Кишки
На правах рукописи
БОЖЕНОВ ОЛЕГ ЮРЬЕВИЧ
ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫХ
КРОВОТЕЧЕНИЙ У БОЛЬНЫХ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ
ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
14.00.27 - хирургия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Хабаровск
2007 год
Работа выполнена на кафедре хирургии с курсом эндоскопической и пластической хирургии ФПК и ППС (зав.- д.м.н., профессор, Заслуженный врач РФ Е.В. Николаев) Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования "Дальневосточный государственный медицинский Университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию" (ректор - доктор медицинских наук, профессор В.П.Молочный), на базе МУЗ ГКБ № 11 г. Хабаровска (главный врач - П.В. Крячек).
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор,
Заслуженный врач РФ Николаев Евгений Витальевич
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук,
профессор Рудик Александр Алексеевич
кандидат медицинских наук, доцент Воронов Александр Викторович
Ведущая организация: ГОУ ВПО "Амурская государственная медицинская академия" Росздрава.
Защита диссертации состоится "2" ноября 2007 года в "10" часов на заседании Диссертационного Совета Д 208.026.01 при ГОУ ВПО ДВГМУ Росздрава (680000, г Хабаровск, ул. Муравьёва-Амурского, 35, конференц-зал).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО ДВГМУ Росздрава.
Автореферат разослан "29" сентября 2007 г.
Ученый секретарь Диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор Добрых Вячеслав Анатольевич
Актуальность проблемы
Желудочно-кишечные кровотечения у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки занимают первое место в структуре причин летальности пациентов с гастродуоденальной патологией, являясь одной из наиболее актуальных проблем ургентной хирургии (Шугаев А.И. Агишев А.С.2001; Асташов В.П., Калинин А.В.2002; Королев М.П., Федотов Л.Е. 2006; Ступин В.А.2006; Bianchi Porro 1999; Arlt G.D., Leyh M. 2001). Гастродуоденальные кровотечения язвенной этиологии составляют до 56% от общего числа кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, а в структуре всех осложнений язвенной болезни наблюдаются у 20% больных (Сацукевич В.Н.2000; Панцырев Ю.М., Михалев А.И.2003; Комаров Б.Д.2004; Helen J Dallal 2001).
Статистика показывает, что уровень летальности в группе пациентов с гастродуоденальными кровотечениями за последние годы существенно не изменился. По данным отдельных авторов летальность при язвенных кровотечениях достигает 5-14%, преимущественно в зрелом, трудоспособном возрасте (Крылов Н.Н. 2001; Стойко Ю.М., Курыгина А.А., 2001; Калинин А.В. 2004; Евсеев М.А., Гостищев В.К. 2005; Baillie J, Baron J.H., Sonnenberg A., 2001).
Риск летального исхода возрастает за счет склонности язвенных образований, дававших ранее кровотечения, к длительному латентному течению с внезапными рецидивами ЖКК в 20-30% случаев (Крылов Н.Н., 2001; Стойко Ю.М., Багненко С.Ф.2002; Gilbert D.A., Silverstein F.E.2000; Calam J., Baron J. H.2001).
В этой связи прогнозирование желудочно-кишечных кровотечений у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки путём изучения факторов риска, способствующих их развитию, имеет важное практическое медико-социальное значение, направленное на снижение летальности при данной патологии (Беликов В.В., Артюхов А.С. 2000; Потахин С.Н. 2001; Aabakken L 2001). Создание прогностических вариантов развития гастродуоденальных кровотечений при язвенной болезни может способствовать их ранней профилактике и своевременной диагностике (Шапкин Ю.Г., Чалык Ю.В.2002; Ohman C. 2000).
Среди факторов риска развития ЖКК обращает на себя внимание состояние системы гемостаза у больных ЯБ. Изменения в системе гемокоагуляции и фибринолиза у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки носят разнонаправленный характер и не имеют четких границ (Быстрова Ю. В.2001; Сулейманов З.М.2001). Установлено снижение агрегационной способности тромбоцитов, изменение прокоагулянтной и антикоагулянтной активности крови, повышение её фибринолитического потенциала под воздействием кислотно-пептического фактора. Обнаружены антитромбогенные свойства сосудистого эпителия у больных язвенной болезнью (Маев И.В., Казюлин А.Н.2003; Yoshida M., Wakabayashi G., 1998). Большинство результатов подобных исследований указывают на снижение гемостатического потенциала крови у больных с язвенной болезнью в стадии обострения. Нестабильность гемокоагуляционной системы у больных с язвенными повреждениями гастродуоденальной зоны, можно считать одним из важных факторов, обусловливающих возникновение кровотечения (Рябов Г.А. Пасечник И.Н.2003).
Изучение гемокоагуляционных нарушений, в сочетании с другими факторами риска развития и обострения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, будет способствовать адекватному прогнозированию ЯГДК, коррекции проводимой терапии, уточнению тактики лечения, разработке новых методов профилактики ЖКК, что составляет актуальность данной темы исследования.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: разработать прогностический алгоритм желудочно-кишечных кровотечений, осложняющих язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, для их профилактики и ранней диагностики в условиях поликлиники и стационара.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:
- Изучить факторы риска желудочно-кишечных кровотечений у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки.
- Исследовать клинико-лабораторные и эндоскопические показатели у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, неосложненной и осложненной желудочно-кишечным кровотечением.
- Исследовать систему гемостаза у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, неосложнённой и осложнённой желудочно-кишечным кровотечением.
- Разработать прогностический алгоритм язвенных гастродуоденальных кровотечений с учётом установленных факторов риска ЖКК из язв гастродуоденальной зоны в их взаимосвязи с нарушениями в системе гемостаза с целью их профилактики, ранней диагностики и адекватной лечебной тактики.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
Определяется тем, что впервые характеристика системы гемокоагуляции применена для прогностической оценки возможного развития кровотечений из гастродуоденальных язв.
Определены факторы атрибутивного и относительного риска неблагоприятного течения ЯБ с развитием ЖКК.
Предложен прогностический алгоритм гастродуоденальных кровотечений у больных язвенной болезнью желудка и ДПК.
