Особенности воспалительного процесса при остром пиелонефрите у детей в условиях лимфотропной терапии
На правах рукописи
КУЧМА
Светлана Николаевна
Особенности воспалительного
Процесса при остром пиелонефрите
у детей в условиях
лимфотропной терапии
14.00.16 – патологическая физиология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Новосибирск – 2008
Работа выполнена в ГУ Научно-исследовательский институт клинической и экспериментальной лимфологии СО РАМН (г. Новосибирск)
Научный руководитель:
доктор медицинских наук,
профессор Смагин Александр Анатольевич
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук
профессор Цырендоржиев Дондок Дамдинович
доктор медицинских наук
профессор Ломиворотов Владимир Николаевич
Ведущая организация:
ГОУ ВПО Новосибирский государственный медицинский университет Росздрава (Новосибирск)
Защита состоится «___»________2009 г. в ___ часов на заседании диссертационного совета Д 001.048.01 в Научном центре клинической и экспериментальной медицины Сибирского отделения Российской академии медицинских наук по адресу: 630117, г. Новосибирск, ул. Академика Тимакова, 2, тел/факс (383) 333-64-56.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научного центра клинической и экспериментальной медицины СО РАМН.
Автореферат разослан «___» _________ 2008 г.
| Ученый секретарь диссертационного совета д.б.н. |  | Пальчикова Н.А. |
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы. Воспаление представляет собой высокоорганизованный, генетически запрограммированный, комплексный процесс, в котором задействованы практически все системы, и частью этого процесса является иммунный ответ на инфекционные агенты. В качестве одного из ключевых факторов в патогенезе воспаления в настоящее время рассматриваются цитокины - продуцируемые клетками белково-пептидные факторы, осуществляющие короткодистантную регуляцию межклеточных и межсистемных взаимодействий (Симбирцев А.С., 2001, 2004; Демьянов А.В. и др., 2003; Hodson E.M. et al., 2007; Van den Bruel A. et al., 2007).
Инфекции мочевой системы (ИМС), занимающие второе место по частоте в структуре заболеваний детского возраста, классифицируют как острый пиелонефрит при вовлечении в процесс лоханок и почечной паренхимы или как острый цистит при локализации в нижних отделах мочевых путей (Мамаева М.А., 2005; Als J.I., 2005; Rossleigh M.A., 2007). Актуальность своевременной диагностики и эффективного лечения детей с пиелонефритом обусловлена тем, что у них могут рано наступать необратимые изменения почечной ткани. Постинфекционное повреждение почечной паренхимы является частой причиной стойкой артериальной гипертензии и почечной недостаточности (Морозов А.В., 2001; Bingol-Kologlu M. et al., 2002; Kalman S. et al., 2005; McGregor J.C. et al., 2007; Houdouin V. et al., 2007).
Одним из путей коррекции воспалительного процесса при ИМС является воздействие на функциональное состояние лимфатической системы, заключающееся в усилении ее дренажной функции и потенцировании барьерной функции регионарных лимфатических узлов (Макарова Т.П. и др., 2000; Кокорин В.В. и др., 2002; Алехина С.П. и др., 2003). В настоящее время доказана эффективность методов регионарной лимфотропной терапии в купировании воспалительного процесса при ИМС – улучшение лимфогемоциркуляции способствует разрешению венозного и лимфатического стаза, снижению внутрипочечного давления, улучшению уродинамики (Кокорин В.В. и др., 2002; Морозов В.В., 2004; Лутков А.В., 2006). В Научно-исследовательском институте клинической и экспериментальной лимфологии разработаны новые способы лимфотропной терапии, обладающий универсальным механизмом коррекции различных патологических процессов (Любарский М.С., 2007) – метод лимфотропных инъекций в проекции позвоночного столба и в проекции наружного пахового кольца. Имеющиеся клинико-экспериментальные данные позволяют прогнозировать высокую эффективность реализации подобного подхода в коррекции воспалительного процесса при инфекциях мочевой системы.
Цель исследования: выявить особенности развития иммуно-воспалительного процесса для оценки эффективности различных методов регионарной лимфотропной терапии при остром пиелонефрите у детей.
Задачи исследования:
- Оценить влияние различных видов лимфотропной коррекции при остром пиелонефрите у детей на концентрацию провоспалительных цитокинов (интерлейкина-1, -интерферона) и противовоспалительного цитокина (интерлейкина-4).
- Выявить особенности динамики белков острой фазы в сыворотке крови детей с острым пиелонефритом при различных методах лимфотропной терапии.
- Оценить влияние различных способов регионарной лимфотропной терапии при остром пиелонефрите у детей на уродинамику.
Научная новизна. Впервые выявлено снижение уровня провоспалительных цитокинов (интерлейкина-1, -интерферона) и концентрации острофазовых белков (гаптоглобина, церулоплазмина, фибриногена, С-реактивного белка) в сыворотке крови при остром пиелонефрите у детей под влиянием лимфотропных инъекций в проекции позвоночного столба и в проекции паховой связки, что свидетельствует о купировании воспалительной реакции под влиянием этих видов лимфотропной терапии.
Доказано положительное влияние на функциональное состояние почек в отдаленном периоде регионарной лимфотропной терапии, что подтверждается отсутствием изменений концентрационной способности почек и отсутствием рецидивов заболевания в период до 6 месяцев.
Впервые выявлены отличительные особенности воздействия лимфотропных инъекций в проекции позвоночного столба и в проекции наружного пахового кольца на течение острого пиелонефрита у детей, что позволяет дифференцировано подходить к назначению различных видов регионарной лимфотропной терапии при остром пиелонефрите у детей.
Практическая значимость. Впервые разработаны и внедрены методики лимфотропных инъекций в проекции позвоночного столба и в проекции наружного пахового кольца для лечения острого пиелонефрита у детей.
