Монооксид азота в лечении абсцессов и флегмон мягких тканей челюстно-лицевой области.
На правах рукописи
МАЛЬЦЕВ ПАВЕЛ АРДАЛИОНОВИЧ
МОНООКСИД АЗОТА В ЛЕЧЕНИИ АБСЦЕССОВ И ФЛЕГМОН МЯГКИХ ТКАНЕЙ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ.
14.00.27 – Хирургия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Санкт-Петербург 2009
Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Сургутский государственный университет Ханты-Мансийского автономного округа-Югры»
Научный руководитель:
доктор медицинских наук
профессор Дарвин Владимир Васильевич
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук
профессор Конычев Александр Вячеславович
доктор медицинских наук
профессор Афанасьев Александр Николаевич
Ведущее учреждение: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова».
Защита диссертации состоится «____» _____________2009 г в ____ часов на заседании диссертационного совета Д 208.089.02 при ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (191015, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д. 41)
С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 195196, Санкт-Петербург, Заневский пр., д. 1/82.
Автореферат разослан «____» __________ 2009 г.
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук доцент Горбунов Георгий Николаевич
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы. Проблема хирургической инфекции на сегодняшний день является важной и актуальной. Гнойно-септические заболевания ежегодно поражают миллионы людей, составляя 12 - 15% в структуре хирургических заболеваний и среди причин смертности населения от инфекционной патологии занимают ведущее место во всех развитых странах мира, при этом отмечается неуклонный рост числа больных с абсцессами и флегмонами челюстно-лицевой области (ЧЛО) (Александров М.Т. 2004, Лабазанов А.А., Козлов Н.П., Пекшев А.В. 1991, Протасов Ю.С., Судоргин С.С. 1990, Робустова Т.Г. 2003).
Лечение гнойно-воспалительных заболеваний и раневой инфекции, в частности при локализации в ЧЛО, продолжает оставаться сложной и до конца не решенной задачей. Вскрытие (разрез), санация, дренирование гнойного очага в совокупности с антибактериальной терапией, симптоматическим лечением, наложение вторичных швов на очистившуюся рану занимают продолжительное время – в среднем более 20 койко-дней, а при распространенных гнойных процессах и при наличие сахарного диабета – до 40-60 койко-дней (Конычев А.В. 2006, Григорьян А.С. и др. 2001, Гришин Ю.М. и др. 2000, Кротовский Г.С., Зудин А.М., Мир-Касимов М.Р. 1999, Липатов К. В. и др.2002, Новгородский С.В. 1996, Пекшев А.В. 1991, Vanin A. F., Huisman А., Е. van Faassen 1997). При локализации гнойно-воспалительного процесса в ЧЛО особую актуальность приобретают проблемы косметического дефекта в отдаленном периоде, которые являются основанием для выполнения в последующем пластических операций у 8 – 15% оперированных больных и побуждают хирургов внедрять в клиническую практику малоинвазивные технологии и полузакрытые хирургические методы, обеспечивающие формирование минимального по физическим характеристикам рубца.
Стандартное применение антибиотиков широкого спектра действия в сочетании с традиционным хирургическим вмешательством не всегда эффективно из-за растущей резистентности микробных штаммов к наиболее распространенным антибиотикам и невозможностью адекватной санации очага инфекции при применении традиционных технологий, что у 3-10% больных с флегмонами и абсцессами ЧЛО приводит к прогрессированию патологического процесса с развитием тяжелых осложнений: гнойный медиастенит, тромбоз кавернозного синуса, остеомиелит челюстей, сепсис (Робустова Т.Г. 2003, Стручков В.И., Гостищев В.К., Стручков Ю. В. 1991, Стручков В.И., Стручков Ю. В. 1988, Стручков В.И., Григорян А.В., Гостищев В.К. 1975, Булынин В.И. и др 1998. Александров М.Т., Лабазанов А.А. 2004, В. Muller etc.2002).
За последнее десятилетие достигнут определенный прогресс в разработке методов хирургической обработки гнойного очага, которые должны сочетаться с дополнительными воздействиями на раневую поверхность: криотерапией, вакуумной обработкой, ультразвуковой кавитацией с обработкой пульсирующей струей жидкости, лазеротерапией (Фролова О.А. и др. 2000, Касымов А.И., Александров М.Т., Мухсинов М.Э. 1988, Козлов Н.П. и др. 1989, Покровский В.И., Семина Н.А. 2000, Полякова В.В. 1988, Ребизов В.Ю. и др. 1987, Светухин А.М. и др. 1999). Воздействие дополнительной энергии позволяет повысить эффективность санационных мероприятий в очаге инфекции, но их серьезными недостатками являются необходимость использования сложной, дорогостоящей аппаратуры и расходных материалов, опасность использования при локализации очага вблизи крупных сосудов и нервных стволов, что приобретает особую актуальность при локализации очага инфекции в ЧЛО.