Создана математическая модель прогноза язвенных гастродуоденальных кровотечений на основе корреляционно-регрессионного анализа.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ
Установлены факторы риска неблагоприятного течения язвенной болезни, приводящие к развитию кровотечения, которые используются для профилактики и ранней диагностики этого осложнения ЯБ.
Прогностические критерии неблагоприятного течения ЯБ, полученные в результате исследования свертывающей системы у больных язвенной болезнью, осложненной и неосложненной ЖКК, являются объективно достоверными и легко выполнимыми в условиях поликлиники и стационара.
Разработанные на основании проведенных исследований прогностические варианты течения язвенной болезни с развитием язвенных гастродуоденальных кровотечений, базирующиеся на математической модели прогноза ЯГДК, будут способствовать оптимизации лечебно-профилактических мероприятий в процессе диспансерного наблюдения и стационарного лечения.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:
- Факторами атрибутивного и относительного риска ЯГДК являются: длительность заболевания более 5 лет, наличие ЖКК в анамнезе, сопутствующая патология органов сердечно-сосудистой системы, размер язвенного дефекта более 1 см, уровень локального гемостаза Iab-IIabc по шкале Forrest J.A.N., гипокоагуляционные изменения в свертывающей системе крови.
- Клинико-лабораторные показатели у больных ЯБЖ и ЯБДПК, осложнённой ЖКК, характеризуются высоким уровнем эндогенной интоксикации, определяемой на основании лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ), цитолитическим синдромом, нарушением синтетической функции печени.
- В прогнозировании ЯГДК важными являются: эндоскопическая характеристика язвенного дефекта и состояние локального гемостаза по шкале Forrest J.A.N..
- Изменения свёртывающей системы крови у больных ЯБЖ и ЯБДПК, неосложненной и осложнённой ЖКК, наблюдаются преимущественно в плазменно-коагуляционном звене гемостаза с развитием состояния гипокоагуляции.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Материалы диссертации доложены на X Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 2004), VI-й Тихоокеанской международной научно-практической конференции студентов и молодых ученых, X Российской конференции "Гепатология сегодня" (Москва, 2005), X Всероссийской научно-практической конференции "Молодые ученые в медицине" (Казань, 2005), XII Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 2006), краевой научно-практической конференции специалистов здравоохранения Хабаровского края "Актуальные вопросы практической медицины" посвященной 75-летию г. Комсомольска на Амуре (г. Комсомольск на Амуре 2007).
ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ. На основании проведенного исследования подготовлено информационно-методическое письмо для практического здравоохранения, лечебно-профилактических учреждений дальневосточного региона "Факторы риска развития желудочно-кишечных кровотечений у больных язвенной болезнью".
ПУБЛИКАЦИИ. По теме исследования опубликовано 19 печатных работ.
СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРАТАЦИИ. Диссертация изложена на 180 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 5-и глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы (168 источников отечественных и 108 источников иностранных авторов). Диссертация иллюстрирована 36 таблицами, 8 рисунками.
ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Объем и методы исследования
Исследования проводились на базе реанимационно - анестезиологического, хирургического и второго терапевтического отделений, а также поликлиник № 5 и 7 МУЗ "Городская больница № 7" г. Комсомольска на Амуре. Клинико-лабораторные показатели язвенной болезни желудка и ДПК неосложненной и осложненной ЖКК, с определением факторов риска развития ЯГДК изучены у 135 больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки. Из них 68 пациентов с неосложненной формой язвенной болезни и 67 пациента с язвенными желудочно-кишечными кровотечениями.
Схема лабораторного исследования системы гемостаза у всех обследованных пациентов включала в себя:
- Оценку сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза: количество тромбоцитов, визуальная оценка агрегации тромбоцитов (по А.С. Шитиковой), ретракция кровяного сгустка.
- Оценку плазменно – коагуляционного звена гемостаза: уровень фибриногена (по Р.А. Рутберг), активированное парциальное тромбопластиновое время, протромбиновое время, определяемое на основе МНО, протромбинового индекса, каолиновое время свертывания плазмы крови.
- Определение основных физиологических антикоагулянтов: уровень антитромбина III (с использованием хромогенного субстрата).
- Определение состояния системы фибринолиза: время фибринолиза определяемое на основе XII-а – зависимого лизиса эуглобулинов (по Г.Ф. Еремину и А.Г. Архипову).
- Выявление маркеров активации системы гемостаза – определение циркулирующих РФМК – орто-фенантролиновый тест (по В.А. Елыкомову и А.П. Момоту).
Так же всем пациентам проводились общеклинические методы обследования: выяснение жалоб на момент осмотра, сбор анамнеза основного и сопутствующих заболеваний, наследственного анамнеза, анамнеза жизни (социального). Кроме того, выполнялись лабораторные исследования: общеклинические анализы крови и мочи, биохимический анализ крови. Особое внимание в обследовании пациентов уделялось диагностике хронической алкогольной интоксикации (ХАИ). Из инструментальных методов обследования использовалась фиброгастродуоденоскопия. Диагностика инфекции H.pylori осуществлялась цитологическим методом. Дополнительно инфекцию H.pylori диагностировали путем определения специфических иммуноглобулинов классов A, M и G в сыворотке крови больных методом иммуноферментного анализа (ИФА) (тест система "ХеликоБест – антитела" фирмы Вектор-Бест).
Для изучения факторов риска и клинических особенностей была разработана специальная анкета на каждого больного, куда вносились данные анамнеза, объективного, эндоскопического и лабораторного исследований. Обработка полученных данных проводилась с применением расчетов коэффициентов относительного и атрибутивного риска (ОР и АР) по каждому фактору по методике рекомендованной ВОЗ (1984) для проведения эпидемиологических исследований.
Результаты исследований и их обсуждение
Согласно результатам нашего исследования (Таблица 1), кровотечения из язв желудка чаще встречались у мужчин старших возрастных групп – от 40 до 50 лет и старше, кровоточащие язвы ДПК наблюдались в основном у мужчин в возрасте до 50 лет. Соотношение женщин и мужчин было: в группе с неосложненной формой ЯБ - 1: 1,34 и 1: 1,57 в группе больных с ЯГДК.
Данные таблицы свидетельствуют о том, что риску развития ЖКК в большей степени подвержены лица наиболее трудоспособного возраста, преимущественно - мужчины.
