Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей на фоне сахарного диабета ii типа (этиопатогенез, клиника, диагностика, хирургическое и медикаментозное лечение, профилактика)

На правах рукописи

Куликова Алла Николаевна

ОБЛИТЕРИРУЮЩИЙ АТЕРОСКЛЕРОЗ АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ НА ФОНЕ САХАРНОГО ДИАБЕТА II ТИПА

(этиопатогенез, клиника, диагностика, хирургическое и медикаментозное лечение, профилактика)

14.00.27 – хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Саратов – 2009

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Саратовский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Научный консультант:

заслуженный врач РФ,

доктор медицинских наук, профессор Лосев Роберт Залманович.

Официальные оппоненты:

заслуженный врач РФ,

доктор медицинских наук, профессор Кошкин Валерий Михайлович;

доктор медицинских наук Чупин Андрей Валерьевич;

заслуженный врач РФ,

доктор медицинских наук, профессор Шапкин Юрий Григорьевич.

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования

Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Защита состоится “ ____ “ _______ 2009 г. в _________ часов

на заседании диссертационного совета Д.208.094.01 при ГОУ ВПО Саратовский ГМУ Росздрава по адресу: 410012, г. Саратов, ул. Большая Казачья, 112.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Саратовский ГМУ Росздрава.

Автореферат разослан “ _____ “ _____________ 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Маслякова Г.Н.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Во всем мире наблюдается значительная распространенность хронических облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей (Кошкин В.М., Кузнецов М.Р., Калашов П.Б., 2005). Среди них многие пациенты имеют сахарный диабет (СД) II типа.

Рост числа больных СД – одна из важнейших и актуальных проблем современной медицины (Балаболкин М.И., 2000; Гурьева И.В., 2001; Дедов И.И., Шестакова М.В., 2003; Cockram C.S., Tong P.C.Y., 2004; Колуэлл Дж.А., 2007; Подолинский С.Г. с соавт., 2008). Именно гипергликемия считается основным пусковым фактором в развитии любого сосудистого осложнения при СД (Асмоловская М.Б., 1992; Балаболкин М.И. с соавт., 2000; Шестакова М.В. с соавт., 2002). Риск развития атеросклеротического поражения периферических артерий при диабете увеличивается в 3-4 раза (Диагностика и лечение больных с заболеваниями периферических артерий: Рекомендации Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов, Москва, 2007). Критическая ишемия нижних конечностей (КИНК) наблюдается в 5 раз чаще у больных СД (Покровский А.В. с соавт., 2002). При сочетании атеросклероза и СД в патологический процесс вовлекаются не только сосуды нижних конечностей, но и костно-суставной аппарат стопы, страдают чувствительные и двигательные нервы. При периферическом атеросклерозе на фоне СД у ряда больных в соответствии с общепризнанной классификацией синдрома диабетической стопы (СДС) (Netherlands, 1991) может развиться ишемическая или нейроишемическая форма СДС. Однако синдром диабетической стопы возникает только у 4-10 % больных СД (Международное соглашение по диабетической стопе, 1999). У большинства пациентов с периферическим атеросклерозом и диабетом, на наш взгляд, также существует различный характер (тип) поражения нижних конечностей еще до развития СДС.

Преобладание ишемического или нейроишемического компонента генеза патологических изменений в нижних конечностях мы обозначали как тип поражения. Ишемический и нейроишемический типы поражения в конечном итоге предопределяют клиническую картину заболевания, результаты диагностики, направленность и эффективность лечения, прогноз и профилактику. Между тем, эти различия нередко не замечаются, нет четких критериев, позволяющих отличить один тип поражения конечностей от другого.

Цель исследования

Выявить особенности облитерирующего атеросклероза периферических артерий на фоне сахарного диабета II типа, разграничив ишемический и нейроишемический типы поражения нижних конечностей до развития синдрома диабетической стопы, и оценить их влияние на клиническую картину, результаты диагностики, лечения, профилактику и прогноз у таких больных.

Задачи исследования

1. Изучить факторы риска развития и прогрессирования атеросклероза на фоне сахарного диабета II типа. Выявить специфические особенности этиопатогенеза атеросклероза артерий нижних конечностей у больных, страдающих сахарным диабетом.

2. Оценить влияние типов (ишемического и нейроишемического) поражения нижних конечностей на клиническую картину облитерирующего атеросклероза периферических артерий на фоне сахарного диабета.

3. Изучить патологию магистральных артерий, периферических моторных и сенсорных нервов нижних конечностей, костно-суставного аппарата и мягких тканей стопы у больных с облитерирующим атеросклерозом на фоне сахарного диабета II типа. Создать алгоритм комплексной неинвазивной диагностики поражения нижних конечностей при данной патологии.

4. Проанализировать результаты лечения (медикаментозная терапия, плазмаферез, хирургические вмешательства), кумулятивные показатели сохранности конечностей, выживаемости больных с периферическим атеросклерозом на фоне сахарного диабета при ишемическом и нейроишемическом типах поражения нижних конечностей.

5. Разработать схему диспансеризации и организации оказания специализированной медицинской помощи пациентам с атеросклерозом периферических артерий на фоне сахарного диабета II типа.

Научная новизна

Впервые предложена и научно обоснована целесообразность разграничения типов (ишемического и нейроишемического) поражения нижних конечностей до развития синдрома диабетической стопы при облитерирующем атеросклерозе на фоне сахарного диабета II типа. Данные типы во многом определяют особенности клинического течения хронической артериальной ишемии, результаты диагностики, тактику в лечении и прогноз у таких больных.

Факторы риска развития и прогрессирования атеросклероза у больных сахарным диабетом II типа имеют характерные особенности. Доказана тесная связь между неуправляемыми и управляемыми факторами риска: возрастом и гиподинамией; полом, возрастом и курением; полом и ожирением.

Научно подтвержден факт гиперфибриногенемии у большинства пациентов с периферическим атеросклерозом на фоне сахарного диабета. Обнаружена связь уровня фибриногена со степенью компенсации обменных процессов, тяжестью течения диабета и степенью нарушения артериального кровообращения в нижних конечностях.

У пациентов с облитерирующим атеросклерозом на фоне сахарного диабета II типа гемореологические нарушения определяются такими факторами, как пол, возраст, курение, продолжительность диабета, степень нарушения обменных процессов, степень нарушения артериального кровообращения в нижних конечностях, и носят разнонаправленный характер.

При изучении уровней широкого спектра ключевых провоспалительных цитокинов и острофазного белка (СРБ) у больных с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей на фоне сахарного диабета II типа обнаружены повышенные их концентрации. Впервые выявлены различия в цитокиновом статусе при ишемическом и нейроишемическом типах поражения нижних конечностей.

Установлено, что у больных с облитерирующим атеросклерозом на фоне сахарного диабета тип поражения нижних конечностей оказывает влияние на частоту встречаемости основных жалоб, данные физикального обследования, специфические особенности симптомного течения хронической артериальной ишемии.

Впервые доказано, что при различных типах поражения нижних конечностей патология магистральных сосудов, костно-суставного аппарата стоп и иннервации, выявленная при неинвазивном комплексном обследовании пациентов с атеросклеротическим поражением периферических артерий на фоне сахарного диабета, имеет принципиально разный характер. При нейроишемическом типе, в отличие от ишемического, выявлены изменения электронейромиографических показателей периферических моторных, сенсорных нервов, чаще встречаются структурные изменения артериальной стенки, гомогенные и плотные атеросклеротические бляшки, атрофические изменения костно-суставного аппарата, поражение мягких тканей стопы.

Обобщен опыт комплексного (медикаментозного и хирургического) лечения значительного числа пациентов (604), и дана оценка его эффективности в зависимости от типа поражения нижних конечностей. Различие между группами с указанными типами поражения по числу сохраненных конечностей на протяжении 3-летнего интервала наблюдения статистически высокозначимо (p<0,001). При нейроишемическом типе поражения число утраченных конечностей в 1,8 раза выше, по сравнению с ишемическим (30,2% и 16,5% соответственно).

Практическая значимость

Для практического применения принципиально важно разграничить на ранних этапах развития атеросклероза на фоне сахарного диабета (до развития синдрома диабетической стопы) преобладание ишемического или нейроишемического типа поражения нижних конечностей. Такая градация создает качественно новый дифференцированный подход к диагностике, медикаментозному и хирургическому лечению, диспансерному наблюдению данной категории больных.

Выявленные особенности факторов риска развития атеросклероза на фоне сахарного диабета II типа создают возможность активного воздействия на ряд управляемых факторов с учетом их взаимосвязи с неуправляемыми, что препятствует прогрессированию патологических изменений, обусловленных диабетом.

