Клинико-иммунологические особенности сочетанных форм хронического гепатита с
На правах рукописи
Кузнецова АННА ВАЛЕРЬЕВНА
КлинИко-иммунологические особенности
СОЧЕТАННЫХ ФОРМ ХРОНИЧЕСКОГО ГЕПАТИТА С
14.00.05 – Внутренние болезни
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Хабаровск – 2007
Работа выполнена в ГОУ ВПО «Дальневосточный государственный медицинский университет» Росздрава РФ, на базе ГУЗ «Центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями» министерства здравоохранения Хабаровского края, г.Хабаровск.
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор Стелла Самуиловна Рудь
Научный консультант:
кандидат медицинских наук, доцент Игорь Петрович Кольцов
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Анатолий Борисович Островский
доктор медицинских наук Ольга Евгеньевна Троценко
Ведущая организация:
Владивостокский государственный медицинский университет
Защита диссертации состоится «30» мая 2007г. на заседании диссертационного совета Д.084.11.01. при Дальневосточном государственном медицинском университете по адресу: 680000, г. Хабаровск, ул. Муравьева-Амурского, 35.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Дальневосточного государственного медицинского университета.
Автореферат разослан «28» апреля 2007г.
| Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор | В.А. Добрых |
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ
Актуальность проблемы: Вирусные гепатиты человека представляют собой глобальную медико-социальную проблему, все еще далекую от своего решения. По последним данным заболевание, вызываемое вирусом гепатита С, стоит на первом месте среди всех инфекций с кровоконтактным путем передачи возбудителя. В Хабаровском крае официальная заболеваемость всеми формами HCV-гепатита составила в 2005 году - 273,8 на 100 тысяч населения, что в 1,7 раза выше, чем в среднем по стране. Выявление маркеров HCV-инфекции с 1999 по 2005 гг. выросло с 4,5 до 15,0%.
Особый отпечаток на клиническую симптоматику накладывают многочисленные сопутствующие факторы, как связанные с вирусом (генотип, уровень репликации) и его повреждающим действием на печень, так и поведенческие - употребление наркотиков или имеющим иную инфекционную природу - ко-инфекция ВИЧ. Изучение влияния перечисленных факторов на клиническую картину и эффективность терапии чрезвычайно актуально, что связано с их широким присутствием среди пациентов с хронической HCV–инфекцией.
До сих пор весьма скромными (в среднем около 40%) и слабо прогнозируемыми остаются результаты лечения в группах «сложных» больных: потребители инъекционных наркотиков, ко-инфицированные ВИЧ, однако терапия гепатитов в последней группе, особенно актуальна в рамках реализации приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения по компоненту ВИЧ/вирусные гепатиты.
Все вышеизложенное является стимулом для дальнейшего изучения клинической картины HCV–инфекции, поиска путей совершенствования терапевтических технологий у пациентов с различными отягощающими факторами инфекционной и неинфекционной природы; доступных критериев проспективного прогнозирования успешности лечения, что, в свою очередь, и послужило основанием для проведения настоящего исследования, определило цель и задачи настоящей работы.
Цель исследования: Улучшение результатов лечения пациентов с хроническим вирусным гепатитом С в сочетании с ВИЧ-инфекцией и наркозависимостью.
Задачи исследования:
1. Изучить особенности клинико-лабораторных проявлений у пациентов с хроническим гепатитом С, включая влияние сопутствующих ВИЧ-инфекции и наркозависимости, генотипа вируса, концентрации возбудителя в плазме крови, уровня серологических маркеров фиброза.
2. Выявить закономерности реагирования клеточного и гуморального звеньев иммунитета у больных с хроническим HCV–гепатитом с сопутствующей ВИЧ-инфекцией и наркозависимостью.
3. Определить возможность использования серологических маркеров фиброза в качестве предикторов эффективности противовирусной терапии хронического гепатита С.
4. Провести анализ эффективности использования рекомбинантного интерферона альфа-2а (Роферона-А) и рибавирина (Копегуса) в комбинированной терапии хронического гепатита С у больных с сопутствующей ВИЧ-инфекцией и наркозависимостью.
5. Выявить влияние рекомбинантного интерферона альфа-2а и рибавирина на иммунологические показатели у пациентов с HCV–гепатитом и сопутствующей ВИЧ-инфекцией и наркозависимостью.
Научная новизна и теоретическая ценность работы:
- впервые изучено комплексное влияние сопутствующих ВИЧ-инфекции и наркомании на клинико-иммунологическую картину хронического гепатита С, протекающего в сочетании с данной патологией;
- впервые выявлено влияние генотипа HCV, концентрации вируса в плазме крови, а также сопутствующих ВИЧ-инфекции и наркозависимости на уровень серологических маркеров фиброза у больных хроническим гепатитом С;
- впервые продемонстрирована возможность использования исходных показателей концентрации серологических маркеров фиброза и некроза печеночной паренхимы, в качестве одного из предикторов эффективности противовирусной терапии хронического гепатита С;
- впервые комплексно оценена эффективность использования рекомбинантного интерферона альфа-2а и рибавирина в комбинированной терапии хронического гепатита С у больных с сопутствующей ВИЧ-инфекцией и наркозависимостью.
Практическая значимость работы:
- у пациентов, страдающих хроническим гепатитом С, для более корректной оценки клинической картины заболевания показана необходимость выявления сопутствующих ВИЧ-инфекции и наркозависимости;
- комплексная оценка серологических маркеров фиброза может использоваться как для оценки тяжести поражения печеночной паренхимы, так и для прогнозирования ремиссии на фоне терапии хронического HCV-гепатита;
- схема терапии рекомбинантный интерферон альфа-2а и рибавирин может с равной высокой эффективностью использоваться в лечении пациентов с гепатитом С в сочетании с ВИЧ-инфекцией и наркозависимостью;
- использование рекомбинантного интерферона альфа-2а и рибавирина обеспечивает нормализацию основных параметров клеточного и гуморального иммунитета при хроническом HCV–гепатите в сочетании с ВИЧ-инфекцией и наркозависимостью;
- сопутствующая ВИЧ-инфекция и наркозависимость являются показаниями для назначения комбинированной терапии хронического гепатита С.
Рекомендации по обследованию и лечению пациентов с хроническим HCV–гепатитом в сочетании с ВИЧ-инфекцией и наркозависимостью внедрены в учреждения практического здравоохранения Хабаровского края. Технология терапии хронической HCV–инфекции используется в работе краевого специализированного гепатологического центра ГУЗ «Центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями» МЗХК. Разработанные формы сбора информации положены в основу действующего на территории края регистра больных с кровоконтактными вирусными гепатитами (приказ МЗХК от 08.02.06г. № 32 «О мерах по организации обеспечения лекарственными средствами и тест-системами для диагностики, профилактики и лечения лиц, инфицированных вирусами иммунодефицита человека и гепатитов В и С»).
Апробация материалов работы: Результаты исследований были представлены и доложены на различных научных форумах международного, российского и регионального уровней.
Международных: 7-ой, 8-ой и 13-ой международных конференциях «СПИД, рак и родственные проблемы» (Санкт-Петербург, 1999, 2000, 2004, 2006); III Всероссийском съезде аллергологов и клинических иммунологов (Сочи, 2000).
Российских: I Российской научно-практической конференции по вопросам ВИЧ-инфекции, СПИД и парентеральных гепатитов (Суздаль, 2001); IV Российской научно-практической конференции «Гепатит В, С и D-проблемы диагностики, лечения и профилактики» (Москва, 2001); VI Всероссийской научной конференции с международным участием «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге» (Санкт-Петербург, 2002); IV съезде Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (Москва, 2003); X Российской научно-практической конференции «Гепатология сегодня» (Москва, 2006).
Региональных: научно-практических семинарах: «Диагностика и лечение ВИЧ-инфекции» (Хабаровск, 1999); «Клинико-иммунологические аспекты хронических вирусных гепатитов» (Хабаровск, 2000); «Вопросы организации психиатрической и наркологической помощи населению края» (Хабаровск, 2001); научно-практических конференциях: «Профилактика ВИЧ/СПИД и сопутствующих заболеваний» (Хабаровск, 1999); «Проблемы профилактики, лечения и реабилитации наркотических заболеваний в Хабаровском крае» (Хабаровск, 2001); «Хорошая клиническая практика: 15 лет службы профилактики СПИД в Хабаровском крае» (Хабаровск, 2004); «Клинические проблемы ВИЧ- и оппортунистических инфекций, кровоконтактных вирусных гепатитов» (Хабаровск, 2002-2007).
