Фармакоэкономический анализ применения фиксированных комбинаций у пациентов с артериальной гипертензией
На правах рукописи
Соболева Мария Сергеевна
ФАРМАКОЭКОНОМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ПРИМЕНЕНИЯ ФИКСИРОВАННЫХ КОМБИНАЦИЙ У ПАЦИЕНТОВ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ
14.03.06 – фармакология, клиническая фармакология
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата биологических наук
Владивосток – 2012
Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Дальневосточный государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации
Научный руководитель
доктор биологических наук, доцент, Слободенюк Елена Владимировна
Официальные оппоненты:
Елисеева Екатерина Валерьевна, доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Владивостокский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, заведующая кафедрой общей и клинической фармакологии
Калинин Андрей Вениаминович, доктор медицинских наук, профессор, Департамент здравоохранения Приморского края, заместитель директора
Ведущая организация Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации
Защита состоится 21 июня 2012 года в 12.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.007.03 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Владивостокский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 690002, г. Владивосток, пр. Острякова, 2
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Владивостокский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации
Автореферат разослан «____» мая 2012 года
Ученый секретарь
диссертационного совета Просекова Елена Викторовна
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы. Артериальная гипертензия является одной из наиболее значимых медико-социальных проблем Российской Федерации. По данным научно-исследовательского центра профилактической медицины, увеличилось количество больных АГ, знающих о наличии у них этого заболевания. Среди мужчин этот показатель увеличился с 37% до 75% в 2005 г., среди женщин – с 58% до 80%, но адекватный контроль АД зарегистрирован у 9,4% мужчин и 13% женщин [Оганов Р.Г. и др., 2008].
На территории Хабаровского края за период 2005 - 2010 гг. можно проследить повышение распространённости болезней, характеризующихся повышенным кровяным давлением на 100000 взрослого населения на 15,91%. Ситуация осложняется тем, что данные заболевания, лидируют по количеству дней и случаев временной нетрудоспособности среди патологий системы кровообращения.
Количество назначаемых препаратов зависит от исходной величины АД и сопутствующих заболеваний. В соответствии с результатами крупных исследований (ASCOT-BPLA, ACCOMPLISH), последними рекомендациями ВНОК и РМОАГ (2010) наиболее назначаемыми и перспективными комбинациями АГП являются сочетания ингибиторов АПФ с диуретиками или АК.
Активное привлечение пациентов к регулярному лечению и контролю АД приводит к снижению смертности от инсульта головного мозга на 48% [Оганов Р.Г. и др., 2008]. В свою очередь, приверженность пациентов к назначенной терапии, может зависеть как от особенностей фармакодинамики и фармакокинетики лекарственного препарата, так и от влияния на качество жизни больного, стоимости, кратности приёма и т.д.
В связи с распространенностью АГ значительными также являются и расходы на ее лечение. В структуре расходов на лечение АГ затраты на госпитализацию могут достигать 30%, а затраты на АГП - 50% [Остроумова О.Д. и др., 2003]. При выборе оптимальной терапии по критерию «затраты – эффективность», необходимо учитывать не только скорость достижения и возможность поддержания артериального давления на целевом уровне, но и риск развития неблагоприятных побочных эффектов, возможности их коррекции.
Одной из возможностей снизить расходы пациента на приобретение АГП и повысить его комплаентность является использование фиксированных комбинаций. Но, не смотря на широкий выбор дозировок и форм выпуска, большинство врачей по-прежнему предпочитают назначать сочетания монокомпонентных препаратов [Леонова М.В. и др., 2010].
Реализация лекарственных средств является объективным показателем внедрения действующих стандартов и рекомендаций в медицинскую практику. Данные маркетингового исследования на федеральном уровне (IMS Health) доказывают применение пациентами экономически более доступных генериковых препаратов [Уварова Ю.Ю., 2010].
В связи со сложившейся ситуацией, оценка не только клинической эффективности, но и экономической целесообразности применения препаратов является актуальной и серьёзной проблемой фармакотерапии артериальной гипертензии.
Цель исследования: оценка возможностей повышения комплаентности пациентов и экономической целесообразности антигипертензивной терапии при применении фиксированных комбинаций по результатам фармакоэпидемиологических и фармакоэкономических исследований.
Задачи исследования:
- Определить предпочтения специалистов в отношении назначения комбинированной терапии артериальной гипертензии и критериев выбора оптимального лекарственного препарата.
- Оценить приверженность пациентов с сердечно - сосудистыми заболеваниями к выполнению рекомендаций докторов, установить их осведомленность о преимуществах фиксированных комбинаций.
- Проанализировать структуру и динамику развития регионального фармацевтического рынка препаратов, используемых для лечения артериальной гипертензии за период 2005 - 2010 гг.
- Выполнить сравнительную экономическую оценку краткосрочной эффективности терапии эссенциальной гипертензии с использованием ингибиторов АПФ и антагонистов кальция в виде фиксированной комбинаций и двух монокомпонентных препаратов.
