они все допущенные ошибки и осложнения, произошедшие во время ортопедического лечения
с использованием замковых креплений, регистрируют в медицинских картах, в то время как такие записи были обнаружены лишь в 6% случаев.
Согласно опросу, 80% врачей договор на оказание платных услуг и информированное добровольное согласие на предложенный план ортопедического лечения оформляют письменно до начала приема. Практически в 89% случаев договор на оказание платных услуг подписывается после окончания приема и не было обнаружено такого документа, как вкладыш к амбулаторной карте (информированное добровольное согласие пациента).
По данным анкетирования, 90% врачей-специалистов проводят профилактические осмотры своих пациентов в зависимости от степени свободы замковых креплений и поправку (коррекцию) съемной части комбинированного протеза, в то же время в медицинских картах таких записей оказалось в 24% случаев.
75% врачей-стоматологов-ортопедов указали, что при возникновении конфликтной ситуации их защитит только правильно, грамотно и своевременно заполненная действующая медицинская документация, 7% указали, что их защитит действующее законодательство, 18% врачей-специалистов указали, что их защитит администрация поликлиники
в случае возникновения конфликта.
63% врачей-специалистов указали на то, что в своей практической деятельности применяют современные методики ортопедического лечения. 42% врачей-ортопедов указали, что в работе используют современные материалы и технологии протезирования, в частности, комбинированные конструкции с использованием замковых креплений. Однако на практике только 43% врачей-специалистов используют современные методы ортопедического лечения.
Врачи-стоматологи-ортопеды в анкетах указали, что контроль за
качеством оформления медицинской документации осуществляется со стороны администрации поликлиники: 37% – проводится ежедневно, 20% – еженедельно, 18% – один раз в месяц, 16% – один раз в квартал, 9% – контроль отсутствует. Однако по данным наших исследований контроль за
качеством оформления медицинской документации со стороны администрации поликлиники проводится в 6% случаев – ежедневно, 11% – еженедельно, 43% – один раз в месяц, 26% – один раз в квартал, 14% – контроль отсутствовал.
22% врачей-специалистов указали, что заседания КЭК (клинико-экспертной комиссии) в ортопедической стоматологии проводятся еженедельно, 47% – один раз в месяц, 31% – один раз в квартал. Анализ показывает обратное, что заседания КЭК проводятся в ортопедической стоматологии один раз в месяц – в 28% случаев, один раз в квартал – в 72%.
Согласно данным опроса пациентов, в основном (96%) они являются постоянными пациентами хозрасчетного (платного) приема. Половина из этих пациентов (50%) обращаются за ортопедической помощью в виде протезирования – по мере необходимости.
41% опрошенных пациентов указали, что в последние годы качество оказания стоматологической ортопедической помощи улучшилось, а 23% респондентов отметили обратное, что уровень оказываемых услуг остался прежним, т.е. не изменился.
31% опрошенных пациентов имеют своего постоянного врача-стоматолога-ортопеда. Остальные пациенты доверяют врачам-ортопедам не полностью и предпочитают проконсультироваться у другого врача-стоматолога-ортопеда.
Лишь 38% пациентов отметили, что врачи обсуждают с ними план ортопедического лечения, а 15% респондентов – информацию о возможных осложнениях при ортопедическом лечении. Остальные респонденты указали, что врач-стоматолог-ортопед не обсуждал с ними ни план ортопедического лечения, ни возможность возникновения осложнений.
24% опрошенных пациентов знают свои права и могут их отстоять
в случае возникновения конфликта. В случае неудовлетворенности качеством ортопедического лечения 13% опрошенных пациентов указали, что
готовы обратиться в суд, 70% готовы на досудебные способы улаживания конфликта, 17% респондентов намерены отстаивать свои права в правоохранительных органах.
При некачественном ортопедическом лечении 28% опрошенных
пациентов указали, что будут требовать устранения дефекта ортопедического лечения, 9% – возврата денежных средств, 7% респондентов – возмещение морального и материального ущерба, а большинство из них (53%) – переделку ортопедической конструкции, несмотря на то, что это будет у них занимать дополнительное время. 3% респондентов не будут предъявлять никаких требований.