В связи с этим особую актуальность при лечении абсцессов и флегмон ЧЛО приобретают разработка и внедрение в клиническую практику новых методов физического воздействия на раневую поверхность. Открытие в середине 80-х годов XX века эндогенного газообразного монооксида азота (NO), который продуцируется клетками с помощью NO – синтаз и выполняет функции универсального регулятора – мессенджера, явилось крупнейшим событием в биологии и медицине.
Экзогенный монооксид азота (NO) нормализует микроциркуляцию, оказывает антибактериальное действие, активизирует антиоксидантную защиту, купирует инфекцию и ослабляет воспаление, активизирует фагоцитарную и секретирующую функции макрофагов, пролиферацию эндотелиоцитов и фибробластов, стимулирует регенерацию тканей, ускоряет заживление асептических и гнойных ран, в том числе и огнестрельных, а также ожогов с учетом дефицита эндогенного монооксида азота при раневой патологии (Кротовский Г.С., Зудин А.М., Мир-Касимов М.Р. 1999, Кротовский Г.С. и др. 1999, Пекшев А.В. и др. 2001; Александров М.Т., Лабазанов А.А. 2004, Пекшев А. В. и др. 1986, Платонова В. В. 1990). При этом методом электронного парамагнитного резонанса установлена диффузия экзогенного монооксида азота не только через раневую поверхность, но и через неповрежденные ткани, что открывает возможность его воздействия на глубокие патологические очаги.
Таким образом, гнойно-септические заболевания ЧЛО в связи с широким их распространением, большими материально-техническими затратами на лечение, не всегда удовлетворительными ближайшими и отдаленными результатами представляют чрезвычайно важную хирургическую проблему. Среди существующих методов лечения одним из перспективных является использование монооксида азота, но применение его в широкой клинической практике требует дальнейшего изучения его влияния на фазы раневого процесса, клиническое течение раннего и отдаленного послеоперационных периодов, особенно при локализации патологического процесса в ЧЛО, чему и посвящено настоящее исследование.
Цель исследования: улучшить ближайшие и отдаленные результаты лечения больных с абсцессами и флегмонами мягких тканей челюстно-лицевой области путем сочетания активной хирургической тактики с терапией монооксидом азота.
Задачи исследования:
- Провести ретроспективный анализ ближайших и отдаленных результатов лечения больных с абсцессами и флегмонами мягких тканей челюстно-лицевой области при применении традиционных методов лечения.
- Разработать методику малоинвазивного хирургического лечения абсцессов и флегмон мягких тканей челюстно-лицевой области в сочетании с терапией монооксидом азота.
- Проанализировать действие монооксида азота на динамику клинических проявлений и этиологически значимого количества патогенной микрофлоры в гнойной ране, а также – на фазы раневого процесса.
- Изучить ближайшие и отдаленные результаты лечения больных с абсцессами и флегмонами мягких тканей челюстно-лицевой области, при применении разработанной методики лечения (сочетание малоинвазивного хирургического вмешательства с терапией монооксидом азота).
Научная новизна.
Разработана, экспериментально обоснована и клинически апробирована методика полузакрытого малоинвазивного хирургического лечения абсцессов и флегмон мягких тканей челюстно-лицевой области в сочетании с терапией монооксидом азота.
Показано, что разработанная технология лечения оказывает выраженное положительное влияние на динамику микробной обсемененности и позволяет к 3 суткам достичь этиологически не значимого титра патогенных микроорганизмов в очаге у 100% больных.
Доказано, что разработанная комплексная программа лечения абсцессов и флегмон мягких тканей ЧЛО ускоряет очищение ран от гнойно-некротических тканей и микроорганизмов, стимулирует репаративные процессы, статистически значимо сокращает длительность первой и второй фаз раневого процесса.
Разработаны объективные критерии оценки отдаленных результатов хирургического лечения гнойно-воспалиительных заболеваний челюстно-лицевой области.
Практическая значимость работы
Разработан комплексный метод лечения больных с абсцессами и флегмонами мягких тканей челюстно-лицевой области, который позволяет значительно (на 40%) сократить сроки стационарного лечения.