Доказана необходимость скрининговой диагностики гемокоагуляционных и гемореологических нарушений у больных с атеросклеротическим поражением сосудов на фоне сахарного диабета II типа.

Внедрение в клиническую практику исследования цитокинового статуса у больных периферическим атеросклерозом и сахарным диабетом позволяет оценить тяжесть воспалительного процесса в организме, прогнозировать дальнейшее его течение, судить об эффективности лечения.

В практическую медицину внедрены стандартные протоколы неинвазивного комплексного обследования пациентов с периферическим атеросклерозом на фоне сахарного диабета II типа. Разработанный диагностический скрининг позволяет своевременно выявить патологические изменения, дифференцировать ишемический тип поражения нижних конечностей от нейроишемического, проводить целенаправленное медикаментозное и хирургическое лечение.

Доказаны клиническая эффективность и возможности плазмафереза в коррекции гемокоагуляционных, гемореологических нарушений, что дает основание рекомендовать данный эфферентный метод больным с облитерирующим атеросклерозом на фоне сахарного диабета.

Анализ результатов проведенных методов лечения (различных вариантов медикаментозной терапии, хирургических, эндоваскулярных вмешательств) позволяет рекомендовать использование их с учетом индивидуальных особенностей течения заболевания, соматического статуса пациентов и типа поражения нижних конечностей.

Разработанный принцип формирования потока “скрининг-направленных” больных с поликлинического уровня и использование предложенного диагностического алгоритма обеспечивают условия для своевременной диагностики поражения нижних конечностей и преемственности в проведении лечебно-профилактических мероприятий у данной категории больных.

Внедрение результатов работы в практику

Выводы и практические рекомендации исследования применяются в практической работе МУЗ “1-я Городская клиническая больница им. Ю.Я. Гордеева” г. Саратова; ГУЗ “Областная клиническая больница” МЗ Саратовской области; НУЗ “ДКБ на ст. Саратов-2 ОАО “РЖД”. Результаты работы и сформулированные в ней выводы применяются в педагогическом процессе на кафедре госпитальной хирургии лечебного факультета СГМУ для обучения студентов, клинических ординаторов, аспирантов, врачей-интернов.

По материалам исследования изданы: монография “Неинвазивная диагностика поражения нижних конечностей у больных с облитерирующим атеросклерозом на фоне сахарного диабета II типа“ (2008); 2 учебно-методических пособия “Диабетическая ангиопатия нижних конечностей: современные взгляды на этиопатогенез, диагностику, хирургическое и консервативное лечение” (2006); “Хирургические и анестезиологические аспекты каротидной эндартерэктомии” (2006), одобренные и рекомендованные к изданию Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России; 2 учебных методических пособия для преподавателей и студентов “Диабетическая ангиопатия нижних конечностей. Диабетическая стопа. Профилактика, диагностика, лечение” (2006); методические рекомендации “Организация хирургической помощи пациентам с атеросклеротическим поражением артерий нижних конечностей на фоне сахарного диабета“ (2004).

Апробация результатов работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на 16-й (XX) Международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов “Новое в ангиологии и сосудистой хирургии” (Москва, 2005); 18-й (XXII) Международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов “Внедрение высоких технологий в сосудистую хирургию и флебологию” (Новосибирск, 2007); Всероссийской научно-практической конференции “Стандартизация медицинских технологий, реабилитация в ангиологии и сосудистой хирургии” (Новокузнецк, 2006); III Всероссийской научно-практической конференции “Актуальные вопросы диагностики и лечения метаболического синдрома“ (Москва, 2006); Всероссийской конференции “Современные аспекты комплексного лечения мультифокального атеросклероза“ (Ростов-на-Дону, 2000); Межрегиональной конференции “Достижения и проблемы современной клинической экспериментальной хирургии” (Воронеж, 2006). Отдельные положения диссертационного исследования доложены на 5 научно-практических конференциях в Саратове, Балаково, на заседаниях Саратовского общества хирургов им. С.И. Спасокукоцкого (2004, 2006); Саратовского ангиоклуба (2006, 2008); на расширенном заседании хирургических кафедр СГМУ (Саратов, 2008).

Положения, выносимые на защиту

1. У больных с облитерирующим атеросклерозом на фоне сахарного диабета II типа целесообразно разграничивать ишемический и нейроишемический типы поражения нижних конечностей еще до формирования синдрома диабетической стопы.

2. Одним из звеньев патогенеза атеросклероза у больных сахарным диабетом II типа является воспаление, маркером которого является повышение уровней ключевых провоспалительных цитокинов. Выявлены различия в цитокиновом статусе у больных с ишемическим и нейроишемическим типами поражения нижних конечностей при облитерирующем атеросклерозе на фоне сахарного диабета II типа.

3. Специфические изменения магистральных артерий, моторных и сенсорных нервов, костно-суставного аппарата стопы, выявляемые при комплексной неинвазивной диагностике, позволяют идентифицировать тип поражения нижних конечностей (ишемический или нейроишемический) у пациентов с периферическим атеросклерозом и сахарным диабетом.

4. Особенности течения облитерирующего атеросклероза периферических артерий на фоне сахарного диабета, клиническая картина, результаты диагностики, медикаментозного, хирургического лечения, прогноз у таких больных во многом определяются типом поражения нижних конечностей.

Публикации

По материалам исследования опубликовано 30 печатных работ, в том числе 1 монография, 8 статей в реферируемых журналах, 4 учебно-методических пособия (2 одобрены и рекомендованы к изданию Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России), методические рекомендации.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 376 страницах текста и состоит из введения, обзора литературы (1 глава), 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы (321 источник), включающего 187 отечественных и 134 зарубежных автора. Работа иллюстрирована таблицами (70) и рисунками (150).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Клиническая характеристика больных

Проанализированы результаты обследования и лечения 604 пациентов (512 больных, наблюдавшихся в условиях стационара, 92 – амбулаторно) c атеросклеротическим поражением артерий нижних конечностей на фоне СД II типа (1998-2006 годы). Среди них мужчин – 296 (49,0%), женщин – 308 (51,0%). Средний возраст пациентов составил 66 (59; 73) лет. Диагноз СД II типа у большинства больных (570 – 94,4%) был установлен ранее; у 34 (5,6%) пациентов диабет был выявлен впервые. Определить длительность заболевания СД удалось у 577 (95,5%) больных из 604. В среднем она составила 10 (5; 17) лет. У подавляющего большинства пациентов при поступлении обнаружена субкомпенсация обменных процессов 488 (80,8%). Длительность хронической артериальной ишемии конечностей, установленная у 512 из 604 больных, составила в среднем 5 (3; 8) лет. При оценке степени хронического нарушения артериального кровообращения в нижних конечностях по классификации Покровского-Фонтейна (1979) обнаружены: I – у 38 (6,3%) пациентов, II – у 360 (53,3%), III – у 81 (13,4%), IV степени – в 163 (27,0%) наблюдениях.

По итогам результатов клинического, лабораторного и инструментального обследований все пациенты распределены на две группы:

• I группа – пациенты с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей на фоне СД без диабетической нейропатии, обозначенная нами как ишемический тип поражения нижних конечностей (ИПНК) – 164 (27,2%) больных;
• II группа – больные с облитерирующим атеросклерозом магистральных сосудов нижних конечностей, сочетающимся с диабетической дистальной полинейропатией, – нейроишемический тип поражения нижних конечностей (НИПНК) – 440 (72,8%) пациентов.

Мультифокальный атеросклероз на фоне СД зафиксирован в 451 случае из 604 (74,7%). Сопутствующие заболевания (одно или несколько) выявлены у всех 604 больных (100%).

Все пациенты находились под наблюдением эндокринолога. Больных с КИНК, а также пациентов перед хирургическим вмешательством переводили на инсулинотерапию.

У 512 пациентов, лечившихся в стационаре (1-я ГКБ), применяли:

1. комплексное консервативное лечение – у 441 (86,1%) пациента, из них у 59 (13,4%) больных выполнен лечебный плазмаферез (ЛП);
2. комплексное лечение с применением хирургических вмешательств – у 71 (13,9%) пациента.

Консервативное лечение

Учитывая все особенности данной категории больных, консервативную терапию предпринимали у подавляющего большинства пациентов, – 442 (86,3%) стационарных и 92 (100%) амбулаторных. Данный вариант лечения был доминирующим у больных как с ИПНК (87,5%), так и с НИПНК (85,7%).