Результаты анкетирования заведующих ортопедическими отделениями показали, что 80% опрошенных имеют профессиональную переподготовку по специальности «Стоматология ортопедическая», остальные 20% – по специальности «Стоматология». Сертификат по организации здравоохранения имеет лишь 10% заведующих. Подавляющее большинство заведующих отделениями (90%) ведут ортопедический лечебный прием и хорошо знают свои обязанности и контроль над качеством и своевременностью оформления медицинской документации. Причем контроль качества ортопедической работы ведут ежедневно и все недостатки, связанные
с качеством ортопедического лечения, фиксируют в журнале клинико-экспертной работы и обсуждают на производственных заседаниях ежемесячно. В то же время, подтверждение этому нашлось лишь у 30% заведующих ортопедическими отделениями.
Свои права как врача и заведующего знают только 20% респондентов, а 30% зав.отделениями знакомы с положениями действующего законодательства в области регулирования медицинской деятельности.
При протезировании с использованием замковых креплений необходимо установить причину потери зубов в организме и состояние пародонта, так как полость рта находится в тесной связи с различными внутренними органами и системами. Наряду с этим необходимо оценить функциональное состояние организма и принять правильное решение при выборе конструкций с использованием замковых креплений. В первую очередь требуется профессиональный осмотр зубов, которые ранее до этого были протезированы, состояния слизистой оболочки полости рта, языка и его сосочков, оценить степень атрофии альвеолярного отростка (особенно при микропротезировании с односторонними концевидными дефектами) и
состояние опорных зубов и корней.
Для суждения о причинах возникновения ошибок и осложнений
за последние шесть лет нами был обследован 931 пациент. Возраст больных составил от 20 до 70 лет. Из общего числа обследованных 465 пациентов ранее были протезированы и пользовались постоянно различными
видами протезов: бюгельными протезами с кламмерной фиксацией и
с использованием замковых креплений (аттачменов), металлическими мостовидными протезами, иммедиат протезами, микропротезами с использованием аттачменов.
Причиной обращения с целью перепротезирования явились: боли под базисом протеза, неприятные ощущения, плохая фиксация протеза,
невозможное привыкание к протезу, различные осложнения при ношении бюгельных протезов с использованием замковых креплений, а также боли под металлическими мостовидными протезами из-за большого пространства между опорными зубами, отлом мостовидных протезов, неприятные запахи из-под опорной коронки и различные осложнения при ношении микропротезов с использованием аттачменов. Остальные 466 пациентов ранее протезированы не были.
Обобщение клинического опыта использования 384 замковых креплений (аттачменов) в 192 бюгельных протезах при замещении дистальнонеограниченных дефектов зубных рядов, использовании 94 замковых
креплений в 88 микропротезированиях при замещении включенных дефектов и односторонних концевых дефектов зубных рядов позволило выявить основные закономерности в состоянии пародонта, зубов, самих конструкциях протезов в зависимости от типа замкового крепления.
Результаты клинических исследований применения внутри- и внекоронковых замковых креплений (аттачменов) показали наибольшее количество ошибок и возникновения осложнений при эксплуатации протезов
с различными видами замковых креплений на опорные зубы и протезное ложе при неправильном выборе вида ортопедического лечения и несоблюдения технологии изготовления протеза. В частности, нами установлено, что неправильный выбор конструкций протеза с применением аттачменов приводит почти в половине случаев к возникновению таких осложнений, как подвижность опорных зубов, резорбция костной ткани альвеолярных отростков, расцементировка опорных коронок или вкладок под опорные коронки, перелом опорных зубов и пр. Причем эти осложнения развиваются в ближайшие 8–9 месяцев после протезирования и протекают параллельно. Наличие таких ошибок, приводящих к развитию вышеуказанных осложнений потребует дополнительного комплексного стоматологического (хирургического, терапевтического) лечения, а также в связи с утратой опорных зубов к перепротезированию, объем которого будет существенно увеличен.
По итогам анализа литературы, изучения клинических ошибок в разных частях комбинированного протеза и собственных наблюдений нами были выделены все возможные варианты наиболее часто встречающихся ошибок и осложнений при стоматологическом ортопедическом лечении
в виде протезирования с использованием замковых креплений (аттачменов), которые проклассифицированы по группам:
1. Ошибки в несъемной части комбинированного протеза (клинические и лабораторные):
1.1. При выборе конструкции комбинированных протезов с использованием замковых креплений (аттачменов).
1.2. При подготовке зубов к протезированию, связанные с некачественным лечением: а) некачественное пломбирование корневого канала опорного зуба; б) повреждение краевой десны; в) отсутствие рентгенологического контроля.