Среди язв желудка осложненных кровотечением преобладали язвы, которые локализуются в антральном его отделе, по малой кривизне (36,36±8,25%). Множественные язвы желудка (2 и более язв) осложнялись кровотечением в 39,39±8,37% случаев. Применительно к язвам ДПК нами отмечена повышенная склонность к кровотечениям среди язв, которые располагались на передней стенке (51,52±8,7%) и на малой кривизне (39,39±8,39%) луковицы двенадцатиперстной кишки.
Так же установлено, что размер язвенного дефекта является одним из факторов, который может способствовать развитию ЖКК - язвы желудка и ДПК диаметром 1 – 1,5 см и более в 47,76±6,1% случаев осложнялись кровотечением. Оценка локального гемостаза по шкале Forrest J.A.N. показала, что в 73,13±5,42% изученных случаев ЯГДК его уровень характеризовался как низкий, неустойчивый и предрасполагающий к рецидиву кровотечения.
Из всех обследованных отмечено преобладание жителей города (92,53±3,21%). В группе больных с ЖКК курящих со стажем курения 5 лет и более выявлено 47,76±6,1% пациентов. У 43,28±6,05% обследованных отмечены симптомы хронической алкогольной интоксикации. В качестве сопутствующей патологии в 39,39±8,5% случаев наблюдались заболевания сердечно-сосудистой системы.
Таблица 1
Распределение больных ЯБ по возрасту и полу, в зависимости
от локализации язвы и развития ЖКК
| Возрастные группы | Пол | Больные ЯБ, неосложненной ЖКК | Больные ЯБ, осложнённой ЖКК | ||
| Локализация язвы в желудке N=21 | Локализация язвы в ДПК N=47 | Локализация язвы в желудке N=33 | Локализация язвы в ДПК N=34 | ||
| I | II | III | IV | ||
| 20 – 29 лет | муж | 6 28,57±10,1% p III<0,05 p IV<0,1 | 13 27,66±6,59% p III<0,01 p IV<0,05 | 1 3,03±3,03% p II<0,01 p I<0,05 | 3 8,82±4,94% p I<0,1 p II<0,05 |
| жен | 0 | 4 8,51±4,11% | 0 | 2 5,88±4,1% | |
| 30- 39 лет | муж | 2 9,52±6,56% | 6 12,77±4,92% | 4 12,12±5,77% | 7 20,59±7,04% |
| жен | 1 4,76±4,76% | 7 14,89±5,24% | 2 6,06±4,22% | 2 5,88±4,1% | |
| 40-49 лет | муж | 5 23,81±9,52% p II<0,05 | 1 2,13±2,13% p I,III <0,05 p IV<0,1 | 7 21,21±7,23% p II<0,05 | 5 14,71±6,17% p II <0,1 |
| жен | 3 14,29±7,83% | 5 10,64±4,55% | 2 6,06±4,22% | 5 14,71±6,17% | |
| 50-59 лет | муж | 0 | 4 8,51±4,11% | 7 21,21±7,23% | 4 11,76±5,52% |
| жен | 2 9,52±6,56% | 3 6,38±3,6% | 5 15,15±6,34% | 3 8,82±4,94% | |
| 60-69 лет | муж | 1 4,76±4,76% | 1 2,13±2,13% | 2 6,06±4,22% | 1 2,94±2,94% |
| жен | 1 4,76±4,76% | 2 4,26±2,98% | 2 6,06±4,22% | 0 | |
| 70 лет и старше | муж | 0 | 0 | 0 | 0 |
| жен | 0 | 1 2,13±2,13% | 1 3,03±3.03% | 2 5,88±4.1% | |
| Соотношение жен./муж. | 7/14 (33,3/66,7%) | 22/25 (46,8/53,2%) | 12/21 (36,4/63,6%) | 14/20 (41,2/58,8%) | |
Независимо от локализации и развития осложнений язвенная болезнь сопровождалась ярко выраженным абдоминальным болевым синдромом у 96,3±1,62% обследованных. Ведущим проявлением диспепсического синдрома была изжога (88,14±2,78%). В группе больных с кровоточащими язвами в 76,11±5,21% случаев преобладали жалобы астеновегетативного характера. Риск развития ЖКК был выше у больных с длительным язвенным анамнезом, так как именно в группе с кровотечениями из язв желудка и ДПК преобладание пациенты с длительностью заболевания 5 лет и более (59,7±5,9% (p<0,05)). Желудочно-кишечное кровотечение в анамнезе встречается достоверно чаще у пациентов с осложненным течением ЯБ (41,79±6,03%), что указывает на прогностическую важность данного фактора (Рис.1).
Рис. 1. Наличие ЖКК в анамнезе у больных ЯБ
Приём нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) повышает риск развития ЖКК. У 51,52±8,83% пациентов с кровотечениями из язв желудка отмечен прием препаратов этой группы в период предшествующий развитию осложнения.
Частота инфицирования H. pylori обследованных больных в среднем составила 71,39%. Число инфицированных было больше в группе пациентов с язвой локализованной в желудке – 75,76%. Активность H. pylori оценивалась уровнем иммунного ответа, который характеризовался титром антител, определяемым в результате ИФА. Так титр антител у больных с неосложненным течением ЯБ составил - 1:124±23,81 (у больных с ЯБЖ), 1:96,56±8,77 (у больных с ЯБДПК). Различий в этих группах не было выявлено. У пациентов с ЯГДК установлено значительное повышение титра антител – 1:157,2±19,59 (локализация кровоточащей язвы в желудке), 1:155,83±16,86 (кровотечения из язвы ДПК). Установлено достоверное различие показателей титра антител у больных с неосложненной формой ЯБДПК, с показателями у лиц с ЯГДК (p<0.01).
В клиническом анализе крови во всех наблюдаемых группах отмечены характерные для воспалительного процесса изменения: увеличение числа палочкоядерных и сегментоядерных нейтрофилов, нарастание лейкоцитарного индекса интоксикации. Увеличение лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) наблюдалось во всех группах, но выше у пациентов с кровоточащими язвами желудка и ДПК – 2,96±0,65 и 3,22±0,46 соответственно. У них же отмечались функциональные нарушения печени, которые характеризовались цитолитическим синдромом (повышение уровня аминотрансфераз – АЛТ на 46,9 -95,9%, АСТ на 28,2-51,2%). Подтверждено активное участие печени в регуляции системы гемостаза, которое заключается в синтезе 11 белковых факторов свертывания, включая фибриноген, протромбин, факторы V, VII, IX, X, XII, XIII и тромбопластина. Поэтому нарушение синтетической функции печени непосредственным образом отражается на системе коагуляции.
