Отношение врачей и пациенток к контрацепции после оперативного родорозрешения (опыт медико-социального анализа)
На правах рукописи
ГРИГОРЯН
Венера Артуровна
ОТНОШЕНИЕ ВРАЧЕЙ И ПАЦИЕНТОК К КОНТРАЦЕПЦИИ ПОСЛЕ ОПЕРАТИВНОГО РОДОРОЗРЕШЕНИЯ
(ОПЫТ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОГО АНАЛИЗА)
14.02.05 – социология медицины
14.01.01 – акушерство и гинекология
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Волгоград - 2012
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ
| Научный руководитель: Научный консультант: | СЕЛИХОВА МАРИНА СЕРГЕЕВНА доктор медицинских наук, профессор СЕДОВА НАТАЛЬЯ НИКОЛАЕВНА ЗДН РФ, доктор философских наук, доктор юридических наук, профессор | |
| Официальные оппоненты: | СИНЧИХИН СЕРГЕЙ ПЕТРОВИЧ доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития РФ, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии | |
| КОВАЛЕВАНМАРИНА ДМИТРИЕВНА кандидат медицинских наук, доктор социологических наук ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития, профессор кафедры философии, биоэтики и права с курсом социологии медицины | ||
| Ведущая организация: | ГБОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития РФ | |
Ковалева
Защита состоится «15 » декабря 2012 г. в 11.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.008.04 при Волгоградском государственном медицинском университете (400131, г. Волгоград, площадь павших
борцов, 1).
С диссертацией можно ознакомиться в научно-фундаментальной библиотеке Волгоградского государственного медицинского университета.
Автореферат разослан « » 2012 г.
| Ученый секретарь диссертационного совета профессор | И. В. Фирсова |
Актуальность темы исследования. В настоящее время в России демографическая политика стала одним из основных национальных приоритетов (Баранов А.Б., 2009; Путин, В.В., 2008; Лебедь О.Л., 2007; Вишневский А.Г., 1997; Волков А.Г., 1996). Сложившейся уровень рождаемости в 2 раза ниже необходимого для простого воспроизводства населения. Возникший в России в 90-х годах 20 столетия демографический кризис не преодолен до настоящего времени.
Результатом так называемого «русского креста» 1991 года явилось уменьшение населения репродуктивного возраста, именно поэтому так остро стоит вопрос о сохранении и создании максимально благоприятных условий для развития каждой наступившей беременности (Селихова М.С., 2012; Сантылов, В.В., 2007; Багдасарян, И.В., 2006; Коротаев, А.В., 2006; Покровский В.А., 2004).
Важным фактором, снижающим репродуктивный потенциал женщин, является нежелательная беременность и ее искусственное прерывание (Голдырева Е.В., 2003; Баранов С.П., 2000; Ерофеева JI.B., 1998). Каждая десятая беременность в России, наступившая впервые, заканчивается хирургическим абортом, частота невынашивания беременности составляет 20% в популяции (Фролова О.Г., 1995, 2002, 2003; Тихомиров А. Л., 2008; Радзинский В.Е., 2010). Около 10% всех абортов приходятся на первые 18 месяцев после родов, что является тяжелейшим психологическим и гормональным стрессом для организма женщины, приводя к формированию не только функциональных, но и органических нарушений в репродуктивной системе. Таким образом, контрацепция в послеродовом периоде имеет первостепенное значение для сохранения общего и репродуктивного здоровья женщины.
В настоящее время в медицине разработаны эффективные методы контрацепции после родов, которые используют 77,9-89,9% женщин в Европе и США (Lansky A.B., Barfield W.D, 2006; Williams L.M., 2007). Вместе с тем, применение рациональной контрацепции в России находится на неудовлетворительном уровне, каждая пятая россиянка в течение первого года после родов обращается в лечебное учреждение с целью прерывания неплановой беременности.
Эта проблема имеет не только медицинское, но и большое социальное значение. Следует отметить, что послеродовый период с социальной точки зрения очень важен, так как формируется новая система семейных ценностей, адаптация к социальной роли «женщины-матери» (Орловская Е.В., 2004; Щепин О.П., 2005, Воинова М.В., 1996; Ваганова-Наймишииа Л.А., 2001; Габидуллина Р.И., 2004). Кроме того, именно в послеродовом периоде происходит максимально тесное общение матери с ребенком, что очень важно для формирования психологии новорожденного ребенка (Баз Л.Л., Скобло Н.К., Васильковская Н.К., 2000; Добряков И.В., 2001; Чибисова М.Ю., 2003; Филиппова Г.Г., 2003; Овчарова Р.В., 2006;).
Низкий уровень знаний пациенток о современной эффективной контрацепции напрямую связан с позицией врачей родильных стационаров и женских консультаций по вопросам послеродовой контрацепции. Отсутствие системы профилактической работы и общероссийских стандартов по рассматриваемой проблеме не позволяет надеяться на изменение ситуации к лучшему. Поэтому комплексное медико-социологическое исследование по проблеме оптимизации взаимодействия врача акушера-гинеколога и пациентки при решении вопроса о послеродовой контрацепции представляется актуальным и практически полезным.