Применяли основные принципы лечения больных с хроническими облитерирующими заболеваниями артерий конечностей, сформулированные В.М. Кошкиным (1998), дополненные отдельными положениями для пациентов с диабетическими ангиопатиями (Кошкин В.М., 1998; Кошкин В.М., Аметов А.С., 1999; Кошкин В.М. с соавт., 2004).

Помимо медикаментозной терапии, для стимуляции коллатерального кровообращения, улучшения гемореологического и гемокоагуляционного статусов, стимуляции заживления трофических язв применяли внутривенную и местную наружную лазеротерапию – 47 (9,2%) из 512 больных; другие физиотерапевтические процедуры – у 191 из 512 (37,3%) пациентов. Пациентам без грубых трофических расстройств на стопе рекомендовали дозированную ходьбу.

Из 512 больных-диабетиков с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей 59 (11,1%) выполнен курс лечебного плазмафереза (ЛП). Среди них пациентов женского пола – 15 (25%), мужского – 44 (75%). Длительность заболевания (СД) была определена у 55 пациентов и равнялась в среднем 7 (3; 15) годам. В зависимости от степени компенсации обменных процессов распределение пациентов было таковым: 7 (12%) больных – с компенсацией, 48 (81%) – с субкомпенсацией и 4 (7%) – с декомпенсацией обменных процессов. Распределение пациентов по степени нарушения артериального кровообращения в нижних конечностях: I – 1 (2%), II – 35 (59%), III – 3 (5%), IV степени – 20 (34%). Плазмаферез выполняли гравитационным способом непрерывно на аппарате ПФ-0,5-04 или дискретным способом (К26D, К36D). За каждую процедуру ЛП удаляли 30-35% объема циркулирующей плазмы с замещением коллоидами и кристаллоидами (1:1,5). Курс лечения состоял в среднем из 2-3 процедур, выполнявшихся с интервалом в 6-8 дней.

Хирургическое лечение

Общее число операций, перенесенных больными с облитерирующим атеросклерозом на фоне СД (в прошлом и на протяжении данного исследования), – 216. Оперативные вмешательства (118) произведены в прошлом 83 пациентам (90 конечностей). В ходе данного исследования хирургическое лечение выполнено 71 (13,9%) из 512 больных, что составило 98 операций на 72 конечностях. Среди оперированных больных превалировали пациенты с КИНК – 54 (76%). Из 71 пациента ИПНК зафиксировано у 18 (25%), НИПНК – у 53 (75%). Общее число реконструктивных сосудистых операций – 70. Часть из них (5) выполнена в сочетании с нереконструктивными вмешательствами. Из 19 непрямых реваскуляризирующих операций 12 было изолированных. Всего ампутаций произведено 112 (26 – на бедре), некрэктомий – 11, удаление инфицированного протеза выполнено в 1 случае. Лигирование магистральных сосудов проведено в 4 наблюдениях. Интраоперационная гибель пациентов зафиксирована в 1 (1,4%) из 71 наблюдений; в раннем послеоперационном периоде (до 30 суток) погибли 6 (8,5%) больных; в позднем (от 1 до 36 месяцев) – 16 (22,5%); 10 (14,1%) оперированных больных выбыли из-под наблюдения за указанный период.

Рентгенэндоваскулярные вмешательства

Из 92 больных, наблюдаемых в амбулаторных условиях, 8 пациентов были направлены нами в Областную клиническую больницу МЗ Саратовской области для выполнения эндоваскулярных вмешательств в отделении рентгенохирургических методов диагностики и лечения. Чрескожная транслюминальная баллонная ангиопластика (ЧТБА) магистральных артерий нижних конечностей выполнена в 8 случаях; дополнительно стенты установлены у 7 пациентов, после предварительно выполненного ангиографического исследования. Рентгенэндоваскулярные процедуры осуществляли по методике A. Gruntzig, D. Kumpe (1979), применяя антеградный и контралатеральный доступы.

Для оценки результатов лечения использовали шкалу изменений в клиническом статусе (модификация таблицы R. Rutherford et al., 1997) (“Рекомендуемые стандарты для оценки результатов лечения пациентов с хронической ишемией нижних конечностей”, 2005).

Методы исследования

Лабораторные методы исследования

На базе МУЗ “1-я ГКБ им. Ю.Я. Гордеева” помимо стандартного комплекса лабораторных биохимических исследований определяли: вязкость (V) цельной крови (капиллярный вискозиметр ВК-4); уровень фибриногена по Р.А. Рутберг, (1961); гематокритное число (Hct); уровень гликемии (ортотолуидиновый метод). Гликированный гемоглобин исследовали (“Диабет-тест” АО “Фосфосорб”, Москва) методом жидкостной хроматографии (на базе НУЗ ДКБ на ст. Саратов-2).

Исследование цитокинового статуса выполняли на базе ЦНИЛ СГМУ под руководством заведующей ЦНИЛ д.м.н., профессора Н.Б. Захаровой. Уровни цитокинов (ИЛ-1, ИЛ-4, ИЛ-6, ИЛ-8, ФНО, ИНФ, ИНФ) в сыворотке крови определяли методом твердофазного иммуноферментного анализа (реактивы “Вектор Бест”, Новосибирск) на анализаторе STAT FAX.

Уровень СРБ плазмы крови определяли фотометрическим турбидиметрическим методом с использованием жидких реагентов фирмы “DiaSys” (Германия).

Инструментальные методы исследования

• Ультразвуковая диагностика патологии сосудов:

а) ультразвуковую допплерографию (Vingmed” SD-100, Medata, Швеция) в комбинации с многоуровневой манометрией проводили по стандартной методике;

б) ультразвуковое дуплексное сканирование (EnVisor HD, Philips, США, линейный датчик частотой 3-12 МГц и ALOKA SSD – 2000, Multi View) – на базе НУЗ ДКБ на ст. Саратов-2 в отделении ФД и УЗИ и МУЗ “1-й ГКБ” г. Саратова. Разработан протокол дуплексного сканирования магистральных артерий нижних конечностей у больных с периферическим атеросклерозом на фоне СД и обследованы 111 пациентов (222 конечности).

• Ангиографические исследования

Исследования проводили на аппарате “Chiradur” с электронно-оптическим преобразователем “Delcolix” и сериографом фирмы “Elema” в 1-й ГКБ г. Саратова, а также на ангиографической установке “Shimadzu DAR-2400” в ОКБ МЗ Саратовской области в двух проекциях. Ангиографию выполняли в условиях рентгенооперационной трансфеморальным, трансаксилярным или трансрадиальным доступами. Ангиограммы выполняли в режиме субтракции. Выполнено 21 исследование.

• Оценка микроциркуляции

Лазерная доплеровская флоуметрия – “BLF 21” фирмы “TRANSONIC SYSTEMS, IТС”, США, – 19 исследований; определение транскутанного парциального напряжения кислорода (TcpO2) и углекислого газа (ТсрСО2) –“RADIOMETER TCM3”, Дания, – 22 исследования.

• Оценка неврологических расстройств нижних конечностей:

1. Клинические исследования неврологических нарушений (определение различных видов чувствительности) выполнены у 142 пациентов.

2. Стимуляционное электронейромиографическое исследование (ЭНМГ) (С.Г. Николаев, 2003) выполняли на компьютерном электронейромиографе “Нейро-МВП” (“Нейрософт”, Россия) с использованием разработанного стандартного протокола ЭНМГ-исследования у больных с атеросклеротическим поражением артерий нижних конечностей на фоне СД II типа. ЭНМГ выполнили 93 больным.

• Рентгенологическое исследование костно-суставного аппарата и мягких тканей стопы

Использовали рентгеновский аппарат TUR DC10-3, DDR (1-я ГКБ г. Саратова) и рентгеновский комплекс РДС “АБРИС”, Диагност-56 Philips РДС.00.000.000 РЭ (НУЗ ДКБ на ст. Саратов-2). Рентгенографическое исследование проводили в прямой и боковой проекциях по общепринятой методике. Исследование выполнено 116 пациентам (188 стоп).

• Ультразвуковое сканирование костно-суставного аппарата и мягких тканей стопы

Использовали ультразвуковой аппарат EnVisor HD (Philips, США), линейный датчик с частотой 3-12 МГц. Исследование стопы и голеностопного сустава проводили по модифицированной нами методике А.В. Зубарева (2002) и Н.К. Витько (2003).

