Некоторые особенности метаболических нарушений в крови беременных с поздним гестозом и их коррекция
На правах рукописи
Данилова Наталья Равилевна
НЕКОТОРЫЕ ОСОБЕННОСТИ МЕТАБОЛИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ В КРОВИ БЕРЕМЕННЫХ С ПОЗДНИМ ГЕСТОЗОМ И ИХ КОРРЕКЦИЯ
03.00.04 – биохимия,
14.00.01 – акушерство и гинекология
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Краснодар - 2009
Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Кубанский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (ГОУ ВПО КГМУ Росздрава) и Государственном учреждении «Научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта Российской академии медицинских наук» (ГУ НИИАиГ им. Д.О. Отта РАМН)
Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор
Быков Илья Михайлович
доктор медицинских наук, профессор
Абрамченко Валерий Васильевич
Официальные оппоненты: доктор медицинских наук
Сторожук Александр Петрович
доктор медицинских наук
Пенжоян Григорий Артемович
Ведущая организация: Федеральное государственное учреждение
«Ростовский научно-исследовательский институт
акушерства и педиатрии Федерального агентства
по высокотехнологичной медицинской помощи (Росмедтехнологий)» (г. Ростов-на-Дону)
Защита состоится «___» июня 2009 г. в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 208.038.02 при ГОУ ВПО КГМУ Росздрава (350063, г. Краснодар, ул. Седина, 4, тел. {861} 262-73-75).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО КГМУ
Автореферат разослан «___» _________ 2009 г.
Ученый секретарь
диссертационного совета
Д 208.038.02 профессор Л.А. Скорикова
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования. По данным статистических исследований наиболее частым и грозным осложнением беременности является поздний гестоз [Б.М.Венцковский и соавт., 2005; М.А.Репина, 2005; И.С.Сидорова, 2006]. Высокая частота встречаемости, а также недостаточно полно разработанные меры профилактики и лечения этого патологического состояния обуславливают высокую долю летальных исходов при гестозе, что выводит его на второе место в структуре причин материнской и перинатальной смертности [О.В.Макаров и соавт., 2006; Акушерство: национальное руководство / под ред. Э.К.Айламазяна, В.И.Кулакова, В.Е.Радзинского, Г.М.Савельевой, 2009].
Согласно общепринятому мнению, ведущее место в развитии гестоза отводится экстрагенитальной патологии, существующей до беременности или наслоившейся на беременность [Н.В.Полянская и соавт., 2004; Н.А.Беляева, 2006; П.Х.Джанашия, О.В.Владыцкая, Н.А.Антелава, 2006].
По мнению ряда авторов [В.В.Абрамченко, 2006; С.В.Бегова, З.М.Османова, Н.С.-М.Омаров, 2007; Н.Р.Данилова, И.М.Быков, А.А.Ладутько, 2008], несмотря на большое число проведенных исследований остаются недостаточно разработанными патогенетические механизмы возникновения гестоза, маркеры скорости прогрессирования патологии в жизненно важных органах и системах, что ограничивает возможности лечения и реальную профилактику данного заболевания.
Одним из перспективных направлений в профилактике и лечении гестоза является применение антиоксидантов и антигипоксантов, что связано с возможным формированием окислительного стресса при гестозе [Н.М.Побединский, М.В.Беришвили, 2007; И.С.Сидорова и соавт., 2007; Н.Р.Данилова, И.М.Быков, А.А.Ладутько, 2008]. Отдельными авторами высказывается мнение о роли гипокальциемии в патогенезе гестоза [Н.В.Башмакова, Е.Г.Дерябина, 2008]. Однако в настоящее время вопрос об использовании препаратов кальция в профилактике и лечении этого заболевания остается спорным.
Таким образом, различные взгляды на этиологию гестоза, недостаточно разработанные вопросы патогенеза этого заболевания, а также малоэффективные методы профилактики и лечения обусловливают необходимость изучения молекулярных механизмов развития и течения гестоза, а именно уточнения роли про-/антиоксидантов и ионов кальция в развитии этой патологии с выявлением биохимических маркеров, отражающих клиническую картину, что, по-видимому, послужит основой разработки комплексной терапии и профилактики гестоза с учетом антиоксидантного статуса и кальциевого обмена.
Цель исследования: выявить некоторые характерные метаболические изменения в крови беременных женщин с поздним гестозом и определить возможности их коррекции антиоксидантами и препаратами, содержащими кальций.
В связи с поставленной целью необходимо решить следующие задачи:
- Проанализировать состояние про-/антиоксидантной системы эритроцитов и плазмы крови беременных с гестозом.
- Установить корреляцию между интенсивностью сдвигов в про-/антиоксидантной системе крови и выраженностью гипокальциемии и оксалатурии у больных с гестозом.
- Сопоставить тяжесть клинического течения гестоза с состоянием про-/антиоксидантной системы крови и выраженностью гипокальциемии.
- Обосновать использование в комплексном лечении и профилактике гестоза применение антиоксидантов и кальцийсодержащих препаратов.
Научная новизна. В рамках представленного исследования на большом клинико-лабораторном материале с помощью интегральных методов диагностики определена зависимость между степенью выраженности окислительного стресса у беременных женщин и тяжестью течения гестоза.
Впервые установлена связь между интенсивностью сдвигов окислительно-восстановительного равновесия в про-/антиоксидантной системе крови и гипокальциемией у беременных с гестозом и оксалатурией, а также описаны наиболее вероятные патогенетические механизмы гипокальциемии.
На основании полученных данных научно обоснована возможность комбинированного использования антиоксидантов и препаратов кальция в профилактике и комплексной терапии гестоза.
Научно-практическая значимость работы. Проведенное исследование расширяет представления о механизмах формирования окислительного стресса при гестозах.
Обнаруженая зависимость между тяжестью течения патологического процесса и выраженностью дисбаланса в ферментативном и неферментативном звеньях антиоксидантной системы, выявленные основные патобиохимические звенья формирования гипокальциемии и оксалатурии при гестозе, послужили теоретическим обоснованием для клинического использования антиоксидантов и препаратов кальция в профилактике и комплексной терапии гестоза.
На основании проведенных биохимических и клинических исследований была доказана эффективность использования интегральных коэффициентов, характеризующих состояние тиол-дисульфидной и аскорбатной систем (отношение восстановленных и окисленных форм тиолов и аскорбиновой кислоты), а также отношение активностей ферментов антиоксидантной защиты (каталазы и супероксиддисмутазы) в качестве адекватных способов оценки адаптивных возможностей организма женщин, беременность которых была осложнена гестозом.
Предложен способ и разработана схема использования антиоксидантных средств и препаратов кальция в комплексной терапии гестоза.
Основные положения, выносимые на защиту
- В крови женщин, беременность которых была осложнена гестозом, нарушается функциональное состояние антиоксидантной системы в связи с интенсивно протекающими свободнорадикальными процессами.
- Биохимические механизмы возникновения гипокальциемии и оксалатурии при гестозе связаны с дисбалансом в про-/антиоксидантной системе эритроцитов и плазмы крови больных.
- Степень выраженности нарушений в про-/антиоксидантной системе крови и выраженность гипокальциемии у беременных зависит от тяжести гестоза.
- Применение в комплексной терапии беременных с гестозом антиоксидантных препаратов и препаратов кальция, нормализует функциональное состояние антиоксидантной системы и уровень кальция в крови.
Апробация результатов исследования. Материалы диссертации были представлены и обсуждались на 5 юбилейной научно-практической конференции «Современные аспекты охраны репродуктивного здоровья населения» (Нижневартовск, 2001); 4 Российском научном форуме «Охрана здоровья матери и ребенка» (Москва, 2002); Всероссийской научно-практической конференции акушеров-гинекологов «Современные технологии диагностики и лечения в акушерско-гинекологической клинике» (Саранск, 2004); Всеармейской научно-практической конференции «Актуальные вопросы военной гинекологии» (Санкт-Петербург, 2004); Всероссийской междисциплинарной научно-практической конференции «Критические состояния в акушерстве и неонатологии» (Петрозаводск, 2005); 15 Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Краснодар, 2008); 2 съезде физиологов СНГ (Кишинев, 2008).
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 18 научных работ, в том числе 2 статьи в центральной медицинской печати, рекомендованной ВАК, издана 1 монография.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 139 страницах машинописного текста, иллюстрирована 23 рисунками, содержит 32 таблицы. Список литературы включает 195 источников, из них 129 отечественных и 66 иностранных.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Для выполнения работы была разработана структурная схема исследования (рис. 1).
Рис. 1. Структурная схема исследования.
На первом этапе изучалось состояние тиол-дисульфидной и аскорбатной окислительно-восстановительных систем, активность процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ), состояние ферментов первой (супероксиддисмутаза (СОД)) и второй (каталаза) линий антирадикальной защиты крови с целью выяснения роли окислительного стресса в формировании гестоза. Для обоснования патобиохимической роли гипокальциемии при гестозе был произведен анализ содержания ионов кальция в крови больных и выраженность оксалатурии.
Во второй части работы изучалось влияние традиционного медикаментозного лечения, а также целесообразность применения лекарственных препаратов, обладающих редуцирующими свойствами и способностью восполнить потерю ионов кальция, в комплексной терапии гестоза. Для этого в общепринятую схему лечения были включены: 5% раствор натриевой соли аскорбиновой кислоты, кальций D3 Никомед (СаD3) и их комбинация.
На основании полученных результатов делался вывод о целесообразности или нецелесообразности использования исследуемых препаратов в комплексной терапии гестоза.
Для решения поставленных задач было обследовано 293 женщины, в сроки беременности от 23 до 37 недель, наблюдавшихся в дородовых и родильных отделениях Научно-исследовательского института акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта РАМН (г.Санкт-Петербург), Муниципального учреждения здравоохранения Родильный дом (г.Краснодар); Муниципального учреждения здравоохранения Женская консультация №2 (г.Краснодар).
Обследованные женщины были разделены на семь групп. Первую, контрольную группу, составили пациентки в третьем триместре с физиологически протекавшей беременностью (n=20). Во вторую, группу сравнения, вошли беременные с гестозом, впервые выявленным при поступлении в стационар или обращении в женскую консультацию, не получавшие до этого какого-либо лечения (n=69). Третью группу составили женщины с гестозом, получавшие лечение по общепринятой схеме (n=43). Четвертую группу (n=35) составили беременные с гестозом, которым в традиционную схему лечения была введена аскорбиновая кислота (5% раствор натриевой соли аскорбиновой кислоты в дозе 5 мл внутривенно). Пятую группу (n=36) составили беременные с гестозом, которым в традиционную схему лечения был введен кальций D3 Никомед (Nycomed, Норвегия) (СаD3) по 500 мг 2 раза в сутки внутрь. Шестую группу (n=50) составили беременные с гестозом, которым в традиционную схему лечения был введен комплекс: СаD3 + аскорбиновая кислота. В седьмую группу (n=40) были включены беременные во втором триместре с высоким риском развития гестоза в связи с наличием сочетанной соматической патологии, которые получали СаD3 с профилактической целью. Пациентки указанных групп были распределены по четырем подгруппам (отеки беременных; гестоз легкой степени (ГЛС); гестоз средней степени (ГСС); гестоз тяжелой степени (ГТС)) в соответствии с тяжестью течения гестоза. Для оценки тяжести гестоза была использована классификация Г.М. Савельевой и соавт. [2002].
Возраст всех обследованных женщин варьировал от 16 до 45 лет. Во всех клинических группах преобладали женщины в возрасте от 25 до 34 лет. Соотношение первобеременных и повторнобеременных пациенток, в том числе перво- и повторнородящих, было сопоставимо друг с другом во всех группах.
При клиническом обследовании больных применялись традиционно используемые в акушерстве инструментальные и общеклинические методы: наружная кардиотокография и гистерография. Ультразвуковое исследование, включавшее фетометрию, плацентографию, оценку объема околоплодных вод. Допплерометрическое исследование кровотока в артерии пуповины, магистральных сосудах плода и маточных артериях. Общеклинические методы исследования проводились на основании приказа №50 МЗ РФ от 10.02.2003г. и в соответствии с отраслевыми стандартами объемов обследования и лечения (утвержденными приказом МЗ РФ от 05.11.1998г. № 323) в акушерско-гинекологических стационарах и включали в себя исследование коагуляционных свойств крови, биохимический анализ крови, общий анализ крови, общий и биохимический анализ мочи, исследование диуреза, измерение артериального давления на обеих руках в динамике, контроль массы тела, концентрационной функции почек, состояния глазного дна.
Кроме изучения анамнестических данных пациентов, наблюдения за их состоянием, общепринятых клинических и инструментальных методов исследования органов и систем, проводили изучение биохимических параметров, характеризующих выраженность процессов ПОЛ, состояния ферментативного и неферментативного звеньев антиоксидантной системы (АОС) крови, выраженность гипокальциемии и оксалатурии.
Об активности процессов ПОЛ в плазме крови судили по количеству вторичных продуктов липопероксидации, вступающих в реакцию с тиобарбитуровой кислотой (ТБК-РП) [И.Д.Стальная, 1977; В.С.Камышников, 2004]. Состояние АОС крови оценивали на основании данных по содержанию тиоловых (SН) и дисульфидных (SS) групп в крови, измеряемых методом прямого и обратного амперометрического титрования [В.В.Соколовский, 1996; А.В.Арутюнян, Е.Е.Дубинина, Н.Н.Зыбина, 2000]. Восстановленной (VitCred) и окисленной (VitCох) форм аскорбиновой кислоты по реакции с 2,4-динитрофенилгидразином [А.В.Арутюнян, Е.Е.Дубинина, Н.Н.Зыбина, 2000]. Для изучения состояния ферментативного звена АОС определяли активность ферментов первой (СОД) и второй (каталаза) линии антирадикальной защиты эритроцитов. Активность СОД определяли по методу В.А.Костюка и соавт. [1990]. Удельную активность СОД выражали в условных единицах, отнесенных к 1г гемоглобина (Нb). Активность каталазы определяли колориметрическим методом по М.А.Королюку и соавт. [1988]. Активность каталазы выражали в мкмоль/ (мин * г Нb).
Выраженность гипокальциемии оценивали по содержанию ионов кальция в плазме крови больных, с помощью метода пламенной фотометрии [В.И.Барсуков, 2004]. О наличии оксалатов судили на основании данных микроскопического анализа мочи [И.И.Миронова, Л.А.Романова, 2007].
Статистический анализ данных был проведен при помощи пакета прикладных статистических программ BMDP4F. На этапе предварительного анализа для поиска и отбора признаков, информативных в отношении изучаемых гипотез, использовали 2-х выборочный критерий Стьюдента для связанных выборок. Для проверки гипотез о независимости как наиболее универсальный был использован критерий Пирсона; в качестве меры связи рассматривался коэффициент контингенции С [А.Н.Герасимов, 2007].
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
При комплексном обследовании 69 больных II группы (гестоз впервые выявленный) с различными клиническими формами и степенью тяжести гестоза, нами были обнаружены значительные сдвиги равновесия в сторону окисленных форм в тиол-дисульфидной и аскорбатной системах крови. Вместе с тем, на фоне количественного увеличения окисленных форм аскорбиновой кислоты и SS-групп при гестозе в крови больных одновременно определялось относительно высокое содержание редуцированных форм vitC и SH-групп.
Для объективной оценки состояния тиол-дисульфидной и аскорбатной окислительно-восстановительных систем нами были рассчитаны величины восстановительно-окислительных коэффициентов - SH/SS и vitCred/vitCox (рис.2). Анализ полученных данных показал, что восстановительно-окислительные коэффициенты оказались в достаточной мере объективными и информативными показателями степени тяжести патологического процесса, их изменения определялись намного раньше выраженной клинической симптоматики гестоза.
Рис. 2. Значение белковых и небелковых тиол-дисульфидных коэффициентов (SH/SS) цельной крови и аскорбатных (VitCred/vitCox) окислительно-восстановительных коэффициентов плазмы крови беременных с гестозом. Примечание: N – физиологически протекающая беременность; Отеки – отеки беременных; ГЛС – гестоз легкой степени; ГСС – гестоз средней степени; ГТС – гестоз тяжелой степени; * - р<0,001.
В крови женщин, беременность которых была осложнена гестозом (II группа), наблюдался процесс активации ПОЛ: в плазме крови содержание ТБК-РП увеличилось на 10% (р<0,001) при развитии отечного синдрома по сравнению с контрольной группой (физиологически протекающая беременность), на 31% (р<0,001) при ГЛС, на 55% (р<0,001) при ГСС и на 93% (р<0,001) при ГТС.
В ходе проведенных исследований установлено, что у больных II клинической группы, имеющих различные формы гестоза на момент поступления, наблюдался значительный дисбаланс в работе ферментативного звена АОС организма. В гемолизате эритроцитов женщин с отеками и ГЛС, по сравнению с контрольной группой (физиологически протекающей беременностью), увеличивалась активность каталазы (на 17%, р<0,01 и 48%, р<0,001) и СОД (на 33%, р<0,01 и 49%, р<0,001 соответственно). При этом коэффициент каталаза/СОД в обеих подгруппах статистически не отличался от контрольной группы. Это говорит о сбалансированной работе функциональной системы детоксикации, препятствующей образованию активных форм кислорода и инициации свободнорадикального окисления. В группе женщин с ГСС было обнаружено значительное снижение активности каталазы (на 32%, р<0,001), при этом активность СОД оставалась выше на 27% (р<0,05) по сравнению с контрольной группой, но ниже, чем в подгруппе ГЛС. Коэффициент каталаза/СОД (1,61±0,10 усл.ед.) был достоверно (р<0,001) ниже, чем в группе женщин с физиологически протекающей беременностью (3,08±0,19 усл.ед.). Это свидетельствует об активной генерации перекиси водорода, инактивация которой не контролируется каталазой, и напряжении в работе функциональной системы детоксикации. В группе больных с ГТС имело место ингибирование активности как каталазы (на 50%, р<0,001), так и СОД (на 36%, р<0,01), что говорит не только о накоплении избыточного количества перекиси водорода, но и о недостаточной дисмутации супероксидного анион-радикала, участвующего в образовании других активных форм кислорода и инициации реакций свободнорадикального окисления. Это приводит, на фоне несостоятельности детоксикационных систем, к выраженному окислительному стрессу.
Наряду с нарушениями в состоянии окислительно-восстановительного равновесия в тиол-дисульфидной и аскорбатной системах крови, у беременных с гестозом был обнаружен дефицит ионов кальция в плазме крови (табл. 1) и увеличение содержания оксалатов в моче.
Так у женщин, при развитии отеков концентрация Са2+ уменьшилась на 27% (р<0,05); при ГЛС – на 36% (р<0,01); при ГСС – на 66% (р<0,01); при ГТС – на 129% (р<0,001) по сравнению с физиологически протекающей беременностью.
Таблица 1
Содержание ионов кальция в плазме крови больных гестозом
| Категории обследованных | n | Са2+, ммоль/л | |
| группа | Подгруппа | ||
| II | Отеки беременных | 30 | 2,01±0,17*** |
| ГЛС | 14 | 1,88±0,15** | |
| ГСС | 14 | 1,54±0,24** | |
| ГТС | 11 | 1,12±0,26* | |
| I | Физиологически протекающая беременность | 20 | 2,56±0,21 |
Примечание: * - р<0,001; ** - р<0,01; *** - р<0,05.
В ходе проведенных исследований установлена прямая зависимость между тяжестью течения гестоза, концентрацией SS-групп и окисленных производных vitC (дегидроаскорбиновой (ДАК) и дикетогулоновой (ДКГК) кислот), выраженностью гипокальциемии и оксалатурии.
Рис. 3. Механизм образования оксалатов в плазме крови больных гестозом.
На основании этого было сделано заключение о том, что возможные причины гипокальциемии при гестозе могут состоять в следующем: окисление vitCred приводит к накоплению ее окисленных производных – ДАК и ДКГК. ДКГК, как известно, являясь необратимо окисленной формой vitC, в свою очередь расщепляется на щавелевую и треоновую кислоты. Исходя из этого, мы полагаем, что биологический эффект ДКГК обусловлен появлением в организме больных одного из продуктов ее расщепления - значительного количества щавелевой кислоты, которая, взаимодействуя с ионами Са2+ плазмы крови, образует оксалаты, выводящиеся с мочой, вследствие чего происходит потеря кальция организмом (рис. 3).
Известно, что присутствие оксалатов в организме может быть непосредственно связано с нарушениями процессов их оксалирования (распада) [В.В.Абрамченко, 2006]. Механизмы нарушения оксалирования обусловлены снижением активности ряда тиоловых ферментов: оксалатдекарбоксилазы (КФ 4.1.1.2), оксалатоксидазы (КФ 1.2.3.4), оксалат-КоА-лигазы (КФ 6.2.1.8), оксалат-КоА-трансферазы (КФ 2.8.3.2). Активность тиоферментов определяется состоянием тиол-дисульфидной системы организма, сдвиг которой в сторону окисления приводит к их инактивации [В.В.Абрамченко, 2006]. Следовательно, есть все основания полагать, что нарушения окислительно-восстановительного равновесия в тиол-дисульфидной и аскорбатной системах, обнаруженные нами при гестозе, могут быть связаны со снижением активности тиоловых ферментов, принимающих участие в процессах оксалирования. В этих условиях становится еще более вероятной возможность образования оксалатов по описанному механизму в организме больных. Естественно, предлагаемая концепция не исчерпывает всей сложности возможного механизма гипокальциемии при гестозе. Тем не менее, развивающиеся при данной патологии нарушения окислительно-восстановительного равновесия играют важную роль в генезе гипокальциемических состояний.
Обнаруженные в ходе проведенных исследований значительные сдвиги окислительно-восстановительного равновесия в тиол-дисульфидной и аскорбатной системах, накопление продуктов ПОЛ, изменение активности ферментов антирадикальной защиты организма больных, а также выявление молекулярных механизмов гипокальциемии при гестозе, позволили прийти к заключению, что коррекция указанных нарушений является необходимым мероприятием в патогенетическом лечении гестоза. С этой целью в общепринятую схему лечения заболевания были включены медикаментозные препараты, обладающие редуцирующими свойствами (5% аскорбиновая кислота в дозировке 5 мл внутривенно и СаD3 Никомед по 500 мг 2 раза в сутки внутрь) и способные восполнить недостаток Са2+ в организме больных (СаD3 Никомед).
Выбор указанных препаратов обусловлен их способностью защищать естественные антиоксиданты организма - глутатион и vitС от действия окисляющих агентов [В.В.Соколовский, 1996; А.В.Арутюнян, Е.Е.Дубинина, Н.Н.Зыбина, 2000; М.М.Джанашия, 2002; В.В.Абрамченко, 2006]. Об эффективности проводимой терапии судили на шестые сутки от начала лечения. Биохимические показатели при этом сопоставляли с клиническими проявлениями заболевания.
При использовании в лечении гестоза только препаратов, входящих в комплекс традиционной медикаментозной терапии (гипотензивные препараты, магнезиальная терапия, транквилизаторы, спазмолитики, мочегонные, дезагреганты, антикоагулянты, назначавшиеся в зависимости от степени тяжести гестоза) (III клиническая группа), были обнаружены следующие изменения биохимических параметров: коэффициенты SH/SS статистически достоверно отличались только при наличии у беременных женщин легких степеней гестоза (отеки беременных и ГЛС), тогда как при более тяжелых формах (ГСС и ГТС) биохимические показатели тиол-дисульфидной системы до и после лечения статистически не отличались друг от друга. Концентрация ТБК-РП, значение коэффициента vitCred/vitCox, а также активность каталазы и СОД до и после лечения по общепринятой схеме не отличались друг от друга, что свидетельствует о невозможности коррекции процессов липопероксидации и антиоксидантного статуса больных с помощью препаратов, входящих в комплекс традиционной медикаментозной терапии гестоза.
Использование в комплексной терапии заболевания аскорбиновой кислоты (IV клиническая группа) приводило к незначительному увеличению концентрации vitCred с одновременным нарастанием содержания vitCox по сравнению с данными у больных до лечения. Наряду с этим происходили сдвиги биохимических показателей в сторону окисленных форм в тиол-дисульфидной системе плазмы и цельной крови, что, по-видимому, также является следствием увеличения содержания окисленных форм vitC. Согласно полученным данным, при применении раствора аскорбиновой кислоты в качестве препарата для комплексного лечения гестоза, статистически достоверное снижение содержания ТБК-РП и увеличение активности каталазы и СОД наблюдалось только при легких степенях заболевания (отеки беременных и ГЛС), тогда как при ГСС и ГТС статистически значимых изменений в концентрации ТБК-РП, активности ферментов антирадикальной защиты обнаружено не было, что подтверждает факт быстрого окисления аскорбиновой кислоты в крови при ее внутривенном введении, снижении выраженности антиоксидантных и проявлении прооксидантных свойств препарата.
При использовании СаD3 Никомед в комплексном лечении гестоза (V группа) наблюдалось не только улучшение клинического течения заболевания, но и нормализация биохимических показателей плазмы и цельной крови, характеризующееся увеличением содержания vitCred и SH-групп, уменьшением суммы окисленных форм аскорбиновой кислоты и SS-групп, нормализацией восстановительно-окислительных коэффициентов SH/SS и vitCred/vitCox (рис. 4).
Рис. 4. Значение белковых и небелковых тиол-дисульфидных коэффициентов (SH/SS) цельной крови и аскорбатных (VitCred/vitCox) окислительно-восстановительных коэффициентов плазмы крови беременных с гестозом до и после лечения по общепринятой схеме с добавлением СаD3. Примечание: * - р<0,001.
Концентрация ТБК-РП в плазме крови больных после лечения была ниже во всех подгруппах. На фоне приема СаD3 в комплексной терапии гестоза наблюдалось восстановление активности каталазы и СОД во всех подгруппах, о чем свидетельствует приближение значения коэффициента каталаза/СОД к таковому значению у женщин с физиологически протекающей беременностью (3,08±0,19 усл.ед.).
Таким образом, применение СаD3 нормализует восстановительно-окислительные показатели крови, снижает интенсивность ПОЛ, повышает активность ферментов 1-й (СОД) и 2-й (каталаза) линий антирадикальной защиты, что способствует нормализации показателей прооксидантно-антиоксидантной системы, исключает дисбаланс в работе АОС и предупреждает формирование у больных поздних осложнений гестоза, связанных с явлениями окислительного стресса. На основании полученных данных был сделан вывод о целесообразности применения СаD3 в комплексном лечении гестоза.
В ходе изучения состояния тиол-дисульфидной и аскорбатной систем у беременных с гестозом, в комплексную терапию которых были включены как СаD3, так и аскорбиновая кислота (VI группа), было обнаружено значительное возрастание содержания белковых и небелковых тиоловых групп и редуцированной формы аскорбиновой кислоты во всех подгруппах по сравнению с показателями до лечения, на фоне снижения содержания vitCox и SS-групп в цельной крови и сыворотке.
При сопоставлении результатов лечения СаD3 (V клиническая группа) и комплексом СаD3+vitC (VI группа) было установлено значительное увеличение показателей восстановительно-окислительных коэффициентов SH/SS как белковой (коэффициент SH/SS в цельной крови увеличился на 21%, р<0,001 при наличии отеков беременных; на 21%, р<0,001 при ГЛС; на 23%, р<0,001 при ГСС; на 22%, р<0,001 при ГТС), так и небелковой природы (коэффициент SH/SS в цельной крови увеличился на 15%, р<0,001 при наличии отеков беременных; на 22%, р<0,001 при ГЛС; на 35%, р<0,001 при ГСС; на 36%, р<0,001 при ГТС). Отмечено возрастание коэффициента VitCred/vitCox в плазме крови (на 45%, р<0,001 при наличии отеков беременных; на 81%, р<0,001 при ГЛС; на 129%, р<0,001 при ГСС; на 300%, р<0,001 при ГТС) при введении в традиционную схему лечения комплекса СаD3+vitC по сравнению с использованием в терапии гестоза только СаD3. На основании чего можно сделать заключение о способности СаD3 предотвращать окисление vitC, вследствие чего проявляются антиоксидантные свойства аскорбиновой кислоты.
У беременных с гестозом под воздействием комбинированного использования в лечении СаD3 и аскорбиновой кислоты наблюдалось снижение активности процессов ПОЛ. Концентрация ТБК-РП в плазме крови снизилась на 18%, р<0,001 при наличии отеков беременных; на 26%, р<0,001 при ГЛС; на 21%, р<0,001 при ГСС; на 32%, р<0,001 при ГТС по сравнению с показателями до лечения. Усиление антиоксидантного эффекта СаD3 и vitC проявлялось в более выраженном снижении содержания ТБК-РП в плазме крови больных, в лечении которых использьзовались как СаD3, так и vitC по сравнению с группой женщин, получавших только СаD3.
Результаты исследования ферментативного звена АОС при использовании комплекса СаD3+vitC в лечении больных гестозом свидетельствует о стимуляции активности ферментов антирадикальной защиты, эффективной утилизации как перекиси водорода, так и супероксид-аниона (коэффициент каталаза/СОД увеличился на 22%, р<0,01 при наличии отеков беременных; на 46%, р<0,001 при ГСС; на 27%, р<0,02 при ГТС). При совместном использовании СаD3+vitC указанные эффекты были более выражены по сравнению с применением в комплексной терапии только СаD3.
Исследование содержания кальция в плазме крови больных гестозом до и после лечения СаD3 показали эффективность применяемого препарата. Наиболее выраженное повышение концентрации ионов кальция наблюдалось при наличии у женщин ГТС (уровень Са2+ увеличился на 108% по сравнению с показателями до лечения); при ГСС концентрация кальция выросла на 73%; в случае ГЛС и отеков беременных содержание кальция в плазме крови повышалась на 23%.
Таким образом, применение СаD3 в комплексной терапии гестоза устраняет основные патобиохимические звенья (гипокальциемия, накопление ДАК и ДКГК), лежащие в основе оксалатурии при гестозе, что значительным образом сказывается на улучшении течения беременности, родов и послеродового периода.
Результаты применения аскорбиновой кислоты и СаD3 с целью профилактики развития гестоза (VII группа) свидетельствуют об эффективности данных препаратов. Это выражалось в снижении частоты развития его тяжелых форм и плацентарной недостаточности с синдромом задержки развития плода.
ВЫВОДЫ
- У беременных с поздним гестозом обнаружены характерные изменения в состоянии тиол-дисульфидной и аскорбатной окислительно-восстановительной систем, характеризующиеся резко выраженным сдвигом окислительно-восстановительного равновесия в сторону окисленных форм; дисбаланс в работе ферментов антирадикальной защиты (каталазы и СОД); накопление вторичных продуктов липопероксидации в плазме крови.
- Интенсивность сдвигов окислительно-восстановительного равновесия в тиол-дисульфитной и аскорбатной системах коррелирует с выраженностью гипокальциемии в плазме крови больных гестозом и оксалатурией. Одним из наиболее вероятных механизмов гипокальциемии является увеличение щавелевой кислоты как следствие описанного сдвига окислительно-восстановительного гомеостаза на фоне снижения активности тиоловых ферментов и угнетения естественного механизма оксалирования.
- Тяжесть клинического течения гестоза коррелирует со степенью выраженности нарушений в состоянии тиол-дисульфидной и аскорбатной системах, изменением активности ферментов антирадикальной защиты крови, накоплением ТБК-РП, гипокальциемией и оксалатурией.
- Применение аскорбиновой кислоты и СаD3 Никомеда в комплексной терапии гестоза приводит к сдвигу редокс-потенциала в сторону превалирования восстановленных эквивалентов в тиол-дисульфидной и аскорбатной окислительно-восстановительных системах, нормализует активность ферментов первой (СОД) и второй (каталаза) линии антирадикальной защиты, способствует снижению концентрации ТБК-РП, что улучшает клиническое течение гестоза. Профилактическое назначение аскорбиновой кислоты в сочетании с СаD3 Никомед у беременных групп риска по развитию гестоза приводит к предотвращению развития тяжелых форм гестоза и хронической плацентарной недостаточности.
Практические рекомендации
1. Величины коэффициентов SH/SS, VitCred/VitCox, каталаза/СОД крови предлагаются для использования в акушерской практике в качестве достоверных ранних диагностических и прогностических и тестов для оценки тяжести заболевания, контроля эффективности лечения и определения сроков госпитализации беременных, страдающих гестозом.
2. Применение СаD3 Никомед в сочетании с аскорбиновой кислотой в комплексе с общепринятыми терапевтическими средствами предлагается для повышения эффективности лечения беременных с гестозом. Использовать препараты рекомендуется по следующей методике: введение комбинации препаратов - СаD3 Никомед по 500 мг 2 раза (по 1 таблетке 2 раза в сутки) и 5% раствора натриевой соли аскорбиновой кислоты из расчета 5 мл препарата на введение внутривенно в течение 15 дней, 3 курса с интервалом 10 дней.
3. Для профилактики гестоза предлагается сочетание СаD3 Никомед с аскорбиновой кислотой. Комплекс вышеуказанных препаратов применяется с профилактической целью у беременных групп высокого риска по развитию гестоза в применявшихся нами дозировках в течение 15 дней, 3 курса с интервалом 10 дней. Профилактический курс лечения начинается со второго триместра беременности, что приводит в последующем к отсутствию тяжелых форм гестоза и плацентарной недостаточности.
4. Отсутствие осложнений у беременных при соблюдении показаний и противопоказаний к назначению препаратов позволяет считать терапию СаD3 и аскорбиновой кислотой безопасной и не требующей строго лабораторного контроля.
Список научных работ, опубликованных по теме диссертации
1. Абрамченко В.В., Данилова Н.Р. Применение препаратов кальция в комплексной терапии гестоза в III триместре беременности // Современные аспекты охраны репродуктивного здоровья населения: материалы 5 юбил. науч.-практ. конф. - Нижневартовск, 2001. - С. 85-91.
*2. Абрамченко В.В., Костюшов Е.В., Данилова Н.Р. Пролонгирование эффекта -адреномиметиков (гинипрала) в сочетании с комплексом унитиол-аскорбиновая кислота // Проблемы репродукции. - 2001. - Т. 7, № 4. - С. 51-52.
3. Абрамченко В.В., Данилова Н.Р. Применение препаратов кальция в комплексной терапии гестоза в III триместре беременности // Акушерство и гинекология. Достижения и пути развития в XXI веке : сб. науч. тр. - СПб., 2002. - С. 13-17.
4. Абрамченко В.В., Данилова Н.Р. Препараты кальция в терапии гестоза в III триместре беременности // Охрана здоровья матери и ребенка: материалы 4 Российского науч. форума – М., 2002. - С. 4-5.
*5. Абрамченко В.В., Данилова Н.Р., Костюшов Е.В. Теория гипокальциурии и оксидативного стресса в возникновении гестоза и его профилактика препаратами кальция // Проблемы репродукции. - 2002 - Т. 8, № 4. - С. 13-15.
6. Абрамченко В.В., Костюшов Е.В., Данилова Н.Р. Особенности течения беременности и родов в условиях применения препаратов кальция с целью терапии нарушений гомеостаза кальция // Акушерство и гинекология. Достижения и пути развития в XXI веке : сб. науч. тр. - СПб., 2002. - С. 8-12.
7. Абрамченко В.В., Данилова Н.Р., Бойко И.Н. Препараты кальция в профилактике и комплексной терапии гестоза при беременности // Современные технологии диагностики и лечения в акушерско-гинекологической клинике : материалы всерос. науч.- практ. конф. акушеров-гинекологов. - Саранск, 2004. - С. 23-26.
8. Куличкин Ю.В., Абрамченко В.В., Гордеев В.И., Карагулян Р.Р., Убайдатова Б.А., Полянская Н.В., Гусева Е.Н., Сикальчук О.И., Субботина О.Ю., Данилова Н.Р., Маевская Н.Ф., Черношеина М.В. Длительная эпидуральная анальгезия в родах // Актуальные вопросы военной гинекологии : материалы всеарм. науч.- практ. конф. - СПб., 2004. - С. 93-98.
9. Полянская Н.В., Абрамченко В.В., Корхов В.В., Бойко И.Н., Карагулян Р.Р., Убайдатова Б.А., Сикальчук О.И., Данилова Н.Р. Новый метод подготовки беременных к родам // Актуальные вопросы военной гинекологии : материалы всеарм. науч.- практ. конф. - СПб., 2004. - С. 131-135.
10. Сикальчук О.И., Карагулян Р.Р., Корхов В.В., Абрамченко В.В., Убайдатова Б.А., Полянская Н.В., Бойко И.Н., Субботина О.Ю., Данилова Н.Р. Профилактика и лечение патологического прелиминарного периода // Актуальные вопросы военной гинекологии : материалы всеарм. науч.- практ. конф. - СПб., 2004. - С. 139-142.
11. Убайдатова Б.А., Абрамченко В.В., Куличкин Ю.В., Карагулян Р.Р., Полянская Н.В., Гусева Е.Н., Сикальчук О.И., Субботина О.Ю., Данилова Н.Р., Маевская Н.Ф. Перинатальные аспекты применения бензодиазепинов в акушерстве // Актуальные вопросы военной гинекологии : материалы всеарм. науч.- практ. конф. - СПб., 2004. - С. 148-152.
12. Убайдатова Б.А., Полянская Н.В., Карагулян Р.Р., Корхов В.В., Абрамченко В.В., Сикальчук О.И., Субботина О.Ю., Данилова Н.Р. Медикаментозный сон-отдых в современном акушерстве // Актуальные вопросы военной гинекологии : материалы всеарм. науч.- практ. конф. - СПб., 2004. - С. 152-156.
13. Абрамченко В.В., Полянская Н.В., Убайдатова Б.А., Сикальчук О.И., Карагулян Р.Р., Данилова Н.Р., Бойко И.Н. Трехмерная структура гладких мышц матки и ее значение при подготовке беременных к родам // Современные технологии диагностики и лечения в акушерско-гинекологической клинике : материалы всерос. науч.- практ. конф. акушеров-гинекологов. - Саранск, 2004. - С. 9-14.
14. Данилова Н.Р., Абрамченко В.В., Бойко И.Н. Профилактика и лечение нарушений обмена кальция при гестозе // Критические состояния в акушерстве и неонатологии : материалы 3 Всерос. междисцмплинар. науч.- практ. конф. - Петрозаводск, 2005. - С. 89-91.
15. Данилова Н.Р., Быков И.М., Ладутько А.А. Влияние антиоксидантной терапии на динамику содержания сульфгидрильных и дисульфидных групп в крови при беременности, осложненной гестозом // 15 Российский национальный конгресс «Человек и лекарство» : тез. докл. – Краснодар, 2008. – С. 23-24.
16. Данилова Н.Р., Быков И.М., Ладутько А.А. Оценка степени эндогенной интоксикации и окислительного стресса при гестозах разной степени тяжести по содержанию тиоловых и дисульфидных групп крови // Научные труды 2 съезда физиологов СНГ. - Кишенев, 2008. – С. 168-169.
17. Данилова Н.Р. Эффективность препаратов кальция в профилактике и комплексной терапии гестоза // Критические состояния в акушерстве и неонатологии: матенриалы VI Всероссийской междисциплинарной конференции и I Всероссийской конференции Общероссийской общественной организации регионарной анестезии и лечения острой боли.- Петрозаводск, 2008.- С. 306-310.
18. Данилова Н.Р., Абрамченко В.В. Факторы риска развития гестоза // Критические состояния в акушерстве и неонатологии: матенриалы VI Всероссийской междисциплинарной конференции и I Всероссийской конференции Общероссийской общественной организации регионарной анестезии и лечения острой боли.- Петрозаводск, 2008.- С. 311-313.
* - работа, опубликована в журнале, включенном ВАК в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий.
Монография
Абрамченко В.В., Данилова Н.Р. Нарушение обмена кальция в акушерстве, гинекологии и перинатологии.– Краснодар, 2002. – 256 с.
Список сокращений
| АОС - антиоксидантная система | ТБК - тиобарбитуровая кислота |
| ГЛС - гестоз легкой степени | ТБК-РП - ТБК-реактивные продукты |
| ГСС - гестоз средней степени | Hb – гемоглобин |
| ГТС - гестоз тяжелой степени | SH - сульфгидрильные (тиоловые) группы |
| ДАК - дегидроаскорбиновая кислота | SS - дисульфидные группы |
| ДКГК - дикетогулоновая кислота | VitCred - восстановленная (редуцированная) форма аскорбиновой кислоты |
| ПОЛ - перикисное окисление липидов | VitCох - окисленные формы аскорбиновой кислоты |
| СОД - супероксиддисмутаза | СаD3 - кальций D3 Никомед |
