Оптимизация препарирования твердых тканей зубов при кариесе различными ротационными инструментами
На правах рукописи
УДК 616.314-002-089
Золотарева Ольга Валентиновна
Оптимизация препарирования твердых тканей зубов при кариесе различными ротационными инструментами
14.00.21 – «Стоматология»
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва - 2007
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский Государственный медико-стоматологический университет» Росздрава.
Научный руководитель:
заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор
Максимовская Людмила Николаевна
Официальные оппоненты:
заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук,
Вагнер Владимир Давыдович
заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор
Кузьмина Эдит Минасовна
Ведущая организация:
ГОУ «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства России»
Защита состоится «___ » ________________ 2007 года в « ___» часов на заседании диссертационного совета К208.041.02 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Росздрава (127473 г. Москва, ул. Делегатская, д. 20/1).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского Государственного медико-стоматологического университета (127206
г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а).
Автореферат разослан «___»_____________ 2007 года
Ученый секретарь
диссертационного совета
кандидат медицинских наук
доцент О.П. Дашкова
Общая характеристика работы.
Актуальность проблемы
Кариес зубов остается самым распространенным стоматологическим заболеванием (Безруков В.М.,1997; Алимский А.В.,1997; Кузьмина Э.М., 1990; Боровский Е.В.,1979; Дауге П.Г.,1924; Иванова Г.Г.,1991; Кисельникова А.П.,1998; Колесник А.Г., 1997; Костромская Н.Н.,1997, Леонтьев В.К.,1994; Рабинович И.М.,1998). Эффективность лечения этой патологии во многом определяется качеством имеющихся в распоряжении врача материалов и инструментов. Важное значение имеет качество препарирования и формирования полости для последующего пломбирования; тщательность удаления размягченного и пигментированного дентина, а также рельеф ее поверхностей и краев. Допущенные погрешности при препарировании дна и стенок кариозной полости являются одной из основных причин нарушения краевого прилегания пломб и возникновения микропросачивания между стенкой полости и пломбировочным материалом (Макеева И.М.,1996,2004; Максимовский Ю.М.,2002; Орехова Л.Ю.,2002; Максимовская Л.Н.,2002; Леонтьев В.К.,1994,2003; Crim G.A.,1984; Хаустова Е.А.,1997; Иванова Г.Г.,1984; Горбунова И.Л.,1995; Николаенко С.А.,2003). Дефекты поверхности дна и стенок кариозной полости, возникающие после препарирования, лишь частично могут быть компенсированы пломбировочным материалом и адгезивной системой. Известно, что рельеф поверхности стенок и дна кариозной полости в значительной степени определяется видом используемого ротационного инструмента (Гаража Н.Н., 1995; Боровский Е.В.,1995,2001; Макеева И.М.,1995,1997; Елистратова М.И., 1998; Гориянов А.В.,2000; Грищенко Н.П.,1968; Максимовский Ю.М., 1997,2002; Мамедова Л.А.,2002; Hugo B.,2001; Ingraham R.,1953; Taifor D., 2003). Однако до настоящего времени отсутствуют четкие показания к применению боров различной абразивности, а имеющиеся в литературных источниках данные о влиянии различной степени зернистости, формы и скорости вращения боров на состояние твердых тканей зуба достаточно противоречивы (Алямовский В.В.,2000; Виноградова Т.Ф., 1995; Николаенко С.А.,2003; Frenken J.E.,2003; Vinski I.,1979; Yip H.K.,1998). Такое состояние вопроса значительно усложняет выбор ротационного инструмента для препарирования твердых тканей зуба. В силу вышеизложенного, особую актуальность приобретает данное исследование, основанное на комплексном изучении особенностей препарирования твердых тканей зубов при кариесе алмазными борами различной степени зернистости.
Цель исследования
Целью настоящего исследования является повышение эффективности лечения кариеса зубов методом препарирования с использованием алмазных боров различной степени зернистости.
Задачи исследования
- Дать сравнительную характеристику состояния поверхности дентина после препарирования различными видами алмазных боров сверхгрубой, грубой, нормальной и тонкой степени зернистости.
