Хронический описторхоз у беременных женщин: особенности клинического течения и корригирующей терапии
На правах рукописи
АРАПОВА Оксана Николаевна
ХРОНИЧЕСКИЙ ОПИСТОРХОЗ У БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН:
ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ
И КОРРИГИРУЮЩЕЙ ТЕРАПИИ
03.02.11 - Паразитология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание
ученой степени кандидата
медицинских наук
Тюмень – 2010
Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении науки «Тюменский научно-исследовательский институт краевой инфекционной патологии» Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека
НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ: доктор медицинских наук, профессор
СТЕПАНОВА Татьяна Федоровна
ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ: доктор медицинских наук, профессор
ЯСТРЕБОВ Владимир Константинович
(ФГУН Омский НИИ природноочаговых
инфекций Роспотребнадзора)
доктор медицинских наук, профессор
ШУЙКИНА Эвелина Евгеньевна
(ГОУ ВПО Первый Московский
государственный медицинский университет
им. И.М.Сеченова)
ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ: ГОУ ВПО Омская медицинская академия
Росздрава
Защита состоится «23» декабря 2010 г. в «10» часов на заседании диссертационного совета при ГНУ Всероссийский научно-исследовательский институт ветеринарной энтомологии и арахнологии СО РАСХН. По адресу: 625041, г. Тюмень, ул. Институтская, д.2, ГНУ ВНИИВЭА. Тел. (3452)625-708
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГНУ Всероссийском научно-исследовательском институте ветеринарной энтомологии и арахнологии Россельхозакадемии и на сайте www.uniivea.ru
Автореферат разослан «22» ноября 2010 года.
| Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат биологических наук |  | Неверов В.Ю. |
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ИССЛЕДОВАНИЙ
Актуальность проблемы. В регионах Западной Сибири наибольшее значение в патологии человека среди паразитарных заболеваний имеет описторхоз. Этот гельминтоз составляет 70,1% от числа всех биогельминтозов. На долю Ханты-Мансийского автономного округа – Югры (ХМАО) приходится до 45-50% заболеваний описторхозом от их общего числа в России. Показатель заболеваемости описторхозом в этом регионе колебался от 937,9 до 1012,4 на 100 тыс. населения и был более чем в 30 раз выше среднего по стране. Высокий уровень заболеваемости описторхозом в этом регионе обусловлен комплексом природных и социальных факторов. К основным факторам риска относится высокий уровень зараженности рыб метацеркариями описторхисов. В реках Обь и Иртыш и их притоках распространены рыбы семейства Cyprinidae (Diplodus Phoxinus phoximus, Rutilus rutilus, Zenciscus idus, Abramis brama), уровень зараженности некоторых достигает 60-100% (Н.И. Скареднов и соавт., 1984; Р.Г. Фаттахов, 2002).
Важно отметить, что в последние годы наблюдается тенденция к росту заболеваемости описторхозом среди детей (Т.Ф.Степанова, 2002) и женщин (Т.М. Гузеева, 2004). Так, в 1999-2000 гг. в ХМАО на долю женщин приходилось около 40% случаев заболеваний описторхозом, тогда как, в 1998 г., этот показатель составлял 6,7% (Т.М. Гузеева, 2004).
Среди районов ХМАО ежегодно наиболее высокий показатель заболеваемости регистрируется в Кондинском районе. Так, в 2002 г. он составил 1476,2, в 2003 г. – 1036,6 на 100 тыс. населения. Однако, по мнению Сергиева В.П. и соавт. (1993) регистрируемый уровень заболеваемости населения описторхозом в этом регионе не отражает действительную ситуацию. Сопоставление экспертных оценок с числом зарегистрированных больных указывает на расхождение в 14,5-17,0 раз.
Известно, что описторхоз оказывает неблагоприятное влияние на течение беременности и состояние здоровья новорожденных. Однако эти исследования носят фрагментарный характер. Работ по изучению течения описторхозной инвазии при беременности в доступной литературе нет.
Цель исследования. Выявление частоты и клинических особенностей описторхозной инвазии у беременных женщин, с целью совершенствования лечебно- профилактической тактики.
Задачи исследования:
- определить частоту распространения описторхоза среди беременных женщин в гиперэндемичном очаге Западной Сибири на примере Кондинского района ХМАО-Югры;
- охарактеризовать особенности клинического течения описторхоза в группах беременных женщин из числа местного, коренного и пришлого населения;
-проанализировать течение беременности и родов у женщин, страдающих описторхозом из числа местного, пришлого и приезжего населения и состояние здоровья новорожденных;
- оценить влияние лечебно- профилактических мероприятий на течение описторхоза и беременности у инвазированных женщин.
Научная новизна. Впервые на примере гиперэндемического района ХМАО-Югры проведено комплексное клинико-лабораторное исследование паразито-хозяинных отношений в различных группах инвазированных возбудителем описторхоза беременных женщин из числа местного, коренного и пришлого населения и новорожденных детей.
Установлено, что полиморфизм клиники описторхоза и осложнений течения беременности обусловлен выраженностью иммунного ответа при сочетанном влиянии возраста, групповой принадлежности крови, интенсивности и длительности инвазии, частоты суперинвазий, длительности проживания в эндемичной местности.
Показано, что у беременных женщин на фоне описторхозной инвазии в условиях гиперэндемичного очага и имеющих место суперинвазий, чаще отмечается патологическое течение беременности - угроза невынашивания, ранние токсикозы, гестозы. Новорожденные от инвазированных женщин имели признаки гипотрофии, затяжное течение коньюгационных желтух, склонность к раннему появлению токсических эритем как фактору риска аллергической перестройки организма.
Практическая значимость. Результаты комплексных исследований позволяют оценить беременность в качестве фактора риска клинической реализации описторхоза как болезни. Разработаны критерии для обработки групп риска по течению беременности женщин, страдающих хроническим описторхозом. Выявленные клинические особенности течения описторхоза и беременности позволяют улучшить их диагностику и оптимизировать адекватную терапию. Предложена система лечебно-профилактических мероприятий в отношении инвазированных беременных женщин.
Положения, выносимые на защиту
1. Описторхозная инвазия в гиперэндемичном очаге оказывает разностороннее патологическое влияние на организм беременной женщины и плода.