Цель исследования – обосновать оптимальную модель репродуктивного поведения женщин после оперативного родоразрешения и определить роль врача акушера-гинеколога в его формировании.
Для достижения этой цели необходимо было решить следующие научные задачи:
Изучить репродуктивные планы и уровень знаний пациенток по вопросам послеродовой контрацепции;
Изучить позиции врачей родильных стационаров и женских консультаций по вопросам послеродовой контрацепции;
Дать характеристику моделей взаимоотношений врача акушера-гинеколога и пациентки при решении вопроса о послеродовой контрацепции;
Выявить особенности этих взаимоотношений при решении вопроса о послеродовой контрацепции в ситуации оперативного родоразрешения;
Провести ретроспективное исследование протекания беременности и родов у женщин с рубцом на матке с учетом показателей их контрацептивного поведения;
Оценить зависимость процесса формирования рубца на матке от типа контрацептивного поведения пациенток в первый год после операции;
Разработать модель рациональной контрацепции у женщин после оперативного родоразрешения.
Гипотеза исследования. В Российской федерации частота оперативного родоразрешения остается на высоком уровне и не имеет тенденции к снижению. Так частота кесарева сечения в 2001 г. составляла 14,8%, в 2006 г. - 18,4%. (Из письма Минздравсоцразвития РФ от 10.03.2008 №1813-ВС). Для благоприятного течения последующих беременностей принципиально важен характер заживления рубца. Если в течение первого года после операции был произведен аборт, это приводит к несостоятельности рубца на матке и резко ухудшать прогноз последующей беременности. По мнению И.Ф. Фаткулина (2010г.) контрацепция – главное в реабилитации после кесарева сечения.
Таким образом, решение вопроса о предотвращении нежелательной беременности и создании благоприятных условий для формирования полноценного рубца на матке является чрезвычайно актуальным.
Вместе с тем уровень контрацепции в России остается на крайне низком уровне. По данным Европейской базы данных ВОЗ «Здоровье для всех» (HFA-DB, 2009г.) по использованию методов контрацепции среди женщин фертильного возраста во Франции 82% женщин пользуются контрацептивами, причем 62% отдают предпочтение гормональным препаратам. В России 52% женщин не используют контрацепцию вообще, из применяемых методов предохранения от нежеланной беременности лидирует внутриматочный контрацептив, использование гормональной препаратов не превышает 10%.
Причиной этой ситуации является не только слабая приверженность российских пациенток к использованию высокоэффективных современных методов контрацепции, разработанных и апробированных в мире, но и отсутствие мотивации к сохранению своего репродуктивного здоровья.
Такое контрацептивного поведения женщин в России во многом обусловлено особенностями взаимоотношений между врачами акушер- гинекологами и пациентками. Уровень доверия врачам населения остается низким, этому способствует отсутствие преемственности в назначениях врачей родильных стационаров и женских консультаций по вопросам контрацепции. Кроме того, нет единства взглядов среди врачей по вопросам выбора метода послеродовой контрацепции. До настоящего времени часть врачей являются «гормонофобами» и продолжают рекомендовать малоэффективные методы контрацепции. Решение сложившейся ситуации мы видим в оптимизации взаимоотношений врачей акушеров-гинекологов и пациенток при выборе современной послеродовой контрацепции.
Проверить или опровергнуть эту гипотезу может комплексное медико-социологическое исследование.
Объект исследования- женщины после кесарева сечения, как объект использующий контрацепцию, врачи акушеры-гинекологи, как объект назначающий контрацепцию.
Предмет исследования – контрацепция у женщин после оперативного родоразрешения, как способ сохранения репродуктивное здоровье женщин.
Научная новизна исследования заключается в том, что впервые выяснена роль взаимоотношений врачей и пациенток при решении вопроса о выборе наиболее эффективной и приемлемой контрацепции у родильниц после оперативного родоразрешения, предложена модель такого типа контрацепции.
Диссертант на основании комплексного медико-социологического исследования установил причины низкой приверженности россиянок к современным методам контрацепции.
Диссертантом обнаружено отсутствие единого взгляда у врачей на преимущества и недостатки различных методов контрацепции, преемственности в рекомендациях врачей амбулаторного и стационарного звена.
Диссертантом выяснены особенности взаимоотношений врача и пациентки при решении вопроса о выборе метода контрацепции после оперативного родоразрешения, проведена клиническая и социологическая экспертиза «гормонофобии» врачей в решении данной проблемы и разработаны рекомендации по выбору высокоэффективных методов контрацепции после кесарева сечения.
Научная новизна исследования раскрывается в положениях, выносимых на защиту:
1. Репродуктивное поведение женщин, перенесших кесарево сечение, независимо от социально-гигиенических параметров характеризуется позитивным настроем на рождение детей в дальнейшем (98,8%), а также желанием отсрочить повторную беременность на ближайшие три года после операции (34,5%).