У всех обследованных пациентов были изучены основные звенья системы гемокоагуляции. По данным таблицы 2 характер изменений свертывающей системы во всех группах, независимо от локализации язвенного дефекта и развития осложнений, указывал на снижение гемостатического потенциала крови и развитие гипокоагуляции. Для больных с неосложненным течением язвенной болезни изменения касаются первичного (тромбоцитарного) и плазменно-коагуляционных звеньев гемостаза. Умеренное снижение агрегации тромбоцитов наблюдается во всех группах пациентов. У больных с ЯБЖ определена прямая связь времени агрегации тромбоцитов с уровнем экзогенной интоксикации рассчитанной на основе ЛИИ (r=+0,21). Активность плазменно-коагуляционного звена гемостаза была снижена в обеих группах с неосложненным течением ЯБ, независимо от локализации язвы.
Таблица 2
Результаты общих коагуляционных тестов у больных
с неосложненным течением ЯБ желудка и ДПК
| Исследуемые показатели | Контрольная группа (n=30) | Локализация язвы в желудке N=21 | Локализация язвы в ДПК N=47 |
| I | II | III | |
| АПТВ (сек.) | 36,83±0,59 p II,III <0,001 | 45,19±1,87 p I<0,001 | 47,18±1,64 p I<0,001 |
| Каолиновое время (тромб. плазмы) (сек.) | 55,33±1,06 p II<0,1 p III<0,05 | 61,62±3,39 p I<0,1 | 66,31±3,93 p I<0,05 |
| Каолиновое время (без тромб. плазмы) (сек.) | 77,96±0,81 p II<0,1 | 83,81±2,9 p I<0,1 | 84,22±4,63 |
| Фибриноген (г/л) | 3,02±0,11 | 3,38±0,19 | 3,06±0,11 |
| МНО (протромбиновое время) | 1,07±0,04 p II<0,01 p III<0,001 | 1,28±0,06 p I<0,01 | 1,33±0,04 p I<0,001 |
У больных с ЯБЖ наблюдалось удлинение АПТВ на 22,7%, в группе больных с ЯБДПК - на 28,1%. Увеличение протромбинового времени, определяемого на основе МНО (Международное Нормализованное Отношение), наблюдалось у всех больных ЯБ независимо от локализации язвенного дефекта. У пациентов с ЯБЖ – на 19,63%, у пациентов с язвами дуоденальной локализации – на 24,3%. Установлено наличие прямой связи между показателями протромбинового времени (МНО) и ЛИИ у больных с язвами ДПК (r=+0,26), что свидетельствует о влиянии воспалительного процесса на изменения в системе свертывания. Так же выявлена прямая связь между МНО и титром антител на фоне инфицирования НР (r=+0,36) в этой же исследуемой группе. В группе с неосложненными язвами желудка и ДПК наблюдалось повышение уровня растворимых фибрин-мономерных комплексов в среднем в 2,2 раза, что указывает на активацию свертывающей и фибринолитической систем, развитие коагулопатии потребления. В свою очередь продукты деградации фибрина влияют на все звенья гемостаза и способствуют снижению гемокоагуляционных свойств крови.
Гипокоагуляционные изменения в системе гемостаза у больных ЯБ в период обострения формируются под влиянием деструктивно-воспалительного процесса в области язвенного дефекта. В этой ситуации снижение гемостатического потенциала крови может служить дополнительным фактором, способствующим развитию ЖКК.
У больных язвенной болезнью желудка и ДПК, осложненной ЖКК, характер гемокоагуляционных изменений свидетельствует о развитии коагулопатии потребления и тенденции к гипокоагуляции, что отражено в таблице 3. Это обусловлено усиленным потреблением факторов плазменно-коагуляционного звена гемостаза в момент кровопотери, а так же активацией фибринолитической и противосвертывающей систем, на фоне уже имеющихся патологических изменений в системе свертывания. Установлено удлинение АПТВ – на 38,23% у пациентов с кровоточащими язвами желудка и на 18,27% - у больных с ЯБДПК. В обеих группах наблюдалось увеличение протромбинового времени (МНО) – на 39,25% и 41,12% соответственно. Корреляционный анализ показал наличие прямой связи между показателями протромбинового времени и ЛИИ у больных с кровоточащими язвами желудка (r=+0,5) и ДПК (r=+0,27).
Таблица 3
Результаты общих коагуляционных тестов у больных ЯБ
желудка и ДПК, осложненной ЖКК
| Исследуемые показатели | Контрольная группа N=30 | Локализация язвы в желудке N=33 | Локализация язвы в ДПК N=34 |
| I | II | III | |
| АПТВ (сек.) | 36,83±0,59 p II<0,001 p III<0,05 | 50,91±1,55 p I<0,001 p III<0,05 | 43,56±2,43 p I,II<0,05 |
| Каолиновое время (тромб. плазмы) (сек.) | 55,33±1,06 p II<0,001 p III<0,01 | 76,73±5,58 p I<0,001 | 67,63±3,65 p I<0,01 |
| Каолиновое время (без тромб. плазмы) (сек.) | 77,96±0,81 | 87,88±6,54 | 81,56±5,08 |
| Фибриноген (г/л) | 3,02±0,11 | 3,13±0,17 p III<0,1 | 2,78±0,17 p II<0,1 |
| МНО (протромбиновое время) | 1,07±0,04 p II,III<0,001 | 1,49±0,05 p I<0,001 | 1,51±0,09 p I<0,001 |
Удлинение времени агрегации тромбоцитов отмечалось у пациентов с язвой, локализованной в желудке. Установлено наличие прямой связи между временем агрегации тромбоцитов и ЛИИ у больных с кровотечениями из язв желудка (r=+0,36) и ДПК (r=+0,22). Как и при неосложненном течении ЯБ, это указывает на прямое влияние активности воспалительного процесса и эндогенной интоксикации на плазменно-коагуляционное и тромбоцитарное звенья гемостаза с развитием гипокоагуляции. С помощью корреляционного анализа установлено, что снижение уровня гемоглобина и числа эритроцитов сопровождается увеличением протромбинового времени определяемого на основе МНО. Это указывает на развитие гипокоагуляционного состояния вследствие кровопотери и дефицита факторов протромбинового комплекса.