Научная новизна. Проанализирована динамика развития и структура регионального фармацевтического рынка антигипертензивных лекарственных препаратов, в т.ч. фиксированных комбинаций.
На региональном уровне выявлены предпочтения специалистов в отношении назначения двух и более антигипертензивных препаратов, определены препараты выбора при использовании комбинированной терапии.
На региональном уровне определена приверженность пациентов и их расходы на медикаментозное лечение гипертонической болезни, а также выявлено отношение к применению фиксированных комбинаций.
Проведён фармакоэкономический анализ эффективности применения различных схем антигипертензивной терапии с назначением ингибиторов АПФ и антагонистов кальция в виде фиксированной комбинаций и двух монокомпонентных препаратов.
Практическая значимость. На основании полученных результатов можно проследить динамику развития регионального фармацевтического рынка антигипертензивных лекарственных средств, и определить степень внедрения в медицинскую практику действующих стандартов и рекомендаций ВНОК.
Полученные результаты позволили выявить критерии, определяющие выбор лекарственной терапии эссенциальной гипертензии специалистами региона, что необходимо учитывать при обучении докторов и позиционировании лекарственного препарата.
Результаты социологического исследования определили полноту соблюдения врачебных рекомендаций, отношение больных к комбинированной терапии, размер ежемесячных затрат на АГП, что в итоге позволяет сделать вывод об актуальности проблемы приверженности пациентов к проводимой фармакотерапии.
Данные проспективного исследования позволили определить экономическую эффективность применения ингибитора АПФ с антагонистом кальция в виде фиксированного сочетания и двух монокомпонентных препаратов и оптимизировать медикаментозную терапию эссенциальной гипертензии, как на стационарном, так и на амбулаторном этапе лечения.
Положения, выносимые на защиту:
- Комбинации ингибиторов АПФ с диуретиками или антагонистами кальция являются самыми назначаемыми сочетаниями антигипертензивных препаратов. Определяющие критерии выбора препаратов специалистами: усиление эффективности и проявление органопротекторных свойств.
- Отсутствие субъективных результатов лечения, неудобный режим приёма и высокая стоимость лекарственных препаратов являются основными причинами низкой приверженности пациентов к назначенной антигипертензивной терапии.
- Среди монокомпонентных антигипертензивных препаратов с 2005 г. по 2010 г. наибольшая доля реализации в натуральном и в денежном эквиваленте принадлежит ингибиторам АПФ, а в группе фиксированных комбинаций самыми востребованными являются сочетания ингибиторов АПФ с диуретиками. Наблюдается увеличение спроса на комбинации
– адреноблокаторов с диуретиками и ингибиторов АПФ с антагонистами кальция. - Проведение медикаментозной терапии гипертонической болезни ингибитором АПФ и антагонистом кальция в виде фиксированного сочетания при меньшей частоте побочных эффектов, экономически целесообразнее, по сравнению с использованием двух монокомпонентных препаратов.
Апробация работы. Основные положения работы представлены на конференции «Дальневосточная фармация - основные тенденции развития», посвящённая 45 - летию фармацевтического факультета ДВГМУ (Хабаровск, 2009), конкурсе научно-практических проектов молодых ученых
«ДВ – регион XXI» (Хабаровск, 2010), межрегиональной научно - практической конференции молодых исследователей «Живые системы» (Хабаровск, 2010), II Всероссийском научно-практическом семинаре для молодых ученых «Методологические аспекты экспериментальной и клинической фармакологии» (Волгоград, 2010), XIII краевом конкурсе - конференции молодых ученых - секция медицинских наук (Хабаровск, 2011), 12-ой Тихоокеанской международной научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием (Владивосток, 2011), VIII Дальневосточном региональном Конгрессе «Человек и лекарство» с международным участием (Владивосток, 2011),
67 - й региональной конференции по фармации и фармакологии «Разработка, исследование и маркетинг новой фармацевтической продукции» (Пятигорск, 2012), конкурсе научных работ молодых учёных XIX Российского национального конгресса «Человек и лекарство» (Москва, 2012).
Внедрение в практику. Материалы диссертационного исследования используются при чтении лекций и проведении практических занятий со студентами лечебного, педиатрического, стоматологического, фармацевтического факультетов и слушателями сертификационных циклов повышения квалификации и первичной специализации ГБОУ ВПО ДВГМУ Минздравсоцразвития России, ФГАОУ ВПО МИ СВФУ, ГБОУ ВПО СибГМУ Минздравсоцразвития России; разработаны практические рекомендации для оптимизации медикаментозной терапии пациентов с АГ на госпитальном и на амбулаторном этапах лечения (акты внедрения от управления здравоохранением правительства Еврейской автономной области, ТФОМС Амурской области, департамента здравоохранения администрации Магаданской области); для повышения экономической и коммуникативной эффективности маркетинговых мероприятий представительства компании – производителя лекарственных средств ОАО «Гедеон Рихтер» (Венгрия) г. Хабаровск.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 15 научных работ, из них 6 – в рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК для публикации материалов кандидатских и докторских диссертаций.
