Гнойные воспалительные заболевания придатков матки у женщин репродуктивного возраста (диагностика, современные принципы лечения)

На правах рукописи

ЧАУНИН АНДРЕЙ ВАСИЛЬЕВИЧ

ГНОЙНЫЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПРИДАТКОВ МАТКИ У ЖЕНЩИН РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА (ДИАГНОСТИКА, СОВРЕМЕННЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ)

14.01.01 – АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Омск – 2010

Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Омская государственная медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Безнощенко Галина Борисовна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, Баринов Сергей Владимирович

профессор ГОУ ВПО «Омская

государственная медицинская

академия

кандидат медицинских наук Лихачев Андрей Владимирович

МУЗ Клинический родильный

дом №1, г. Омска

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Защита состоится « » 2010 года в часов на заседании диссертационного совета Д 208.065.01 при Омской государственной медицинской академии по адресу:

644043, г. Омск, ул. Ленина, 12.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Омской государственной медицинской академии по адресу. 644043, г.Омск, ул. Ленина, 12.

Автореферат разослан « » ____________________2010г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор В.К. Федотов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. По данным мировой статистики воспалительные заболевания придатков матки отмечаются у каждой десятой женщины репродуктивного возраста, среди них гнойные процессы выявляются у 15-30% (Краснопольский В.И. и соавт, 2006; Стрижаков А.Н. и соавт., 2006; Satrin A. et al., 1992). В настоящее время подавляющее большинство больных гнойными воспалительными заболеваниями придатков матки (ГВЗПМ) – женщины раннего и среднего фертильного возраста, что обусловлено, в основном, увеличением частоты ИППП (Горин В.С. и др., 2008; Tavacoli M. et al., 2002; Lauper U. et al., 2005).

Среди многих вопросов, имеющих отношение к изучению проблемы ГВЗПМ, особое место принадлежит совершенствованию диагностики и проведению оперативных пособий у пациенток с нереализованной репродуктивной функцией, когда, с одной стороны, необходимо обеспечить адекватность вмешательства, с другой – сохранить, по возможности, детородные органы.

В настоящее время отсутствует единое мнение по поводу медико-организационных аспектов ведения этих больных с учетом отдаленных результатов. Следует отметить, что отраслевые стандарты оказания неотложной помощи гинекологическим больным несовершенны, рекомендации относительно их ведения недостаточно четки.

Сказанное свидетельствует об актуальности проблемы, необходимости разработки более информативных критериев диагностики и тактики, а также адекватности комплексной поэтапной стратегии ведения данного контингента женщин в репродуктивном возрасте.

Цель исследования. Улучшение диагностики и результатов хирургического лечения пациенток репродуктивного возраста с гнойными воспалительными заболеваниями придатков матки.

Задачи исследования.

1.Изучить особенности клиники гнойных воспалительных заболеваний придатков матки у женщин репродуктивного возраста с позиций оценки степени выраженности отдельных синдромов и системной воспалительной реакции.

2.Оценить значение клинико-лабораторных, функциональных и эндоскопических методов исследования у пациенток с гнойными воспалительными заболеваниями придатков матки.

3.Обосновать и разработать наиболее рациональный комплекс органосохраняющих вариантов хирургического лечения женщин фертильного возраста с осложненными формами гнойных воспалительных заболеваний придатков матки.

4.Предложить лечебно-диагностический алгоритм ведения пациенток с гнойными воспалительными заболеваниями придатками матки в репродуктивном возрасте и обосновать его медико-экономическую эффективность.

Научная новизна. Изучены клинические особенности течения гнойных воспалительных заболеваний придатков матки при осложненном процессе в сопоставлении с данными пациенток, имеющих неосложненные варианты заболевания. Впервые в гинекологической клинике проведена комплексная оценка состояния больных с осложненными формами гнойных воспалительных заболеваний придатков матки с позиций современных представлений о синдроме системной воспалительной реакции (ССВР). Выделены наиболее значимые диагностические критерии тяжести эндотоксикоза при деструктивных формах процесса. На основании клинических, лабораторных и сонографических характеристик обоснованы различные методы органосохраняющих хирургических вмешательств у пациенток фертильного возраста, позволяющие оптимизировать врачебную тактику при гнойных воспалительных заболеваниях придатков матки.

Практическая значимость. Доказана необходимость использования показателей эндогенной интоксикации, маркеров системы гемостаза и степени выраженности ССВР для объективной оценки состояния больных и выбора адекватной тактики при осложненных формах гнойных воспалительных заболеваний придатков матки. Разработан лечебно-диагностический алгоритм, позволяющий выделить группы пациенток с различными вариантами гнойных воспалительных заболеваний придатков матки и определяющий дифференцированный подход к выбору врачебной тактики с позиций сохранения основных функций репродуктивной системы.

Внедрение результатов исследования в практику. Теоретические и клинические положения диссертационного исследования, информационные письма, утвержденные департаментом здравоохранения г.Омска «Диагностика воспалительных заболеваний придатков матки» и «Принципы лечебной тактики при гнойных воспалительных заболеваниях придатков матки», внедрены в работу МУЗ МСЧ №9 г.Омска. Результаты диссертации используются для чтения лекций и проведения практических занятий с интернами, ординаторами и слушателями ФУВ на кафедре акушерства и гинекологии ЦПК и ППС ОмГМА.

Положения, выносимые на защиту:

1. Клиника гнойных воспалительных заболеваний придатков матки у пациенток раннего и среднего репродуктивного возраста на современном этапе характеризуется яркой и многообразной симптоматикой с преобладанием при осложненных формах интоксикационного симптомокомплекса с элементами SIRS – реакции, болевого синдрома и нарушением функции соседних органов.

2.Ведущими для диагностического алгоритма у пациенток с гнойными воспалительными заболеваниями придатков матки в порядке уменьшения значимости являются: данные лапароскопии и сонографии, маркеры эндотоксикоза и показатели гемостазиограммы.

3.Предложенная тактика ведения пациенток с гнойными воспалительными заболеваниями придатков матки в репродуктивном возрасте (лапароскопическая операция в фазе стихающего обострения с органосохраняющими объемами) является эффективной и экономически оправданной.

Апробация работы. Результаты исследования доложены и обсуждены на научно-практической конференции, посвященной 85-летию Омской областной клинической больницы (Омск, 2005); на 11-й научно-практической конференции «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии» (Кемерово, 2007); на межрегиональных научных конференциях (Омск, 2008; Красноярск 2008); на IV Всероссийской научно-практической конференции «Фундаментальные основы компенсаторно-приспособительных процессов (Новосибирск, 2009); на совместном заседании кафедр акушерства и гинекологии, общей хирургии и детской хирургии (Омск, 2010).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 работ, из них 1 статья в журнале, рекомендованном ВАК.

Объем и структура диссертации.

Работа изложена на 154 страницах компьютерного текста, состоит из 5 глав. выводов, практических рекомендаций, иллюстрирована 33 таблицами и 8 рисунками. Библиографический указатель содержит 245 источников. из них 146 отечественных и 101 иностранных. Диссертация выполнена в соответствии с планом научных работ Омской государственной медицинской академии.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материалы и методы исследования.

Работа выполнена на базе МУЗ МСЧ №9 г.Омска и Центральной научно-исследовательской лаборатории ОмГМА.

Для решения поставленных задач обследовано 449 женщин с ГВЗПМ (рис.1 - Дизайн исследования), разделенных на две группы: I – основная (n=342), II – группа сравнения (n=107); в обеих группах больные распределялись по возрасту на две подгруппы: А – пациентки раннего репродуктивного возраста (15-24 г.г.) и В – среднего (25-35 лет). В контрольную группу вошли 50 практически здоровых женщин фертильного возраста.

Критериями включения в основную группу были: гнойный воспалительный процесс матки и придатков в стадии обострения - пиосальпинкс, пиовар, тубоовариальное образование с морфологическим подтверждением диагноза; согласие пациенток на участие в исследовании; возраст от 15 до 35 лет (ранний и средний репродуктивный). Критериями исключения из основной группы являлись: возраст обследованных до 15 или старше 35 лет; наличие беременности и послеродового периода; опухоли матки и придатков; воспалительный процесс внутренних гениталий вне обострения; неосложненные формы ГВЗПМ. Критериями включения в группу сравнения были: подтвержденный клиническими, лабораторными и инструментальными методами исследования неосложненный воспалительный процесс придатков матки; возраст от15 до 35 лет; информированное согласие пациентки на участие в исследовании. Критериями исключения из группы сравнения явились возраст до 15 и старше 35 лет; наличие беременности и послеродового периода; опухоли матки или придатков; воспалительный процесс внутренних гениталий вне обострения; осложненные формы воспалительного процесса придатков матки.

Рис.1. Дизайн исследования

Работа включала два этапа. На первом (2003-2005гг.) выполнялся традиционный комплекс ведения пациенток с ГВЗПМ и разрабатывалась усовершенствованная тактика, на втором (2006-2008гг.) внедрялась разработанная нами оптимизированная тактика /s. протокол/ ведения этой категории больных. Исследование включало ретроспективный анализ историй болезни женщин, находившихся на лечении по поводу ГВЗПМ в период с 2003 по 2005 годы, а также проспективное наблюдение больных с 2006 по 2008 годы. В работе применялись следующие методы исследования:

1) Методы общеклинической диагностики. Обследование начиналось с оценки общего состояния больной, внешнего вида, цвета кожных покровов и видимых слизистых оболочек, основных показателей гемодинамики и диуреза. Эти показатели важны для первичной оценки тяжести процесса и степени интоксикации. Часть из них учитывалась при комплексной оценке синдрома системной воспалительной реакции (ССВР) и по шкалам SAPS и SOFA.

2) Лабораторные методы исследования. Обязательными являлись: общий анализ крови, общий анализ мочи. В сыворотке крови определяли содержание электролитов (калий, натрий), общего белка и его фракций, билирубина, ферментов (АсАТ, АлАТ, ЛДГ, ЩФ), креатинина, мочевины. Вид бактерий определяли посевом и подсчетом колоний на питательной среде в чашках Петри. Проводили идентификации микроорганизмов в цервикальном материале (ЦК) и интраоперационном материале (содержимое пораженных придатков матки, выпот брюшной полости) и определение чувствительности к антибактериальным препаратам.

Степень эндотоксикоза оценивали по индексам интоксикации, показателям белков острой фазы (уровню СРБ и сиаловых кислот), показателям полипептидов средней молекулярной массы - ПСММ. Сосудисто-тромбоцитарный гемостаз оценивали по количеству тромбоцитов крови, состоянию параметров коагуляционного звена – показателям активного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), протромбинового индекса (ПТИ), количеству фибриногена. Исследовали маркеры внутрисосудистого свертывания крови и фибринолиза по количеству растворимых фибрин-мономерных комплексов (РФМК).

3)Методы ультразвуковой диагностики. для оценки состояния внутренних гениталий. Осуществлялся тщательный УЗИ – мониторинг состояния придатков матки аппаратом Aloka - 1400 «Япония» с применением влагалищного датчика; в ряде случаев проводились допплерометрические исследования..

4)Морфологические исследования использовались для изучения интраоперационного материала (гистологическое исследование удаленных органов и тканей: маточные трубы, яичники, капсула образования); выполнялись цитологические исследования материала из полости матки (аспирационная биопсия эндометрия) и прямокишечно-маточного пространства (полученные при пункции брюшной полости через задний влагалищный свод).

5)Специальные методы оценки физиологических функций организма. Для оценки тяжести состояния больных и эффективности лечения использовали систему характеристики функционального состояния организма по шкале объективной оценки SAPS (Simplified Acute Physiology Score – упрощенная оценка острых функциональных изменений), разработанной группой французских интенсивистов [Le Gall I.R. et al., 1983, 1984, 1985; Le Gall I.R., 1986]. Шкала SAPS включает: систолическое АД, температуру тела (0С), частоту дыхания (ЧДД в мин), мочеотделение (мл/час), показатель мочевины крови (ммоль/л), гематокрит (%), уровень лейкоцитов периферической крови (109/л), глюкозы крови, калия, натрия крови (ммоль/л), НСО3 крови, шкалу комы Глазго.

Тяжесть течения воспалительного процесса и состояние основных систем организма оценивались с позиции теории системной воспалительной реакции /s. ответа/, обоснованной по наличию двух и более симптомов: температура >38 0С или <360С; ЧСС >90 уд. в мин.; частота дыхания >20 в мин. или РаСО2<32 мм. рт. ст.; лейкоциты >12х109/л или < 4х109/л; незрелые формы >10%. Индивидуальная оценка состояния конкретного больного осуществлялась с помощью системы SOFA (Sepsis-related Organ Failure Assessment Score), являющейся шкалой оценки органной недостаточности, позволяющей определить шесть основных систем организма (гемостаз, дыхательная система, центральная нервная система, сердечно-сосудистая система, функции печени и почек).

6)Эндоскопические методы исследования. Диагностические и лечебные лапароскопии (ЛСК) проводили инструментарием фирмы «Olimpus» под общим наркозом по стандартной методике с наложением карбоксиперитонеума, прямой пункцией брюшной полости троакаром и методом открытой лапароскопии (по Hassen) с введением первого троакара в области пупочного кольца и дополнительных троакаров для манипулирования в подвздошных областях (с одной или обеих сторон).

7)Методы статистической обработки материала. Статистическая обработка полученных данных произведена персональным компьютером с применением программы Microsoft Office Excel (2007) в среде Microsoft Windows 7.0. Обработку полученных данных проводили с использованием методов параметрической и непараметрической статистики. Достоверность различий полученных результатов оценивалась по t-критерию Стьюдента (для рядов с нормальным распределением) и дополнительно непараметрическими методами по критериям Вилкинсона, Манна-Уитни и 2 (для рядов с распределением, отличным от нормального).

Все исследования осуществлялись с учетом этических принципов проведения научных исследований с участием человека, принятых Хельсинской декларацией Всемирной медицинской ассоциации (1964) с внесенными поправками на 52-й сессии Генеральной ассамблеи ВМА в Эдинбурге (Шотландия), октябрь 2000г. Всего проведено 25286 исследований.

ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ.

Проведенная нами оценка клиники и результатов использованных методов исследования, а также исходов процесса позволили выделить две формы ГВЗПМ – неосложненную и осложненную. К неосложненным отнесены случаи, сопровождающиеся обязательным присутствием минимальных критериев (по системе YPC и ВОЗ) с незначительными изменениями клинико-лабораторных показателей, данными осмотра и УЗИ, подтверждающими наличие воспалительного процесса. При своевременной диагностике и адекватной терапии процесс ограничивался поражением эндосальпинкса с последующей регрессией воспалительных изменений; в случае запоздалой или неадекватной терапии имел место переход в осложненную форму – пиосальпинкс, пиовар или тубоовариальное образование. При этом перспектива последующего деторождения резко снижалась или становилась проблематичной, а выздоровление наступало только после хирургического лечения.

Анализ структуры и частоты встречаемости различных форм ГВЗПМ в течение первых трех лет наблюдения свидетельствует о постепенном снижении числа неосложненных процессов в динамике при одновременном росте (в 2,5 раза) числа осложненных форм у пациенток раннего репродуктивного возраста.

Немаловажную роль в возникновении и развитии данной патологии в фертильном периоде имеют социальный статус (при осложненных формах в 63,9% преобладали незамужние женщины), высокий индекс заболеваемости гинекологической и экстрагенитальной патологией (в среднем 1,7 и 1,5 соответственно на каждую больную), характер контрацепции (у 27,9% пациенток среднего репродуктивного возраста – ВМК). Экстрагенитальная патология выявлена у 76,8% женщин группы сравнения и у 83,3% пациенток с осложненными формами процесса.. Наиболее частыми среди наблюдаемых с ГВЗПМ были заболевания желудочно-кишечного тракта, верхних дыхательных путей и легких; при этом значимое увеличение доли этих процессов, а также хронической анемии и эндокринной патологии, выявлено у пациенток с осложненными процессами. В целом оказался чрезвычайно высоким, особенно в основной группе, инфекционный индекс (87,9±4,8 % против 62,9±4,2 % в группе сравнения; р<0,001).

Для наблюдаемых основной группы была характерна поздняя госпитализация (р<0,001) в сопоставлении с этими данными пациенток группы сравнения. Длительность заболевания в целом у каждой шестой пациентки с осложненной формой ГВЗПМ была более 5 лет (при наличии неосложненного варианта – в три раза реже); рецидивы процесса (более двух раз в течение года) отмечали женщины основной группы в 3,1 раза чаще (очевидно, в связи с наличием специфической природы заболевания). Одновременно, помимо большей степени выраженности (s. значимости, р<0,001) тяжести общего состояния пациенток основной группы (признаки интоксикации, болевой синдром), наблюдалась симптоматика нарушений функций соседних органов: синдром раздраженного кишечника имел место с одинаковой частотой в группах, однако мочевой синдром встречался в 4 раза чаще при осложненных формах (в 63,7% и 15,3% соответственно). При этом типичными были боли, рези, учащенное мочеиспускание. В результате анализа микробиологического материала (влагалище, цервикальный канал, удаленные препараты и их содержимое) было сделано заключение о превалирующей роли на современном этапе условно-патогенной микрофлоры, нередко ассоциаций (микст-инфекции) со специфическими микроорганизмами и анаэробами.

Данные показателей периферической крови у больных с ГВЗПМ свидетельствуют о наличии лейкоцитоза, сдвига лейкоцитарной формулы влево, повышении СОЭ, изменении индексов интоксикации (табл.1) – лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ), лимфоцитарно-моноцитарного индекса (ЛМИ), индекса интоксикации (ИИ), лимфоцитарного индекса (ЛИ) и индекса сдвига лейкоцитов крови (ИСЛК). У пациенток с осложненными формами ГВЗПМ наиболее значимыми (р<0,001) были данные ЛИИ, ИИ, ИСЛК и ЛИ.

Поскольку изучаемые гематологические показатели отражают лимфоцитарную реакцию на наличие ГВЗПМ, мы сочли целесообразным, суммируя их, вывести условный индекс, характеризующий состояние неспецифической реактивности организма, что дает возможность оценить его в зависимости от типа ответных реакций по Н.Е. Введенскому. Максимальную сумму индексов имели при поступлении пациентки с осложненными формами ГВЗПМ, что соответствует парадоксальному типу ответа организма на воспалительный процесс.

Таблица 1

Лейкоцитарные индексы интоксикации у пациенток с ГВЗПМ, %

Индексы, ед.	Группа сравнения (n=107)	Основная группа (n=342)	Контрольная группа (n=50)
ЛИИ	3,93±0,42***	9,28±0,78***	1,32±0,06
ИСЛК	1,45±0,09	4,24±0,41***	1,96±0,24
ЛИ	0,81±0,03**	0,72±0,02***	0,97±0,05
ИИ	1,49±0,09	4,56±0,62***	1,12±0,08
ЛМИ	9,38±1,27	11,52±1,48	8,03±0,98

P.S. **p<0,01; ***р<0,001 при сопоставлении с данными контрольной группы

По данным биохимического исследования сыворотки крови содержание общего белка у пациенток с осложненными формами процесса находилась на сравнительно низких цифрах (58,0±2,1г/л) в сопоставлении с данными контроля (p<0,05). При этом происходили изменения белковых фракций: уменьшалось пропорционально давности заболевания и тяжести процесса количество альбуминов, увеличивалась доля глобулиновых фракций – в первую очередь 1 и - глобулинов, резко снижался альбумино-глобулиновый коэффициент (с 1,6 в контроле до 0,8 в основной группе, т.е. в 2 раза). Уровень мочевины, креатинина, билирубина у большинства пациенток оставался в пределах нормы, имея, однако, тенденцию к нарастанию (p<0,05). У тяжелых больных с ГВЗПМ обнаружено повышение активности ферментов, характеризующее, в большинстве случаев, обратимость деструктивных изменений в тканях; при значительном числе предшествующих обострений повышение активности ферментов отмечено чаще, чем при более редких рецидивах заболевания. Уровни К и Nа сыворотки крови имели достоверное снижение при обеих формах процесса; средние значения лактата в основной группе были выше (p<0,01) в сравнении с данными контроля. В целом же метаболические нарушения у пациенток с осложненными формами ГВЗПМ проявлялись диспротеинемией и электролитными нарушениями.

При исследовании данных коагулограммы у больных обеих групп отмечены значимость снижения количества тромбоцитов, уровней АТ III, ПТИ, АЧТВ и одновременно увеличения показателей РФМК и фибриногена (p<0,001). Изменения сосудисто-тромбоцитарного гемостаза были относительно компенсированы и выражались активацией тромбоцитопатии потребления, расцениваемой в качестве ответа на повреждение эндотелия при бактериальной агрессии. Уровни фибриногена и РФМК увеличивались в обеих группах исследования, особенно у больных с деструктивными формами ГВЗПМ, что можно объяснить потреблением фибриногена в отграниченном очаге гнойного процесса. Соотношение данных РФМК и содержания фибриногена для пациенток группы сравнения составило 2,7, при деструктивных процессах в придатках матки - 3,2. На этой основе Н.Г. Балакшиной (2010) и нами выведен коэффициент деструкции.

В целом же совокупность выявленных изменений в системе гемостаза подтвердила тот факт, что у больных наблюдается активация сосудисто-тромбоцитарного, коагуляционного звеньев гемостаза и некоторое угнетение системы фибринолиза. При тяжелых формах ГВЗПМ имеет место гиперкоагуляционный синдром (I фаза ДВС – синдрома), сопровождающийся изменением внутритканевой перфузии и полиорганной дисфункции и зависящий от стадии процесса и степени деструктивных изменений в гнойном очаге.

Для решения поставленных задач исследование проводили с позиций клинико-лабораторной оценки проявлений синдрома системной воспалительной реакции (ССВР/s.SIRS) при ГВЗПМ (в соответствии с предложениями, сформулированными на Согласительной конференции в Чикаго по сепсису в 1991г. c дополнениями R. Bone). Под SIRS-1 мы подразумевали наличие одного из симптомов ССВР, под SIRS-2 – присутствие любых двух симптомов ССВР, под SIRS-3 – трех симптомов. Это позволяло дать клиническую стратификацию ситуации, оценить прогноз и оптимизировать лечебную тактику на каждом из этапов развития патологической ситуации. При гнойно-деструктивном процессе в качестве критериев риска генерализации инфекционного процесса рассматривали присутствие трех признаков ССВР в сочетании с индексом шкалы SAPS > 4 баллов и ЛИИ > 7. Нами были выделены и сформированы также особенности распределения обследованных больных по тяжести состояния, определенного по шкале SAPS: большая часть пациенток с выраженным воспалительным процессом имела распределение в пределах 10 – 12 баллов, с более легким (ССВР-2) - в пределах 4-6.

В качестве маркеров эндотоксикоза оценивались данные ПСММ, СОЭ, ЛИИ, фибриногена, РФМК, белковых фракций крови, БОФ (СРБ и сиаловых кислот). У пациенток с осложненными формами ГВЗПМ значения ЛИИ были значительно более высокими (р<0,001). При этом повышение индекса до 3 свидетельствовало об ограничении воспалительного процесса, до 4-9 - о начальной стадии интоксикации, до 10-15 - об умеренной, до 18-25 – о выраженной и в терминальной фазе ЛИИ мог превышать 25. Уровень лейкоцитоза в группе сравнения явился показателем эндотоксикоза II степени, в основной – III степени (по оценке В.И. Краснопольского и С.Н. Буяновой, 2004). Нами отмечено также нарастание показателей СРБ и сиаловых кислот в зависимости от степени тяжести воспалительного процесса (р<0,05 и р<001 в обеих сравниваемых группах), а также прогрессирование диспротеинемии и коэффициента фибриноген/РФМК при деструктивных процессах у пациенток с тяжелыми осложненными формами ГВЗПМ.

Таким образом, результатами нашего исследования доказана целесообразность использования в качестве маркеров гнойно-некротической деструкции в органах малого таза данных лейкоцитоза, ПСММ, ЛИИ, нейраминовых (s. сиаловых) кислот, СРБ, диспротеинемии и показателей гемостаза. Это позволяет дифференцировать диагностику и выбор программы предлагаемой нами тактики ведения больных с осложненными формами ГВЗПМ. Результаты ретроспективного и, частично, проспективного анализа течения заболевания с позиций ССВР направлены на предотвращение генерализации процесса и позволяют наиболее рационально решать тактические вопросы.

Такие диагностические методы исследования как УЗИ и ЛСК способствовали не только верификации патологического процесса и оценке степени анатомических изменений в очаге воспаления, но и осуществлению динамического контроля эффективности терапии с акцентом на выполнение предлагаемого оптимизированного комплекса ведения пациенток с осложненными формами ГВЗПМ.

При анализе результатов данных чувствительности и специфичности использованных нами в диагностике ГВЗПМ методик исследования (табл.2) были выбраны показатели, превышающего 90%.

Таблица 2

Данные чувствительности и специфичности использованных методов диагностики, %

Методика	Чувствительность	Специфичность
ЛИИ	94,4	90,2
ИИ	92,4	87,6
ЛМИ	90,2	88,5
Сонография	94,3	90,2
Лапароскопия	96,7	94,6
Морфологич. иссл-я	99,8	99,6

Таковыми в оценке чувствительности оказались данные ЛИИ, ЛМИ, ИИ, результаты сонографии, диагностической лапароскопии и гистологического изучения полученного операционного материала. С этих же позиций высокой специфичностью обладали показатели ЛИИ и данные сонографии, морфологического исследования материала и лапароскопии.

Ретроспективный анализ (2003-2005гг) проведенных полостных операций на придатках матки с патоморфологической оценкой материала показал преобладание деструктивных изменений (пиовар, пиосальпинкс, тубоовариальное образование с абсцедированием) в позднем репродуктивном возрасте (93,2%), т.е. после 35 лет. В среднем фертильном периоде (25-34г.г.) доля подобных изменений была почти в 3 раза ниже (31,1%); в юном репродуктивном возрасте (до 24 лет) деструктивные процессы в удаленных органах присутствовали лишь в 14,7% (в 2 раза реже, чем у предыдущей категории женщин). Этот факт инициировал расширение возможностей проведения в раннем и среднем фертильном периодах органосохраняющих оперативных вмешательств, особенно у женщин с невыполненной репродуктивной функцией. Исходя из этого, нами в течение последующего периода наблюдения пройдены следующие этапы применения лапароскопии у пациенток с ГВЗПМ: 1) диагностическая лапароскопия; 2) диагностическая лапароскопия + лапароскопический мониторинг (ранняя динамическая оперативная лапароскопия); 3) оперативная лапароскопия; 5) лапароскопия (диагностическая или оперативная) + лапароскопический мониторинг (ранняя динамическая оперативная лапароскопия) + поздняя динамическая лапароскопия с восходящей хромогидротубацией (ВХГТ).

Современный подход к ведению больных с осложненными формами гнойного воспаления придатков матки позволил заменить традиционный алгоритм ведения данных пациенток (с использованием, в основном, лапаротомных органоуносящих операций с непродолжительной предоперационной подготовкой) на предлагаемую нами оптимизированную тактику лечения (более длительная консервативная терапия, ЛСК в фазе стихающего обострения с органосохраняющими объемами оперативных вмешательств) у лиц младшего и среднего репродуктивного возраста, особенно с нереализованной репродуктивной функцией.

Исходя из общехирургических принципов, к органоуносящим мы относили любой объем удаления репродуктивных органов, после которого беременность наступить не могла вообще (тотальная или субтотальная гистерэктомия, двусторонняя тубэктомия, двусторонняя аднексэктомия, аднексэктомия с одной стороны с тубэктомией с другой) а реализация репродуктивной функции была возможна только с применением вспомогательных репродуктивных технологий или если перспектива реализации репродуктивной функции снижались (односторонняя тубэктомия и аднексэктомия, односторонняя овариоэктомия). Соответственно, под органосохраняющими операциями мы подразумевали такие, после которых повышалась вероятность реализации репродуктивной функции (сальпингоовариолизис, комиссуротомия, адгезиолизис, сальпинготомия, резекция яичника/ов). Показаниями к проведению органоуносящих операций были необратимые изменения пораженных органов (в острой фазе - деструктивный процесс представленный пиосальпинксом, пиоваром, абсцедированием гнойного тубоовариального образования). Оптимальным доступом для их проведения является лапаротомия, оптимальным временем проведения операции – острая фаза воспаления (ввиду высокого риска развития сепсиса) после непродолжительной предоперационной подготовки. Показаниями к органосохраняющим операциям являются обратимые изменения пораженных придатков матки без деструкции, (формирующиеся пиосальпинксы, тубоовариальные образования, s.тубоовариальные комплексы, нагноившиеся кисты яичников). Оптимальным доступом для их проведения признан лапароскопический, время проведения операции - фаза стихающего обострения воспалительного процесса.

Комплексный подход к проблеме ГВЗПМ позволил выработать оптимальную тактику ведения больных с осложненными формами ГВЗПМ в раннем и среднем репродуктивном возрасте.

Внедренная усовершенствованная тактика ведения больных с ГВЗПМ дала возможность снизить число диагностических лапароскопий при неосложненных формах воспаления на 15,8% (даже при высоких показателях эндотоксикоза стала проводиться санирующая оперативная лапароскопия по окончании курса консервативной терапии). В то же время число диагностических лапароскопий за исследуемые годы при формирующихся гнойных тубоовариальных образований выросло на 16,2%. Этим пациенткам в стадии стихания воспалительного процесса в дальнейшем проводилась динамическая лапароскопия с органосохраняющими подходами. За истекшие три года (II этап исследования) отмечено преобладание (до 65,2%) числа диагностических ЛСК в раннем и значительная их доля в среднем репродуктивном возрасте (33,3%). Это свидетельствует об активной тактике ведения пациенток с осложненными формами ГВЗПМ с акцентом на сохранение репродуктивных органов. Доля диагностических лапароскопий по поводу сформировавшихся гнойных придатковых образований осталось на прежнем уровне (15,1%).

Усовершенствованная тактика ведения пациенток с осложненными формами ГВЗПМ (по мере её разработки и внедрения) изменила структуру операций. Лапаротомия с органоуносящими манипуляциями, характеризующая традиционный подход к тактике, заменена на использование ЛСК с органосохраняющими подходами (рис.2)

Рис. 2. Динамика роста эндоскопических операций при ГВЗПМ

При анализе результатов ведения больных на этапе 2003-2005гг с использованием традиционной (I группа) и оптимизированной (2006-2008гг) тактики ведения (II группа) учитывались такие показатели как динамика ликвидации интоксикационного и болевого синдромов, длительность до- и послеоперационного пребывания в стационаре, оценивалась эффективность лечения по количеству рецидивов заболевания в течение двух лет. В группе больных, пролеченных по традиционной тактике (n=45), рецидивы были у 9 женщин (20,0±3,2%), в группе наблюдаемых и курируемых по предложенному (табл.3) алгоритму (n=52) - у двух (3,8±0,7%; р<0,05).Таким образом, установлена явная тенденция к снижению риска возникновения рецидивов во II исследуемой группе.

Таблица 3

Характеристика групп по рецидивам в течении двух лет

Наличие рецидивов	I группа	II группа
С рецидивами	9	2
Без рецидивов	36	50
Всего	45	52

2 =4,76 Р=0,03

При сравнении длительности общей госпитализации выявлено, что во II группе (при использовании предложенного варианта лечения) медиана нахождения в стационаре составила 13,4±1,8 сут., тогда как в I группе – 17,1± 1,3 сут. (р<0,05).

Рис. 3 Алгоритм поэтапного ведения больных с неосложненными

формами ГВЗПМ

Рис. 4 Алгоритм поэтапного ведения больных с осложненными

формами ГВЗПМ

В то же время на фоне большего пребывания в стационаре до ЛСК, послеоперационный койко-день при этом уменьшился в два раза (с 12,5±0,7 до 6,8±1,4 (р<0,001) соответственно по группам. Показатели норамализации температурной реакции, скорости ликвидации интоксикационного и болевого синдромов (по критерию Манна-Уитни, р<0,001) также свидетельствовали о значимых преимуществах предложенного нами лечебного алгоритма лечения больных с ГВЗПМ.

В итоге завершения работы нами был сформирован алгоритм (рис.3,4) оптимизированного ведения пациенток с гнойными воспалительными заболеваниями придатков матки.

Для оценки медико-экономической эффективности предложенной тактики ведения больных с осложненными формами ГВЗПМ проведен анализ с определением показателя стоимости болезни (COI – cost of illness) по формуле:

С= COI 1+COI 2+COI 3… =COI n, где

N

С – показатель «стоимости болезни»; COI 1,2,3…n – показатель стоимости болезни у 1-го, 2-го, 3-го…, n-ной пациентки, N- число пациенток, принятых в расчет COI= DC+IC, где COI – показатель стоимости болезни, DC – прямые затраты, IC – косвенные затраты (Воробьев П.А. и соавт., 2004).

Рассчитаны прямые затраты на диагностические и лечебные мероприятия у пациенток при стандартных методах курации больных с ГВЗПМ и на фоне предложенной тактики их ведения. Показатель стоимости болезни (С) при использовании стандартного подхода ведения пациенток с ГВЗПМ составил 15140,18 руб. на одну женщину. При использовании предложенного нами алгоритма предполагается, что в большинстве случаев пациентки будут пролечены по принципу оптимизированного варианта (т.е. консервативный этап лечения с санирующей ЛСК в фазе стихающего обострения процесса и непродолжительной послеоперационной реабилитацией). Показатель стоимости болезни (С) для предложенного алгоритма составил 7136,45 руб. на 1 пациентку. Общий экономический эффект от предложенного алгоритма ведения пациенток с ГВЗПМ составил 4,3 млн. руб. Таким образом, предложенный нами алгоритм является экономически выгодным.

ВЫВОДЫ

1.Клиника гнойных воспалительных заболеваний придатков матки в фертильном периоде отражает степень выраженности системной воспалительной реакции и эндотоксикоза. Весьма значимы такие синдромы как интоксикационный, болевой, мочевой и «раздраженного кишечника», особенно в раннем репродуктивном возрасте.

2.Течение гнойных воспалительных процессов придатков матки в современных условиях у молодых женщин характеризуется «омоложением» в сочетании с высокими индексами гинекологической и экстрагенитальной заболеваемости (соответственно 1,7 и 1,5 на каждую больную), наличием яркой симптоматики без увеличения доли деструктивных форм, частоты и длительности рецидивов.

3.Ранжирование значений чувствительности и специфичности используемых диагностических методов у пациенток с гнойными воспалительными заболеваниями придатков матки установило приоритетность определения показателей лейкоцитарных индексов интоксикации, степени выраженности диспротеинемии, острофазовых реакций, гемостазиологических тестов (в частности, уровня фибриногена и РФМК), сонографии.

4.Разработанная тактика ведения пациенток раннего и среднего репродуктивного возраста с осложненными формами гнойных воспалительных заболеваний придатков матки позволила выполнить органосохраняющие операции в 89,3%, сохранить проходимость маточных труб (по данным поздней динамической лапароскопии с восходящей хромогидротубацией) у 63,3% наблюдаемых.

5.В результате внедрения оптимизированной тактики ведения пациенток репродуктивного возраста с гнойными воспалительными заболеваниями придатков матки доля диагностических лапароскопий у пациенток с неосложненными процессами снизилась на 15,8% с одновременным их увеличением (на 16,2%) при осложненных формах. Доля органоуносящих операций уменьшилась в три раза с получением значительного экономического эффекта.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

- Обследование при поступлении всех групп больных с ГВЗПМ должно включать определение критериев SIRS, параметров эндотоксикоза и гемостаза. Обязательным является проведение УЗИ малого таза трансвагинальным датчиком.

-При наличии неосложненных форм воспаления на диагностическом этапе оценивается выраженность эндотоксикоза с позиций оценки степени ССВР и показателей лейкоцитарных индексов интоксикации. Невысокие показатели эндотоксикоза требуют проведения курса консервативной терапии. Выраженные показатели эндотоксикоза определяют отнесение этой формы к группе риска по развитию бесплодия, болевого синдрома, рецидивов. Этим больным требуется проведение оперативной лапароскопии для оценки качества лечения и устранения возможных осложнений (спайки, сращения) гнойного процесса. При выявлении осложненной формы гнойного воспаления придатков матки необходимо выяснение степени обратимости патологического процесса. Отсутствие признаков деструкции, по данным эхографии и лапароскопии, положительная динамика консервативной терапии в течение 2-3 суток свидетельствуют об обратимости процесса и требуют консервативной терапии с последующей ЛСК (органосохраняющий вариант) Через 2-3 месяца рекомендуется поздняя динамическая оперативная лапароскопия с восходящей хромогидротубацией. Наличие проходимости маточных труб позволяет планировать в дальнейшем беременность, при обнаружении непроходимости – маточная труба/трубы удаляются для целей ЭКО.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Чаунин А.В. Тактика ведения больных с воспалительными процессами женской половой сферы в современных условиях / А.В. Чаунин, Ш.С. Сабитов, Н.Н. Парфенова, Е.В. Маевский, Н.В. Гладышева // Материалы научно-практической конференции, посвящённой 85-летию Омской областной клинической больницы, - Омск, 2005. – С. 633-635.

2. Безнощенко Г.Б. Современные подходы к диагностике и лечению инфекционно-воспалительных заболеваний в гинекологическом отделении / Г.Б. Безнощенко, А.В. Чаунин, Ш.С. Сабитов, Е.В. Маевский // Материалы VII российского форума «Мать и дитя», - Москва, 2005. – С. 670.

3. Безнощенко Г.Б. Современные принципы тактики ведения больных с воспалительными заболеваниями придатков матки на фоне внутриматочной контрацепции / Г.Б. Безнощенко, А.В. Чаунин, Ш.С. Сабитов // Материалы 11-й научно-практической конференции «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии», - Кемерово, 2007. – С.164-167.

4.Чаунин А.В. Системная иммунокоррекция при воспалительных заболеваниях органов малого таза (ВЗОМТ) неспецифической этиологии в условиях Западной Сибири / А.В. Чаунин, Г.Б. Безнощенко, Е.В. Маевский, О.Б. Брезицкий // Материалы межрегиональной научно-практической конференции «Дни иммунологии в Сибири», - Омск, 2007. – С. 379-380.

5. Чаунин А.В. Перспективы внедрения эндовидеохирургии в практику первого гинекологического отделения МУЗ МСЧ №9 /А.В. Чаунин, Ш.С. Сабитов // Инновационные технологии - в практику. – Омск, 2007. – С. 74-76.

6. Ощепкова О.В. Метод лечения осложненных форм воспалительных заболеваний придатков матки у женщин репродуктивно / О.В. Ощекпкова, Ш.С. Сабитов, А.В. Чаунин, Н.Н. Парфенова, В.А. Антонов, Н.В. Гладышева. Н.В. Кучинская, Е.П. Красникова // Инновационные технологии - в практику. – Омск, 2007. – С. 55-57.

7. Чаунин А.В. Современные возможности диагностики объёмных образований малого таза / А.В. Чаунин, Е.В. Кузьменко, Г.Б. Безнощенко, // Омский научный вестник/материалы межрегиональной научно-практической конференции. – Омск, 2008. – С. 99-102.

8. Безнощенко А.Б. Современные подходы к организации хирургической помощи гинекологическим больным в условиях многопрофильной частной клиники /А.Б. Безнощенко, С.В. Баринов, В.В. Лазарев, Г.Б. Безнощенко, А.В. Чаунин, Н.А. Фирстова // Омский научный вестник/материалы межрегиональной научно-практической конференции. – Омск, 2008. – С. 14-16.

9. Московенко Н.В. Качество жизни у пациенток репродуктивного возраста с сочетанными воспалительными заболеваниями органов малого таза и хронической болью / Н.В. Московенко, А.В. Чаунин, Е.В. Маевский, Е.В. Кузьменко, Г.Б. Безнощенко // Вестник перинатологии, акушерства и гинекологии. – Красноярск, 2008. – Выпуск 16. – С.226 – 233.

10. Московенко Н.В. Физические методы в комплексной терапии воспалительных заболеваний придатков матки и мочевого пузыря / Н.В. Московенко, Г.Б. Безнощенко, А.В. Чаунин, Е.В. Маевский // «Российский вестник акушера-гинеколога», - М., 2009. Т.9, - №1. – С.46-48.

11. Чаунин А.В. Факторы, влияющие на прогноз фукнциональных кист яичников у женщин репродуктивного возраста /А.В. Чаунин, Е.В. Кузьменко, Г.Б. Безнощенко // Сборник тезисов. Всероссийская научно-практическая конференция «Амбулаторно-поликлиническая практика – платформа женского здоровья». – М., 2009. С.291-292.

12. Маевский Е.В. Оптимизация лечения рецидивирующего сальпингоофорита с применением энергии электромагнитных полей / Е.В. Маевский, Е.В. Кузьменко, Т.Ф. Шрейдер, А.В. Чаунин // Материалы IV Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Фундаментальные аспекты компенсаторно-приспособительных процессов». – Новосибирск, 2009. – С.136-137.