Характеристика фибринолитической и противосвертывающей систем, у больных с кровоточащими язвами представлена в таблице 4. Изменения в фибринолитической системе характеризуются значительным удлинением времени фибринолиза во всех группах пациентов – у пациентов с ЯБЖ на 109,79%, с ЯБДПК на 46,51%.
Таблица 4
Маркеры активации фибринолиза, свертывающей и противосвертывающей систем и фибринолиза у пациентов с кровоточащими язвами
желудка и ДПК
| Исследуемые показатели | Контрольная группа (n=30) | Локализация язвы в желудке N=33 | Локализация язвы в ДПК N=34 |
| I | II | III | |
| XII-а - зависимый тест (мин) | 8,17±0,3 p II<0,001 p III<0,05 | 17,14±1,66 p I<0,001 p III<0,05 | 11,97±1,61 p I,II<0,05 |
| Антитромбин III | 99,63±2,23 p II<0,001 p III<0,05 | 80,14±4,49 p I<0,001 | 89±3,33 p I<0,05 |
| Орто-фенантролиновый тест (РФМК) | 1,34±0,05 p II<0,001 p III<0,001 | 5,35±0,44 p I<0,001 | 5,21±0,67 p I<0,001 |
Угнетение фибринолитической активности крови обусловлено вторичным дефицитом плазминогена на фоне кровопотери. Снижение уровня антитромбина III отмечено во всех группах больных с ЯГДК, что может быть обусловлено активным потреблением естественных антикоагулянтов на фоне кровотечения и кровопотери.
Важным показателем активации свертывающей системы является повышение уровня растворимых фибрин-мономерных комплексов (РФМК). У больных с ЯГДК уровень РФМК был повышен в среднем в 3,9 раза. Появление продуктов деградации фибриногена (ПДФ) в плазме было обусловлено активацией всех звеньев гемостаза на фоне обострения заболевания, активного кровотечения и кровопотери.
По результатам проведенного сравнительного анализа гемостазиологических показателей крови у больных с осложненным и неосложненным течением язвенной болезни установлено наличие одинаковых механизмов развития нарушений в системе гемостаза. Тенденция к гипокоагуляции отмечена во всех группах больных независимо от локализации и развития осложнений. Это проявляется снижением уровня основных показателей плазменно-коагуляционного звена гемостаза во всех наблюдаемых группах, как с кровотечением, так и без ЖКК. Однако в большей степени удлинение АПТВ и увеличение протромбинового времени выражены у пациентов с ЯГДК, в первую очередь у больных с кровотечениями из язв желудка. Различия по остальным показателям – характеристика тромбоцитарного звена гемостаза, фибринолитической и противосвертывающей систем, обусловлены фактом кровотечения и реакцией организма на кровопотерю.
Гипокоагуляционные изменения в системе свертывания крови характерны для большинства пациентов страдающих язвенной болезнью, независимо от локализации и развития осложнений, в первую очередь – ЖКК. С точки зрения прогнозирования ЯГДК, нарушения в свертывающей системе крови могут рассматриваться в качестве дополнительной характеристики неблагоприятного течения заболевания.
С помощью методик, разработанных для проведения эпидемиологических исследований с расчетом коэффициентов относительного риска (ОР) и атрибутивного риска (АР) нами было проанализировано влияние на течение ЯБ и развитие ЯГДК 35 неблагоприятных факторов.
На основании расчетов коэффициентов ОР и АР у больных ЯБ, независимо от локализации, нами установлено 7 основных неблагоприятных факторов высокой значимости (ОР>2,0; АР >30%), каждый из которых может способствовать развитию ЖКК.
Как для больных ЯБЖ, так и для больных ЯБДПК, факторами риска высокой значимости неблагоприятного течения ЯБ с развитием кровотечений являются одни и те же факторы. В группу дополнительных факторов отнесены те, воздействие которых на риск развития ЖКК неодинаково при ЯБЖ и при ЯБДПК (Таблица 5).
Таблица 5
Факторы риска развития кровотечений у больных ЯБ
| Факторы высокой значимости ОР > 2,0; АР > 30% | Дополнительные факторы 1,5ОР 2,0 ; 20%АР 30% |
|
|
В то же время один и тот же фактор риска может иметь различную значимость в зависимости от локализации язвенного дефекта. Так наличие хронической алкогольной интоксикации у пациентов с ЯБЖ в большей степени повышает риск развития ЖКК. Следует отметить, что у большинства пациентов наблюдается сочетание нескольких описываемых факторов риска. Взаимное усиление их отрицательного воздействия на течение язвенной болезни приводит к развитию осложнений, в первую очередь – кровотечений из язвенного дефекта.
Установлено, что большинство установленных факторов риска факторов оказывает значимое влияние на снижение гемостатического потенциала крови во всех наблюдаемых группах, независимо от локализации и развития ЯГДК: длительность заболевания (более 5 лет), отказ от противорецидивного лечения, уровень эндогенной интоксикации вследствие воспаления (ЛИИ >1,5), размер язвенного дефекта (1 см и более).
Выявление основных факторов риска с учетом коэффициентов ОР и АР позволяет создать прогностический алгоритм развития ЯГДК, с возможными прогностическими сценариями течения заболевания и предполагаемой лечебной тактикой (рис 2).
Всего выделено 4 прогностических варианта течения ЯБ: благоприятный, условно-благоприятный, неблагоприятный, агрессивный.
Благоприятный вариант течения ЯБ наблюдался у пациентов с отсутствием факторов риска высокой значимости, наличием 1 – 2 факторов управляемого характера (20% АР 30%), и характеризовался умеренным абдоминальным болевым синдромом, желудочной диспепсией, которые исчезали после начала адекватного лечения. Изменения в системе гемостаза находились в пределах нормы. Для данного варианта течения язвенной болезни характерно отсутствие длительного анамнеза, эффективность противоязвенной терапии, короткие сроки рубцевания язвенного дефекта.