Объём и структура работы. Материалы диссертации изложены на 162 страницах машинописного текста и включают введение, материалы и методы, четыре главы собственных исследований, обсуждение результатов, выводы, практические рекомендации, список литературы и приложения. Список литературы представлен 122 отечественными и 176 зарубежными источниками. Работа включает 51 таблицу и иллюстрирована 28 рисунками.
ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования
Часть проспективного исследования выполнялась в рамках темы «Разработка интеллектуальной и материальной продукции в области биологии, сельского хозяйства и технологий живых систем на основе биоресурсов Дальнего Востока России» в рамках ФЦП «Научные и научно-педагогические кадры инновационной России» на 2009-2013 годы (мероприятия 1.4 – I очередь) государственный контракт № 14.740.12.0815 от 15 апреля 2011. В соответствии с поставленными целью и задачами в работе были использованы следующие методы: фармакоэпидемиологический, клинический, социологический, статистический анализ (табл. 1).
Фармакоэкономическое исследование выполнялось в соответствии с Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации № 163 от 27.05.2002 г. «Об утверждении отраслевого стандарта
«Клинико-экономические исследования. Общие положения
91500.14.0001-2002».
Эпидемиология сердечно-сосудистых заболеваний оценивалась по показателям смертности и заболеваемости населения, а также по структуре временной нетрудоспособности.
На следующем этапе работы было выполнено ретроспективное описательное исследование предпочтений врачей при назначении АГП методом анкетирования.
Вторая часть фармакоэпидемиологического исследования, проводилась посредством анкетирования пациентов с ССЗ, находившихся на стационарном и амбулаторном лечении.
Для объективизации полученных данных о медикаментозной терапии АГ, в третьей части фармакоэпидемиологического исследования был выполнен ABC/XYZ анализ динамики и структуры розничных продаж АГП. Эта часть работы выполнялась на основании анализа розничной реализации 75 аптечных учреждений. Сумма продаж всех АГП принималась за 100%.
Проспективное исследование эффективности различных схем медикаментозной терапии эссенциальной гипертензии проводилось на базе кардиотерапевтического отделения и поликлиники Краевой клинической больницы № 1 им. профессора С.И.Сергеева. На проведение фармакоэкономического анализа было получено заключение экспертной комиссии по вопросам медицинской этики.
До начала исследования пациенты были рандомизированы (метод конвертов) и было получено информированное согласие. Основными параметрами эффективности терапии являлись:
- Уровень САД, ДАД, ЧСС – до начала терапии; после недели терапии; на момент выписки пациента из стационара; после 1, 2, 3, 4, 5, 6 месяцев терапии (всего 9 контрольных точек).
- Развитие побочных реакций или осложнений гипертонической болезни во время медикаментозной терапии.
На следующем этапе проводился анализ «затраты – эффективность». Дизайн исследования предполагал сопоставимые затраты на стационарном этапе лечения пациентов (в рамках приказа № 419 от 13.06.2007) и одинаковое количество визитов больных к врачу, поэтому непрямые медицинские затраты при проведении расчетов не учитывались. Для анализа расходов на приобретение медикаментов использовались цены по прайс - листу ЗАО НПК «Катрен» на 23 декабря 2011. Анализ дополнительных расходов на посещения врача и госпитализацию по поводу гипертонического криза проводился на основе решения Хабаровской краевой комиссии по тарификации медицинских услуг от 18.05.2011 № 2 «Об утверждении тарифов на медицинские услуги для учреждений здравоохранения края в части условно - переменных расходов и коэффициентов, применяемых к ним, на 2011 год».
Для каждого варианта лекарственной терапии рассчитывалось соотношение затраты/эффективность по формуле:
, где
CER - соотношение «затраты - эффективность» (затраты, приходящиеся на единицу эффективности);
DC - прямые затраты (direct costs);
Ef - эффективность лечения (effectiveness).
Для обобщения результатов работы проводился анализ, где в качестве критерия Ef использовался интегральный показатель отражающий динамику АД и ЧСС и безопасность исследуемых схем терапии эссенциальной гипертензии.
Обработка полученных данных проводилась с помощью программ Microsoft Office Excel 2007 (описательная статистика), IBM SPSS Statistics 19. При проведении ретроспективного описательного, одномоментного аналитического анализа фармакоэпидемиологических исследований, а также при оценке результатов клинической части работы для сравнения количественных показателей (АД, возраст, и т.д.) нескольких групп применялся критерий Манна – Уитни, для сравнения качественных - критерий 2. В случае оценки исследуемых параметров в динамике исследования (АД, ЧСС и т.д.) внутри одной группы использовался критерий Уилкоксона. Различия считали достоверными при р < 0,05. Взаимосвязь исследуемых показателей определялась с использованием коэффициента ранговой корреляции Спирмена. Корреляцию считали достоверной при р < 0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Анализ предпочтений специалистов при назначении комбинированной терапии артериальной гипертензии и приверженности пациентов к проводимому лечению
Характеристика опрошенных специалистов: врачи-терапевты - 77,60%, кардиологи – 12,80% и врачи других специальностей – 9,60% (неврологи, эндокринологи, клинические фармакологи и т.д.). В консультативно- диагностической медицинской организации работали 8,40% респондентов, 32,00% - в стационаре и 59,60% - в амбулаторно-поликлиническом учреждении. Средний стаж работы по специальности составил 15,54 ± 0,69 года. Не имели квалификационной категории 42,44% опрошенных специалистов, вторую – 4,62% респондентов, первую – 27,73%, высшую – 25,21%.