Публикации: Результаты исследований изложены в 28 публикациях, из них 15 журнальных статей, в том числе 4 в журналах, входящих в Перечень ведущих научных журналов и изданий ВАК; оформлено рационализаторское предложение «Определение структуры иммунных комплексов» (2000).
Объем и структура диссертации: Диссертация изложена на 211 страницах машинописного текста, состоит из 6 глав, содержит введение, обзор литературы (1 глава), собственные исследования, отраженные в 4 главах, заключение, общие выводы, рекомендации для внедрения результатов исследования в медицинскую практику и учебный процесс. Завершает диссертацию указатель использованной литературы, состоящий из 425 источников, в том числе 212 отечественных и 213 зарубежных. Материалы диссертации проиллюстрированы 2 графиками и 51 таблицей.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. ВИЧ-инфекция и наркозависимость влияют на клинико-лабораторную картину хронического гепатита С.
2. Серологические маркеры фиброза при комплексном изучении могут быть использованы для характеристики течения и прогнозирования эффективности терапии у больных хроническим HCV-гепатитом.
3. Сопутствующие ВИЧ-инфекция и наркозависимость значимо воздействуют на показатели клеточного и гуморального звеньев иммунитета у больных хроническим HCV–гепатитом.
4. Рекомбинантный интерферон альфа-2а и рибавирин при комплексном использовании обеспечивают эффективное лечение хронического гепатита С у больных с сопутствующей ВИЧ-инфекцией и наркозависимостью.
5. Терапия хронического HCV-гепатита с использованием рекомбинантного интерферона альфа-2а и рибавирина оказывает существенное положительное влияние на динамику иммунологических показателей у пациентов с сопутствующей ВИЧ-инфекцией и наркозависимостью.
СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ
Материалы и методы исследования: Исходя из цели и задач, было проведено динамическое наблюдение, обследование и лечение 241 больного хроническим гепатитом С (165 мужчин и 76 женщин в возрасте от 24 до 43 лет (в среднем 32±2,6 года), с преобладанием пациентов молодого и среднего возраста (89,63%), находившихся на лечении и диспансерном наблюдении в ГУЗ «Центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями» министерства здравоохранения Хабаровского края в период 2000-2005 гг.
Критерием включения в исследование было заболевание хроническим гепатитом С, в том числе у ВИЧ-инфицированных и наркозависимых. Пациенты с алкогольной зависимостью и диагностированным циррозом печени из исследования исключались.
Обследование пациентов проходило по единому плану, разработанному согласно требованиям приказов МЗМП РФ от 16.08.94г. № 170; МЗРФ от 17.04.1998г. № 125, и утвержденных приказом МЗХК от 08.02.2006г. № 32 учетных форм регистра лиц, инфицированных вирусами иммунодефицита человека и гепатитов В и С. Диагноз хронического вирусного гепатита C основывался на совокупности клинико-эпидемиологических данных и подтверждался: 1) обнаружением серологических маркеров инфицирования HCV (а/тHCV-IgG, а/тHCV-IgM, а/тHCV-cor, а/тHCV-NS(3-5) методом твердофазного иммуноферментного анализа (ИФА) по стандартным методикам с использованием специфических коммерческих тест–систем, разрешенных к применению в РФ приказом МЗ РФ от 30.10.2000г. № 384; 2) детекцией генома HCV методом обратной транскрипции и полимеразной цепной реакции с внутренним стандартом, амплификацией участка к ДНК ВГС генотипов 1а, 1b, 2, 3а, количественным определением РНК вируса гепатита С в плазме крови методом ПЦР (стандартные тест-системы производства ЦНИИ эпидемиологии, г. Москва); 3) УЗИ печени и 4) обнаружением серологических маркеров фиброза и повреждения печеночной паренхимы (-глутатионS-трансфераза, -глутатионS-трансфераза, коллаген IV и гиалуроновая кислота) методом количественного одношагового твердофазного иммуноферментного анализа по стандартным методикам с использованием специфических диагностикумов производства фирмы Biotrin. У всех пациентов была исключена иная патология печени как вирусной (путем оценки исследования маркеров вирусных гепатитов А, В и D, без применения полимеразноциклической реакции), так и аутоиммунной, и лекарственной этиологии.
Лабораторная диагностика ВИЧ-инфекции базировалась на обнаружении суммарных антител к ВИЧ методом твердофазного иммуноферментного анализа и изолированного выявления антител к белкам оболочки (env), ядра (gag) и ферментов (pol) вируса методом иммунного блотинга по стандартным методикам с использованием специфических диагностических систем, разрешенных к применению приказом министерства здравоохранения РФ от 30.07.2001г. № 292. В качестве биологических материалов для исследований использовалась венозная и капиллярная кровь пациентов.
Из всех пациентов, включенных в исследование, 79 были ВИЧ–негативными наркопотребителями (32,78%), 87- ВИЧ-позитивными наркопотребителями (36,10%) и 75 были ВИЧ-негативны и инфицированы ненаркотическим путем (группа сравнения). Группу контроля составили 253 здоровых добровольца, обратившихся в ГУЗ «Центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями» МЗХК для прохождения обследования на антитела к ВИЧ при трудоустройстве, оформлении загранпаспорта, гражданства или вида на жительство. Группы были сопоставимы по полу и возрасту.
Был проведен анализ эффективности терапии хронической HCV–инфекции у 114 пациентов: 33 ВИЧ-негативных потребителей наркотиков; 30 ВИЧ-позитивных пациентов; 51 инфицированного HCV ненаркотическим путем. У 74 пациентов терапия проводилась с использованием препаратов рекомбинантного интерферона (Роферон-А, производство Хоффман Ля Рош, Швейцария) и нуклеозидного аналога (Рибавирин (Копегус), производство Хоффман Ля Рош, Швейцария), полученного в рамках многоцентровой открытой программы по изучению безопасности и переносимости комбинированной терапии Рофероном–А и Рибавирином у больных хроническим гепатитом С (протокол ML 16709, версии С и D). Роферон-А назначался в дозе 3 млн. МЕ, п/к, 3 раза в неделю; рибавирин-от 0,8 до 1,2 грамма /сутки в зависимости от генотипа вируса и массы тела пациента. Общая длительность лечения составляла от 24 до 48 недель. Группа сравнения - 40 пациентов, получивших курс монотерапии Рофероном-А в дозе 3 млн. МЕ 3 раза в неделю. Группа контроля – 127 пациентов с хроническим HCV-гепатитом, которым терапия не была назначена. Группы были сопоставимы по полу, возрасту, весу пациентов, генотипу вируса и уровню вирусной нагрузки. Распределение пациентов проводилось методом случайной выборки.
С целью формирования приверженности, со всеми пациентами было проведено консультирование и взято информированное добровольное согласие. Все использованные методические приемы приведены в табл. 1.