1.3. При создании полости в корне зуба под культевую вкладку.
1.4. Повреждения и механическая травма опорных зубов.
1.5. Механическая травма соседнего зуба.
1.6. Отсутствие уступа под вкладку и опорных коронок.
1.7. При фиксации культевых вкладок и коронок.
1.8. Создание чрезмерного зазора между внутренней поверхностью опорной коронки и культей зуба.
1.9. При выборе количества зубов под опору.
1.10. При изготовлении опорных коронок.
1.11. Нарушение выбора количества замковых креплений.
1.12. Отлом шарика в патрице в период пользования протезом: а) дефект литья в шейке шарика; б) неправильная обработка; в) не изготовлен интерлок.
2. Ошибки взаимоотношения между съемной и несъемной частями комбинированного протеза (клинические и лабораторные):
2.1. При выборе конструкции с применением замковых креплений
в зависимости от дефекта зубного ряда.
2.2. При выборе вида замковых креплений.
2.3. При выборе размера замкового крепления в бюгельном протезе.
2.4. При использовании большого количества замковых креплений.
2.5. При определении жесткости матрицы и патрицы замкового
крепления.
2.6. При обработке гнезда матрицы замкового крепления.
2.7. При изготовлении интерлока.
2.8. Отсутствие взаимодействия патрицы с матрицей замкового
крепления.
2.9. Отсутствие параллельности замковых креплений в бюгельном протезе.
2.10. Отсутствие удобного места в протезе с целью его снятия пациентом.
2.11. При снятии съемной части комбинированного протеза вместе
с опорными коронками.
3. Ошибки при изготовлении съемной части комбинированного протеза (клинические и лабораторные):
3.1. При изготовлении каркаса бюгельного протеза.
3.2. Седловидная часть каркаса просвечивает через базис протеза.
3.3. При изготовлении гнезда матрицы замкового крепления.
3.4. Отсутствие плотного контакта плеча интерлока в бюгельном протезе.
3.5. Плохая фиксация съемной части комбинированного протеза
с аттачменами.
3.6. Перебазировка съемной части комбинированного протеза.
3.7. Аллергические реакции.
3.8. Травма или токсическое поражение слизистой оболочки полости рта.
3.9. Недостаток места для закрытия искусственным зубом гнезда матрицы аттачмена в каркасе бюгельного протеза.
3.10. Затруднение снятие съемной части комбинированного протеза с аттачменами.
3.11. При восстановлении центральной окклюзии с помощью
бюгельного протеза с аттачменами.
По результатам клинических исследований и практической деятельности нами были разработаны принцип и алгоритм действия врача-стоматолога-ортопеда по устранению врачебных ошибок и осложнений при протезировании с использованием замковых креплений (аттачменов).
1. С целью сохранения и прочности, необходимо оставлять опорные зубы здоровыми (интактными), не нарушая их кровоснабжения.
2. Комплексное изучение рентгенограммы опорных зубов и корней.
3. Восстановление коронковой части опорного зуба требует полное адекватное лечение по отношению к десне.
4. При разрушении коронки зуба до 0,55–0,6 (55–60%) она восстанавливается пломбой, более 0,55–0,6 – вкладкой, а более 0,8 – штифтовой конструкцией [Жулев Е.Н. с соавт., 2005 и др.].
5. Для создания полости под вкладкой необходимо доходить до глубины части корня (при отсутствии изгиба корня). При этом не рекомендуется создавать широкой полости, что приведет к расколу корня по вертикали.
6. С целью нераскручивания или расцементировки вкладки необходимо создать неглубокий уступ.
7. Под опорной коронкой уступ не должен быть глубоким, иначе он приведет к атрофии костной ткани.
8. Заполнение цементом полости корня осуществляется каналнаполнителем во избежание образования крупных воздушных пор, которые
могут привести к расцементировке вкладки.
9. Не следует оставлять чрезмерный зазор между внутренней
поверхностью коронки и культей зуба, так как это приведет к расцементировке опорных коронок.
10. Под опору на каждое замковое крепление (аттачмен) рекомендуется включать не менее двух зубов.
11. Требуется соблюдение условия высоты и величины коронковой части зуба для соединения их к патрице аттачмена, так как его нарушение может привести к отлому шарика патрицы по шейке.