2. У женщин, перенесших оперативное родоразрешение, отмечается высокая частота нежелательных беременностей в первый год после родов в связи с применением низкоэффективных методов контрацепции.
3. Комплексная оценка состояния эндометрия и рубца на матке, включающая гистероскопию, и соответствующий дифференцированный подбор метода контрацепции у женщин после кесарева сечения позволяет обеспечить формирование полноценного рубца на матке и возможность родоразрешения через естественные родовые пути при последующей беременности.
4. Негативным фактором, провоцирующим высокий уровень медицинских прерываний беременности в течение первого года после родов среди прооперированных в родах женщин, является гормонофобия врачей женских консультаций и родильных стационаров. Гормонофобия врачей является причиной назначения малоэффективных методов контрацепции в данной группе пациенток.
5. Отсутствие преемственности в назначениях контрацепции после кесарева сечения врачами стационарного и амбулаторного звеньев порождает недоверие пациенток к мнению врачей. Только 41% выбирают метод контрацепции после беседы с врачом, каждая пятая пациентка из средств массовой информации и сведений от подруг (по 21,2% соответственно) и 16,6% из интернет-портала. Таким образом, меньше половины опрошенных родильниц получают информацию от врачей.
Методологическую базу исследования составляют классические труды по социологии медицины: концепция болезни и теория социальных ролей в медицине Т. Парсонса, концепция медицины как социального контроля У. Стронга, концепция потребления медицинских услуг П. Пескосолидо и др.
Диссертант опирался на фундаментальные работы по социологии медицины (А.В. Решетников 2000, 2002, 2005, 2010), фармакоэпидемиологии (В.И. Петров 2002-2007, 2009, 2010), биоэтике (Н.Н. Седова 2005, 2007,2010; Б.Г. Юдин 2005, 2009). Методология работы по медико-социальным вопросам гинекологии основана на принципах, изложенных в трудах (В.Н. Прилепской 2004- 2006, 2009; В.П. Сметник с соавт., 2005; Е.В. Уваровой 2005- 2007; Л.В Ткаченко 2004- 2009). В работе использованы методы конкретной социологии – контент-анализ, анкетирование.
Методологический дискурс по проблеме послеродовой контрацепции представлен работами Э.К. Айламазяна 1996 г., Р.И. Габидуллиной 2002 г., Е.М. Вихляевой, 2003 г., Н.А. Жаркина 2004 г., И.В. Кузнецовой 2008 г., А.Л. Тихамирова 2008 г., В.Н. Серова 2011г., М.А. Геворкяна 2011г., В.Г. Мозес 2011 г., М.С. Селиховой 2012г., В.Е. Радзинского 2012.г. и т.д.
В работе использованы клинические методы оценки состоятельности рубца на матке: ультразвуковая диагностика и гистероскопия полости матки с диагностическим выскабливанием стенок полости матки (Кулинич С.И., Крамарский В.А., Дудакова В.Н., Машакевич Л.И., 2001,2002; Логутова Л. С. и др., 2004; Залесный А.В., 2011).
Теоретическая и практическая значимость работы состоит в решении важной социальной проблемы – разработки методов сохранения репродуктивного здоровья женщин после оперативного родовспоможения. Выяснение причин нерационального репродуктивного поведения в данной группе женщин (гормонофобия врачей, некомплаентность пациенток, отсутствие преемственности в назначениях врачей стационара и женской консультации) позволили разработать рекомендации по оптимизации реабилитационных мероприятий. Обоснованный автором подход к рациональному выбору контрацепции после оперативного родоразрешения может стать модельным основанием для разработки способов контрацепции у женщин с различной генитальной, экстрагенитальной патологией.
Авторская программа социологического исследования отношения врачей и пациенток к контрацепции после кесарева сечения может быть использована при разработке стандартов оказания медицинской помощи женщинам с рубцом на матке.
Общие выводы диссертации могут быть использованы в региональных и федеральных программах, направленных на улучшение репродуктивного здоровья женщин после операции кесарева сечения. Материалы диссертации будут полезны в додипломном и постдипломном образовании врачей.
Апробация диссертации проходила на научных форумах разных уровней (Москва, 2011, Волгоград, 2010,2012, Казань, 2011, Сочи 2011, Самара 2012 и др.). Материалы исследования опубликованы в монографии «Послеродовые инфекционные осложнения: проблемы и перспективы» (Волгоград, 2012г.). Диссертация прошла экспертизу Регионального этического комитета Волгоградской области.
По материалам диссертации опубликовано 8 научных работ, в том числе 4 – в изданиях, рекомендованных ВАК.
Структура диссертации. Диссертация состоит из введения, трех глав, заключения, списка литературы (212 источников) и приложения. Объем работы –146 стр.
ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Во ВВЕДЕНИИ обосновывается актуальность темы, формируется цель, задачи, научная новизна, теоретическая и практическая значимость работы, характеризуется методологическая база исследования.
Глава 1 «ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ» включает два параграфа §1.1. «Современные методы контрацепции и репродуктивное здоровье женщины» представляет собой исследование совокупности данных о частоте, распространенности и клинической и социальной значимость различных методов контрацепции и их влиянии на репродуктивное здоровье женщин. Диссертант отмечает, что имеется много методов контрацепции, которые своими корнями уходят глубоко в историю. Каждый из методов контрацепции имеет свои преимущества и недостатки. К методам контрацепции относят: физиологические методы, прерванный половой акт, барьерные методы контрацепции, внутриматочная контрацепция, гормональная контрацепция. В Европейских странах подавляющее большинство женщин используют высокоэффективную гормональную контрацепцию. В России врачи необоснованно редко рекомендуются современные методы предохранения от неплановой беременности, такие как внутриматочная гормональная система и таблетированные гормональные препараты. В результате формируется ситуация, когда врачи подробно информируют пациенток о возможных осложнениях аборта, не объясняя при этом, что единственной альтернативой аборту является эффективная контрацепция.
В § 1.2. «Репродуктивный потенциал женщин с рубцом на матке как социальная проблема», обсуждается увеличение числа оперативных родов в последнее десятилетие и количества абортов в первый год после родоразрешения, что приводит к резкому снижению репродуктивного потенциала данного контингента пациенток. Автор доказывает, что после оперативных родов возможно родоразрешение через естественные родовые пути, что будет оказывать положительное влияние не только на здоровье женщины и ребенка, но и на экономические показатели. Перинатальная психология говорит о том, что дети, извлеченные путем операции кесарева сечения, имеют перинатальную психотравму, обусловленную неожиданностью и неподготовленностью ребенка к переходу во внеутробное существование, характеризующуюся как шоковое состояние и вызывающую нервно-психические и интеллектуальные депривации у ребенка, которые трудно поддаются лечению. Это является еще одной причиной, по которой следует стремиться к снижению частоты оперативных родов. В диссертации подчеркивается, что одной из важнейших проблем государства, является охрана репродуктивного здоровья населения, так как оно определяет здоровье будущих поколений, сохранение генофонда нации, прогрессивные развитие общества. Диссертант дискутирует о различных методах контрацепции, и приходит к выводу, что эффективная послеродовая контрацепции решает важную социальную и демографическую проблему – повышение репродуктивного потенциала женщин детородного возраста, что принципиально важно в период демографического кризиса в стране.
Глава II «МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ» содержит характеристику исследовательского поля и обоснование применяемых методик.
Исследование проводилось на клинических базах Волгоградского государственного медицинского университета. Для выяснения позиции врачей акушеров-гинекологов по вопросам послеродовой контрацепции было проведено анонимное анкетирование в 5 родильных стационарах и женских консультациях г. Вогограда, а также среди врачей акушеров-гинекологов родильных стационаров и женских консультаций г. Элисты (республика Калмыкия). Опрос проводился в 2010-2011 гг. Анализ ответов позволил сравнить мнения врачей амбулаторного и стационарного звена, а так же сравнивались мнения врачей г. Волгограда и г. Элисты. В выборке было 77 человек, из них 32 врача работали в женских консультациях, 45 - в родильных стационарах. Соотношение мужчин и женщин, возрастных групп, а также распределение по стажу и характеру деятельности соответствует распределению в группе врачей акушеров-гинекологов, практикующих в государственных учреждениях здравоохранения, в России в целом.
В программу исследования входило также анкетирование родильниц после кесарева сечения с целью выяснения их репродуктивных планов и определения знаний по вопросам послеродовой контрацепции. Их мнение выяснялось путем компаративного анализа на прямые и косвенные вопросы. На каждую пациентку оформлялся протокол исследования, в котором содержались социально-биологические и клинические характеристики, а также содержались сведения о течение беременности, показаний к операции и особенностях течения послеродового периода.
Исследование проводилось в два этапа: на первом этапе в нем приняли участие 104 пациентки родильных стационаров г. Волгограда. Повторно обследование и опрос пациенток проводились через 11-12 месяцев после оперативных родов (2 этап исследования). Во 2 этапе приняли участие 89 респонденток, из исследования выбыли 15 человек (14,4%). Таким образом, в исследовании на 2 этапе приняли участие 85,6% из вступивших в исследование на 1 этапе. В выборке представлены только женщины после кесарева сечения. Представительство по возрасту соответствовало возрастному распределению в генеральной совокупности. Опрос проводился с мая 2010 г. по февраль 2011 г., N=104, генеральная совокупность – все женщины на 5-е сутки после оперативных родов находящиеся в родильных стационарах г. Волгограда за данный период.
При анализе мнения женщин по выбору метода контрацепции после оперативных родов использовалась разработанная нами анкета.