Определены показания и противопоказания к назначению различных видов регионарной лимфотропной терапии при остром пиелонефрите у детей.
Проведен сравнительный анализ клинической эффективности различных способов лечения при остром пиелонефрите у детей и построена доказательная база необходимости назначения регионарной лимфотропной антибактериальной терапии в виде лимфотропных инъекций в проекции позвоночного столба и в проекции наружного пахового кольца.
Предложенные методики лечения не требуют использования дорогостоящих препаратов и оборудования и могут использоваться в условиях отделения нефрологии.
Положения, выносимые на защиту:
- Регионарная лимфотропная терапия положительно влияет на основные звенья развития инфекционного воспалительного процесса при остром пиелонефрите у детей – улучшает уродинамику, купирует отек, способствует элиминации инфекционного агента.
- Быстрое купирование воспалительного процесса при остром пиелонефрите достигается в результате применения регионарной лимфотропной терапии, что выражается в снижение биохимических и гематологических маркеров воспаления.
- Наиболее выраженное снижение активности иммуно-воспалительных реакций (уменьшение сывороточной концентрации провоспалительных цитокинов - интерлейкина-1, -интерферона) происходит при включении в комплексную программу терапии острого пиелонефрита курса лимфотропных инъекций в проекции позвоночного столба.
Внедрение результатов исследования. Разработанная схема антибактериальной регионарной лимфотропной лимфостимулирующей терапии применяется при лечении пациентов с острым пиелонефритом в клинической практике урологического отделения Учреждения ХМАО Югры Окружной Детской Клинической Больницы (г. Нижневартовск).
Апробация работы. Основные результаты работы были доложены на VIII Международном симпозиуме и IX Чуйской научно-практической конференции «Проблемы саногенного и патогенного эффектов экологического воздействия на внутреннюю среду организма» (Бишкек, 2007); международной конференции «Фундаментальные проблемы лимфологии и клеточной биологии» (Новосибирск, 2008).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, из них 1 статья в издании, рекомендованном ВАК.
Объем и структура диссертации. Диссертационная работа содержит введение, обзор литературы, главу «Материал и методы исследования», результаты собственных исследований и их обсуждение, выводы, практические рекомендации и указатель цитированной литературы. Текст диссертации изложен на 151 странице машинописного текста. Работа иллюстрирована 17 рисунками, цифровой материал исследований представлен в 11 таблицах, указатель литературы включает 146 отечественных и 143 иностранных научных источников. Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором.
Данная работа является частью комплексного исследования, проводимого в Научно-исследовательском институте клинической и экспериментальной лимфологии СО РАМН по теме 01.9.60 001180 «Разработка новых способов диагностики, профилактики и лечения хирургической, терапевтической и гинекологической патологии с позиций современной лимфологии» под руководством академика РАМН, профессора В.И. Коненкова.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Под нашим наблюдением находились 63 ребенка с острым пиелонефритом, получавшие лечение в условиях урологического отделения Учреждения ХМАО Югры Окружной Детской Клинической Больницы. Возраст пациентов находился в пределах от 3 до 15 лет, средний возраст составил 9,2±2,1 лет. Большинство пациентов находились в возрасте 9-10 лет (17 человек, или 27,0 % от общего количества обследованных). Среди пациентов было 16 мальчиков и 47 девочек, что в процентном отношении составило, соответственно, 25,4 % и 74,6 %. Распределение пациентов по возрасту и полу представлено в таблице 1.
Таблица 1
Распределение пациентов с острым пиелонефритом
по возрасту и полу
| Возраст, лет | Пол | |
| Мужской | Женский | |
| 3-4 | 1 (1,6 %) | 2 (3,2 %) |
| 5-6 | 3 (4,8 %) | 8 (12,4 %) |
| 7-8 | 4 (6,3 %) | 6 (9,5 %) |
| 9-10 | 4 (6,3 %) | 13 (20,6 %) |
| 11-12 | 2 (3,2 %) | 6 (9,5 %) |
| 13-14 | 1 (1,6 %) | 8 (12,4 %) |
| 15 | 1 (1,6 %) | 4 (6,3 %) |
| Всего | 16 (25,4 %) | 47 (74,6 %) |
| Средний возраст | 9,2±2,1 | |
Односторонняя локализация патологического процесса наблюдалась у 20,6 % пациентов (13 человек), двусторонний острый пиелонефрит был выявлен в 79,4 % случаев.
Первичный острый пиелонефрит наблюдался у 17,5 % пациентов, у остальных 82,5 % детей были выявлены различные факторы, способствующие развитию воспалительного поражения почек. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс различной степени выраженности являлся причиной возникновения вторичного острого пиелонефрита в 25,4 % наблюдений. У 49,2 % больных развитие воспалительного процесса наблюдалось на фоне врожденных аномалий развития мочевыводящих путей (гидрокаликоз, гидронефроз, уретерогидронефроз, пиелоэктазия, удвоение лоханочной системы почки, удвоение почки). У 1 пациента (1,6 % наблюдений) развитие острого пиелонефрита наблюдалось на фоне гипотонии мочеточника, выявленной при проведении экскреторной урографии после купирования острого воспаления. 1 пациент (1,6 % наблюдений) с рождения страдал нижним вялым парапарезом на фоне дисплазии спинного мозга с поражением функции тазовых органов и развитием вследствие этого двустороннего уретерогидронефроза. У 30,2 % пациентов имело место сочетание врожденных аномалий развития мочевыводящей системы и пузырно-мочеточникового рефлюкса.
По результатам бактериологического исследования, наиболее частым возбудителем при остром пиелонефрите являлась E. coli – посев мочи на микрофлору выявил ее рост (105-106) в 57,1 % наблюдений. St. aureus был выявлен у 12,7 % пациентов, Enterobacter – у 3,2 %, Str. bovis – у 1,8 % больных острым пиелонефритом. В 25,4 % наблюдений посев мочи не дал результатов, что, среди многих причин, связано с тем, что на момент выполнения бактериологического исследования часть пациентов уже принимала антибактериальные препараты.