На следующем этапе социологического опроса были определены терапевтические классы препаратов, которые респонденты предпочитают использовать при выборе АГП (рис. 1).
Рис. 1 Распределение мнений респондентов о наиболее назначаемых классах АГП
Только 8,80% опрошенных специалистов назначают комбинированную терапию всем категориям пациентов с АГ и 4% респондентов - больным с I степенью АГ. 63,6% врачей назначают два и более препарата при II степени АГ, а при диагностировании III степени АГ с признаками ПОМ - 86% респондентов.
Далее респондентами были проранжированы основные фармакологические эффекты применения комбинированной терапии АГ в баллах от 1 до 4 (с возрастанием значимости критерия увеличивался балл). Распределение ответов представлено в таблице 2.
Таблица 2
Ранжирование эффектов комбинированной терапии АГ
| Эффект | Средний балл |
| Усиление эффективности лекарственных средств | 2,79 ± 0,06 |
| Органопротекция | 2,69 ± 0,07 |
| Снижение риска обострения фоновых заболеваний | 2,65 ± 0,06 |
| Снижение дозировок применяемых лекарственных средств | 2,63 ± 0,05 |
| Снижение побочных эффектов | 2,47 ± 0,06 |
| Увеличение приверженности больных к лечению | 2,42 ± 0,07 |
| Снижение стоимости фармакотерапии | 2,16 ± 0,06 |
На следующем этапе фарамкоэпидемиологического исследования специалисты определили наиболее назначаемые сочетания АГП. Чаще всего респонденты назначают комбинацию иАПФ с диуретиком. Более 40% предпочитают сочетания иАПФ с АК; 38,40% - -АБ + диуретики. На долю других вариантов комбинированной терапии приходится менее 15% ответов, что, вероятно, обусловлено редкостью их использования. Ответы специалистов отражают внедрение в практику действующих рекомендаций.
По результатам социологического опроса был рассчитан рейтинг лекарственных препаратов в каждом терапевтическом классе антигипертензивных средств (табл. 3).
Таблица 3
Рейтинг препаратов, используемых в комбинированной терапии АГ
| МНН | % ответов | МНН | % ответов |
| - АБ | иАПФ | ||
| Бисопролол | 66,80% | Лизиноприл | 70,80% |
| Метопролол | 48,40% | Периндоприл | 61,60% |
| Небиволол | 38,80% | Эналаприл | 40,80% |
| Карведилол | 27,20% | Рамиприл | 36,80% |
| Атенолол | 14,40% | Фозиноприл | 28,80% |
| АК | Диуретики | ||
| Амлодипин | 79,60% | Индапамид | 82,40% |
| Верапамил | 21,60% | Гидрохлоротиазид | 57,20% |
| Нифедипин | 21,60% | Спиронолактон | 22,00% |
| Дилтиазем | 16,00% | Фуросемид | 8,80% |
| Фелодипин | 15,20% | Хлорталидон | 7,60% |
Для определения приверженности к назначенной фармакотерапии проведено анкетирования больных с ССЗ. Характеристика опрошенных пациентов: 53,77% - мужчины и 46,23% - женщины; средний возраст пациента 57,16 ± 0,77 лет; 55,16% больных - работающее население, 48,39% - пенсионеры, 2,58% респондентов - безработные и 0,65% - учащиеся; на амбулаторном этапе лечения находились 48,04% опрошенных, на стационарном – 43,14% и 8,82% - лечились самостоятельно; 25,82% опрошенных пациентов получали лекарственные препараты по программе льготного обеспечения.
На следующем этапе анкетирования пациенты оценивали степень соблюдения назначений докторов (рис. 2).
Рис. 2 Распределение мнений пациентов о соблюдении врачебных назначений.
Основываясь на имеющихся данных, можно сделать вывод о том, что более 40% респондентов соблюдают назначения врачей частично.
Далее определялась оптимальная, с точки зрения пациентов, кратность приёма лекарственных средств. Наиболее удобным режимом медикаментозной терапии является приём препаратов 1 раз в сутки (рис. 3).
Рис. 3 Распределение мнений пациентов о наиболее удобных режимах приема препаратов.
Сочетание нескольких действующих веществ в одной лекарственной форме считали удобным почти 60% респондентов (рис. 4).
Рис. 4 Распределение мнений пациентов о применении комбинированных препаратов.
На основе социологического опроса просчитана корреляция и, можно проследить взаимосвязь между полноценным соблюдением назначений врача и субъективными результатами терапии, удобным режимом приема медикаментов, ежемесячными расходами пациентов на лекарственные препараты.