Глава III «СОБСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ» содержит три параграфа. В § 3.1 «Социально-биологическая и клиническая характеристика пациенток, родоразрешенных оперативным путем» дается определение кесареву сечению как хирургической полостной операции, в ходе которой плод и плацента извлекаются через разрез в брюшной стенке и матке. Сегодня международные медицинские организации уверены, что количество родов без оперативного вмешательства необходимо повышать. По рекомендации Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), число операций кесарева сечения не должно превышать 15% от общего количества естественных родов, при этом оптимальной ВОЗ называет цифру в 5-10%. Сегодня количество операций кесарева сечения составляет в разных странах от 5 до 50%. По данным ВОЗ, в Америке и Австралии 29-30% всех младенцев рождаются путем кесарева сечения. В Индии, Китае, Бразилии удельный вес операций кесарева сечения приближается к 40-50%. В некоторых клиниках Турции частота кесаревых сечений достигает 70%. В России этот показатель составляет 18%-21% в популяции (Кравченко Е.Н. 2008).
Диссертант утверждает, что врачи играют главную роль в решении вопроса о возможном методе родоразрешения, но важна и роль пациентки.
В исследованиях, проведенных на клинических базах кафедры акушерства и гинекологии Волгоградского государственного медицинского университета, в которых участвовал диссертант, показано, что каждая третья родильница, родоразрешенная оперативным путем, была старше 30 лет (41,4%). Высшее образование имели 52,9% пациенток. По социальному статусу среди обследованных родильниц преобладали служащие (51,9%). 21,2% пациенток не состояли в законном браке. Полученные данные отражают тенденцию в современном обществе к перераспределению ценностей, когда женщины, прежде всего, нацелены на получение образования, достижение определенного социального статуса и карьеры. При этом семейные ценности и репродуктивная функция отходят на второй план.
Выявлена высокая частота (75%) соматической заболеваемости у молодых мам, родоразрешенных оперативным путем. Только одна из четырех респонденток (25%) не имела экстрагенитальной патологии. Наиболее частой экстрагенитальной патологией были сердечно-сосудистые заболевания (18,4%), заболевания органов дыхания (13,6%) и пищеварения (12,9%).
Гинекологические заболевания выявлены в анамнезе у большинства (73,1%) пациенток, среди которых, преобладали патология шейки матки и воспалительные заболевания. Выявлена низкая приверженность пациенток к своевременном лечению имеющихся заболеваний.
Практически каждая респондентка имела осложнения во время беременности (96,4%), и только у 3,6% родильниц обследуемой группы было отмечено физиологическое течение беременности.
В работе диссертант, выяснил, что в структуре показаний к оперативным родам лидировал рубец на матке в сочетании с другой акушерской патологией, что составило 25% от всех операций, то есть каждая четвертая пациентка была родоразрешена в связи с рубцом на матке. Обеспечение формирования полноценного рубца на матке позволит сохранить репродуктивный потенциал данного контингента женщин, что принципиально важно не только с медицинской, но и с социальной точки зрения.
Таблица 1.Структура показаний к оперативному родоразрешению у обследованных пациенток.
| ПОКАЗАНИЕ К ОПЕРАЦИИ | Кол-во (n - 104) | % |
| Несостоятельность рубца на матке | 11 | 10,6 |
| Рубец на матке в сочетании с другой акушерской патологией | 15 | 14,4 |
| Длительнотекущий гестоз не поддающийся коррекции | 2 | 1,9 |
| Дистресс плода в родах | 9 | 8,7 |
| ФПН в сочетании с другой акушерской патологией. | 7 | 6,8 |
| Перенашивание в сочетании с гипоксией плода | 6 | 5,8 |
| Аномалия родовой деятельности | 15 | 14,4 |
| Тазовое предлежание в сочетании с другой акушерской патологией | 8 | 7,7 |
| Патология плаценты | 6 | 5,8 |
| Экстрагенитальная патология | 7 | 6,8 |
| Патология малого таза. | 5 | 4,8 |
| ЭКО. Бесплодие II ст. | 1 | 0,9 |
| Неправильное вставление плода | 1 | 0,9 |
| Рубцовая деформация шейки матки | 3 | 2,9 |
| Возростная первородящая. Старше 30 лет. | 4 | 3,8 |
| Отказ от естественных родов. Гибель или травма предыдущих детей | 1 | 0,9 |
| Двойня в сочетании с другой акушерской патологией. | 3 | 2,9 |
В главе §3.2 «Социальные и медицинские аспекты отношения к контрацепции пациенток перенесших кесарево сечение» отражены особенности отношения к предупреждению нежелательной беременности у женщин, родоразрешенных оперативным путем.
Опрошенные пациентки, не считают, что наличие рубца на матке существенно влияет на их репродуктивный потенциал. Их репродуктивные планы соответствуют таковым в популяции родильниц.
Рис. 1. Распределение планов респонденток, по выбору методов
контрацепции после родов.
Большинство пациенток мало знакомы с современными, высокоэффективными методами послеродовой контрацепции, большинство из них (32,2%), считают приемлемым презерватив и внутриматочную контрацепцию (33,5%).
Меньше половины опрошенных родильниц получают информацию по вопросам послеродовой контрацепции от врачей. Источником информации по данной проблеме для 41% опрошенных женщин является беседа с врачом, для каждой пятой пациентки средства массовой информации и сведения от подруг (по 21,2% соответственно) и для 16,6% - интернет-порталы.
65,1% пациенток, родоразрешенных оперативным путем, ни разу после родов не посетили врача женской консультации, что указывает на крайне низкий уровень доверия населения врачам. Только 34,9% опрошенных родильниц обратились к акушеру-гинекологу в течение первого года после родов, но только с 46,7% из них состоялась беседа о выборе метода послеродовой контрацепции. В 53,3% случаях эта проблема не поднималась.
Увеличению частоты родоразрешения через естественные родовые пути у женщин с рубцом на матке при последующих беременностях возможно при неосложненном течение послеоперационного периода, отсутствии внутриматочных манипуляций в течение первого года после операции, проведении оценки состоятельности рубца на матке через 11-12 месяцев после родоразрешения.
Нарушения преемственности в работе врачей амбулаторного и стационарного звеньев является одной из причин негативного отношения определенных слоев населения к медицине в целом, в связи с чем мы рассматриваем эту ситуацию не только как медицинскую, но и как социальную проблему.
Какие рекомендации в плане контрацепции после родов дают сами врачи акушеры-гинекологи? Об этом говорится в § 3.3. «Гормонофобия врачей как социальная и медицинская проблема».
Известный советский педиатр, профессор Р.П.Нарциссов, говорил, что этика является сердцевиной и сущностью медицины. Ради этического воздействия на больного привлекаются биологические средства, теории и даже элементы искусства, которые, к сожалению, далеко не всегда присутствуют в деятельности врача (Нарциссов Р.П., 1985). Принципы медицинской этики должны соблюдаться на каждом этапе оказания помощи женщине. И нарушение преемственности в деятельности врачей, говорит о нарушении этических принципов.
Среди опрошенных врачей женских консультаций г. Волгограда, дежурят в родильных домах 17,2%, а 82,8% не имеют опыта работы в стационаре. Среди опрошенных врачей акушеров-гинекологов г. Элисты, не дежурят 27,3% это были врачи женских консультаций, дежурят 72,7%, врачей родильных стационаров.
Анализ анкет врачей акушеров-гинекологов стационарного и амбулаторного звеньев выявил, что они не имеют единого взгляда на вопрос о сроках проведения беседы по проблеме послеродовой контрацепции, что свидетельствует об отсутствии системы в этом вопросе. Результаты анкетирования были следующими: на вопрос о времени проведения беседы по послеродовой контрацепции 37,9% врачей женских консультаций считают целесообразным проведение беседы в III триместре беременности в женской консультации, каждый седьмой врач (13,8%) рекомендует, проводить беседу после родов, перед выпиской из стационара, 6,9% врачей считают, что лучше проводить беседу в женской консультации после выписки из стационара. Каждый второй врач считает целесообразным проведение бесед на нескольких этапах.
Мнения врачей родильных стационаров распределились несколько иначе. Практически каждый второй врач стационарного звена (40,6%) считают, что беседа по вопросам послеродовой контрацепции - прерогатива врачей послеродового отделения, 16,2% считают, что женщину нужно консультировать при беременности в женской консультации, и только 13,5% считают возможным проведение беседы после выписки из родильного дома в женской консультации, а каждый третий врач, полагает, что это необходимо делать, на нескольких уровнях.
Таблица 2. Рекомендуемые сроки начало использования контрацепции после оперативных родов.
| Врачи женских консультаций г. Волгограда | |
| 4 недели | 17,2% |
| 6-8 недель | 72,4% |
| 6 месяцев | 10,8% |
| После окончания периода лактации | 0% |
| Врачи родильных стационаров г. Волгограда | |
| 4 недели | 18,9% |
| 6-8 недель | 72,9% |
| 6 месяцев | 5,4% |
| После окончания периода лактации | 2,8 |
| Врачи акушеры-гинекологи г. Элисты | |
| Врачи женских консультаций г. Элисты | |
| 4 недели | 100% |
| 6-8 недель | 0% |
| 6 месяцев | 0% |
| После окончания периода лактации | 0% |
| Врачи родильных стационаров г. Элисты | |
| 4 недели | 12,5% |
| 6-8 недель | 75% |
| 6 месяцев | 12,5% |
| После окончания периода лактации | 0% |
В настоящее время отсутствует преемственность в действиях врачей амбулаторного звена и врачей родильных стационаров при ведении родильниц после оперативного родоразрешения. Рекомендации, которые получает женщина в родильном стационаре и женской консультации существенно отличаются, что не позволяет пациентке принять правильное решение и формирует их недоверие к врачам в целом.
Наиболее рекомендуемым методом послеродовой контрацепции врачами женских консультаций явились оральная гормональная контрацепция (31,7%) и гормональная внутриматочная система Мирена (28,6%). Удивляет, что в 23,8% случаев врачи амбулаторного звена рекомендуют использование малоэффективного метода контрацепции - презерватива, и особенно малоприемлемого для женщин после операции кесарева сечения метода - медьсодержащего внутриматочного контрацептива (14,3%). В 1,6% случаев врачи считают достаточно эффективной лактационную аменорею.
В родильных стационарах среди рекомендаций также лидировала оральная гормональная контрацепция (44,8%). Но каждый третий врач стационара рекомендует использовать презерватив (32,8%). При этом, считают целесообразным использование внутриматочной гормональной системы Мирена только 12,1% опрошенных врачей, медьсодержащий внутриматочный контрацептив - 6,9%, полагаются на лактационную аменорею - 3,4%.
Таблица 3. Мнения врачей по выбору методов послеродовой контрацепции.
| Врачи женских консультаций г. Волгограда | |
| Лактационная аменорея | 1,6% |
| Внутриматочный контрацептив | 14,3% |
| Внутриматочная система Мирена | 28,6% |
| Презерватив | 23,8% |
| Гормональная оральная контрацепция | 31,7% |
| Врачи родильных стационаров г. Волгограда | |
| Лактационная аменорея | 3,4% |
| Внутриматочный контрацептив | 6,9% |
| Внутриматочная система Мирена | 12,1% |
| Презерватив | 32,8% |
| Гормональная оральная контрацепция | 44,8% |
| Врачи акушеры-гинекологи г. Элисты | |
| Врачи женских консультаций г. Элисты | |
| Лактационная аменорея | 0% |
| Внутриматочный контрацептив | 0% |
| Внутриматочная система Мирена | 0% |
| Презерватив | 33,3% |
| Гормональная оральная контрацепция | 66,7% |
| Врачи родильных стационаров г. Элисты | |
| Лактационная аменорея | 7,1% |
| Внутриматочный контрацептив | 14,3% |
| Внутриматочная система Мирена | 0% |
| Презерватив | 42,9% |
| Гормональная оральная контрацепция | 35,7% |
Не менее 7,4% врачей являются «явным гормонофобами» и активно противостоят назначению современных высокоэффективных средств контрацепции у пациенток после оперативного родоразрешения, о чем они написали в анкетах. Среди опрошенных нами врачей определились те, кто знает о возможных методах гормональной контрацепции и могут рассказать о них женщине в послеродовом периоде, как об одном из методов, но есть и те врачи, которые категорически против гормонов в практике врача акушера гинеколога, допуская их применение только в лечебных целях. Таким образом, как минимум 7,4% врачей являются «явными гормонофобами». Уровень использования гормональных контрацептивов по данным Росстата, в России составляет 14 %, что позволяет думать о присутствии среди врачей, дающих рекомендации, так называемых «скрытых гормонофобов».
Наличие «гормонофобии» среди врачей в настоящее время свидетельствует о недостаточном уровне знаний акушеров-гинекологов по данной проблеме и объясняет сохраняющейся высокий уровень медицинских абортов в стране.
В ЗАКЛЮЧЕНИИ подводятся итоги исследования, формулируются выводы и практические рекомендации.
ВЫВОДЫ
- Основными чертами социального портрета пациенток, перенесших родоразрешение оперативным путем, являются следующие: старше 30 лет (41,4%), с высшим образованием (52,9%), служащая (51,9%), состоит в браке (незамужними были 21,2%). Выявлена высокая частота (75%) соматической заболеваемости у молодых мам, родоразрешенных оперативным путем. Большинство (75%) имели экстрагенитальную патологию. Наиболее часто это были сердечно-сосудистые заболевания (18,4%), заболевания органов дыхания (13,6%) и пищеварения (12,9%).
- Гинекологические заболевания выявлены в анамнезе у большинства (73,1%) пациенток, среди которых преобладали патология шейки матки и воспалительные заболевания. Выявлена низкая приверженность пациенток в своевременному лечению имеющихся заболеваний. Практически каждая респондентка имела осложнения во время беременности (96,4%).
- Среди показаний к оперативным родам лидировали рубец на матке в сочетании с другой акушерской патологией и несостоятельный рубец на матке, эти показания в совокупности составили 25% от всех операций. Пациентки, родоразрешенные оперативным путем, не считают, что наличие рубца на матке существенно влияет на их репродуктивный потенциал. Их репродуктивные планы соответствуют таковым в общей популяции.
- Большинство пациенток мало знакомы с современными высокоэффективными методами послеродовой контрацепции: большинство из них (32,2%) считают приемлемым презерватив и внутриматочную контрацепцию (33,5%). Источником информации по данной проблеме для 41% опрошенных женщин является беседа с врачом, для каждой пятой пациентки средства массовой информации и сведения от подруг (по 21,2% соответственно) и для 16,6% - интернет-порталы.