Сроки поступления пациентов в стационар от момента манифестации заболевания составляли от 3 часов до 4 суток.
Основные клинические проявления острого пиелонефрита при поступлении пациентов включали в себя: болевой синдром (боли в поясничной области или в животе различной степени выраженности) – у 84,1 % пациентов, дизурические расстройства (императивные позывы, поллакиурия, болезненность или ощущение жжения, зуда при мочеиспускании, никтурия, энурез) – у 68,3 % пациентов, интоксикационный синдром (вялость, раздражительность, повышенная утомляемость, головные боли, подъем температуры тела с ознобом) – у всех пациентов (100 %).
В зависимости от примененного метода лечения пациенты были разделены на три группы. Распределение пациентов с острым пиелонефритом по группам исследования представлено в таблице 2.
Первую контрольную группу составили 24 пациента с острым пиелонефритом, которым проводилось стандартное консервативное лечение: постельный или полупостельный режим, диета № 5, парентеральное назначение антибактериальных препаратов в возрастной дозировке курсом 7-10 (по показаниям до 15) суток (ингибиторозащищенные пенициллины – амоксиклав 20-45 мг/кг/сут (по амоксициллину) в 3 приёма, цефалоспорины III поколения – цефтриабол 20-80 мг/кг однократно), уросептиков (фурагин 3-5 мг/кг/сут, нитроксолин 0,2-0,4 г/сут; комбинированные препараты растительного происхождения – цистон, канефрон), десенсибилизирующие препараты (супрастин, тавегил, кларитин), эубиотики (линекс, бифидумбактерин, лактобактерин), антиоксиданты (токоферол, аевит), по показаниям (выраженный интоксикационный синдром) проводилась инфузионная терапия. Аббревиатура контрольной группы далее по тексту – «1К».
Таблица 2
Распределение пациентов в группах исследования
| Группы | Схема лечения | Количество пациентов, чел |
| 1-я контрольная, «1К» | Стандартное консервативное лечение | 24 |
| 2-я основная, «2О» | Стандартное консервативное лечение + курс лимфотропных инъекций в проекции позвоночного столба с антибиотиком | 20 |
| 3-я основная, «3О» | Стандартное консервативное лечение + курс лимфотропных инъекций в проекции наружного пахового кольца с антибиотиком | 19 |
Вторую основную группу составили 20 пациентов, которым наряду с лечением по общепринятой схеме (режим, диета, уросептики, десенсибилизирующие препараты, эубиотики, витамины, по показаниям – инфузионная терапия) проводили курс лимфотропных инъекций в проекции позвоночного столба (ЛИППС)с антибактериальным препаратом (аббревиатура группы – «2О»). Лимфотропные инъекции в проекции позвоночного столба выполняли трижды с интервалом 48 часов.
Третью основную группу («3О») составили 19 детей, которым наряду со стандартной консервативной терапией проводили курс лимфотропных инъекций комплексной лекарственной смеси, содержащий антибактериальный препарат, подкожно в проекции наружного пахового кольца (ЛИПНПК).
Методики выполнения ЛИППС и ЛИПНПК и состав лекарственной смеси подробно изложены ниже.
В тех случаях, когда причиной развития вторичного острого пиелонефрита являлся пузырно-мочеточниковый рефлюкс 3-4 степени, после купирования острого воспалительного процесса пациентам в плановом порядке выполняли эндоскопическую коллагенопластику устьев мочеточников (9,5 % наблюдений).
Во всех группах значительным было количество пациентов, у которых обследование выявило наличие очага хронической инфекции. Так, хронический тонзиллит наблюдался 36,5 % наблюдений, кариес зубов – у 69,8 % детей, хронический ринит – у 20,6 % пациентов с острым пиелонефритом. У 57, 1 % детей в контрольной группе и основных группах развитие основного заболевания наблюдалось на фоне сопутствующего дисбактериоза кишечника.
Контрольная и основные группы формировались по принципу парного контроля и были сопоставимы по основным учетным признакам.
Методы исследования
Формирование диагностической программы проводилось нами в соответствии с «Протоколом диагностики и лечения пиелонефрита у детей» (Коровина Н.А. и др., 2002). При поступлении в стационар помимо общеклинического обследования, включавшего исследование общего анализа крови (ОАК), общего анализа мочи (ОАМ), анализа мочи по Нечипоренко, биохимического анализа крови (БАК) всем пациентам проводили ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря, бактериологическое исследование мочи на микрофлору и ее чувствительность к антибиотикам, для оценки функционального состояния почек исследовали пробу Реберга. Все лабораторные исследования осуществляли в условиях лаборатории диагностического отделения Учреждения ХМАО Югры «Детская окружная больница».
По показаниям проводили обзорную урографию, экскреторную урографию, компьютерную томографию; при подозрении на наличие пузырно-мочеточникового рефлюкса выполняли микционную цистографию. Результаты вышеперечисленных инструментальных исследований в нашей работе, принимая во внимание поставленные задачи, не учитывались.
Исследование ОАК осуществляли на автоматическом гематологическом анализаторе «Onix» («Culter», Франция). Среди параметров учитывали число эритроцитов, гемоглобина, лейкоцитов, лейкоцитарную формулу, скорость оседания эритроцитов (СОЭ), рассчитывали лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) по формуле Кальф-Калифа Я.Я. (1941).
Исследование ОАМ проводили на полуавтоматическом уриноанализаторе «Miditron Junior» («Roche Diagnostics», Швейцария) и включал в себя оценку физико-химических характеристик мочи и микроскопию осадка.
Исследование биохимического анализа крови (БАК) включало определение в сыворотке крови концентрации фибриногена, расчет альбумин-глобулинового коэффициента (АГК), пробу на С-реактивный белок, определение содержания молекул средней массы (МСМ), гаптоглобина и церулоплазмина.
Определение концентрации интерлейкинов (интерлейкина-1, ИЛ-1 и интерлейкина-4, ИЛ-4) и -интерферона (-ИНФ) в сыворотке крови выполняли с использованием тест-систем ProCon IL1-beta, ProCon IL4, ProCon IF-gamma производства ООО «Протеиновый контур» С-Петербург методом иммуноферментного анализа на вертикальном фотометре Multiskan MСС 340 при длине волны 450 нм.
Эффективность проведенной терапии оценивалась по следующим критериям: исследование клинических показателей (температуры тела, регистрации основных жалоб) проводили при поступлении, на 3-и, 5-е, 7-е и 10-е сутки после начала лечения; изменения лабораторных показателей оценивали при поступлении пациентов в стационар и после завершения курса терапии.
Оценка интенсивности болевых ощущений проводилась с использованием визуально-аналоговой шкалы (Al-Kaisy A. et al., 1998; Amutike D., 1998). Мы воспользовались двумя модификациями ВАШ в зависимости от возраста пациентов. У детей в возрасте от 3 до 12 лет использовалась шкала лиц Oucher, состоящая из 6 изображений лиц, выражающих счастье (или нейтральность), когда нет боли, или выражающих стресс, когда есть боль (0, 2, 4, 6, 8 и 10 баллов). У детей старше 12 лет использовалась ВАШ, представляющая собой полоску бумаги длиной 100 мм, на концах которой нанесены надписи «Нет боли» и «Невыносимая боль». Так как выраженность болевого синдрома меняется в течение суток, оценка интенсивности болевого синдрома проводилась в одно и то же время – вечером. Исследование проводилось при поступлении пациента и далее на 1-е, 3-и, 5-е и 7-е сутки лечения.
Статистическую обработку полученных данных проводили с помощью пакета прикладных статистических программ SPSS for Windows 12.5. Применяли стандартные методы вариационной статистики: вычисление средних величин, стандартных ошибок, 95% доверительного интервала; достоверность различий между средними оценивали с помощью парного t-критерия Стьюдента; в частотных распределениях показателей в сравниваемых группах – на основании критерия 2 (хи-квадрат). Данные в таблицах представлены в виде M±m, где M – средняя, m – ошибка средней. Вероятность справедливости нулевой гипотезы принимали при p<0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Поставленной главной задачей исследования было не только выявление особенностей течения иммуно-воспалительного процесса при остром пиелонефрите у детей, но и оценка влияния различных способов регионарной лимфотропной антибактериальной терапии на него.
Анализируя патогенез инфекций мочевой системы у детей (см. рис. 1), мы определили, что имеющиеся в арсенале клинической лимфологии методы регионарной лимфотропной терапии способны существенно повлиять на взаимоотношения макро- и микроорганизма в условиях уже возникшего инфекционного воспалительного процесса.
Логичным представляется рассмотреть предпосылки прогноза высокой эффективности лимфотропной антибактериальной терапии при остром пиелонефрите, поскольку это, по сути, является патогенетическим обоснованием выбора определенного способа коррекции воспалительного процесса на основе лимфотропных технологий.
Как известно, основными этиологическими агентами при пиелонефрите выступают энтеробактерии и энтерококки, а главным их источником служит кишечный микробиоценоз. Напомним, что поверхностная сеть лимфатических сосудов правой почки связана с лимфатической системой слепой кишки и червеобразного отростка, а лимфатические сосуды левой почки связаны с лимфатическими сосудами желудка, левой доли печени, левого яичника. Подобные тесные анатомические взаимоотношения создают предпосылки для «облегченной» миграции микрофлоры. Становится понятной важность таможенной функции лимфатического узла, о которой говорил академик Ю. И. Бородин.
Рисунок 1. Cхема патогенеза инфекции мочевыводящих путей.
Известен основной путь проникновения бактерий в почки – транслокация их из кишечника через мезентеральные лимфоузлы, затем в кровеносное русло с последующим гематогенным инфицированием почечной ткани. Важным моментом представляется тот факт, что возбудители исходно могут находиться не только в кишечнике, но и в экстремальных очагах воспаления, откуда они при определенных условиях способны лимфогематогенно мигрировать в почки. То есть лимфатическая система «предоставляет» свою сеть для распространения возбудителя. Становится понятным, что если еще на начальных этапах миграции бактерий создать определенный барьер – например, присутствие в регионарном лимфатическом русле высокой концентрации антибиотика, – то это существенно отразится на выраженности бактериальной агрессии, ее распространении, возможно, также на реинфицировании.
К числу факторов, способствующих развитию инфекции мочевыводящих путей, относят нарушения уродинамики. Влияние именно на микроциркуляторные нарушения определяет патогенетическую направленность наших манипуляций вследствие снятия сосудистого спазма, улучшения трофики стенок мочевыводящих путей, которых удается достичь путем лимфотропного введения средств, влияющих на гемодинамику и лимфоток в регионе малого таза, почек.
Акцентируя свое внимание на нарушениях уродинамики и последующем уростазе отметим, что повышение давления мочи в лоханке приводит к возникновению пиелоренальных рефлюксов, важнейшим и чаще встречаемым из которых является пиело-лимфатический – обратное забрасывание мочи из лоханки почки в её паренхиму с последующим попаданием мочевой инфекции в лимфатическую сеть.
Являясь наряду с интерстициальной тканью вторым звеном почечной реабсорбции, лимфатическая система почек участвует в транспорте реабсорбированных в канальцах веществ. В условиях воспаления, когда возникает снижение скорости лимфотока и увеличение объема лимфотока, что, по сути, характеризует состояние лимфатического отека в регионе воспаления, нарушение этой функции может привести к развитию отека и гипоксии почечной ткани, что в конечном счет приведет к необратимым изменениям — нефросклерозу. Флебостаз и лимфостаз приводят к отеку интерстиция, что способствует фиксации в паренхиме почки патогенных микроорганизмов. Это можно воспринимать как прямое указание на необходимость усиления барьерной функции лимфатической системе в регионе воспаления и стимуляцию лимфотока в регионе почек.
Кроме этого, исходные сосудистые изменения в почечной ткани (вазоконстрикция, ишемия) так же предрасполагают к возникновению инфекционного процесса. Логично предположить, что купирование этих изменений за счет использования лимфотропных технологий будет способствовать улучшению результатов лечения именно вследствие патогенетической ориентации регионарной лимфотропной антибактериальной терапии.
Обратившись к анатомическому строению почечной ножки, отметим, что находящиеся в ее составе три группы лимфатических сосудов почек (собирающие лимфу от фиброзной капсулы, почки, ее мозгового и коркового вещества) вливаются в поясничные лимфатические узлы и в узлы аортального лимфатического сплетения, располагающегося на передней поверхности тел поясничных позвонков. Именно эти анатомические регионарные структуры являются одновременно органами-мишенями опосредованно через которые реализуется положительный лимфокорригирующий эффект лимфотропных инъекций в проекции позвоночного столба (достижение этих структур водорастворимыми веществами, вводимыми в составе межостистых инъекций на поясничном уровне доказано в эксперименте на животных и в клинических исследованиях на добровольцах).
Учитывая необходимость проведения длительной антибактериальной терапии у детей с пиелонефритом для профилактики персистенции инфекции и сморщивания почки, ценным представляется пролонгированность лечебного действия при использовании лимфотропного пути доставки медикаментозного препарата. Кроме того, известен положительный эффект лимфотропных инъекций в проекции позвоночного столба в отношении нормализации моторики кишечника, что наряду со своевременной коррекцией нарушений уродинамики является обязательным пунктов в программе терапии ИМС.
Таким образом. сложность и многогранность патогенетических механизмов, лежащих в основе пиелонефрита у детей, высокий риск хронизации заболевания, связанный с особенностями макро- и микроорганизмов, требуют проведения не только этиотропной терапии, но и целого комплекса лечебных мероприятий, направленных на восстановление гемо- и уродинамики, нормализацию метаболических нарушений, функционального состояния почек, стимуляцию регенераторных процессов и уменьшение склеротических процессов в интерстиции почек. Это определяет показания к назначению курса регионарной лимфотропной терапии в составе комплексной программы лечения острого пиелонефрита у детей.
Проведенные нами исследования выявили, что на фоне проведения регионарной лимфотропной антибактериальной терапии основные клинические проявления острого пиелонефрита купировались в более ранние сроки, чем при применении стандартной схемы лечения. При этом по ряду клинических и лабораторных показателей наблюдались некоторые отличия в зависимости от избранной технологии лимфотропной терапии.
Так, применение ЛИППС и ЛИПНПК позволило уже через 3-е суток после начала лечения достичь нормализации температуры тела. Проведение курса регионарной лимфотропной антибактериальной терапии способствовало статистически достоверному снижению относительного количества пациентов с острым пиелонефритом, предъявляющих жалобы на болевой синдром. Начиная с 4-х суток после начала терапии в основных группах нашего исследования не было пациентов, которые предъявляли жалобы на боль, тогда как среди пациентов, которым проводили лечение по стандартной схеме, через 6 суток после поступления в стационар в 8,3 % наблюдений болевой синдром сохранялся.
Также статистически достоверным (по отношению к данным группы «1К») было снижение частоты дизурических явлений у пациентов обеих основных групп на протяжении всего периода наблюдения. При этом среди пациентов, которым выполняли ЛИПНПК, к 5-м суткам после начала лечения явления дизурии не выявлялись ни в одном случае. В то же время среди пациентов, которым проводили курс ЛИПНПК с антибиотиком, в 5% наблюдений дизурические расстройства сохранялись на 7-е сутки терапии, а на фоне стандартного лечения продолжительность дизурии в 8,3 % случаев достигла 10 суток.
Таблица 3
Динамика клинических показателей у пациентов с острым
пиелонефритом при применении различных методов лечения
| Группы пациентов | Периоды исследования | |||
| 1-е сутки | 3-и сутки | 5-е сутки | 7-е сутки | |
| Температура тела, С (M±m) | ||||
| «1К» (n=24) | 38,8±0,3 | 37,8±0,43 | 37,3±0,53 | 37,1±0,33 |
| «2О» (n=20) | 38,5±0,5 | 37,1±0,21,2,3 | 36,7±0,11,3 | 36,6±0,11,2,3 |
| «3О» (n=19) | 38,7±0,3 | 37,4±0,31,3 | 36,6±0,21,3 | 36,7±0,11,3 |
| Частота дизурических явлений, чел (%) | ||||
| «1К» (n=24) | 16 (66,7 %) | 9 (37,5 %)3 | 6 (25,0 %)3 | 5 (20,8 %)3 |
| «2О» (n=20) | 14 (70,0 %) | 5 (25,0 %)1,3 | 2 (10,0 %)1,3 | 1 (5,0 %)1,3 |
| «3О» (n=19) | 13 (68,4 %) | 2 (10,5 %)1,2,3 | 0 (0,0 %)1,2,3 | 0 (0,0 %)1,2,3 |
| Частота выявления болевого синдрома, чел (%) | ||||
| «1К» (n=24) | 20 (83,3 %) | 9 (37,5 %)3 | 3 (12,5 %)3 | 0 (0,0 %)3 |
| «2О» (n=20) | 16 (80,0 %) | 6 (30,0 %)3 | 0 (0,0 %)1,3 | 0 (0,0 %)3 |
| «3О» (n=19) | 17 (89,5 %) | 3 (15,8 %)1,2,3 | 0 (0,0 %)1,3 | 0 (0,0 %)3 |
| Частота выявления астенического синдрома, чел (%) | ||||
| «1К» (n=24) | 24 (100,0 %) | 19 (79,2 %)3 | 13 (54,2 %)3 | 4 (16,7 %)3 |
| «2О» (n=20) | 20 (100,0 %) | 11 (55,0 %)1,3 | 3 (15,0 %)1,3 | 0 (0,0 %)1,2,3 |
| «3О» (n=19) | 19 (100,0 %) | 9 (47,4 %)1,3 | 3 (15,8 %)1,3 | 1 (5,3 %)1,3 |
Примечание: достоверность отличий: 1 – от данных группы «1К», 2 – от данных группы «2О», 3 – от исходных данных (p<0,05)
Уже к 3-м суткам лечения с включением в схему терапии курса регионарной лимфотропной антибактериальной терапии у большинства детей были купированы клинические признаки интоксикации, проявлявшиеся астеническим синдромом различной степени выраженности.
Данные о динамике клинических показателей у пациентов с острым пиелонефритом в различные сроки наблюдения представлены в таблице 3.
На фоне проведения лимфотропной терапии мы также наблюдали более выраженную положительную динамику некоторых лабораторных показателей по сравнению с данными, полученными в группе «1К». Так, по результатам анализа мочи по Нечипоренко, у пациентов, которым был проведен курс ЛИППС, наблюдались более низкие средние значения количества лейкоцитов и эритроцитов в 1 мл мочи, чем у пациентов, лечение которых проводилось по стандартной схеме. На фоне применения ЛИПНПК положительная динамика анализа мочи по Нечипоренко была выражена в большей степени по сравнению с группой «2О» за счет более выраженного снижения количества форменных элементов крови в моче. При этом у пациентов группы «1К» после завершения курса лечения количество лейкоцитов и эритроцитов в 1 мл мочи оставалось повышенным по отношению к норме, чего мы не наблюдали у пациентов обеих основных групп (данные представлены в таблице 4).
Таблица 4
Динамика параметров анализа мочи по Нечипоренко при применении различных методов лечения острого пиелонефрита (ед/мл) (M±m)
| Сроки исследования | Группы пациентов | ||
| «1К» (n=24) | «2О» (n=20) | «3О» (n=19) | |
| Эритроциты | |||
| До лечения | 1630±45 | 1560±60 | 1690±75 |
| После лечения | 1220±601 | 675±451,2 | 770±351,2,3 |
| Лейкоциты | |||
| До лечения | 14940±275 | 15020±385 | 14705±460 |
| После лечения | 2450±701 | 1790±551,2 | 1580±501,2,3 |
Примечание: достоверность отличий: 1 – от исходных данных, 2 – от данных группы «1К», 3 – от данных группы «2О» (p<0,05)
По данным контрольного ОАМ в числе пациентов, лечение которых включало курс лимфотропной антибактериальной терапии, было достоверно большим относительное количество лиц, у которых были ликвидированы патологические изменения, выявленные при первичном обследовании (данные представлены на рисунке 2).
Более выраженная положительная динамика в отношении показателей ОАМ у пациентов обеих основных групп, свидетельствующая об устранении воспалительного процесса в верхних мочевыводящих путях и санации мочи, закономерно сопровождалась улучшением других неспецифических маркеров выраженности воспалительной реакции.
Рисунок 2. Частота выявления патологических изменений общего анализа мочи после завершения курса лечения по различным схемам (1 – достоверность отличий от данных группы «1К», 2 – от группы «2О»; p<0,05)
По данным ОАК у пациентов, завершивших курс регионарной лимфотропной терапии, снижение СОЭ, нормализация количества лейкоцитов в периферической крови и лейкоцитарной формулы были выражены в большей степени, чем у пациентов, которым проводили лечение по стандартной схеме.
По результатам исследования БАК при поступлении пациентов с острым пиелонефритом на курс стационарного лечения, нами были выявлены диспротеинемия, гиперфибриногенемия, повышение концентрации среднемолекулярных пептидов.
По данным контрольного обследования, положительная динамика в отношении вышеуказанных изменений, заключающаяся в повышении концентрации альбуминов и, соответственно, АГК, снижении уровня фибриногена и МСМ, также была более выраженной в группах пациентов, в лечении мы применили лимфотропные технологии (данные представлены в таблице 5).
Исследование содержания белков острой фазы воспалительного ответа в сыворотке крови пациентов с острым пиелонефритом показало, что перед началом лечения во всех группах сравнения исследуемые показатели (церулоплазмин и гаптоглобин) превышали границы нормальных значений. После завершения курса лечения контрольное обследование выявило, что содержание гаптоглобина и церулоплазмина в сыворотке крови детей с острым пиелонефритом нормализовалось независимо от избранной схемы терапии (см. табл. 5).
Таблица 5
Динамика параметров биохимического анализа крови при применении различных методов лечения острого пиелонефрита
| Сроки исследования | Группы пациентов | ||
| «1К» (n=24) | «2О» (n=20) | «3О» (n=19) | |
| Альбумин-глобулиновый коэффициент (M±m) | |||
| До лечения | 1,18±0,04 | 1,12±0,08 | 1,22±0,06 |
| После лечения | 1,66±0,131 | 1,92±0,091,2 | 1,78±0,081 |
| Фибриноген, г/л (M±m) | |||
| До лечения | 4,82±0,11 | 4,66±0,08 | 4,83±0,14 |
| После лечения | 4,12±0,101 | 3,65±0,211,2 | 3,52±0,181,2 |
| С-реактивный протеин, % | |||
| До лечения | 58,3 | 65,0 | 68,4 |
| После лечения | 25,01 | 10,01,2 | 15,81 |
| МСМ при длине волны =254 нм, у.е. (M±m) | |||
| До лечения | 0,37±0,04 | 0,37±0,05 | 0,41±0,06 |
| После лечения | 0,25±0,011 | 0,19±0,011,2 | 0,21±0,021,2 |
| МСМ при длине волны =280 нм, у.е. (M±m) | |||
| До лечения | 0,37±0,06 | 0,36±0,04 | 0,35±0,03 |
| После лечения | 0,33±0,02 | 0,28±0,021,2 | 0,29±0,021,2 |
| Церулоплазмин, мг/дл (M±m) | |||
| До лечения | 76,1±2,0 | 78,8±2,3 | 73,5±2,5 |
| После лечения | 53,4±1,91 | 41,6±2,41,2 | 46,0±1,51,2,3 |
| Гаптоглобин, мг/дл (M±m) | |||
| До лечения | 365,2±8,1 | 378,5±10,3 | 383,0±11,6 |
| После лечения | 278,3±12,51 | 186,6±10,31,2 | 211,3±14,01,2 |
Примечание: достоверность отличий: 1 – от исходных данных, 2 – от данных группы «1К», 3 – от данных группы «2О» (p<0,05)
Однако, на фоне применения регионарной лимфотропной антибактериальной терапии снижение уровня церулоплазмина было более выраженным, чем при проведении стандартного лечения (в группе «2О-М» - на 47,2 %, в третьей основной группе – на 37,4 %, тогда как в группе «1К» - на 29,8 % по отношению к исходному). Аналогичным образом выглядели изменения концентрации сывороточного гаптоглобина – на фоне стандартной консервативной терапии наблюдалось ее снижение на 23,8 %, после проведения курса лимфотропной терапии во второй основной группе – на 50,7 %, после завершения курса ЛИПНПК – на 44,8 %.
При изучении цитокинового профиля сыворотки крови пациентов с острым пиелонефритом перед началом лечения во всех группах были выявлены сходные изменения исследуемых параметров – повышение уровня ИЛ-1 в 2,3-2,5 раза, ИЛ-4 – в 2,7-2,9 раза, -ИНФ – в 3,4-3,6 раза по отношению к данным группы контроля (относительно здоровые дети). Однако после завершения курса лечения приближение содержания исследуемых цитокинов в сыворотке крови к его нормальным значениям наблюдалось только в группе пациентов, которым был проведен курс ЛИППС (данные представлены в таблице 6). Концентрация сывороточного ИЛ-1 снизилась у них на 55,7 % по отношению к исходной, уровень ИЛ-4 – на 57,6 %, содержание -ИНФ – на 50,1 %. Положительная динамика содержания исследуемых цитокинов в сыворотке крови у пациентов третьей основной группы, которым был проведен курс ЛИПНПК, также была выражена в значительной степени (снижение уровня ИЛ-1 достигло 50,7 % от исходного, ИЛ-4 – на 49,1 %, -ИНФ – на 48,6 %), однако, все показатели по-прежнему превышали результаты обследования относительно здоровых детей группы контроля.
Таблица 6
Динамика параметров цитокинового профиля сыворотки крови при применении различных методов лечения острого пиелонефрита
| Сроки исследования | Группы пациентов | ||||
| «1К» (n=24) | «2О» (n=20) | «3О» (n=19) | Группа контроля (n=25) | ||
| Интерлейкин-1, пг/мл (M±m) | |||||
| До лечения | 128,8±4,12 | 139,1±7,22 | 140,3±9,22 | 55,8±2,3 | |
| После лечения | 78,3±5,31,2 | 61,6±4,01,3 | 69,1±3,81,2 | ||
| Интерлейкин-4, пг/мл (M±m) | |||||
| До лечения | 96,2±5,02 | 104,3±7,32 | 102,0±9,12 | 35,5±3,1 | |
| После лечения | 58,2±4,81,2 | 44,2±3,11,2,3 | 51,9±2,61,2,4 | ||
| -интерферон, пг/мл (M±m) | |||||
| До лечения | 135,5±6,82 | 134,8±6,32 | 142,8±10,32 | 39,2±4,6 | |
| После лечения | 92,1±6,91,2 | 67,2±5,71,2,3 | 73,4±4,01,2,3 | ||
Примечание: достоверность отличий: 1 – от исходных данных, 2 – от данных группы контроля, 3 – от данных группы «1К», 4 – от данных группы «2О» (p<0,05)
Таким образом, исследование цитокинового профиля сыворотки крови у детей с острым пиелонефритом показало, что применение ЛИППС позволило достичь более стойкой тенденции к нормализации уровня про- и противовоспалительных цитокинов, что привело к более быстрому купированию острой фазы воспалительного ответа.
Если проводить анализ литературных источников по проблемам современной неотложной нефрологии, становится очевидным, что стандартные протоколы диагностики и лечения пиелонефрита у детей достаточно удобны и эффективны (Коровина Н.А. и др., 2002; Архипов В.В. и др., 2003; G. Montini et al., 2007; C.A. Czaja et al., 2007).
Рисунок 3. Схема основных патогенетических эффектов регионарной лимфотропной терапии при остром пиелонефрите
Тем не менее, применение мощных антибактериальных средств, рутинных методов детоксикации, введение продленных методов дренирования мочевых путей приводит к существованию парадоксальной ситуации – с одной стороны, общепринятые методы лечения обеспечивают немедленное клиническое улучшение состояния пациентов, в то же время способствуя появлению и размножению в мочевых путях антибиотикоустойчивых форм микроорганизмов. В последующем это проявляется стойкими изменениями мочевого осадка, несмотря на длительный прием уросептиков, нарушениями со стороны иммунной системы (снижение фагоцитарной активности В-лимфоцитов, снижение выработки факторов гуморального иммунитета), рецидивирующим или латентным течением пиелонефрита.
Следовательно, единственная возможность для улучшения непосредственных и отдаленных результатов лечения пациентов с острым пиелонефритом заключается именно в воздействии на течение воспалительного ответа и естественные адаптационные реакции организма. Схема основных патогенетических эффектов регионарной лимфотропной антибактериальной терапии при остром пиелонефрите представлена на рисунке 3.
Проведенное исследование динамики иммуно-воспалительного процесса при остром пиелонефрите у детей позволяет заключить, что, в отличие от общепринятых методов лечения, применение различных вариантов лимфотропной терапии с целью купирования воспалительного процесса в регионе почек позволяет сместить равновесные бактериально-гостальные взаимоотношения в сторону усиления саногенных механизмов макроорганизма, именно благодаря усилению естественных защитных механизмов, реализуемых опосредованно через лимфатическую систему.
Выводы:
- Регионарная лимфотропная терапия обеспечивает снижение содержания провоспалительных цитокинов – интерлейкина-1 и -интерферона в сыворотке крови при сохранении баланса про- и противовоспалительных цитокинов (интерлейкина-4), что отражает уменьшение активности иммуно-воспалительного процесса.
- Применение лимфотропных инъекций в проекции наружного пахового кольца и в проекции позвоночного столба при остром пиелонефрите у детей приводит к уменьшению концентрации в сыворотке крови церулоплазмина на 47,2 % и 37,4 %, гаптоглобина на 50,7 % и 44,8 % соответственно, что свидетельствует о снижении выраженности воспалительного процесса.
- Регионарная лимфотропная терапия способствует купированию функциональных нарушений уродинамики, что сопровождается быстрой санацией мочи, купированием дизурических расстройств (к 5-м суткам).
Практические рекомендации:
В составе комплексной программы лечения острого пиелонефрита у детей для купирования дизурических расстройств и болевого синдрома следует применять лимфотропные инъекции в проекции наружного пахового кольца.
В составе комплексной программы лечения острого пиелонефрита у детей для купирования воспаления следует применять лимфотропные инъекции в проекции позвоночного столба.
В состав комплексной лекарственной смеси следует включать:
- лидокаин 2% - 2 мл,
- лидазу 32 МЕ,
- цефтриабол 20 мг/кг;
Общий объем лекарственной смеси должен составлять не более 4-5 мл. Число процедур три на курс лечения с интервалом 48 часов.
Противопоказаниями следует считать:
- непереносимость какого-либо препарата, входящего в состав лекарственной смеси (при этом допустимо замещение его другим препаратом, принадлежащим к этой же группе);
- местные гнойные процессы в области выполнения инъекций.
Список работ, опубликованных по теме диссертации:
- Кучма С.Н. Влияние регионарной лимфотропной терапии на течение воспалительного процесса при остром пиелонефрите у детей / С.Н. Кучма, Н.А. Сацук, А.В. Степанов // Проблемы саногенного и патогенного эффектов экологического воздействия на внутреннюю среду организма: Материалы VIII Межд. симпозиума и IX Чуйской научно-практ. конф. – Бишкек, 2007. – С. 110.
- Любарский М.С. Новые методы регионарной лимфотропной терапии в клинической практике / М.С. Любарский, А.А. Смагин, В.В. Морозов, Т.Г. Болоцкая, С.Н. Кучма, Н.А. Сацук, Е.В. Марченко // Бюллетень СО РАМН. - 2007. – №2. - С. 65–72.
- Морозов В.В. Патогенетическое обоснование нового метода лимфотропной терапии при остром пиелонефрите / В.В. Морозов, С.Н. Кучма // Современные наукоёмкие технологии. – 2008. – № 2. – С.126.
- Смагин А.А. Влияние регионарной лимфотропной терапии на течение острого пиелонефрита у детей / А.А. Смагин, С.Н. Кучма // Современные наукоемкие технологии. – 2008. – № 2. – С.131.
- Смагин А.А. Новые методы регионарной лимфотропной терапии в педиатрической практике / А.А. Смагин, В.В. Морозов, С.Н. Кучма, Н.А. Сацук // Фундаментальные проблемы лимфологии и клеточной биологии: Материалы Межд. конф. - Новосибирск, 2008. – С.122.
- Кучма С.Н. Изменения цитокинового профиля крови при остром пиелонефрите у детей под влиянием регионарной лимфотропной терапии / С.Н. Кучма, А.А. Смагин // Фундаментальные проблемы лимфологии и клеточной биологии: Материалы Межд. конф. - Новосибирск, 2008. – С.225.
- Кучма С.Н. Особенности течения острой фазы воспалительного ответа у детей с острым пиелонефритом на фоне применения регионарной лимфотропной терапии / С.Н. Кучма, В.В. Морозов // Фундаментальные проблемы лимфологии и клеточной биологии: Материалы Межд. конф. - Новосибирск, 2008. – С.225-226.
Список сокращений
АГ – антиген
АД – артериальное давление
АлТ – аланинаминотрансфераза
АсТ – аспартатаминотрансфераза
ГПИ – гематологический показатель интоксикации
ИЛ – интерлейкин
ИМП – инфекция мочевых путей
ИМС – инфекция мочевой системы
ИС – иммунная система
ИФН – интерферон
ЛИИ – лейкоцитарный индекс интоксикации
ЛИПНПК – лимфотропные инъекции в проекции наружного пахового кольца
ЛИППС – лимфотропные инъекции в проекции позвоночного столба
МСМ – молекулы средней массы
СОЭ – скорость оседания эритроцитов
ЧСС – частота сердечных сокращений
ЧД – частота дыхания
| Соискатель | Кучма С.Н. |