Анализ регионального фармацевтического рынка
антигипертензивных лекарственных препаратов
Ингибиторы АПФ – группа самых реализуемых АГП за период 2005 -2010 гг., как в денежном, так и в натуральном эквиваленте (рис 5).
Денежное выражение Натуральное выражение
Рис. 5 Структура реализации ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента
В целом по группе иАПФ наблюдается тенденция к снижению показателей реализации в денежном эквиваленте, при этом сохраняется стабильный уровень в натуральном. На основе полученных данных можно сделать вывод о сдвиге покупательских предпочтений в сторону более доступных по ценовому параметру препаратов.
Группа АК в 2010 году стала пятой по величине реализации АГП (рис.6).
Денежное выражение Натуральное выражение
Рис. 6 Структура реализации антагонистов кальция
По группе АК также прослеживается тенденция к снижению доли реализации в денежном эквиваленте, при сохранении спроса в натуральном, что также доказывает перераспределение ёмкости рынка в сторону более дешёвых препаратов.
На следующем этапе нашей работы был проведен анализ динамики реализации фиксированных комбинаций АГП за период 2005 - 2010 гг. На основе полученных данных можно сделать вывод об увеличении доли продаж в денежном выражении, при сохранении стабильным показателя в натуральном эквиваленте. Сложившаяся тенденция может объясняться смещением предпочтений конечных потребителей в сторону более современных, но и более дорогостоящих комбинированных препаратов.
Фиксированные комбинации иАПФ с АК появились на региональном фармацевтическом рынке с 2007 года (рис. 7).
Денежное выражение Натуральное выражение
Рис. 7 Структура реализации комбинаций ингибиторов АПФ + антагонистов кальция
Доля продаж комбинации лизиноприла с амлодипином за исследуемый период времени повысилась до 1,26% в денежном эквиваленте и до 0,52% в натуральном. Препараты, объединяющие периндоприл и амлодипин, появились на фармацевтическом рынке региона в 2010 году.
Фармакоэкономический анализ применения комбинации иАПФ и
АК у пациентов с эссенциальной гипертензией
В исследовании участвовало 60 пациентов, рандомизированных (метод конвертов) на 2 группы, которым может быть назначена медикаментозная терапия в виде фиксированной комбинации «Экватор» (лизиноприл 10 мг + амлодипин 5 мг) или с использованием двух монокомпонентных препаратов «Листрил» (лизиноприл 10 мг) + «Стамло М» (амлодипин 5 мг). Характеристика исследуемой популяции пациентов в обеих группах приведена в таблице 4.
Таблица 4
Характеристика исследуемой популяции пациентов до начала исследования
| Параметр | Признак | 1 группа | 2 группа |
| Численность группы | 30 | 30 | |
| Пол | Женщины | 66,67% | 76,67% |
| Мужчины | 33,33% | 23,33% | |
| Средний возраст | 62,97±1,85 | 65,2±1,88 | |
| Диагноз | Эссенциальная гипертензия | 100,00% | 100,00% |
| Степень АГ | II степень | 3,33% | 6,67% |
| III степень | 96,67% | 93,33% | |
| Гипертрофия левого желудочка | 90,00% | 63,33%* | |
| Нарушения мозгового кровообращения | Энцефалопатия | 66,67% | 66,67% |
| Сахарный диабет | 26,67% | 23,33% | |
| Метаболический синдром | 6,67% | 3,33% | |
| Ассоциированные клинические состояния | Заболевания сердца (ишемическая болезнь сердца, и т.д.) | 66,67% | 70,00% |
| Заболевания почек | 20% | 13,33% | |
| Заболевания периферических артерий | 23,33% | 13,33% | |
| Гипертоническая ретинопатия | 10,00% | 3,33% | |
| Дислипидемия | 70,00% | 43,33% | |
| Ожирение | 50,00% | 53,33% | |
| Факторы риска | Высокий (3) | 10,00% | 10,00% |
| Очень высокий (4) | 90,00% | 90,00% | |
| Критерии эффективности терапии | |||
| АД | САД | 176,67±3,08 | 178,17±2,80 |
| ДАД | 104,0±1,32 | 101,5±0,73 | |
| ЧСС | 76,5±1,55 | 73,7±1,67 | |
*- различия между группами статистически достоверны (p<0,05) критерий 2.
При проведении исследования, в результате титрования дозы и назначения комбинированной терапии целевое АД было достигнуто в группе фиксированной комбинации за 19,16 ± 4,39 дней, а в группе двух монопрепаратов - за 13,9 ± 1,34 дней. Период достижения целевого АД сопоставим в обеих группах (р = 0,645).
Увеличение дозы лизиноприла до 20 мг и амлодипина до 10 мг в обеих группах потребовалось у 26,7% пациентов. При этом титрование дозы только лизиноприла до 20 мг и только амлодипина до 10 мг потребовалось 6,7% пациентов в группе двух монокомпонентных препаратов, что приводит к увеличению количества или кратности приёма препаратов и повышению стоимости терапии.