Таблица 1
Направления и методы исследований
| Направление исследования | Методы исследования | |
| I. | Клинические | 1. Анкетирование пациентов и лиц контрольной группы. 2. Комплексное клиническое обследование в динамике лиц, включенных в исследование, включая клиническую диагностику наркопотребления. 3. Расширенный мониторинг клинико-биохимических и инструментальных (УЗИ) показателей. |
| II. | Серологическая диагностика гепатита С и ВИЧ-инфекции | 4. Определение антител к HCV методом ИФА по стандартным методикам с использованием специфических коммерческих тест–систем. 5. Определение антител к ВИЧ по стандартным методикам с использованием специфических коммерческих тест–систем. |
| III. | Серологическая диагностика фиброза печени | 6. Количественное определение в динамике коллагена IV, -глутатион S-трансферазы, -глутатионS-трансферазы и гиалуроновой кислоты в сыворотке методом одношагового «сендвич-метода» твердофазного ИФА с помощью специфических реагентов фирмы Biotrin. |
| IV. | Молекулярно-биологическая диагностика гепатита С и ВИЧ-инфекции | 7. Детекция генома HCV методом обратной транскрипции и полимеразной цепной реакции по стандартным методикам с использованием специфических коммерческих тест–систем. 8. Амплификация участка к ДНК ВГС генотипов 1а, 1b, 2, 3а по стандартным методикам с использованием специфических коммерческих тест–систем. 9. Количественное определение РНК вируса гепатита С в плазме крови методом ПЦР по стандартным методикам с использованием специфических коммерческих тест–систем. 10. Количественное определение РНК ВИЧ в плазме крови методом ПЦР по стандартным методикам с использованием специфических коммерческих тест–систем. |
| V. | Исследование клеточного иммунитета | 11. Иммунофенотипические исследования состава лейкоцитов периферической крови путем выявления CD–3; CD–4; CD–8; CD–16; CD–19; CD–25; CD–95; HLA–II мембранных маркеров клеток крови человека с помощью готовых наборов двухцветных реагентов SimulTest IMK–lymphocyte производства компании Becton Dickinson (США) методом лазерной цитометрии в потоке на аппарате FACSCalibur по стандартной методике. |
| VI. | Исследование гуморального иммунитета | 12. Определение концентрации сывороточных иммуноглобулинов классов А, М, G методом радиальной иммунодиффузии в геле с использованием моноспецифических антисывороток к IgA, IgM, IgG (Manchini G, et al., 1964). |
| VII. | Статистическая обработка данных | 13. Методы вариационной статистики, метод непараметрического анализа с определением достоверности различий по угловому преобразованию Фишера, а так же непараметрических методов Вилкоксона-Мана-Уитни и Розенбаума; методом квадратов/коэффициента корреляции Пирсона (Гланц С., 1999) проводилась на компьютере IBM PS AT “Core Duo II 2,8 Ггц”с использованием программы ACCESS, с привлечением статистических функций EXCEL и Statistika 6.0. |
Результаты исследования и их обсуждение
В ходе исследования установлено, что в клинической картине хронического гепатита С в целом по группе наблюдения у пациентов доминировали астенический симптомокомплекс и признаки патологии печени.
Эти же симптомы преобладали и в каждой из выделенных подгрупп (табл. 2).
Таблица 2
Особенности клинических проявлений хронического
HCV-гепатита на фоне ВИЧ-инфекции и наркозависимости (M±m), %
| Показатели | ВИЧ (-) наркопотребители (n=79) | ВИЧ (+) наркопотребители (n=87) | ВИЧ(-) без наркозависимости (n=75) | Всего (n=241) |
| Астенизация (ниже 80 баллов по шкале Карновского) | 75,95±8,5 | 96,55±1,9*** | 81,33±4,5 | 82,87±2,41 |
| Увеличение печени по данным УЗИ | 77,14±8,7 | 88,27±9,5 | 75,31±8,7 | 80,08±2,61 |
| Повышение эхогенности паренхимы печени по данным УЗИ | 70,31±7,9 | 83,09±8,9 | 71,90±8,3 | 75,10±2,81 |
| Неоднородность эхогенности паренхимы печени по данным УЗИ | 61,24±6,9 | 67,16±7,2 | 52,11±6,0 | 60,17±3,21 |
| Увеличение селезенки по данным УЗИ | 11,38±1,3 | 48,28±5,4*** | 13,79±3,7 | 24,48±2,8 |
| Усиление эхосигналов от перипортальных структур | 79,52±8,9*** | 83,33±8,9*** | 47,82±5,5 | 69,29±2,9 |
| Субфебрилитет | 22,8±4,7 | 77,01±4,5*** | 17,72±4,9 | 41,08±3,2 |
| Пониженное питание (индекс массы тела менее 18) | 41,7±5,5*** | 64,37±5,1*** | 13,33±3,9 | 41,08±3,2 |
| Уртикарные кожные высыпания | 13,33±1,1*** | 12,64±3,6*** | 3,79±2,1 | 9,96±1,9 |
| Гнойничковые кожные высыпания | 18,98±4,4** | 32,18±5,0*** | 4,0±2,3 | 19,92±2,6 |
| Увеличение лимфоузлов | 29,11±5,1 | 79,31±4,3*** | 21,33±4,8 | 44,81±3,22 |
| Артралгии | 12,85±1,4 | 15,98±1,7 | 19,33±2,2 | 16,06±1,0 |
| Не выявлено патологических симптомов | 7,59±2,9* | 4,59±2,2** | 18,67±4,5 | 9,96±1,9 |
Примечание: n - количество обследованных больных; (*) - достоверность различия между пациентами без наркозависимости и другими группами с p<0,05; (**) - достоверность различия между теми же контингентами с p<0,01; (***) – достоверность различия между теми же контингентами с p<0,001; (1) – достоверность различия между признаками в целом по группе c p<0,001.
Анализ сведений, представленных в табл. 2, показал, что у пациентов с хроническим вирусным гепатитом С, ко-инфицированных ВИЧ, по отношению к группе пациентов с ненаркотическим путем заражения гепатитом С достоверно чаще диагностировали астенизацию, субфебрилитет, увеличение селезенки и лимфатических узлов.
Усиление ЭХО-сигналов от перипортальных структур, уртикарные и гнойничковые кожные высыпания одинаково часто регистрировались у наркозависимых пациентов с хронической HCV-инфекцией вне зависимости от их ВИЧ-статуса и значительно превосходили значения, полученные в группе пациентов с ненаркотическим заражением хроническим гепатитом С.
Таким образом, на основании полученных данных можно сделать вывод о значимом влиянии сопутствующих ко-инфекции ВИЧ и наркозависимости на клиническую картину хронического HCV-гепатита.
В табл. 3 представлены данные о состоянии изученных лабораторных показателей у наркозависимых и ВИЧ-инфицированных, больных хроническим гепатитом С.
Таблица 3
Результаты (M ± m) лабораторных исследований при хроническом
HCV-гепатите на фоне ВИЧ-инфекции и наркозависимости
| Показатели | ВИЧ (-) наркопотребители (n=79) | ВИЧ (+) наркопотребители (n=87) | ВИЧ(-) без наркозависимости (n=75) | Всего (n=241) | |
| Генотип | Первый (1а, 1b, нетипируемый, микст), % | 50,63±5,6*** | 50,57±5,4*** | 78,67±4,7 | 59,34±3,21 |
| Не первый (2, 3а), % | 49,37±5,6*** | 49,43±5,4*** | 21,33±4,7 | 40,66±3,2 | |
| ВН РНК HCV | ВВН, % | 56,96±5,6 | 65,52±5,2* | 50,67±5,8 | 58,09±3,21 |
| НВН, % | 43,04±5,6 | 37,48±5,2 | 49,33±5,8 | 41,91±3,2 | |
| Серологические маркеры HCV-инфекции | а/тcorHCV IgM, % | 35,44±5,4 | 28,73±4,8 | 38,66±5,6 | 34,0±3,1 |
| а/т NS3HC, % | 86,07±3,9 | 80,45±4,3 | 86,66±3,9 | 84,23±2,3 | |
| а/т NS4HCV, % | 59,49±5,5 | 52,87±5,4 | 61,33±5,6 | 57,67±3,2 | |
| а/т NS5HCV, % | 97,46±1,7 | 89,65±3,3* | 98,66±1,3 | 95,02±1,4 | |
| Биохимические показатели | АлАТ, Е/л | 45,44±5,1*** | 12,98±1,4*** | 24,62±2,8 | 31,37±2,0 |
| АсАТ, Е/л | 29,11±3,3*** | 8,13±0,9 | 12,58±1,5 | 15,60±1,0 | |
| ЩФ, МЕ/л | 398,63± 44,8 | 579,79± 62,2*** | 274,23± 31,7 | 381,72± 23,6 | |
| Маркеры фиброза | Коллаген IV, нг/мл | 160±18,0 | 294,12±31,5** | 184,4±21,3 | 192,7±24,3 |
| Гиалуроновая кислота, нг/мл | 56,4±6,3 | 80,17±8,6* | 52,75±6,1 | 52,64±9,0 | |
| Маркеры повреждения | -глутатион S-трансфераза нг/мл | 1579± 177,7*** | 1609,35± 172,5*** | 602,69± 69,6 | 886,4± 152,0 |
| -глутатионS-трансфераза, нг/мл | 28,51±3,2 | 33,32±3,6* | 23,34±2,7 | 22,67±3,9 | |
| Маркеры апоптоза | CD95+, % | 42,12±3,0 | 55,84±6,0** | 37,43±4,2 | 43,21±2,7 |
| CD95+/CD25+, ед. | 4,57±0,5** | 9,59±1,0*** | 3,03±0,2 | 4,48±0,2 | |
| CD95+/HLA-DR+, ед. | 1,62±0,2** | 2,44±0,3*** | 1,06±0,1 | 1,45±0,1 | |
Примечание: n - количество обследованных больных; (*) - достоверность различия между пациентами без наркозависимости и другими группами с p<0,05; (**) - достоверность различия между теми же контингентами с p<0,01; (***) – достоверность различия между теми же контингентами с p<0,001, (1) – достоверность различия между признаками в целом по группе c p<0,001
Во всей группе наблюдения превалировал первый генотип вируса гепатита С - 59,34±3,2%; у пациентов, инфицированных не первым генотипом HCV, в убывающем порядке встречались 3а (32,78±3,0%) и 2 (7,88±1,7%) субтипы. Вместе с тем, у больных хроническим вирусным гепатитом С, ко-инфицированных ВИЧ и наркозависимых, значимо чаще, чем у пациентов группы сравнения, встречался не первый генотип HCV. Уровень вирусной нагрузки РНК HCV в среднем составлял 5472200 коп/мл. В 58,09±3,2% случаев виремия превышала показатель 1 млн. коп/мл, что соответствует критериям высокой вирусной нагрузки. У пациентов с вирусным гепатитом С, ко-инфицированных ВИЧ, высокая вирусная нагрузка HCV регистрировалась достоверно чаще, нежели у пациентов группы сравнения.