Условно-благоприятное течение ЯБ чаще встречалось у пациентов с наличием 1 фактора АР высокой значимости и 1 – 2 дополнительных факторов как управляемого, так и неуправляемого характера, что проявлялось более выраженными клинико-эндоскопическими и гемостазиологическими изменениями. Для этого варианта течения ЯБ было характерно наличие стойкого болевого синдрома, желудочной и кишечной диспепсии. В коагулограмме отмечается умеренный сдвиг в сторону гипокоагуляции. Установлена резистентность к проводимой противоязвенной терапии, длительные сроки заживления язвы. Эта группа пациентов в большей степени доступна для проведения основных профилактических мероприятий, направленных на предупреждение ЯГДК.
Неблагоприятный вариант течения ЯБ характеризовался развитием ЖКК и был распространен среди пациентов с наличием 1-3 факторов АР высокой значимости, а так же 2-3 дополнительных факторов неблагоприятного течения ЯБ, как управляемого, так и неуправляемого характера. Обязательным проявлением этого варианта течения являлось развитие язвенного кровотечения на высоте обострения заболевания. Изменения в системе гемостаза характеризуются снижением активности плазменно-коагуляционного и тромбоцитарного звеньев, компенсаторным снижением фибринолитической активности, признаками коа-
гулопатии потребления. Обязательным компонентом консервативной противоязвенной терапии являются методы направленные на коррекцию гемокоагуляционных нарушений. Необходима госпитализация в хирургический стационар.
Ситуация, когда кровотечение является первой манифестацией гастродуоденальной язвы, расценивается как агрессивный вариант течения ЯБ. Для него, как и для предыдущего варианта, характерно наличие 1-3 факторов АР высокой значимости, а так же 2-3 дополнительных факторов неблагоприятного течения ЯБ. Отличительной чертой является первичное обращение в стационар по поводу желудочно-кишечного кровотечения. В этом случае кровоточащий язвенный дефект найденный на ФГДС является основным диагностическим критерием ЯБ. В гемостазиологических показателях крови при этом варианте течения ЯБ, отмечены признаки гипокоагуляции, компенсаторные изменения в фибринолитической и противосвертывающей системе, признаки коагулопатии потребления. В этом случае обязательна госпитализация в ОРИТ, лечение длительное, направленное на предупреждение рецидивов ЖКК и усиление репаративных процессов в области язвенного дефекта.
С учетом выявленных факторов риска и сочетания их с изменениями в системе гемокоагуляции была рассчитана математическая модель прогноза ЯГДК. Расчет коэффициентов относительного риска (ОР) и атрибутивного риска (АР), послужил основой и первым этапом построения математической модели прогноза язвенных кровотечений. После логического анализа и анализа связей исходных данных с помощью корреляционного анализа, для дальнейшего исследования осталось 8 факторов риска ЖКК, которые имели умеренную (0,27<r<0,7) или сильную (r>0,7) статистически значимую корреляционную связь между собой а так же с риском развития ЯГДК: возраст пациента, длительность заболевания, наличие ЖКК в анамнезе, размер язвенного дефекта, уровень локального гемостаза по шкале Forrest, протромбиновое время (МНО), ЛИИ, время фибринолиза.
Для адекватной оценки единой регрессии с использованием всей совокупности факторов риска и измерением степени влияния качественного фактора в исследование были введены "фиктивные переменные", т.е. качественным признакам присвоены цифровые метки, преобразующие их в количественные переменные.
В результате была получена формула расчета вероятного развития гастродуоденального кровотечения язвенной этиологии (или его рецидива), которая выглядит следующим образом (Рис 3).
В качестве прогнозируемых критериев избраны варианты прогностических сценариев ЯГДК, которые характеризуются определенным цифровым показателем (в баллах), полученных в результате математических расчетов. (Таблица 6).
Таблица 6
Соответствие результатов математического моделирования ЯГДК
прогностическим вариантам течения ЯБ
| Вероятность ЯГДК (в баллах) | Характеристика вероятного риска ЯГДК | Прогностический вариант течения ЯБ |
| 23 и < | Минимальный риск развития ЖКК | Благоприятный |
| 24-48 | Кровотечение возможно при наличии дополнительных отягощающих факторов (ХАИ, НР, сопутствующие заболевания, прием НПВС) | Условно-благоприятный |
| 49 - 69 | Высокая вероятность развития язвенного гастродуоденального кровотечения даже при отсутствии дополнительных факторов риска | Неблагоприятный |
| 71 и > | Риск развития ЖКК (или его рецидива) очень высок | Агрессивный |
| Y=0,324X1+0,41X2+12,48X3+5,317X4+0,606X5+5,995X6+0,14X7+51,93X 8+62,43X 9 +2,93 | |||
| Х1- возраст (годы) | Х 6- протромбиновое время определяемое на основе МНО | ||
| Х 2- длительность заболевания (годы) | Х 7- время фибринолиза (минуты) | ||
| Х 3- ЖКК в анамнезе (0 – баллов если не было ЖКК, 1 балл – если было) | Х 8- уровень локального гемостаза по классификации J.A.N. Forrest (если IIabc то 1 балл, если все прочие – 0 баллов) | ||
| Х 4- размер язвы (см) | Х 9- уровень локального гемостаза по классификации J.A.N. Forrest (если Iab то 1 балл, если все прочие – 0 баллов) | ||
| Х 5- ЛИИ (лейкоцитарный индекс интоксикации, рассчитывается по формуле Кальф –Калифа) | |||
| Y – теоретическое значение результативного признака (риск развития ЯГДК) | |||
| Факторные признаки | Коэффициенты для факторных признаков | ||
| Возраст | 0,324 | ||
| Длительность заболевания | 0,41 | ||
| Наличие ЖКК в анамнезе | 12,48 | ||
| Размер язвенного дефекта | 5,317 | ||
| Локальный гемостаз по шкале Forrest II a b c | 51,93 | ||
| Локальный гемостаз по шкале Forrest I a b | 62,43 | ||
| ЛИИ | 0,606 | ||
| МНО | 5,995 | ||
| Время фибринолиза | 0,14 | ||
Рис. 3. Формула расчета вероятности развития ЯГДК и значения коэффициентов регрессии факторных признаков
Таким образом, риск развития желудочно-кишечных кровотечений при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки выше у лиц мужского пола, в возрасте от 40 до 50 лет и старше. Чаще всего кровотечением осложняются язвы желудка расположенные в антральном отделе, на малой кривизне, диаметром более 1,5 см. В двенадцатиперстной кишке часто осложняются кровотечением язвенные дефекты диаметром 1 см. и больше, расположенные в луковице, на передней стенке.