Частота добавления третьего препарата к базовой схеме в обеих группах представлена в таблице 5.
Таблица 5
Частота добавления третьего препарата к базовой схеме
| Класс | Торговое название | МНН | Суточная доза мг | 1 группа | 2 группа |
| диуретики | Арифон ретард | индапамид | 1,5 | 13,33% (4) | 3,33% (1) |
| Диувер + верошпирон | торасемид+ спиронолактон | 10+50 | 6,67% (2) | 0,00% | |
| Гипотиазид | гидрохлоротиазид | 12,5 | 0,00% | 6,67% (2) | |
| ИТОГО: | 20,00% | 10,00% | |||
| - АБ | Эгилок ретард | метопролол | 50 | 13,33% (4) | 0,00% |
| Конкор | бисопролол | 2,5 | 3,33% (1) | 3,33% (1) | |
| Конкор | бисопролол | 5 | 13,33% (4) | 3,33% (1) | |
| Конкор | бисопролол | 10 | 10,00% (3) | 3,33% (1) | |
| Карведилол | карведилол | 25 | 3,33% (1) | 0,00% | |
| Карведилол | карведилол | 50 | 10,00% (3) | 0,00% | |
| ИТОГО: | 53,33% | 10,00% | |||
Изменения контрольных параметров - САД, ДАД и ЧСС в течение шести месяцев исследования в 1 группе представлены в таблице 6.
Таблица 6
Динамика изменения параметров эффективности медикаментозной терапии в обеих группах в течение шестимесячного исследования
| САД | ДАД | ЧСС | ||||
| 1 группа | 2 группа | 1 группа | 2 группа | 1 группа | 2 группа | |
| 1 нед. | 151,67±3,32 | 156,33±3,54 | 91,67±1,73 | 117,33±23,6 | 73,13±1,32 | 70,07±1,49 |
| Выписка | 134,33±2,57 | 131,17±1,89 | 84,00±1,32 | 83,87±1,24 | 68,2±1,26 | 67,07±1,13 |
| 1 мес. | 133,67±2,29 | 131,85±1,56 | 83,33±1,18 | 82,59±1,23 | 69,43±1,03 | 68,63±1,57 |
| 2 мес. | 135±2,46 | 131,25±1,96 | 83,28±1,12 | 81,67±1,40 | 70,55±1,43 | 67,29±1,36 |
| 3 мес. | 130,18±2,63 | 126,5±1,54 | 81,79±1,00 | 79±1,43 | 68,43±0,98 | 65,45±1,24* |
| 4 мес. | 126,85±1,65 | 125,59±1,86 | 80,74±0,51 | 77,65±1,61* | 66,56±0,92 | 64±1,30 |
| 5 мес. | 125,74±1,64 | 123,24±1,66 | 80,93±0,54 | 77,35±1,61* | 66,52±0,93 | 63,94±1,30* |
| 6 мес. | 125,38±1,47 | 121,25±1,55* | 80,19±0,59 | 78,75±1,25 | 66,12±1,06 | 63,31±1,16 |
* - различия между группами статистически достоверны (р < 0,05) критерий Манна – Уитни
На дальнейшем этапе работы были проанализированы основные побочные эффекты проводимого медикаментозного лечения и, соответственно, причины отмены выбранной схемы. Не смотря на высокую частоту использования трёхкомпонентной терапии, в группе «Экватора» побочные эффекты развивались относительно редко. У 10% пациентов отменили назначенное лечение из-за появления периферических отёков и у 3% по причине сухого кашля.
Во второй группе к окончанию исследования наблюдались побочные эффекты у 43,33% пациентов. 30% больных сочетание препаратов отменили по причине периферических отёков, также у 27% наблюдался сухой кашель. В течение исследования у 1 пациента произошёл гипертонический криз, что послужило основанием для госпитализации, дополнительного визита к врачу и исключения его из исследования.
Далее проведён расчёт прямых медицинских затрат терапии в двух группах. Этапы подсчёта стоимости медикаментозной терапии:
- расчёт стоимости базовой терапии в обеих группах;
- расчёт стоимости препаратов добавленных к основной терапии для усиления антигипертензивного эффекта (достижения и поддержание целевого АД);
- расчёт стоимости терапии, при отмене базовой схемы;
- расчёт стоимости терапии осложнений основного заболевания - гипертонический криз.
Суммарная стоимость терапии в группе «Экватора» (n = 30) составляла 159537,2 рублей, а в группе «Листрила» и «Стамло М» (n = 30) – 110344,8 рубля.
Основными критериями эффективности являлись показатели САД, ДАД, ЧСС по результатам шестимесячного исследования, период достижения целевого АД - сопоставимые в обеих группах параметры (табл. 7).
