Выбор метода эндохирургического лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, обусловленной грыжей пищеводного отверстия диафрагмы 14.01.1 7 – хирургия

На правах рукописи

Китесашвили Темур Ванович

ВЫБОР МЕТОДА ЭНДОХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНИ, ОБУСЛОВЛЕННОЙ ГРЫЖЕЙ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ

14.01.17 – хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Хабаровск – 2012

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Дальневосточный государственный медицинский университет» Министерство здравоохранения Российской Федерации (ректор – д.м.н., профессор В.П.Молочный).

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Николай Иванович Бояринцев

ГБОУ ВПО ДВГМУ Министерства здравоохранения Российской Федерации

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Владимир Романович Корита

ГБОУ ВПО ДВГМУ Министерства здравоохранения Российской Федерации

доктор медицинских наук,

профессор Кирилл Владимирович Стегний

ГБОУ ВПО ВГМУ Министерства здравоохранения Российской Федерации

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Амурская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита диссертации состоится «28» декабря 2012 года в “__” часов на заседании Диссертационного совета Д 208.026.01 при ГБОУ ВПО «Дальневосточный государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 680000, г. Хабаровск, ул. Муравьёва-Амурского, 35.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Дальневосточный государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 680000, г. Хабаровск, ул. Муравьёва-Амурского, 35.

Автореферат разослан “27” ноября 2012г.

Ученый секретарь

диссертационного совета Д 208.026.01

доктор медицинских наук, доцент Сенькевич Ольга Александровна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В настоящее время гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) является одним из самых распространенных заболеваний в гастроэнтерологии и диагностируется у 10–60% взрослого населения России (Ермолов А.С. и соавт., 2003; В.Т. Ивашкин В.Т., 2003; Денисов И.Н., 2004).

Наиболее частой причиной этого заболевания является грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (Залевский А.А., 2002; Spechler S. et al., 2002). У 45–80 % больных с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) выявляется рефлюкс–эзофагит, который приводит к таким осложнениям, как стриктура пищевода, язва пищевода и пищевод Барретта (Борисов А.Е., 2002; Рапопорт С.И. и соавт., 2005; Anderson L. et al., 2003).

Внедрение в клиническую практику эндохирургических вмешательств и, прежде всего, лапароскопической фундопликации по методу Nissen и Nissen–Rossetti, позволило значительно улучшить ближайшие результаты лечения ГПОД (Кубышкин В.А. и соавт., 1999; Федоров А.В. и соавт., 2001; Луцевич О.Э. и соавт., 2011). В то же время, эндохирургические антирефлюксные операции по методам Nissen и Nissen–Rossetti нередко осложняются дисфагией, частота которой варьирует от 2,8 до 54% (Пучков К.В. и соавт., 2004; Луцевич О.Э. и соавт., 2011; Anvari M., 1996; Hunter J. et al., 1996; Champault G., 1997; Carlson M., Frantzides T., 2001), а рецидив заболевания после этой операции наблюдается в 3–15% случаев (Pointner R., 1999; Soper N., 1999; Bais J., 2000; Carlson M., Frantzides T., 2001). С целью повышения эффективности и уменьшения частоты осложнений ряд эндохирургов стали применять лапароскопические вмешательства по методам Toupet, Dor, Hill, а также собственные варианты антирефлюксных операций (Пучков К.В. и соавт., 2004; Аушев М.К., 2005; Оскретков В.И. и соавт., 2012; Лучевич О.Э. и соавт., 2012).

В ряде случаев неудовлетворенность пациентов результатами лечения была связана с сохранением жалоб вследствие наличия внепищеводных форм ГЭРБ. Одним из положений всемирного консенсуса «Монреальское определение и классификация гастроэзофагеальной рефлюксной болезни», принятого в 2006 году, является утверждение, что фармакологическое и хирургическое лечение ГЭРБ с целью улучшения рефлюксного кашля, ларингита и астмы дают недостоверный и нестойкий результат (Vakil N. et al., 2006). В связи с этим ряд исследователей выражают сомнения в эффективности лечения рефлюкс–индуцированного ларингофарингита с помощью антирефлюксных операций (Swoger J. et al., 2006; Mazzini G., Gurski R, 2012). В то же время, другие ученые указывают на стойкий положительный эффект при лечении рефлюкс–индуцированного хронического ларингофарингита с использованием лапароскопических антирефлюксных операций по Nissen, варьирующий от 84 до 97% (Lindstrom D. et al., 2002; Westcott C. et al., 2004; Catania R. et al., 2007; Wassenaar E. et al., 2011).