Применение монооксида азота, полученного на аппарате Плазон, в сочетании с хирургическим вмешательством (вскрытие гнойного очага из мини доступа с наложением первичных швов и формированием проточно-промывной дренажной системы) позволяет быстро подавить рост микробной флоры, обеспечить адекватный отток экссудата и ускорить процессы репарации.
Использование монооксида азота в послеоперационном периоде оказывает положительное влияние на динамику показателей микробиологического мониторинга: к 3 суткам количество микробных тел в ране снижалось с 106103 до 10310, а к 5 суткам количество микробных тел в ране составляло 10 или патогенные микроорганизмы из раны не высевались.
Предложенный метод доступен для широкого применения в клинических условиях, не требует значительных финансовых затрат и в отдаленном периоде обеспечивает хороший косметический эффект у 96,6% оперированных больных.
Основные положения, выносимые на защиту:
- Разработанный полузакрытый метод хирургического лечения абсцессов и флегмон мягких тканей челюстно-лицевой области, сочетающийся с воздействием на патологический очаг плазменным потоком экзогенного монооксида азота, позволяет повысить эффективность первичной санации, что проявляется снижением бактериальной обсемененности раны к окончанию операции более чем в 2 раза.
- Многокомпонентная терапия с применением монооксида азота в послеоперационном периоде, при лечении гнойных ран челюстно-лицевой области приводит к сокращению длительности первой фазы раневого процесса в 3 раза, второй фазы – в 1,8 раза. Включение в состав комплексной программы лечения больных с гнойно-воспалительными заболеваниями мягких тканей монооксида азота оказывает выраженное бактерицидное, некролитическое, стимулирующее (ранозаживляющее) действие.
- Разработанная хирургическая методика позволяет сократить длительность стационарного лечения больных в 1,7 раза и получить в отдаленном периоде у 96,6% больных хороший косметический эффект.
Личное участие автора в получении результатов.
Автору принадлежит идея разработанной методики лечения. Личное участие автора в получении результатов, изложенных в диссертации, осуществлялось на всех этапах работы и включало в себя: проведение обзора литературных источников, непосредственное участие в обследовании больных и проведении оперативных вмешательств 198 больным с абсцессами и флегмонами мягких тканей челюстно-лицевой области, ретро- и проспективный анализ лечения с обработкой полученных данных.
Внедрение результатов в практику.
Разработанные положения внедрены в практическую деятельность отделения челюстно-лицевой хирургии Учреждения Ханты-Мансийского автономного округа-Югры «Сургутская окружная клиническая больница». Основные положения диссертации используются в учебном процессе кафедры госпитальной хирургии Сургутского государственного университета.
Апробация работы и публикации результатов.
Материалы диссертации доложены на IV - V открытых окружных конференциях молодых ученых (г. Сургут, 2003 – 2004г.), на научно-практической конференции врачей России, посвященной 70-летию Тверской государственной медицинской академии (г. Тверь, 2006г.), научно-практической конференции посвященной 65-летию кафедры общей хирургии КрасГМА и 75-летию со дня рождения профессора Маркса Израилевича Гульмана (г. Красноярск 2006).
Диссертация заслушана и одобрена на научном проблемном Совете медицинского института Сургутского государственного университета (2008).
По материалам диссертации опубликовано 5 работ, из них 1 в журнале, рекомендованном ВАК РФ.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материал и методы исследования
В отделении челюстно-лицевой хирургии Учреждения Ханты-Мансийского автономного округа-Югры «Сургутская окружная клиническая больница» за период с 2004 по 2007 гг. было обследовано и проведено лечение 1050 больным с абсцессами и флегмонами мягких тканей ЧЛО. Разработанная методика лечения с включением терапии монооксидом азота применена у 98 больных (76 - с абсцессами и 22 - с флегмонами мягких тканей челюстно-лицевой области), составивших основную группу. Контрольную группу составили 100 больных (80 с абсцессами и 20 с флегмонами челюстно-лицевой области), сопоставимых по основным параметрам с больными основной группы, лечение которых проводилось традиционными методами.
Сопоставление больных основной и контрольной групп проводилось по следующим параметрам:
- локализация гнойного процесса,
- половой и возрастной состав,
- время от начала заболевания до госпитализации,
- инициирующие факторы, приведшие к развитию абсцессов и флегмон,
- сопутствующая патология,
- степень тяжести общего состояния.
Распределение больных основной и контрольной группы по локализации патологического процесса приведено в таблице 1.