Таблица 7
Расчёт коэффициента «затраты – эффективность» по контрольным параметрам исследования
| Параметр | Для 1 группы | Для 2 группы |
| САД | CER=159537,2 125,38=1272,43 | CER= 110344,8 121,25=910,06 |
| ДАД | CER=159537,2 80,19=1989,49 | CER= 110344,8 78,75=1401,20 |
| ЧСС | CER=159537,2 66,12=2412,84 | CER= 110344,8 63,31=1742,93 |
| Период достижения целевого АД | CER=159537,2 19,16=8326,58 | CER= 110344,8 13,9=7938,47 |
На следующем этапе фармакоэкономического анализа проведён расчёт интегрального показателя, в который вошли результатам шестимесячной терапии:
- объективные параметры эффективности (доля пациентов, у которых было достигнуто целевое АД; доля пациентов, у которых не наблюдались осложнения основного заболевания);
- частота развития побочных эффектов (доля пациентов, у которых не развивались побочные эффекты).
Интегральный показатель для 1 группы: Ef = 0,9667 1,000 0,8667 = 0,84
Интегральный показатель для 2 группы: Ef = 1,000 0,9667 0,5667 = 0,55
Коэффициент «затраты – эффективность» для фиксированной комбинации: CER = 159537,2 0,84 = 189925,24
Коэффициент «затраты – эффективность» для двух монокомпонентных препаратов: CER = 110344,8 0,55 =200626,91
По итогам клинико – экономического анализа на основе интегрального показателя, меньший коэффициент «затраты – эффективность» в группе пациентов, которые получают комбинированный препарат.
ВЫВОДЫ
- При выборе комбинированной терапии артериальной гипертензии, врачи региона руководствуются усилением эффективности препаратов, а наименьшее внимание уделяют приверженности пациентов к лечению и снижению стоимости терапии. Самыми назначаемыми сочетаниями являются комбинации ингибиторов АПФ с диуретиками или антагонистами кальция. Специалисты предпочитают использовать бисопролол, лизиноприл, амлодипин, индапамид.
- Более 40% пациентов с артериальной гипертензией имеют низкую приверженность к назначенной терапии. Использование фиксированных комбинаций с режимом приёма 1 - 2 раза в сутки большинство больных считают удобным.
- С 2005 г. по 2010 г. в сегменте фиксированных антигипертензивных комбинаций наблюдается перераспределение ёмкости регионального фармацевтического рынка в сторону более дорогостоящих препаратов. За период 2005-2010 гг. прослеживается увеличение спроса на комбинации – адреноблокаторов с диуретиками, ингибиторов АПФ/блокаторов рецепторов ангиотензина с диуретиками /антагонистами кальция.
- По результатам полугодовой медикаментозной терапии эссенциальной гипертензии ингибитором АПФ и антагонистом кальция коэффициент «затраты - эффективность» ниже в группе пациентов, получающих фиксированную комбинацию, что доказывает фармакоэкономическую целесообразность применения сочетанного препарата.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
- В образовательные программы для специалистов здравоохранения региона (в том числе последипломные) рекомендуется включить данные о приверженности больных к медикаментозной терапии артериальной гипертензии, факторах формирующих высокую комплаентность пациентов.
- При выборе оптимального монокомпонентного антигипертензивного средства, а также фиксированной комбинации для конкретного больного специалистам рекомендуется руководствоваться параметрами эффективности, безопасности, прогнозировать приверженность к назначенной фармакотерапии и учитывать стоимость препарата в розничной сети.
- При анализе полноты и скорости внедрения рекомендаций и стандартов в медицинскую практику, а также приверженности пациентов к назначенной терапии учитывать данные, как о реализации, так и о количестве проданных упаковок препаратов на региональном фармацевтическом рынке.
- В случае необходимости назначения двух и более антигипертензивных препаратов, с целью повышения приверженности и экономии денежных средств пациентов, предпочтение должно отдаваться фиксированным комбинациям с режимом применения 1- 2 раза в сутки.
Благодарности: Автор выражает благодарность и признательность своему научному руководителю д.б.н., доценту Е.В. Слободенюк за подготовку и содействие при выполнении диссертационной работы; зав. кафедрой ОЭФ ДВГМУ к.ф.н., доценту И.В. Амелиной за неоценимую помощь в организации и консультировании при выполнении исследования; д.м.н., проф. Н.В. Ворониной за ценные советы и помощь при сборе материала диссертации; Е.Б. Гончарову за предоставление статистических данных; Е.И. Звягинцевой за помощь при сборе материала; И.Ф. Букатовой и З.В. Калагиной за участие в проспективном исследовании; коллективу кафедры фармакологии и клинической фармакологии и организации и экономики фармации ДВГМУ за поддержку на протяжении всех этапов исследования.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
- Соболева М.С., Слободенюк Е.В., Амелина И.В. Динамика реализации основных классов антигипертензивных лекарственных средств в городе Хабаровске // Ремедиум. 2011. №4. С. 170-171.
- Соболева М.С., Слободенюк Е.В Преимущества комбинированной терапии артериальной гипертензии по результатам современных исследований // Дальневосточный медицинский журнал. 2011. № 3. С. 81-84.
- Соболева М.С., Слободенюк Е.В. Сегментирование регионального фармацевтического рынка сердечно - сосудистых лекарственных средств // Проблемы стандартизации в здравоохранении. 2011. № 9-10. С. 12 – 16.