В связи с этим представляется важным с научной и практической точек зрения более углубленное изучение различных аспектов проблемы эндохирургического лечения пищеводных и внепищеводных форм ГЭРБ на почве грыжи пищеводного отверстия диафрагмы для определения наиболее рационального оперативного вмешательства.

Целью исследования является проведение сравнительной оценки результатов применения методов эндохирургического лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни на почве грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

Задачи исследования:

1. Уточнить показания к проведению антирефлюксных эндохирургических операций при пищеводных и внепищеводных формах ГЭРБ на почве грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.
2. Провести сравнительный анализ сложности технического выполнения и ближайших результатов применения антирефлюксных эндохирургических операций по методам Nissen, Nissen–Rossetti и Hill при пищеводной форме ГЭРБ.
3. Провести сравнительный анализ отдаленных (в сроки от 1 до 10 лет) результатов проведения антирефлюксных эндохирургических операций по методам Nissen, Nissen–Rossetti и Hill при пищеводной форме ГЭРБ.
4. Изучить эффективность антирефлюксных эндохирургических операций по методам Nissen, Nissen–Rossetti и Hill при рефлюкс–индуцированном хроническом ларингофарингите.

Научная новизна исследования:

Установлено, что эндохирургические антирефлюксные операции по методу Hill сопровождаются более благоприятными ближайшими результатами по сравнению с лапароскопической фундопликацией по методам Nissen и Nissen–Rossetti.

Установлено, что эндохирургические антирефлюксные операции по методу Hill сопровождаются более высокой частотой неудовлетворительных отдаленных результатов по сравнению с лапароскопическими операциями по методам Nissen и Nissen-Rossetti у больных с пищеводной формой ГЭРБ.

Впервые установлено, что лапароскопические фундопликации по методам Nissen и Nissen–Rossetti являются более эффективными по сравнению с эндохирургическими антирефлюксными вмешательствами по методу Hill при лечении рефлюкс–индуцированного хронического ларингофарингита.

Практическая значимость работы

Применение эндохирургических вмешательств по Nissen и Nissen–Rossetti в качестве основных операций при рефлюкс–эзофагите на почве ГЭРБ и рефлюкс–индуцированном хроническом ларингофарингите у больных с грыжами пищеводного отверстия диафрагмы позволяет добиться высокого процента хороших и удовлетворительных отдаленных результатов.

При технической невозможности проведения эндохирургических вмешательств по Nissen и Nissen–Rossetti как альтернатива перехода на лапаротомию может быть выполнена лапароскопическая антирефлюксная операция по методу Hill, которая является технически более простым и безопасным вмешательством и характеризуется наилучшими ближайшими результатами по сравнению с эндохирургическими вмешательствами по методам Nissen и Nissen–Rossetti.

Положения, выносимые на защиту

1. Эндохирургические фундопликации по методам Nissen и Nissen–Rossetti практически не отличаются между собой по сложности выполнения, а также по ближайшим и отдаленным результатам.
2. Эндохирургические фундопликации по методам Nissen и Nissen–Rossetti являются операциями выбора при рефлюкс–эзофагите на почве ГЭРБ и рефлюкс–индуцированном хроническом ларингофарингите у больных с грыжами пищеводного отверстия диафрагмы.
3. Лапароскопическая антирефлюксная операция по методу Hill является технически более простой и безопасной операцией и сопровождается лучшими ближайшими результатами по сравнению с вмешательствами по методам Nissen и Nissen–Rossetti и может применяться при невозможности их технического выполнения в качестве альтернативы перехода на лапаротомию.
4. Лапароскопическая антирефлюксная операция по методу Hill сопровождается более высокой частотой неудовлетворительных отдаленных результатов лечения пищеводной формы ГЭРБ и рефлюкс–индуцированного хронического ларингофарингита по сравнению с эндохирургическими фундопликациями по методам Nissen и Nissen–Rossetti.

Внедрение результатов в практическую деятельность

Основные положения и разработки исследования внедрены в практику хирургических отделений ГКБ № 11 г. Хабаровска и используются в учебном процессе на кафедре хирургии с курсом эндоскопической и пластической хирургии ФПК и ППС Дальневосточного государственного медицинского университета.

Апробация материалов диссертации

Материалы диссертации доложены на Итоговой научной конференции сотрудников ДВГМУ (2012 г.) и региональной научно–практической конференции «Актуальные вопросы эндоскопии» (2012 г.).

Публикации результатов исследования:

По результатам диссертации опубликовано 4 печатных работы, из них 1– в рецензируемом журнале, рекомендованной ВАК Министерства образования и науки России.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, главы «Обзор литературы», главы «Материалы и методы исследований», трех глав собственных клинических исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя литературы, содержащего 90 отечественных и 106 зарубежных источников.