Методы статистической обработки результатов исследования

Статистический анализ данных выполняли с использованием программы STATISTICA 6.0 (StatSoft Inc., США). Распределение значений категориальных переменных определяли абсолютными, относительными частотами объектов исследования. Для характеристики отличного от нормального распределения количественных признаков использовали медиану, квартили. Линейную зависимость дискретных и непрерывных переменных устанавливали непараметрическим методом корреляционного анализа Спирмена. Связанные выборки по количественным признакам сопоставляли, используя критерий Вилкоксона для парных сравнений, независимые группы – с помощью U-критерия Манна-Уитни, метода Краскела-Уоллиса. Сопряженность номинальных, порядковых переменных выявляли, применяя критерии 2 Пирсона, Фишера. Анализируя таблицы времен жизни (“life table” метод – LT), оценивали вероятность выживания, сохранения конечности в определенный временной период. Различие независимых групп по времени до наступления изучаемого исхода устанавливали, используя log-rank тест. Приемлемым признавали уровень статистической значимости p<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

• Факторы риска развития и прогрессирования атеросклероза на фоне СД II типа

При обследовании и изучении анамнеза заболевания у 604 больных обнаружено, что ряд неуправляемых факторов риска атеросклеротического поражения периферических артерий на фоне СД II типа имеет специфические особенности. Обнаружены: примерно равное соотношение мужчин и женщин со статистически значимым (p<0,05) превалированием числа женщин среди лиц старческого возраста; большее количество пациентов пожилого и старческого возраста, но с достаточно высокой долей (26,7%) вовлечения в патологический процесс лиц молодого и зрелого возраста; сопряженность возраста и генерализации атеросклеротического процесса (2=36,34; p<0,01); раннее (при длительности СД менее 5 лет) поражение атеросклерозом периферических артерий у значительного количества пациентов (23,5%). Управляемые факторы риска развития атеросклероза периферических артерий выявлены у значительного числа пациентов: гиподинамия – в 83,1% наблюдений, артериальная гипертензия (АГ) – в 79,0%, гиперхолестеринемия – в 60,9%, курение – в 53,1%, ожирение – в 45,4%. Установлено, что возникновение АГ у больных с атеросклеротическим поражением периферических артерий на фоне СД II типа предваряет развитие ИБС. Наличие АГ сопряжено с высокой частотой развития ИБС у больных с атеросклеротическим поражением сосудов нижних конечностей на фоне СД (2=74,9; p<0,05). Обнаружена тесная взаимосвязь между неуправляемыми и управляемыми факторами риска у данной категории больных: возрастом и гиподинамией (2=170,9; p<0,01); полом, возрастом и курением (2=440,6; p<0,01 и 2=38,5; p<0,01 соответственно); полом и ожирением (2=22,9; p<0,01).

Существенную роль в развитии атеросклероза у больных СД играют гемокоагуляционные и гемореологические нарушения. У подавляющего большинства (362 из 512 – 71,1%) больных обнаружена гиперфибриногенемия. Выявлена связь уровня фибриногена со степенью компенсации обменных процессов, тяжестью течения диабета и степенью нарушения артериального кровообращения нижних конечностей. Результаты выполненного нами исследования подтверждают наличие нарушений и в системе гемореологии. Средний уровень вязкости (V) крови составил 4,7 (4,4; 5,0). Среднее значение гематокрита (Hct) – 45,0 (41,0; 48,0) %. В исследовании доказано, что обнаруженные изменения уровней Hct и V крови у данной категории больных носят разнонаправленный характер, определяемый такими факторами, как пол, возраст, курение, продолжительность СД, степень компенсации обменных процессов, степень нарушения артериального кровообращения.

Рассмотренные выше факторы, способствуя развитию атеросклеротического процесса, не являются отправной точкой развития ишемического (ИПНК) или нейроишемического (НИПНК) типов поражения нижних конечностей. Однако доказана взаимосвязь таких факторов, как длительность СД, степень компенсации обменных процессов, курение и типов поражения нижних конечностей (2=181,22, 2=17,09, 2=6,44 соответственно). Высоким уровнем статистической значимости (p<0,001) характеризуется сопряженность длительности диабета свыше 10 лет и декомпенсации обменных процессов с НИПНК.

Цитокиновый статус исследован у 48 пациентов с облитерирующим атеросклерозом периферических артерий на фоне СД II типа. Среди них было 28 (58%) лиц женского пола и 20 (42%) – мужского. Средний возраст больных составил 67 (48; 78) лет. Группы сравнения были представлены 30 пациентами с хроническими окклюзирующими заболеваниями артерий нижних конечностей (ХОЗАНК), но без СД и 20 практически здоровыми лицами (“доноры”). Результаты представлены в табл. 1.

Определены более высокие уровни ключевых провоспалительных и противовоспалительных цитокинов у пациентов с облитерирующим атеросклерозом на фоне СД по сравнению с больными ХОЗАНК без СД и практически здоровыми лицами.

Таблица 1

Уровни цитокинов и СРБ сыворотки крови у практически здоровых лиц, у больных с ХОЗАНК без нарушения углеводного обмена и на фоне СД II типа

Изучаемые цитокины и СРБ	Уровень цитокинов у практически здоровых лиц (доноры), пг/мл (N=20)	Уровень цитокинов у больных с ХОЗАНК без СД, пг/мл (N=30)	Уровень цитокинов у больных с ХОЗАНК на фоне СД, пг/мл (N=48)
ИЛ-1	5,4 (3,9; 6,2)	5,8 (3,1; 6,1)	6,2 (3,6; 6,9)
ИЛ-4	3,4 (3,0; 7,9)	16, 4 (14,9;17,5)	132,1 (119,0; 139,5)
ИЛ-6	16,2 (15,9; 16,7)	21,5 (1,9; 36,9)	29,0 (1,2; 38,8)
ИЛ-8	5,4 (4,7; 5,8)	15,3 (10,9; 22,7)	41,5 (34,3; 168,3)
-ИФН	13,0 (11,9; 13,6)	30,2 (24,7; 36,8)	168,4 (132,5; 175,1)
-ИФН	7,6 (7,0; 9,5)	8,2 (7,1; 9,2)	9,0 (5,4; 24,7)
ФНО	0,7 (0,2; 0,9)	19,1 (11,8; 26,8)	23,3 (5,2; 45,0)
СРБ	1,30 (0,60; 1,85)	1,70 (1,40; 2,00)	2,45 (1,60; 2,85)

Проанализирован цитокиновый статус у больных с ИПНК и НИПНК. Обнаружено высокозначимое различие групп (НИПНК и ИПНК) по уровням провоспалительных цитокинов – ИНФ (p<0,001), ИЛ-1 (p<0,001) и значимое – по ИНФ (p<0,05). Превалирование уровней данных цитокинов у больных с НИПНК, на наш взгляд, связано, с тем, что в развитии диабетической полинейропатии участвует данный вид цитокинов. ИНФ обладает токсическим эффектом, приводя к нейродегенерации (воздействие NO). В ответ на высокие уровни ИНФ активированными макрофагами продуцируется NO в больших количествах (Скуркович С.В. с соавт., 2003). В свою очередь, ИНФ участвует в индукции ИЛ-1, что поддерживает воспалительный процесс. Зафиксировано различие групп (ИПНК и НИПНК) по уровням ИЛ-6 (p<0,001), ИЛ-8 (p<0,01), ФНО (p<0,05). Повышенные уровни данных цитокинов у пациентов с ИПНК могут быть обусловлены превалированием ишемического компонента.

• Особенности клинической картины периферического атеросклероза на фоне СД при ИПНК и НИПНК

Выявлена высокая статистическая значимость различия групп (ИПНК и НИПНК) по частоте встречаемости всех изучаемых симптомов: “перемежающейся хромоты” (p<0,001), зябкости стоп (p<0,001), жжения (p<0,001), парестезий (p<0,001), судорог (p<0,001), онемения (p<0,001), отека (p<0,001), гиперемии стоп (p<0,001).

Бессимптомное течение заболевания выявлено у 187 (30,9%) из 604 пациентов: при ИПНК – у 11 (6,7%) из 164; НИПНК – 176 из 440 (40,0%). Их количество статистически значимо выше при НИПНК (p<0,001). У 417 из 604 (69,0%) пациентов обнаружено симптомное течение атеросклеротического процесса.

• Результаты неинвазивной диагностики патологии периферических артерий, иннервации, костно-суставного аппарата и мягких тканей стопы у больных с ИПНК и НИПНК

Дуплексное ангиосканирование и патология магистральных артерий

Амбулаторно и в условиях стационара обследованы 111 (18,4%) больных (222 конечности). Из них женщин – 76 (68,5%), мужчин – 35 (31,5%). Длительность СД до 10 лет отмечена у 21 пациента (18,9%); свыше 10 лет – у 90 (81,1%). Степень нарушения артериального кровообращения нижних конечностей: I – у 14 пациентов (12,6%), II – у 59 (53,2%), III – у 19 (17,1%), IV – в 19 наблюдениях (17,1%).