12. При выборе аттачмена необходимо учитывать дефекты зубного ряда: а) степень атрофии альвеолярного отростка; б) величину; в) топографию; г) степень подвижности зубов.
13. Восстановление параллельности в аттачмене по отношению
к съемной части протеза должно проводиться без нарушения взаимосвязи между съемной части протеза и матрицы.
14. Определение степени жесткости матрицы и патрицы аттачмена производится по цветам.
15. Рекомендуется проводить обработку аттачмена, особенно гнезда колодец матрицы, абразивным инструментом вместо пескоструйки.
16. Не следует создавать микропространство между съемной частью протеза и слизистой, так как это может привести к повышенной нагрузке на аттачмены и опорные зубы.
17. Рекомендуется создание плотного контакта плеча интерлока и выбор удобного места в съемной части комбинированного протеза для
захвата пальцами пациента по наружному краю (щечный) вблизи к аттачменам.
18. В бюгельном протезе рекомендуется устанавливать замковые крепления одного размера и вида.
19. При микропротезировании с односторонним концевым и включенных дефектах необходимо выбирать не более двух аттачменов.
20. Использование большого количества аттачменов при повышенной жевательной нагрузке может привести к травме (перелом) опорных зубов или воспалительному процессу тканей пародонта.
21. Не рекомендуется перебазировать прямым способом съемную часть протеза, так как это может привести к возникновению аллергических реакций и других воспалительных процессов.
22. На этапе моделировки центральной части каркаса бюгельного протеза следует соблюдать следующие требования [Копейкин В.Н.
с соавт., 2002]: а) на верхней челюсти ширина дуги не должна превышать 8 мм (свыше – нёбной пластинки); б) на нижней челюсти – до 6 мм (свыше – язычная пластинка); в) дуга протеза должна отстоять на расстоянии 0,4 мм от слизистой оболочки.
23. Для моделировки каркаса бюгельного протеза применяют воск разной твердости и температуры плавления.
24. С целью закрытия гнезда матрицы рекомендуется выбор вида аттачмена по прикусу с учетом атрофии альвеолярного отростка в области аттачмена и определение соотношения зубных рядов до изготовления
искусственных коронок с патрицей.
25. Моделировка плеча интерлока протеза проводится с учетом толщины на обработку металла, при этом не рекомендуется наносить воск ниже придесневого горизонтального уступа.
26. При поднятии (восстановлении центральной окклюзии) прикуса необходимо учитывать, что этот процесс носит постепенный характер и восстановление его начинается с не более чем 2-3 мм, каждый раз выделяя время для постепенного привыкания скуловых мышц.
27. Все этапы поправки (коррекции) съемной части комбинированного протеза с аттачменами требуют правильного и точного выполнения работы.
Эффективность и правильность предлагаемого алгоритма экспертной оценки нашла свое подтверждение при разборе жалоб на досудебном этапе на практическом материале и при динамическом наблюдении за пациентами в течение последних трех лет при протезировании с использованием замковых креплений (аттачменов).
Выводы
1. Анализ медицинских карт стоматологического больного выявил наличие ошибок технического, методологического, лечебно-диагностического и профилактического характера. При оформлении медицинских карт стоматологического больного ошибки встречаются в 78% – в паспортной части и в 85% – в медицинской части. Основными недостатками являются недостаточное описание данных: о перенесенных и сопутствующих заболеваниях, о развитии настоящего заболевания, наличия
жалоб и данных объективного осмотра пациента.
2. Заказ-наряды на стоматологические ортопедические услуги при протезировании с использованием замковых креплений ведутся с нарушениями норм медицинской документации. Так как заказ-наряд содержит сведения о состоянии зубов, конструкции протеза, сроках его изготовления, он может рассматриваться, наряду с медицинской картой, одним
из видов доказательства при разрешении конфликтов.
3. Анализ жалоб пациентов за 11 лет показал, что 53,5% жалоб
связано с организационными недостатками в работе стоматологической службы, 46,5% – с некачественным оказанием стоматологической ортопедической помощи.
4. Данные опроса врачей-стоматологов-ортопедов показал, что в большинстве случаев они не уделяют должного внимания ведению медицинской документации, хотя знают ее значение при разрешении конфликта на до и судебном этапах. 65% врачей-ортопедов не владеют методикой протезирования с применением замковых креплений (аттачменов).