Работа изложена на 106 страницах машинописного текста и включает в себя 13 таблиц и 18 рисунков.

Личное участие автора осуществлялось на всех этапах исследования и включало непосредственное участие автора в дооперационном обследовании и послеоперационном ведении больных, в выполнении эндохирургических операций по методу Nissen–Rossetti в качестве ассистента и оперирующего хирурга, в сборе и анализе полученных данных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Работа выполнена в хирургическом отделении № 1 городской клинической больницы № 11 г. Хабаровска, которая является базой кафедры хирургии с курсом эндоскопической и пластической хирургии ФПК и ППС Дальневосточного государственного медицинского университета.

Исследование основано на анализе результатов лечения 105 больных с рефлюкс–эзофагитом на почве ГЭРБ и рефлюкс–индуцированным хроническим ларингофарингитом на почве ГПОД, которым с 2002 по 2010 г.г. выполнялись эндохирургические антирефлюксные операции по методам Nissen, Nissen–Rossetti и Hill. В основную группу вошли 34 пациента, оперированных в хирургическом отделении № 1 ГКБ № 11 по методу Nissen–Rosetti в течение 2006–2010 г.г. В контрольную группу вошли 33 пациента, оперированных в хирургическом отделении № 1 ГКБ № 11 по методу Hill в течение 2002–2005 г.г. В группу сравнения вошли 38 пациентов, оперированных в хирургическом отделении ККБ № 1 г. Хабаровска по методу Nissen в течение 2005–2010 г.г. В исследование не вошли 5 пациентов, оперированных за этот период времени в обеих клиниках по методу Dor и 2 пациента, оперированных по методу Toupet.

Перед антирефлюксным оперативным вмешательством проводилось лабораторное обследование больных: клинический анализ крови и мочи, биохимические анализы крови – сахар, билирубин, белок, мочевина, индекс протромбина, время свертывания и длительность кровотечения, исследования группы крови и Rh–фактора, RW, ЭКГ, а также УЗИ брюшной полости. Кроме того, больным выполнялось полипозиционное рентгенологическое исследование верхних отделов желудочно–кишечного тракта, фиброэзофагогастродуоденоскопия, и при сомнении в диагнозе – 24–часовая рН–метрия пищевода.

Показаниями к эндохирургическому лечению больных с ГПОД во всех группах были:

– неэффективность консервативной терапии рецидивирующего рефлюкс–эзофагита на почве ГЭРБ;

– развитие осложнений ГЭРБ (кровотечение, стриктура, пищевод Барретта);

– неэффективность консервативной терапии ГЭРБ при отсутствии рефлюкс–эзофагита;

– рефлюкс–индуцированный хронический ларингофарингит.

Распределение больных, перенесших эндохирургические антирефлюксные вмешательства по полу, представлено в таблице № 1.

Таблица 1

Распределение больных, перенесших эндохирургические антирефлюксные вмешательства, по полу

Вид эндохирургического вмешательства	Муж.	Жен.
Лапароскопическая фундопликация по Nissen–Rossetti (n=34)	16	18
Лапароскопическая фундопликация по Nissen (n=38)	15	23
Лапароскопическая антирефлюксная операция по Hill (n=33)	14	19
Всего (n=105)	45	60

Возраст оперированных больных варьировал от 19 до 68 лет. Средний возраст больных, перенесших эндохирургические антирефлюксные вмешательства, представлен в таблице № 2.

Таблица 2

Средний возраст больных, перенесших эндохирургические антирефлюксные вмешательства

Вид эндохирургического вмешательства	Возраст, лет
Лапароскопическая фундопликация по Nissen–Rossetti (n=34)	48,7±11,5
Лапароскопическая фундопликация по Nissen (n=38)	44,3±9,4
Лапароскопическая антирефлюксная операция по Hill (n=33)	49,1±10,2

Техника проведения различных видов эндовидеохирургических антирефлюксных операций при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы

В данном исследовании проводится сравнительная оценка лапароскопических антирефлюксных вмешательств по методам Nissen, Nissen –Rossetti и Hill, поэтому коротко остановимся на описании техники выполнения нами этих операций. Лапароскопическая фундопликация по методу Nissen выполнялась следующим образом. После введения троакаров с инструментами производилась мобилизация внутрибрюшного отдела пищевода, кардии и дна желудка, начиная от малой кривизны желудка в области пищеводно–желудочного перехода. Оценивали расстояние между ножками диафрагмы. Если пищеводное отверстие диафрагмы было расширено более 4 см, то выполняли крурорафию позади или впереди пищевода с наложением интракорпоральных швов (Рис.1).