Рассматривая результаты табл. 3, необходимо отметить, что наличие антител класса IgG к вирусу гепатита С и позитивный результат тестирования на РНК HCV в динамике было условием включения пациентов в исследование. Несмотря на то, что у всех пациентов репликативная активность вируса гепатита С была подтверждена детекцией генетического материала возбудителя методом качественной и количественной ПЦР, антитела класса IgM определялись только в 34,0±3,1% случаев. Напротив, как следует из приведенных в табл. 3 данных, во всех выделенных группах наряду со специфическими иммуноглобулинами класса IgG наиболее часто обнаруживались антитела к NS3 и NS5 белкам вируса гепатита С. При этом зарегистрирована достоверная разница частоты выявления anti-NS5 в группе ВИЧ-позитивных и ВИЧ-негативных пациентов. На основании данных, приведенных в табл. 3, можно сделать вывод о высокой чувствительности (95%) и предсказательной ценности при хронической HCV-инфекции сочетанного обнаружения а/т HCVcor IgG и а/т NS5HCV. Вместе с тем, необходимо отметить, что чувствительность данного лабораторного теста снижается у ВИЧ-позитивных пациентов (89,65%) и лиц, потребляющих наркотики (93,37%). Напротив, тест на антитела класса IgM к вирусу гепатита С показал крайне низкую чувствительность (34,0%), в связи с чем не целесообразно ориентироваться на него как на надежный лабораторный признак репликации вируса.
Ведущими биохимическими нарушениями у пациентов с хроническим гепатитом С были проявления цитолиза и холестаза. Высокий (более 45 МЕ/мл) уровень АЛТ в 2,5 раза чаще регистрировался у пациентов с 3а генотипом вируса, напротив, значения АЛТ до 22 МЕ/мл в 2,2 раза чаще наблюдались при 1b генотипе возбудителя.
Очевидным было влияние ко-инфицирования ВИЧ и наркопотребления на выраженность отдельных биохимических синдромов.
По значениям активности АЛТ и АСТ подгруппа наркозависимых больных вирусным гепатитом С достоверно превышала аналогичные показатели группы сравнения. Напротив, у пациентов, ко-инфицированных ВИЧ, значения трансаминаз были значимо ниже, чем в группе сравнения.
Концентрация щелочной фосфатазы, значимо превышающая показатель группы сравнения, была зарегистрирована только у пациентов ко-инфицированных ВИЧ.
Оценка фиброза печеночной паренхимы и повреждения гепатоцитов базировалась на определении серологических маркеров. Полученные результаты свидетельствуют о достоверном превышении нормативных показателей у пациентов с хроническим гепатитом С уровня коллагена IV. Значимые различия по уровню коллагена IV и гиалуроновой кислоты зафиксированы между пациентами с хроническим вирусным гепатитом С, ко-инфицированными ВИЧ, и группой сравнения. Хотя изучение морфологических изменений печеночной ткани не входило в цели данного исследования, но сопоставление полученных показателей с патогистологической картиной (n=64) показало, что уровень коллагена IV более 198 нг/мл достоверно (p<0,05) чаще выявлялся у пациентов с 3 стадией фиброза печеночной паренхимы. Уровень гиалуроновой кислоты более 100 нг/мл чаще регистрировался у лиц с выраженным фиброзом, видимо, это связано с тем, что уровень гиалуроновой кислоты повышается в основном за счет снижения функции удаления её печенью на поздних стадиях заболевания. Сочетанное повышение уровня коллагена IV и гиалуроновой кислоты было зарегистрировано только у пациентов с тяжелым фиброзом.
Значения -глутатионS-трансферазы, являющейся индикатором повреждения гепатоцитов, значимо превышали показатели группы сравнения у наркозависимых пациентов, а также у ко-инфицированных лиц, последнее красноречиво подтверждает данные о недостаточной информативности АЛТ при оценке повреждения гепатоцитов. Фермент -глутатионS-трансфераза находится в клетках желчных протоков и является маркером их повреждения. Достоверные различия в концентрации -глутатионS-трансферазы были зарегистрированы только для пациентов с хроническим HCV-гепатитом, ко-инфицированных ВИЧ.
В этой же подгруппе зарегистрирована существенно более высокая экспрессия иммунокомпетентными клетками (ИКК) маркеров апоптоза. Использованные индексы апоптоза были значимо выше у наркозависимых и ко-инфицированных ВИЧ-больных хроническим гепатитом С. Выявленные феномены, видимо, указывают на апоптоз, как исход активации иммунокомпетентных клеток при хронической HCV-инфекции.
Учитывая значительное содержание ИКК в печеночной паренхиме, можно предположить, что при ко-инфекции ВИЧ и гепатита С повышается и их апоптическая готовность. Последнее, в свою очередь, может являться одним из факторов быстрого прогрессирования фибротического процесса в печеночной паренхиме при ВИЧ-инфекции. При проведении корреляционного анализа была выявлена прямая сильная связь между уровнем экспрессии CD95+ иммунокомпетентными клетками и концентрацией коллагена IV (коэффициент Пирсона 0,92, (p<0,01)).
Полученные данные позволяют сделать вывод о существенном влиянии наркопотребления и ко-инфицирования ВИЧ на такие лабораторные характеристики хронической HCV-инфекции как уровень вирусной нагрузки, спектр серологических маркеров инфицирования HCV, активность биохимических показателей, концентрацию серологических маркеров фиброза и повреждения печеночной паренхимы, а также апоптоз ИКК.
Таким образом, для корректной интерпретации результатов лабораторной диагностики хронической HCV-инфекции необходимо учитывать анамнез пациента и сопутствующие заболевания.
В табл. 4 представлены данные о состоянии изученных показателей иммунитета у наркозависимых и ВИЧ-инфицированных, больных хроническим гепатитом С.