Таблица 1
Локализация гнойных процессов в челюстно-лицевой области
| Локализация | основная группа больных | контрольная группа больных | ||
| абсцессы | флегмоны | абсцессы | флегмоны | |
| Подчелюстная область | 29 (30%) | 6 (6%) | 32 (32%) | 5 (5%) |
| Передне – боковая поверхность шеи: | ||||
| Верхняя треть | 25 (25,5%) | 12 (12,2%) | 27 (27%) | 10 (10%) |
| Средняя треть | 18 (18,4%) | 3 (3%) | 15 (15%) | 3 (3%) |
| Нижняя треть | 4 (4%) | 1 (1%) | 6 (6%) | 2 (2%) |
| Итого | 76 (77,5%) | 22 (22,4%) | 80 (80%) | 20 (20%) |
| Всего: | 98 (100%) | 100 (100%) | ||
При анализе возрастной характеристики отмечено превалирование пациентов в возрасте 30 – 49 лет, составивших в основной группе 68,2%, в контрольной - 72%, что подчеркивает социальную значимость проблемы лечения больных с хирургической инфекцией. Как в основной, так и в контрольной группе соотношение мужчин и женщин близко к 2:1.
Время от начала заболевания до госпитализации в стационар у основной массы - 119 больных (58 - 59,1% больных основной группы и 61 - 61% контрольной группы) составило от 5 до 7 суток. При поступлении анамнестически у всех 198 больных были выявлены инициирующие факторы, которые привели к развитию абсцессов и флегмон мягких тканей:
- травмы - инфицированные гематомы и раны - у 11 (11,2%) в основной группе и у 13 (13%) в контрольной;
- пустулезные элементы на коже - у 21 (21,4%) в основной группе и у 23 (23%) в контрольной;
- периодонтит в стадии обострения - у 14 (14,2%) в основной группе и у 13 (13%) в контрольной;
- генерализованный пародонтоз (парадонтит) и множественный в т.ч. осложненный кариес - у 51 (52,0%) в основной группе и у 51 (51%) в контрольной.
Сопутствующие заболевания у больных с хирургической инфекцией имеют важное практическое значение. По сопутствующей патологии пациенты распределились следующим образом:
- множественный осложненный кариес: 33 (33,6%) больных в основной группе и 36 (36%) – в контрольной;
- частичная вторичная адентия: 35 (35,7%) больных в основной группе и 30 (30%) – в контрольной;
- фурункулез: 5 (5,1%) больных в основной группе и 7 (7%) – в контрольной;
- гепатит «В» и «С»: 3 (3%) больных в основной группе и 4 (4%) – в контрольной;
- артериальная гипертензия: 7 (7,1%) больных в основной группе и 5 (5%) – в контрольной.
Абсцессы и флегмоны мягких тканей челюстно-лицевой области у пациентов клинически манифестировали, помимо локальных изменений интоксикацией, нарушением водно-электролитного баланса, белкового обмена, гемодинамических параметров, что подтверждает тяжесть общего состояния: при поступлении в стационар состояние средней степени тяжести имело место у 62 (63,3%) больных основной группы, 67 (67%) больных контрольной группы, удовлетворительное - 36 (36,7%) в основной группе и у 33 (33%) – в контрольной группе.
Как следует из представленного материала основная и контрольная группы сопоставимы по локализации гнойного процесса, половому и возрастному составу, времени от начала заболевания до госпитализации, инициирующим факторам, приведшим к развитию абсцессов и флегмон, сопутствующей патологии, степени тяжести общего состояния.
Диагностический алгоритм, примененный нами у больных, госпитализированных в отделение челюстно-лицевой хирургии, включал следующие методы исследования:
- Физикальные методы (общий осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация).
- Лабораторные методы исследования:
- (общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, коагулограмма).
- Микробиологическое исследование (причем интраоперационное микробиологическое исследование в основной группе проводилось дважды: сразу после вскрытия гнойного очага и после интраоперационной обработки раны монооксидом азота, а так же на 3, 5, 7 сутки)
- Цитологическое исследование (интраоперационно, на 3, 5, 7 сутки)
- Инструментально – неинвазивные методы исследования:
- рентгенологическое исследование
- ультразвуковое исследование
Консультации смежных специалистов: терапевта, эндокринолога, анестезиолога.
Рентгенологическое исследование костей лицевого скелета (в двух проекциях: прямая и боковая) проведено у 120 больных (58 – основная группа и 62 – контрольная) для выявления наличия костных изменений: признаков остеомиелита, очагов деструкции, распространенности и степени выраженности остеопороза.