Рис. 1. Задняя крурорафия, которую старались выполнять при проведении антирефлюксных операций по методам Nissen, Nissen –Rossetti и Hill.

С целью достижения большей подвижности задней стенки желудка при выполнении фундопликации по Nissen производилось клипирование и пересечение коротких желудочных артерий. Следующим этапом операции являлось формирование манжетки из дна желудка вокруг дистального отдела пищевода c использованием его задней стенки. (Рис. 2,3).

Рис. 2. Начало формирования манжетки вокруг пищевода после пересечения коротких артерий желудка при операции по методу Nissen.

Рис. 3. Завершение формирования манжетки вокруг пищевода при операциях по методам Nissen и Nissen –Rossetti.

Обычно накладывалось 3 шва с захватыванием в шов серозно–мышечной стенки пищевода для профилактики «синдрома телескопа». Длина манжетки была в пределах 3 см, что соответствует рекомендациям К.В.Пучкова и В.Б.Филимонова (2003), В.А.Ганков (2003), В.А.Кубышкина и В.А.Корняк (2004). Важным моментом операции являлась фиксация манжетки к правой ножке диафрагмы, что позволяло избежать в будущем развития такого осложнения, как смещение фундопликационной манжеты, которое наблюдалось по данным сводной статистики M.Carlson и T.Frantzides (2001) в 1,3% случаев.

Техника фундопликации по Nissen–Rossetti отличалась от операции по Nissen лишь тем, что при мобилизации дна желудка не пересекались короткие желудочные артерии, а позади пищевода проводилась передняя стенка дна желудка (Рис. 4).

Рис. 4. Начало формирования манжетки вокруг пищевода при операции по методу Nissen–Rossetti.

Завершалась антирефлюксная операция по Nissen–Rossetti наложением такой же манжеты, как и после фундопликации по Nissen (Рис.3).

Лапароскопическая антирефлюксная операция по методу Hill выполнялась нами по аналогии с рекомендациями, детально описанными P.Keszler (1982) в руководстве И.Литтмана и в исследовании М.К.Аушева (2005). Мобилизация пищевода, кардии и дна желудка осуществлялась аналогично операциям по Nissen и Nissen–Rossetti. При этом мы не стремились выделять пищевод высоко в средостении с целью профилактики пневмомедиастинума и левостороннего пневмоторакса. Затем под пищевод вводился специальный пищеводный ретрактор, При технических сложностях и опасности развития осложнений ретрактор позади пищевода не проводился, так как техника операции не предполагает формирование манжетки. Производилась задняя крурорафия по тем же правилам, как и при операциях по Nissen и Nissen–Rossetti. При плохой визуализации левой ножки пищеводного отверстия диафрагмы выполнялась передняя крурорафия. Далее производилось фиксация передней стенки кардиального отдела желудка к преаортальной фасции ниже и латеральнее ушитых ножек диафрагмы узловыми нерассасывающимися швами 2/0 с использованием круглой атравматичной иглы. Обычно накладывалось 2–3 шва (Рис.5.)

Рис. 5. Фиксация передней стенки кардиального отдела желудка к преаортальной фасции.

При этом необходимо помнить, что при подшивании малой кривизны к преаортальной фасции возможно сквозное прошивание аорты с развитием массивного кровотечения. Данное осложнение развилось у одной больной после выполнения «открытой» антирефлюксной операции по методу Hill.

Операция завершалась выполнением частичной фундопликации с формированием острого угла Гиса. Для этого стенка желудка в области его дна подшивалась 2–3 узловыми нерассасывающимися швами 2/0 к левой стенке пищевода. Схематическое изображение методики формирование угла Гиса представлено на рисунке 6.

Рис.6. Формирование угла Гиса.

Результаты исследования и их обсуждение

Сложность технического выполнения эндохирургических вмешательств оценивалась по длительности операций, частоте перехода на лапаротомию и частоте интраоперационных осложнений. Ближайшие результаты операций оценивались по частоте и выраженности дисфагии и метеоризма.

Средняя продолжительность лапароскопических антирефлюксных операций представлена в таблице № 3.

Таблица 3

Средняя продолжительность антирефлюксных эндохирургических вмешательств

Вид эндохирургического вмешательства	Время, мин.
Фундопликация по Nissen–Rossetti (n=34)	133±28
Фундопликация по Nissen (n=38)	139±31
Антирефлюксная операция по Hill (n=33)	108±22

Как видно из таблицы № 3, средняя продолжительность антирефлюксных эндохирургических операций по методу Hill была значительно меньше, чем при операциях по методу Nissen и Nissen–Rossetti. Для сравнения средняя продолжительность лапароскопической фундопликации по методу Nissen, составляла, по данным К.В.Пучкова и В.Б.Филимонова (2003), 124±45 минут.

Другим критерием, который также свидетельствует о сложности любого эндохирургического антирефлюксного вмешательства, является частота перехода на лапаротомию, представленная в таблице № 4.

Таблица 4

Частота перехода на лапаротомию при эндохирургических антирефлюксных вмешательствах

Попытки эндохирургических вмешательств	Переходы на лапаротомию (абс., %)
Фундопликация по Nissen–Rossetti (n=35)	1 (2,9%)
Фундопликация по Nissen (n=39)	1 (2,6%)
Антирефлюксная операция по Hill (n=34)	1 (2,9%)

Переходы на лапаротомию в двух случаях операций по Nissen и Nissen–Rossetti были связаны с невозможность выполнения вмешательства вследствие выраженного рубцово–спаечного процесса в области ГПОД и неудовлетворительной экспозицией зоны операции. Переход на лапаротомию при операции по методу Hill был обусловлен развитием кровотечения из увеличенной левой доли печени как вследствие ее травмы ретрактором у больной с выраженным ожирением. По данным сводной статистики M.Carlson, T.Frantzides (2001), частота перехода на лапаротомию составила 3,14%.

В качестве критериев осложнений мы руководствовались рекомендациями Всероссийского съезда хирургов (1995) в Краснодаре, где указывалось, что осложнение лапароскопических хирургических вмешательств – это такое ухудшение состояния или здоровья больного, которое является прямым следствием операции, требует изменения тактики и сопровождается увеличением продолжительности лечения (Яблоков Е.Г., 1996).

Среди интраоперационных осложнений наблюдались 5 случаев развития пневмоторакса (Таблица № 5).

Таблица 5

Частота пневмоторакса при эндохирургических антирефлюксных вмешательствах

Вид эндохирургического вмешательства	Больные с пневмотораксом (абс., %)
Фундопликация по Nissen–Rossetti (n=34)	2 (5,9%)
Фундопликация по Nissen (n=38)	2 (5,3%)
Антирефлюксная операция по Hill (n=33)	1 (3,0%)

Во всех случаях для лечения пневмоторакса потребовалось проведение дренирования плевральной полости с быстрым положительным эффектом.

Других, описываемых в литературе осложнений (кровотечение из коротких сосудов желудка, перфорация пищевода и желудка, повреждение селезенки), мы не наблюдали.

По данным сводной статистики M. Carlson и T.Frantzides (2001), средняя частота пневмоторакса после лапароскопических антирефлюксных операций по методам Nissen, Nissen–Rossetti и Toupet, составляла 1,0%.

Для изучения тяжести дисфагии применялась градация по Wetscher G. et al. (1999), которая на сегодняшний день принята в большинстве исследований:

0 – нет дисфагии,

1 – легкая (легко переносимая, не приводящая к снижению веса),

2 – средняя (требующая изменения образа жизни, не приводящая к снижению веса),

3 – тяжелая (приводящая к снижению веса).

Частота послеоперационной дисфагии представлена в таблице № 6.

Таблица 6

Частота дисфагии после эндохирургических антирефлюксных вмешательств

Вид эндохирургического вмешательства	Легкая дисфагия	Средняя дисфагия	Тяжелая дисфагия
По Nissen–Rossetti (n=34)	4 (11,8%)	3 (8,8%)	4 (11,8%)
По Nissen (n=38)	5 (13,2%)	3 (7,9%)	3 (7,9%)
По Hill (n=33)	0 (0%)	0 (0%)	1 (3,0%)

Как видно из представленной таблицы № 6, тяжелая послеоперационная дисфагия после антирефлюксных операций по методу Hill наблюдалась в 3% случаев и была значительно ниже, чем после операций по методам Nissen и Nissen–Rossetti (соответственно в 7,9% и 11,8%). Дисфагия после операции по методу Hill у 1 больного была связана с излишним сужением пищеводного отверстия диафрагмы после выполнения задней крурорафии. Причина развития дисфагии после операций по методам Nissen и Nissen–Rossetti была не совсем ясна. При выполнении послеоперационной эзофагогастроскопии у всех этих больных наблюдалось сужение пищевода в зоне проведения фундопликации. Согласно рекомендациям ведущих специалистов в этой области (Кубышкин В.А., Корняк Б.С., 2004), у всех больных при выполнении операции по методам Nissen и Nissen–Rossetti манжетка длиной до 3 см формировалась на зонде диаметром 1,8 см. Стойкая дисфагия у всех больных была устранена путем проведения эндоскопической дилатации области сужения. По данным сводной статистики (Carlson M., Frantzides T., 2001), средняя частота стойкой дисфагии после лапароскопических антирефлюксных операций по методам Nissen, Nissen–Rossetti и Toupet, составляла 2,8%.

Также мы изучили частоту метеоризма или синдрома переполнения желудка (gas–bloat syndrome), который характеризуется невозможностью отрыгнуть воздух.

Для оценки тяжести метеоризма (синдрома переполнения желудка) нами использовалась градация по степеням Wykypiel (2005): 0 – нет симптомов, 1 – легкая (легко переносимые жалобы, не требующие изменения образа жизни и медицинского вмешательства), 2 – средняя (жалобы, требующие изменения образа жизни и медицинского вмешательства, приходящие от случая к случаю), 3 – тяжелая (жалобы, беспокоящие ежедневно и значительно влияющие на качество жизни, требующие изменения образа жизни) (Wykypiel H. et al., 2005).

В таблице № 7 представлена частота метеоризма после эндохирургических антирефлюксных вмешательств.

Таблица 7

Частота метеоризма (синдрома переполнения желудка) после эндохирургических антирефлюксных вмешательствах

Вид эндохирургического вмешательства	Легкая степень метеоризма	Средняя степень метеоризма	Тяжелая степень метеоризма
По Nissen–Rossetti (n=34)	4 (11,8%)	1 (2,9%)	1 (2,9%)
По Nissen (n=38)	4 (10,6%)	1 (2,6%)	0 (0%)
По Hill (n=33)	1 (3,0%)	0 (0%)	0 (0%)

Как видно из таблицы № 7, частота метеоризма после операции по методу Hill была в несколько раз меньше как по частоте, так и по выраженности, чем после антирефлюксных операций по методам Nissen и Nissen–Rossetti. Последнее связано с тем, что операция по методу Hill является «мягким» вариантом антирефлюксного вмешательства, так как после данной операции не формируется достаточно жесткая манжетка. По данным сводной статистики (Carlson M., Frantzides T., 2001), средняя частота метеоризма после лапароскопических антирефлюксных операций по методам Nissen, Nissen–Rossetti и Toupet, составляла 9,4%.

При оценке отдаленных результатов антирефлюксных операций применялась классификация по Visick (1948), которая используется большинством хирургов во всем мире при оценке отдаленных результатов антирефлюксных операций (Аушев М.К., 2005; Bell R. et al., 1996; Bonavina L. et al., 1998; Dallemagne B. et al., 1998; Bloomston M. et al., 1998; Rantanen T. et al., 1999):

Степень I. Отсутствие симптомов.

Степень II. Легкие симптомы, купируемые лечением.

Степень III s. Легкие симптомы, не купируемые лечением, при удовлетворительном состоянии.

Степень III u. Легкие симптомы, не купируемые лечением, при неудовлетворительном состоянии.

Степень IV. Нет улучшения.

Степени I и II расценивались как хороший результат операции. К I и II степеням относили пациентов с отсутствием рецидива рефлюкса или минимальными его проявлениями при отсутствии появления новых симптомов (дисфагии, “gas–bloat” синдрома).

Степень III s расценивали как удовлетворительный результат операции.

Степени III u и IV рассматривались как неудовлетворительный результат операции. В эту группу относили больных с рецидивом клинической картины заболевания и, прежде всего, с пищеводно–желудочным рефлюксом, а также с появлением непроходящей дисфагии.

Отдаленные результаты лечения пищеводных проявлений ГЭРБ были изучены в сроки от 1 до 10 лет у 98 из 105 оперированных больных (Табл. 8).

Таблица 8

Отдаленные результаты эндохирургического лечения больных с пищеводными формами ГЭРБ

Вид эндохирургического вмешательства	Хороший результат	Удовлетворит. результат	Неудовлетв. результат
По Nissen–Rossetti (n=32)	27 (84,4%)	3 (9,4%)	2 (6,2%)
По Nissen (n=35)	29 (82,9%)	4 (11,4%)	2 (5,7%)
По Hill (n=31)	22 (71,0%)	5 (16,1%)	4 (12,9%)

Как видно из таблицы № 8, частота неудовлетворительных отдаленных результатов с позиции купирования пищеводных симптомов ГЭРБ у больных с ГПОД после операций по методу Hill составила 12,9%, что более чем в два раза больше по сравнению с операциями по методам Nissen и Nissen–Rossetti, после проведения которых неудовлетворительные отдаленные результаты наблюдались соответственно в 5,7% и 6,3% наблюдений.

В большинстве случаев (7 из 8) рецидивы заболевания развивались в течение первых двух лет после операции. В одном случае причиной неудовлетворительного отдаленного результата после вмешательства по методу Hill явилось не диагностированное до операции хроническое нарушение дуоденальной проходимости в стадии компенсации. Больному в дальнейшем был наложен дуоденоеюноанастомоз с удовлетворительным отдаленным результатом. У остальных 7 пациентов с неудовлетворительными отдаленными результатами лечения причины рецидива заболевания остались невыясненными, хотя в двух случаях была выявлена причинно–следственная связь с большими физическими нагрузками.

После операции по методу Hill удовлетворительные результаты отмечались в 16,1% случаев, в то время как после операций по Nissen и Nissen–Rossetti этот показатель был 11,4% и 9,4% соответственно. Относительно высокая частота удовлетворительных и неудовлетворительных результатов после операций по методу Hill по сравнению с фундопликациями по методам Nissen и Nissen–Rossetti заставила нас в последние годы применять ее только при технических сложностях проведения эндохирургических вмешательств по методам Nissen и Nissen–Rossetti в качестве альтернативы перехода на лапаротомию или при выявлении предоперационной дисфагии.

Отдаленные результаты эндохирургического лечения рефлюкс–индуцированного хронического ларингофарингита

Диагностика внепищеводных проявлений ГЭРБ, а именно рефлюкс–индуцированного хронического ларингофарингита, осуществлялась оториноларингологом высшей категории.

Использовался клинический опросник «Индекс симптомов рефлюкса» (Koufman J., 2005), адаптированный для диагностики оториноларингологических проявлений этой внепищеводной формы ГЭРБ. Регистрацию оториноларингологических проявлений внепищеводной формы ГЭРБ осуществляли при проведении непрямой ларингоскопии. Выраженность каждого из предложенных признаков определялась в баллах от 0 (отсутствие) до 5 (выраженные изменения). При сумме баллов более 20 существовала большая вероятность ГЭРБ–индуцированного поражения гортани.

Оценка степени тяжести рефлюкс–индуцированного хронического ларингофарингита осуществлялась по шкале Williams (Williams R., 2004).

Результаты лечения рефлюкс–индуцированного хронического ларингофарингита с помощью эндохирургических антирефлюксных вмешательств оценивались через 3–6 месяцев после операции (Таблица № 9).

Таблица 9

Отдаленные результаты эндохирургического лечения рефлюкс–индуцированного хронического ларингофарингита

Вид эндохирургического вмешательства	Стойкий положительный эффект	Эффекта нет
По Nissen–Rossetti (n=11)	10 (90,9%)	1 (9,1%)
По Nissen (n=15)	13 (86,7%)	2 (13,3%)
По Hill (n=12)	7 (58,3%)	5 (41,7%)

Неудовлетворенные отдаленные результаты у больных с рефлюкс–индуцированным хроническим ларингофарингитом наблюдались у 41% больных после операции по методу Hill, что значительно больше, чем после операций по методам Nissen и Nissen–Rossetti, когда они наблюдались соответственно в 9,1% и 13,3% случаев.

ВЫВОДЫ

1. Показаниями к эндохирургическому лечению больных с ГПОД являются: неэффективность консервативной терапии рефлюкс–эзофагит на почве ГЭРБ, неэффективность консервативной терапии ГЭРБ при отсутствии рефлюкс–эзофагита, развитие осложнений ГЭРБ, а также рефлюкс–индуцированный хронический ларингофарингит.
2. Лапароскопическая антирефлюксная операция по методу Hill является технически более простой и безопасной и сопровождается меньшей частотой послеоперационной дисфагии и метеоризма по сравнению с эндохирургическими фундопликациями по методам Nissen и Nissen–Rossetti.
3. Лапароскопические фундопликации по методам Nissen и Nissen–Rossetti не отличаются между собой по частоте неудовлетворительных отдаленных результатов купирования пищеводных симптомов ГЭРБ. Лапароскопическая антирефлюксная операция по методу Hill характеризуется более высокой частотой неудовлетворительных отдаленных результатов по сравнению с эндохирургическими фундопликациями по методам Nissen и Nissen–Rossetti с позиций купирования пищеводных симптомов ГЭРБ.
4. Лапароскопические фундопликации по методам Nissen и Nissen–Rossetti не отличаются между собой по частоте неудовлетворительных отдаленных результатов купирования рефлюкс–индуцированного хронического ларингофарингита. Лапароскопическая антирефлюксная операция по методу Hill характеризуется более высокой частотой неудовлетворительных отдаленных результатов по сравнению с эндохирургическими фундопликациями по методам Nissen и Nissen–Rossetti с позиции купирования рефлюкс–индуцированного хронического ларингофарингита.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных с пищеводной формой ГЭРБ и рефлюкс–индуцированным хроническим ларингофарингитом, обусловленными грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, операциями выбора являются лапароскопическая фундопликация по методам Nissen или Nissen–Rossetti.
2. При технических сложностях проведения вмешательств по методам Nissen или Nissen–Rossetti и повышенной опасности развития интраоперационных осложнений показано выполнение антирефлюксной лапароскопической операции по методу Hill.
3. При проведении антирефлюксных операций по методам Nissen и Nissen–Rossetti наиболее частым интраоперационным осложнением является повреждение плевры с развитием левостороннего пневмоторакса. Профилактикой данного осложнения является осторожное препарирование тканей в области предполагаемой локализации париетальной плевры и отказ от выполнения задней крурорафии в пользу передней при выявлении технических сложностей ее проведения.
4. При выполнении антирефлюксных операций по методам Nissen и Nissen–Rossetti наиболее частым послеоперационным осложнением является дисфагия. С целью уменьшения частоты развития данного осложнения необходимо стремиться сформировать манжетку без натяжения тканей длиной до 3,0 см на пищеводном зонде диаметром 1,8–2 см, а также применять антирефлюксную операцию по методу Hill при выявлении предоперационной дисфагии.
5. С целью уменьшения частоты рецидивов рефлюкс–эзофагита и рефлюкс–индуцированного хронического ларингофарингита необходимо тщательное обследование больных в предоперационном периоде для выявления компенсированных форм хронического нарушения дуоденальной проходимости. Также необходимо рекомендовать больным избегать тяжелых физических нагрузок в течение ближайших лет после операции.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Китесашвили Т.В. Эндохирургическое лечение грыж пищеводного отверстия диафрагмы / Е.В.Николаев, Н.В.Ташкинов, Н.И.Бояринцев, В.Е.Бак, Н.В.Китесашвили // Новые технологии в хирургии. Сб. тезисов научных докладов, Петропавловск-Камчатский. – 2006. – C. 38–39.
2. Китесашвили Т.В. Оптимизация оперативного лечения грыж пищеводного отверстия диафрагмы / Е.В.Николаев, Н.В.Ташкинов, Н.И.Бояринцев, Н.В.Китесашвили, А.А.Косач, Г.П.Шабурова, М.В.Горшкова // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. – 2010. – № 5. – С. 164.
3. Китесашвили Т.В. Оценка отдаленных результатов эндохирургического лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и рефлюкс–индуцированного хронического ларингофарингита / Н.В.Ташкинов, А.В.Воронов, В.И.Кокорина, Н.И.Бояринцев, Б.М.Когут, Т.В.Китесашвили // Дальневосточный медицинский журнал. – 2012. – № 3. – C.14–16.
4. Китесашвили Т.В. Сравнительная оценка сложности технического выполнения и ближайших и отдаленных результатов проведения различных способов эндохирургического лечения грыж пищеводного отверстия диафрагмы / Н.И.Бояринцев, В.И.Кокорина, А.В.Воронов, Т.В.Китесашвили // Здравоохранение Дальнего Востока. – 2012. – № 4. – С.39–42.

Список сокращений

ГПОД – грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

ГЭРБ – гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

Автор выражает искреннюю признательность и благодарность

своему научному руководителю, профессору, доктору медицинских наук Николаю Ивановичу Бояринцеву и заведующему кафедрой хирургии с курсом эндоскопической и пластической хирургии ФПК и ППС, профессору, доктору медицинских наук, заслуженному врачу Российской Федерации Николаю Владимировичу Ташкинову за неоценимую помощь в планировании, проведении и оформлении результатов исследования.

Выражаю благодарность заведующей кафедрой оториноларингологии, доктору медицинских наук, доценту Виктории Эдуардовне Кокориной за большую помощь в обследовании больных с хроническим ларингофарингитом.

Выражаю благодарность заведующему кафедрой хирургии, детской хирургии и эндоскопии ГБОУ ДПО «Института повышения квалификации специалистов здравоохранения г. Хабаровска», доценту, кандидату медицинских наук Александру Викторовичу Воронову за большую помощь в наборе клинического материала.

Выражаю благодарность врачам хирургического отделения, отделений эндоскопии и рентгенологической диагностики за постоянную помощь в работе.