Таблица 4
Показатели иммунитета (M ± m)
у больных хроническим HCV–гепатитом
| Показатели | ВИЧ (-) наркопотребители (n=79) | ВИЧ (+) наркопотребители (n=87) | ВИЧ(-) без наркозависимости (n=75) | Всего (n=241) | Группа контроля (n=253) |
| CD3+ лимфоциты, 109/л | 1175,06±132,2 | 812,0±87,1*** | 1552,0±179,2 | 1272,77±81,9 | 1331,9±86,9 |
| CD3+ лимфоциты, % | 68,83±7,8 | 78,4±8,4 | 74,60±8,6 | 68,33±4,0 | 73,95±4,6 |
| CD16+ лимфоциты, 109/л | 301,88±32,4 | 201,84±22,7 | 276,50±31,9 | 264,18±17,0 | 231,09±15,1 |
| CD16+ лимфоциты, % | 13,3±1,4 | 7,24±0,8** | 10,28±0,8 | 14,39±0,9 | 12,83±0,8 |
| CD3+/CD16+ лимфоциты, ед. | 4,42±0,5*** | 6,26±0,7 | 7,26±0,8 | 4,71±0,3 | 5,76±0,4 |
| CD19+ лимфоциты, 109/л | 490,13±55,1 | 567,01±60,8 | 489,75±56,6 | 509,16±32,82 | 133,81±8,4 |
| CD19+ лимфоциты, % | 19,02±2,1 | 24,12±2,6* | 16,50±1,9 | 19,04±1,22 | 7,43±0,5 |
| CD3+/CD19+ лимфоциты, ед. | 3,09±0,3* | 1,88±0,2*** | 4,52±0,5 | 3,32±0,22 | 9,95±0,6 |
| CD4+ лимфоциты, 109/л | 562,93±63,3 | 401,63±43,1*** | 695,0±80,3 | 588,64±37,91 | 855,93±55,8 |
| CD4+ лимфоциты, % | 34,89±3,9 | 28,4±3,0* | 43,05±5,0 | 37,35±2,41 | 44,52±2,8 |
| CD8+ лимфоциты, 109/л | 612,13±72,2* | 410,37±48,4*** | 857,0±98,9 | 684,13±44,11 | 440,03±28,7 |
| CD8+ лимфоциты, % | 33,94±3,6 | 49,9±5,4** | 30,04±3,5 | 35,98±2,31 | 27,43±1,6 |
| CD4+/CD8+ лимфоциты, ед. | 0,73±0,08*** | 0,57±0,06*** | 1,43±0,09 | 1,04±0,11 | 1,62±0,1 |
| CD25+, % | 9,66±1,1 | 4,18±0,5*** | 12,36±1,4 | 9,64±0,61 | 7,42±0,5 |
| HLA-DR+, % | 27,18±1,9 | 21,16±2,3** | 35,27±4,1 | 29,72±1,83 | 19,43±1,2 |
| IgM, г/л | 1,12±0,1 | 1,86±0,2*** | 1,06±0,1 | 1,27±0,08 | 1,12±0,07 |
| IgA, г/л | 3,12±0,2 | 5,74±0,6* | 3,93±0,5 | 4,94±0,31 | 1,68±0,1 |
| IgG, г/л | 15,09±1,7 | 21,31±2,3*** | 11,17±1,3 | 14,68±0,91 | 12,08±0,7 |
| IgE, мкг/л | 312,49±35,2** | 542,03±58,1*** | 157,31±18,7 | 102,28±18,8 | 82,19±5,2 |
Примечание: n - количество обследованных больных; (*) - достоверность различия между пациентами без наркозависимости и другими группами с p<0,05; (**) - достоверность различия между теми же контингентами с p<0,01; (***) – достоверность различия между теми же контингентами с p<0,001; (1) - достоверность различия между группами наблюдения и контроля с p<0,05, (2) - достоверность различия между группами наблюдения и контроля с p<0,01; (3) - достоверность различия между группами наблюдения и контроля с p<0,001.
В ходе исследования установлено (табл. 4), что у пациентов с хроническим HCV-гепатитом по отношению к группе контроля был достоверно снижен уровень CD4+ клеток; повышалось абсолютное и относительное содержание CD19+ и CD8+ лимфоцитов, экспрессия активационных маркеров, в том числе CD25+ и HLA-DR+, а также иммуноглобулинов класса А и G.
С целью оценки процессов иммунной регуляции и кооперации клеток в процессе иммунного ответа был проанализирован ряд коэффициентов.
В группе больных хроническим HCV-гепатитом по отношению к контрольной группе был значимо снижен иммунорегуляторный индекс (CD4+/CD8+); расчет коэффициента CD3+/CD16+ также выявил существенный структурный дисбаланс, который, на наш взгляд, может быть расценен как проявление аутоиммунного компонента заболевания.
В дополнение к вышеописанным изменениям, в группе наркопотребителей регистрировалось достоверное, по отношению к группе сравнения, снижение коэффициента CD3+/CD19+, в основном за счет повышения CD19+ клеток, и гиперпродукция IgE.
Микст-инфицирование ВИЧ и HCV приводило к дополнительному значимому, по отношению к группе сравнения, снижению таких параметров как уровень CD3+, CD16+ лимфоцитов. Относительное содержание CD8+ клеток у пациентов с ко-инфекцией значимо превышало аналогичный показатель в группах лиц, моноинфицированных вирусом гепатита С. При микст-инфицировании ВИЧ и HCV достоверно чаще выявлялось повышение иммуноглобулинов класса М. У ко-инфицированных пациентов отмечалось постепенное повышение всех изученных классов иммуноглобулинов от 2 Б к 3А стадии ВИЧ-инфекции.
На основании полученных данных можно предположить, что иммунные нарушения при хронической HCV-инфекции связаны не только с количественной недостаточностью, но и с качественной дисфункцией иммунокомпетентных клеток и гуморальных факторов иммунитета. Рассмотренные ко-факторы, такие как потребление наркотиков, микст-инфицирование ВИЧ, а также первый генотип вируса гепатита С усугубляли иммунный дисбаланс.
В ходе исследования была продемонстрирована достаточно высокая эффективность терапии хронической HCV–инфекции с использованием рекомбинантного интерферона альфа-2а и рибавирина (табл. 5).
Сопоставление частоты достижения клинического, биохимического и вирусологического ответов проводилось у пациентов без лечения (включая ВИЧ-инфицированных и наркопотребителей) и лиц, получивших комбинированную с использованием рекомбинантного интерферона альфа-2а и рибавирина и монотерапию рекомбинантным интерфероном альфа-2а. В группе, получающих комбинированную терапию, достоверно чаще отмечался регресс объективных признаков хронической HCV-инфекции, таких как астенизация, увеличение размеров печени и селезенки по данным сонографии, усиление ЭХО-сигналов от перипортальных структур. Отсутствие патологических симптомов у лиц, получивших комбинированную схему лечения хронического гепатита С, регистрировалось существенно чаще, нежели у не леченных пациентов. Напротив, у пациентов без лечения и больных, получавших монотерапию рекомбинантным интерфероном, достоверная разница отмечена только по частоте выявления астенизации, что может быть связано с влиянием интерферонов на нейроэндокринные взаимодействия. Эти закономерности были зафиксированы у ко-инфицированных и наркозависимых пациентов.