В соответствии с разработанным протоколом дуплексного исследования больных с атеросклеротическим поражением артерий нижних конечностей на фоне СД изучены общая, поверхностная и глубокая бедренные артерии (ОБА, ПБА, ГБА), подколенная артерия (ПА), передняя и задняя большеберцовые артерии (ПББА и ЗББА), артерия тыла стопы (АТС), подошвенная медиальная и латеральные артерии (ПМА, ПЛА). Анализ и сравнение ультразвуковых характеристик артериального сосудистого русла проведены в двух группах – с ИПНК и НИПНК. Статистически значимые различия групп больных с ИПНК и НИПНК по ультразвуковым характеристикам структурных изменений артериальной стенки представлены в табл. 2.

Таблица 2

Ультразвуковая характеристика структурных изменений артериальной стенки артерий нижних конечностей при ИПНК и НИПНК (статистически значимые различия)

Ультразвуковые показатели	Частота встречаемости (%) при ИПНК	Частота встречаемости (%) при НИПНК	Уровень статистической значимости (p)
Уплотнение интимы: -ОБА -ПБА -ГБА -ПА Неоднородность: -ОБА -ПБА -ГБА -ПА -ЗББА Утрата дифференцировки на слои (частичная и полная): -ОБА -ПБА -ГБА -ПА -ПББА -ЗББА Утолщение артериальной стенки: -ОБА -ПБА -ГБА -ПА -ПББА -ЗББА Кальциноз артериальной стенки: -ПБА -ПА -ПББА -ЗББА	0% 0% 0% 0% 38% 36% 38% 38% 42% 14% 14% 14% 23% 25% 24% 60% 43% 45% 62% 61% 58% 35,7% 38% 38% 38%	18% 15,7% 13% 13% 56% 62% 56% 63% 66% 33% 32% 31% 38% 38% 37% 78% 72% 72% 87% 81% 81% 62,9% 64% 57% 57%	p<0,01 p<0,01 p<0,01 p<0,01 p<0,05 p<0,01 p<0,05 p<0,01 p<0,01 p<0,05 p<0,05 p<0,05 p<0,001 p<0,05 p<0,05 p<0,05 p<0,001 p<0,01 p<0,001 p<0,05 p<0,01 p<0,01 p<0,01 p<0,05 p<0,05

Рис. 1. Плотная атеросклеротическая бляшка при НИПНК.

Таблица 3

Ультразвуковая характеристика атеросклеротических субстратов сосудистого русла нижних конечностей при ИПНК и НИПНК (статистически значимые различия)

Ультразвуковые показатели	Частота встречаемости (%) при ИПНК	Частота встречаемости (%) при НИПНК	Уровень статистической значимости (p)
Множественность бляшек: -ПБА -ПББА -ЗББА Структура бляшек: - кальцинированная -ОБА -ПБА -ГБА - гомогенная -ОБА -ПБА Плотность бляшек: - твердая -ОБА -ПБА - плотная -ОБА -ПБА	36% 49% 24% 57% 60% 100% 0% 20% 65% 75% 35% 0%	21% 11% 7% 30% 11% 12% 31% 48% 33% 20% 43% 58%	p<0,05 p<0,001 p<0,01 p<0,05 p<0,001 p<0,001 p<0,05 p<0,001 p<0,05 p<0,001 p<0,05 p<0,001

Обнаружено статистически высокозначимое различие групп (ИПНК и НИПНК) по величине ЛПИ (p<0,001). У больных с ИПНК ЛПИ отражает более реальную картину нарушения кровообращения в нижних конечностях.

Получение информации об артериях стопы крайне важно для лечения данной категории больных. Значимым фактором, определяющим положительный прогноз, является наличие адекватного кровотока хотя бы по одной артерии стопы (Hartemann-Heurtier A. et al., 2003).

В нашем исследовании выявлено, что у подавляющего большинства больных СД та или иная артерия стопы была проходима: в 182 наблюдениях из 214 сохранена проходимость АТС, ПЛА – в 142 случаях из 213, ПМА – в 139 из 214. Прослеживается тенденция к превалированию частоты окклюзионных поражений артерий стопы в группе с ИПНК (рис. 2). Различие между группами (с ИПНК и НИПНК) по частоте встречаемости артериальных окклюзий на стопе статистически высокозначимо для АТС (p<0,001), ПЛА (p<0,001).

Рис. 2. Дуплексное ангиосканирование. ИПНК. Окклюзия АТС.

Таким образом, характер выявленных при дуплексном ангиосканировании изменений состояния артериальной стенки, параметров атеросклеротической бляшки, гемодинамических показателей принципиально различен у больных с ИПНК и НИПНК.

Электронейромиография. Особенности патологии моторных и сенсорных нервов нижних конечностей у больных при НИПНК

У 93 больных изучено 230 моторных нервов (N. peroneus – 115; N. tibialis posterior - 115) и 226 сенсорных (N. suralis sens. – 154; N. safenus sens. – 72).

Частота встречаемости изменений ЭНМГ-параметров моторного нерва

(n. peroneus) отражена на рис. 3.

Поражение сенсорных нервов: N. suralis sens. (N=72), количество конечностей со сниженной амплитудой потенциала действия сенсорного нерва на голени – 4 (5,6%), со сниженной СРВс – 45 (62,5%); N. saphen. sens. (N=154), количество конечностей со сниженной амплитудой потенциала действия сенсорного нерва на голени – 13 (8,4%), со сниженной СРВс – 110 (71,4%).

Выявлены факторы, оказывающие влияние на ЭНМГ-показатели моторных и сенсорных нервов у больных с НИПНК.

1) Диабетическая нейропатия и компенсация обменных процессов

Прослеживается увеличение числа конечностей с измененными ЭНМГ-показателями моторных нервов (рис. 4) и сенсорных нервов по мере усугубления обменных нарушений.

По мере нарастания обменных нарушений снижается амплитуда М-ответа на стопе (при компенсации – 7,075 (6,530; 7,620) мВ; при субкомпенсации – 3,240 (2,030; 5, 900) мВ; при декомпенсации – 2,070 (1,920; 7,360) мВ).

Рис. 4. Частота встречаемости изменений ЭНМГ-показателей n. peroneus при различных степенях нарушения обменных процессов.

2) Диабетическая нейропатия и длительность СД

Зафиксировано увеличение числа конечностей с измененными ЭНМГ-показателями моторных и сенсорных нервов по мере увеличения продолжительности заболевания более 10 лет. Высокозначимая разница между группами с разной продолжительностью СД выявлена по числовым значениям такого ЭНМГ-показателя моторного n. tibialis posterior, как амплитуда М-ответа на стопе (p<0,001). Обнаружена статистически высокозначимая отрицательная корреляционная связь между длительностью СД и амплитудой М-ответа на стопе n. tibialis posterior (r = - 0,48; p< 0,001).

3) Диабетическая нейропатия и нарушение артериального кровообращения в нижних конечностях

При КИНК возникают существенные метаболические нарушения, которые могут оказывать патологическое воздействие на нервные структуры. Нами проанализированы ЭНМГ-показатели моторных и сенсорных нервов у больных с КИНК и с ее отсутствием. По мере усугубления нарушения кровообращения в нижних конечностях выявлены снижение СРВм (p<0,01) моторных нервов и превалирование числа конечностей с повышенным порогом М-ответа (p<0,01).

Все обнаруженные изменения ЭНМГ-показателей моторных и сенсорных нервов, снижение всех видов чувствительности подтверждают или обнаруживают наличие дистальной сенсомоторной диабетической полинейропатии у больных с НИПНК. Зафиксированное снижение амплитуды ответов изученных нервов отражает аксональное поражение, усугубляющееся у больных с нарастанием нарушений углеводного обмена, продолжительности “диабетического стажа “ и прогрессированием ишемии (развитием КИНК). Снижение СРВ обусловлено демиелинизирующим процессом. Максимальная частота встречаемости снижения СРВм и СРВс обнаружены нами у больных также с декомпенсацией обменных процессов и длительностью СД более 10 лет.

ЭНМГ позволяет выявить бессимптомную (доклиническая стадия заболевания) или малосимптомную полинейропатию. Принципиально важно, что ЭНМГ позволяет дифференцировать ишемический тип поражения от нейроишемического до развития диабетической стопы, чтобы определить правильную и своевременную тактику лечения.