2. Проведение курсовой корригирующей терапии, дополненной специально разработанной диетой лечебного питания, основанной преимущественно на лечебном питании, благоприятно сказывается на течении и исходах беременности при хроническом описторхозе и развитии плода.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на Окружной конференции - конкурсе «Золотое будущее Югры» (Югорск ХМАО, 2003), Международном симпозиуме «Медицина и охрана здоровья» (Тюмень, 2003), Окружной медицинской научно-практической конференции «Современные технологии в медицине» (Нягань, 2005), Межрегиональной научно-практическая конференции «Особенности эпидемического процесса туберкулеза в Уральском федеральном округе» (Тюмень, 2005), II конференции «Современные проблемы экспериментальной и клинической медицины» (Москва, 2005), 13 Международном конгрессе по приполярной медицине (Новосибирск, 2006), Межлабораторной конференции Тюменского НИИ краевой инфекционной патологии (Тюмень, 2006), на IX съезде Всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов (Москва, 2007), Всероссийской конференции «Актуальные аспекты паразитарных заболеваний в современный период» (Тюмень, 2008).
Внедрение в практику. Результаты исследования использованы в методических рекомендациях «Организация лечебно-профилактической работы при сочетанных паразитарных и инфекционных заболеваниях в очаге описторхоза» (Москва, 2002), в методических указаниях «Профилактика описторхоза» (Москва, 2009), материалы внедрены в работу лечебных учреждений ХМАО. Диагностический подход и лечебная тактика используется в работе клиники Тюменского НИИ краевой инфекционной патологии и при подготовке медицинских работников на семинарах, районных и городских конференциях, совещаниях.
Публикации. Материалы диссертации отражены в 8 опубликованных работах, 1 из них в издании, рекомендованном ВАК РФ.
Структура и объем диссертации.
Работа состоит из введения, обзора литературы, 7 глав собственных исследований, обсуждения, заключения, практических рекомендаций, выводов, списка литературы, включающего 203 отечественных и 44 зарубежных источников, 6 приложений. Диссертация изложена на 182 страницах машинописного текста, иллюстрирована 38 таблицами и 8 рисунками.
Личный вклад автора в проведенное исследование. Весь материал, представленный в диссертации, собран, обработан и интерпретирован лично автором.
Содержание работы
В обзоре литературы рассмотрено современное представление о проблеме патологии беременности, причинах ее развития. Обосновано, что описторхоз отягощает течение беременности и ухудшает условие развитие плода. Проанализированы литературные данные о лечебно – профилактических мероприятиях при ведении беременных женщин и новорожденных от матерей, отягощенных паразитом. Обоснована недостаточность известных материалов по данной проблеме, ее фрагментарность, что требует дополнительных изысканий.
Материалы и методы
Исследования проведены в течение 2001-2009 гг. на базе Муниципального учреждения здравоохранения Междуреченской районной больнице и Тюменского НИИ краевой инфекционной патологии. Сбор материалов осуществлялся непосредственно в МУЗ МРБ Кондинского района ХМАО-Югры. Для характеристики риска заражения населения возбудителем описторхоза проведен ретроспективный анализ фондовых материалов института - результатов эколого-паразитологических исследований 1991-1999гг.
Обследовано женское население, проживающее в Кондинском районе Ханты-Мансийского автономного округа - Югры.
Проведён клинико-статистический анализ данных у 468 беременных женщин в возрасте от 16 до 37 лет. Из них 174 женщин - местное население, 185 женщин – пришлое население из других регионов, 32 женщины – коренное население (ханты, манси) и 77 здоровых беременных женщин, не страдающих описторхозом, составили группу контроля. В группе пришлых 71,7±4,8% составляли женщины, проживающие в Кондинском районе менее 5 лет и 28,2± 4,8% женщин, живущих более 5 лет. Местными считались женщины, родившиеся в пределах Кондинского района и проживающие в нем в течение всего периода жизни (русские, украинцы и т.д.).
В работе применены паразитологические, биохимические, клинические, иммунологические методы. Результаты подвергнуты математической обработке.
Клиническое обследование включало: заполнение индивидуальных карт по специально разработанному алгоритму, который содержал паспортные данные, подробный анамнез, характеристику бытовых условий и производственной деятельности, сведения о питании. Проведен анализ течения беременности, родов и состояние здоровья новорожденных, родившихся у инвазированных описторхозом женщин (всего более 50 признаков); общеклинические исследования крови и мочи; клинико-инструментальные методы: ультразвуковые исследование органов желудочно-кишечного тракта и гепатобилиарной системы, органов малого таза, электрокардиография, кардиотокография. Диагностику описторхозной инвазии осуществляли методами копроовоскопии (химико-седиментационный и метод Столла), а также по методу Като и методом эфир - уксусного осаждения.
Иммунологические и серологические методы: показатели периферической крови определяли на гематологическом анализаторе «Медоник-620» производства Шведской фирмы Boule; содержания иммуноглобулинов определяли в РИД по Mancini (1965); изучение уровня циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) осуществлялось по методике Стручкова и соавт., (1985); определение специфических антител к описторхозному антигену в ИФА по методике Vоller, Bidwell, Bartler (1976) с помощью стандартных тест-систем «Описторх – Ig-стрип» и «Тиатон-стрип» (производство ЗАО «Вектор-Бест» Россия; групповую принадлежность по системе АВО и резус-принадлежность определяли методами, утвержденными приказом МЗ СССР от I5.10.I974 г. № 960 "Об унификации клинических лабораторных методов исследования"; для характеристики функционального состояния печени исследовали активность АЛаТ и АСаТ в сыворотке крови унифицированным методом Райтмана – Френкеля (Reitman S., Frankel S.,1957), уровень глюкозы глюкозооксидантным методом, холестерина - методом Илька, общего белка — биуретовым методом, протеинограммы - с применением электрофоретического разделения на бумаге, активность щелочной фосфатазы- n-нитрофенилфосфатным методом, общего билирубина по методу Ендрассик-Грофу (Колб В.Г. и соавт., 1982; Камышников В.С., 1999).
Для дифференциальной диагностики использовали коммерческие иммуноферментные тест-системы токсокароза, токсоплазмоза, трихинелеза, гепатита В и С, туберкулеза и др.
Для статистического анализа материалов использованы общепринятые статистические методы (Гланц С., 1999) с использованием ЭВМ и пакета прикладных программ Excell 2000.
Обработка материалов проводилась поэтапно. Из числа всех обследованных для проведения математического анализа произведена выборка в 613 наблюдений, в которую включены 468 беременных женщин больных описторхозом с полным объемом эпидемиологических, клинических и лабораторных сведений и 145 новорожденных детей, рожденных у матерей страдающих хроническим описторхозом.