- Только 34,9% опрошенных родильниц обратились к акушеру-гинекологу в течение первого года после родов, но только с 46,7% из них состоялась беседа о выборе метода послеродовой контрацепции. 65,1% пациенток, родоразрешенных оперативным путем, ни разу после родов не посетили врача женской консультации, что указывает на крайне низкий уровень доверия населения врачам.
- Врачи родильных стационаров и женских консультаций не имеют единого взгляда на вопрос о сроках проведения беседы по проблеме послеродовой контрацепции, что свидетельствует об отсутствии системы в этом вопросе. В настоящее время отсутствует преемственность в действиях врачей амбулаторного звена и врачей родильных стационаров при ведении родильниц после оперативного родоразрешения. Рекомендации, которые получает женщина в родильном стационаре и женской консультации существенно отличаются, что не позволяет пациентке принять правильное решение и формирует их недоверие к врачам в целом.
- Сохранение репродуктивного потенциала у женщин с рубцом на матке во многом определяется особенностями течения послеоперационного периода. Основополагающим условием для полноценного заживления рубца и благоприятного течения первого года после родов является выбор метода эффективной контрацепции. В то же время, не менее 7,4% врачей являются «явными гормонофобами» и активно противостоят назначению современных высокоэффективных средств контрацепции у пациенток после оперативного родоразрешения.
- Наличие «гормонофобии» среди врачей в настоящее время свидетельствует о недостаточном уровне знаний акушеров-гинекологов по данной проблеме и объясняет сохраняющейся высокий уровень медицинских абортов в стране. Результаты исследования диктуют необходимость разработки системы профилактики абортов у женщин с рубцом на матке, оптимизации работы по выбору рационального метода контрацепции, обеспечения преемственности работы врачей амбулаторного звена и стационара, повышения уровня знаний врачей по этому вопросу.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
- Необходима разработка ОСТа «Контрацепция родильниц, родоразрешенных оперативным путем», который бы позволил преодолеть разногласия среди врачей амбулаторного и стационарного звена, а также унифицировать подход к данной проблеме в различных регионах страны.
- С учетом социальной значимости и с цлью повышения уровня знаний врачей по проблеме контрацепции в целом и ее особенности у женщин с рубцом на матке, необходимо ставить вопрос о более широком рассмотрении данной темы в рамках учебных программ медицинских ВУЗов.
- Для повышения информированности пациенток об эффективности, побочных эффектах, преимуществах и осложнениях различных методов контрацепции после операции кесарева сечения, полезно было бы централизованное издание цикла научных и научно-популярных материалов на эту тему.
- Целесообразно организовать специализированный прием по индивидуальному подбору метода контрацепции для каждой родильницы с учетом метода родоразрешения, включив его в перечень услуг, предоставляемых по программе ОМС. Это позволит снизить количество абортов в первый год после родов и сохранить репродуктивный потенциал данного контингента пациенток.
По материалам диссертации опубликованы следующие научные работы:
- Григорян В.А., Костенко О.В. Этические риски гормонофобии врачей//Биоэтика-2012.-№1.- 0,2 п.л.
- Селихова М.С., Григорян В.А., Нарушение преемственности в деятельности врачей амбулаторного и стационарного звеньев как медико-социальная проблема. //Биоэтика-2012,№2 – 0,2 п.л.
- Селихова М.С., Григорян В.А. Репродуктивный потенциал и контрацептивное поведение женщин после оперативного родоразрешения// Социология медицины.-2011.- №2.- 0,3 п.л.
- Григорян В.А, Костенко О.В., Губа Т.И. Этические проблемы взаимоотношений: врач-пациент, врач-врач// Биоэтика-2011.-№2.- 0,2 п.л.
- Григорян В.А. Гормонофобия врача как медико-социальная проблема. // Сборник статей научно-практической конференции с международным участием "Социология медицины: наука и практика", 26-27 апреля 2012, Москва [Текст] / М-во здравоохранения и социального развития Российской Федерации, Гос. бюджетное образовательное учреждение высш. проф. образования Первый Московский гос. мед. ун-т им. И. М. Сеченова, Науч.-исслед. ин-т социологии медицины, экономики здравоохранения и мед. страхования. - Москва : Изд-во Первого МГМУ им. И. М. Сеченова, 2012. – 0,2 п.л.
- Григорян В.А. Репродуктивное поведение женщин после операции кесарево сечение// XVI Региональная конференция молодых исследователей Волгоградской области. Волгоград, 8-11 нояб. 2011г.: [тез.док.]: направление:-18. Клинические аспекты медицины.– Волгоград: Изд-во ВолгГМУ, 2012- 0,2 п.л.
- Григорян В.А. Гормонофобия в практике врача акушера – гинеколога // Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины: материалы 70-й открытой науч.-практ. конф. молодых ученых и студ. с междунар. участием, 11-14 апр. 2012 – Волгоград: Изд-во ВолгГМУ, 2012.- 0,2 п.л.