- Изучить влияние степени абразивности алмазных боров на состояние смазанного слоя дентина с использованием электронной микроскопии.
- Изучить состояние краевого прилегания пломб у пациентов после препарирования алмазными борами нормальной степени зернистости.
- Определить степень адгезии композитного материала к дентину после препарирования алмазными борами нормальной степени зернистости путем определения прочности на сдвиг.
- На основании комплексного клинико-лабораторного исследования разработать алгоритм оптимального режима препарирования твердых тканей зубов алмазными борами различной степени зернистости.
Научная новизна
Впервые на основании электронномикроскопических исследований установлено влияние боров различной степени зернистости алмазного покрытия на количество и структуру смазанного слоя.
Впервые научно обосновано, что препарирование дентина борами нормальной степени зернистости алмазного покрытия приводит к образованию слабо выраженного смазанного слоя, хорошо поддающегося протравливанию, что обеспечивает оптимальную прочность адгезивного соединения пломбировочного материала с тканями зуба (31,65 + 2,08 МПа).
Впервые на основании клинических наблюдений в течении 18 месяцев установлено, что качество реставрации после препарирования дентина борами с нормальной степенью зернистости алмазного покрытия в 98% случаев имело оценку «отлично».
С использованием электрометрических исследований впервые установлено прочное краевое прилегание пломбировочного материала к тканям зуба после препарирования дентина борами нормальной степени зернистости алмазного покрытия, как непосредственно после пломбирования (1,06 + 0,06 мкА), так и через 18 месяцев (1,32 + 0,09 мкА).
Практическая значимость работы
Разработан алгоритм препарирования твердых тканей зубов алмазными борами, различной степени абразивности, обеспечивающий оптимальную адгезию пломбировочного материала и минимизирующий нарушение его краевого прилегания.
Основные положения, выносимые на защиту
- Препарирование дентина борами сверхгрубой и грубой зернистости алмазного покрытия приводит к деструкции дентина с образованием большого количества смазанного слоя, состоящего из крупных конгломератов, которые полностью не растворяются при протравливании.
- При использовании для препарирования дентина боров с нормальной зернистостью алмазного покрытия образуется слабо выраженный смазанный слой, который полностью удаляется при протравливании, что приводит к раскрытию дентинных трубочек и обеспечивает хорошую адгезионную прочность композитного материала с тканями зуба.
- Клинические наблюдения реставраций через 18 месяцев после препарирования дентина борами нормальной степени зернистости алмазного покрытия показали, что качество реставрации в 98% имело оценку «отлично».
- Электрометрические исследования установили, что препарирование дентина борами нормальной степени зернистости алмазного покрытия обеспечивает прочное краевое прилегание пломбировочного материала к тканям зуба, как непосредственно после пломбирования (1,06 + 0,06 мкА), так и через 18 месяцев (1,32+ 0,09 мкА).
Внедрение в практику
Результаты настоящего исследования внедрены в лечебный и учебный процесс кафедры стоматологии общей практики ФПКС, в практику стоматологической поликлиники №23 г.Москвы, Московского челюстно-лицевого госпиталя Ветеранов Войн.
Апробация работы
Основные положения диссертации были представлены на стендовом докладе XXIX итоговой конференции Общества молодых ученых МГМСУ
(март, 2007г.), были доложены и обсуждались на совещании кафедр стоматологии общей практики ФПКС, факультетской терапевтической стоматологии и ортопедической стоматологии ФПКС (28 июня 2007 года).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, в том числе 2 работы в журналах, рекомендованных ВАК РФ.
Личный вклад
Автором лично была проведена подготовка образцов твердых тканей зубов к электронно-микроскопическим исследованиям и определение адгезионной прочности связи пломбировочного материала с твердыми тканями зуба на 46 удаленных по медицинским показаниям зубах человека после препарирования алмазными борами различной степени зернистости алмазного покрытия. Автором лично было проведено клиническое наблюдение и лечение 87 пациентов с диагнозом «кариес дентина» в клинике кафедры стоматологии общей практики МГМСУ и Московского челюстно-лицевого госпиталя Ветеранов Войн. Диссертантом лично проведено препарирование и пломбирование 112 кариозных полостей. Для выполнения клинических исследований автором была освоена методика электрометрии твердых тканей зубов.