Из общего числа выборки все женщины наблюдались на базе МУЗ МРБ. Во время постановки на учет по поводу беременности наблюдение велось в женской консультации, а для проведения более углубленного обследования беременные женщины госпитализировались в родильное отделение МУЗ МРБ. Проведено 149 серологических реакций с целью обнаружения антител к антигенам описторхисов на базе ТНИИКИП.
Оценку внутриутробного состояния плода оценивали по результатам ультразвукового исследования беременных женщин в декретированные сроки (16-20 нед, 30-33 нед). Состояние маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока оценивались по результатам допплерометрического исследования в 32 недели беременности.
У 149 женщин проведено исследование титра антител к антигену описторхисов, а также иммуноглобулины классов Ig G и M на базе ТНИИКИП.
Из 185 пришлых беременных 139 женщин страдали описторхозом (75,1±3,1%).
Группу контроля составили 77 беременных женщин с двумя и более отрицательными результатами исследования кала на наличие яиц описторхисов, а также с отсутствием антител к антигену описторхисов. В обе группы не включались женщины с сочетанной инвазией, экстрагенитальными заболеваниями, а также перенесшие болезни печени (вирусные гепатиты).
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Особенности течения описторхозной инвазии на фоне беременности
Субъективная симптоматика течения хронической описторхозной инвазии у беременных женщин в основном проявлялась тремя синдромами: болевым, диспепсическим и интоксикационным. В первую половину беременности наибольшие показатели проявления синдромов отмечались у коренных жителей (ханты, манси): диспепсического (93,3±4,5%)( t1= 43,9; Р1<0,001), болевого (23,0±3,7%) (t2=34,7; Р2<0,001) и астеноневротического (46,6±9,1%) ( t3=32,8; Р3<0,001) (Р’<0,0003) по сравнению с группой контроля. Сравнение частоты астеноневротического синдрома у коренных и пришлых инвазированных беременных женщин, показало, что этот показатель значительно выше у коренных женщин ( t=3,63; Р<0,002). Частота астеноневротического синдрома в группе пришлых и местных женщин не отличалась (t=1,98; Р>0,05). Диспепсический синдром встречался достоверно чаще в группе коренных беременных женщин (t=8,03; Р<0,001) по сравнению с пришлыми. Таким образом, причиной значительной частоты и интенсивности приведенных расстройств у инвазированных беременных, в сравнении со здоровыми, следует считать наличие описторхозной инвазии.
Несколько другая клиническая картина отмечалась во второй половине беременности. Диспепсический синдром встречался значительно реже (до 60,3±8,9%), преимущественно в группе коренных беременных женщин, и основными жалобами были: изжога (до 60±8,1%) и запоры, на которые жаловалась каждая третья женщина, страдающая хроническим описторхозом (Р< 0,05). Болевой синдром встречался чаще у больных приезжих (53,3±4,2%) (Р< 0,01).
Отмечена прямая зависимость между показателями тяжести клинических проявлений и возраста больных. С длительностью инвазии увеличивалось число клинических форм. Так, при сроке инвазии более 5 лет, преобладали болевой и астеновегетативный синдромы, при этом частота болевого синдрома увеличивалась при сроке инвазии от 3-5 лет и более (Р1<0,001; Р2<0,001; Р3<0,001, Р’<0,0003), а при сроке инвазии до 1 года и до 3 лет преобладал диспепсический синдром.
У инвазированных беременных женщин преимущественно отмечалась анемия легкой степени тяжести. Достоверно выражена гипохромия, что подтверждалось снижением средней концентрации гемоглобина в одном эритроците (MCHC) (Р < 0,001) и среднего содержания гемоглобина в отдельном эритроците (MCH) (Р<0,001). В то же время показатель анизоцитоза эритроцитов (коэффициент вариации среднего объема эритроцитов (RDW)) повышался, вероятно, за счет молодых форм (Р < 0,001).
Средний уровень гемоглобина у больных описторхозом беременных женщин составлял 108,7±15,4 г/л и коррелировал с содержанием эритроцитов периферической крови (r=0,66). Отмечалась зависимость частоты снижения уровня гемоглобина от количества беременностей. Наиболее низкие показатели отмечены у повторно беременных женщин при постановке на учет и более быстрое их снижение с течением беременности.
Рис.1. Соотношение лейкоцитов в группе контроля, приезжих местных и
коренных инвазированных беременных женщин (M±m х109/л)
При сравнении средних показателей лейкоцитарной формулы в анализируемых группах выявлено, что уровень эозинофилов был достоверно выше у коренных беременных женщин (Р<0,001, F=101,4). В этой же группе чаще наблюдалась эозинофилия – в 54,1% случаев.
Отмечена прямая зависимость уровня эозинофилов от возраста беременных женщин, а также от длительности инвазии. Самый высокий показатель эозинофилов был в группе со сроком инвазии более 5 лет.
Выявлена определенная зависимость уровня эозинофилов и количества беременностей (r=0,21), причем самый высокий уровень был выявлен у женщин, имеющих в анамнезе 5 и более беременностей.
С течением беременности показатели крови претерпевали значительные изменения. Усугублялись явления гипохромной анемии, и в 3 триместре беременности существующие показатели достигали низких цифр: уровень эритроцитов (F=18,6), гемоглобина (F=21,6), гематокрита (F=16,3). В 3 триместре беременности самые низкие уровни гемоглобина (82,4±16,1 г/л) отмечены в 14,2% случаев. Наблюдалась связь тяжести гипохромной анемии с возрастом беременных женщин, количеством беременностей, длительностью инвазии, а также частотой употребления в пищу рыбы семейства карповых. Можно предположить, что тяжесть анемии зависела от степени изменения иммунитета, претерпевающего большие отклонения на фоне суперинвазии. С течением беременности отмечалось умеренное увеличение числа лейкоцитов, эозинофилов, палочкоядерных лейкоцитов, лимфоцитов и моноцитов, а также уменьшение уровня нейтрофильных лейкоцитов (Р1<0,05; Р2<0,001; Р3<0,05; Р4<0,05; Р5<0,001) ( Р’<0,03).
По результатам биохимических показателей у инвазированных беременных женщин можно было судить о степени органной патологии.
Повышение уровня общего билирубина достоверно чаще регистрировалось при сроке инвазии более 5 лет. При этом средние показатели уровня общего билирубина составляли 15,1±2,8 мкмоль/л (Р<0,005). Выявлена определенная взаимосвязь между уровнем общего билирубина и показателями количества эозинофилов, моноцитов и уровнем гемоглобина.