Рентгенологический и ультразвуковой методы диагностики патологии костно-суставного аппарата стопы

Проанализированы характер и частота поражения костно-суставного аппарата стопы у 116 пациентов (188 стоп). Длительность заболевания СД составила в среднем 13,0 (9,5; 17,0) лет. Выявленная тяжесть течения диабета: легкая – 4 (3,4%), средняя – 68 (58,6%), тяжелая – 43 (37,1%); впервые обнаружен СД у 1 больного (0,9%). В зависимости от степени компенсации обменных процессов при СД распределение пациентов было таковым:

8 (6,9%) больных – с компенсацией (HbА1с < 8,5%), 89 (76,7%) – с субкомпенсацией (HbА1с 8,5-10%) и 19 (16,4%) пациентов с декомпенсацией обменных процессов (HbА1с > 10%). Тяжесть нарушения артериального кровообращения в нижних конечностях (116 больных): I степень – 14 пациентов (12,1%), II – 41 (35,3%), III – 10 (8,6%), IV – 51 (44,0%).

Данные лучевого исследования распределили на 4 группы в соответствии с рентгенологической классификацией поражения стопы при СД: атрофические, гипертрофические изменения костей, поражения суставов и мягких тканей стопы (J. Geoffroy et al., 1978).

У больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей на фоне СД II типа поражение, по данным рентгенологического исследования костно-суставного аппарата стопы, обнаружено в 89,9% случаев. Выявленные патологические изменения носят неспецифический характер, преобладают гипертрофические процессы в изолированном, а также сочетанном виде. Специфической патологии в виде диабетической остеоартропатии у данной категории больных не выявлено. Обнаружено, что встречаемость некоторых признаков остеоартроза (сужение щели, субхондральный остеосклероз) ассоциирована с длительностью СД свыше 10 лет. Зафиксированы зависимость частоты развития костных атрофических процессов от тяжести течения СД и статистически значимое превалирование поражений костно-суставного аппарата стопы при усугублении обменных нарушений.

При рентгенологической диагностике удалось выявить особенности патологии костно-суставного аппарата и мягких тканей стопы у пациентов с НИПНК по сравнению с группой больных с ИПНК. У больных с периферическим атеросклерозом на фоне СД при НИПНК достоверно чаще встречаются атрофические процессы костной ткани (остеопороз) и обызвествление сосудов (p<0,01, p<0,05 соответственно).

УЗИ предоставило возможность выявлять признаки, характерные для больных с НИПНК: наличие жидкости в суставах и параартикулярных тканях, и что наиболее ценно – зафиксировать отек и гипотрофию сухожилий мышц стопы и голени, не обнаруживаемых при рентгенологическом исследовании. Данные методы диагностики выгодно дополняют друг друга.

В итоге проведенного исследования для определения типа поражения нижних конечностей нами разработан алгоритм комплексного неинвазивного обследования пациентов с облитерирующим атеросклерозом на фоне СД (рис. 5).

Ультразвуковое

дуплексное Рентгенологическое

ангиосканирование СЭНМГ и ультразвуковое

магистральных моторных и сенсорных исследование

артерий нервов костно-суставного

нижних конечностей нижних конечностей аппарата стопы

(стандартный протокол) (стандартный протокол) (стандартный протокол)

Рис. 5. Алгоритм комплексного неинвазивного обследования пациентов с поражением нижних конечностей при облитерирующем атеросклерозе на фоне СД II типа.

Результаты лечения

• Результаты лечения пациентов с использованием ЛП

Положительный клинический эффект ЛП – улучшение общего состояния, уменьшение интенсивности боли как при ходьбе, так и в покое, повышение толерантности к нагрузкам, нормализация окраски кожных покровов, уменьшение отека, заживление трофических язв и отграничение зон некрозов. У пациентов с НИПНК после ЛП уменьшалась неврологическая симптоматика. У большинства больных (93%) снизилась концентрация общего холестерина. На основании результатов лабораторного анализа установлена значительная эффективность корригирующего действия лечебного плазмафереза на уровни фибриногена (76% наблюдений), Hct (82%), V (82%) у данной категории больных. Снижение значений указанных показателей статистически значимо (p<0,05). При анализе по группам (ИПНК и НИПНК) данная тенденция сохраняется. Однако статистически значимых различий в результатах у больных с разными типами поражения нижних конечностей не получено (p>0,05).

• Итоги комплексного (медикаментозного и хирургического) лечения 604 пациентов с ИПНК и НИПНК (табл. 4)

В ближайшем периоде (1 месяц) тип поражения нижних конечностей (ИПНК и НИПНК) не оказал существенного влияния на результаты комплексного лечения больных с атеросклеротическим поражением сосудов на фоне СД. К шестому месяцу динамического наблюдения обнаружено статистически значимое (p<0,01) различие групп (ИПНК и НИПНК) по структуре достигнутых результатов: следует указать на рост частоты выявления хороших эффектов (15,9%) относительно удовлетворительных (60,5%) у больных с НИПНК по сравнению с таковыми (7,3% и 70,7% соответственно) при ИПНК.

К 12 месяцам сохраняется аналогичная тенденция (11,4% и 47,7% для НИПНК и 6,1% и 62,8% для ИПНК), однако возрастает доля плохих результатов (39,5%) при НИПНК (для группы ИПНК – 26,8%), что определяется природой нейроишемического поражения. Очевидно, при увеличении длительности СД у больных с НИПНК нарастает число осложнений, оказывающих влияние на прогноз, что подтверждается анализом результатов через 36 месяцев. Доля плохих результатов (48,9%) явно превалирует над относительным числом удовлетворительных (23,9%) и хороших (6,9%) эффектов, тогда как при ИПНК количество плохих и удовлетворительных результатов равно (37,4%). Выявленная закономерность статистически значима (p<0,05).

Таблица 4

Результаты комплексного лечения пациентов с разными формами поражения нижних конечностей (ИПНК и НИПНК) при периферическом атеросклерозе на фоне сахарного диабета *

Сроки наблюдения	Результат лечения	ИПНК (N=164)	НИПНК (N=440)	Уровень статистической значимости (p)
1 месяц	- плохой - удовлетворительный - хороший	13 (7,9%) 130 (79,3%) 21 (12,8%)	42 (9,6%) 309 (70,2%) 89 (20,2%)	p>0,05
6 месяц	- плохой - удовлетворительный -хороший Выбыло	35 (21,4%) 116 (70,7%) 12 (7,3%) 1 (0,6%)	104 (23,6%) 266 (60,5%) 70 (15,9%) 0 (0%)	p<0,01 = 11,45
12 месяцев	- плохой - удовлетворительный - хороший Выбыло	44 (26,8%) 103 (62,8%) 10 (6,1%) 7 (4,3%)	174 (39,5%) 210 (47,7%) 50 (11,4%) 6 (1,4%)	p<0,001 = 18,61
		(N=131)	(N=331)
36 месяцев	- плохой - удовлетворительный - хороший Выбыло	49 (37,4%) 49 (37,4%) 10 (7,6%) 23 (17,6%)	162 (48,9%) 79 (23,9%) 23 (6,9%) 67 (20,2%)	p<0,05 = 9,35

*Оценка результатов по шкале изменений в клиническом статусе

(модификация таблицы R. Rutherford et al., 1997).

• Анализ сохранности конечностей и выживаемости пациентов с периферическим атеросклерозом на фоне СД

Для вычисления сохранности конечностей и выживаемости больных в изучаемой когорте использовали анализ таблиц жизни (“life table” метод – LT) (Рекомендуемые стандарты для оценки результатов лечения пациентов с хронической ишемией нижних конечностей, 2005). Кумулятивные сохранность конечностей и выживаемость в первом временном промежутке (0-1 месяц) составили 100%. В каждом последующем временном промежутке (от 6 до 36 месяцев) зафиксировано уменьшение кумулятивных сохранности конечностей (99,9%; 94,3%; 84,5%; 75,5%) и выживаемости (99,9%; 98,8%; 97,6%; 91,9%). Основная причина смерти данной категории больных – патология сердечно-сосудистой системы.

• Сравнение кумулятивной сохранности конечностей и выживаемости

больных с ИПНК и НИПНК при периферическом атеросклерозе на фоне СД (табл. 5, 6).

