Сравнительный анализ эффективности современных форм дренирующих сорбентов в комплексном лечении больных с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области

На правах рукописи

Кабисова Галина Сергеевна

Сравнительный анализ эффективности современных форм дренирующих сорбентов в комплексном лечении больных с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области

14.01.14 – стоматология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва – 2013

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО РНИМУ имени Н.И. Пирогова Минздрава России)

Научный руководитель:

кандидат медицинских наук, доцент Копецкий Игорь Сергеевич

Официальные оппоненты:

Робустова Татьяна Григорьевна – доктор медицинских наук, профессор (ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, профессор кафедры стоматологии общей практики ФПДО).

Ушаков Рафаэль Васильевич - доктор медицинских наук, профессор (ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России, профессор кафедры стоматологии).

Ведущее учреждение:

ГБОУ ВПО «Тверская государственная медицинская академия» Минздрава России

Защита состоится «__» ___________ 2013 г. в _____ часов на заседании диссертационного совета Д 208.04.03, созданного на базе ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава Росcии по адресу: г. Москва, ул. Долгоруковская, д. 4.

Почтовый адрес: 127473, Москва, ул. Делегатская д. 20 стр.1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО Московского государственного медико-стоматологического университета имени А.И. Евдокимова (127206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а)

Автореферат разослан____________________ 2013 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук,

профессор Гиоева Юлия Александровна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Количество больных с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области за последнее время не только не уменьшилось, а напротив, по данным ряда авторов, неуклонно растет (Ю.И. Бернадский, 2002; Дрегалкина А.А., 2004; Сашкина Т.И., 2007; Робустова Т.Г., 2007; Петросян Н.Э., 2009). Данная категория больных составляет до 60% пациентов, обращающихся за стоматологической помощью на догоспитальном этапе, и занимает 50-70% коечного фонда стационара (Агапов В.С. с соавт., 2002; Шаргородский А. Г., 2007; Митронин А.В., 2007; Богатов В.В., Бурова Н.М., 2008; Платонова В.В., 2009; Taher A.A., 1993; Saxton V.J., 1995; Bell D.S. аt al., 1998; Kolmos H.J., 1999).

Воспалительные заболевания челюстно-лицевой области на современном этапе характеризуются значительной тяжестью их протекания, развитием таких грозных осложнений как острый одонтогенный медиастинит, менингит, сепсис, тромбоз синусов твердой мозговой оболочки. Следствием этих осложнений является увеличение количества летальных исходов, которые по данным различных авторов могут составлять от 28% до 60% (Бажанов Н.Н. и др., 2002; Козлов В.А., 2004; Тимофеев А.А., 2005; Губин Н.А., Лазутиков О.В., 2007; Робустова Т.Г. и др., 2007; Чучунов А.А., 2007; Rexton T. et al., 1996; Sayed Y., Dousary S., 1996; Mylonas A.I., 2007). При генерализации воспалительного процесса, приводящего к септическому шоку, доля летальных случаев возрастает до 90% (Тимофеев А.А., 1995; Furst I.M. et al., 2001).

Проблема лечения данной категории больных остается актуальной и трудноразрешимой, что обуславливает необходимость комплексного подхода, который заключается в сочетании хирургических и консервативных методов лечения, направленных на борьбу с патогенной микрофлорой, общей интоксикацией организма, стимуляцию процессов регенерации. Однако специфика челюстно-лицевой области не всегда позволяет выполнять широкую хирургическую обработку ран, и поэтому местное лечение после проведенного оперативного вмешательства остается актуальным методом выбора.

Одними из средств, применяемых для местного лечения гнойных ран, в том числе в стоматологии, являются различные медицинские сорбенты (Перминов А.Н., 1992; Бажанов Н.Н., Кассин В.Ю., 2003; Адамян А.А., 2007; Ничипорчук Г.П., 2007). В качестве средств, используемых для сорбционного очищения ран, применяются материалы на основе природных и синтетических полимеров, органических и неорганических соединений, весьма отличающихся друг от друга по своей структуре и свойствам. В современной литературе встречаются разрозненные сведения об отдельных дренирующих сорбентах и биологически активных композициях на их основе; при этом в доступной научной литературе отсутствуют публикации, посвященные сравнительному анализу их эффективности и особенностям применения в челюстно-лицевой хирургии.

Этим обуславливаются актуальность данной темы и ее практическая значимость для отечественного здравоохранения.

Цель исследования: повышение эффективности комплексного лечения пациентов с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области путем сравнительного изучения свойств дренирующих сорбентов на основе частично сшитого поливинилового спирта и на основе альгината кальция.

Для реализации поставленной цели были сформулированы следующие задачи:

1. Изучить особенности влияния сравниваемых дренирующих сорбентов на клиническое течение гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области.
2. Провести оценку эффективности изучаемых дренирующих сорбентов по данным клинических, бактериологических и цитологических исследований.
3. Провести оценку экономической эффективности методов лечения больных с применением различных дренирующих сорбентов и традиционного лечения.
4. Разработать алгоритм применения изучаемых дренирующих сорбентов в лечении больных с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области.

Научная новизна исследования определяется тем, что впервые проведен комплексный анализ свойств дренирующих сорбентов из двух различных групп на основании результатов клинических, бактериологических и цитологических исследований и осуществлен выбор наиболее эффективных препаратов для местного лечения больных с гнойными ранами челюстно-лицевой области и шеи в первой фазе раневого процесса.

Впервые разработан и патогенетически обоснован алгоритм применения дренирующих сорбентов «Гелевин», «Диотевин» и «Сорбалгон» для местного лечения пациентов с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области.

На основе клинических данных определены показания и противопоказания к назначению дренирующих сорбентов в челюстно-лицевой хирургии.

Практическая значимость работы

Разработанный и внедренный в практику алгоритм клинического применения дренирующих сорбентов на основе частично сшитого поливинилового спирта и на основе альгината кальция при лечении больных с гнойно-воспалительными процессами челюстно-лицевой области повышает клиническую эффективность терапии за счет сокращения сроков очищения раны, ускорения процессов регенерации тканей, нормализации лабораторных показателей и снижения процента осложнений. В то же время, сокращается количество койко-дней, проводимых больными в стационаре, и отпадает необходимость в использовании дорогостоящих препаратов для их лечения. Таким образом, значительно повышается экономическая эффективность терапии пациентов с гнойными ранами челюстно-лицевой области, а продолжительность их реабилитационного лечения уменьшается.

Подтвержденная эффективность применения дренирующих сорбентов и биологически активных композиций на их основе в лечении больных с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области позволяет рекомендовать данный метод комплексного лечения в практическое здравоохранение.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Количество больных с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области остается стабильно высоким, имеется устоявшаяся тенденция к их росту.
2. Сорбционно-аппликационная терапия позволяет повысить клиническую эффективность лечения гнойных ран челюстно-лицевой области.
3. Применение дренирующих сорбентов на основе частично-сшитого поливинилового спирта в местном лечении гнойных ран более эффективно по сравнению с использованием сорбентов на основе альгината кальция.
4. Использование дренирующих сорбентов для лечения гнойных ран позволяет уменьшить материальные затраты на лечение пациентов.

Внедрение результатов исследования. Результаты работы внедрены в учебный процесс на кафедре стоматологии лечебного факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России; в лечебную работу отделения челюстно-лицевой хирургии ГКБ №1 им. Н. И. Пирогова.

Апробация работы. Материалы диссертационной работы доложены и обсуждены на: VII Всероссийской Научно-Практической конференции «Наука и практика в оториноларингологии», Москва, 11 ноября 2008г.; на VII международном симпозиуме «Актуальные вопросы черепно-челюстно-лицевой хирургии и нейропатологии», посвящённом 15-летию основания НПЦ медицинской помощи детям, г. Москва, 13-14 июля 2010 года.

Диссертация апробирована 28 мая 2012 г. (протокол № 16) на совместной научной конференции сотрудников кафедр челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии, терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова, врачей отделения челюстно-лицевой хирургии ГКБ № 1 им. Н. И. Пирогова г. Москвы, а также на совместном заседании кафедр факультетской хирургической стоматологии и имплантологии, стоматологии общей практики МГМСУ им. А.И. Евдокимова и кафедры терапевтической стоматологии РНИМУ им Н.И. Пирогова 11 октября 2012 года (протокол № 3).

По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ, в т. ч. 4 – в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки России.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 165 страницах машинописного текста и состоит из введения, трех глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы, включающего 298 источников, в том числе 81 иностранных. Работа иллюстрирована 29 рисунком и 23 таблицами, содержит 2 приложения.

Личный вклад автора. Личное участие автора заключается в проведении обследования и лечения 156 пациентов с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области, ассистировании на операциях и самостоятельном их проведении. Автором собран материал для 262 морфологических и 270 микробиологических исследований, проведена оценка общих и местных признаков течения раневого процесса. Автором лично определены цель и задачи исследования, его методика; разработана программа исследования и первичные учетные статистические документы; выполнены обобщение и анализ результатов исследования; научно обоснованы выводы и практические рекомендации.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования.

Исследование эффективности различных дренирующих сорбентов и биологически активных композиций на их основе базируется на наблюдении и лечении 156 больных с различными гнойно-воспалительными заболеваниями лица и шеи в возрасте от 18 до 82 лет. Всем исследуемым пациентам проводился комплекс лечебных мероприятий: оперативное пособие – вскрытие гнойно-воспалительных процессов наружными доступами; медикаментозная терапия, включающая антибактериальную, дезинтоксикационную и симптоматическую терапию, местное лечение раны. В основных группах, кроме перечисленных мер, проводилась сорбционно-аппликационная терапия.

Распределение больных по нозологическим формам представлено на рис. 1.

Рис. 1. Распределение больных по нозологическим формам

По тяжести течения заболевания все больные были разделены на три группы: первая группа – легкой степени тяжести (48 человек), вторая группа – средней степени тяжести (79 человек) и третья группа – больных с тяжелым течением воспалительного процесса (29 человек) (рис. 2).

Основными критериями при оценке степени тяжести являлись интенсивность и распространенность гнойно-воспалительного процесса. Кроме этого, учитывались такие факторы как общее состояние больных, наличие симптомов гнойной интоксикации организма и сопутствующих хронических заболеваний (сердечно-сосудистые заболевания, болезни органов дыхания и пищеварительного тракта и т. д.), перенесенные в недавнем прошлом тяжелые инфекции и операции, отрицательно влияющие на иммунный статус организма. Для достоверности результатов больные с сахарным диабетом в исследование не включались, т.к. известно, что сахарный диабет значительно утяжеляет течение гнойно-воспалительных процессов.

Рис. 2. Распределение больных по степени тяжести заболевания

По методу воздействия на гнойный очаг больные были разделены на три группы наблюдения:

1-я группа – 67 пациентов: в комплексное лечение больных включались порошкообразные сорбенты на основе частично сшитого поливинилового спирта: «Гелевин» и «Диотевин» (содержащий в своем составе иммобилизованный фермент террилитин и антисептик диоксидин), разработанные и производимые в России. В соответствии с патогенезом заболевания и механизмом действия препарата в первые трое суток применялся «Диотевин», затем «Гелевин».

2-я группа – 59 пациентов: в этой группе на всем протяжении первой фазы течения раневого процесса применялась раневая повязка «Сорбалгон» на основе волокон альгината кальция, произведенная компанией Paul Hartmann (Германия).

3-я группа (контрольная) – 30 человек: пациенты в этой группе получали традиционное лечение без применения сорбентов.

Всем пациентам исследуемых групп проводилось обследование по определенной схеме, результаты которого заносились в специально разработанную индивидуальную карту и включали в себя:

1. Традиционное клиническое обследование больных с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области и шеи: выяснение жалоб, тщательный сбор анамнеза заболевания, оценка общих и местных клинических симптомов (выраженность отека, инфильтрата, сроки и характер экссудации раны, появления грануляций, и др.).
2. Рентгенологическое исследование для определения причины возникновения воспалительного процесса.
3. В случаях лимфаденитов и нагноений боковых кист шеи – ультразвуковое исследование мягких тканей, соответствующих локализации воспалительного процесса.
4. Лабораторные методы исследования: общий клинический анализ крови (лейкоцитоз, СОЭ, ЛИИ), общий анализ мочи, биохимический анализ крови, исследования на ВИЧ-инфекцию, вирусные гепатиты В и С, сифилис.
5. Морфологическое исследование (цитология ран – мазки-отпечатки раневой поверхности).

6. Микробиологические исследования (качественные и количественные).

Всем 156-ти пациентам в исследуемых группах проводился комплекс лечебных мероприятий, включающий хирургические и консервативные методы: оперативное лечение, медикаментозную терапию (антибактериальные, противовоспалительные, десенсибилизирующие препараты, инфузионную терапию), общеукрепляющее лечение. Больным 1 и 2 исследуемых групп, в дополнение к перечисленному лечению, при обработке гнойных ран челюстно-лицевой области и шеи местно во время ежедневных перевязок проводилась сорбционно-аппликационная терапия до полного очищения раны.

В первой группе использовались препараты Диотевин и Гелевин.

Диотевин представляет собой порошкообразное вещество на основе частично сшитого поливинилового спирта с иммобилизованным антисептиком диоксидином и протеолитическим ферментом террилитином. Уже в первые минуты после наложения сорбента на экссудирующую рану за счет набухания его частиц осуществляется десорбция лекарственных средств в рану. Выход лекарственных средств происходит в течение суток, при этом около 60% от введенного количества лекарственных средств десорбируется в рану в течение первого часа.

Гелевин создан на основе частично сшитого поливинилового спирта, представляет собой порошкообразное водонабухающее вещество с размером гранул 0,05 – 0,63 мм. По величине влагопоглощения этот препарат значительно превосходит аналогичные дренирующие сорбенты. Гелевин характеризуется оптимальной сорбционной силой (18±2,0 г/г), не повреждает клеточные структуры раны, ускоряет течение первой фазы раневого процесса, вызывает раннюю активизацию регенераторных реакций. Кроме того, Гелевин обеспечивает стабильный дренирующий эффект в течение всего времени соприкосновения с поверхностью раны, предотвращает образование корочек, всасывание продуктов распада, способствует уменьшению болевой реакции.

Во второй группе больных применяли сорбирующую повязку Сорбалгон. Повязка в сухом виде тампонируется в рану; при контакте с солями натрия, которые содержатся в крови и раневом экссудате, волокна набухают и превращаются во влажный, гигроскопичный гель, который заполняет рану. Ввиду тесного контакта «Сорбалгона» с раневой поверхностью, бактерии поглощаются отовсюду, в том числе из глубины раны, и оказываются надежно связанными в структуре геля. Это ведет к эффективному уменьшению числа микроорганизмов и помогает избежать повторного инфицирования. Гелеобразная консистенция «Сорбалгона» создает эффект влажной среды и препятствует высыханию раны. Возникает образование грануляционной ткани. Сорбалгон практически безвреден и хорошо переносится организмом.

В 3-ей группе – контрольной (30 человек) – ведение раны осуществлялось под повязкой с антибактериальными гидрофильными мазями.

Результаты собственных исследований и их обсуждение

Ниже приводится сравнительная оценка местного статуса раны в трех группах больных (таб. 1).

Таблица 1

Местный эффект лечения ран в исследуемых группах

Показатель	1-я группа	2-я группа	3-я группа	Критерий достоверности (р)
Сроки очищения ран от некротических тканей (день после операции)	2,1±0,12	3,45±0,21	5,32±0,41	<0,05
Сроки прекращения гнойной экссудации (день после операции)	4,38±0,81	5,23±0,64	7,61±0,23	<0,05
Сроки появления грануляций в ране (день после операции)	7,12 ±0,09	8,16±0,41	11,24 ±0,22	<0,05
Сроки начала эпителизации раны (день после операции)	8,24±0,12	10,03±0,26	12,03±0,15	<0,05
Сроки наложения вторичных швов (день после операции)	10,07±0,13	11,21±0,04	14,08±0,41	<0,05
Скорость сокращения краев раны (% от площади в сутки)	11,23±0,26	9,84±0,13	6,58±0,34	<0,05
Сроки госпитализации (койко-день)	12,42±1,54	14,23±1,06	16,51±2,62	<0,05

В результате проведенного исследования выявлено, что сроки очищения раны от некротических тканей, прекращения экссудации, начала процессов регенерации были самыми короткими у больных из первой группы, где применялись сорбенты на основе частично сшитого поливинилового спирта Гелевин и Диотевин.

Данные лабораторных исследований представлены на рис. 3, 4, 5.

Рис. 3. Динамика изменения количества лейкоцитов в крови больных.

Анализ приведенных данных показывает, что содержание лейкоцитов в крови больных 1-й и 2-й групп к 7-м суткам опустилось до нормальных значений, в то время как у больных контрольной группы, которым проводилось традиционное лечение, уровень лейкоцитоза в эти же сроки только приблизился к верхней границе нормы.

Рис. 4. Динамика изменения СОЭ в исследуемых группах больных.

Полученные данные свидетельствуют о том, что у больных во всех группах был отмечен высокий исходный уровень показателя СОЭ.

Установлено, что среди больных основных групп было выявлено достоверное снижение величины СОЭ к 7-м суткам. В первой группе пациентов этот показатель составил в среднем 15,45±1,29 мм/час, во второй – 18,2±1,08мм/час, что значительно меньше показателей СОЭ в те же сроки среди больных контрольной группы, в которой он составил 21,07±2,54мм/час. Окончательная нормализация показателя СОЭ в данной группе не наступала до выписки больного из стационара.

Рис. 5. Динамика изменения лейкоцитарного индекса интоксикации больных исследуемых групп.

Исследованием установлено, что снижение показателя ЛИИ у больных первой и второй групп происходило ускоренными темпами по сравнению с больными, контрольной группы. К 7-м суткам эти показатели среди больных, при лечении которых применяли «Гелевин» и «Сорбалгон», снизились до 1,1±0,19 и 1,21±0,09 усл. ед. соответственно, тогда как в контрольной группе указанные величины к этому же сроку составляли 1,89 ± 0,24 усл. ед.

Полученные данные свидетельствуют о том, что наиболее эффективно способствует улучшению течения как местных, так и общих признаков воспаления применение сорбентов «Диотевин» и «Гелевин» в комплексном лечении больных с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области. Это проявляется в активизации очищения и репарации послеоперационных ран, скорейшей нормализации основных лабораторных показателей крови. Данные клинико-лабораторного обследования пациентов второй группы свидетельствуют об ускорении течения воспалительных процессов по сравнению с группой контроля, однако, несколько уступают аналогичным показателям больных первой группы.

Анализ полученных данных микробиологических тестов установил, что в 77,3% случаев из воспалительного экссудата высевались ассоциации микрофлоры, представленные как аэробными (наиболее часто стрептококками и стафилококками), так и анаэробными микроорганизмами (преимущественно превотеллами, вейлонеллами и бактероидами). В 13,6% случаев выделялись только аэробные микроорганизмы (стрептококки, стафилококки и энтерококки). В остальных 9,1% случаев – только анаэробная флора. Удельный вес дрожжеподобных грибов рода Candida не превышал 4,4% от общего количества исследований.

При оценке уровня суммарной бактериальной обсемененности раневого отделяемого отсутствие признаков микробного роста или значительное снижение концентрации микроорганизмов ниже 102 КОЕ/мл в ране при повторном обследовании на 7-е сутки определялось только у 22% больных контрольной группы, в 76% случаев – у первой группы и в 65% – во второй.

Таблица 2

Показатели суммарной бактериальной обсемененности экссудата больных в группах обследуемых

Группа/сроки исследования	Бактериальная обсемененность раны (Lg КОЕ/мл)
	1-е сутки	3-е сутки	7-е сутки
1-я группа	6,5 ± 0,3	3,5 ± 0,2*	2,1 ± 0,3*
2-я группа	6,2 ± 0,3	4,1 ± 0,3*	2,8 ± 0,2*
Контрольная	6,4 ± 0,2	4,7 ± 0,3	3,5 ± 0,2

Примечание: * - статистически достоверно по сравнению с группой контроля
(р < 0,05)

Представленные данные позволяют сравнивать результаты лечения больных с применением дренирующих сорбентов на основе частично сшитого поливинилового спирта и альгината кальция с результатами традиционного лечения гнойных ран без применения сорбентов. Элиминация микроорганизмов из раны в наиболее короткие сроки происходила в первой группе больных, где применялась комбинация сорбентов «Диотевина» и «Гелевина». «Диотевин» содержит антимикробный препарат широкого спектра действия диоксидин, что повышает антимикробную активность сорбента.

Проведенное изучение цитологической картины методом раневых отпечатков свидетельствует о том, что при лечении гнойных ран с применением сорбционных технологий, ускоряется течение первой фазы раневого процесса, по сравнению с группой контроля. То есть, в контрольной группе на седьмые сутки преобладает процесс воспаления, в то время как в 1-й и 2-й группах в те же сроки четко определяются цитограммы регенераторного типа.

Это отражается в уменьшении на 3-7-е сутки количества нейтрофилов в ране (рис. 6), снижении к 5-7-м суткам количества дегенеративно измененных лейкоцитов, увеличении во все сроки исследования фагоцитарной активности полиморфноядерных нейтрофилов и нарастании макрофагальной реакции к третьим суткам (рис. 7).

Рис. 6. Динамика снижения количества нейтрофилов в различные сроки лечения больных

Рис. 7. Динамика изменения количества макрофагов в ране

Одновременно с этим, у больных, получавших сорбционно-аппликационную терапию, отмечалось увеличение репаративной активности. Это выражалось в увеличении количества полибластов и фибробластов в ране на пятые и седьмые сутки лечения (рис. 8).

Рис. 8. Динамика изменения количества фибробластов в ране.

Клинически к этому периоду раны выстилались грануляционной тканью. Указанные изменения наблюдались в обеих исследуемых группах, однако при сравнении данных цитологического исследования в 1-й и 2-й группах между собой, наилучшими оказались результаты в 1-й группе, где применялись сорбенты «Диотевин» и «Гелевин», что подтверждается также данными клинического обследования.

Согласно полученным данным, ускорение течения воспалительного процесса в ране в первой группе идет в среднем до четырех суток, а во второй до двух по сравнению с контрольной группой.

Анализ экономической эффективности применения дренирующих сорбентов в лечении больных с гнойно-воспалительными процессами челюстно-лицевой области.

Согласно тарифам, утвержденным комиссией по тарифам на услуги в системе обязательного медицинского страхования, по ГКБ № 1 им. Н. И. Пирогова г. Москвы от 06. 2011 г. стоимость одного койко-дня для стационарного больного с гнойным заболеванием только из фондов обязательного медицинского страхования составляет 1 040 рублей 62 копейки.

Таким образом, средняя стоимость лечения одного больного в контрольной группе составляет 17 180,54 руб (1 040,52 руб. х 16,51 суток).

Выявлено, что применение дренирующих сорбентов Гелевин и Диотевин для местного лечения гнойной раны в первой группе больных позволяет сократить количество койко-дней, проведенных в стационаре одним пациентом в среднем на 4,09 суток по сравнению с группой контроля. Материальные затраты на лечение в течение 4,09 суток составят 4 256,13 рублей. Стоимость одной упаковки Гелевина весом 1г составляет 50 рублей, а стоимость одной упаковки Диотевина весом 1г равна 70 рублям. В среднем, при лечении одного пациента из первой группы на 2,1 перевязках применялся Диотевин, а на 2,5 перевязках применялся Гелевин. Расходы на сорбенты на одного больного из
1-й группы больных в среднем составили: 2,1 х 70 + 2,5 х 50 = 272 рубля.

Таким образом, при лечении одного больного из первой группы происходит экономия средств в размере 3 984,13 руб. (4 256,13 – 272 = 3 984,13 руб). Сокращение общих затрат на лечение по сравнению с контрольной группой составляет 23,2% (3 984,13 / 17 180,54 х 100%).

Во второй группе больных средние сроки лечения на 2,3 койко-дня меньше, чем в группе контроля. Затраты на лечение в течение 2,3 суток составляют 2 393,5 руб. При лечении одного больного из второй группы обследуемых, в среднем Сорбалгон используется на 5,6±0,48 перевязках. Средняя стоимость одной упаковки повязки Сорбалгон размерами 10х10 см составляет 220 рублей. Значит, расходы на сорбент во второй группе на одного пациента составляют: 220 х 5,6 = 1 232 рубля.

Экономия средств при лечении одного пациента во второй группе больных составляет 1 161,5 руб. (2 393,5 – 1 232 = 1 161,5 руб.). Сокращение общих затрат на лечение по сравнению с контрольной группой составляет 6,8% (1 161,5 / 17 180,54 х 100%).

Приведенные расчеты говорят о высоком экономическом эффекте методов лечения гнойно-воспалительных процессов челюстно-лицевой области с применением дренирующих сорбентов по сравнению с традиционными методами терапии.

Настоящее исследование позволило разработать алгоритм лечения гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области с применением дренирующих сорбентов - Диотевина, Гелевина и Сорбалгона:

1. Больным с острыми гнойными заболеваниями мягких тканей производится вскрытие гнойного очага и частичное удаление гнойно-некротических тканей.
2. Первое применение сорбента возможно сразу после проведения оперативного пособия, или во время первой перевязки. После туалета раны растворами антисептиков всю раневую поверхность покрывают слоем сорбента толщиной 1-2 мм в зависимости от количества раневого отделяемого; при необходимости устанавливают дренажи и закрывают рану марлевой салфеткой. Непосредственное введение сорбента Гелевина сразу после операции возможно благодаря его гемостатическому эффекту. Частота замены сорбента – 1 раз в сутки.
3. При наличии некротически измененных тканей в ране рекомендуется использовать ферментосодержащий препарат – Диотевин; после очищения раневой поверхности, но при сохранении экссудации переходят на использование «чистого» сорбента Гелевина.
4. Для очищения ран сложной конфигурации с наличием глубоких полостей рекомендуется применение сорбента на основе волокон альгината кальция – Сорбалгона или комбинированное применение порошкообразных сорбентов (Гелевин, Диотевин) в поверхностных участках раны и Сорбалгона – в глубоких.
5. Гелеобразный отработавший сорбент удаляется с поверхности раны кюретажной ложечкой и путем промывания пульсирующей струей антисептика.

Проведенное комплексное исследование позволило установить высокую эффективность сорбционно-аппликационной терапии гнойных ран челюстно-лицевой области по данным клинических, клинико-лабораторных, микробиологических и цитологических методов обследования. Также была выявлена значительная экономия материальных средств при лечении данной категории больных. При сравнительном анализе эффективности дренирующих сорбентов на основе частично сшитого поливинилового спирта (Гелевин и Диотевин) и на основе альгината кальция (Сорбалгон) выявлена наибольшая эффективность сорбентов из первой группы на основе частично сшитого поливинилового спирта.

ВЫВОДЫ

1. Применение полимерных дренирующих сорбентов в первой фазе раневого процесса патогенетически обосновано и повышает эффективность лечения больных с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области: сокращаются сроки очищения раны, стимулируются процессы регенерации.
2. При лечении гнойных ран с применением сорбционных технологий ускоряется течение 1-й фазы раневого процесса по сравнению с группой контроля, что подтверждается цитологическими, микробиологическими и лабораторными исследованиями. Сроки стационарного лечения больных с гнойно-воспалительными процессами челюстно-лицевой области сокращаются на 4,09 суток в первой группе больных и на 2,3 суток – во второй.
3. Выявлена экономическая эффективность сорбционно-аппликационной терапии гнойных ран лица и шеи. При сравнительном анализе методов лечения установлено, что сокращение затрат при лечении больных с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области по сравнению с контрольной группой составляет 23,2% в группе, где использовались Гелевин и Диотевин, и 6,8% – в группе, где применялся Сорбалгон.
4. Разработанный алгоритм лечения больных с гнойно-воспалительными процессами челюстно-лицевой области с использованием изучаемых дренирующих сорбентов позволил обеспечить более выраженный эффект лечения гнойных ран по сравнению с контрольной группой больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Дренирующие сорбенты используются для лечения гнойных и гнойно-некротических ран различного происхождения с умеренной или выраженной экссудацией только в первую фазу раневого процесса, до появления грануляционной ткани.
2. Диотевин противопоказан при непереносимости к террилитину и диоксидину, входящим в его состав. Гелевин и Сорбалгон не имеют противопоказаний. Не показано использование сорбентов для лечения ран с незначительной экссудацией, ран под струпом.
3. При лечении гнойных ран в первой фазе раневого процесса целесообразно применять местно полимерные дренирующие сорбенты. «Диотевин» ускоряет процессы очищения ран от гнойно-некротических масс, а «Гелевин» активизирует начальные репаративные процессы.
4. Показаниями к применению повязки «Сорбалгон» на основе волокон альгината кальция служат гнойные раны лица и шеи различной этиологии, особенно, расположенные в глубоких анатомических пространствах и имеющие сложную конфигурацию. Повязка выпускается в форме пластин и тампонадных лент, которые удобно вводятся в такие раны. При переходе в гелеобразное состояние волокна повязки не разрываются и целыми выводятся из раны, благодаря чему удаление и смена повязки не вызывают сложностей.
5. Во время перевязок следует полностью удалять отработавший сорбент с поверхности раны и, особенно, из глубоко расположенных полостей, так как его остатки в ране могут способствовать поддержанию процесса воспаления, действуя как «инородное тело». Для этих целей предлагается использовать марлевые тампоны, кюретажную ложку, пульсирующую струю антисептика. Применение порошкообразных сорбентов через внутриротовые разрезы нецелесообразно из-за сложности контроля над полнотой удаления сорбента.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Притыко А.Г., Панкратов А.С., Кабисова Г.С., Копецкий И.С. Применение сорбентов в комплексной терапии флегмон челюстно-лицевой области // Инфекции в хирургии: юбилейная всеармейская международная конференция «Современные проблемы терапии хирургических инфекций». – М., 2005. – С. 76.
2. Притыко А.Г., Кравец В.И., Кабисова Г.С. Сравнительная характеристика лечения одонтогенных воспалительных процессов челюстно-лицевой области традиционным методом и с применением сорбентов // Сб. трудов II Всероссийской научно-практической конференции «Образование, наука и практика в стоматологии». – М., 2005. - С. 170-171.
3. Кабисова Г.С., Копецкий И.С., Кравец В.И. Сравнительная характеристика лечения одонтогенных воспалительных процессов челюстно-лицевой области традиционным методом и с применением сорбентов // Сборник материалов XV российского национального конгресса «Человек и лекарство». - М., 2008.-. С. 142.
4. Кабисова Г.С., Копецкий И.С. Эффективность современных форм дренирующих сорбентов в комплексном лечении гнойно-воспалительных процессов челюстно-лицевой области // Материалы VI международного симпозиума «Актуальные вопросы детской черепно-лицевой хирургии и нейропатологии». – М., 2008. - С. 89.
5. Кабисова Г.С., Копецкий И.С. Сравнительный анализ эффективности современных форм дренирующих сорбентов в комплексном лечении гнойно-воспалительных процессов челюстно-лицевой области// Матер. 6-го международного симпозиума «Актуальные вопросы детской черепно-лицевой хирургии и нейропатологии» - 2008. - М., - С. 90.
6. Кабисова Г.С., Копецкий И.С. Эффективность современных форм дренирующих сорбентов в комплексном лечении гнойно-воспалительных процессов челюстно-лицевой области и шеи // Вестник оториноларингологии, 2008. - №5. Приложение - С. 22-24.
7. Кабисова Г. С. Медико-социальные аспекты лечения гнойно-воспалительных процессов челюстно-лицевой области и шеи // Материалы научно-практической конференции Центрального федерального округа Российской Федерации с международным участием «Социальные аспекты современной Российской стоматологии: опыт, проблемы, пути решения». – Тверь, 2011. – С. 41-42.
8. Кабисова Г.С., Копецкий И. С. Использование сорбентов диотевина и гелевина в местном лечении больных с гнойно-воспалительными заболеваниями лица и шеи //. Материалы ХI Международного конгресса «Здоровье и образование в XXI веке». «Научные и прикладные аспекты концепции здоровья и здорового образа жизни» - М., 2010. - С. 107.
9. Кабисова Г.С. Применение сорбентов гелевина и диотевина в комплексном лечении острых гнойно-воспалительных процессов челюстно-лицевой области // Юбилейный сб. статей, посвященный 15-летию основания НПЦ медицинской помощи детям. – М., 2010. – С. 47.
10. Кабисова Г.С. Совершенствование методов местного лечения гнойных ран лица и шеи // Материалы II научно-практической конференции молодых ученых «Современные технологии в экспериментальной и клинической стоматологии». – М., 2011. – С. 94-97.
11. Кабисова Г.С., Копецкий И.С., Гончарова А.В. Применение дренирующих сорбентов в местном лечении гнойных ран лица и шеи // Медицинский вестник Башкортостана, 2011. - № 6. – С..49-53.
12. Кабисова Г.С. Сравнительный анализ эффективности современных форм дренирующих сорбентов в местном лечении гнойных ран лица и шеи // Вестник Российского государственного медицинского университета, 2011. - № 4. – С. 75-78.
13. Кабисова Г.С., Копецкий И.С. Сорбционно-аппликационная терапия в комплексном лечении гнойных ран лица и шеи // Экспериментальная и клиническая дерматокосметология, 2011. - № 4. – С. 7-9.
14. Кабисова Г.С., Копецкий И.С. Применение сорбционно-аппликационной терапии в местном лечении гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области // Медицинский вестник МВД, 2012. - № 4. С. 11-15.