Объем и структура диссертации
Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, главы «Материал и методы исследований», главы результатов собственных исследований, обсуждения результатов и заключение, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.
Текст диссертации изложен на 132 страницах машинописного текста, иллюстративный материал представлен 13 таблицами и 62 рисунками. Библиографический список использованной литературы содержит 206 источников, из них 128 отечественных и 78 иностранных авторов.
Содержание работы
Материал и методы исследования
Для решения поставленных задач нами проведены комплексные лабораторно-клинические исследования:
- сканирующая электронная микроскопия на электронном микроскопе «Hitachi» (Япония), марки S-405;
- определение адгезионной прочности на сдвиг пломбировочного материала к тканям зуба на испытательной машине «Instron» (Англия);
- клиническая оценка гигиенического состояния полости рта (ИГР-У);
- клиническая оценка качества реставрации (Макеева И.М., 1998);
- электрометрия на аппарате «СТИЛ» для оценки качества краевого прилегания пломбировочного материала к твердым тканям зуба.
Сканирующее электронно-микроскопическое исследование было проведено на 32 постоянных зубах (верхние и нижние моляры), удаленных по медицинским показаниям (дистопия, болезни пародонта). Все зубы были разделены на 4 группы исследования в соответствии с размером алмазных частиц (зернистостью) алмазных боров (DIA-TESSIN® Switzerland), применяемых для препарирования твердых тканей зуба (табл.1).
Таблица 1.
Характеристика использованных алмазных боров
| Группа исследова- ния | Цветовой код | Размер алмазной крошки (мкм) | Зернистость | ISO |
| 1 | Черный | 150-180 | Сверхгрубая | 544 |
| 2 | Зеленый | 125-149 | Грубая | 534 |
| 3 | Нет | 106 | Нормальная | 524 |
| 4 | Красный | 45 | Тонкая | 514 |
Механическую обработку кариозной полости проводили алмазными борами сверхгрубой, грубой, нормальной и тонкой зернистости алмазного покрытия на всех этапах препарирования. Раскрытие кариозной полости производили шаровидным бором; некрэктомию с использованием грушевидного бора, формирование полости осуществляли фиссурным и обратноусеченным конусным борами. После чего поверхность препарированного дентина обрабатывали протравливающим гелем (DMG) для оценки объема и структуры смазанного слоя, препятствующего визуализации отверстий (апертур) дентинных трубочек. После завершения этапа препарирования готовили образцы для проведения электронно-микроскопического исследования.
Определение адгезионной прочности связи пломбировочного материала с твердыми тканями зуба после препарирования проводили на 46 удаленных по медицинским показаниям интактных молярах человека с использованием боров грубой и нормальной зернистости.
Клиническое обследование пациентов проводили по общепринятой схеме, результаты которого фиксировали в «Медицинской карте стоматологического больного». Клинические методы исследования включали: опрос, осмотр, определение индекса гигиены, оценка состояния твердых тканей зубов.
Для оценки гигиенического состояния полости рта использовали «Упрощенный индекс гигиены полости рта» (ИГР-У). При неудовлетворительном гигиеническом состоянии полости рта перед лечением проводили мероприятия по профессиональной гигиене полости рта и обучали пациентов правилам индивидуальной гигиены полости рта.
Под клиническим наблюдением находилось 87 пациентов в возрасте от 15 до 64 лет. Нами было проведено лечение кариеса 112 зубов с локализацией полостей класса I по Блеку. В ходе проведенного лечения осуществляли препарирование твердых тканей зуба с последующим пломбированием.
Препарирование кариозной полости включало 3 этапа: раскрытие полости, некрэктомия, формирование стенок и дна кариозной полости борами нормальной зернистости алмазного покрытия.
В общей сложности было проведено препарирование и пломбирование 112 полостей класса I по Блеку. Из них 54 полости (48%) располагались на жевательной поверхности моляров, 17 (15%) – на жевательной и щечной поверхности моляров, 12 (11%) – на язычной поверхности резцов, 29 (26%) – на щечной поверхности моляров. Пломбирование полостей осуществляли композитным материалом светового отверждения «Ecusit» с однокомпонентной адгезивной системой «Solist» (DMG).
Клиническую оценку качества реставрации (И.М.Макеева,1998) производили по следующим критериям: нарушение цвета реставрации; окрашивание краев реставрации; отсутствие «сухого» блеска; нарушение рельефа и формы реставрации; нарушение целостности реставрации; появление вторичного кариеса; появление гиперестезии; появление локального гингивита.
Оценивали качество проведенных реставраций непосредственно после выполнения реставрации и в отдаленные сроки (через 6, 12 и 18 месяцев).
Качество реставрации считали:
отличным - при удовлетворении всем требования;
хорошим – при нарушениях, которые могли быть устранены при полировки (при отсутствии «сухого» блеска, наличии видимой границы реставрации, окрашивании краев);
удовлетворительным - при нарушении краевого прилегания, нарушении рельефа и формы, устраняемых при нанесении слоя композита;
неудовлетворительным – при любых осложнениях, потребовавших замены реставрации.
Оценку качества краевого прилегания композитных пломб у 87 пациентов (из них 38 мужчин и 49 женщин) проводили методом электрометрии с использованием электродиагностического прибора «СТИЛ» непосредственно после выполнения реставрации и в отдаленные сроки (через 6, 12 и 18 месяцев). При оценке показателей электрометрии основным считали наихудшее значение, полученное из области наиболее неблагоприятной краевой адаптации: твердые ткани зуба – пломбировочный материал
(И.М. Макеева, 1998).
Качество краевого прилегания считали удовлетворительным при показаниях электрометра от 0,1 до 3 мкА и неудовлетворительным - при показаниях 3 мкА и более (Е.А. Хаустова, 1998).
Результаты исследований
Электронно- микроскопические исследования
Об эффективности обработки стенок и дна кариозной полости борами с различной зернистостью алмазного покрытия на всех этапах препарирования судили по количеству и размеру борозд, образовавшихся на поверхности дентина после препарирования, а также по степени выраженности смазанного слоя.
На электронограммах после препарирования кариозной полости борами сверхгрубой зернистости алмазного покрытия (группа 1) микрорельеф дентина характеризуется наличием параллельных, нечетко выраженных, поверхностных борозд, шириной около 10 m. При увеличении электронограммы (X 5000) видно большое количество смазанного слоя и крупных конгломератов (рис.1).
Рис.1. Электронограмма. Рельеф поверхности дентина после
препарирования борами сверхгрубой зернистости. X5000
После протравливания стенок и дна кариозной полости протравливающим гелем (DMG), содержащим 37% раствор фосфорной кислоты при увеличении Х5000 видно, что на поверхности дентина остается значительное количество смазанного слоя и дентинных конгломератов. Определяются единичные апертуры дентинных трубочек, частично прикрытые смазанным слоем (рис.2).
Рис.2. Электронограмма. Рельеф поверхности дентина
после препарирования борами сверхгрубой зернистости
и протравливания. Х5000.
После препарирования стенок и дна кариозной полости (группа 2) борами грубой зернистости алмазного покрытия видны широкие борозды, внутри которых определяются более узкие бороздки и осколки дентина (рис.3).
Рис.3. Электронограмма. Рельеф поверхности дентина после
препарирования борами грубой зернистости. X5000
После протравливания поверхности дентина видны узкие и более широкие бороздки (до 6 m). Визуализируются отверстия дентинных трубочек, часть из которых прикрыта бесструктурным веществом смазанного слоя (рис.4)
Рис.4. Электронограмма. Рельеф поверхности дентина после
препарирования борами грубой зернистости и протравливания. Х5000
На электронограмме дентина после препарирования борами с нормальной зернистостью алмазного покрытия (группа 3) выявляется сложный рельеф поверхности, в частности, имеются участки со спиралевидным и параллельным рисунком борозд, а также углубления. При увеличении X5000 видно большое количество смазанного слоя, прикрывающего дентинные трубочки. Параллельные борозды имеют ширину от 4 до 8-10 m, внутри которых наблюдаются более мелкие бороздки шириной до 1 m (рис.5).
Рис.5. Электронограмма. Рельеф поверхности дентина после
препарирования борами нормальной зернистости. X5000
После протравливания дентина на электронограммах отмечается сглаженность рельефа, связанная, по-видимому, с растворением конгломератов дентина и смазанного слоя. При больших увеличениях (Х5000) определяется отсутствие смазанного слоя и конгломератов дентина, визуализируются множественные открытые отверстия дентинных
трубочек (рис.6).
Рис.6. Электронограмма. Рельеф поверхности дентина после
препарирования борами нормальной зернистости и протравливания. Х5000.
После препарирования борами с тонкой зернистостью алмазного покрытия (группа 4) стенок и дна кариозной полости при больших увеличениях электронограммы (Х5000) борозды просматриваются нечетко, их обычное структурирование отсутствует (рис.7).
Рис.7. Электронограмма. Рельеф поверхности дентина после
препарирования борами тонкой зернистости. Х5000
После протравливания дентина, препарированного алмазными борами тонкой зернистости, на электронограммах с большим увеличением (X5000) обнаруживаются плотно спрессованные массы смазанного слоя, равномерно покрывающие его поверхность. Отверстия дентинных трубочек закрыты смазанным слоем, в большинстве случаев они имеют вид небольших трудно различимых поверхностных углублений (рис.8).
Рис.8. Электронограмма. Рельеф поверхности дентина после
препарирования борами тонкой зернистости и протравливания. Х5000
Таким образом, результаты электронно-микроскопического исследования свидетельствуют о существующей зависимости рельефа препарированного дентина от типа зернистости алмазного покрытия ротационного инструмента. При этом учитывались как выраженность смазанного слоя, образовавшегося при препарировании, так и возможность его удаления путем протравливания. Оптимальные результаты были получены при препарировании дентина борами нормальной зернистости алмазного покрытия, позволяющими получить минимальное количество смазанного слоя, хорошо поддающегося протравливанию.
Результаты определения адгезионной прочности связи пломбировочного материала с дентином зуба.
Адгезионную прочность связи композитного материала с дентином зуба определяли как предел прочности при сдвиге цилиндрического образца восстановительного материала относительно поверхности дентина на зубах, препарированных борами с нормальной и грубой зернистостью алмазного покрытия (табл. 2).
Таблица 2
Адгезионная прочность связи пломбировочного материала
с дентином (МПа)
| Зернистость алмазного покрытия | Кол-во образцов | Адгезионная прочность (МПа) |
| Грубая | 23 | 26,51±2,04 |
| Нормальная | 23 | 31,65±2,08 |
Согласно полученным результатам исследование прочности связи на сдвиг пломбировочного материала относительно поверхности дентина образцов зубов после препарирования борами нормальной зернистости алмазного покрытия на 13,7% выше, чем после препарированных борами с грубой зернистостью алмазного покрытия (Р 0,001).
Результаты клинических наблюдений
Оценка гигиенического состояния полости рта у пациентов до
проведения реставрации.
Нами была проведена оценка гигиенического состояния полости рта (по ИГР-У) у 87 пациентов перед проведением реставрации твердых тканей зуба.
Результаты определения уровня гигиены полости рта у наблюдаемых нами пациентов показали, что в 24% случаев (21 пациент) он был оценен как «хороший», в 43% случаев (37 пациентов) – «удовлетворительный», а в 33% случаев (29 пациентов) – «плохой» (табл. 3). При выявлении «удовлетворительного» и «плохого» уровня гигиены полости рта перед началом проведения реставрации пациенту проводили профессиональную гигиену полости рта и давались рекомендации по индивидуальным гигиеническим мероприятиям.
Таблица 3
Уровень гигиены полости рта пациентов до начала лечения
| Уровень гигиены полости рта (ИГР-У) | Количество Пациентов | % |
| Хороший | 21 | 24 |
| Удовлетворительный | 37 | 43 |
| Плохой | 29 | 33 |
| ИТОГО | 87 | 100 |
Оценка качества реставраций твердых тканей зуба в отдаленные
сроки наблюдения:
Согласно результатам клинического исследования кариозные полости класса I по Блеку локализовались на жевательной поверхности моляров в 48% случаев (54 зуба), на жевательной и щечной поверхности моляра в 15% случаев (17 зубов), на язычной поверхности резца в 11% случаев (12 зубов), на щечной поверхности моляра в 26% случаев (29 зубов). После раскрытия кариозных полостей с использованием шаровидных боров со сверхгрубой зернистостью алмазного покрытия, удаление нависающих краев эмали проводили с помощью грушевидного бора грубой зернистости. Для формирования стенок и дна кариозной полости, а также финирования применяли фиссурный бор и бор в форме обратного конуса с нормальной зернистостью алмазного покрытия.
После окончания препарирования кариозной полости применяли методику тотального протравливания протравливающим гелем (DMG). Затем наносили однокомпонентную адгезивную систему «Solist». Пломбирование полостей осуществляли гибридным композитом светового отверждения «Ecusit», после чего проводили шлифование и полирование поверхности реставрации.
Оценку качества реставрации твердых тканей зуба в отдаленные сроки наблюдения проводили через 6, 12 и 18 месяцев (табл. 4, 5,6).
Таким образом, в результате проведенного клинического наблюдения установлено, что через 6 месяцев в 98% случаев состояние пломб соответствовало критерию «отлично» и всего лишь в 2 наблюдениях (2%) оценке «хорошо». У пациентов, качество реставраций которых было оценено как «хорошее», проводили полирование поверхности реставрации.
Согласно результатам клинического исследования установлено, что через 12 месяцев оценке «отлично» соответствовало 97% пломб на щечной поверхности, 94% пломб на жевательной поверхности, 92% на язычной поверхности, 88% на жевательной и щечной поверхностях. Остальные реставрации были оценены как «хорошие».
Таблица 4
Оценка качества реставрации твердых тканей зуба
через 6 месяцев
| Критерии оценки | отлично | хорошо | Удовлетво- рительно | Неудовлетово- рительно | ||||
| абс число | % | абс число | % | абс число | % | абс число | % | |
| на жевательной поверхности моляра | 53 | 98 | 1 | 2 | 0 | 0 | 0 | 0 |
| на жевательной и щечной поверхности моляра | 16 | 94 | 1 | 6 | 0 | 0 | 0 | 0 |
| на язычной поверхности резца | 12 | 100 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 |
| на щечной поверхности моляра | 29 | 100 | 0 | 0 | 00 | 0 | 0 | 0 |
| ИТОГО | 110 | 98 | 2 | 2 | 0 | 0 | 0 | 0 |
Таблица 5
Оценка качества реставрации твердых тканей зуба
через 12 месяцев
| Критерии оценки | отлично | хорошо | Удовлетво- рительно | Неудовлетово- рительно | ||||
| абс число | % | абс число | % | абс число | % | абс число | % | |
| на жевательной поверхности моляра | 51 | 94 | 3 | 6 | 0 | 0 | 0 | 0 |
| на жевательной и щечной поверхности моляра | 15 | 88 | 2 | 12 | 0 | 0 | 0 | 0 |
| на язычной поверхности резца | 11 | 92 | 1 | 8 | 0 | 0 | 0 | 0 |
| на щечной поверхности моляра | 28 | 97 | 1 | 3 | 0 | 0 | 0 | 0 |
| ИТОГО | 10 | 94 | 7 | 6 | 0 | 0 | 0 | 0 |
Таблица 6
Оценка качества реставрации твердых тканей зуба
через 18 месяцев
| Критерии оценки | отлично | хорошо | Удовлетво- рительно | Неудовлетво- рительно | ||||
| абс число | % | абс число | % | Абс число | % | абс число | % | |
| на жевательной поверхности моляра | 50 | 93 | 4 | 7 | 0 | 0 | 0 | 0 |
| на жевательной и щечной поверхности моляра | 12 | 71 | 5 | 29 | 0 | 0 | 0 | 0 |
| на язычной поверхности резца | 10 | 83 | 2 | 17 | 0 | 0 | 0 | 0 |
| на щечной поверхности моляра | 24 | 86 | 5 | 14 | 0 | 0 | 0 | 0 |
| ИТОГО | 96 | 86 | 16 | 14 | 0 | 0 | 0 | 0 |
Анализ качества реставраций через 18 месяцев показал, что оценка «отлично» была установлена у 86% пломб на щечной поверхности, у 93% на жевательной поверхности, у 83% на язычной поверхности, у 71% пломб на жевательной и щечной поверхностях. Нами не установлено ни одного клинического случая нарушения краевого прилегания, рельефа поверхности или скола реставрации (оценки «удовлетворительно» и «неудовлетворительно» соответственно).
Следует отметить, что финишная обработка поверхности реставрации потребовалась только у тех пациентов, у которых вследствие неудовлетворительного гигиенического состояния полости рта произошло изменение цвета реставрации. Так, у 2 пациентов, которым потребовалась финишная обработка поверхности реставрации через 6 месяцев, отмечалось наличие мягкого и пигментированного зубного налета. Через 12 месяцев у 5 пациентов, которым производилась финишная обработка поверхности реставрации, имелись зубные отложения в виде зубного налета и зубного камня, у 2 пациентов (курильщиков) был обнаружен пигментированный зубной налет. Через 18 месяцев 16 пациентов, у которых реставрация была оценена как «хорошая», 12 - имели мягкий или пигментированный зубной налет и зубной камень, 4 пациента (курильщика) - пигментированный зубной налет.
Электрометрическая оценка качества краевого прилегания
пломбировочного материала к тканям зуба.
Для определения качества краевого прилегания пломб из композитного материала Ecusit к твердым тканям зуба нами было проведено электрометрическое исследование: непосредственно после проведения реставрации и в отдаленные сроки наблюдения, через 6, 12 и 18 месяцев (табл. 7).
Таблица 7
Электрометрические показатели (в мкА)
| Критерии оценки | Сразу | 6 меся- цев | 12 меся- цев | 18 месяцев |
| на жевательной поверхности моляра N=54 | 1,06±0,06 | 1,14±0,09 | 1,24±0,43 | 1,32±0,09 |
| на жевательной и щечной поверхности моляра N=17 | 0,96±0,04 | 1,13±0,05 | 1,26±0,08 | 1,39±0,07 |
| на язычной поверхности резца N=12 | 0,71±0,05 | 0,74±0,06 | 0,97±0,08 | 1,21±0,09 |
| на щечной поверхности моляра N=29 | 1,09±0,06 | 1,16±0,04 | 1,31±0,08 | 1,48±0,06 |
Анализ полученных данных показал, что отмечается некоторое возрастание электрометрических показателей на границе «ткани зуба – композит» при всех вариантах восстановленных полостей класса I по Блекe в отдаленные сроки наблюдения. В течение первых 6 месяцев после реставрации показатели электрометрии увеличиваются незначительно. Различия с исходными данными статистически недостоверны (P0,1).
В последующие сроки наблюдения через 12 и 18 месяцев после реставрации нами выявлено достоверное увеличение показателей электрометрии (Р<0,01). По истечении 18 месяцев установлено увеличение электрометрических показателей краевого прилегания в среднем на 30,7% по сравнению с 6 месячным периодом.
Согласно полученным результатам через 12 месяцев нами установлено увеличение электрометрических показателей на границе реставрации и твердых тканей зуба по сравнению с исходными на 16,9% на жевательной поверхности моляра; на 31,25% на жевательной и щечной поверхности моляра; на 36,6% на язычной поверхности резца; на 20,2% на щечной поверхности моляра (Р <0,01).
При анализе показателей электрометрии на границе реставрации и твердых тканей зуба через 18 месяцев наблюдений нами выявлено увеличение на 24,5% на жевательной поверхности моляра; на 44,8% на жевательной и щечной поверхности моляра; на 70,4% на язычной поверхности резца; на 35,8% на щечной поверхности моляра (рис.9).
Следовательно, в результате проведенного нами электрометрического исследования установлено некоторое постепенное снижение показателей электрометрии на границе «ткань зуба – композит» через 6, 12 и 18 месяцев. Следует отметить, что в течении 6 месяцев достоверных снижений показателей электрометрии не установлено при всех вариантах реставраций кариозных полостей класса I по Блеку.
Рис.9. Динамика электрометрических показателей краевого прилегания реставраций при восстановлении различных вариантов полостей класса 1 по Блеку в отдаленные сроки наблюдения (мкА).
Через 12 месяцев выявлено достоверное снижение электрометрических показателей от 36,6% до 16,9%, а через 18 месяцев от 70,4% до 24,5% по сравнению с исходными результатами. Однако, несмотря на выявленные изменения показателей электрометрии на границе «ткани зуба – реставрация» следует отметить, что за весь период клинического наблюдения не установлено увеличение более, чем на 2 мкА, что по данным Е.А.Хаустовой (1998г.) расценивается как удовлетворительное качество краевого прилегания пломбы.
Выводы
- Результаты сканирующего электронномикроскопического исследования показали, что применение для препарирования кариозных полостей боров со сверхгрубой и грубой зернистостью алмазного покрытия приводит к деструкции дентина с образованием большого количества его осколков и смазанного слоя, который не полностью растворяется на этапе протравливания.
- Препарирование дентина борами с тонкой зернистостью алмазного покрытия способствует образованию небольшого количества смазанного слоя плотной консистенции, который плохо поддается протравливанию.
- Использование для препарирования дентина боров с нормальной зернистостью алмазного покрытия вызывает образование слабо выраженного смазанного слоя, в результате протравливания которого происходит раскрытие дентинных трубочек и формируется выраженная гибридная зона.
- Результаты лабораторного и клинического исследования показали, что препарирование стенок и дна кариозных полостей класса I по Блеку борами с нормальной зернистостью алмазного покрытия обеспечивает прочную адгезивную связь пломбировочного материала с тканями зуба (31,65±2,08 МПа) и хорошее качество реставрации (оценка «отлично» в 98% случаев).
- По данным электрометрических исследований препарирование дентина борами с нормальной степенью зернистости алмазного покрытия обеспечивает хорошее краевое прилегание пломбировочного материала к тканям зуба, как непосредственно после пломбирования (1,06±0,06 мкА), так и через 18 месяцев (1,32±0,09 мкА).
Практические рекомендации
1. С целью повышения эффективности лечения кариеса класcа I по Блеку рекомендуется использовать для препарирования дентина боры с нормальной зернистостью алмазного покрытия.
- Боры со сверхгрубой и грубой зернистостью алмазного покрытия целесообразно использовать на этапе раскрытии кариозной полости и удаления нависающих краев эмали, что обеспечивает быстрое и качественное выполнение этого технологического этапа.
- Алгоритм оптимального режима препарирования кариозной полости класса I по Блеку заключается в использовании шаровидных боров сверхгрубой зернистости на этапе раскрытия кариозной полости. Некрэктомию следует производить с помощью грушевидных боров грубой зернистости. Для формирования стенок и дна кариозной полости нужно использовать фиссурные и обратноусеченные конусные боры с нормальной зернистостью алмазного покрытия.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
- Л.Н.Максимовская, О.В.Золотарева «Влияние скоростного режима на препарирование дентина борами».
//Материалы научной конференции, посвященной 60-летию Победы в
Великой Отечественной войне, М., 2005 г., стр. 26-27
- О.В.Золотарева «Препарирования кариозных полостей с помощью алмазных боров различной степени зернистости». //Материалы XVI Всероссийской научно-практической конференции, Труды XI съезда Стоматологической Ассоциации России и VIII съезда стоматологов России, М., 2006 г., стр. 229-231
- Л.Н.Максимовская, А.С.Григорьян, О.В.Золотарева, А.К.Топоркова
«Оценка эффективности препарирования кариозных полостей с
помощью алмазных боров».
//Институт стоматологии, 2006 г., №4, стр. 72-74
- О.В.Золотарева «Влияние величины зернистости алмазных боров на качество препарирования кариозной полости». //XXIX Итоговая конференция общества молодых ученых МГМСУ, Труды конференции, М., 2007 г., стр. 135-136
- Л.Н.Максимовская, А.С.Григорьян, О.В.Золотарева, А.К.Топоркова «Лабораторные исследования дентина после препарирования». //Институт стоматологии, 2007 г., №1, стр. 126-127.