- Соболева М.С., Слободенюк Е.В., Амелина И.В. Оценка влияния предпочтений врачей на формирование спроса на антигипертензивные препараты // Ремедиум. 2011. №8. С. 53-56.
- Соболева М.С., Слободенюк Е.В., Букатова И.Ф., Калагина З.В. Анализ динамики качества жизни пациентов с артериальной гипертензией, при проведении комбинированной терапии (промежуточные итоги) // Дальневосточный медицинский журнал. 2011. № 4. С.15 – 17.
- Соболева М.С., Слободенюк Е.В., Букатова И.Ф., Калагина З.В. Комплаентность пациентов с артериальной гипертензией при применении препаратов, повышающих качество жизни // Врач. 2012. №3. С. 68 – 70.
- Звягинцева Е.И., Соболева (Тимченко) М.С., Амелина И.В. «Экватор» - фиксированная комбинация для лечения артериальной гипертензии. Проблемы продвижения нового лекарственного препарата на фармацевтическом рынке // Организация лекарственного обеспечения рациональной фармакотерапии в условиях реализации национального проекта в Дальневосточном Федеральном округе: Сборник материалов региональной научно – практической конференции. Хабаровск, 2009. - С.45- 46.
- Амелина И.В., Воронина Н.В., Соболева (Тимченко) М.С. Исследование предпочтений специалистов при назначении комбинированной терапии артериальной гипертензии // Дальневосточная фармация - основные тенденции развития: Сборник научных трудов Дальневосточной региональной научно-практической конференции. Хабаровск, 2009. - С.14- 17.
- Амелина И.В., Слободенюк Е.В., Соболева (Тимченко) М.С. Применение фармакоэкономического анализа при выборе оптимальной терапии артериальной гипертензии // Дальневосточная фармация - основные тенденции развития: Сборник научных трудов Дальневосточной региональной научно-практической конференции. Хабаровск, 2009. - С. 28-31.
- Соболева М.С., Слободенюк Е.В., Амелина И.В. Фиксированные комбинации - возможность увеличения комплаентности пациентов // Фармация и общественное здоровье: Сборник материалов ежегодной конференции. Екатеринбург, 2010. - С. 122-125.
- Соболева М.С. Фармакоэпидемиологический анализ регионального фармацевтического рынка фиксированных комбинаций для лечения артериальной гипертензии // Вестник Волгоградского Государственного Медицинского университета: Материалы 2-го всероссийского научно-практического семинара для молодых учёных «Методологические аспекты экспериментальной и клинической фармакологии». Волгоград, 2010. - С. 67-68.
- Соболева М.С. Фармакоэпидемиологическое исследование сердечно -сосудистых заболеваний в Хабаровском крае // Медицинский академический журнал. 2010. Т 10, № 5. С. 174.
- Соболева М.С. Слободенюк Е.В., Амелина И.В. Структура реализации антигипертензивных лекарственных средств на региональном фармацевтическом рынке // XIII Российский национальный конгресс «Человек и лекарство»: Сборник материалов конгресса (тезисы докладов). - Москва, 2011. - С. 542.
- Соболева М.С. Оценка влияния предпочтений специалистов на реализацию антигипертензивных препаратов в регионе // Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической и клинической медицины: тезисы докладов XII Тихоокеанской научно-практической конференции студентов и молодых учёных с международным участием. Владивосток: Медицина ДВ, 2011. - С. 392.
- Соболева М.С., Слободенюк Е.В. Повышение комплаентности пациентов с артериальной гипертензией при применении фиксированных комбинаций // Проблемы и перспективы диагностики, лечения и профилактики сердечно - сосудистых заболеваний: Материалы IV региональной научно - практической конференции. Хабаровск, 2011. - С.88-89.
Список использованных сокращений
CER - Cost-Effectiveness Research (исследование «затраты-эффективность»)
– АБ - -адреноблокаторы
АГ – артериальная гипертензия (гипертоническая болезнь)
АГП – антигипертензивные препараты
АД – артериальное давление
АК – антагонисты кальция
ВНОК – всероссийское научное общество кардиологов
ГБ – гипертоническая болезнь
ДАД - диастолическое артериальное давление
иАПФ – ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента
МНН - международное непатентованное название
РМОАГ – российское медицинское общество по артериальной гипертонии
САД - систолическое артериальное давление
ССЗ – сердечно - сосудистые заболевания
ЧСС – частота сердечных сокращений
Соболева
Мария Сергеевна
ФАРМАКОЭКОНОМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ПРИМЕНЕНИЯ ФИКСИРОВАННЫХ КОМБИНАЦИЙ У ПАЦИЕНТОВ
С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ
Автореферат диссертации
на соискание ученой степени
кандидата биологических наук
Подписано в печать 16.05.2012 Формат 60х84/16.
Бумага писчая. Уч.- изд. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ №425
Отпечатано в типографии ИПК МГУ им. адм. Г.И. Невельского
690059 г. Владивосток, ул. Верхнепортовая, 50а