5. Социологическое исследование мнений пациентов показало, что в случае некачественного стоматологического ортопедического лечения 53% будет требовать переделки ортопедической конструкции, 13% готовы защищать свои права в суде при возникновении конфликтных ситуаций.
6. Результаты опросов заведующих стоматологическими ортопедическими отделениями свидетельствуют о том, что только 30% из них
знакомы с положениями действующего законодательства в области
регулирования медицинской деятельности и разрешения конфликтных
ситуаций.
7. Результаты клинических исследований больных, ранее протезировавшихся с применением аттачменов, позволили дать качественную и
количественную характеристику ошибкам стоматологического ортопедического лечения и вследствие этого возникшим осложнениям, провести их систематизацию.
8. Доказана эффективность участия судебно-медицинского эксперта при разборе жалоб пациентов в конфликтных ситуациях, связанных
со стоматологическим ортопедическим лечением в виде протезирования
с применением замковых креплений.
9. Разработаны научно-обоснованные подходы медико-экспертной оценки стоматологической ортопедической помощи с применением замковых креплений, которые могут быть использованы при разрешении
конфликтной ситуации на досудебном и судебном этапах.
Практические рекомендации
1. С целью предотвращения необоснованных жалоб со стороны
пациентов необходимо уделять особое внимание своевременному и
правильному оформлению первичной медицинской документации с полными достоверными записями, а также внести ряд изменений и дополнений в медицинскую карту стоматологического больного.
2. Повышать правовой уровень врачей, работающих на ортопедическом приеме при помощи изучения юридических аспектов в деятельности врачей в вузах и на кафедрах учреждений последипломного образования.
3. Повышать профессиональные навыки врачей-стоматологов в практических циклах современных методик лечения в учебных центрах.
4. Для повышения качества оказания стоматологической помощи
рекомендовать врачам-стоматологам проводить лечение пациентов согласно Приказу МЗ и СР РФ от 01.06.2006 года №445 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с изменениями зубов и их опорного аппарата» и другим.
5. Предоставлять пациенту полную информацию об оказываемых стоматологических услугах, гарантийных обязательствах, возможных
в процессе лечения ошибках и осложнениях и сроках гарантии.
6. Для предупреждения врачебных ошибок и возникновения осложнений, а также в качестве профилактики конфликтных ситуаций при ортопедическом лечении с применением замковых креплений рекомендуется внедрить в практическую деятельность врачей-стоматологов-ортопедов разработанную нами комплексную классификацию ошибок и осложнений при протезировании с использованием замковых креплений (аттачменов).
7. При разрешении конфликта между врачом и пациентом, связанного со стоматологическим ортопедическим лечением с применением аттачменов, рекомендуется использовать разработанные нами экспертные
оценки.
Список работ, опубликованных по теме диссертации:
1. Тучик Е.С. О значении учетной документации в стоматологических учреждениях /Е.С. Тучик, С.И. Гажва, Р.К. Собир //Актуальные аспекты судебной медицины и экспертной практики (выпуск 1) /под ред. проф. Е.С. Тучика. – М., 2008. – С. 177-181.
2. Гажва С.И. Об ошибках применения бюгельного и микропротеза с применением замковых креплений (аттачменами) /С.И. Гажва, Е.С. Тучик, Р.К. Собир //Актуальные аспекты судебной медицины и экспертной практики (выпуск 1) /под ред. проф. Е.С. Тучика. – М., 2008. – С. 181-184.
3. Гажва С.И. Ошибки при протезировании с использованием замковых креплений бюгельных и микропротезов /С.И. Гажва, Р.К. Собир. //Нижегородский медицинский журнал. – Н. Новгород, 2008. – № 2
(выпуск 2). – С. 145-146.
4. Собир Р.К. Пути устранения ошибок и осложнений при использовании замковых креплений (аттачмены) бюгельных и микропротезов /Р.К. Собир, Е.С. Тучик, С.И. Гажва //Судебно-медицинская экспертиза дефектов оказания медицинской помощи в стоматологии /под ред. проф. Г.А. Пашиняна. – М., 2008. – С. 28-31.
5. Собир Р.К. Врачебные ошибки и осложнения при протезировании с использованием замковых креплений бюгельных и микропротезов /Р.К. Собир, Е.С. Тучик, С.И. Гажва. //Сибирский медицинский журнал. – Томск, 2008. – № 4 (выпуск 2). Т- 23. – С. 103-106.