Практически во всех случаях диагностировалось уменьшение уровня альбуминов и повышение -глобулинов. Более выраженные изменения были выявлены у коренных жительниц (t=3,4; Р<0,02) и местных, при сроке инвазии более 5 лет (t=2,1; Р<0,05). При сравнении уровня альбумина у коренных инвазированных беременных женщин и женщин группы контроля, выявлены достоверно более низкие показатели в группе инвазированных женщин (t=7,5; Р<0,001).
Повышение уровня экскреционных ферментов (щелочной фосфатазы) в группе инвазированных беременных женщин свидетельствовало о нарушении выделительной функции печени (t=13,5; Р<0,001). При этом активность щелочной фосфатазы находилась в зависимости от срока инвазии, количества беременностей, а также от уровня амилазы, уровня активности АлАТ (r=0,56), общего билирубина (r=0,29) и числа эозинофилов. При этом отмечалась слабая обратная корреляционная связь показателей активности щелочной фосфатазы и сахара крови (r= - 0,1).
Таким образом, выявленные изменения в клиническом, биохимическом анализах крови подтверждают негативное влияние описторхозной инвазии на течение беременности у женщин.
Течение беременности и родов на фоне описторхозной инвазии
Течение беременности и родов изучено у 372 женщин, проживающих в Кондинском районе. Из них 77 женщин – группа контроля и 295 женщин с подтвержденным диагнозом – хронический описторхоз. Первобеременных было 34,1±5,1% женщин, повторно беременных: 2-3 беременности – 47±5,4%, более 3 беременностей – 18,8± 4,2%.
У 253-х женщин, больных хроническим описторхозом – 253 (85,7 ± 2,03%), имело место, осложненное течение беременности.
У беременных женщин, страдающих хроническим описторхозом, не редко встречались токсикозы первой и второй половины беременности. Причем в первой половине беременности ранний токсикоз регистрировался у 85,7±2,03% женщин. У инвазированных женщин угроза прерывания в первую половину беременности встречалась в 2,1 раза чаще, чем у здоровых беременных женщин. Причем этот показатель регистрировался в группе коренных женщин (26,6±8,0%) достоверно чаще, чем у здоровых беременных женщин (t=10,0; P <0,001). Аналогичная ситуация прослеживается и во второй половине беременности. Подтверждением данного диагноза служило наличие повышенной сократительной активности миометрия, выявленного при ультразвуковом исследовании.
Эти данные указывают на то, что хроническая описторхозная инвазия является важной причиной преждевременного прерывания беременности.
Длительность описторхозной инвазии оказывала влияние на частоту случаев угрозы прерывания как в первую, так и во вторую половину беременности (F=48,7). Следовательно при увеличении длительности инвазии вероятность угрозы прерывания беременности достоверно увеличивается (Р<0,01). Чаще угроза прерывания регистрировалась при сроке инвазии до 1 года и свыше 5 лет, причем при сроке инвазии свыше 5 лет риск осложнения беременности в виде угрозы прерывания значительно выше (t=3,7; P <0,001).
Течение родов изучено у 220 женщин, из них 77 женщин составили группу контроля и 143 инвазированные беременные женщины.
В 96,1±2,2% случаях отмечались срочные роды у женщин в группе контроля. У инвазированных женщин роды в срок были в 89,5±2,5% случаев (t=20,6; P <0,001).
В то же время число преждевременных родов было больше в группе инвазированных женщин по сравнению со здоровыми (10,5±2,5% и 5,1±2,5% и соответственно, Р<0,001). Значительно чаще осложнения в родах возникали у коренных инвазированных женщин, по сравнению с группой контроля (t=7,2; Р <0,001).
Послеродовый период протекал без осложнений у 92 (64,3±4,0%) инвазированных женщин, в группе контроля – 61 (79,2±4,6%) (t=24; Р<0,001).Осложненное течение послеродового периода отмечалось у 51 (35,6±4,0%) женщин, в группе контроля – 16 (20,7±4,6) (t=22,6; Р <0,001).
Осложненное течение послеродового периода приводило к запоздалой выписке родильниц из стационара. Так, до 8 суток находились в стационаре 8 (15,6±5,0%) инвазированных женщин, а на 14 сутки было выписано 7 (13,7±4,8%) женщин. В контрольной группе 4 (15,3±7,0%) и 2 (7,6±5,1) соответственно.
Состояние новорожденных у инвазированных описторхозом беременных женщин
При определении состояния детей, родившихся от матерей, страдающих хроническим описторхозом, учитывали показатели физического развития, оценку по шкале Апгар, особенности течения раннего неонатального периода. Проводилось клинико-лабораторное обследование новорожденных детей путем исследования пуповинной крови и венозной крови на 4-е сутки после рождения. Анализировались показатели роста, массы тела, определялся дефицит массы тела по отношению к росту новорожденных.
У 143 женщин с хронической описторхозной инвазией родилось 145 детей.
Проведенный сравнительный анализ физического развития показал, что доля недоношенных детей, родившихся от женщин с хроническим описторхозом, была выше в два раза и составила 10,5±2,5% (у здоровых женщин – 5,1±2,5%).
Подавляющее большинство доношенных детей 73 (94,8±2,2%), родившихся от здоровых женщин, были в удовлетворительном состоянии (7-9 баллов по шкале Апгар); 4 (5,1±2,5%) ребенка на пятой минуте имели оценку 10 баллов. Асфиксия легкой и средней степени тяжести отмечалась у 9 (6,2±2,0%) из них. Только 116 (81,1±3,2%) новорожденных, родившихся от матерей с хроническим описторхозом были в удовлетворительном состояние (7-9 баллов по шкале Апгар). Оценку в 10 баллов не получил ни один новорожденный ребенок.
Наиболее значительно было нарушено состояние новорожденных, родившихся от матерей с обострением хронического гепатохолецистита описторхозной этиологии: 32 (22,3±3,4%) ребенка родились в асфиксии легкой и средней степени тяжести. Число новорожденных с низкой массой тела ( до 2500г) от женщин с хроническим описторхозом достоверно увеличивалось (Р<0,001). Маловесные дети с задержкой внутриутробного развития составили 23 (16,1±3,0%), у женщин контрольной группы 6 (8,1±3,0%)( t=31,1; Р<0,001). Средняя масса доношенных детей у здоровых женщин составила 3560±310 гр.