Ультразвуковое исследование мягких тканей челюстно-лицевой области проведено у 34 (34,6%) больных в основной группе и у 32 (32%) - в контрольной. УЗИ позволяло уточнить локализацию и протяженность гнойного очага. Полученные нами данные показали, что достоверность УЗИ в диагностике абсцессов и флегмон мягких тканей челюстно-лицевой области составляет 87,8%.
Принятый нами диагностический алгоритм позволил у больных с абсцессами и флегмонами мягких тканей ЧЛО точно установить локализацию, протяженность патологического процесса и в соответствии с этим выбрать оптимальный доступ и объем операции.
Результаты исследования.
Для реализации методики был использован медицинский воздушно-плазменный аппарат «Плазон», разработанный в 1998 году группой инженеров НИИ Энергомашиностроения Московского государственного технического университета им. Н.Э. Баумана.
Аппарат «ПЛАЗОН» использовался в трех режимах лечения – режим коагуляции и режим деструкции и испарения нежизнеспособных тканей интраоперационно, посредством манипуляторов трех типов: стимулятора-коагулятора, коагулятора и деструктора, NO терапия в послеоперационном периоде.
Разработанная методика лечения заключалась в следующем: из мини-доступа производили эвакуацию гноя вакуумным электроотсосом, выполняли полноценную ревизию полости, брали материал для цитограммы и бактериологического исследования.
После разведения краев раны крючками, под контролем «глаза», с использованием подсветки выполняли тщательную некрэктомию, гемостаз.
После чего производили обработку гнойной полости плазменным потоком NO в режиме щадящей коагуляции и испарения нежизнеспособных тканей, с концентрацией оксида азота в зоне контакта с раной 2000 ppm, среднее время воздействия NO на рану 9 - 15 сек на 1 см2 поверхности. После чего вновь брали материал для бактериологического исследования. Санировали рану растворами антисептиков (перекись водорода 3%, диоксидин 0,5%). Вслед за тем производили дренирование раны двумя полихлорвиниловыми (ПХВ) – трубочными дренажами диаметром 0,4 см, причем дренажи устанавливали по типу проточно – промывной системы. Операцию заканчивали ушиванием послеоперационной раны узловыми швами. На послеоперационную рану накладывали асептическую повязку с диоксидином 0,5%.
Начиная с первых 12 часов после операции на перевязках после стандартной санационной обработки послеоперационной зоны и полости абсцесса (флегмоны) через дренажную систему производилась ежедневная аэрация патологического очага охлажденным плазменным потоком монооксида азота с кратностью 2 раза в сутки в течение первых 4 суток, затем - 1 раз в сутки. Использовали режим максимальной дозы NO (экспозиция 9 - 15 сек на 1 см2 поверхности). Следом производилась обработка линии швов и зоны перифокальной инфильтрации плазменным потоком NO с концентрацией оксида азота в зоне контакта с кожей 1500 ppm, среднее время воздействия NO на рану 9 - 15 сек на 1 см2 поверхности. Швы снимали на 10 сутки.
Всего за курс лечения выполняли от 13 до 15 сеансов NO терапии, в зависимости от характера течения раневого процесса.
Больным контрольной группы проводилось традиционное лечение, которое заключалось во вскрытие гнойной полости разрезом соответствующим размерам гнойного очага, ревизии раны и вскрытии гнойных затеков, некрэктомии, санации раны растворами антисептиков (диоксидин, хлоргексидин), дренировании раны перчаточно-марлевым дренажом с мазью на полиэтиленгликолевой основе (левомеколь, левосин). Перевязки производили ежедневно (1 раз в сутки) с использованием антисептиков (диоксидин, хлоргексидин) и мазей на полиэтиленгликолевой основе (левомеколь, левосин).
Антибактериальная терапия проведена у 86 (87,7%) больных основной группы и у 100 (100%) больных контрольной группы. 12 (12,2%) больным основной группы стартовую антибактериальную терапию не назначали. За период лечения показаний к назначению антибактериальной терапии также не было.
Эффективность антибактериальной терапии оценивали клинически на 2-3 день лечения, по результатам бактериологического исследования (чувствительность микрофлоры к антибактериальному препарату) и течения раневого процесса.
Стартовое лечение осуществляли антибактериальными препаратами, к которым возбудители данной патологии наиболее часто оказывались чувствительными по результатам микробиологического мониторинга больных отделения челюстно–лицевой хирургии за предшествующие 12 месяцев.
По результатам мониторинга назначали препараты с высокой биодоступностью: цефалоспорины (цефазолин, цефатоксим) и полусинтетические пенициллины (оксациллин). Учитывая широкий микробный пейзаж и наличие в нем в т.ч. анаэробных микроорганизмов назначались препараты имидазольной группы: метранидазол по 0,5 гр. 3 раза в день внутрь 15 (15,3%) пациентам основной группы и 22 (22%) пациентам контрольной группы.
Для суждения о динамике раневого процесса оценивали сроки исчезновения клинических проявлений воспаления, отторжения некроза, динамику лабораторных параметров, температурной кривой, уменьшения болевого синдрома, микробиологический и цитологический мониторинг.
Результаты физикальных методов исследования (осмотр, пальпация) при применении разработанной тактики показали значительное сокращение первой фазы раневого процесса – фазы воспаления. В основной группе не отмечено гнойного отделяемого по дренажу позже 2 суток, а в контрольной – полное очищение раны от гнойного экссудата и некротических тканей у большинства больных 74 (74%) удалось достичь только к 6-8 суткам. Сроки наложения вторичных швов у больных контрольной группы также коррелировали со временем наступления второй фазы раневого процесса – фазы регенерации: у 19 (19 %) больных вторичные швы наложены на 6 сутки, у 8 (8 %) – на 7 сутки, у 36 (36 %) – на 8 сутки, у 25 (25 %) – на 9 сутки и у 12 (12 %) – на 10 сутки.
Бактериологические посевы исследовали для определения динамики степени бактериальной обсемененности раны у больных основной группы интраоперационно дважды, затем на 3, 5, 7 сутки после операции, в контрольной – интраоперационно, на 3, 5, 7 сутки.
Цитологическое исследование выполнялось в обеих группах больных в аналогичные сроки: интраоперационно, затем на 3, 5, 7 сутки после операции для определения влияния монооксида азота на сроки течения фаз раневого процесса.
При изучении результатов количественного микробиологического мониторинга установлено, что у всех анализируемых пациентов (опытная и контрольная группы) после вскрытия гнойного очага из раны высевалось 108106 микробных тел.
При применении разработанной комплексной программы лечения было установлено, что начиная уже с интраоперационной обработки раны монооксидом азота и к 3 суткам количество микробных тел в ране значимо снижалось и составляло 10310: у 56 (58,3%) – 103 КОЕ/1г, у 22 (22,9%) – 102 КОЕ/1г, у 18 (18,7%) – 10 КОЕ/1г, а с 5 – го дня количество микробных тел в ране составляло у 23 (23,9%) – 10 КОЕ/1г, у 73 (76%) патогенные микроорганизмы из раны не высевались, в ране появлялись процессы эпителизации.
У больных контрольной группы, несмотря на проводимую стандартную терапию, количество микробных тел в ране сокращалось вдвое до (10310) только на 5 - 7 сутки от начала лечения: на 5 сутки у 34 (34%) - 103 КОЕ/1г,
у 5 (5%) - 102 КОЕ/1г, у 2 (2%) - 10 КОЕ/1г, на 7 сутки количество микробных тел у 38 (38%) - 103 КОЕ/1г, у 10 (10%) - 102 КОЕ/1г, у 11 (11%) - 10 КОЕ/1г.
На 10 сутки количество микробных тел было у 26 (26%) – 10 КОЕ/1г, у 74 (74%) патогенной микрофлоры не высевалось.
То есть, у больных основной группы этиологически незначимое количество патогенной микрофлоры или стерильность в ране достигнуты к 3,5 ± 0,7 суткам, у больных контрольной группы – к 8,7 ± 1,5 суткам. (р < 0,05).
При цитологическом исследовании у больных основной группы через 1 сутки в цитограммах преобладали (более 90% клеток) фагоцитирующие нейтрофилы, поврежденные ткани, перивазальный отек, множественные очаги тканевого детрита, имели место выраженные признаки нарушения микроциркуляции.
На 3 сутки преобладали макрофаги (более 60% от всех клеточных элементов), нейтрофилов было менее 20%. Определялась грануляционная ткань. Колоний бактерий не обнаруживалось. Отмечались явления ангионеогенеза, улучшалась микроциркуляция.
На 5 сутки определялось большое количество вновь образованных сосудов, хорошо развитая, яркая мелкозернистая грануляционная ткань. Выраженная пролиферация фибробластов (много митозов), которые составляли 20 – 30 %. Раневая поверхность была полностью очищена от некротизированной ткани. При традиционном лечении (больные контрольной группы) подобная цитограмма наблюдалась только на 7 – 9 сутки.
На 7 сутки отмечалось увеличение количества фибробластов, коллагена; нейтрофилов не было, исчезал отек. Отмечалось созревание грануляционной ткани, уменьшалась васкуляризация. Грануляционная ткань начинала подвергаться фиброзно-рубцовой трансформации. При традиционном лечении подобная цитограмма наблюдается на 15 – 17 сутки.
То есть, клинико-цитологический и микробиологический анализ позволил установить среднюю длительность первой фазы раневого процесса у больных основной группы 2,5±0,2 дня, в контрольной – 7,9±0,4 дня, второй фазы у больных основной группы 5,0±0.3, в контрольной 8,0±0,4 (p < 0,05).
Разработанная нами методика лечения больных с абсцессами и флегмонами мягких тканей челюстно-лицевой области с применением монооксида азота позволила:
- существенно ускорить процесс уменьшения микробной обсемененнос-ти гнойного очага,
- активизировать очищение и заживление ран,
- сократить течение фаз раневого процесса (первой и второй),
- на 40% сократить средние сроки стационарного лечения.
Включение в программу лечения больных с абсцессами и флегмонами мягких тканей челюстно-лицевой области терапии монооксидом азота позволило эффективно применять малотравматичные хирургические доступы, снизить травматичность перевязок, а также, что очень важно, сократить длительность стационарного лечения с (10,6 ± 1,8) до (6,4 ± 1,1) (p<0,05) койко-дня (на 39,6%).
Отдаленные результаты.
Одним из разделов челюстно-лицевой хирургии является восстановительная хирургия, так как необходимо воссоздавать не только функцию, но и полное сходство органа с окружающими тканями. Это объясняется тем, что лицо отражает социальное представительство человека в обществе и, естественно, дефекты лица вызывают потрясение основ личности.
Разработанная нами методика лечения абсцессов и флегмон мягких тканей ЧЛО позволяет пациенту в отдаленном периоде избежать повторной операции, относящейся к группе пластических.
Для оценки отдаленных результатов нами разработана объективная схема, позволяющая разделить их на 4 группы:
- отличные результаты – рубец размером до 1,5 см, эластичный, гладкий, не выступающий над уровнем кожи, безболезненный, не нарушает функции мимической и жевательной мускулатуры.
- хорошие результаты - рубец размером 1,5-2 (см), эластичный, гладкий, не выступающий над уровнем кожи, безболезненный, не нарушает функции мимической и жевательной мускулатуры.
- удовлетворительные результаты – рубец размером 3,5 – 5 (см) эластичный, гладкий, выступающий над уровнем кожи на 0,1 см, безболезненный, не нарушает функции мимической и жевательной мускулатуры.
- неудовлетворительные результаты - рубец размером более 5 см плотный, гладкий, выступающий над уровнем кожи на 0,1 – 0,15 (см), умеренно болезненный, нарушает функцию (тянущие боли при движениях, сокращениях мимической мускулатуры в зависимости от локализации), представляет собой косметический дефект.
В сроки от 6 месяцев до 3 лет обследовано 93 (94,8%) больных основной и
94 (94%) контрольной группы. У больных из основной группы послеоперационный рубец был чистый гладкий и не представлял значимого косметического дефекта. В контрольной группе у 94 (100%) осмотренных больных, послеоперационный рубец был больших размеров, чем в основной группе, более грубый и заметный. Оценка отдаленных результатов представлена в таблице 2.
Таблица 2
Отдаленные результаты лечения больных с абсцессами и флегмонами ЧЛО
| Результат | Основная группа | Контрольная группа |
| отличный | 41 (44,0%) | -- |
| хороший | 44 (47,3%) | 11 (11,7%) |
| удовлетворительный | 8 (8,6%) | 75 (79,7%) |
| неудовлетворительный | -- | 8 (8,5%) |
| всего больных | 93 | 94 |
То есть, разработанная программа лечения позволяет значительно улучшить отдаленные результаты лечения: у 96,6% больных основной группы получен хороший и отличный отдаленный результат, в то время как в контрольной группе у 11,7% – хороший отдаленный результат, у 79,7% –удовлетворительный и у 8,5% – неудовлетворительный.
ВЫВОДЫ
1. При применении традиционных методов лечения больных с абсцессами и флегмонами мягких тканей челюстно-лицевой области длительность стационарного лечения составляет 10,6±1,8 койко-дня, а при обследовании больных в отдаленном периоде только у 11,7% получен хороший результат, а у 79,7% – удовлетворительный и у 8,5% – неудовлетворительный; при этом отличных результатов не отмечено.