Таблица 5
Сравнительная эффективность комбинированной и монотерапии
хронического HCV–гепатита, (M ± m) %
| Показатели | ВИЧ (-) Наркопотребители | ВИЧ (+) Наркопотребители | ВИЧ(-) Без наркозависимости | Всего (n=114) | Без лечения (n=127) | ||||
| Моно терапия ИФ (n=10) | Комбини- рованная терапия (n=23) | Моно терапия ИФ (n=7) | Комбини- рованная терапия (n=23) | Моно терапия ИФ (n=23) | Комбини- рованная терапия (n=28) | Моно терапия ИФ (n=40) | Комбини- рованная терапия (n=74) | ||
| Астенизация (ниже 80 баллов по шкале Карновского) | 50,0± 15,8 | 17,39± 6,93 | 57,14± 18,7 | 39,13± 10,23 | 30,43± 9,63 | 14,29± 6,63 | 40,0± 7,73 | 22,97± 4,93 | 80,31± 3,5 |
| Увеличение печени по данным УЗИ | 80,0± 12,1* | 43,48± 10,33 | 85,71± 13,2* | 52,17± 10,42 | 69,56± 9,6* | 39,28± 9,23 | 75,0± 6,8*** | 44,59± 5,83 | 81,10± 3,5 |
| Усиление эхосигналов от перипортальных структур | 70,0± 14,5 | 39,13± 10,21 | 85,71± 13,2** | 43,48± 10,31 | 30,43± 9,63 | 17,85± 7,23 | 50,0± 7,9 | 32,43± 5,53 | 65,35± 4,2 |
| Не выявлено патологических симптомов | 10,0± 9,4 | 47,82± 10,4**3 | 0 | 39,13± 10,21 | 26,08± 9,2 | 64,29± 9,13 | 7,5± 4,2*** | 51,35± 5,93 | 16,53± 3,3 |
| АЛТ менее 11,3 Е/мл | 30,0± 14,5* | 78,26± 8,63 | 0 | 52,17± 10,13 | 39,13± 10,2*,1 | 82,14± 7,23 | 30,0± 7,2*** | 71,62± 5,23 | 19,69± 3,5 |
| Устойчивый вирусологический ответ | 20,0± 12,1* | 52,17± 10,43 | 0 | 43,48± 10,32 | 30,43± 9,6* | 67,87± 8,83 | 22,50± 6,6*** | 55,41± 5,93 | 11,02± 2,8 |
Примечание: n – количество больных в группе; (*) - достоверность различия между группами получавшими различные схемы терапии с р<0,05; (**) - то же с достоверностью р<0,01; (***) - то же с достоверностью р<0,001; (1) - достоверность различия между группами получавшими и не получавшими терапию с p<0,05; (2) - то же с p<0,01, (3) – то же с p<0,001.
Использование комбинированной схемы терапии обеспечивало значимо более высокий биохимический ответ, в том числе у ВИЧ-инфицированных и наркозависимых. Тогда как у пациентов, получивших монотерапию, и пациентов без лечения различия в частоте нормализации исходно повышенного уровня аминотрансфераз были недостоверны.
Терапия рекомбинантным интерфероном альфа-2а и рибавирином достоверно чаще приводила к достижению устойчивого вирусологического ответа (УВО), тогда как на фоне монотерапии различий с пациентами без лечения по частоте обратной сероконверсии РНК HCV выявлено не было.
Комбинированная схема терапии продемонстрировала равную эффективность у больных с хроническим вирусным гепатитом С вне зависимости от наркопотребления и ВИЧ-статуса. Частота вирусологического ответа составила: 52,17±10,4% у наркопотребителей; 43,48±10,3% у ко-инфицированных ВИЧ; 67,87±8,8% у пациентов с ненаркотическим путем инфицирования, (p>0,05).
Таким образом, в проведенном исследовании была продемонстрирована достоверно более высокая эффективность комбинированной схемы терапии. Использование рекомбинантного интерферона альфа-2а и рибавирина для терапии хронической HCV-инфекции обеспечивало равную эффективность лечения в группах наркозависимых и ко-инфицированных ВИЧ.
Значимые отличия между группами пациентов, достигших (n=41) и не достигших (n=33) устойчивого вирусологического ответа на лечение, были зарегистрированы в группах, выделенных по исходному уровню -глутатионS-трансферазы (30,55±4,4 нг/мл и 14,77±1,8 нг/мл, (р<0,001). Так же установлено, что у пациентов с УВО уровень коллагена IV до начала терапии был на 40% выше, чем у лиц, не ответивших на лечение. При этом у пациентов с уровнем коллагена IV менее 76 нг/мл УВО не был достигнут ни в одном из случаев.
В случаях, когда уровень коллагена до начала лечения превышал 122 нг/мл и концентрация -глутатионS-трансферазы была выше 20 нг/мл, УВО регистрировался в 81,25% случаев. Если же к этим параметрам добавлялось значение -глутатионS-трансферазы более 50 нг/мл УВО был достигнут в 100,0% случаев.
Изучение зависимости достижения УВО от динамики серологических маркеров фиброза показало, что у пациентов с устойчивым вирусологическим эффектом на проведенное лечение в течение первого месяца терапии отмечалось снижение коллагена IV не менее, чем на 30,0%, тогда как у лиц, не ответивших на проведенную терапию, регистрировались стабильные или даже возрастающие концентрации данного маркера.
Вышеописанные закономерности характерны как для наркозависимых так и ко-инфицированых ВИЧ пациентов с хроническим вирусным гепатитом.
Таким образом, уровень серологических маркеров фиброза печеночной паренхимы может быть использован в качестве одного из предикторов эффективности противовирусной терапии хронического гепатита С.
В табл. 6 представлена динамика показателей иммунного статуса после завершения специфической терапии хронического вирусного гепатита С.
Сопоставление данных, полученных до и после проведения специфической противовирусной терапии хронической HCV-инфекции, показало достоверное снижение уровня CD8+ и CD19+ лимфоцитов, HLA-DR+ и CD95+ позитивных клеток. Полученные результаты свидетельствуют об увеличении абсолютного содержания CD4+ лимфоцитов, значимом росте соотношения CD3+/CD19+ лимфоцитов и иммунорегуляторного индекса на фоне комбинированной специфической противовирусной терапии хронической HCV-инфекции. Наиболее существенная динамика изученных параметров была отмечена после применения комбинированной терапии рекомбинантным интерфероном альфа-2а и рибавирином.
Проведение терапии хронической HCV-инфекции обеспечивало оптимизацию гуморального иммунного ответа пациентов (табл. 6). При этом, вне зависимости от вида терапии и достижения вирусологического ответа на лечение, отмечалось значимое снижение уровня IgA. Возможно, это связано с нормализацией уровня интерлейкина 10 при использовании препарата -интерфернона (Роферон-А). Концентрация иммуноглобулинов класса IgG и М достоверно снизилась только на фоне комбинированной терапии. Можно предположить, что это связано с влиянием рибавирина на концентрацию интерлейкина 6.
Таблица 6
Показатели (M ± m) иммунного статуса
через 6 месяцев после завершения противовирусной терапии
хронического HCV–гепатита
| Показатели | До лечения (n=241) | Ч/з 6 месяцев после завершения лечения | Без лечения (n=127) | Контрольная группа (n=253) | ||
| комбинированная терапия (n=74) | монотерапия (n=40) | в т.ч., ответившие на терапию (n=66) | ||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
| CD3+, 109/л | 1272,77± 81,9 | 1384,7± 160,9 | 1409,34± 222,8 | 1139,27± 140,2 | 1786,31± 158,5 | 1331,9± 86,9 |
| CD3+, % | 68,33±4,0 | 72,1±8,4 | 73,48±11,6 | 72,51±8,9 | 68,57±6,3 | 73,95±4,6 |
| CD16+, 109/л | 264,18± 17,0 | 240,8± 27,9 | 251,39± 39,7 | 232,78± 28,6 | 183,47± 16,3 | 231,09± 15,1 |
| CD16+, % | 14,39±0,9 | 12,52±1,4 | 13,19±2,1 | 13,49±1,71 | 9,02±0,8 | 12,83±0,8 |
| CD3+/CD16+ ед | 4,71±0,3 | 5,76±0,7 | 5,57±0,9 | 5,38±0,71 | 7,6±0,7 | 5,76±0,4 |
| CD19+, 109/л | 509,16±32,8 | 247,7±28,8 | 347,81±54,9 | 173,22±21,3 | 503,27±44,7 | 133,81±8,7 |
| CD19+, % | 19,04±1,2 | 12,88±1,5*** | 13,83±2,3* | 8,3±1,0**,2 | 16,82±1,5 | 7,43±0,5 |
| CD3+/CD19+, ед. | 3,32±0,2 | 5,59±0,7*** | 5,13±0,8* | 8,74±1,1**,2 | 4,08±0,4 | 9,95±0,6 |
| CD4+, 109/л | 588,64± 37,9 | 866,9± 100,8*1 | 729,11± 152,0 | 913,05± 112,4**3 | 597,15± 52,9 | 855,93±55,8 |
| CD4+, % | 37,35±2,4 | 45,1±5,2 | 40,97±8,5 | 40,97±5,0**2 | 27,04±2,4 | 44,52±2,8 |
| CD8+, 109/л | 684,13± 44,1 | 517,8± 60,2*3 | 691,57± 115,3 | 376,22± 46,3***3 | 834,29± 74,0 | 440,03±28,7 |
| CD8+, % | 35,98±2,3 | 27,0±3,1* | 32,74±5,2 | 25,14±3,1***,3 | 43,17±3,8 | 27,43±1,6 |
| CD4+/CD8+, ед. | 1,04±0,1 | 1,67±0,2**3 | 1,45±0,21 | 1,63±0,2**3 | 0,68±0,06 | 1,62±0,1 |
| CD25+, % | 9,64±0,6 | 8,15±0,9 | 10,27±1,6 | 6,67±0,8*1 | 13,07±1,1 | 7,42±0,5 |
| HLA-DR+, % | 29,72± 1,8 | 23,13± 2,7* | 29,76± 4,7 | 17,27± 2,1**,2 | 34,91± 3,1 | 19,43± 1,2 |
| IgM, г/л | 1,27±0,08 | 1,07±0,1 | 1,14±0,2 | 1,24±0,13 | 1,97±0,2 | 1,12±0,07 |
| IgA, г/л | 4,94±0,3 | 2,1±0,2 **1 | 2,4±0,4 * | 1,4±0,2**3 | 4,09±0,4 | 1,68±0,1 |
| IgG, г/л | 14,68±0,9 | 10,82±1,4*1 | 12,34±1,9 | 10,09±1,2 | 15,34±1,4 | 12,08±0,7 |
| IgE, мкг/л | 102,28±18,8 | 79,22±9,2 | 97,17±15,4 | 71,57±8,8 | 109,24±15 | 82,19±5,2 |
Примечание: n - количество обследованных больных; (*) - достоверность различия между показателями до и после терапии с p<0,05; (**) – достоверность различия между теми же контингентами с p<0,01; (***) – достоверность различия между теми же контингентами с p<0,001; (1) - достоверность различия между лицами получавшими и не получавшими терапию с p<0,05; (2) - достоверность различия между теми же контингентами с p<0,001.
Состояние клеточных субпопуляций и показателей гуморального иммунитета у наркозависимых пациентов после проведения специфической противовирусной терапии, в целом, соответствовало вышеописанной динамике. Однако, даже у пациентов со стойким вирусологическим эффектом после лечения в циркуляции определялись двойные позитивные лимфоциты, что может быть связано с пролонгированным влиянием наркопотребления на состояние системы иммунитета даже в течение 12-18 месячной ремиссии.
У ко-инфицированных ВИЧ пациентов существенные сдвиги в уровне клеточных субпопуляций были зарегистрированы только у лиц, достигших УВО в результате комбинированной терапии гепатита С. Среди последних, по сравнению с лицами, не получившими такого лечения и находящихся на той же стадии ВИЧ-инфекции, зарегистрировано повышение числа CD-4 лимфоцитов, в среднем, на 78 клеток в 1 мкл. Полученные данные подтверждают как самостоятельную роль вируса гепатита С в формировании недостаточности СD-4 лимфоцитов, так и влияние комбинированной терапии рекомбинантным интерфероном альфа-2а и рибавирином на повышение их уровня. По отношению к пациентам, не получавшим терапию хронического вирусного гепатита С и находящимся на тех же стадиях ВИЧ-инфекции, отмечено повышение числа клеток, несущих HLA-DR+ и CD25+ рецепторы, в 1,2 и 1,25 раза, соответственно, с одновременным снижением CD95+ на 18%. Исходя из представлений о том, что по мере прогрессирования ВИЧ-инфекции содержание CD25+ позитивных клеток снижается, полученные данные могут быть расценены как данные о позитивном влиянии терапии сопутствующего гепатита С на течение заболевания, вызванного вирусом иммунодефицита человека.
Все вышеуказанное свидетельствует не только о противовирусном, но и иммунокоррегирующем влиянии препаратов рекомбинантного интерферона альфа-2а и рибавирина, результатом использования которых в схеме терапии явилась стабилизация и гармонизация клеточного и гуморального звена иммунной системы пациентов с хронической HCV-инфекцией, в том числе ко-инфицированных ВИЧ и наркозависимых.
ВЫВОДЫ
1. Сопутствующие ко-инфекция ВИЧ и наркозависимость существенно влияли на клиническую картину хронической HCV-инфекции. У пациентов с хроническим вирусным гепатитом С, ко-инфицированных ВИЧ, достоверно чаще диагностировали субфебрилитет, увеличение селезенки и лимфатических узлов. Наркопотребление и ко-инфицирование ВИЧ существенно влияли на такие лабораторные характеристики хронической HCV-инфекции как уровень вирусной нагрузки, спектр серологических маркеров инфицирования HCV, активность биохимических показателей, концентрация серологических маркеров фиброза и повреждения печеночной паренхимы, апоптоз иммунокомпетентных клеток.
2. Иммунные нарушения при хроническом HCV-гепатите связаны не столько с количественной недостаточностью, сколько с качественной дисфункцией иммунокомпетентных клеток и гуморальных факторов иммунитета. Рассмотренные ко-факторы - потребление наркотиков, микст-инфицирование ВИЧ усугубляли иммунный дисбаланс.
3. Уровень серологических маркеров фиброза и некроза печеночной паренхимы, определенный до начала лечения, может быть использован в качестве одного из предикторов эффективности противовирусной терапии хронического гепатита С.
4. Комбинированная терапия хронического HCV-гепатита с использованием препаратов рекомбинантного интерферона альфа-2а и рибавирина оказывала иммунокоррегирующее действие со стабилизацией показателей клеточного и гуморального звена иммунной системы пациентов с хронической HCV-инфекцией, в том числе ко-инфицированных ВИЧ и наркозависимых.
5. Использование рекомбинантного интерферона альфа-2а и рибавирина в комбинированной терапии хронического гепатита С обладает значимо более высокой эффективностью по сравнению с монотерапией и обеспечивает равную клиническую, биохимическую и вирусологическую результативность лечения у наркозависимых и ко-инфицированных ВИЧ.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Совокупность материалов и наблюдений, полученных в ходе исследования, позволяет рекомендовать для внедрения следующее:
- при оценке клинической картины и тяжести течения хронического гепатита С необходимо учитывать данные о сопутствующей ВИЧ-инфекции и наркозависимости;
- уровень и динамика серологических маркеров фиброза могут использоваться для прогнозирования эффективности терапии хронического HCV-гепатита
- рекомбинантный интерферон альфа-2а и рибавирин могут использоваться для лечения хронического гепатита С у наркозависимых и коинфицированных ВИЧ, что позволяет использовать предложенную схему в ходе реализации в крае приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения по компоненту ВИЧ/вирусные гепатиты, в том числе и в ЛПУ, не имеющей собственной лабораторной базы для проведения молекулярно-биологических исследований.
СПИСОК РАБОТ,
ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
- Кузнецова, А. В. Критерии формирования групп диспансерного наблюдения при HCV-инфекции / А.В. Кузнецова, А.И. Жердева // Научно-практическая конференция «Гепатит С (Российский консенсус)»: Тезисы докладов. – М., 2000. – С. 73-75.
- Кузнецова, А. В. Проспективные исследования иммунного статуса как критерий прогнозирования эффективности противовирусной терапии хронической HCV-инфекции / А.В. Кузнецова, А.И. Жердева // Научно-практическая конференция «Гепатит С (Российский консенсус)»: Тезисы докладов. – М., 2000. – С. 75-77.
- Кузнецова, А. В. Алгоритм формирования групп диспансерного наблюдения при HCV-инфекций / А.В. Кузнецова, А.И. Жердева // IV Российская научно-практическая конференция «Гепатит В, С и D – проблемы диагностики, лечения и профилактики»: Тезисы докладов. – М., 2001. – С. 190-192.
- Взаимозависимость частоты выявления антител к HBV и HCV и факторов поведенческого риска / А.В. Кузнецова, О.Н. Мисак, И.П. Сысолетина [и др.] // Материалы I Российской научно-практической конференции по вопросам ВИЧ-инфекции, СПИД и парентеральных гепатитов. – Суздаль, 2001. – С. 25-26.
- Критерии отбора контингентов для проведения скринингового обследования на маркеры кровоконтактных гепатитов / А.И. Жердева, А.В. Кузнецова, О.Н. Мисак [и др.] // IV Российская научно-практическая конференция «Гепатит В, С и D – проблемы диагностики, лечения и профилактики»: Тезисы докладов. – М., 2001. – С. 130-132.
- Мультифакторный подход к оценке поведенческого риска в отношении HBV и HCV-инфекций / А.В. Кузнецова, А.И. Жердева, О.Н. Мисак [и др.] // IV Российская научно-практическая конференция «Гепатит В, С и D – проблемы диагностики, лечения и профилактики»: Тезисы докладов. – М., 2001. – С. 188-190.
- Кузнецова, А. В. Оценка состояния иммунной системы ВИЧ-инфицированных в зависимости от типа психоактивных веществ / А.В. Кузнецова, О.Н. Мисак // Материалы I Российской научно-практической конференции по вопросам ВИЧ-инфекции, СПИД и парентеральных гепатитов. – Суздаль, 2001. – С. 133-135.
- Кузнецова, А. В. Редкий случай гетеросексуальной передачи HCV-инфекции / А.В. Кузнецова // Материалы I Российской научно-практической конференции по вопросам ВИЧ-инфекции, СПИД и парентеральных гепатитов. – Суздаль, 2001. – С. 36-37.
- Кузнецова, А. В. Случай внутрисемейной передачи HCV-инфекции / А.В. Кузнецова, А.И. Жердева // IV Российская научно-практическая конференция «Гепатит В, С и D – проблемы диагностики, лечения и профилактики»: Тезисы докладов. – М., 2001. – С. 192-193.
- Кузнецова, А. В. К вопросу о влиянии ВИЧ-инфекции на данные сонографии органов гепатобилиарной зоны / А.В. Кузнецова, А.И. Жердева, Л.В. Горшкова // Материалы международного симпозиума «Доказательная медицина – основа современного здравоохранения». – Хабаровск, 2002. – С. 256-257.
- Жердева, А. И. Характеристика серологических профилей кровоконтактных вирусных гепатитов у ВИЧ-инфицированных / А.И. Жердева, А.В. Кузнецова, Н.А. Горовенко // Материалы международного симпозиума «Доказательная медицина – основа современного здравоохранения». – Хабаровск, 2002. – С. 148-150.
- Кузнецова, А. В. Стандартизация персонифицированного учета как основа мониторинга оказания медицинской помощи больным с кровоконтактными вирусными гепатитами / А.В. Кузнецова, А.И. Жердева, И.Е. Крылова // V Российская научно-практическая конференция «Гепатит В, С и D – проблемы диагностики, лечения и профилактики»: Тезисы докладов. – М., 2003. – С. 163-164.
- Кузнецова, А. В. Клинико-иммунологические особенности течения хронической HCV-инфекции у ВИЧ-инфицированных потребителей внутривенных наркотиков (ПВВН)/ А.В. Кузнецова, А.И. Жердева, Е.В. Дуботолкина // Материалы XII-ой международной конференции «СПИД, рак и родственные проблемы». – Русский журнал ВИЧ/СПИД и родственные проблемы. – 2004. – Том 8, № 2. – С. 32-33.
- Кузнецова, А. В. Опыт комбинированной терапии хронической HCV-инфекции у ВИЧ-инфицированных потребителей внутривенных наркотиков (ПВВН) / А.В. Кузнецова, А.И. Жердева, Е.В. Дуботолкина // Материалы XII-ой международной конференции «СПИД, рак и родственные проблемы». - Русский журнал ВИЧ/СПИД и родственные проблемы. –2004. – Том 8, № 2. – С. 31-32.
- Консультирование и формирование приверженности больного лечению - стандартный подход повышения эффективности терапии хронических инфекций / А.И. Жердева, О.Н. Мисак, А.В. Кузнецова [и др.] // Инфекционные болезни. – 2005. – Том 3, № 4. – С. 53-55.
- Жердева, А. И. Характеристика клинико–диагностических стандартов при ВИЧ-инфекции и условия реализации в ЛПУ Хабаровского края / А.И. Жердева, А.В. Кузнецова // Здравоохранение Дальнего Востока. – 2005. - №5. – С. 51-55.
- Интегративный подход к реализации на территории Хабаровского края приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения по компоненту ВИЧ/СПИД / А.И. Жердева, А.В. Кузнецова, И.Н. Старухина [и др.] // Материалы XV-ой международной конференции «СПИД, рак и общественное здоровье». – Русский журнал «СПИД, рак и общественное здоровье». – 2006. – Том 10, № 2. – С.14.
- Кузнецова, А. В. Клинико-иммунологические особенности течения хронической HCV-инфекции у ВИЧ-инфицированных ПВВН / А.В. Кузнецова // Инфекционные болезни. – 2006. – Том 4, № 4. – С. 37-39.
- Кузнецова, А. В. Проспективное прогнозирование эффективности терапии хронической HCV-инфекции на основании данных иммунного статуса / А.В. Кузнецова, И.П. Кольцов, С.С. Рудь // Дальневосточный медицинский журнал. – 2006. – № 4. – С. 45-48.
- Жердева, А. И. Хроническая HCV–инфекция с не первым генотипом возбудителя – какие молекулярно-биологические исследования необходимы? / А.И. Жердева, Г.А. Воронцова, А.В. Кузнецова // Материалы XV-ой международной конференции «СПИД, рак и общественное здоровье». – Русский журнал «СПИД, рак и общественное здоровье». – 2006. – Том 10, № 2. – С. 13-14.
- Школы для больных ВИЧ/вирусными гепатитами как технология формирования приверженности терапии / А.И. Жердева, О.Н. Мисак, А.В. Кузнецова [и др.] // Материалы 15-ой международной конференции «СПИИД, рак и общественное здоровье». - Русский журнал «СПИД, рак и общественное здоровье». – 2006. – Том 10, № 2. – С. 15.
- HCV-инфекция в Хабаровском крае – некоторые гено-эпидемиологические характеристики. Сообщение 1/ А.И. Жердева, А.В. Кузнецова, Е.В. Дуботолкина [и др.] // Материалы XII Российской конференции «Гепатология сегодня». – Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. – 2007. – Приложение 29. – С. 89.
- HCV-инфекция в Хабаровском крае – некоторые гено-эпидемиологические характеристики. Сообщение 2/ А.И. Жердева, А.В. Кузнецова, Е.В. Дуботолкина [и др.] //Материалы двенадцатой Российской конференции «Гепатология сегодня». – Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.– 2007. –Приложение 29. – С. 105.
- Возможности использования серологических маркеров фиброза в прогнозировании устойчивого вирусологического ответа хронической HCV-инфекции/ А.И. Жердева, А.В. Кузнецова, Е.В. Дуботолкина [и др.] // Материалы XII Российской конференции «Гепатология сегодня». – Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. – 2007. – Приложение 29. – С. 90.
- Возможности современной терапии хронической HCV-инфекции в зависимости от сопутствующих факторов пациента / А.И. Жердева, А.В. Кузнецова, Е.В. Дуботолкина [и др.] // Материалы XII Российской конференции «Гепатология сегодня». – Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. – 2007. – Приложение 29. – С. 91.
- Серологические маркеры повреждения печеночной паренхимы –возможности применения в клинической практике / А.В. Кузнецова, А.И. Жердева, Н.А. Горовенко [и др.] // Материалы XII Российской конференции «Гепатология сегодня». – Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. – 2007. – Приложение 29. – С. 301.
- Серологические маркеры фиброза печеночной паренхимы –возможности применения в клинической практике / А.И. Жердева, А.В. Кузнецова, Н.А. Горовенко [и др.] // Материалы двенадцатой Российской конференции «Гепатология сегодня». – Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. – 2007. – Приложение 29. – С. 289.
- Эффективность и безопасность 48 – недельной терапии пегинтерфероном -2а и рибавирином у первичных больных хроническим гепатитом С / В.Т. Ивашкин, Ю.В. Лобзин, А.В. Кузнецова [и др.] // Клиническая фармакология и терапия. – 2007. – № 1. – С. 22-26.
Формат 6084/16. Бумага писчая. Тираж 100 экз.
Издательство Дальневосточного медицинского
университета. Издательский центр ДВГМУ.
680000, г. Хабаровск, ул. Муравьева-Амурского,35