При длительности инвазии более 5 лет, вероятность рождения гипотрофичного ребенка возрастала (F=20,9; Р<0,01). Приведенные данные показывают, что у женщин на фоне хронической описторхозной инвазии довольно часто регистрировалось рождение гипотрофичных детей. Наибольшее влияние на показатели физического развития новорожденных оказывало обострение хронического описторхозного холецистохолангита и гепатохолецистита. Так, средняя масса новорожденных от таких больных составила 2964 ±216 г. Массо-ростовой коэффициент у таких детей был 55 и ниже, что указывало на нарушение гармонического физического развития и снижение питания. Максимальная убыль первоначальной массы тела доношенных новорожденных контрольной группы составила 194±3,2 г, а доношенных новорожденных от матерей с хроническим описторхозом – 269,3 ± 4,6 г (t=29,1; Р<0,001). Эти данные могут указывать на функциональную незрелость и нарушение процессов адаптации к внеутробной жизни у новорожденных от матерей, страдающих хроническим описторхозом. Об этом свидетельствует и тот факт, что восстановление массы тела у таких детей начиналось позже – на 8,64±0,23 сутки, чем у детей контрольной группы (на 6,2±0,4 сут.; Р<0,001).
При сравнении полученных данных клинического исследования периферической крови у новорожденных в 1-е и на 5-е сутки жизни, отмечена тенденция к снижению уровня гемоглобина, что соответствует нормальным возрастным параметрам. У новорожденных от матерей с хроническим описторхозом уровень гемоглобина достоверно ниже, чем в группе контроля (t=5,7; Р<0,001).
Длительность проживания матерей в гиперэндемичном очаге, влияла на уровень лейкоцитов у новорожденных F=23,3; Р<0,001. При этом наиболее выраженный лейкоцитоз у новорожденных выявлен в группе коренных женщин t=8,06; Р<0,001, менее выражен у пришлого населения t=2,0; Р<0,05 (поправка Бонферрони Р<0,018).
В широких пределах колебалось количество эозинофилов (от 1,16х109/л до 0), среднее содержание которых в целом по группе новорожденных детей от женщин инвазированных описторхозом, было выше, чем у здоровых и равнялось 0,24х109/л. При этом у 64 (44,7±4,1%) детей выявлена эозинофилия, а у 22 (15,3±3,1%) – анэозинофилия. Абсолютное содержание лимфоцитов в целом по группе новорожденных у инвазированных женщин не отличалось от нормы и составляло 4,9х109/л, но у 46 (32,1±3,9%) обнаружен лимфоцитоз. По данным Шабалова Н.П. (1992) в норме у новорожденного ребенка в возрасте 4-5 дней происходит первый «физиологический перекрест», когда уровни нейтрофильных лейкоцитов и лимфоцитов становятся примерно одинаковыми. Однако у новорожденных детей от матерей, страдающих хроническим описторхозом этого «перекреста» не регистрировалось, и в возрасте 5 дней у них преобладали нейтрофильные лейкоциты (50,1±6,4%) по сравнению с группой контроля (44,2±5,1%). Выявлена зависимость проявления эозинофилии от частоты употребления матерью во время беременности рыбных продуктов, особенно в тех семьях, где финансовое положение ниже среднего уровня и одним из основных продуктом питания являлась рыба.
О степени накопления непрямого билирубина в период внутриутробной жизни можно судить по содержанию билирубина в пуповинной крови. Установлено, что среднее содержание общего билирубина в группе контроля составило 28,5±2,4 ммоль/л, а у детей от инвазированных матерей – 32,7±2,6 ммоль/л. (t=12,7; Р<0,001). При этом уровень билирубина свыше 33 ммоль/л выявлен у 56(40,0±4,1%) новорожденных, а ниже 31 ммоль/л у 13 (9,2±2,4%). Основной процент общего билирубина составил непрямой билирубин – 26,75±2,38 ммоль/л у здоровых новорожденных и 29,77±2,46 ммоль/л – у новорожденных от инвазированных матерей. У 39 (27,8±3,7%) новорожденных от инвазированных матерей в венозной крови на 5-е сутки прямореагирующий билирубин вообще не был обнаружен, и весь объем общего билирубина был представлен непрямой фракцией.
Характеристика иммунного статуса у беременных женщин, страдающих хроническим описторхозом
Исследование иммунного статуса проведено у 149 женщин детородного возраста. Из них у 91 (61,07±3,9%) женщины в ИФА выявлены антитела к антигену описторхов. У 58 женщин (38,9±3,9%) оптическая плотность сывороток после постановки в ИФА были ниже 15 % порогового значения, что характеризовало отсутствие антител к антигену описторхов. Среди обследованных инвазированных женщин 19 - коренные (20,8±4,2%), 32 – местные жители (35,1±5,0%) и 40 (43,9±5,2%) приезжие в Кондинский район.
Самое высокое содержание лимфоцитов отмечалось у беременных женщин до 20 лет – 20,9±9,7% от общего числа лейкоцитов, или 2,44±0,97х109/л и у пришлых беременных женщин в абсолютных числах - 2,29±0,88х109/л.
При сравнении уровня лимфоцитов в различных возрастных группах у инвазированных беременных женщин, достоверных различий не обнаружено (F=0,77; Р>0,01). В то время как у пришлых женщин уровень лимфоцитов был достоверно выше (t=4,3; Р< 0,01).
Высокое содержание эозинофилов в периферической крови (от 6 до 12%) в группе больных коренных беременных женщин выявлено в 87,5±8,2% случаев и составило в среднем 0,89±0,03х109/л. Наиболее высокий уровень эозинофилии регистрировался у женщин до 20 лет и в группе 20-25 лет (F=44,2; Р<0,01). Среди местных женщин и приезжих выявлены значительные показатели серопозитивности к возбудителю описторхоза. Менее всего (53,3±5,7%) серопозитивных результатов выявлено у пришлых беременных женщин, тогда как у коренных беременных женщин (ханты и манси) положительные реакции встречались чаще (t=10,8; Р< 0,001).Содержание антител (Ig М и IgG) к антигенам описторхов у беременных инвазированных женщин находилось в зависимости от возраста. Наиболее высокие показатели уровня IgG установлены у женщин 30-35 лет и более (0,817±0,312), достоверно превышающие средние показатели (t=5; Р< 0,01). Анализ уровней антител IgG и Ig М к антигену описторхов, показал, что наиболее высокие цифры IgG выявлены у коренных беременных женщин (0,959±0,312) и у местных женщин (0,612±0,268) (F=16,9; Р< 0,01).
Уровень IgМ был выше у коренных беременных женщин и пришлых (t=2,42; Р<0,05). При этом существенной разницы между группами местных беременных женщин и пришлыми не обнаружено (t=0,21; Р >0,05). У 14 (9,3±2,3%) женщин, имевших обострение хронического холецистохолангита во 2-ой половине беременности, уровень IgG находился в интервале 0,728-1,016, а IgМ – 0,208-0,293.
Установлена прямая корреляционная связь между уровнем ЦИК и частотой угрозы прерывания во 2-ой половине беременности, преждевременными родами, фетоплацентарной недостаточностью разной степени выраженности, что способствует нарушению проницаемости плацентарного барьера.
Состояние иммунного статуса у новорожденных оценено путем изучения сыворотки пуповинной крови, венозной крови на 4 сутки жизни новорожденных и в 1,5 месяца жизни. Всего проведено 58 анализов сывороток пуповинной крови, 32 исследования сыворотки венозной крови, взятой на 4-е сутки 14 - в 1,5 месяца.
С течением неонатальной жизни новорожденного отмечается достоверное снижение уровня антител IgG к антигенам описторхов (F=51,4; Р< 0,01).
При проведении анализа выявлено, что у маловесных детей с массой менее 3 кг содержание IgG ниже, чем у новорожденных с массой тела более 3 кг (F=6,25; Р< 0,01). Аналогичные результаты были получены Афониной Л.Г. и соавт. (1976) которые выявили более низкие уровни мелкодисперсной фракции иммуноглобулинов в сыворотке пуповинной крови у преждевременно родившихся детей. Наиболее высокие уровни JgG против антигенов описторхов, выявлены у новорожденных от коренных матерей (0,426±0,123), но по сравнению с новорожденными от женщин из группы пришлых (0,382±0,108) достоверной разницы не выявлено (t=1,05; Р>0,01). Однако тенденция к повышению уровня IgG к антигенам описторхов у новорожденных от матерей, длительно проживающих в эндемичном районе, сохраняется.
Наиболее высокие уровни IgG к антигенам описторхов обнаружены у новорожденных от матерей 30 лет и старше (0,444±0,113).
Комплексная терапия
Возможность уменьшения аллергической настроенности организма беременной женщины, страдающей хроническим описторхозом и аллергических заболеваний у детей, может быть достигнута за счет уменьшения осложнений беременности и сохранения здоровья матери.
Для уменьшения негативного влияния описторхозной инвазии на течение беременности была разработана профилактическая программа, направленная на создание условий для нормального функционирования системы мать-плацента-плод, вынашивания беременности, оптимизации состояния плода и новорожденного ребенка.
За основу был взят метод «Способ подготовки беременной к родам» (Ахмина Н.И., Володина Л.В. патент № 2014839 от 30.06.1994 г.).
В программе учитывался анализ генеалогического анамнеза с целью определения предрасположенности ребенка к заболеваниям; эпидемиологические данные: длительность описторхозной инвазии у коренного, местного и пришлого населения; кратность употребления рыбных продуктов; изменения показателей клинического и биохимического анализов крови на фоне лечения; качественный анализ мочи на мембранолиз по Э.А. Юрьевой (1985).
В основу программы положен индивидуальный подход к рекомендациям по питанию и фармакотерапии с учетом состояния здоровья супругов, конституциональной направленности родословной, риска развития осложнений беременности и отклонений в развитии ребенка. Беременным женщинам назначали физиологическую, сбалансированную по основным пищевым ингредиентам и калорийности диету, но с меньшим антигенным потенциалом. Из питания исключали продукты с высокой сенсибилизирующей активностью, которые без ущерба для беременной могли быть полностью изъяты из рациона (шоколад, кофе, какао). Продукты, имеющие в своем составе облигатные аллергены, но не могущие быть исключенными полностью, давались в 2-3 раза меньшем количестве (молоко, яйца).
Особое значение придавалось употреблению в пищу рыбных продуктов. При этом учитывались данные о том, что фракции рыбного белка, относящегося к группе саркоплазматических, термостабильны и чрезвычайно активны.
При составлении диеты на неделю использовали «вращательный» (ротационный) принцип, когда во избежании реакции реагинового типа продукт с высоким аллергенным эффектом употребляли не чаще, чем один раз в 5-7 дней.
Из рекомендуемого набора продуктов для беременных и кормящих матерей сформированы 4 варианта диеты: № 1 – «элиминационная» диета для женщин с атопическими заболеваниями; № 2 – «гипоаллергенная» для всех беременных в 3 триместре; № 3 – «гипокалорийная» для беременных с нарушениями углеводного и жирового обменов; № 4 – «антикетогенная и антикристаллообразующая» с низким содержанием щавелевой и аскорбиновой кислот, кофеина, пуриновых оснований и животных жиров при нарушениях минерального обмена.
Рецептуру диеты в форме характеристики продуктов выдавали беременным и корригировали на протяжении беременности.
Методом самоконтроля за течением беременности и применения диетотерапии было ведение пищевого дневника, который включал дату, рацион питания за день и результаты теста на кальцифилаксию, который осуществляла беременная женщина в домашних условиях.
При повреждении цитомембран почечных клубочков в мочу поступает большое количество продуктов распада, в частности, входящие в клеточную мембрану фосфолипиды.
Выявление качественно положительных результатов в оценке теста на кальцифилаксию служили показанием к применению мембраностабилизирующих витаминов (В6, В5, Е, аскорутин), энтеросорбентов (полифепан, смекта, энтеродез, карболен) и эубиотиков (хилак-форте, лактобактерин, бифидумбактерин).
В режиме «минимальной антигенной нагрузки» наблюдались течения беременности у 63 инвазированных женщин (I группа), из них 28 женщин обратились до 20 недель беременности (1 половина), и 35 женщин после 20 недель беременности (2 половина). Для сравнения взяли 77 неинвазированных беременных женщин (II группа), которые наблюдались по традиционной общепринятой методике, изложенной в методических рекомендациях Института питания АМН СССР и Главного управления охраны материнства и детства МЗ СССР «Рациональное питание беременных и кормящих матерей» (1988).
Проведены наблюдения в группе инвазированных описторхозом беременных женщин в количестве 113 человек – III группа (пришлые - 47, коренные - 18, местные - 48 женщин). Эти беременные женщины получали общепринятые рекомендации по питанию с ограничением жирных, жареных, острых продуктов, копченостей и маринадов.
Частота диспепсического синдрома у инвазированных беременных женщин I группы достоверно ниже, чем у женщин III группы (t=42,4; Р<0,001). А такие показатели как частота тошноты и рвоты практически приближались к показателям во II группе, хотя и сохранялись повышенными (t=2,1; Р<0,05).
У женщин, выполнявших профилактические рекомендации, изжога встречалась достоверно реже, по сравнению с группой женщин, не выполнявших данные рекомендации (t=27,4, Р<0,001).
Регистрировалось уменьшение частоты болевого синдрома в I группе женщин по сравнению с III группой женщин (t=15,9, Р<0,001).
Таким образом, можно предположить, что при условии соблюдения основных рекомендаций по питанию, включающих ограничения в употреблении продуктов с аллергенными свойствами, вероятность осложнений в период беременности у инвазированных описторхозом беременных женщин значительно сокращалась.
У женщин в I группе у 19 (30,1±5,7%) отмечалось субклиническое течение инвазии, что в 2 раза чаще, чем у женщин в III группе. При этом в 18 (28,5±5,6%) случаях отмечалось сочетанное течение синдромов, в частности болевого и диспепсического, что достоверно ниже, чем у женщин III группы (t=16,2; Р<0,001).
В результате использования коррекционного питания, удалось уменьшить частоту болевого синдрома у инвазированных беременных женщин, наблюдавшихся в «режиме минимальной антигенной нагрузки», в 1,78 раза по сравнению с инвазированными беременными женщинами, не наблюдавшимися по данной программе. Другие показатели оставались более высокими по сравнению с неинвазированными беременными женщинами. Так астеноневротический синдром встречался чаще в 1,56 раза (t=6,8; Р<0,001).
Выявлена корреляционная связь между частотой клинических синдромов и началом применения диеты в режиме «минимальной антигенной нагрузки» (r= 0,31). У женщин, наблюдавшихся в данном режиме с 8-10 недель беременности, клинические синдромы во второй половине беременности встречались только у 5 (17,8±7,2%) из 28 женщин, вставших на учет до 20 недель беременности. В то время как в группе женщин, которым корригирующая диета назначалась после 20 недель, клинические синдромы регистрировались у 11 (31,4±7,8%) из 35 беременных женщин, вставших на учет после 20 недель беременности (t=7,2, Р<0,001).
При анализе влияния корригирующей диеты в разных группах инвазированных описторхозом беременных женщин (коренные, пришлые, местные), не выявлено четкой зависимости (r=0,1). Во всех группах были получены одинаковые результаты в целом. При сравнении показателей красной крови отмечалось повышение уровня гемоглобина, эритроцитов и цветного показателя у беременных женщин в I группе по сравнению с группой III (t1=2,8; Р1<0,01) (t2=2,2; Р2<0,05) (t3=2,6; Р3<0,01) соответственно. Достоверной разницы в эритроцитарных индексах получено не было.
В показателях уровня лейкоцитов отмечалась тенденция к снижению уровня эозинофилов в I группе по сравнению с III группой беременных женщин (t=3,1; Р<0,01). Достоверной разницы в показателях уровня моноцитов и лимфоцитов обнаружено не было.
Под влиянием гипоаллергенного питания улучшались показатели ферментативного спектра сыворотки крови. При этом активность щелочной фосфатазы, АЛаТ с увеличением срока беременности не изменялась (Р>0,05).
Эффективность применения рекомендованного корригирующего питания проявлялась в уменьшении частоты токсикозов в первой и во второй половине беременности 7,9±3,3% и 11,1±3,9% соответственно в I группе беременных женщин, что в 2,9 раза меньше, чем в III группе (t=11,2; Р<0,001).
У 15,8±4,5% беременных женщин I группы отмечалась угроза прерывания беременности в первую и во вторую половины беременности. Эти показатели достоверно ниже, чем в III группе женщин (t=6,4; Р<0,001). Отмечалась прямая связь между частотой угрозы прерывания и положительными результатами анализа мочи на кальцифилаксию (r=0,31). Некоторые женщины связывали данные изменения с погрешностями в питании, что совпадало обычно с «праздничными» днями. Таким образом, течение беременности у больных хроническим описторхозом, получавших рекомендованное питание, было более благоприятным: у них реже отмечались токсикозы второй половины беременности и невынашивание беременности.
У пациенток, использовавших рекомендованное питания, реже встречалась внутриутробная гипоксия плода (11,1±3,9%) (t=4,6; Р<0,01). Все дети, матери которых получали рекомендованное питание, родились живыми. Физическое развитие большинства новорожденных было удовлетворительным.
Максимальная потеря первоначальной массы тела у новорожденных I группы составила (4,62±2,6%), что достоверно ниже, чем у новорожденных III группы (t=6,4; Р<0,01).
Показательным является уменьшение частоты токсической эритемы новорожденных. Так у новорожденных I группы данные изменения регистрировались в 3 (4,7±2,6%), что достоверно ниже, чем в III группе (t=21,4; Р<0,001).
Таким образом, лечебное питание для беременных с хроническим описторхозом оказало благоприятное влияние на течение беременности и родов, способствовало лучшему развитию плода.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
На основе эколого-паразитологических исследований установлен высокий уровень пораженности описторозом коренного и местного населения ХМАО-Югры и Кондинского района, определены высокие показатели инвазированности женщин (63±2,2%) от общего числа больных описторхозом, т.е. в 1,6 раза выше среднего показателя по округу. Максимальные показатели заболеваемости женщин описторхозом зарегистрированы в поселках, расположенных на притоках р. Конда с развитым рыбным промыслом и высоким риском реинвазий возбудителем описторхоза. Доля женщин с хроническим описторхозом увеличивалась с 32,9±5,0% в возрасте до 20 лет до 87,3±3,0% в возрасте 30-39 лет.
У 38,6±2,8% инвазированных описторхозом женщин диагноз впервые установлен в период беременности, т.е. в 3,3 раза выше показателя, зарегистрированного вне беременности. Обращаемость беременных женщин за медицинской помощью вызвана обострением клинических синдромов, обусловленных наличием хронического описторхоза.
Разработана корригирующая диета, причинение которой у беременных женщин оказывала благоприятное течение на развитие беременности и родов, приводило к улучшению состояния плода. Следовательно, включение в гиппоаллергенную диету для беременных белковых продуктов, обогащение витаминами и микроэлементами, и в то же время, ограничение содержания продуктов с высоким аллергенным потенциалом способствует улучшению нарушенного материнско-плодового обмена. Все дети, матери которых получали рекомендованное питание, родились живыми.
Физическое развитие большинства новорожденных было удовлетворительным.
Предлагаемая патогенетически обоснованная программа непрерывного наблюдения за беременной женщиной, страдающей хроническим описторхозом в режиме «антигенного щажения», профилактика ре- и суперинвазий описторхоза во время настоящей беременности позволяет снизить в раннем возрасте частоту и тяжесть полиорганной мембранной патологии, избежать развития IgE – опосредованных заболеваний, несмотря на достаточно большой риск их развития.
ВЫВОДЫ
- Впервые проведено многоаспектное клинико-лабораторное исследование паразито - хозяинных отношений в различных группах беременных женщин в гиперэндемичном очаге описторхоза Ханты-Мансийского округа (ХМАО-Югры), позволившие обосновать лечебно-профилактическую тактику.
- Проявления клинических синдромов хронического описторхоза на фоне беременности отличались полиморфизмом, а характер их зависел преимущественно от сроков беременности: в первой половине её преобладали диспепсический (93,3±4,5%), и астеноневротический (43,7±2,8%), во второй половине – болевой (53,3±4,2%). Указанные клинические синдромы характеризовались наибольшей степенью выраженности у беременных с О (I) и B (III) группами крови.
- Основными осложнениями беременности у женщин с хроническим описторхозом являлись: угроза прерывания, встречавшаяся в 2,1 раза чаще, чем у здоровых беременных женщин; токсикозы первой и второй половины беременности; поздний гестоз во второй половине беременности, преждевременное излитие околоплодных вод; преждевременная отслойка плаценты; слабость родовой деятельности. Угроза прерывания беременности чаще наблюдалась при сроке инвазии до одного года и свыше 5 лет.
- Хронический описторхоз у беременных существенно сказывается на развитии плода и состоянии новорожденных. Дети, рожденные женщинами с хроническим описторхозом, в 10,5 ±2,5% случаев были недоношенными, что в 2 раза выше, чем в группе здоровых матерей (5,2 ± 2,5%). Маловесные новорожденные с задержкой внутриутробного развития составили 16,1±3,0%, тогда как в контроле 8,1±3,0%. Показатель перинатальной смертности в группе матерей с обострением воспалительного процесса в печени увеличивался в 3,2 раза.
- Изменения в периферической крови у инвазированных женщин являются отражением динамичной ответной реакции организма беременной на инвазионный процесс. Существенную роль при этом играют факторы, определяющие интенсивность инвазии в различных группах больных, частота суперинвазий, длительность инвазии, возраст беременной женщины и число беременностей в анамнезе.
- Отмечена зависимость между состоянием гуморального иммунитета у беременной женщины, страдающей описторхозом, и частотой возникновения осложнений беременности и послеродового периода. Нарушения иммунологической реактивности организма у беременных с хроническим описторхозом, патогенетически обусловливающие возникновение осложнений различного характера, в частности невынашивание беременности, Особенности специфического иммунного ответа у коренных жителей гиперэндемичного очага описторхоза определяются эволюционно сложившимися взаимоотношениями в системе паразит-хозяин.
- Обоснована и апробирована программа непрерывного наблюдения за беременными женщинами, страдающими хроническим описторхозом, в режиме «антигенного щажения» для профилактики ре- и суперинвазии описторхоза во время беременности, позволяющая снизить частоту и тяжесть полиорганной мембранной патологии у новорожденных, избежать развития IgE – опосредованных заболеваний, несмотря на достаточно большой риск их развития.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
- Учитывая высокое распространение описторхоза и отягощенное влияние описторхозной инвазии на течение беременности и состояние здоровья новорожденных детей необходимо проводить диагностику данного гельминтоза всем женщинам детородного возраста.
- Высокая вероятность хронических форм описторхозной инвазии диктует необходимость более тщательного обследования беременных женщин, с использованием комплекса диагностических методов и наблюдения за ними в динамике.
- Выраженные и стойкие нарушения иммунного статуса у женщин в период беременности являются неблагоприятным фактором. В связи с эти необходим комплексный подход к лечебной тактике.
Список работ, опубликованных по теме диссертации:
- Бакштановская И.В., Степанова Т.Ф., Степанова К.Б., Арапова О.Н. Описторхоз и микстинфекции: функции печени // Материалы 13 Международного конгресса по приполярной медицине. – Новосибирск, 2006. – С.33-34.
- Степанова Т.Ф., Арапова О.Н., Швейкина В.Н. Особенности течения беременности у женщин, страдающих хроническим описторхозом // Фундаментальные исследования. – 2006. - № 1. – С. 38-39 (Современные проблемы экспериментальной и клинической медицины, II научная конференция с международным участием, 15-25 января 2006 г. Паттайа (Таиланд)).
- Степанова Т.Ф., Бакштановская И.В., Степанова К.Б., Чирко Ю.В., Арапова О.Н. Особенности биохимии желчи при описторхозной инвазии // Фундаментальные исследования. – 2006. – № 1. – С. 37-38 (Современные проблемы экспериментальной и клинической медицины, II научная конференция с международным участием, 15-25 января 2006 г. Паттайа (Таиланд)).
- Степанова Т.Ф., Постникова Т.Ф., Пекло Г.Н., Колчанова Л.П., Степанова К.Б., Бакштановская И.В., Арапова О.Н. Паразитозы в Западной Сибири // Материалы IХ Съезда Всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов: в 3 т. Т. 3. – М.: Санэпидмедиа, 2007. – С.301-302.
- Арапова О.Н. Описторхоз и беременность // Актуальные аспекты паразитарных заболеваний в современный период: Тезисы докладов Всероссийской конференции (Тюмень, 17-18 сентября 2008). – Тюмень, 2008. – С.24-25.
- Арапова О.Н. Показатели периферической крови у новорожденных, родившихся у инвазированных описторхозом женщин. Материалы научно-практической конференции «Современные технологии в медицине». Нягань, 2006
- Степанова Т.Ф., Степанова К.Б., Арапова О.Н., Бакштановская И.В. Организация лечебно-профилактической работы при сочетанных паразитарных и инфекционных заболеваниях в очаге описторхоза. Методические рекомендации МР-2002
- Арапова О.Н., Степанова К.Б., Особенности течения описторхозной инвазии у беременных женщин // Информационный бюллетень «Здоровье населения и среда обитания». – 2010.- №10 – С. 39-42
На правах рукописи
АРАПОВА Оксана Николаевна
ХРОНИЧЕСКИЙ ОПИСТОРХОЗ У БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН:
ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ
И КОРРИГИРУЮЩЕЙ ТЕРАПИИ
03.02.11 - Паразитология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание
ученой степени кандидата
медицинских наук
Тюмень – 2010
_____________________________________________________________
Подписано в печать 19.11.2010. Формат 60х841/16. Бумага офсетная.
Печать трафаретная. Тираж 120 экз. Заказ 49.
Отпечатано в печатном цехе «Ризограф» Тюменского Аграрного Академического Союза
625003, г. Тюмень, ул. Республики, 7