2. Оптимальным способом полузакрытого хирургического лечения абсцессов и флегмон мягких тканей челюстно-лицевой области является разработанная технология, включающая вскрытие патологического очага из мини-доступа, обработку гнойной полости плазменным потоком мононооксида азота, ушивание раны с формированием проточно-промывной дренажной системы для последующей обработки полости в послеоперационном периоде охлажденным потоком монооксида азота.
3. Предложенное и апробированное комплексное лечение больных с учетом микробиологического мониторинга обеспечило у больных основной группы стерильность отделяемого к 3,5 + 0,7 суткам, а у больных контрольной группы стерильность гнойного очага достигнута к 8,7 + 1,5 суткам (p<0,05).
4. Включение монооксида азота по разработанной методике в программу лечения больных с абсцессами и флегмонами мягких тканей челюстно-лицевой области позволяет сократить продолжительность первой фазы раневого процесса с 7,9 ± 0,4 до 2,5±0,2 дней, второй фазы – с 8±0,4 до 5±0,3 дней (p < 0,05).
5. Разработанная методика малоинвазивного хирургического лечения абсцессов и флегмон мягких тканей челюстно-лицевой области в сочетании с терапией монооксидом азота, позволяет сократить длительность стационарного лечения больных с 10,6 + 1,8 до 6,4 + 1,1 (p<0,05) койко-дня (на 39,6%), а в отдаленном периоде у 96,6% больных получить хороший и отличный косметический эффект.
Практические рекомендации:
- Для достижения максимального эффекта и сокращения сроков лечения гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей ЧЛО целесообразно использовать хирургическое вмешательство из мини-доступа, включающее в себя:
- вскрытие всех затеков и «карманов»,
- удаление некротических тканей,
- обработку плазменным потоком монооксида азота,
- дренирование ПХВ трубочными дренажами по типу проточно-промывных для создания возможности последующей обработки гнойной полости охлаждённым потоком монооксида азота,
- наложение первичных швов.
- Хирургическое вмешательство из мини-доступа следует сочетать с применением монооксида азота, для чего целесообразно использовать мобильное приспособление – воздушно-плазменный скальпель-коагулятор-стимулятор Плазон, позволяющее поддерживать необходимую концентрацию монооксида азота в патологическом очаге.
- Воздействие монооксидом азота на рану следует начинать интраоперационно (в режиме щадящей коагуляции), а затем продолжить 2 раза в сутки охлаждённым потоком монооксида азота через дренажную систему.
Список работ, опубликованных по теме диссертации.
1. Мальцев П.А. Опыт применения воздушно-плазменных потоков оксида азота в лечении абсцессов и флегмон челюстно-лицевой области / П.А. Мальцев, В.В. Дарвин // Материалы IV Открытой окружной конференции молодых ученых. Сургут, 24-25 ноября 2003 года / Сургут. Гос. Ун-т. – Сургут: Изд-во СурГУ, 2004 – С. 85-87.
2. Мальцев П.А. Опыт применения воздушно-плазменных потоков оксида азота в лечении хирургической инфекции челюстно-лицевой области. / П.А. Мальцев, В.В. Дарвин // Наука и инновации XXI века: Материалы V Открытой окружной конференции молодых ученых. Сургут, 25-26 ноября 2004 года / Сургут. Гос. Ун-т. – Сургут: Изд-во СурГУ, 2005. – С. 88-89.
3. Дарвин В.В. Монооксид азота в программе хирургического лечения гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей / В.В. Дарвин, П.А. Мальцев // Успенские чтения выпуск 4. Материалы научно-практической конференции врачей России, посвященной 70-летию Тверской государственной медицинской академии. Тверь.- 2006 – С. 85-87.
4. Дарвин В.В. Новые технологии в лечении абсцессов и флегмон мягких тканей / В.В. Дарвин, П.А. Мальцев // Современные хирургические технологии. Сборник научных трудов, посвященный 65-летию кафедры общей хирургии КрасГМА и 75-летию со дня рождения профессора Маркса Израилевича Гульмана. – Красноярск: Изд-во ООО «Версо», 2006 С. 476-478.
5. Мальцев П.А., Использование монооксида азота в хирургическом лечении абсцессов и флегмон мягких тканей головы и шеи / П.А. Мальцев, В.В. Дарвин // Уральский медицинский журнал, 2008; 3(43) С. 104-108.