Вероятность развития желудочно-кишечного кровотечения у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки возрастает при длительности заболевания свыше 5 лет, наличии ЖКК в анамнезе и сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой системы. Влияние основных факторов риска усиливается при наличии хронической алкогольной интоксикации, приеме НПВС, персистенции Helicobacter pylori.
Изменение показателей свёртывающей системы крови у больных язвенной болезнью, свидетельствует о снижении гемостатического потенциала, развитии гипокоагуляции. У больных с ЯГДК нестабильность системы свертывания подтверждает оценка локального гемостаза в области кровоточащего дефекта по шкале Forrest J.A.N. Следовательно, формирование гипокоагуляционных изменений в системе гемостаза с развитием коагулопатии потребления и удлинением времени фибринолиза может рассматриваться как фактор риска ЖКК.
Составленные прогностические характеристики течения ЯБ, в сочетании с математической моделью прогноза ЯГДК отражают различные варианты течения язвенной болезни и вероятное развитие кровотечений из язв желудка и ДПК. Распределение пациентов по группам риска, с учетом прогностического варианта заболевания и вероятного развития ЖКК в баллах, дает возможность применения различных методов профилактического воздействия на развитие язвенных кровотечений. Основную группу риска, доступную для проведения мероприятий по прогнозированию и профилактики ЯГДК, формируют пациенты с условно-благоприятным и неблагоприятным течением ЯБ. Эта группа требует третичной профилактики, т.е. применение методов терапевтического воздействия в условиях стационара, с целью ограничения деструктивно-язвенного процесса в гастродуоденальной зоне и гемокоагуляционных нарушений в различных звеньях системы гемостаза.
Выводы
- Факторами риска развития ЖКК у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки являются мужской пол, возраст старше 40 лет, проживание в городе, длительность язвенного анамнеза более 5 лет, сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой системы и органов пищеварения, хроническая алкогольная интоксикация, прием НПВС, наличие желудочно-кишечных кровотечений в анамнезе.
- Желудочно-кишечным кровотечением чаще осложняются множественные и одиночные язвы диаметром 1 – 1,5 см и больше у больных с выраженным абдоминальным синдромом на фоне диспепсических и астеновегетативных проявлений в сочетании с эндоскопическими и лабораторными признаками активности воспалительного процесса в виде лейкоцитарного индекса интоксикации, высокого титра антител к H. Pylori, нестабильностью локального гемостаза по шкале Forrest J.A.N.
- Изменения показателей свёртывающей системы крови у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки в виде снижения гемостатического потенциала и развитии гипокоагуляции являются фактором риска желудочно-кишечного кровотечения, что определяется изменениями в плазменно-коагуляционном звене с удлинением АПТВ, увеличением МНО, снижением ПТИ и отражает взаимосвязь гемостатических нарушений с активностью деструктивно-воспалительного процесса.
- Установленные факторы риска ЯГДК и их взаимосвязь с гипокоагуляционными изменениями в системе гемостаза создали возможность разработки прогностического алгоритма и математической модели прогноза язвенных кровотечений с целью их профилактики, ранней диагностики и адекватной лечебной тактики в условиях поликлиники и стационара.
Практические рекомендации:
- Установленные факторы риска неблагоприятного риска течения ЯБ с развитием ЖКК следует использовать для проведения вторичной профилактики этого осложнения.
- Внедрение в практическое здравоохранение прогностических вариантов течения язвенной болезни с развитием ЖКК будет способствовать предотвращению развития осложнений ЯБ и оптимизации лечебно-диагностических мероприятий на ранних стадиях обострения заболевания.
- Рекомендуется внедрить в комплекс диагностических мероприятий, проводимых при обострении ЯБ, определение основных параметров гемостатического потенциала крови - АПТВ, МНО, уровень фибриногена, РФМК, время агрегации тромбоцитов.
- С целью предупреждения ЯГДК, пациентам с выраженными нарушениями в системе гемокоагуляции, лечебно-диагностические мероприятия следует проводить в условиях стационара.
- Больным с ЯГДК находящимся на лечении в условиях хирургического стационара необходимо проводить постоянный контроль и коррекцию основных показателей системы гемостаза с учетом выявленных нарушений.
- Применение прогностического алгоритма и математической модели прогноза язвенных кровотечений позволит улучшить их профилактику и раннюю диагностику в условиях амбулаторно-поликлинической службы и стационара.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
- Перспективы исследования системы гемостаза у больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненной желудочно-кишечным кровотечением. //Актуальные вопросы детской анестезиологии и пограничных специальностей. Сборник научных трудов врачей Хабаровского края / - Хабаровск, 2004г. - С 117 – 118 (соавторы О. А. Костина, Н. П. Маслакова, Н. А. Карагодина, Н. В. Кривенцова, А.Ф. Новиков).
- Возможность прогнозирования рецидива кровотечения у больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки.//Актуальные вопросы детской анестезиологии и пограничных специальностей. Сборник научных трудов врачей Хабаровского края/ - Хабаровск, 2004г. - С 134 – 136 (соавторы О. А. Костина, Н. П. Маслакова, Н. А. Карагодина, Н. В. Кривенцова, А.Ф. Новиков).
- Контроль системы гемокоагуляции в неотложной хирургии гастродуоденальных кровотечений.//Внедрение компьютерных технологий в учреждениях здравоохранения города. Сборник научно-практических работ врачей г. Комсомольска на Амуре. К десятилетию организации Информационно-вычислительного центра Городского отдела здравоохранения / г. Комсомольск на Амуре, 2004. - С 57(соавторы О. А. Костина, Н. П. Маслакова, Н. А. Карагодина, Н. В. Кривенцова, А.Ф. Новиков).
- Роль системы гемостаза в развитии язвенных гастродуоденальных кровотечений. //Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. Приложение №23. Материалы Десятой Российской гастроэнтерологической Недели. 25 – 28 октября. 2004 г. Москва, 2004 г. - С 22 (соавторы О. А. Костина, Н. П. Маслакова, Н. А. Карагодина, Н. В. Кривенцова, А.Ф. Новиков).
- Функциональные изменения печени при язвенных гастродуоденальных кровотечениях. //Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. Приложение №54. Материалы Десятой Российской конференции "Гепатология сегодня". 28 – 30 марта. 2005 г /г. Москва, 2005 г. - С 97 (соавторы О. А. Костина, Н. П. Маслакова, Н. А. Карагодина, Н. В. Кривенцова, М. В. Томсинская, Л.М. Боженова).
- Эпидемиология гигантских язв гастродуоденальной зоны.(по материалам работы эндоскопического кабинета). // Актуальные вопросы практического здравоохранения. Сборник научно-практических работ организаторов здравоохранения, врачей и научных работников Хабаровского края посвященного 70 – летию здравоохранения г. Комсомольска на Амуре./ Комсомольск- на- Амуре, 2006 г. – С 139 – 140 (соавторы А.А. Ким, И.Ю. Попов, Н.А.Новиков).
- Изменения в системе коагуляции и фибринолиза у больных язвенной болезнью. // Актуальные вопросы практического здравоохранения. Сборник научно-практических работ организаторов здравоохранения, врачей и научных работников Хабаровского края посвященного 70 – летию здравоохранения г. Комсомольска на Амуре./ Комсомольск- на- Амуре, 2006 г. – С 141 – 143 (соавторы А.А. Ким, И.Ю. Попов, Н.А.Новиков).
- Влияние функциональных нарушений печени на состояние системы гемостаза при язвенных гастродуоденальных кровотечениях. // Актуальные вопросы практического здравоохранения. Сборник научно-практических работ организаторов здравоохранения, врачей и научных работников Хабаровского края посвященного 70 – летию здравоохранения г. Комсомольска на Амуре./ Комсомольск- на- Амуре, 2006 г. – С 144 – 147(соавторы О. А. Костина, Н. П. Маслакова, Н. А. Карагодина, Н. В. Кривенцова).
- Локализация и размер язвенного дефекта гастродуоденальной зоны, как факторы риска развития гастродуоденального кровотечения. // Актуальные вопросы практического здравоохранения. Сборник научно-практических работ организаторов здравоохранения, врачей и научных работников Хабаровского края посвященного 70 – летию здравоохранения г. Комсомольска на Амуре./ Комсомольск- на- Амуре, 2006 г. – С 148 – 151(соавторы А.А. Ким, И.Ю. Попов, Н.А.Новиков).
- Риск развития гастродуоденальных кровотечений у больных язвенной болезнью в зависимости от возраста и локализации. // Актуальные вопросы практического здравоохранения. Сборник научно-практических работ организаторов здравоохранения, врачей и научных работников Хабаровского края посвященного 70 – летию здравоохранения г. Комсомольска на Амуре./ Комсомольск- на- Амуре, 2006 г. – С 152 – 154 (соавторы А.А. Ким, И.Ю. Попов, Н.А.Новиков).
- Нарушения в системе гемостаза как фактор риска язвенных гастродуоденальных кровотечений. //Дальневосточный медицинский журнал – 2005.- №2. – С 40 – 43 (соавторы Е.В. Николаев, О. А. Костина, Н. П. Маслакова, Н. А. Карагодина, Н. В. Кривенцова, М. В. Томсинская, Л.М. Боженова).
- Взаимосвязь гастродуоденальных кровотечений язвенной этиологии с функциональным состоянием гепатобилиарной системы. //Дальневосточный медицинский журнал – 2005.- №4. – С 42 – 44 (соавторы О. А. Костина, Н. П. Маслакова, Н. А. Карагодина, Н. В. Кривенцова, М. В. Томсинская, Л.М. Боженова).
- Клинико-патогенетические изменения в системе гемостаза у больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями.// Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической и клинической медицины. Тезисы докладов VI-й Тихоокеанской научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием (27 апреля 2005г.)/ г. Владивосток, 2005 г.- С 107.
- Возрастная структура пациентов с язвенными гастродуоденальными кровотечениями.// X Всероссийская научно-практическая конференция "Молодые ученые в медицине", посвященная 1000-летию Казани и 60-летию Победы в Великой Отечественной войне/ г. Казань, 2005 г. – С 243.
- Характер нарушений в системе коагуляции и фибринолиза у больных язвенной болезнью и их возможное влияние на развитие гастродуоденальных кровотечений. //Дальневосточный медицинский журнал – 2006.- №3. – С 42 – 44. (соавторы О. А. Костина, Н. П. Маслакова, Н. А. Карагодина, Н. В. Кривенцова, М. В. Томсинская, Л.М. Боженова).
ПЕРЕЧЕНЬ УПОТРЕБЛЯЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ
АР – атрибутивный риск, "непосредственный риск" (дополнительный риск возникновения неблагоприятного исхода в связи с наличием фактора риска у объекта исследования).
АПТВ (АЧТВ) – активированное парциальное (частичное) тромбопластиновое время
ДПК – двенадцатиперстная кишка
ЖКК – желудочно-кишечное кровотечение
ЛИИ – лейкоцитарный индекс интоксикации
МНО – величина протромбинового времени, определяемая на основе Международное Нормализованное Отношение (INR – International Normalized Ratio) и соотносит результаты теста, и полученное значение протромбинового времени к международным стандартам реактивов. НПВС – нестероидные противовоспалительные средства
ОР – относительный риск (отношение риска возникновения неблагоприятного состояния в одной группе к риску этого состояния в другой группе)
ПДФ – продукты деградации фибриногена
РФМК – растворимые фибрин-мономерные комплексы
ФГДС – фиброгастродуоденоскопия
ЯБ – язвенная болезнь
ЯБЖ – язвенная болезнь желудка
ЯБДПК - язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки
ЯГДК - язвенное гастродуоденальное кровотечение