Таблица 5

Сохранность конечностей у пациентов с ИПНК и НИПНК

Тип поражения нижних конечностей	Абсолютно и относительное число (%) пациентов (конечностей) в начале интервала исследования	Абсолютное и относительное число (%) утраченных конечностей	Уровень значимости различий (p)
ИПНК	164 (26,5% от 604)	27 (16,5% от 164)	p<0,001
НИПНК	440 (73,5% от 604)	133 (30,2% от 440)

Прослеживается статистически высокозначимое различие (p<0,001) между группами больных с ИПНК и НИПНК по числу сохранных конечностей на протяжении 3-летнего интервала наблюдения. При НИПНК утрата конечностей значительно выше, чем при ИПНК (30,2% и 16,5% соответственно).

Таблица 6

Выживаемость пациентов с ИПНК и НИПНК

Тип поражения нижних конечностей	Абсолютно и относительное число (%) пациентов в начале интервала исследования	Абсолютное и относительное число (%) погибших пациентов	Уровень значимости различий p
ИПНК	164 (26,5% от 604)	23 (14,0% от 164)	p>0,05
НИПНК	440 (73,5% от 604)	86 (19,6% от 440)

Различия между группами (ИПНК и НИПНК) по выживаемости пациентов не обнаружены (p>0,05).

• Организация специализированной помощи больным с периферическим атеросклерозом на фоне СД II типа, профилактика

Более 30% пациентов (212) выполняли все данные им рекомендации, связанные с коррекцией уровня глюкозы крови и артериального давления, образа жизни, отказом от вредных привычек, приемом необходимых лекарственных средств. Среди этих больных зафиксировано максимальное количество хороших и удовлетворительных отдаленных результатов. У 30 пациентов, тщательно осуществлявших профилактические и лечебные мероприятия, при повторном дуплексном ангиосканировании не зафиксировано выраженного прогрессирования атеросклеротического процесса как в артериях нижних конечностей, так и в сосудистых бассейнах другой локализации.

Для ранней диагностики и своевременного лечения разработан алгоритм организационных мероприятий. В его основе лежит формирование потока “скрининг-направленных больных” с облитерирующим атеросклерозом на фоне СД на нескольких уровнях: поликлиническом (неспециализированном), поликлиническом ангиологическом (специализированном), стационарном ангиологическом и ангиохирургическом уровнях (специализированном) с использованием разработанных стандартных диагностических протоколов.

Таким образом, полученные результаты приведенного исследования доказывают принципиальную необходимость разграничения ишемического и нейроишемического типов поражения нижних конечностей, определяющих различия в диагностике, тактике медикаментозного и хирургического лечения, исходах и прогнозе у таких больных.

ВЫВОДЫ

1. Существует тесная взаимосвязь между неуправляемыми и управляемыми факторами риска развития, прогрессирования атеросклероза на фоне сахарного диабета II типа. Одним из звеньев патогенеза атеросклероза у больных сахарным диабетом II типа является воспаление, маркером которого служит выявленное повышение уровней ключевых провоспалительных цитокинов. У больных с ишемическим и нейроишемическим типами поражения нижних конечностей при сочетании данных заболеваний имеются различия в цитокиновом статусе.

2. Тип поражения нижних конечностей (нейроишемический или ишемический) во многом определяет частоту встречаемости основных жалоб, данные физикального обследования, специфические особенности симптомного течения хронической артериальной ишемии у больных с облитерирующим атеросклерозом на фоне сахарного диабета.

3. Характер патологии магистральных сосудов, моторных и сенсорных нервов, костно-суставного аппарата и мягких тканей стопы принципиально различен у пациентов с ишемическим и нейроишемическим типами поражения нижних конечностей. При нейроишемическом поражении, в отличие от ишемического, выявлены изменения электронейромиографических показателей периферических моторных и сенсорных нервов, чаще встречаются структурные изменения артериальной стенки, гомогенные и плотные атеросклеротические бляшки, атрофические изменения костно-суставного аппарата, поражение мягких тканей стопы. Созданный алгоритм комплексной неинвазивной диагностики позволяет идентифицировать тип поражения нижних конечностей.

4. Результаты лечения пациентов с облитерирующим атеросклерозом на фоне сахарного диабета различны и зависят от типа поражения нижних конечностей. Различие между группами с указанными типами поражения по числу сохраненных конечностей на протяжении 3-летнего интервала наблюдения статистически высокозначимо (p<0,001). При нейроишемическом типе поражения число утраченных конечностей в 1,8 раза выше, по сравнению с ишемическим (30,2% и 16,5% соответственно).

5. Диспансеризация и организация специализированной медицинской помощи больным с облитерирующим атеросклерозом на фоне сахарного диабета II типа предполагают формирование потока “скрининг-направленных” больных, начиная с поликлинического уровня, и использование разработанных стандартных диагностических протоколов. Разграничение ишемического и нейроишемического типов поражения нижних конечностей на ранней стадии заболевания позволяет своевременно проводить специфические профилактические мероприятия, изначально прогнозировать возможность формирования той или иной формы синдрома диабетической стопы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При обследовании пациентов с облитерирующим атеросклерозом на фоне сахарного диабета следует различать ишемический и нейроишемический типы поражения нижних конечностей (до развития синдрома диабетической стопы) для дифференцированного подхода к лечению и последующему диспансерному наблюдению.

2. Необходимо активно воздействовать на управляемые факторы риска развития и прогрессирования атеросклеротического процесса на фоне сахарного диабета II типа с учетом их связи с неуправляемыми.

3. Всем пациентам с атеросклеротическим поражением сосудов на фоне сахарного диабета II типа показана скрининговая диагностика гемокоагуляционных и гемореологических нарушений с последующей их коррекцией.

4. Целесообразно шире использовать в клинической практике исследования цитокинового статуса у больных с периферическим атеросклерозом и сахарным диабетом II типа для оценки тяжести воспалительного процесса в организме и эффективности проводимого лечения.

5. В алгоритм неинвазивного обследования больных с периферическим атеросклерозом на фоне сахарного диабета целесообразно включать ультразвуковое дуплексное ангиосканирование магистральных артерий нижних конечностей, стимуляционную электронейромиографию моторных и сенсорных нервов, рентгенографическое и ультразвуковое исследования костно-суставного аппарата и мягких тканей стопы с использованием внедренных стандартных протоколов. Разработанный диагностический скрининг позволяет своевременно выявлять патологические изменения, дифференцировать ишемический тип поражения нижних конечностей от нейроишемического.

6. Доказанные клиническая эффективность и возможности плазмафереза в коррекции гемокоагуляционных и гемореологических нарушений являются основанием для рекомендации к использованию данного эфферентного метода лечения больным с облитерирующим атеросклерозом на фоне сахарного диабета II типа.

7. Выбор вида хирургического вмешательства и его технические аспекты во многом зависят от типа поражения нижних конечностей. При выполнении операции на сосудах у больных с нейроишемическим поражением необходимо учитывать особенности патологии артериальной стенки (утолщение, неоднородность структуры, наличие кальциноза) и атеросклеротического субстрата.

8. Принцип формирования потока “скрининг-направленных” больных с поликлинического уровня и использование предложенного диагностического алгоритма создают условия для своевременной диагностики поражения нижних конечностей и преемственности в проведении лечебно-профилактических мероприятий у данной категории больных.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Организация хирургической помощи пациентам с атеросклеротическим поражением артерий нижних конечностей на фоне сахарного диабета: методические рекомендации

/Сост.: Р.З. Лосев, А.Н. Куликова, М.Ю. Федотов, Л.А. Тихонова. – Саратов, 2004. – 16с.

2. Лечебный плазмаферез в коррекции реологических и гемокоагуляционных нарушений при облитерирующем атеросклерозе артерий нижних конечностей на фоне сахарного диабета / Р.З. Лосев, А.Н. Куликова, О.В. Осипова, А.Л. Чернова // Традиционные и новые направления сосудистой хирургии: сборник научных работ. – Челябинск, 2004. – С. 153-156.

3. Новые технологии в лечении пациентов с облитерирующими поражениями сосудов / Р.З. Лосев, Ю.А. Буров, А.Н. Москаленко и др. // Медицинские аспекты охраны и укрепления здоровья: материалы XXXIX научно-практической межрегиональной конференции врачей. – Ульяновск, 2004. – С.200-201.

4. Куликова, А.Н. Комплексная оценка состояния нижних конечностей у больных сахарным диабетом в реконструктивной хирургии сосудов / Р.З. Лосев, А.Н. Куликова, Л.А. Тихонова // Материалы юбилейной научно-практической конференции, посвященной 50-летию кафедры госпитальной хирургии педиатрического факультета СГМУ. – Саратов, 2004. – С. 47-49.

5. Куликова, А.Н. Ультразвуковые, рентгенологические и нейрофизиологические параллели в оценке состояния нижних конечностей у больных сахарным диабетом / Л.А. Тихонова, А.Н. Куликова // Современные методы ультразвуковой диагностики заболеваний сердца, сосудов и внутренних органов: материалы конференции. – М., 2004. – С.45.

6. Куликова, А.Н. Коррекция реологических и гемокоагуляционных нарушений при облитерирующем атеросклерозе артерий нижних конечностей на фоне сахарного диабета / А.Л. Чернова, Е.В. Гавриленкова, А.Н. Куликова // Молодые ученые – здравоохранению региона: материалы 65-й юбилейной научно-практической конференции студентов и молодых специалистов СГМУ. – Саратов, 2004. – С. 297-298.

7. Куликова, А.Н. Современные взгляды на диабетическую ангиопатию нижних конечностей (эпидемиология, факторы риска, этиопатогенез, атеросклероз при сахарном диабете). Часть I / Р.З. Лосев, А.Н. Куликова // Ангиология и сосудистая хирургия. – 2005. – №3. – С. 14-20.

8. Коррекция реологических и гемокоагуляционных нарушений у больных пожилого и старческого возраста при облитерирующем атеросклерозе артерий нижних конечностей на фоне сахарного диабета / Р.З.Лосев, А.Н. Куликова, О.В. Осипова, Л.А. Тихонова // Геронтология и гериатрия: сборник научных работ (выпуск 1). – Саратов, 2005. – С. 134-140.

9. Оценка отдаленных результатов профундопластики у больных с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей / Р.З Лосев, А.Н. Куликова, Л.А. Тихонова, И.Б. Гетьман // Ратнеровские чтения – 2005: сборник работ научно-практической конференции. – Самара, 2005 – С. 117-118.

10. Результаты дуплексного сканирования магистральных сосудов у больных с ишемической и нейроишемической диабетической стопой / Р.З. Лосев, А.Н. Куликова, Л.А. Тихонова Л.А. и др. // Новое в ангиологии и сосудистой хирургии: материалы 16-й (XX) международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов //Ангиология и сосудистая хирургия. – 2005. – №2 (приложение). – С.196-197.

11. Куликова, А.Н. Коррекция гиперкоагуляционного синдрома с использованием лечебного плазмафереза при острой и хронической артериальной ишемии нижних конечностей у больных сахарным диабетом / Р.З. Лосев, О.В. Осипова, А.Н. Куликова // Современные проблемы организации и оказания специализированной медицинской помощи (выпуск II): сборник научных трудов. – Саратов, 2005. – С.129-130.

12. Куликова, А.Н. Современные взгляды на диабетическую ангиопатию нижних конечностей (диагностика поражения магистральных артерий при сахарном диабете). Часть II / Р.З. Лосев, А.Н. Куликова, Л.А. Тихонова // Ангиология и сосудистая хирургия. – 2006. – №1. – С. 25-31.

13. Куликова, А.Н. Амбулаторный этап обследования и лечения больных с ишемической и нейроишемической диабетической стопой /А.Н. Куликова, Л.А. Тихонова // Стандартизация медицинских технологий, реабилитация в ангиологии и сосудистой хирургии: материалы Всероссийской научно-практической конференции. – Новокузнецк, 2006 – С.159-160.

14. Куликова, А.Н. Протокол ультразвукового исследования магистральных артерий у больных сахарным диабетом / Р.З. Лосев, А.Н. Куликова, Л.А. Тихонова // Стандартизация медицинских технологий, реабилитация в ангиологии и сосудистой хирургии: материалы Всероссийской научно-практической конференции. – Новокузнецк, 2006 – С.23-24.

15. Куликова, А.Н. Протокол электронейромиографического исследования моторных и сенсорных нервов нижних конечностей у больных с диабетической нейропатической и нейро-ишемической стопой / Л.А. Тихонова Л.А., А.Н. Куликова // Стандартизация медицинских технологий, реабилитация в ангиологии и сосудистой хирургии: материалы Всероссийской научно-практической конференции. – Новокузнецк, 2006. – С.36-37.

16. Куликова, А.Н. Выбор современных инфузионных препаратов в условиях эпидуральной анестезии у больных с диабетической ангиопатией нижних конечностей / А.Н. Куликова, Д.В. Маршалов, А.Н. Петренко // Достижения и проблемы современной и экспериментальной хирургии: материалы научно-практической конференции. – Воронеж, 2006. – С. 443-447.

17. Куликова, А.Н. Цитокиновый статус у больных с атеросклеротическим поражением сосудов нижних конечностей на фоне сахарного диабета II типа / Н.Б. Захарова, А.Н. Куликова // Актуальные вопросы диагностики и лечения метаболического синдрома: материалы II Всероссийской научно-практической конференции. – М., 2006. – С.45.

18. Куликова, А.Н. Диабетическая ангиопатия нижних конечностей. Диабетическая стопа. Профилактика. Диагностика, лечение: учебно-методическая разработка для преподавателей / Р.З. Лосев, А.Н. Куликова. – Саратов, 2006. – 20 с.

19. Куликова, А.Н. Диабетическая ангиопатия нижних конечностей. Диабетическая стопа. Профилактика. Диагностика, лечение: учебно-методическая разработка для студентов / Р.З. Лосев, А.Н. Куликова. – Саратов, 2006. – 36 с.

20. Куликова, А.Н. Диабетическая ангиопатия нижних конечностей: современные взгляды на этиопатогенез, диагностику, хирургическое и консервативное лечение: учебное пособие, одобренное и рекомендованное к изданию Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России / Р.З. Лосев, А.Н. Куликова. – Саратов, 2006. – 103с.

21. Хирургические и анестезиологические аспекты каротидной эндартерэктомии: учебное пособие, одобренное и рекомендованное к изданию Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России / Р.З. Лосев, А.П. Петренко, А.Н. Куликова и др. – Саратов, 2006. – 104с.

22. Куликова, А.Н. Коррекция гиперхолестеринемии, гемокоагуляционного и реологического состояния крови у больных при мультифокальном атеросклерозе на фоне сахарного диабета / Р.З. Лосев, А.Н. Куликова, О.В. Осипова // Современные аспекты комплексного лечения мультифокального атеросклероза: материалы Всероссийской конференции. – Ростов-на-Дону, 2007. – С.69

23. Куликова, А.Н. Роль воспаления в атерогенезе при сахарном диабете / А.Н. Куликова // Цитокины и воспаление. – 2007. – Т.6. –№3. – С.14-19.

24. Ультразвуковая характеристика поражения бедренной артерии при сахарном диабете / Р.З. Лосев, А.Н. Куликова, Л.А. Тихонова, Е.С. Неснова / Внедрение высоких технологий в сосудистую хирургию и флебологию: материалы 17-й (XXI) Международной конференции. – Новосибирск, 2007 // Ангиология и сосудистая хирургия. – 2007. – №2 (приложение). – С.128-130.

25. Куликова, А.Н. Поражение костно-суставного аппарата нижних конечностей у больных сахарным диабетом / А.Н. Куликова // Врач. – 2007. – №10. – С.71-74.

26. Варианты атеросклеротического поражения поверхностной бедренной артерии у больных сахарным диабетом II типа / Р.З. Лосев, А.Н. Куликова, Л.А. Тихонова, Е.С. Неснова // Казанский медицинский журнал. – 2008. – №5. – С.647-650.

27. Куликова, А.Н. Патология стопы при атеросклеротическом поражении нижних конечностей у больных сахарным диабетом II типа / А.Н. Куликова, Е.С. Неснова // Клиническая медицина. – 2008. – № 7. – С. 52-55.

28. Куликова, А.Н. Оценка факторов риска развития атеросклеротического поражения артерий нижних конечностей у больных сахарным диабетом II типа / А.Н. Куликова, Е.С. Неснова // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. – 2008. – №4. – С.40-43.

29. Неинвазивная диагностика поражения нижних конечностей у больных с облитерирующим атеросклерозом на фоне сахарного диабета II типа / Р.З. Лосев, А.Н. Куликова, Л.А. Тихонова, Е.С. Неснова. – Саратов: Изд-во Саратовского медицинского университета, 2008. – 102с.

30. Куликова, А.Н. Гемореологические нарушения у больных с облитерирующим атеросклерозом периферических артерий на фоне сахарного диабета II типа / А.Н. Куликова, Е.С. Неснова // Клиническая медицина. – 2009. – № 1. – С.33-36.

Подписано в печать................. Объем – 1,7 печ. л.

Тираж 100. Заказ №.......

Отпечатано в типографии по адресу: